Mapa del Calcio en el Mundo - Osteoporosis · CINAHL, Global Health y 8 bases de datos para...
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M apa del Calcio en el Mundo Cristiano A. F. Zerbini CEPIC – São Paulo - Brasil
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Mapa del Calcio en el Mundo
Cristiano A. F. ZerbiniCEPIC – São Paulo - Brasil
Boards y Recursos para Investigación:
Pfizer, Lilly, Novartis, Amgen, Aché, Servier,
MSD, GSK, CellTrion, Sanofi
Conflicto de Intereses
1. Datos epidemiológicos
2. Calcio en la alimentación y suplementación
3. Calcio y fracturas
4. Mapa del Calcio en el mundo
5. Calcio y enfermedad cardiovascular
6. Calcio y nefrolitiasis
7. Conclusiones
Agenda
Alteraciones regionales en la Población Mundial con 65 años o más: 1990 - 2050
Cooper C. Osteoporosis Int 1992;2:285-289.
1,000
800
600
400
200
0
Po
pu
latio
n,
millio
ns
NorthAmerica
Europe Oceania Russia MiddleEast
Asia LatinAmerica
Africa
Region
1990
2025
2050
Distribución Regional de Fracturas de Cadera en
Mujeres con 65 años o más
Cooper C. Osteoporosis Int 1992;2:285-289.
31.2%28.6%
20.9%
8.8%7.1%
2.3%0.8% 0.2%
51.1%
13% 12.5%
4.4%
11.9%
5.7%
0.7% 0.6%
0
10
20
30
40
50
60
Asia Europe North
America
Russia Latin
America
Middle
East
Oceania Africa
1990 2050
Wittich A. Osteoporos Int. 2010;21:1803-7.
Incidencia por edad de Fracturas de
cadera en Argentina
Hip fractures incidence standardized by age and sex in women of each Argentine city
studied (100,000 inhabitants per year)
Ages (years) La Plata Rosario Mar del Plata Tucumán
50 – 59 11.3 15.1 18.5 24.5
60 – 69 102.6 97.0 94.0 176.5
70 – 79 621.1 527.0 > 70 years 946.2 554.3
≥ 80 2,807.3 2,954.0 1,598.8
≥ 50 379.4 405.0 259.6 334.9
Hip fractures incidence standardized by age and sex in men of each Argentine city
studied (100,000 inhabitants per year)
Ages (years) La Plata Rosario Mar del Plata Tucumán
50 – 59 28.3 15.4 3.4 19.2
60 – 69 40.8 62.1 70.5 88.7
70 – 79 207.6 285.6 > 70 years 326.6 342.8
≥ 80 796.2 807.0 1,905.6
≥ 50 101.0 137.0 92.1 163.8
7
Edad
Número de fracturas
de caderaPoblación
Incidencia por
100.000
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
40-49 14 11 68196 83471 21 13
50-59 30 45 126376 160252 24 29
60-69 53 89 79423 111568 66 80
70-79 48 223 34592 57286 138 390
80-89 21 114 3424 9020 618 1263
90+ 3 21 297 953 1144 2252
Zerbini CAF, Szejnfeld VL, Abergaria BH, Johansson H, Harvey N, Kanis JA, McCloskey EV – . Development of the BrazilianFRAX model and intervention thresholds based on the fracture-threshold. Archives of Osteoprosis (2015)10;28
