Manual Enfermagem 15-07-2011

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ACSS

2011

Manual de Normas de Enfermagem

Procedimentos Tcnicos


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MANUAL DE NORMAS DE ENFERMAGEMPROCEDIMENTOS TCNICOS

Brbara Soares Veiga

Eunice HenriquesFtima BarataFtima SantosIsabel Silva SantosMaria Manuela MartinsMaria Teresa CoelhoPaula Cannas da Silva

2 Edio Revista

Lisboa 2011


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Grupo de trabalho

Brbara Soares Veiga

EnfermeiraLicenciada em EnfermagemLicenciada em HistriaConsultora do SCD/E, na Administrao Central do Sistema de Sade, IPEunice HenriquesEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico CirrgicaMestre em Cincias de EnfermagemProfessora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de LisboaFtima BarataEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoLicenciada em EnfermagemEnfermeira Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Hospital de S. JosFtima SantosEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico CirrgicaLicenciada em EnfermagemEnfermeira Chefe do Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E. Unidade de Torres NovasIsabel Silva SantosEnfermeiraLicenciatura em Administrao dos Servios de EnfermagemEnfermeira Chefe do Instituto Portugus do Sangue, IPMaria Manuela MartinsEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoDoutorada em Cincias de Enfermagem

Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do PortoMaria Teresa CoelhoEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Mental e PsiquitricaMestre em Teologia e tica da SadeProfessora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de SantarmPaula Cannas da SilvaEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoLicenciada em Enfermagem

Enfermeira Especialista do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Hospital de SantaCruz, actualmente no Hospital da Luz


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PrefcioMaria Helena Simes

Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Infantil e PeditricaLicenciada em EnfermagemCoordenadora do SCD/E na Administrao Central do Sistema de Sade, IP

Reviso TcnicaJos Joaquim Penedos AmendoeiraEnfermeiro Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica

Doutorado em Sociologia da EducaoProfessor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarm

CapaRicardo RibeiroLicenciado em Gesto de MarketingGestor de projectos Administrao Central do Sistema de Sade, IP

FotografiaHlder CarneiroTcnico de audiovisual Escola Superior de Enfermagem do Porto

Secretariado

Anabela Silva Assistente administrativa Administrao Central do Sistema de Sade, IP


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Agradecimentos A todos aqueles que contriburam de forma significativa para a elaborao deste manual, em

especial s organizaes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:

Organizaes:Centro de Medicina de Reabilitao de AlcoitoCentro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E.Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E.Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.Direco Geral de Sade, Direco de Servios da Qualidade Clnica, PNCIEscola Superior de Enfermagem de LisboaEscola Superior de Enfermagem do Instituto Politcnico de Santarm Escola Superior de Enfermagem do PortoInstituto Portugus do Sangue, I.P.

Colaboradores:Anabela Arajo Feliz dos SantosEnfermeiraLicenciada em EnfermagemAna Clia Brito SantosEnfermeiraLicenciada em EnfermagemAna Geada

EnfermeiraLicenciada em EnfermagemAna Lcia Coelho GraaEnfermeiraLicenciada em EnfermagemCarla Slvia FernandesEnfermeiraMestre em Cincias de Enfermagem

Isabel ArajoEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico CirrgicaDoutorada em Cincias de Enfermagem


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Joaquim Antnio Lagarto TeloEnfermeiro

Licenciado em EnfermagemFilomena Maria Graa CasteloEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoLicenciada em EnfermagemGlria CoutoEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoLicenciada em EnfermagemMaria Goretti Silva

EnfermeiraLicenciada em EnfermagemMaria Jos MaiaEnfermeiraLicenciada em EnfermagemMaria Lusa DiasEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoLicenciada em EnfermagemMaria Salom Cordeiro Relvo SacaduraEnfermeira Especialista na rea de Enfermagem de ReabilitaoMestre em Cincias de Enfermagem


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Siglas

ACSS, IP Administrao Central do Sistema de Sade, Instituto PblicoCO2 Dixido de carbonoDGCG Doenas Genticas, Crnicas e GeritricasDGS Direco Geral da SadeDPOC Doena Pulmonar Obstrutiva CrnicaE.P.E. Entidade Pblica EmpresarialEV EndovenosaFiO2 Fraco de oxignio inspirado

