MARCAPASOS

DR. CARLOS REY

CARDIOLOGO

HOSPITAL DEL

SALVADOR

A Short Timeline of Cardiac Pacing

• 1958 First implantable pacemaker

• 1962 P-wave synchronous pacing

• 1964 Demand pacing

• 1969 AV sequential pacing

• 1980 DDD pacing

• 1988 Rate modulation

• 1995 AutoCapture™ pacing systems

Pacemakers are able to perform more and more functions!

OBJETIVOS DE LA ESTIMULACION CARDIACA TRATAMIENTO ELECTRICO DE LAS BRADIARRITMIAS REQUIERE CAPACIDAD DE ENTREGAR ENERGIA SUFICIENTE PARA DEPOLARIZAR EL MUSCULO CARDIACO(CAPTURA) CAPACIDAD DE DETECTAR CORRECTAMENTE LA ACTIVIDAD CARDIACA INTRINSECA VARIOS FACTORES PUEDEN AFECTAR SUS FUNCIONES PARAMETROS DE ESTIMULACION:AMPLITUD Y ANCHO DE LA ONDA DE ESTIMULACION PARAMETROS DE SENSIBILIDAD IMPEDANCIA ELECTRICA

Getting Smaller! • In the past 50 years pacemakers have been radically downsized!

Year Weight Longevity

1950s 300 g Few months

2000s 30 g 10 years

DISPOSITIVOS

Pulse Generator Circuitry

CLASE INDICACION NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I 1-ENFERMEDAD DEL NODO CON BRADICARDIA SINTOMATICA CON O SIN TAQUIBRADICARDIA. SINTOMAS ESPONTANEOS O INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS QUE NO PUEDEN SER SUPRIMIDOS Y SIN ALTERNATIVAS 2-SINCOPE CON ENFERMEDAD DEL NODO ESPONTANEO O INDUCIDO EN ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO 3-ENFERMEDAD DEL NODO CON INCOMPETENCIA CRONOTROPICA ESPONTANEA O INDUCIDA POR MEDICAMENTOS QUE NO PUEDEN SER SUSPENDIDOS

C

INDICACIONES DE MARCAPASO EN ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL

CLASE INDICACION NIVEL DE EVIDENCIA

II a 1-ENFERMEDAD DEL NODO SINTOMATICA ,ESPONTANEAMENTE O INDUCIDA POR MEDICAMENTOS QUE NO PUEDEN SER SUSPENDIDOS EN QUE NO SE HA DEMOSTRADO CORRELACION CON SINTOMAS.FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO <40 LPM 2-SINCOPE SIN OTRA EXPLICACION CON ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO ALTERADO

C

II b 1-PACIENTES POCO SINTOMATICOS CON FRECUENCIA CARDIACA EN ACTIVIDAD < 40 LPM Y SIN EVIDENCIA DE INCOMPETENCIA CRONOTROPICA

C

III 1-ENFERMEDAD DEL NODO ASINTOMATICA INCLUYENDO BRADICARDIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS 2-HALLAZGO ELECTROCARDIOGRAFICO DE DISFUNCION DEL NODO SINUSAL CON SINTOMAS NO RELACIONADOS CON BRADICARDIA 3-DISFUNCION DEL NODO SINUSAL INDUCIDA POR MEDICAMENTOS NO ESENCIALES

C

CLASE INDICACION NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I 1-BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR CRONICO SINTOMATICO DE TERCER O SEGUNDO GRADO (MOBITZ I O MOBITZ II) 2-ENFERMEDAD NEURO MUSCULAR (DISTROFIA MUSCULAR MIOTONICA,SINDROME DE KEARS-SAYRE,ETC..) CON BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO O TERCER GRADO 3-BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE TERCER O SEGUNDO GRADO (MOBITZ I O MOBITZ II) a)DESPUES DE ABLACION DE NODO AURICULO-VENTRICULAR b)DESPUES DE CIRUGIA VALVULAR CUANDO EL BLOQUEO NO SE ESPERA QUE SE RECUPERE