Incidencia por edad de Fracturas de
cadera en Brasil
8
Incidencias comparativas de fracturas de cadera
en Mujeres en países de América Latina
C. A. F. Zerbini & V. L. Szejnfeld & B. H. Abergaria & E. V.
McCloskey & H. Johansson & J. A. Kanis Arch Osteoporos (2015)
Riesgo en 10 años de Fractura Mayor en diferentes
países de América
9
Rie
sgo
en
10
añ
os
de
Fx
may
or
(http://www.shef.ac.uk/FRAX; version 3.8; April 7, 2014)
Metabolismo Calcio
Adaptado de: Favus MJ, Goltzman D. Regulation of calcium and magnesium. In: Rosen CJ, Bouillon R. Compston JE, et al., editors. Primer on the metabolic boné diseases and disorders of mineral metabolismo. 8th ed. New York, NY: Wiley-Blackwell; 2013. pp. 173-179
Heces 0.8g/d 97% calcio filtrado esreabsorbido
Sitio más sensible para elcontrol del calcio
Orina 0.2g/d
Reabsorción
0.2g/d
Formación
0.5g/d
Reabsorción
0.5g/d
Reabsorbido
9.8g/dFiltrado
10g/d
Duodeno y
yeyuno
Fluido
Extra-Celular
Dieta 1gr
Eficiencia deAbsorción
de 30%
Absorción Intestinal de Calcio
Adaptado de Grüdner VS, Weingrill P, Fernandes A. Rev Bras Reumatol. 1997; 37: 143-151
Aumenta absorción:
Vitamina D
Alimentación pobre en calcio
Acidez gástrica
Lactosa
Cantidad de proteína
Embarazo
Disminuye absorción:
Ácido fítico (cereales)
Ácido oxálico (chocolate, Zanahoria,
batata, frutilla, naranja, té y bebidas tipo
“cola”)
Celulosas, alcohol
Antiácidos, bloqueadores de la secreción
ácida, colestiramina, tetraciclina
Gestantes/Lactantes
Ingesta recomendada de calcio – IoM
Dietary Reference Intakes (DRIs): Estimated Average Requirements. Institue of Medicine 2010
* mujeres
• Niños y adolescentes: Maximizar el pico de masa ósea
• Adultos: Mantenimiento de la masa ósea
• Ancianos: Minimizar la perdida de masa ósea
Niños Adultos
Edad 1 - 3 4 - 8
700 1.000
9 - 18 19 - 50
1.300 1.000
51 - 70
1.000
51 - 70*
1.200
> 71
1.200
< 18
1.300
> 18
1.000mg/día
Fuentes Alimentares de Calcio
Ingesta de Calcio (%)
Adaptado de: Journal of the American College of Nutrition, Vol. 22, No. 5, 340-356 (2003)
2016
GOOD!!!! leche y derivados contribuyen para lograr atender a las recomendaciones nutricionales
LecheQueso
Panes/GranosPostres
vegetalesGaseosas
Frutas/JugosDulce
SnacksSnacks
AvesCarnes
Comidas misturadasHuevos
Grasas/AceitesCondimentos
LechónVitaminas
Bebidas alcohólicasCordero
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Biodisponibilidad de calcio en los alimentos
Alimento PorciónCalcio
(mg)
% calcio
Absorbido
Absorción
estimada (mg)
Porciones
necesarias = 1
vaso de leche
Leche integral 1 Vaso (240 g) 300 32 96 1
Yogur 1 Vaso (240 g) 300 32 96 1
Queso blanco1 feta mediana
(30 g)300 32 96 1
Frijoles 1/2 taza cocido 41 24 10 9.7
Coles 1/2 taza cocido 61 49 30 3.2
Brócoli 1/2 taza cocido 35 61 22 4.5
Espinaca 1/2 taza cocido 115 5 6 16.3
Adaptado de: Buzinaro EF, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(5):852-61;
Las Necesidades de Calcio son influenciadas por Varios Componentes de la Dieta
▪ ↓ Absorción intestinal
• Fitatos
• Oxalatos
▪ ↑↑ Absorción intestinal
• Proteínas (ácidos aminoaromáticos)
• Glucosa
• Bicarbonato
▪ ↑↑ Excreción renal de calcio
• Sodio
• Cafeína
• Proteína
NOF Clinicians Guide – 2014
Cálculo de Estimativa da Ingesta
de Calcio Diario
Producto Cantidad DiariaCantidad de
Calcio (mg)
Calcio
(mg)
Leche (240 mL) ---- 300
Yogur (240 mL) ---- 400
Queso (28,35 g) ---- 200
Total
x
x
x
=
=
=
=
Total arriba + 250 mg de fuentes alimentares no lácteas = total de Calcio ingerido por día
Bullamore R. Lancet 1970; 2: 535-7.
