Mapa del Calcio en el Mundoschomm.cl/Dr.CristianoZerbini-Mapa_del_calcio.pdf · Adaptado de:...

Cristiano A. F. Zerbini

Congreso Anual 2018Santiago

13 y 14 de Abril

Mapa del Calcio en el Mundo

Boards y Recursos para Investigación:

Pfizer, Lilly, Novartis, Amgen, Aché, Servier,

MSD, GSK, CellTrion, Sanofi

Conflicto de Intereses

1. Datos epidemiológicos

2. Calcio en la alimentación y suplementación

3. Calcio y fracturas

4. Mapa del Calcio en el mundo

5. Calcio y enfermedad cardiovascular

6. Calcio y nefrolitiasis

7. Conclusiones

Agenda

Alteraciones regionales en la Población Mundial con 65 años o más: 1990 - 2050

Cooper C. Osteoporosis Int 1992;2:285-289.

1,000

800

600

400

200

0

Popu

latio

n, m

illio

ns

NorthAmerica

Europe Oceania Russia MiddleEast

Asia LatinAmerica

Africa

Region

199020252050

Distribución Regional de Fracturas de Cadera en Mujeres con 65 años o más

Cooper C. Osteoporosis Int 1992;2:285-289.

31.2%28.6%

20.9%

8.8% 7.1%

2.3% 0.8% 0.2%

51.1%

13% 12.5%

4.4%

11.9%

5.7%

0.7% 0.6%0

10

20

30

40

50

60

Asia Eur ope Nor thAmerica

Ru ssia LatinAmerica

MiddleEast

Oceania Africa

1990 2050

6

Incidencias comparativas de fracturas de cadera en Mujeres en países de América Latina

C. A. F. Zerbini & V. L. Szejnfeld & B. H. Abergaria & E. V. McCloskey & H. Johansson & J. A. Kanis Arch Osteoporos (2015)

Riesgo en 10 años de Fractura Mayor en diferentes países de América

7

Ries

go e

n 10

año

s de

Fxm

ayor

(http://www.shef.ac.uk/FRAX; version 3.8; April 7, 2014)

Calcio en la alimentación ysuplementación

Metabolismo Calcio

Adaptado de: Favus MJ, GoltzmanD. Regulationof calciumand magnesium. In: Rosen CJ, BouillonR. CompstonJE, et al., editors. Primer onthemetabolicbonediseases and disorders of mineral metabolismo. 8th ed. New York, NY: Wiley-Blackwell; 2013. pp. 173-179

Heces 0.8g/d 97% calcio filtrado esreabsorbido

Sitio más sensible para elcontrol del calcio

Orina 0.2g/d

Reabsorción0.2g/d

Formación0.5g/d

Reabsorción0.5g/d

Reabsorbido9.8g/d

Filtrado10g/d

Duodeno yyeyuno

FluidoExtra-Celular

Dieta 1gr

Eficiencia deAbsorción

de 30%

Gestantes/Lactantes

Ingesta recomendada de calcio – IoM

Dietary Reference Intakes (DRIs): Estimated Average Requirements. Institue of Medicine 2010

* mujeres

• Niños y adolescentes: Maximizar el pico de masa ósea

• Adultos: Mantenimiento de la masa ósea

• Ancianos: Minimizar la perdida de masa ósea

Niños Adultos

Edad 1 - 3 4 - 8

700 1.000

9 - 18 19 - 50

1.300 1.000

51 - 70

1.000

51 - 70*

1.200

> 71

1.200

< 18

1.300

> 18

1.000mg/día

Fuentes Alimentares de Calcio

Ingesta de Calcio (%)

Adaptado de: Journal of the American College of Nutrition, Vol. 22, No. 5, 340-356 (2003)

2016

leche y derivados contribuyen para lograr atender a las recomendaciones nutricionales

LecheQueso

Panes/GranosPostres

vegetalesGaseosas

Frutas/JugosDulce

SnacksSnacks

AvesCarnes

Comidas misturadasHuevos

Grasas/AceitesCondimentos

LechónVitaminas

Bebidas alcohólicasCordero

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Biodisponibilidad de calcio en los alimentos

Alimento PorciónCalcio (mg)

% calcio Absorbido

Absorción estimada (mg)