IM IntramuscularIP Instituto PblicommHg Milmetros de mercrioO2 OxignioOE Ordem dos EnfermeirosPNCI Programa Nacional de Controlo de InfecoPVC Presso Venosa CentralSaO2 Saturao de Oxignio

SC SubcutneaSCD/E Sistema de Classificao de Doentes em EnfermagemSOS Sempre que necessrioUFEPRH Unidade Funcional de Estudos e Planeamento em Recursos Humanos


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Prefcio

A ideia de reunir num documento nico um conjunto sistemtico de normas para aenfermagem, antiga, pois h que disciplinar processos e definir procedimentos que garantamaos enfermeiros respostas seguras, flexveis e com iguais nveis de qualidade. Filiado noSistema de Classificao de Doentes em Enfermagem, surge o primeiro manual na dcada de80. Face ao carcter tcnico que envolve uma publicao deste teor, aconteceram duasactualizaes at presente edio do Manual de Normas de Enfermagem - ProcedimentosTcnicos.

A preocupao do grupo de trabalho na concepo deste documento foi a de favorecer aenfermagem com orientaes dirigidas prtica dos cuidados a oferecer ao ser humano,

individualmente e na famlia, de modo integral e holstico. As prticas seguras e o controlo deinfeco foram enfatizadas porque esta uma rea em que a segurana das pessoas crtica eo custo do desperdcio elevado. H conscincia de que o cliente no dispe de escolha namaioria das vezes, contudo est aqui plasmado que este tem direito a uma elevada qualidade deservios a par da tcnica rigorosa, face ao actual estado de arte.

Nesta edio h um aspecto inovador que se deve realar: a linguagem prpria, actualizada eeditada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) e designada por Classificao

Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulao dediagnsticos de enfermagem, planeamento das intervenes e avaliao dos resultadossensveis aos cuidados de enfermagem. A introduo da linguagem CIPE tornou mais alongadaesta actualizao, mas este esforo pretende uma aproximao actual conjuntura dedesenvolvimento das prticas.

Este documento reveste-se de um carcter nacional, pois advm da recolha de opinies deenfermeiros de vrias instituies do Pas e considera as crticas s verses anteriores. Nestecontexto e de forma indita, foram trabalhadas normas sobre as temticas da dor e feridas.

recomendvel partir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que facilitam acompreenso dos conceitos subjacentes, pelo que fundamental a leitura do captulo 1 ORIENTAES PARA UTILIZAO. Ao longo destas pginas descubra um trabalhoenriquecido por figuras, desenhos e fotografias, na sua maioria originais, que ilustram as acesdescritas. Fica aqui o convite consulta e reflexo do Manual de Normas de Enfermagem,bem como a sugestes que queira partilhar connosco.

coordenadora que assegurou a liderana, a energia e o entusiasmo necessrios ao processo eao grupo que se dedicou com a sua experincia e saber, alm do rigor e qualidade, umagradecimento especial.

Maria Helena Simes
http://pt.wikipedia.org/wiki/Normahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Normahttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Conselho_Internacional_de_Enfermeiras&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Classifica%C3%A7%C3%A3o_Internacional_para_a_Pr%C3%A1tica_de_Enfermagemhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Classifica%C3%A7%C3%A3o_Internacional_para_a_Pr%C3%A1tica_de_Enfermagemhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Classifica%C3%A7%C3%A3o_Internacional_para_a_Pr%C3%A1tica_de_Enfermagemhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Classifica%C3%A7%C3%A3o_Internacional_para_a_Pr%C3%A1tica_de_Enfermagemhttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Conselho_Internacional_de_Enfermeiras&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Norma


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ndice

0 INTRODUO .......................................................................................................... 14

1 ORIENTAES PARA UTILIZAO....................................................................... 17

2 INTERVENES NO PROCESSO CORPORAL ..................................................... 20

2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio ................................................................................ 21 2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica.................................................................................................... 22 2.1.2 Cateterizao de veia perifrica ........................................................................................................ 25 2.1.3 Cateterizao de veia central ............................................................................................................ 30 2.1.4 Manuteno de cateteres intravasculares ........................................................................................ 34 2.1.5 Monitorizao da presso venosa central, por manmetro de gua ................................................ 37

