Manual Prácticode

HematologíaClínica

5.a edición

MIGUEL A. SANZ ALONSO

Jefe del Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Profesor Titular. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.

ENRIC CARRERAS I PONSConsultor Senior. Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona.

Director del Registro de Donantes de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras contra la Leucemia.

Coordinadores 5.a edición:

MONTSERRAT ROVIRA I TARRATSMédico Consultor. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Hematología.

Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.JAIME SANZ CABALLER

Facultativo Especilista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.

Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las indicaciones y las dosis que figuran en este Manual son las correctas y las generalmente recomen-dadas por las Autoridades Sanitarias, las Organizaciones Nacionales e Internacionales de Trasplante Hemopoyético y la literatura médica, en el momento de la publicación del libro.

Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las informaciones que, de forma periódica, proporcionan las Autoridades Sanitarias, las mencionadas Or-ganizaciones y los fabricantes de los productos, y que no podemos hacernos responsables de las con-secuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido.

Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situación haya más de una opción admitida, las recomendaciones del libro expresan exclusivamente la preferencia de los auto- res, sin que ello indique que otras opciones no puedan ser eficaces o recomendables.

Primera edición: 2002Segunda edición: 2005Tercera edición: 2008Cuarta edición: 2012Quinta edición: 2015

«Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Di-ríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)».

© Ediciones Escofet Zamora, S. L.J. Verdaguer, 97-99, 3 - 08750- Molins de Rei (España)http://www.escofetzamora.comISBN: 978-84-88825-16-2Depósito legal: DL B 508-2015Portada: Josep Carreras DomènechComposición, compaginación: Ediciones Escofet Zamora, S. L.Impresión: tesiGRAF (Barcelona)

VII

COLABORADORES

PAU ABRISQUETA COSTADirector Unidad de Ensayos de Hematología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.ALBERT ALTÉS HERNÁNDEZJefe del Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesor Coordinador Hematología.

Universitat Internacional de Catalunya.ALBERTO ÁLVAREZ LARRÁNMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital del Mar. Barcelona.IVÁN ÁLVAREZ TWOSEF.E.A. Hematología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen del

Valle. Toledo.ISABEL BADELL SERRADirectora Unidad de Hematología, Oncología y Trasplante Hematopoyético. Servicio de Pediatría. Hos-

pital Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona.FRANCISCO JAVIER BATLLE FONRODONAJefe del Servicio de Hematología-Servicio de Transfusión. Complexo Hospitalario Universitario A Co-

ruña. INIBIC. Profesor Asociado Departamento Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.BEATRIZ BELLOSILLO PARICIOJefe de Sección. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar-IMIM. BarcelonaCARLOS BESSES RAEBELJefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona.JOAN BLADÉ I CREIXENTÍCap d’Unitat. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Univer-

sitat de Barcelona.FRANCESC BOSCH ALBAREDAJefe de Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.JUAN ANTONIO BUEREN RONCERODivisión de Terapias Innovadoras CIEMAT/CIBERER y Unidad de Terapias Avanzadas IIS-Fundación

Jiménez Díaz. Madrid.MARÍA DOLORES CABALLERO BARRIGÓNJefe de Sección de Hematología Clínica. Responsable de Trasplante Hematopoyético. Profesor Aso-

ciado del Departamento de Medicina. Hospital Universitario. Servicio de Hematología. Salamanca.NELY CARPIO MARTÍNEZJefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.MARÍA J. CEJALVO ANDÚJARMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.FRANCISCO CERVANTES REQUENAConsultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital

Clínic. Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Barcelona.RICARD CERVERA SEGURAMédico Consultor. Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clínic de Medicina i Dermatologia.

Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.

VIII

M.a TERESA CIBEIRA LÓPEZEspecialista en Hematología. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic.

IDIBAPS. Barcelona.JAVIER DE LA RUBIA COMOSJefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.M.a CONSUELO DEL CAÑIZOJefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario. Salamanca. Profesor Titular

de Hematología. Universidad de SalamancaCRISTINA DÍAZ DE HEREDIA RUBIOJefe de Sección. Servicio de Oncología y Hematología Pediátricas. Hospital Universitario Vall d’Hebron

Barcelona.MIGUEL ANGEL DÍAZ PÉREZJefe de Sección/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohemato-

logía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. MadridJOAQUÍN DÍAZ MEDIAVILLAJefe de la Unidad de Hematología de la Clínica Ruber Internacional. Madrid.GINÉS ESCOLAR ALBALADEJOConsultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.LUIS ESCRIBANO MORAInvestigador Asociado. Servicio de Citometría, Centro de Investigación del Cáncer, Universidad de

Salamanca.JORDI ESTEVE REYNERJefe del Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Barcelona.M.a TERESA ESTRACH PANELLAJefe de Servicio de Dermatología. Catedrática de Dermatología. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad

de Barcelona. Barcelona.CSABA FEHÉRMédico Becario. Fundación Privada Máximo Soriano Jiménez, Servicio de Enfermedades Infecciosas,

Hospital Clínic. Barcelona.LOURDES FLORENSA BRICHSJefe de Sección. Laboratorio de Citología Hematológica. Servicio de Patología. Hospital del Mar. Bar-

celona.JORDI FONTCUBERTA BOJJefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i

Sant Pau. Barcelona.ALEJANDRO MARTÍN GARCÍA SANCHOMédico Adjunto. Servicio de Hematología. IBSAL - Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.RAMÓN GARCÍA SANZMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Universidad de Salamanca, Hospital Universitario e Insti-

tuto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)- y Centro de Investigación del Cáncer (CIC). Salamanca.