C B C

INDICACION DE MARCAPASO EN BLOQUEO AURICULO

VENTRICULAR Y TRASTORNO DE CONDUCCION

INTRAVENTRICULAR

RECOMENDACIONES EN BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR

ADQUIRIDO

INDICACION DE MARCAPASO EN PACIENTES CON

HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO

CLASE INDICACION NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I 1-SINCOPE RECURRENTE CAUSADO POR PRESION INADVERTIDA DEL SENO CAROTIDEO.DURANTE MASAJE CAROTIDEO:ASISTOLIA DE MAS DE TRES SEGUNDOS EN AUSENCIA DE MEDICAMENTOS DEPRESORES DEL NODO SINUSAL

C

CLASE II a 1-SINCOPE RECURRENTE SIN CAUSA APARENTE PERO ES REPRODUCIDO DURANTE MASAJE CAROTIDEO CON ASISTOLIA DE MAS DE TRES SEGUNDOS EN AUSENCIA DE MEDICAMENTOS DEPRESORES DEL NODO SINUSAL

B

CLASE II b 1-PRIMER SINCOPE CON O SIN PRESION INADVERTIDA DEL SENO CAROTIDEO ES REPRODUCIDO DURANTE MASAJE CAROTIDEO CON ASISTOLIA DE MAS DE TRES SEGUNDOS EN AUSENCIA DE MEDICAMENTOS DEPRESORES DEL NODO SINUSAL

C

CLASE III HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO SIN SINTOMAS

C

The Four Parts of the Pacing System

1. The pulse generator

2. The lead(s)

3. The patient care system

4. And the patient!

DDD 594 24%

DDDR 525 21%

DDI 6 0,2%

DDIR 9 0,3%

VDD 11 O,4%

VVI 959 38%

VVIR 400 15,6%

AAI 4 0,2%

AAIR 9 0,3%

TOTAL 2.517 100%

PACIENTES EN CONTROL CARDIOLOGIA HOSPITAL

SALVADOR CON MARCAPASO

PACIENTES CON ESTIMULACION BICAMERAL 45,5%

CONTROLES MARCAPASO INFORMACION DEL DISPOSITIVO IDENTIFICACION DEL DISPOSITIVO FECHA DEL IMPLANTE LONGEVIDAD ESTIMADA DEL DISPOSITIVO MONITORIZACION DE LOS CABLES DEL MARCAPASO

INFORMACION DE INTERFASE DEL DISPOSITIVO CON EL PACIENTE UMBRALES DE ESTIMULACION Y DETECCION MODO DE ESTIMULACION PORCENTAJE DE ESTIMULACION

COMPLICACIONES ELECTRICAS

DE MARCAPASO

Holter de arritmias (19/11/2012)

Telemetría

MECANISMO DE TAQUICARDIA MEDIADA POR

MARCAPASO

• EXTRASISTOLE VENTRICULAR

• CONDUCCION RETROGRADA POR EL NODO AURICULOVENTRICULAR

• CABLE AURICULAR DETECTA Y HAY ESTIMULACION VENTRICULAR

• DE NUEVO HAY CONDUCCION RETROGRADA Y SE PERPETUA LA SECUENCIA

• PARA MANTENER LA SECUENCIA

SE REQUIERE:

– NODO AV Y LA AURICULA PUEDAN

CONDUCIR EN FORMA

RETROGRADA

– EL MARCAPASO DEBE DETECTAR ESTA DEPOLARIZACION

• AL PONER UN IMAN SOBRE EL MARCAPASO

• TEMPRANAS: PRIMERAS 24HRS.

– ASOCIADAS A PROCEDIMIENTO MISMO.

– FRACASO PROCEDIMIENTO.

• TARDÍAS: POSTERIOR A 24 HRS.

– INFECCIOSAS.

– TROMBÓTICAS.

COMPLICACIONES

NEUMOTÓRAX/HEMOTORAX: ◦ RX TÓRAX CONTROL SIEMPRE. ◦ DISNEA, DOLOR PLEURÍTICO, COMPROMISO

HEMODINÁMICA.

HEMATOMA BOLSA MARCAPASOS ◦ DOLOR, TUMEFACCIÓN, HEMORRAGIA. ◦ FLUJO RETROGRADO PUNCIÓN VENOSA.

ESTIMULACIÓN DIAFRAGMÁTICA ◦ DESCARTAR PERFORACIÓN. ◦ ESTIMULACIÓN DIRECTA O NERVIO FRÉNICO.