2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal ......................................................................... 40 2.2.1 Entubao nasogstrica .................................................................................................................... 41 2.2.2 Alimentao entrica atravs de sonda nasogstrica ....................................................................... 46 2.2.3 Colostomia Substituio do saco ................................................................................................... 52 2.2.4 Colostomia Irrigao ...................................................................................................................... 55 2.2.5 Clister de limpeza .............................................................................................................................. 59

2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar ............................................................................... 63 2.3.1 Pensos a feridas ................................................................................................................................ 64 2.3.1.1 Ferida Cirrgica .............................................................................................................................. 66 2.3.1.2 Ferida Traumtica .......................................................................................................................... 68 2.3.1.3 lceras ........................................................................................................................................... 69

2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico .................................................................... 71 2.4.1 Posicionamentos na cama ................................................................................................................ 72 2.4.1.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 75 2.4.1.2 Decbito Lateral ............................................................................................................................. 77 2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal ..................................................................................................................... 79 2.4.1.4 Decbito Ventral ............................................................................................................................. 82 2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral ................................................................................................................... 85 2.4.2 Posicionamentos ao cliente com incapacidade lateral ...................................................................... 87 2.4.2.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 89 2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado .................................................................................. 90 2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so .......................................................................................... 92 2.4.3 Exerccio corporal .............................................................................................................................. 94

2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso .................................................................................... 101 2.5.1 Monitorizao da dor ....................................................................................................................... 102

2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica ...................................................................................... 105 2.6.1 Monitorizao da Temperatura Corporal ........................................................................................ 106 2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial .................................................................................................... 109 2.6.3 Monitorizao do Pulso ................................................................................................................... 112 2.6.4 Monitorizao da Respirao .......................................................................................................... 115

2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio ............................................................................. 118 2.7.1 Monitorizao da Saturao de Oxignio ....................................................................................... 119 2.7.2 Manuteno da Traqueostomia ....................................................................................................... 122 2.7.3 Aspirao de Secrees ................................................................................................................. 126 2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe .............................................................................................. 128 2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia ........................................................................... 130 2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica ................................................................................................... 132 2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno .......................................................................................................... 135


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4.4.3.1 Aplicao de Gotas ...................................................................................................................... 248 4.4.3.2 Aplicao de Pomada .................................................................................................................. 250 4.4.4 Via Nasal ......................................................................................................................................... 252 4.4.5 Via Auricular .................................................................................................................................... 256 4.4.6 Via Vaginal ...................................................................................................................................... 260 4.4.7 Via Rectal ........................................................................................................................................ 264 4.4.8 Via Subcutnea ............................................................................................................................... 268 4.4.9 Via Intramuscular ............................................................................................................................. 272 4.4.10 Via Intravenosa .............................................................................................................................. 276 4.4.10.1 Terapia Intermitente ................................................................................................................... 279 4.4.10.2 Terapia Contnua ........................................................................................................................ 280

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 282

ANEXO I ....................................................................................................................... 284


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ndice de figurasFIGURA1 DIAGRAMA DA ESTRUTURA DO MANUAL ............................................................................................ 17 FIGURA2 DIAGRAMA DE ORGANIZAO DA NORMA ......................................................................................... 18 FIGURA3 PUNO ........................................................................................................................................ 28 FIGURA4 MEDIO DA SONDA ....................................................................................................................... 43 FIGURA5 INSERO DA SONDA ...................................................................................................................... 44 FIGURA6 CONFIRMAO DO LOCAL DA SONDA ............................................................................................... 44 FIGURA7 SONDA CLAMPADA ......................................................................................................................... 45 FIGURA8 VERIFICAO DA LOCALIZAO DA SONDA ....................................................................................... 49 FIGURA9 ALIMENTAO ENTRICA CONTNUA ................................................................................................ 50 FIGURA10 IRRIGAO................................................................................................................................... 57 FIGURA11 CLISTER DE LIMPEZA .................................................................................................................... 61 FIGURA12 M ATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66 FIGURA12 M ATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66 FIGURA13 EXPOSIO DA REA DA FERIDA .................................................................................................... 66

FIGURA

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R

EMOO DE PONTOS .................................................................................................................. 67 FIGURA15 APLICAO DE PENSO .................................................................................................................. 68