EVA GINÉ SOCAMédico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hos-

pital Clínic. Barcelona.PILAR GIRALDO CASTELLANODoctor en Medicina. Unidad de Investigación Traslacional. Hospital Universitario Miguel Servet. Insti-

tuto Investigación Sanitaria Aragón.

IX

INÉS GÓMEZ SEGUÍFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.FEDERICO GOMIS BERNALFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.PABLO GONZÁLEZ NAVARROF.E.A. de Hematología y Hemoterapia. Hospitales Universitarios San Cecilio y Hospital Vithas Ntra.

Señora de la Salud. Granada.MARTA GONZÁLEZ VICENTMédico Adjunto/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohemato-

logía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.GONZALO GUTIÉRREZ GARCÍAMédico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hos-

pital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.JUAN CARLOS HERNÁNDEZ BOLUDAFacultativo Especialista. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.JOSÉ ÁNGEL HERNÁNDEZ RIVASServicio de Hematología, Hospital Universitario Infanta Leonor. MadridMIGUEL T. HERNÁNDEZ GARCÍAProfesor Asociado de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefe de Servicio de Hematología y Hemo-

terapia. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.LUIS HERNÁNDEZ NIETOProfesor Honorario de Medicina. Universidad de la Laguna. Tenerife.ISIDRO JARQUE RAMOSFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.JUAN JOSÉ LAHUERTA PALACIOSJefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.FRANCESCO LO COCOJefe del Laboratorio de Diagnóstico Hematológico. Departamento de Biopatología. Profesor de la Uni-

versidad Tor Vergata de Roma, Italia.MARÍA FERNANDA LÓPEZ FERNÁNDEZResponsable Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Complexo Hospitalario

Universitario A Coruña. INIBIC. Coruña.ARMANDO LÓPEZ GUILLERMOMédico Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques.

Hospital Clínic. Barcelona.ROSARIO LÓPEZ SÁNCHEZMédico Adjunto. Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesora de Hematología

Universitat Internacional de Catalunya.JOSÉ IGNACIO LORENZO HERREROFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.ELISA LUÑOMédico Adjunto de Hematología. Hospital Universitario Central de Asturias/Profesor Asociado de Me-

dicina. Universidad de Oviedo. Asturias.JESÚS A. MARTÍNEZ DOMÍNGUEZFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.

X

CARMEN MARTÍNEZ MUÑOZHematólogo Consultor. Unidad de Trasplante Hemopoyético. Servicio de Hematología. Institut Clínic

de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.MARÍA VICTORIA MATEOS MANTECAMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.ESTELLA MATUTES I JUANMD, PhD, FRCPath. Asociada al Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona.CARLOS MONTALBÁN SANZConsultor Jefe. Servicio de Hematología. MD Anderson Cancer Center. Madrid.PAU MONTESINOS FERNÁNDEZFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.SILVIA MONTOTO ALMIRALLMédico Adjunto. Haemato-oncology Department. St Bartholomew’s Hospital, London, UK.FEDERICO MOSCARDÓ GARCÍAFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.JOSÉ TOMÁS NAVARRO FERRANDOMédico Adjunto. Institut Català d’Oncologia-Badalona. Hospital Germans Trias i Pujol. Universitat Au-

tònoma de Barcelona. Barcelona.ENRIQUE MARÍA OCIO SAN MIGUELMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IB-

SAL)-Hospital Universitario de Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer (CIC). Salamanca.JAVIER PALAU PÉREZFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.ROCÍO PÉREZ MONTESMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.NÚRIA PUJOL-MOIXProfesora Emérita de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. Investigadora del Institut de Re-

cerca Biomèdica Sant Pau (IIRB). Barcelona.JOAN CARLES REVERTER CALATAYUDJefe de Servicio. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic Barcelona. Barcelona.JOSEP MARIA RIBERA SANTASUSANAJefe del Servicio de Hematologia Clínica. ICO-Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Institut de

Recerca Josep Carreras. Profesor Titular de Hematologia, Universitat Autònoma de Barcelona.VANESSA ROLDÁN SCHILLINGFacultativo Especialista de Área. Profesor Titular de Hematología. Servicio de Hematología y Oncolo-

gía Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. MurciaANTONIO SALAR SILVESTREJefe de Sección de Hematología Clínica. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona.MIGUEL SALAVERT LLETÍJefe de Sección. Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Va-

lencia.JESÚS F. SAN MIGUEL IZQUIERDODirector de Medicina Clínica y Traslacional. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).LAURA SÁNCHEZ-MUÑOZF.E.A. de Inmunología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen

del Valle. Toledo.

XI

JUAN MANUEL SANCHO CÍACoordinador Clínico del Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Univer-

sitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)AMPARO SANTAMARÍA ORTIZJefa unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d´He-

bron. Barcelona.GUILLERMO F. SANZ SANTILLANAJefe de la Unidad de Hematología Clínica y Trasplante Hematopoyético. Hospital Universitario y Po-

litécnico La Fe. Valencia.CARMEN SEDANO BALBASMédico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.AMPARO SEMPERE TALENSFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.LEONOR SENENT PERISFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.JULIÁN SEVILLA NAVARROF.E.A. Hematología y Hemoterapia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.PILAR SOLVES ALCAINAFacultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.ESPERANZA SUCH TABOADABiologa Adjunta. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.ANNA SUREDA BALARIConsultor Senior. Servei d’Hematologia. Institut Catalá d’Oncologia. Hospital Duran i Reynals. L’Hos-

pitalet de Llobregat (Barcelona).M.a DOLORS TÀSSIES PENELLAConsultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.J. CARLOS VALLEJO LLAMASJefe de Sección. Hospital Universitario de Donostia. Gipuzkoa.VICENTE VICENTE GARCÍAJefe de Servicio. Catedrático de Universidad. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital

Universitario Morales Meseguer. Murcia.JOAN LLUIS VIVES CORRONSProfesor Titular de Medicina. Universitat de Barcelona. Consultor Senior. Jefe de la Unidad de Pato-

logía Eritrocitaria. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Bar-celona.