DESPLAZAMIENTO Y MAL POSICIONAMIENTO DE LOS CABLES. ◦ CONTROL TELEMETRÍA, ECG, RX TÓRAX.

ESTIMULACIÓN MUSCULAR LOCAL. ◦ MAL POSICIÓN GENERADOR IMPULSOS, ROTURA CABLES.

TEMPRANAS

• TROMBOSIS U OBSTRUCCIÓN INTRAVASCULAR:

– OCLUSIÓN VENOSA, DE ASINTOMÁTICA A EDEMA

Y DOLOR EXTREMIDAD..

• TROMBOSIS SINTOMÁTICA VENAS

PROXIMALES, ANTI COAGULACIÓN.

• SÍNDROME TWIDDLER:

– GIRO GENERADOR DE IMPULSOS, SE INVIERTE

POSICIÓN EN BOLSILLO Y TRACCIONA CABLES,

DESPLAZÁNDOLOS.

TARDIAS

INFECCIÓN DEL SISTEMA DE MARCAPASOS.

◦ SOLO BOLSILLO MARCAPASOS O TODO EL SISTEMA.

MAS RIESGO EN RE-INTERVENCIONES

◦ ATB RARA VEZ ERRADICA LA INFECCIÓN, SE DEBE RETIRAR DISPOSITIVO.

◦ MORTALIDAD 31-66% ENDOCARDITIS DISPOSITIVO NO EXTRAÍDO; MEJORA A 18% AL EXTRAERLO.

◦ SE REPORTAN INCIDENCIAS 0-6%, EN FRANCO DESCENSO.

TARDIAS

• VÍAS DE INFECCIÓN:

1. CONTAMINACIÓN DURANTE IMPLANTE:

• MÁS FRECUENTE, INFECCIONES TEMPRANAS.

2. CONTIGÜIDAD:

• EROSIONES MECÁNICAS DE PIEL CAUSADAS

POR GENERADOR O POR CATÉTERES-

ELECTRODO.

3. SIEMBRA HEMATÓGENA POR BACTERIEMIAS:

• INUSUAL, EXCEPTO EN S. AUREUS.

ETIOLOGÍA

• CLASIFICACIÓN SEGÚN TIEMPO TRASCURRIDO

DESDE IMPLANTE O ÚLTIMA MANIPULACIÓN:

1. TEMPRANA:

• 1/3 CASOS

• GENERALMENTE ANTES DE 2 SEMANAS DEL

IMPLANTE HASTA 3 MESES

• 6 SEMANAS PARA MCP

• POR CONTAMINACIÓN EN EL ACTO

QUIRÚRGICO

2. TARDÍA:

• MÁS FRECUENTE 60-70%

• DESPUÉS DE 3 MESES DE IMPLANTE

• > 6 SEMANAS PARA MCP

• EVOLUCIÓN MÁS TÓRPIDA

Clínica

TRES VARIEDADES:

1. INFECCIÓN DEL GENERADOR

2. INFECCIÓN DEL GENERADOR Y CATÉTERES-

ELECTRODO

3. INFECCIÓN TRAYECTO INTRAVASCULAR DE

CATÉTER-ELECTRODO

CLÍNICA

• ENDOCARDITIS ASOCIADA A DISPOSITIVOS

INTRACARDIACOS:

– PRESENCIA DE VEGETACIONES EN PORCIÓN

INTRAVASCULAR DE CATÉTERES-ELECTRODO

Y/O ESTRUCTURAS CARDIACAS, CON

HEMOCULTIVOS POSITIVOS O NEGATIVOS

– VÁLVULA TRICÚSPIDE ES MÁS AFECTADA EN

CASOS DE EI VALVULAR

– 30-40% ASOCIADO A EMBOLIA PULMONAR

– APARICIÓN DE ESPLENOMEGALIA, NUEVO

SOPLO CARDIACO O FENÓMENOS VASCULARES

EMBÓLICOS SISTÉMICOS ES EXCEPCIONAL

CLÍNICA

REMOCIÓN DE DISPOSITIVO

TODOS LOS PACIENTES CON

INFECCIÓN DEFINITIVA DEL

DISPOSITIVO EVIDENCIADO POR

ENDOCARDITIS DEL CABLE Y O

VÁLVULA

REMOCIÓN COMPLETA EN INFECCIÓN

DE BOLSILLO ABCESO EROCION

REMOCIÓN COMPLETA CON

ENDOCARDITIS VALVULAR SIN

EVIDENCIA DEFINITIVA DE INFECCIÓN

DE CABLE Y O DISPOSITIVO

BACTEREMIA OCULTA POR

ESTAFILOCOCO

CLASE IIA

BACTEREMIA POR GRAN (-) A PESAR TR AB

REIMPLANTE

EVALUAR CUIDADOSAMENTE

LA INDICACIÓN

INSTALAR EN OTRO SITIO

INTERFERENCIA ELECTROMAGNETICA

SEÑALES ELECTRICAS Y/O MAGNETICAS

DEL AMBIENTE O DEL CUERPO QUE

ALTERAN EL NORMAL FUNCIONAMIENTO

DEL SISTEMA DE MARCAPASO

INFLUENCIA ELECTROMAGNETICAS DEL AMBIENTE

MICRONDAS

TELEFONOS CELULARES

SISTEMAS DE VIGILANCIA ELECTRICA

ESTACIONES ELECTRICAS

EQUIPOS DE SOLDADURA AL ARCO

SISTEMAS DE ENCENDIDO

DETECTORES DE METALES

ANTENAS DE TELECOMUNICACIONES

INFLUENCIAS ELECTROMAGNETICAS EN AMBIENTE HOSPITALARIO

CARDIOVERSION Y DESFIBRILACION

ELECTROCAUTERIO

ESTIMULADORES ELECTRICOS TRANSCUTANEOS DE NERVIOS

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

RADIOTERAPIA. LITOTRIPSIA, ACUPUNTURA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

EQUIPAMIENTO DENTAL

EFECTOS DE INTERFERENCIAS ELECTROMAGNETICAS

TEMPORALES

INHIBICION-DETECCION

CAMBIOS DE PROGRAMACION

PERMANENTES

DAÑO DEL GENERADOR DE PULSO

DAÑO TISULAR DE LA INTERFASE

ELECTRODO-MIOCARDIO

AUMENTO DEL UMBRAL DE CAPTURA

AUMENTO DEL UMBRAL DE DETECCION

DAÑO DEL ELECTRODO

DAÑO DE PACIENTE

MANEJO DE PACIENTES CON MARCAPASO

ANTES DEL PROCEDIMIENTO

ESTABILIDAD ELECTRICA

DEPENDENCIA DEL MARCAPASO

UMBRAL DE CAPTURA Y DETECCION

INTERROGACION DE DATOS PROGRAMADOS

INTRAPROCEDIMIENTO

MONITORIZACION DEL RITMO CARDIACO

PROGRAMACION VOO,DOO

DISPONIBILIDAD DE MARCAPASO EXTERNO

PONER IMAN SOBRE MARCAPASO

POST PROCEDIMIENTO

INTERROGAR EL MARCAPASO

RE-EVALUAR UMBRALES DE CAPTURA

Y DETECCION

SI HAY ALTERACIONES

CONTROLES MAS FRECUENTES

CONSIDERAR REEMPLAZO DEL

GENERADOR

• AUMENTO DE POBLACIÓN PORTADORA DE

DISPOSITIVOS CARDIACOS

• ESTIMACIÓN DE >3 MILLONES DE PACIENTES CON

MCP Y MÁS DE 180 MIL CON DAI EN EL MUNDO.

• TASA DE COMPLICACIONES EN RELACIÓN INVERSA

A MEJORÍA DE TECNOLOGÍA Y SIMPLIFICACIÓN DE

TÉCNICAS.

• INFECCIONES SIGUEN DETERMINANDO

MORBIMORTALIDAD SIGNIFICATIVA

– TASA ANUAL: 0.1- 7%

• H. Yoo. Infecciones vinculadas a dispositivos antiarrítmicos implantables. Rev. Electro y Arritmias 2009; 4: 131-138.

CONCLUSIONES

POSIBILIDAD DE INTERFERENCIAS

ELECTROMAGNETICAS

AMBIENTE HOSPITALARIO

Y EXTRAHOSPITALARIO

NECESIDAD DE CONTROLES