Porciones necesarias = 1 vaso de leche

Leche integral 1 Vaso (240 g) 300 32 96 1

Yogur 1 Vaso (240 g) 300 32 96 1

Queso blanco1 feta mediana

(30 g) 300 32 96 1

Frijoles 1/2 taza cocido 41 24 10 9.7

Coles 1/2 taza cocido 61 49 30 3.2

Brócoli 1/2 taza cocido 35 61 22 4.5

Espinaca 1/2 taza cocido 115 5 6 16.3

Adaptado de: Buzinaro EF, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(5):852-61;

NOF Clinicians Guide – 2014

Cálculo de Estimativa da Ingesta de Calcio Diario

Producto Cantidad Diaria Cantidad de Calcio (mg)

Calcio(mg)

Leche (240 mL) ---- 300

Yogur (240 mL) ---- 300

Queso (28,35 g) ---- 200

Total

xxx

===

=

Total arriba + 250 mg de fuentes alimentares no lácteas = total de Calcio ingerido por día

Las Necesidades de Calcio son influenciadas por Varios Componentes de la Dieta

§ ↓ Absorción intestinal• Fitatos• Oxalatos

§ ↑↑ Absorción intestinal• Proteínas (ácidos aminoaromáticos)• Glucosa• Bicarbonato

§ ↑↑ Excreción renal de calcio• Sodio• Cafeína• Proteína

Bullamore R. Lancet 1970; 2: 535-7.

Absorción de Calcio disminuye con la edad

• Baja ingesta (sin contra-indicaciones)• Fragilidad ósea

• Ancianos• Usuarios crónicos de GCs

• Problemas de absorción:

− Enfermedades (celíacos, DII, gastritis crónica, gastritis atrófica, síndromes de mala absorción)

− Dietas restrictivas

− Intolerancia a lactosa

− Medicamentos (omeprazol, antiácidos, GCs)

− Cirugías (gastrectomías B I, B II y Y Roux)

Población de riesgo para deficiencia de Calcio

Suplementación de Calcio

Adaptado de: ASBMR profession Practice Committee. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research: 2011Buzinaro EF, Almeida RN, Mazelo GM. Arq Bras Endocrinal Metab. 2006;50(5):852-861

Tipos de Sais CálcioCarbonato Citrato Fosfato Tribásico

% CalcioElemento

40,0% 24,1% 38,8%

Estudios Disponibles

++++ ++ +

A quien indicar ?

§ Niños y adolescentes§ Hombres y Mujeres de

cualquier edad§ Embarazadas y lactantes

§ Acloridria§ Neo gástrica§ Gastritis atrófica§ Cirugía bariátrica§ Litiasis renal

§ Hombres y mujeres ≥ 70 años con baja ingesta de fósforo (raro)

§ Institucionalizados§ Dificultad de alimentarse

Suplementación de Ca:§ Indicados para paciente con baja ingesta de calcio

§ En pacientes con osteoporosis y fragilidad ósea§ Pacientes con baja absorción intestinal§ Pacientes en uso de glicocorticoide

§ Complementar la fuente alimentar de calcio§ Dosis no deben superar los 500-600mg

§Complete la cantidad necesaria de calcio preferencialmente de fuentes alimentares

§Adicione suplementos si es necesario para alcanzar 800 a 1000 mg/día

§ Si toma suplemento, considere la dosis y el momento de tomar (Ingerir sólo 500 mg por vez)

Recomendaciones para los Pacientes

Calcio y fracturas

Dawson-Hughes B. Am J Clin Nutr 2000; 72:745-50.

Impacto de la descontinuación del Calcio y Suplementación de la Vitamina D en la Densidad de la Cadera en Hombres con

65 años o más

Khan B. JBMR 2015;30:1758-66.

Ingesta de Calcio, Beneficios para la Salud(Estudio COORTE Poblacional en

41.514 hombres y mujeres seguidos por 12 años)

Efecto del Calcio con y sin Vitamina D en la Reducción del Riesgo de Fracturas

Tang BM, et al. Lancet. 2007;370:657-66.

§68.500 individuos con edad media de 70 años de 7 grandes ensayos controlados randomizados(>1000 personas).

§978 fracturas de cadera e 7.202 otras fracturas

§ Foco especial en el papel de la edad, sexo, fractura previa, estrógeno u otros tratamientos para osteoporosis, dosis de vitamina D

DIPART Group BMJ 2010;340:b5463.