Absorción de Calcio disminuye con la edad
• Baja ingesta (sin contra-indicaciones)
• Fragilidad ósea
• Ancianos
• Usuarios crónicos de GCs
• Problemas de absorción:
− Enfermedades (celíacos, DII, gastritis crónica,
gastritis atrófica, síndromes de mala absorción)
− Dietas restrictivas
− Intolerancia a lactosa
− Medicamentos (omeprazol, antiácidos, GCs)
− Cirugías (gastrectomías B I, B II y Y Roux)
Población de riesgo para deficiencia de Calcio
Dawson-Hughes B. Am J Clin Nutr 2000; 72:745-50.
Impacto de la descontinuación del Calcio y Suplementación de la Vitamina D en la Densidad de la Cadera en Hombres con
65 años o más
Suplementación de Calcio
Adaptado de: ASBMR profession Practice Committee. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research: 2011Buzinaro EF, Almeida RN, Mazelo GM. Arq Bras Endocrinal Metab. 2006;50(5):852-861
Tipos de Sais CálcioCarbonato Citrato Fosfato Tribásico
% CalcioElemento
40,0% 24,1% 38,8%
Estudios
Disponibles++++ ++ +
A quien indicar ?
▪Niños y adolescentes▪Hombres y Mujeres de
cualquier edad▪Embarazadas y lactantes
▪Acloridria▪Neo gástrica▪Gastritis atrófica▪Cirugía bariátrica▪ Litiasis renal
▪Hombres y mujeres ≥ 70 años con baja ingesta de fósforo (raro)
▪ Institucionalizados▪Dificultad de alimentarse
Suplementación de Ca:▪ Indicados para paciente con baja ingesta de calcio
▪ En pacientes con osteoporosis y fragilidad ósea▪ Pacientes con baja absorción intestinal▪ Pacientes en uso de glicocorticoide
▪ Complementar la fuente alimentar de calcio▪ Dosis no deben superar los 500-600mg
Khan B. JBMR 2015;30:1758-66.
Ingesta de Calcio,
Beneficios para la Salud(Estudio COORTE Poblacional en
41.514 hombres y mujeres seguidos
por 12 años)
Efecto del Calcio con y sin Vitamina D en la
Reducción del Riesgo de Fracturas
Tang BM, et al. Lancet. 2007;370:657-66.
▪ 68.500 individuos con edad media de 70 años de
7 grandes ensayos controlados randomizados (>
1000 personas)
▪ 978 fracturas de cadera e 7.202 fracturas
▪ Foco especial en el papel de la edad, sexo,
fractura previa, estrógeno u otros tratamientos
para osteoporosis, dosis de vitamina D
DIPART Group BMJ 2010;340:b5463.
Meta-análisis de los Estudios Randomizados y
Controlados con Calcio y Vitamina D
con Riesgo de Fracturas
Cualquier Fractura Fractura de Cadera
DIPART Group. BMJ 2010;340:b5463.
DIPART: Calcio + Vitamina D pero no-Vitamina D Sola Disminuye el Riesgo de cualquier Fractura
Suplementación con Calcio y Vitamina D en
Estudios con Tratamiento Farmacológico
Nicholas C Harvey, Osteoporos Int. 2017 Feb; 28(2): 447–462.
Prevalencia de la Hipovitaminosis D
Osteoporosis International, 2013
Correlation between 25-hydroxyvitamin D levels and latitude in
Brazilian postmenopausal women: from the Arzoxifene Generations Trial
H. P. Arantes & C. A. M. Kulak & C. E. Fernandes & C. Zerbini & F. Bandeira & I. C. Barbosa & J. C. T. Brenol & L. A. Russo & V. C. Borba & A. Y. Chiang & J. P. Bilezikian & M. Lazaretti-Castro
43,3
51
32,328,6
23
17
46,642,3
48,6
54,550,8
58,5
10,16,7
19,116,9
26,2 24,5
0
10
20
30
40
50
60
70
Recife Salvador Rio de Janeiro São Paulo Curitiba Porto Alegre
25(OH) > 30ng/mL 25(OH) > entre 20 e 30 ng/mL 25(OH)D < 20 ng/mL
Calcio y Fracturas
▪ Revisión sistemática de ensayos clínico randomizados y
observacionales de la ingesta de calcio con fractura
siendo el resultado (outcome) final.