XVII

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Capítulo 1. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ERITROCITARIO1.1 Anemia. Generalidades (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto). . . . . . . . . .11.2 Ferropenia y anemia ferropénica (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . 91.3 Anemia de las enfermedades crónicas, insuficiencia renal, endocri-

nopatías y hepatopatías (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . . . . . . . 151.4 Anemias megaloblásticas (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto) . . . . . 231.5 Hemoglobinopatías y talasemias (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311.6 Anemias hemolíticas congénitas (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.7 Anemias hemolíticas adquiridas (P. Solves, F. Moscardó, J. Sanz). . . . . . . . . . . . .491.8 Anemias sideroblásticas, diseritropoyéticas, porfirias y metahemo-

globinemias (E. Luño, L. Florensa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551.9 Eritrocitosis (L. Hernández Nieto, M. T. Hernández García) . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Capítulo 2. INSUFICIENCIAS MEDULARES2.1 Insuficiencias medulares: generalidades (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832.2 Aplasia medular adquirida (C. Vallejo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .852.3 Anemia de Fanconi (J. Sevilla, J. Bueren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972.4 Hemoglobinuria paroxística nocturna (J. I. Lorenzo, I. Jarque, M. A. Sanz) . . . 1052.5 Eritroblastopenias y trombocitopenia amegacariocítica (M. A. Sanz,

J. A. Martínez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1112.6 Agranulocitosis inducida por fármacos (M. A. Sanz, J. Palau) . . . . . . . . . . . . . . .119

Capítulo 3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MIELOIDE3.1 Neutropenia (J. de la Rubia, M. J. Cejalvo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1233.2 Neutrofilia (J. de la Rubia, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

Leucemias agudas3.3 Leucemia mieloide aguda (P. Montesinos, J. A. Martínez, M. A. Sanz) . . . . . . . .1333.4 Leucemia promielocítica aguda (M. A. Sanz, P. Montesinos, F. Lo Coco) . . . . . .149

Síndrome mielodisplásicos3.5 Síndromes mielodisplásicos (G . F. Sanz, C. del Cañizo, M. A. Sanz). . . . . . . . . .1653.6 Síndromes mielodisplásicos / mieloproliferativos (G. F. Sanz, E. Such,

M. A. Sanz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

Síndromes mieloproliferativos3.7 Neoplasias mieloproliferativas. Generalidades y clasificación (E. Carreras). . . .1933.8 Leucemia mieloide crónica (F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1953.9 Mielofibrosis idiopática (J. C. Hernández Boluda, F. Cervantes). . . . . . . . . . . . . .2073.10 Trombocitemia esencial (C. Besses, B. Bellosillo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2153.11 Policitemia Vera (A. Alvárez-Larrán, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2233.12 Síndrome hipereosinofílico idiopático y leucemia eosinofílica crónica

(J. Esteve, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2293.13 Leucemia neutrofílica crónica (E. Carreras, J. Esteve). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2373.14 Mastocitosis (I. Álvarez-Towse, L. Sánchez-Muñoz, L. Escribano) . . . . . . . . . . . .241

XVIII

Capítulo 4. ENFERMEDADES DEL SISTEMA LINFOIDE4.1 Linfocitosis (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2494.2 Linfopenia (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2534.3 Adenopatías (I. Jarque, L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2574.4 Esplenomegaliay otros trastornos esplénicos (L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . .2614.5 Neoplasias del sistema linfoide. Clasificación (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .267

Leucemias agudas4.6 Leucemia linfoide aguda del adulto (J. M. Ribera, M. Rovira) . . . . . . . . . . . . . . .2694.7 Leucemia linfoide aguda del niño (I. Badell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

LLC y otros síndromes linfoproliferativos crónicos B4.8 Leucemia linfática crónica (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2974.9 Tricoleucemia (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3054.10 Linfoma de la zona marginal esplénica (C. Montalbán, A. Salar). . . . . . . . . . . . .3114.11 Leucemia prolinfocítica (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3174.12 Leucemia de linfocitos granulares (E. Matutes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323

Linfomas4.13 Linfomas no hodgkinianos: Generalidades (E. Giné, A. López Guillermo) . . . . .3254.14 Linfoma folicular (S. Montoto, A. López-Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3314.15 Linfomas derivados del MALT (C. Montalbán, A. Salar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3374.16 Linfoma de células del manto (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3454.17 Linfoma difuso de células B grandes (M. D. Caballero, A. M. García-Sancho) 3494.18 Linfoma de Burkitt (J. M. Sancho, J. M. Ribera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3594.19 Linfoma anaplásico de células grandes ALK+ (G. Gutiérrez García,

A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3634.20 Linfoma T periférico (G. Gutiérrez García, A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . .3674.21 Linfomas cutáneos (T. Estrach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3714.22 Linfomas en situación de inmunodepresión (J. M. Ribera, J. T. Navarro). . . . . .3814.23 Linfoma de Hodgkin (C. Martínez, A. Sureda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387

Gammapatías monoclonales4.24 Gammapatías monoclonales. Generalidades. (M. V. Mateos,

J. Díaz Mediavilla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3994.25 Gammapatía monoclonal de significado incierto y mieloma quiescente