Meta-análisis de los Estudios Randomizados y Controlados con Calcio y Vitamina D

con Riesgo de Fracturas

Cualquier Fractura Fractura de Cadera

DIPART Group. BMJ 2010;340:b5463.

DIPART: Calcio + Vitamina D pero no-Vitamina D Sola Disminuye el Riesgo de cualquier Fractura

Suplementación con Calcio y Vitamina D en Estudios con Tratamiento Farmacológico

Nicholas C Harvey, Osteoporos Int. 2017 Feb; 28(2): 447–462.

Calcio y Fracturas

§ Revisión sistemática de ensayos clínico randomizados y observacionales de la ingesta de calcio con fractura siendo el resultado (outcome) final.

§ Fuente de datos: Ovid Medline, Embase, PubMed, y referencias de revisiones sistemáticas relevantes. Busquedainicial realizada en Julio de 2013 y actualizada en Septiembre de 2014.

§ Criterios de elegibilidad y trabajos seleccionados. Ensayos controlados randomizados o estudios COHORTE de calcio dietético ingesta de leche o derivados o suplementos de calcio (con y sin vitamina D) con fractura como outcomey participantes con más de 50 años.

Bolland, MJ - Calcium intake and risk of fracture: systematic review - BMJ. 2015; 351: h4580.

Conclusiones de este Meta-analisis

§ Este meta-análisis indica que la ingesta de calcio enla alimentación no está asociada con el riesgo defractura y no hay evidencias que aumentar el calcioen la dieta previene fracturas.

§ Suplementos de calcio tiene pequeños einconsistentes beneficios en la reducción defracturas pero probablemente tienen un riesgo-beneficio desfavorable.

Bolland, MJ - Calcium intake and risk of fracture: systematic review - BMJ. 2015; 351: h4580.

§ US cohorte: 86.600 mujeres en posmenopausia y 43.306 hombres con más de 50 años de edad, seguidos durante 32 años.

§ Objetivo: calcular el riesgo relativo de fractura de cadera por 1 vaso de leche ( 240 ml) tomado por día u otros alimentos lácteos evaluados a cada 4 años.

§ Durante el seguimiento ocurrieron 2138 fracturas de cadera en mujeres y 694 fracturas de cadera en hombres

Feskanich D. Osteoporos Int (2018 ) 29:385-396.

§

Leche, y otros alimentos lácteos, y el riesgo de fractura de cadera

Resultados:

a) El consumo de 240 ml de leche por día redujo en 8% el riesgo de fractura de cadera en mujeres y hombres (RR= 0,91,Cl 0,81 a 1,02)

b) El consumo de yogur fue bajo y no fue asociado con el riesgo de fractura.

c) La alimentación láctea total , en la cual la leche contribuyó con la mitad, fue asociada significantemente con reducción de 6% en el riesgo de fractura de cadera en mujeres y hombres (RR = 0,94, Cl 0,90 a 0,98)

d) Calcio, vitamina D y proteína de fuentes alimentares no lácteas, no modificaron la asociación entre leche y fractura de cadera. Tampoco hubo contribución de estos nutrientes para los resultados obtenidos por la leche.


.


Conclusión:

En el grupo estudiado de ancianos norteamericanos, el consumo de leche fue significantemente asociado a un menor riesgo de fractura de cadera.



Mapa del Calcio en elMundo

Global dietary calcium intake among adults: a systematic review.

E.M. Balk, G.P. Adam, V.N. Langberg, A. Earley, P. Clark, P.R. Ebeling, A. Mithal, R. Rizzoli, C.A.F.Zerbini, D.D. Pierroz, B. Dawson-Hughes.Osteoporos Int online 12/Oct/2017 (https://doi.org/10.1007/s00198-017-4230-x)

International Osteoporosis Foundation: Proyecto: Mapa de Calcio Global

§Desarrollar un mapa con colores codificados representando la ingesta de calcio en la dieta

§Elevar la atención y educar a los profesionales de salud

§Movilizar a los profesionales de salud especialmente donde la ingesta es baja

§Chair: Bess Dawson-Hughes

§Members: Patricia Clark, Peter Ebeling, Ambrish Mithal, René Rizzoli, Cristiano Zerbini, Cyrus Cooper (ex-officio)

§ In collaboration with Ethan Balk, Associate Director, Brown Evidence-based Practice Center Brown University, USA