▪ Fuente de datos: Ovid Medline, Embase, PubMed, y
referencias de revisiones sistemáticas relevantes. Busqueda
inicial realizada en Julio de 2013 y actualizada en
Septiembre de 2014.
▪ Criterios de elegibilidad y trabajos seleccionados. Ensayos
controlados randomizados o estudios COHORTE de calcio
dietético ingesta de leche o derivados o suplementos de
calcio (con y sin vitamina D) con fractura como outcome
y participantes con más de 50 años.
Bolland, MJ - Calcium intake and risk of fracture: systematic review - BMJ. 2015; 351: h4580.
Conclusiones de este Meta-analisis
▪ Este meta-análisis indica que la ingesta decalcio en la alimentación no está asociada conel riesgo de fractura y no hay evidencias queaumentar el calcio en la dieta previenefracturas.
▪ Suplementos de calcio tiene pequeños einconsistentes beneficios en la reducción defracturas pero probablemente tienen un riesgo-beneficio desfavorable.
Mapa del Calcio en el
Mundo
International Osteoporosis Foundation: Proyecto: Mapa de Calcio Global
▪Desarrollar un mapa con colores codificados
representando la ingesta de calcio en la dieta
▪ Elevar la atención y educar a los profesionales
de salud
▪Movilizar a los profesionales de salud
especialmente donde la ingesta es baja
▪Chair: Bess Dawson-Hughes
▪Members: Patricia Clark, Peter Ebeling, Ambrish
Mithal, René Rizzoli, Cristiano Zerbini, Cyrus
Cooper (ex-officio)
▪ In collaboration with Ethan Balk, Associate
Director, Brown Evidence-based Practice Center
Brown University, USA
IOF Calcium Steering Committee
▪ Bases de datos: Pubmed, Embase, CAB abstracts, CINAHL, Global Health y 8 bases de datos para estudios relatando la media de consumo de calcio alimentar en adultos
▪ Criterios de inclusión- Hombres y mujeres saludables (> 18 años)
- Publicación desde 2000
- Prioridad para grandes investigaciones nacionales pero con la inclusión de pequeñas y/o antiguas muestras en caso de ser necesario
- Exclusión de niños, adultos institucionalizados y mujeres lactantes
Consulta a la Literatura
▪9780 resúmenes triados
▪478 trabajos científicos consultados
▪Datos de 74 países fueron identificados
Resultados
Global Dietary Calcium Intake in Adults
35
Dietary Calcium Intake in Adults in LATAM region
▪ Fecha: 2004-2005
▪Argentinian National Survey of Nutrition and Health(ENNyS)
▪N= 4819
▪Apenas mujeres (18-49 años)
▪Ca : 427 mg/d [408.1, 445.5]
Kogan L. Bone 2009;45:S150.
Argentina – Ingesta de Calcio
Datos usados en el Mapa
▪Data da pesquisa: 2009
▪National Dietary Survey
▪ Tipo de pesquisa: questionário alimentar
▪ Idade: 20-59 / >60 anos
▪N= 4322
▪Ca: 505 mg/d
Araujo MC. Public Health 2014;17:2740-2752.
Fisberg RM. Revista de Saude Publica 2013:47:Suppl1: 222s-230s.
Brasil – Ingestão de Cálcio
Dados usados no Mapa
▪Complete la cantidad necesaria de calcio preferencialmente de fuentes alimentares
▪Adicione suplementos si es necesario para alcanzar 800 a 1000 mg/día
▪ Si toma suplemento, considere la dosis y el momento de tomar (Ingerir sólo 500 mg por vez en el intervalo entre las comidas)
Recomendaciones para los Pacientes
Seguridad de los Suplementos de Calcio
1) Enfermedad Cardiovascular
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Mecanismos
Calcium supplements
↑ Serum calcium
Complexing of pyrophosphateBinding to calcium-sensing receptor
↑ Carotid plaque thickness↑ Aortic calcification
↑ Cardiovascular event rates
↑ Cardiovascular mortality
Bolland MH et al, BMJ 2008; Reid CI Endocrinol. 2010
2008
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Lewis et al.; JBMR 2011
Lewis meta-analysis: calcium supplementation and
verified coronary heart disease(18 trials in 63,563 postmenopausal women)
Lewis, JR. JBMR 30:165-175.