(J. A. Hernández Rivas, J. J. Lahuerta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4034.26 Mieloma múltiple (J. F. San-Miguel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4094.27 Amiloidosis de cadenas ligeras (M. T. Cibeira, J. Bladé). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4174.28 Macroglobulinemia de Waldenström / Enfermedades de las cadenas

pesadas (R. García-Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4254.29 Síndrome de POEMS y otras enfermedades de depósito de

inmunoglobulinas monoclonales (M. Rovira, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Capítulo 5. ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA / HEMOTERAPIA5.1 Diátesis hemorrágica. (M. F. López Fernández, F. J. Batlle). . . . . . . . . . . . . . . . . .4395.2 Púrpuras angiopáticas (J. C. Reverter, D. Tàssies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4475.3 Trombocitopenias (I. Jarque, J. Palau, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4575.4 Trombocitopenia inmune primaria (I. Jarque, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . .4615.5 Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico

(J. de la Rubia, M. J. Cejalvo, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4675.6 Trombocitopatías (N. Pujol-Moix, G. Escolar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4735.7 Alteraciones congénitas de la coagulación (M. F. López Fernández,

F. J. Batlle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4815.8 Trastornos adquiridas de la coagulación (V. Roldán, V. Vicente) . . . . . . . . . . . . .491

XIX

5.9 Síndrome antifosfolipídico (R. Cervera, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4975.10 Enfermedad tromboembólica venosa (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .5035.11 Enfermedad tromboembólica arterial (A. Santamaría, J. Fontcuberta) . . . . . . . .5155.12 Soporte transfusional (N. Carpio, P. Solves). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525

Capítulo 6. OTRAS HEMOPATÍAS MENOS FRECUENTES6.1 Histiocitosis (F. Gomis, I. Gómez-Seguí, E. Carreras). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5316.2 Inmunodeficiencias primarias (M. González Vicent, M. A. Díaz). . . . . . . . . . . . . .5416.3 Alteraciones congénitas de los granulocitos (C. Díaz de Heredia Rubio) . . . . . .5516.4 Enfermedades de depósito lisosomal (P. Giraldo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5676.5 Hemocromatosis y sobrecarga férrica secundaria (A. Altés, R. López-

Sánchez). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5776.6 Infecciones en el paciente hematológico (M. Rovira, C. Fehér, M. Salavert). . . .583

1

ANEMIA. GENERALIDADES(M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto) 1.1

1. DEFINICIÓN

Concepto • Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que actúen mecanismos compensadores

Definición práctica Varones: Hb <13 g/dL Mujeres: Hb <12 g/dLEmbarazadas: Hb <11 g/dL

Excepciones — Por definición, un 2,5% de la población "normal fisiológicamente" tendrá un valor inferior de la citada "normalidad estadística"

— Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias en la que existe un aumento del volumen plasmático que puede producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple y macroglo-bulinemia)

2. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán efectuarse los siguientes estudios: historia clínica y exploración física completas + hemograma (diagnóstico de anemia) + determi-nación de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y RST (en casos de duda) + morfología eritrocitaria

• Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm3 y el índice de producción reticulocitaria (IPR)

Reticulocitos (%) X (Hematócrito real / 45)IPR =

1 + [(45 – Hematócrito real) X 0,05]

• Con estos datos y teniendo en mente la clasificación de las anemias proseguiremos con los algoritmos diagnósticos

CTFH = Capacidad total de fijación de hierro. IST = Índice de saturación de la transferrina. RST = Re-ceptor soluble de la transferrina.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

3.1. Clasificación etiopatogénica

Anemias regenerativas (“periféricas“)

• Pérdida sanguínea aguda — Anemia posthemorrágica aguda

�

2

Anemias regenerativas (“periféricas”) (Cont.)

• Anemias hemolíticas corpusculares

1) Alteraciones en la membrana

a) Con alteración de la forma normal— Esferocitosis hereditaria y otras

b) Por hipersensibilidad al complemento— Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

2) Déficits enzimáticos

a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros)b) Porfirias

3) Alteraciones en la hemoglobina

a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías estructurales — Síndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y he-

terocigotas, asociaciones)— Hemoglobinas inestables (Zurich, Köln, etc.)— Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxígeno 1— Metahemoglobinemias congénitas 1— Hemoglobinopatías que se expresan como talasemias (he-

moglobina Lepore, Constant Spring, etc.)b) Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos

— Talasemia beta, alfa, etc.— Hemoglobinopatías expresadas como talasemias— Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal

• Anemias hemolíticas extracorpusculares

1) Agentes tóxicos — Hidrógeno arseniado, cloratos, etc. (químicos)— Venenos de serpientes (animales)

2) Agentes infecciosos — Bacterianos (Clostridium perfringens –lecitinasa– y otros) — Parásitos (paludismo, bartonelosis)

3) Causas mecánicas — Válvulas y prótesis vasculares— Microangiopatías

4) Inmunológicas a) Isoanticuerpos— Transfusionales— Enfermedad hemolítica del recién nacido

b) Autoanticuerpos— Por anticuerpos calientes— Por anticuerpos fríos

Anemia hemolítica por crioaglutininasHemoglobinuria paroxística a frigore

c) Anemias hemolíticas inmunes por fármacos1.- Por inducción de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.)2.- Por adsorción inespecífica (hapteno) (penicilina, etc.)3.- Adsorción específica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.)