IOF Calcium Steering Committee

§ Bases de datos: Pubmed, Embase, CAB abstracts, CINAHL, Global Health y 8 bases de datos para estudios relatando la media de consumo de calcio alimentar en adultos

§ Criterios de inclusión- Hombres y mujeres saludables (> 18 años)- Publicación desde 2010- Prioridad para grandes investigaciones nacionales pero con la

inclusión de pequeñas y/o antiguas muestras en caso de ser necesario

- Exclusión de niños, adultos institucionalizados y mujeres lactantes

Consulta a la Literatura

§9780 resúmenes triados

§478 trabajos científicos consultados

§Datos de 74 países fueron identificados

Resultados

Global Dietary Calcium Intake in Adults

37

Dietary Calcium Intake in Adults in la region de las Americas

§ Fecha: 2012 (publicación)

§ Prospective Urban and Rural Epidemiological

(PURE)study – Ciudad Temuco.

§ Tipo de investigación: Food Frequency Questionnaire

§ N= 66

§ Edad: 56,2 [9,0]años.

§ Ca : 691 mg/d [267,5]

Dehgan M et al. Public Health Nutrition: 16(10), 1782-1788

Chile – Ingesta de Calcio

Datos usados en el Mapa

§ Fecha : 2013/14 (publicación)

§ National Dietary Survey

§ Tipo de investigación: Food Frequency Questionnaire

§ Edad: 20-59 / >60 anos

§ N= 4322

§ Ca: 505 mg/d

Araujo MC. Public Health 2014;17:2740-2752.Fisberg RM. Revista de Saude Publica 2013:47:Suppl1: 222s-230s.

Brasil – Ingesta de Calcio

Dados usados en el Mapa

Seguridad de la ingesta de Calcio

1) Enfermedad Cardiovascular

Calcio y Enfermedad Cardiovascular

Mecanismos

Calcium supplements

↑ Serum calcium

Complexing of pyrophosphateBinding to calcium-sensing receptor

↑ Carotid plaque thickness↑ Aortic calcification

↑ Cardiovascular event rates↑ Cardiovascular mortality

Bolland MH et al, BMJ 2008; Reid CI Endocrinol. 2010

2008

Críticas a la meta-análisis de Bolland

Utilización de Citrato

Eventos auto-relatados

La mayoría de los pacientes con suplementos multivitamínicos

Sin ajustes para función renal


Lewis et al.; JBMR 2011

Lewis meta-analysis: calcium supplementation and verified coronary heart disease

(18 trials in 63,563 postmenopausal women)

Lewis, JR. JBMR 30:165-175.


Lewis meta-analysis: Calcium supplements and mortality risk in postmenopausal women

Lewis, JR. JBMR 30:165-175.


Tasa de mortalidad por cualquier causa

Calcio dietéticoCualquier suplemento conteniendo calcioSuplemento de calcio en comprimidosAjustado por edadAjustado por riesgo*

* Ed a d , ingestión tota l d e energ ía y v ita m ina D , d ie ta sa lud a b le , IM C , p eso, so lte ra /viud a , n ive l ed uca c iona l, n ive l d e a ctiv id a d física , ta b a q u ista , índ ice d e com orb ilid a d d e C ha rlson

Entre 600 y 1.399 mg de calcio/día, sea en la dieta o suplementación, no hubo aumento del riesgo de mortalidad

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

< 600 mg 600-999 mg 1000-1399 mg > 1400 mg

• El uso de comprimidos de calcio 500mg, no fue asociado con cualquier causa o causas específicas de mortalidad.• Hubo aumento de las tasas de mortalidad en mujeres con ingestión < 600 mg/día

Michaëlsson K et al. BMJ. 2013 (Feb)


Conclusiones de los estudios sobre calcioBolland§ Calcio con o sin vit. D aumento modestamente el riesgo CV,

sobretodo IAM.§ < 500 mg/día o > 1.000 mg/día pueden estar asociados con ↑del

riesgo de eventos CVs.Lewis§ Incidencia total de DVA e IAM en el grupo calcio fue igual al grupo

placebo§ 1.200 mg/día NO aumento significativamente el riesgo de DVA en

mujeres de edad avanzadaMichaëlsson§ De 600 a 1.399 mg/día, por dieta o suplementación no hubo

aumento de mortalidad § Sin relación entre el uso de comprimidos de 500 mg y cualquier

causa de mortalidad§ Hubo aumento en las tasas de mortalidad en mujeres con ingesta <