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Lewis meta-analysis: Calcium supplements and mortality risk in postmenopausal women
Lewis, JR. JBMR 30:165-175.
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Tasa de mortalidad por cualquier causa
Calcio dietético
Cualquier suplemento conteniendo calcioSuplemento de calcio en comprimidos
Ajustado por edad
Ajustado por riesgo*
* Edad, ingestión total de energía y vitamina D, dieta saludable, IMC, peso, soltera/viuda, nivel educacional, nivel
de actividad física, tabaquista, índice de comorbilidad de Charlson
Entre 600 y 1.399 mg de calcio/día, sea en la dieta o suplementación, no hubo aumento del riesgo de mortalidad
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
< 600 mg 600-999 mg 1000-1399 mg > 1400 mg
• El uso de comprimidos de calcio 500mg, no fue asociado con cualquier causa o
causas específicas de mortalidad.
• Hubo aumento de las tasas de mortalidad en mujeres con ingestión < 600 mg/día
Michaëlsson K et al. BMJ. 2013 (Feb)
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Conclusiones de los estudios sobre calcio
Bolland▪ Calcio con o sin vit. D aumento modestamente el riesgo CV,
sobretodo IAM.
▪ < 500 mg/día o > 1.000 mg/día pueden estar asociados con ↑del
riesgo de eventos CVs.
Lewis▪ Incidencia total de DVA e IAM en el grupo calcio fue igual al grupo
placebo
▪ 1.200 mg/día NO aumento significativamente el riesgo de DVA en
mujeres de edad avanzada
Michaëlsson▪ De 600 a 1.399 mg/día, por dieta o suplementación no hubo
aumento de mortalidad ▪ Sin relación entre el uso de comprimidos de 500 mg y cualquier
causa de mortalidad▪ Hubo aumento en las tasas de mortalidad en mujeres con ingesta <
600 mg/día
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Cohorte Evaluada
▪ 41.514 hombres y mujeres de 40 a 69 años
▪ Seguimiento de 13 años con cuestionario de frecuencia alimentar y consumo de calcio
▪ Ingestión media de calcio = 792mg/día 10% de la muestra usaba suplementos
▪ Evaluaciones:
• Eventos cardiovasculares
• Fracturas
• Muerte
J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Ingesta de calcio NO fue asociada con riesgo
cardiovascular en adultos
Calciumi ntake and Cardiovascular Disease Risk. An
Updated Systematic Review and Meta-analysis
Kopecky SL et al; Annals of Internal Medicine, 2016
▪ National Osteoporosis Foundation y American Society for
Preventive Cardiology adoptan la posición que el Calcio,
con o sin vitamina D, alimentar o suplementar, no tiene
relación (benéfica o perjudicial) con el riesgo de
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, o cualquier
causa de mortalidad en adultos saludables (evidencia nivel
B)
▪ Las evidencias actuales muestran que la ingesta de calcio
alimentar o suplementar que no exceda el nivel superior
tolerable de ingesta (definido por la National Academy of
Medicine con 2000 a 2500 mg/día) debe ser considerada
segura desde el ponto de vista cardiovascular.
Seguridad de los Suplementos de Calcio
2) Nefrolitiasis
Riesgo de Calcio Alimentar x Suplemento y
Cálculos Renales en Mujeres
(Harvard Nurses Study, N= 91,731; edad 34-59 años; 864 casos)
Q1 Q5
▪ Ca alimentar <488 mg >1098 mg
1.0 0.65*
No Yes
▪ Suplemento de Ca 0 mg >500 mg
1.0 1.21*
* P for trend < 0.05
Curran GC. Ann Int Med 1997;126:497-504.
▪ 36,282 mujeres en la menopausia, 50-79 años
▪ Ingesta media de calcio ~1150 mg/d
▪ Randomizadas para recibir 1000 mg Ca/400 IU vitamina D o placebo diariamente
▪Cálculo renal HR = 1.17, 95% CI 1.02-1.34
Jackson et al. NEJM 354:669, 2006.