5) Hiperesplenismo

1 Pueden producir eritrocitosis.

3

Anemias arregenerativas (“centrales”)

• Alteraciones en las células madre (insuficiencias medulares)

1) Cuantitativas a) Selectivas: — Eritroblastopenias purasb) Globales: — Aplasias medulares globales

2) Cualitativas (dismielopoyesis)

a) Congénitas (diseritropoyesis congénitas)b) Adquiridas (síndromes mielodisplásicos)

• Por desplazamiento

• Déficits y / o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos

1) Hierro a) Ferropenia (anemia ferropénica)b) Bloqueo macrofágico (enfermedades crónicas)c) Anemias sideroblásticas (distintas de la ARS)

2) Vitamina B12 y ácido fólico (trastorno en la síntesis del ADN, anemias megaloblásticas)3) Hormonas a) Eritropoyetina

b) Hormonas tiroideas c) Andrógenos d) Corticoides

3.2. Clasificación según el VCM 1

• Microcíticas — Anemia ferropénica — Talasemia — Algunos casos de anemia sideroblástica — Intoxicación por plomo (en ocasiones) — Intoxicación por aluminio (infrecuente) — Ocasionalmente en enfermedades crónicas

• Macrocíticas — Anemias megaloblásticas — Alcoholismo — Insuficiencia hepática — Síndromes mielodisplásicos — Reticulocitosis — Hipotiroidismo — Casos de anemia aplásica — Recién nacido, embarazo, ancianos — EPOC, tabaquismo— Benigna familiar — Pseudomacrocitosis (aglutinación, hiperglucemia, hiperleucocitosis,

exceso de EDTA)

• Normocíticas — Enfermedades crónicas (la mayoría) — Hemolíticas (salvo reticulocitosis) — Anemia aplásica (la mayoría) — Síndromes mielodisplásicos — Pérdidas agudas (salvo reticulocitosis) — Invasión medular — Déficit de cobre (muy infrecuente, también macro o microcítica)— Anemia microcítica asociada a anemia macrocítica

1 En cursiva las causas más frecuentes.

4

4. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

Analizar VCM

Ante toda anemia

Historia clínica y exploración física + hemograma completo y morfología eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos)

Algoritmo de A. microcítica

(ver 4.1)

Algoritmo de A. microcítica

(ver 4.1)

Algoritmo de A. macrocítica

(ver 4.3)

VCM <83 fL VCM 83 – 97 fL VCM >97

4.1. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas

Anemia microcítica

A. sideroblástica

A. ferropénica A. enfermeda-des crónicas Coexistencia

Enf. crónica + ferropenia

Sospechar Talasemia (sobre todo

si hay historia familiar)

Fe N o nCTFH N o p

Ferritina N o n

Retis p

Fe p

Retis N o nn Hematíes

Mielograma con hierro medular

¿Fe SMF ny t15%

sideroblastos en anillo?

CTFH nFerritina p

(RST n)

CTFH p o N Ferritina t100

(RST N)

Ferritina >20 Ferritina <100

RST n

¿Hb <8 g/dL?

Pensar en otra(s) causa(s) asociada(s)Solicitar electrofo-

resis Hb y cuantifi-cación Hb A2 y F. Si normal o estudio

molecular

CTFH = Captación total de fijación de hierro.

5

4.2. Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas

Ante toda anemia

A. de enfermedades crónicas

A. posthemorrágica aguda

A. hemolítica autoinmune

A. hemolítica no autoinmune

¿Eritroblas-topenia?

Aplasia

¿Invasión medular?

¿SMD?

Retis p Retis n

A. hemolítica

Coombs (PAD)

Mielograma

MO pobre

Biopsia MO

Poco claro Otras

MO normo o algo hipocelular

MO rica

Positivo Negativo

Buscar causa

Fe pCTFH p�o N

Ferritina t100

LDH nBil. Ind. n

Haptoglobina p

Historia de sangrado agudo

¿No se ha podido filiar hasta ahora?

CTFH = Captación total de fijación de hierro.

6

4.3. Algoritmo diagnóstico de las anemias macrocíticas

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1 Actualmente no se consiguen los reactivos para la prueba de Schilling. En su lugar se sugiere que unos anticuerpos frente al factor intrínseco y células parietales positivos confirmarían el diagnóstico de anemia perniciosa, así como la biopsia gástrica mostrando la gastritis atrófica autoinmune tipo A.

7

Bibliografía recomendada

— Hernández García MT, Hernández Nieto L. Síndrome anémico. Anemia aguda posthemorrágica. Anemias megaloblásticas. En: Rodés Teixidor J y Guardia Masó J (eds.). Medicina Interna. 2.a ed. Ed. Masson. Barcelona 2004.

— Koury MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Pro-gram 2012; 2012: 183-90.

15

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS,INSUFICICENCIA RENAL, ENDOCRINOPATÍASY HEPATOPATÍAS (L. Escribano, P. González Navarro)

1.3

1. CONCEPTO E INCIDENCIA

• Anemia asociada a distintas enfermedades crónicas, que se produce como consecuencia de:— Eritropoyesis disminuida por producción insuficiente de EPO (principal mecanismo en la

insuficiencia renal crónica) o de otros factores (hormonas tiroideas, andrógenos, etc.), o bien de defectos en la respuesta a los mismos

— Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial que impide su utilización por los precur-sores eritropoyéticos de la MO (principal mecanismo en la anemia de trastornos crónicos)

— Acortamiento de vida media de los hematíes por aumento en la actividad eritrofagocitaria (mecanismo extracorpuscular) 1

• Incidencia: Es la causa de anemia más frecuente tras la ferropenia y la más frecuente en enfer-mos hospitalizados

1 Influyen factores tanto mecánicos como metabólicos (retención de productos nitrogenados, hiperesplenismo, etc.) que reducen la vida media eritrocitaria a unos 65 – 70 días.