600 mg/día


J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015


Cohorte Evaluada

§41.514 hombres y mujeres de 40 a 69 años § Seguimiento de 13 años con cuestionario de

frecuencia alimentar y consumo de calcio§ Ingestión media de calcio = 792mg/día 10% de

la muestra usaba suplementos§Evaluaciones:

• Eventos cardiovasculares• Fracturas• Muerte

J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015


J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015


Ingesta de calcio NO fue asociada con riesgo cardiovascular en adultos

Calciumi ntake and Cardiovascular Disease Risk. AnUpdated Systematic Review and Meta-analysis

Kopecky SL et al; Annals of Internal Medicine, 2016

§ National Osteoporosis Foundation y American Society forPreventive Cardiology adoptan la posición que el Calcio,con o sin vitamina D, alimentar o suplementar, no tienerelación (benéfica o perjudicial) con el riesgo deenfermedad cardiovascular o cerebrovascular, o cualquiercausa de mortalidad en adultos saludables (evidencia nivelB)

§ Las evidencias actuales muestran que la ingesta de calcioalimentar o suplementar que no exceda el nivel superiortolerable de ingesta (definido por la National Academy ofMedicine con 2000 a 2500 mg/día) debe ser consideradasegura desde el ponto de vista cardiovascular.

Seguridad de la ingesta de Calcio

2) Nefrolitiasis

Riesgo de Calcio Alimentar x Suplemento y Cálculos Renales en Mujeres

(Harvard Nurses Study, N= 91,731; edad 34-59 años; 864 casos)

Q1 Q5§ Ca alimentar <488 mg >1098 mg

1.0 0.65*

No Yes§ Suplemento de Ca 0 mg >500 mg

1.0 1.21*

* P for trend < 0.05

Curran GC. Ann Int Med 1997;126:497-504.

§36,282 mujeres en la menopausia, 50-79 años

§ Ingesta media de calcio ~1150 mg/d

§Randomizadas para recibir 1000 mg Ca/400 IU vitamina D o placebo diariamente

§Cálculo renal HR = 1.17, 95% CI 1.02-1.34

Jackson et al. NEJM 354:669, 2006.

Cálculos renales en el Estudio Women’s HealthInitiative (WHI)

Calcio y Nefrolitiasis

Calcio de la dieta parece reducir incidencia de cálculos 1Mujeres: 1119 mg/día (RR: 0.65; 0.57-0.97)/ Hombres 1326 mg/día (RR: 0.66; 0.49-0.90)

WHI: riesgo aumentado en mujeres en la posmenopausia que suplementaron calcio + vit D en comparación al placebo 3

Nurses’ health Study I: 91,731 mujeres: RR relativo del calcio alimentar 0.65 2(95% CI, 0.50-0.83) y del calcio suplemento, 1.20 (CI, 1.02 – 1.41)2

Revisión Cochrane: 25(OH) + Calcio: 10 estudios; 8000 pacientes: sin aumento riesgo de nefrolitiasis 4

1. Heller HJ, Greer LG, Haynes SD, et al. J Clin Pharmacol. 2000:40(11):1237-12442. Curhan GC, Willeff WC, Speizer FE, et al. Ann Intern Med. 1997;126(7):497-5043. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass Mn, et al. N Engl J Med 2006;354(7):669-6834. Candelas G et al; Clin Exper reumathology, 2012

Calcio, Fracturas y Caídas – RecomendacionesIOF/ESCEO

1) Suplementación con Calcio y Vitamina D promueve una modesta reducción defracturas.

2) La evidencia para la suplementación con Calcio y Vitamina D para la reducción defractura es más robusta en individuos que están con riesgo mayor de insuficiencia deCalcio y Vitamina D; intervenciones con base poblacional no demostraron beneficiosconvincentes.

3) Si bien el Calcio está íntimamente envuelto en la fisiología muscular, la mejorevidencia clínica sugiere que la optimización de los niveles de vitamina D es másimportante que la suplementación con Calcio, en la reducción del riesgo de caídas.

4) Suplementos de Calcio pueden estar asociados con efectos adversosgastrointestinales y con un pequeño aumento del riesgo de cálculos renales

5) La propuesta de que la suplementación con Calcio y Vitamina D aumenta el riesgocardiovascular es basada en evidencia inadecuada; varios estudios demostraron loopuesto o ningún efecto cardiovascular.