FIGURA16 LIMPEZA DA FERIDA ...................................................................................................................... 69 FIGURA17 TRANSFER ................................................................................................................................... 73 FIGURA18 M ASSAGEM DE CONFORTO ........................................................................................................... 74 FIGURA19 POSICIONAMENTO NO CENTRO DA CAMA ........................................................................................ 75 FIGURA20 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO DORSAL ................................................... 76 FIGURA21 POSICIONAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES ............................................................................... 76 FIGURA22 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................... 77 FIGURA23 POSICIONAMENTO EM DECBITO LATERAL ..................................................................................... 78 FIGURA24 MEMBRO SUPERIOR EM DECBITO LATERAL ................................................................................... 79 FIGURA25 APLICAO DE UMA ALMOFADA EM CUNHA ..................................................................................... 80 FIGURA26 POSICIONAMENTO DO MEMBRO INFERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ............................................ 80

FIGURA27 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ........................................... 81 FIGURA28 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-DORSAL .............................................................................. 81 FIGURA29 MEMBRO SUPERIOR DIREITO NO DECBITO VENTRAL ...................................................................... 83 FIGURA30 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECUBITO VENTRAL ................................................................. 83 FIGURA31 POSICIONAMENTO EM DECBITO VENTRAL ..................................................................................... 84 FIGURA32 POSICIONAMENTO DA ARTICULAO TIBIO-TRSICA NO DECBITO VENTRAL .................................... 84 FIGURA33 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECBITO SEMI-VENTRAL ......................................................... 85 FIGURA34 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-VENTRAL............................................................................. 86 FIGURA35 DECBITO DORSAL AO CLIENTE COM INCAPACIDADE LATERAL ......................................................... 89 FIGURA36 DECBITO LATERAL PARA O LADO AFECTADO ................................................................................. 90 FIGURA37 DECBITO LATERAL PARA O LADO SO .......................................................................................... 92 FIGURA38 MOBILIZAO DA CABEA ............................................................................................................. 95 FIGURA39 MOBILIZAO DO TRONCO ............................................................................................................ 96

FIGURA40 MOBILIZAO DO OMBRO .............................................................................................................. 96 FIGURA41 MOBILIZAO DO COTOVELO ........................................................................................................ 97 FIGURA42 MOBILIZAO DO PUNHO .............................................................................................................. 97 FIGURA43 MOBILIZAO DOS DEDOS ............................................................................................................ 98 FIGURA44 MOBILIZAO DO MEMBRO INFERIOR ............................................................................................. 99 FIGURA45 MOBILIZAO DO JOELHO ............................................................................................................. 99 FIGURA46 MOBILIZAO DA TBIO TRSICA .................................................................................................. 100 FIGURA47 MOBILIZAO DOS DEDOS DO P................................................................................................. 100 FIGURA48 ESCALAS DA DOR ....................................................................................................................... 103 FIGURA49 ESCALA DA DOR TRIAGEM DEM ANCHESTER ............................................................................. 103 FIGURA50 FIXAO DA CNULA .................................................................................................................. 124 FIGURA51 VERIFICAO DO ASPIRADOR ...................................................................................................... 128 FIGURA52 M SCARA COM VISEIRA .............................................................................................................. 128

FIGURA53 POSICIONAMENTO PARA ASPIRAR ................................................................................................ 129 FIGURA54 INSERO DA SONDA .................................................................................................................. 129 FIGURA55 SISTEMA DE DRENAGEM ............................................................................................................. 133 FIGURA56 C ANTOS DOS LENIS ................................................................................................................ 162 FIGURA57 APLICAO DO RESGUARDO ....................................................................................................... 162