2. CLASIFICACIÓN

• Anemia de los trastornos crónicos (ATC)

— Infecciones — De al menos un mes de duración, difusas o localizadas— Endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, abscesos pulmonares, bru-

celosis entre otras

— Enfermedades inflamatorias

— Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfer-medad inflamatoria intestinal entre otras

— Neoplasias 1

— Lesiones tisulares

— Fracturas extensas, grandes quemaduras, ulceraciones cutáneas ex-tensas

• Anemia de la insuficiencia renal crónica (IRC)

• Anemia de las endocrinopatías

La más frecuente es la asociada a hipotiroidismo. También se puede observar en hipertiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo en varones, insuficiencia corticosuprarrenal, hiperparatiroi-dismo y diabetes 2

• Anemia de la hepatopatía

1 Se deben tener en cuenta los múltiples factores que pueden causar anemia en las neoplasias: infiltración, hemorragia, déficit nutricional, hemólisis, QT, RT, hiperesplenismo. Mecanismo también multifactorial en caso de IRC y hepatopatía alcohólica. 2 No por sí misma, sino por su asociación con múltiples causas de anemia.

16

3. CLÍNICA 1

Síndrome anémico Astenia, disnea, acúfenos, mareo, cefalea, palpitaciones + en caso de:

— Insuficiencia renal crónica 2

Calambres, confusión, insomnio, labilidad emocional, depresión, convul-siones, neuropatía, encefalopatía, náuseas, vómitos, anorexia, prurito, disnea, poliuria / oliguria / nicturia, hipertensión, serositis, insuficien-cia cardíaca, infecciones, hemorragia

— Hipotiroidismo Hipotermia e intolerancia al frío, letargia, estreñimiento, menorragia, cambios en la voz, deterioro de la actividad intelectual y motora, etc.

— Hepatopatía Astenia, anorexia, náuseas, malestar general, distensión abdominal, he-matemesis y diátesis hemorrágica

— ATC Síndrome constitucional, fiebre y síntomas específicos del trastorno de base 3

1 En general, predomina la clínica del trastorno orgánico subyacente sobre la del síndrome ané-mico, aunque ambas se solapen. La anemia suele ser leve-moderada e insidiosa, y generalmente bien tolerada, excepto la asociada a IRC que puede llegar a ser grave (Hb | 4), al igual que las demás, si se asocian otros factores concomitantes. 2 La causa de IRC no influye de forma importante en la intensidad de la anemia, salvo en el caso de la poliquistosis renal, en la que ésta es más moderada.

3 La anamnesis revela a menudo algún síntoma orientador.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

Síndrome anémico Palidez mucocutánea, taquicardia, soplo funcional, hipotensión ortostáti-ca, edemas maleolares, etc. + en caso de:

— Insuficiencia renal crónica

Malnutrición, sequedad de piel, estomatitis, deshidratación, fetor urémi-co, signos de diátesis hemorrágica, tinte amarillento, etc.

— Hipotiroidismo Piel seca y fría, macroglosia, edema periorbitario, obesidad, bocio y hasta coma mixedematoso en casos graves

— Hepatopatía Hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, arañas vasculares, asterixis, atrofia testicular, ginecomastia, circulación abdominal colateral, eri-tema palmar, etc.

— ATC Es imprescindible una exploración física rigurosa en busca de signos su-gestivos de neoplasia, inflamación o infección

5. ESTUDIOS INICIALES Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes básicos

— Anamnesis y exploración física— Hemograma completo incluyendo Hcto, HCM, VCM— Reticulocitos— Frotis de SP

�

17

Exámenes complementarios

— Ferritina— Sideremia y transferrina 1— Índice saturación transferrina (IST) y capaci-

dad total fijación hierro (CTFH) 2— Ácido fólico, vitamina B12— Receptor soluble de la transferrina— Estudio de coagulación— Prueba Coombs directa o indirecta— Analítica con Cr, ClCr, BUN, Ca

— Función hepática, bilirrubina fraccionada— VSG— Proteinograma y espectro electroforético— Examen MO con tinción de hierro (Perls)— Función tiroidea / estudio hormonal

Otras pruebas (según sospecha)

— EPO sérica— Histología— Microbiología— Virus hepatotropos

— Pruebas de imagen— Factor reumatoide, anticuerpos antinuclea-

res, anticuerpos no órgano específicos

Cr = creatinina. ClCr = clearence de creatinina. 1 En enfermos con hipoproteinemia el IST pierde valor como parámetro de estudio del metabolismo del hierro. 2 CTFH (micromol/L) = transferrina (mg/dL) x 1,4 IST = Fe (mcg/dL) x 70,9 / transferrina (mg/dL).

6. DIAGNÓSTICO

SP — Anemia normocítica normocrómica 1, 2

— Reticulocitos normales o moderadamente bajos para el grado de anemia 3— Frotis de SP anodino 4

Fe 5 — Ferritina normal ó alta— Hierro sérico disminuido y transferrina normal— IST normal o levemente disminuido— Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido

BMO — Aunque raramente será necesaria la realización de AMO y BMO, encontraremos depósitos de hierro n junto con sideroblastos p

EPO — Cifras de EPO sérica bajas en relación con el grado de anemia en la ATC, pero no tanto como en la IRC, donde el déficit de EPO juega un papel importante

1 La anemia puede ser ligeramente macrocítica en caso de hepatopatía (sobre todo de origen etí-lico), hipotiroidismo (en >50%) o anemia megaloblástica asociada. También puede ser microcítica de por sí, si existe ferropenia asociada o toxicidad por aluminio en pacientes dializados. 2 La dismi-nución del volumen plasmático puede enmascarar la anemia en caso de hipotiroidismo, enfermedad de Addison o hepatopatías. 3 Otro parámetro que podría ser de utilidad en un futuro próximo es el contenido de Hb de los reticulocitos que se ha incorporado a algunos sistemas automáticos (sistema Bayer). 4 En la IRC pueden observarse equinocitos y en caso de hipotiroidismo o hepatopatía, acantocitos. 5 Se describe el patrón clásico de la ATC que coincide con el de la anemia asociada a IRC, endocrinopatía y hepatopatía.