Cálculos renales en el Estudio Women’s Health
Initiative (WHI)
Calcio y Nefrolitiasis
Calcio de la dieta parece reducir incidencia de cálculos 1
Mujeres: 1119 mg/día (RR: 0.65; 0.57-0.97)/ Hombres 1326 mg/día (RR: 0.66; 0.49-0.90)
WHI: riesgo aumentado en mujeres en la posmenopausia que
suplementaron calcio + vit D en comparación al placebo 3
Nurses’ health Study I: 91,731 mujeres: RR relativo del calcio alimentar 0.65 2(95% CI, 0.50-0.83) y del calcio suplemento, 1.20 (CI,
1.02 – 1.41)2
Revisión Cochrane: 25(OH) + Calcio: 10 estudios; 8000 pacientes: sin
aumento riesgo de nefrolitiasis 4
1. Heller HJ, Greer LG, Haynes SD, et al. J Clin Pharmacol. 2000:40(11):1237-12442. Curhan GC, Willeff WC, Speizer FE, et al. Ann Intern Med. 1997;126(7):497-5043. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass Mn, et al. N Engl J Med 2006;354(7):669-6834. Candelas G et al; Clin Exper reumathology, 2012
Calcio, Fracturas y Caídas – RecomendacionesIOF/ESCEO
1) Suplementación con Calcio y Vitamina D promueve una modesta reducción de
fracturas.
2) La evidencia para la suplementación con Calcio y Vitamina D para la reducción de
fractura es más robusta en individuos que están con riesgo mayor de insuficiencia de
Calcio y Vitamina D; intervenciones con base poblacional no demostraron beneficios
convincentes.
3) Si bien el Calcio está íntimamente envuelto en la fisiología muscular, la mejor
evidencia clínica sugiere que la optimización de los niveles de vitamina D es más
importante que la suplementación con Calcio, en la reducción del riesgo de caídas.
4) Suplementos de Calcio pueden estar asociados con efectos adversos
gastrointestinales y con un pequeño aumento del riesgo de cálculos renales
5) La propuesta de que la suplementación con Calcio y Vitamina D aumenta el riesgo
cardiovascular es basada en evidencia inadecuada; varios estudios demostraron lo
opuesto o ningún efecto cardiovascular.
6) Un estudio grande randomizado, controlado de suplementación de Calcio con
poder estadístico para detectar fracturas y eventos cardiovasculares es necesario
para clarificar estos resultados.
7) Con base en las evidencias disponibles, recomendamos suplementos de Calcio y
Vitamina D, son generalmente apropiados para los individuos con alto riesgo de
insuficiencia de ambos y en aquellos recibiendo tratamiento para osteoporosis.
Nicholas C Harvey, Osteoporos Int. 2017 Feb; 28(2): 447–462.
Gracias !
Obrigado !
Cristiano A. F. Zerbini
CEPIC – Centro Paulista de Investigação Clínica
São Paulo - Brasil
Controle do Cálcio Sérico
Hormônios Calciotrópicos – PTH, 1,25 (OH)2 vitamina D
Adaptado de: Marx SJ, N Engl J Med. 2000: 343(25): 1863-75
Dawson-Hughes B. Am J Clin Nutr 2000; 72:745-50.
Impacto de la descontinuación del Calcio y Suplementación de la Vitamina D en la Densidad de la Cadera en Hombres con
65 años o más
Ações Ósseas da Vitamina D
Adaptado de: Holick MF, Chen TC. Am J Clin Nutr. 2008; 87(4): 1080S-1086S
▪ Absorção intestinal de cálcio
▪ Aumenta oferta de matéria-prima para mineralização – Cálcio e Fósforo
▪ Inibe a síntese de PTH (feedbak negativo)
Tratamento da Hipovitaminose D
Adaptado de Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al.J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930
Maeda SS et al. ABEM 2014
Quando 250H vitamina D esta abaixo de 20 ng/mL
recomenda-se:
▪ Colecalciferol 50.000/semana por 6 a 8 semanas
▪ Após doses de manutenção de 800 a 2000 UI/dia
• Obesos, uso de glicocorticoides e anticonvulsivantes mal
absorção intestinal – cirurgia bariátrica
Intoxicação: 250HD > 90 ng/mL
SBEM recommendation: the risk of intoxication with the defined dosesin thisdocument is almost null (Evidence A). Special care must be taken when
pharmaceutical compouding is used (Evidence D) and with patients that have
diseases with anomalous production of 1,25 dihydroxyvitamin D by the tissues,
such as in granulomatous diseases and some lymphomas (Evidence B)
Efeito de cálcio e do cálcio combinado com vitamina D sobre o risco de fratura.Figura adaptada de: Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al.