6) Un estudio grande randomizado, controlado de suplementación de Calcio conpoder estadístico para detectar fracturas y eventos cardiovasculares es necesariopara clarificar estos resultados.

7) Con base en las evidencias disponibles, recomendamos que suplementos de Calcioy Vitamina D, son generalmente apropiados para los individuos con alto riesgo deinsuficiencia de ambos y en aquellos recibiendo tratamiento para osteoporosis.

Nicholas C Harvey, Osteoporos Int. 2017 Feb; 28(2): 447–462.

Gracias !Obrigado !

Cristiano A. F. Zerbini CEPIC – Centro Paulista de Investigação Clínica

São Paulo - Brasil

Controle do Cálcio Sérico

Hormônios Calciotrópicos – PTH, 1,25 (OH)2 vitamina D

Adaptado de: Marx SJ, N Engl J Med. 2000: 343(25): 1863-75

Dawson-Hughes B. Am J Clin Nutr 2000; 72:745-50.

Impacto de la descontinuación del Calcio y Suplementación de la Vitamina D en la Densidad de la Cadera en Hombres con

65 años o más

Ações Ósseas da Vitamina D

Adaptado de: Holick MF, Chen TC. Am J Clin Nutr. 2008; 87(4): 1080S-1086S

§ Absorção intestinal de cálcio

§ Aumenta oferta de matéria-prima para mineralização – Cálcio e Fósforo

§ Inibe a síntese de PTH (feedbak negativo)

Tratamento da Hipovitaminose D

Adaptado de Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al.J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930

Maeda SS et al. ABEM 2014

Quando 250H vitamina D esta abaixo de 20 ng/mL recomenda-se:§ Colecalciferol 50.000/semana por 6 a 8 semanas§ Após doses de manutenção de 800 a 2000 UI/dia

• Obesos, uso de glicocorticoides e anticonvulsivantes mal absorção intestinal – cirurgia bariátrica

Intoxicação: 250HD > 90 ng/mLSBEM recommendation: the risk of intoxication with the defined dosesin thisdocument is almost null (Evidence A). Special care must be taken whenpharmaceutical compouding is used (Evidence D) and with patients that havediseases with anomalous production of 1,25 dihydroxyvitamin D by the tissues,such as in granulomatous diseases and some lymphomas (Evidence B)

Efeito de cálcio e do cálcio combinado com vitamina D sobre o risco de fratura.Figura adaptada de: Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al.

Lancet 2007: 370(9588):657-666

Cálcio

Cálcio + VD

Fraturas: 12% risco de fraturas de todos os tipos

17 estudos = 52.625 pacientes

DMO: Redução da taxa de perda óssea em 23 estudos =

41.419 pacientes1,19% coluna e 0,54% quadril

Doses: § Cálcio ≥ 1.200 mg/dia

§ Vitamina D ≥ 8000 UI/dia

Adaptado de Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. J Clin Endocrinal metab. 2011; 96(7):1911-1930Maeda SS, ABEM, 2014; Solh E et al; JCEM 2015

Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline.Holick MF1, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM.

Recommendations of the Brazilian Society of

Endocrinology and Metabology (SBEM) for the diagnosis and

treatment of hypovitaminosis D

OsteomaláciaHiperparatireidismo

Secundário

HiperparatireidismoSecundário Saudável

0 10 20 30 40

25(OH)D ng/mL

Discussão sobre o nível de corte da 25(OH) D20 ng/mL ?• Um valor para

diferentes efeitos da vitamina D

64

Edad

Número de fracturas de cadera Población Incidencia por

100.000

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

40-49 14 11 68196 83471 21 13

50-59 30 45 126376 160252 24 29

60-69 53 89 79423 111568 66 80

70-79 48 223 34592 57286 138 390

80-89 21 114 3424 9020 618 1263

90+ 3 21 297 953 1144 2252

Zerbini CAF, SzejnfeldVL, AbergariaBH, Johansson H, Harvey N, Kanis JA, McCloskey EV – . Development of theBrazilianFRAX model and interventionthresholds basedonthefracture-threshold. Archives of Osteoprosis (2015)10;28

Incidencia por edad de Fracturas de cadera en Brasil

Vitamina D e Mortalidade

Lewis et al.; JBMR 2011; Kopecky SL et al; Annals of Internal Medicine, 2016

HR or all-cause mortality in association with continuous 25(OH)D levels by restricted cubic spline Cox regressions analysis

withfive knots.