18

7. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Trastorno crónico conocido Anemia leve normocítica / normocrómica

Trastorno crónico conocido. VCM p o n. Anemia no explicable sólo por esta situación

— frotis anodino— leucocitos N— plaquetas N— reticulocitos N o p

� reticulocitos � frotis de SP

Anemia secundaria NO realizar más pruebas

diagnósticas

Altos 1Descartar hemólisis

(inmune y no inmune), hemorragia activa y secuestro esplénico

VCM 80 – 100 fL

Normales o bajos

VCM <80 fL

a) Ferritina p: o Ferropenia asociada

b) Ferritina N o n o realizar:� Transferrina � Hierro sérico � RST

a) anodino orealizar: � estudio completo Fe � Vit B12, ácido fólico � función hepática � función tiroidea � creatinina � calcio y proteínas

1.o) descartarAnemia megaloblástica

2.o) Evaluar función hepática y tiroidea

VCM >100 fL

AMO/BMO 5

AMO/BMO 5 Descartar talasemia

� frotis de SP 4

� reticulocitos

b) alteración otras series

No ferropenia

� frotis de SP 3� frotis de SP� Ferritina

No concluyente: Prueba

terapéutica con Fe 2

A

B

N = normal. 1 Puede haber VCM elevado si la reticulocitosis es importante. 2 Cuando existe trastorno crónico la respuesta al hierro oral será inferior a la esperada para una ferropenia. 3 Aten-ción a la presencia de dacriocitos y otros signos de mieloptisis que puedan sugerir infiltración tumoral.

4 Atención a signos de displasia y alteración de serie leucocitaria y plaquetas. 5 Sólamente recurriremos a ella si sospechamos infiltración medular o mielodisplasia.

19

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anemia ferropénica 1 Microcitosis e hipocromía, ferritina y sideremia disminuidas, trans-ferrina elevada, IST muy disminuido y receptor soluble de la transferrina aumentado

Anemia megaloblástica 2 Los niveles de ácido fólico y vitamina B12, así como una macrocito-sis importante (>110 fL), permiten identificar estas situaciones

1 Contemplar siempre la posibilidad de coexistencia de ATC con ferropenia y la alta incidencia de hemorragia asociada en estas situaciones. Por ejemplo, menorragias en hipotiroidismo, alteraciones de la coagulación y pérdidas de sangre por fístula en hemodializados o pérdidas digestivas en hepa-topatías, entre otras. 2 Considerar su elevada incidencia en estos trastornos. Por ejemplo, anemia perniciosa en enfermedades autoinmunes, déficits nutricionales, fármacos y citostáticos.

9. TRATAMIENTO

— No existe un tratamiento específico, por lo que debe dirigirse a la corrección del trastorno sub-yacente

Corrección de déficits — Ácido fólico, vitamina B12 y hierro

Transfusión de concentrados de hematíes

— Sólo en pacientes sintomáticos con escasa reserva cardiopulmonar, en caso de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas y en pro-tocolos de pretrasplante renal

Diálisis crónica 1 y trasplante renal

— La diálisis aminora los síntomas de la anemia, pero raramente la resuelve por completo

Tratamiento hormonal — Según déficit específico 2

Estimuladores eritropoyesis

— Ver apartados 9.1 y 9.2

1 Suplementos de Fe en diálisis: Indicación: déficit absoluto o relativo de hierro (40% pacien-tes con EPO requieren suplementos de hierro). Hierro IV: tratamiento inicial o hierro sacarosa 100 mg x 8 diálisis sucesivas, en todos los enfermos con ferritina <300 ng/mL; mantenimiento o�cantidad de hierro necesaria para mantener la ferritina en límites normales. Hierro VO: en prediálisis o en diálisis peritoneal o sulfato ferroso 1 comp c/12 h (200 mg de hierro elemento/día). 2 Andrógenos: in-dicados en las últimas etapas de la IRC, sólo en varones sin antecedentes de cáncer de próstata y con concentración normal de antígeno prostático específico.

20

9.1. Estimuladores de la eritropoyesis en la IRC

Indicaciones 1 — Anemia de origen renal en pacientes con síntomas clínicos, en pacientes sometidos o aún no, a diálisis

Pauta inicial – objetivo

• ¿Cuál debe de ser el punto de partida del tratamiento con EPO) o�Hb <11 g/dL (prediálisis); postdiálisis se objetiva n 1 – 2 g/dL 2

• ¿Cuál es el objetivo óptimo? y ¿hasta cuándo corregir? o�Hb diana 10 – 12 g/dL y Hcto >33 – 36% con límite superior en 12 g/dL 3

• ¿Cómo ajustar la dosis? o Ver apartado 9.3 algoritmo 1

Efectos adversos 4 — Incrementos de TA (hasta en 30%), reacciones cutáneas, síntomas gripa-les, migrañas, convulsiones (excepcional), complicaciones tromboem-bólicas y aumento de la creatinina y fósforo

Resistencia al tratamiento (30 – 50% de casos)

— Incapacidad de alcanzar Hb diana con dosis >300/kg/semana (20000 UI/sem) o dosis de mantenimiento superior a dicha cifra (si vía IV la dosis umbral será de 400 UI/kg/semana)