Lancet 2007: 370(9588):657-666
Cálcio
Cálcio + VD
Fraturas: 12% risco de fraturas de todos os tipos
17 estudos = 52.625 pacientes
DMO: Redução da taxa de perda óssea em 23 estudos =
41.419 pacientes1,19% coluna e 0,54% quadril
Doses: ▪ Cálcio ≥ 1.200 mg/dia
▪ Vitamina D ≥ 8000 UI/dia
Adaptado de Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. J Clin Endocrinal metab. 2011; 96(7):1911-1930Maeda SS, ABEM, 2014; Solh E et al; JCEM 2015
Evaluation, treatment, and prevention of
vitamin D deficiency: an Endocrine
Society clinical practice guideline.
Holick MF1, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley
DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM.
Recommendations of the
Brazilian Society of
Endocrinology and Metabology
(SBEM) for the diagnosis and
treatment of hypovitaminosis D
OsteomaláciaHiperparatireidismo
Secundário
HiperparatireidismoSecundário
Saudável
0 10 20 30 40
25(OH)D ng/mL
Discussão sobre o nível
de corte da 25(OH) D
20 ng/mL ?
• Um valor para
diferentes efeitos da
vitamina D
Vitamina D e Mortalidade
Lewis et al.; JBMR 2011; Kopecky SL et al; Annals of Internal Medicine, 2016
HR or all-cause mortality in association with
continuous 25(OH)D levels by restricted
cubic spline Cox regressions analysis
withfive knots.
Metanálise: 159 trials
▪ Vitamina D3:
300 UI – 50.000 UI/semana (média 3.650 UI/dia
▪ Suplementação por 7 anos
▪ Cálcio: 300 – 1.600 mg/dia Média 920 mg/dia
Resultados
Vitamina D sozinha x Placebo ▪ Sem diferença estatística na
mortalidade
Vitamina D + Cálcio x Placebo▪ Redução da mortalidade
estatisticamente significativa.
Apenas naqueles deficientes em
vitamina DYi Qian Sun et al. BMJ Open 2017;7:e017256
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
Ha
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ality
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Serum 25(OH)D levels (nmol/L)
27,5
ng/mL
Vitamina D e Função Muscular
2 coortes independentes: 1. 65-88 anos (1237) – 56% com limitação funcional
2. 55-65 anos (725) – 30% com limitação funcional
Adaptado de Solh E. van Schoor NM. de Jongh RT, et al.J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(9): E1483-1490
Grimmes et al: Clin Endocrinol 2017
ORs for one or morefunctional limitations according to diferente vitamin D status
(Cross-Sectional Analysis)Serum 25 (OH)D
Older Cohort (n = 1237,
Aged 65y and Older)
Younger Cohort (n = 725,
Aged 55-65 y)
Model 1 Model 2 Model 1 Model 2
< 20 ng/mL 1.9 (1.3 – 2.6) 1.7 (1.2-2.5) 1.9 (1.2 – 3.0) 2.1 (1.2 – 3.5)
20-30 ng/mL 1.2 (0.9 – 1.7) 1.1 (0.8-1.6) 0.9 (0.6 – 1.5) 1.0 (0.6 – 1.7)
≥ 30 ng/mL
(reference group)1.0 1.0 1.0 1.0
Reposição de Altas doses de vitamina D NÃO aumentou força
muscular em 257 mulheres na pós menopausa após 12 meses em comparação com doses habituais
Conclusão
▪ Importância do Cálcio e da Vitamina
D na Saúde Óssea
• Prevenção e tratamento adjuvante da
osteoporose
▪ A importância do Cálcio da
alimentação
• Estimular aumento consumo de cálcio na
alimentação e complementar com cálcio