Metanálise: 159 trials§ Vitamina D3:

300 UI – 50.000 UI/semana (média 3.650 UI/dia

§ Suplementação por 7 anos§ Cálcio: 300 – 1.600 mg/dia

Média 920 mg/dia

ResultadosVitamina D sozinha x Placebo § Sem diferença estatística na

mortalidadeVitamina D + Cálcio x Placebo§ Redução da mortalidade

estatisticamente significativa. Apenas naqueles deficientes em vitamina DYi Qian Sun et al. BMJ Open 2017;7:e017256

2.22.01.81.61.4

1.2

1.0

0.8

Haza

rd ra

tio o

f all-

caus

e m

orta

lity

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110Serum 25(OH)D levels (nmol/L)

27,5ng/mL

Vitamina D e Função Muscular

2 coortes independentes: 1. 65-88 anos (1237) – 56% com limitação funcional2. 55-65 anos (725) – 30% com limitação funcional

Adaptado de Solh E. van Schoor NM. de Jongh RT, et al.J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(9): E1483-1490

Grimmes et al: Clin Endocrinol 2017

ORs for one or morefunctional limitations according to diferente vitamin D status (Cross-Sectional Analysis)Serum 25 (OH)D

Older Cohort (n = 1237, Aged 65y and Older)

Younger Cohort (n = 725, Aged 55-65 y)

Model 1 Model 2 Model 1 Model 2< 20 ng/mL 1.9 (1.3 – 2.6) 1.7 (1.2-2.5) 1.9 (1.2 – 3.0) 2.1 (1.2 – 3.5)

20-30 ng/mL 1.2 (0.9 – 1.7) 1.1 (0.8-1.6) 0.9 (0.6 – 1.5) 1.0 (0.6 – 1.7)

≥ 30 ng/mL (reference group)

1.0 1.0 1.0 1.0

Reposição de Altas doses de vitamina D NÃO aumentou força muscular em 257 mulheres na pós menopausa após 12 meses em

comparação com doses habituais

Conclusão

§ Importância do Cálcio e da Vitamina D na Saúde Óssea • Prevenção e tratamento adjuvante da

osteoporose

§ A importância do Cálcio da alimentação• Estimular aumento consumo de cálcio na

alimentação e complementar com cálcio suplemento, se necessário

§ Importante manter níveis séricos adequados de vitamina D

• Não há evidencia que doses altas apresenta algum benefício

§ Segurança: tratamento individualizado

Necessidades Diárias de Cálcio

Adaptado de: IOF-FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements. 2002. Pinheiro MM et al. Nutr J 2009

Crianças / Adolescentes

0-6 meses 300-400 mg

7-12 meses 400 mg

1-3 meses 500 mg

4-6 anos 600 mg

7-9 anos 700 mg

10-18 anos 1300 mg

Adultos

Menacme 1000 mg

Menopausa 1300 mg

Gravidez 1200 mg

Lactação 1000 mg

Homens 1000 mg

> 65 anos 1300 mg

Estudo Brasileiro de Osteoporose (Brazos)

Ca: 400 mgVit. D: 1,8 µgVit. K: 68,5 µgFósforo: 763,6 mgMagnésio: 212,3 mg

Ca: 360 mgVit. D: 1,9 µgVit. K: 78,9 µgFósforo: 788 mgMagnésio: 191,8 mg


Ca: 368 mgVit. D: 1,7 µgVit. K: 50 µgFósforo: 756,3 mgMagnésio: 195,8 mg

Média 400 mg Ca


Cálcio + Vitamina K

Adaptado de: Homidi MS, Gajic-Veljanoski O. Cheung AM. J Clin Densiform. 2013:16(4):409413.Bügels S. Vitam Horm. 2008;78:393-416

Benefício Adicional ?

Osteocalcina Carboxilada

Mineralizaçãoóssea

Não Carboxilada

Vitamina K

MK-4 e MK-7 (menaquinomas) aprovados no Japão para prevenção e tratamento da osteoporose

MK-7 375 ucg preservação da microestrutura trabecular em 148 mulheres na pós menopausa após 12 meses – HRpQCT(Ronn et al.; Eur J Endocrinol, 2016)

Osteoblastos

Phytate content of selected legumes

Sandberg A-S. Br J Nutrition 2003;88:S281-285.