— Causas de resistencia o�déficit de Fe, pérdidas ocultas en heces, hiper-paratiroidismo secundario, inflamación / infección / neoplasia, toxici-dad por aluminio, otras 5

1 Indicaciones de European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation. Autoriza-das en España: Epoetina alfa (Eprex® y Epopen®), epoetina beta (Neorecormon®), darbopoetina (Ara-nesp®) y metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera®). 2 Aproximadamente el 90% de pacientes en hemodiálisis responden al tratamiento con EPO. 3 La vía SC es la de elección en pacientes no sometidos a hemodiálisis y diálisis peritoneal; se utilizará la vía IV en pacientes en hemodiálisis, cuando la dosis que precise requiera volumen de infusión >1 mL si dosis altas por vía SC. 4 También riesgo de desarrollar aplasia pura de serie roja (por Ac neutralizantes antieritropoyetina) y potencial estímulo del crecimiento tumoral. 5 Deben recibir suplementos 5 de hierro para conse-guir ferritina >100.

9.2. Estimuladores de la eritropoyesis en cáncer 1 y en otras situaciones

Indicaciones 2 — Anemia sintomática en pacientes con tumores sólidos, linfoma y mie-loma sometidos a quimioterapia con requerimientos transfusionales

— Pacientes quirúrgicos en programas de pre-donación con anemia mo-derada sin déficit de hierro (alternativa en cirugía ortopédica mayor)

Pauta inicial – objetivo

— Inicio en niveles Hb 9 – 11 g/dL; objetivo Hb 12 g/dL y luego indivi-dualizar

Ajuste de dosis — Ver apartado 9.3 algoritmo 2

1 Autorizadas en pacientes oncológicos: Epoetina alfa y biosimilares: en tumores sólidos, mielo-ma y linfoma; Epoetina beta y darbopoetina: sólo en tumores no mieloides. 2 Según Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer (EORTC).

21

9.3. Ajuste de dosis de estimuladores de la eritropoyesis 1

En IRC 2

Agentes eritropoyéticos (fase de corrección) 4

A las 4 semanas

� Hb <1 g/dL ��Hb 1 g/dL � Hb >2 g/dL

� 50% dosis Mantener dosis   25 – 50% dosis

En cáncer 3

Agentes eritropoyéticos (fase de corrección)

A las 4 semanas

� Hb t1 g/dL, o � Hb <1 g/dL, y � reticulocitos >40000/µL � reticulocitos <40000/µL

Continuar tratamiento hasta 4 semanas Doblar dosis tras finalizar tratamiento oncológico

��Hb <1 g/dL, y � reticulocitos <40000/µL

Suspender EPO

� = aumento. 1 En general, los pacientes con concentraciones más bajas de EPO responden más enérgicamente a la r-HuEPO que los que tienen niveles séricos más altos. No se recomienda tratar a pacientes con altas concentraciones séricas de EPO (>200 mU/mL) ni su uso preventivo previo al inicio QT/RT. 2 Posología en IRC: Epoetina alfa: Correc.: 50 UI/kg 3 v/sem y mant. dosis sema-nal total 75 – 300 UI/kg; Epoetina beta: Correc.: 3 x 20 UI/kg/sem (máx 720 UI/kg/sem) SC y mant. mitad dosis anterior y ajuste cada 2 sem; Darbopoetina: Correc. 0,45 µ/kg/sem y mant. 1 v/1 – 2 sem; Metoxipolietilenglicol epoetina beta: pacientes no tratados inicial 0,6 µ/kg 1 v/2 sem y tras Hb >1,1 v/4 sem; pacientes tratados 1 v/4 sem (dosis según epoetina previa). 3 Posología en cáncer (SC): Epoetina alfa: Inicial: 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Biosimilares: Epoetina alfa (Binocrit) y Epoetina zeta (Retacrit): Inicial 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Epoetina beta: Inicial 450 UI/kg/sem (puede dividirse en 3 – 7 dosis) corresponde a 30.000 UI/sem; máximo 900 UI/kg-sem; Darbopoetina: Inicial 6,75 µg/kg/3 sem ó 2,25 µg/kg/sem. 4 En general evitar aumentos de Hb >2 g/dL al mes o cifras >12 g/dL con reducción del 25 – 50% dosis cada 4 semanas; suspender temporalmente si Hb >13 g/dL. Una vez alcanzado objetivo reducir dosis inicial entre 25 – 50% para mantener Hb. Conversión: pacientes tratados con r-HuEPO (epoetina alfa) pueden cambiar a Darboepoetina: la dosis/sem inicial de darbopoetina (µg/semana) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis semanal total de r-HuEPO (IU/semana). La dosis inicial de darbopoetina/2 semanas (µg/2 sem) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis total acumulada de r-HuEPO administrada durante un periodo de dos semanas.

10. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• En general será el de la enfermedad de base, si bien la anemia por sí misma puede ensombrecer el pronóstico en determinadas situaciones (p.ej. neoplasias)

22

Bibliografía recomendada

— Eschbach JW, Egrie JC, Downing NR. Correction of the anemia of end stage renal disease with recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Eng J Med 1987; 316: 73-8.

— Gardner LB, Benz EJ. Anemia of chronic disease. En: Hoffman (4.a ed). Hematology, Basic Princi-ples and Practice. Churchill Livingstone. 2005; pp: 465-71.

— Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL etal. Use of epoetin and drabepoetin in patients with cancer: 2007 American Society of Clinical Oncology and American Society of Hematology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2008; 26: 132-49

— Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 3-9.