suplemento, se necessário
▪ Importante manter níveis séricos adequados
de vitamina D
• Não há evidencia que doses altas
apresenta algum benefício
▪ Segurança: tratamento individualizado
Necessidades Diárias de Cálcio
Adaptado de: IOF-FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements. 2002. Pinheiro MM et al. Nutr J 2009
Crianças / Adolescentes
0-6 meses 300-400 mg
7-12 meses 400 mg
1-3 meses 500 mg
4-6 anos 600 mg
7-9 anos 700 mg
10-18 anos 1300 mg
Adultos
Menacme 1000 mg
Menopausa 1300 mg
Gravidez 1200 mg
Lactação 1000 mg
Homens 1000 mg
> 65 anos 1300 mg
Estudo Brasileiro de Osteoporose (Brazos)
Ca: 400 mg
Vit. D: 1,8 gVit. K: 68,5 gFósforo: 763,6 mgMagnésio: 212,3 mg
Ca: 360 mgVit. D: 1,9 gVit. K: 78,9 gFósforo: 788 mgMagnésio: 191,8 mg
Ca: 368 mgVit. D: 1,7 gVit. K: 82,9 gFósforo: 757,8 mgMagnésio: 201,8 mg
Ca: 368 mgVit. D: 1,7 gVit. K: 50 gFósforo: 756,3 mgMagnésio: 195,8 mg
Média 400 mg Ca
Ca: 370 mgVit. D: 2,3 gVit. K: 55,1 gFósforo: 819,9 mgMagnésio: 200,6 mg
Cálcio + Vitamina K
Adaptado de: Homidi MS, Gajic-Veljanoski O. Cheung AM. J Clin Densiform. 2013:16(4):409413.Bügels S. Vitam Horm. 2008;78:393-416
Benefício Adicional ?
Osteocalcina Carboxilada
Mineralização
óssea
Não Carboxilada
Vitamina K
MK-4 e MK-7 (menaquinomas) aprovados no Japão para
prevenção e tratamento da osteoporose
MK-7 375 ucg preservação da microestrutura trabecular em 148
mulheres na pós menopausa após 12 meses – HRpQCT(Ronn et al.; Eur J Endocrinol, 2016)
Osteoblastos
Phytate content of selected legumes
Sandberg A-S. Br J Nutrition 2003;88:S281-
285.
Heaney RP, et al. Am J Clin Nutr 1989; 49: 372-6.
Calcium absorption from calcium carbonate - relation to meal
Association of calcium intake with PTH and BMD at different 25(OH)D levels in Korean NHANES adults age ≥ 50 yrs
▪ 80% of adults consumed less than the S. Korean RDA, 700 mg/d.
▪ Higher Ca intake was associated with lower PTH and higher fem neck and spinal BMD at all 25(OH)D levels.
▪ Low Ca intake cannot be compensated for by higher 25(OH)D.
Joo N-S. JBMR 2013; 28: 764-770.
Effect of Calcium and Calcium and Vitamin D on Fracture Risk Reduction
Effect of Compliance
Tang BM, et al. Lancet. 2007;370:657-666.
▪ Cálcio é importante para o desenvolvimento ósseo nas crianças e na preservação em adultos
▪ Ingesta inadequada de cálcio causa reabsorção óssea PTH-induzida e perda óssea
▪ Cálcio em combinação com vitamin D diminue o risco de fraturas em adultos com ingestão inadequada
▪ Ingestão de cálcio da América Latina é menos da metade da quantidade recomendada
▪ Aumentar a ingestão de cálcio durante a vida tende a ser uma estratégia importante para melhorar a saude óssea
Conclusões
Status Global da Vitamina DNíveis de 25(OH)D em indivíduos com 18 anos ou mais
Wahl D. Arch Osteoporosis 2012;7:155-172.
J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015
Calcio y Enfermedad Cardiovascular
Wallace RB. AJCN 2011;doi 10. 3945/ajcn.110.0023350.
Placebo
Calcium + D
Cálculos Renales en el WHI