Heaney RP, et al. Am J Clin Nutr 1989; 49: 372-6.

Calcium absorption from calcium carbonate - relation to meal

Association of calcium intake with PTH and BMD at different 25(OH)D levels in Korean NHANES adults age ≥ 50 yrs

§ 80% of adults consumed less than the S. Korean RDA, 700 mg/d.

§ Higher Ca intake was associated with lower PTH and higher fem neck and spinal BMD at all 25(OH)D levels.

§ Low Ca intake cannot be compensated for by higher 25(OH)D.

Joo N-S. JBMR 2013; 28: 764-770.

Effect of Calcium and Calcium and Vitamin D on Fracture Risk Reduction

Effect of Compliance

Tang BM, et al. Lancet. 2007;370:657-666.

§ Cálcio é importante para o desenvolvimento ósseo nas crianças e na preservação em adultos

§ Ingesta inadequada de cálcio causa reabsorção óssea PTH-induzida e perda óssea

§ Cálcio em combinação com vitamin D diminue o risco de fraturas em adultos com ingestão inadequada

§ Ingestão de cálcio da América Latina é menos da metade da quantidade recomendada

§ Aumentar a ingestão de cálcio durante a vida tende a ser uma estratégia importante para melhorar a saude óssea

Conclusões

Status Global da Vitamina DNíveis de 25(OH)D em indivíduos com 18 anos ou mais

Wahl D. Arch Osteoporosis 2012;7:155-172.

J Bone Miner Res, 30: 1758–1766. 2015


Prevalencia de la Hipovitaminosis D

Osteoporosis International, 2013

Correlation between 25-hydroxyvitamin D levels and latitude in Brazilian postmenopausal women: from the Arzoxifene Generations Trial

H. P. Arantes & C. A. M. Kulak & C. E. Fernandes & C. Zerbini & F. Bandeira & I. C. Barbosa & J. C. T. Brenol & L. A. Russo & V. C. Borba & A. Y. Chiang & J. P. Bilezikian & M. Lazaretti-Castro

43,3

51

32,328,6

23

17

46,642,3

48,654,5

50,8

58,5

10,16,7

19,1 16,9

26,2 24,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Reci fe S alvador Rio de J anei ro S ão Paulo C urit ib a Porto A legre

25(OH) > 30ng/ mL 25(OH) > e ntre 20 e 30 ng /mL 25(OH)D < 20 n g/mL

Wallace RB. AJCN 2011;doi 10. 3945/ajcn.110.0023350.

Placebo

Calcium + D

Cálculos Renales en el WHI

Wittich A. Osteoporos Int. 2010;21:1803-7.

Incidencia por edad de Fracturas de cadera en Argentina

Hip fractures incidence standardized by age and sex in women of each Argentine citystudied (100,000 inhabitants per year)

Ages (years) La Plata Rosario Mar del Plata Tucumán50 – 59 11.3 15.1 18.5 24.560 – 69 102.6 97.0 94.0 176.570 – 79 621.1 527.0 > 70 years 946.2 554.3≥ 80 2,807.3 2,954.0 1,598.8≥ 50 379.4 405.0 259.6 334.9

Hip fractures incidence standardized by age and sex in men of each Argentine citystudied (100,000 inhabitants per year)

Ages (years) La Plata Rosario Mar del Plata Tucumán50 – 59 28.3 15.4 3.4 19.260 – 69 40.8 62.1 70.5 88.770 – 79 207.6 285.6 > 70 years 326.6 342.8≥ 80 796.2 807.0 1,905.6≥ 50 101.0 137.0 92.1 163.8

Absorción Intestinal de Calcio

Adaptado de Grüdner VS, Weingrill P, Fernandes A. Rev Bras Reumatol. 1997; 37: 143-151

Aumenta absorción:Vitamina D

Alimentación pobre en calcioAcidez gástricaLactosa

Cantidad de proteínaEmbarazo

Disminuye absorción:Ácido fítico (cereales)

Ácido oxálico (chocolate, patata, frutilla, naranja, té y bebidas tipo “cola”)

Celulosas, alcohol

Antiácidos, bloqueadores de la secreción ácida, colestiramina, tetraciclina

Mapa del Calcio en el Mundoschomm.cl/Dr.CristianoZerbini-Mapa_del_calcio.pdf · Adaptado de:...

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