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FIGURA58 COLOCAO DO LENOL DE CIMA ............................................................................................... 163 FIGURA59 PREGA DE PROTECO AOS PS ................................................................................................. 163 FIGURA60 ACABAMENTO DA CAMA .............................................................................................................. 164 FIGURA61 INSTALAO DO DISPOSITIVO ...................................................................................................... 179 FIGURA62 M ASSAGEM DO COURO CABELUDO .............................................................................................. 180 FIGURA63 M ASSAGEM DA FACE .................................................................................................................. 191 FIGURA64 DISPOSITIVOS DE COMPENSAO PARA A TRANSFERNCIA ........................................................... 195 FIGURA65 LEVANTE DA CAMA ..................................................................................................................... 196 FIGURA66 CLIENTE SENTADO ...................................................................................................................... 196 FIGURA67 ROTAO DOS MEMBROS INFERIORES ......................................................................................... 201 FIGURA68 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................. 202 FIGURA69 TRANSFERNCIA DA CAMA PARA A CADEIRA ................................................................................. 204 FIGURA70 TRANSFERNCIA DA CAMA PARA A MACA ..................................................................................... 206 FIGURA71 TRANSFERNCIA PARA A MACA ................................................................................................... 206 FIGURA72 INSTALAO DA LONA DO ELEVADOR ........................................................................................... 209 FIGURA73 MOBILIZAO DO ELEVADOR ....................................................................................................... 210 FIGURA74 CLIENTE SENTADO COM AJUDA DO ELEVADOR .............................................................................. 210 FIGURA75 POSIO DE P COM ANDARILHO ................................................................................................ 215 FIGURA76 ESTABILIZAO DE P COM AJUDA DE CINTO ................................................................................ 215 FIGURA77 M ARCHA ASSISTIDA COM ANDARILHO ........................................................................................... 216 FIGURA78 AJUSTE DA ALTURA DAS CANADIANAS .......................................................................................... 217 FIGURA79 EQUILBRIO COM AJUDA DE CINTO ............................................................................................... 217 FIGURA80 PRIMEIRO MOMENTO DE MARCHA ................................................................................................ 218 FIGURA81 SEGUNDO MOMENTO DE MARCHA ................................................................................................ 218 FIGURA82 TERCEIRO MOMENTO DE MARCHA ............................................................................................... 218 FIGURA83 QUARTO MOMENTO DE MARCHA .................................................................................................. 218 FIGURA84 PREPARAO DA POMADA .......................................................................................................... 243 FIGURA85 APLICAO DE POMADA .............................................................................................................. 243 FIGURA86 HIPEREXTENSO DA CABEA ...................................................................................................... 248 FIGURA87 APLICAO DE GOTAS OCULARES ............................................................................................... 249 FIGURA88 APLICAO DE GOTAS NASAIS ..................................................................................................... 254 FIGURA89 APLICAO DE GOTAS NO CANAL AUDITIVO .................................................................................. 258 FIGURA90 APLICAO DO VULO ................................................................................................................ 262 FIGURA91 UTILIZAO DE APLICADOR ......................................................................................................... 262


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0 INTRODUO

Concebeu-se o presente manual a pensar a enfermagem como profisso centrada na relaointerpessoal onde a pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados

nos valores, nas crenas e nos desejos da natureza individual (OE 2002), com potencial para

desenvolver habilidades intelectuais e prticas a fim de manter motivao para o auto cuidado(OREM, 1993). Neste contexto foram privilegiados os domnios das competncias do enfermeirode cuidados gerais.

Toda a pessoa digna de respeito e considerao. Porm h situaes ou circunstncias

especficas que por tornarem a pessoa mais frgil e vulnervel, exigem aos enfermeiros umamaior sensibilidade e um maior empenho no respeito pelos direitos humanos.

O processo de gesto dos cuidados exige um equilbrio constante entre o respeito pelo clienteenquanto pessoa, e a resposta s exigncias da organizao. Assim, necessrio recorrer aelementos transversais concebendo normas tcnicas que permitam a regulao doscomportamentos, que emergem das caractersticas individuais e do conhecimento profissional.

Numa perspectiva de gesto, as normas tcnicas tornam-se um meio regulador, econmico e

integrador, razo pela qual se adoptou sempre a mesma estrutura. Contudo, tornam-se umamais-valia se expressarem a convico de ganhos para o cliente, da a construo deste manualpretender ser um compromisso entre a arte e o saber.

Ao conceber este documento centrmo-nos na actividade dos enfermeiros, tendo em conta queesta se contextualiza num trabalho multiprofissional. O ambiente assistencial do nosso pas levaa cuidados partilhados com outros profissionais e desenvolvidos, algumas vezes, com acolaborao dos auxiliares de aco mdica, familiares e conviventes significativos, mas sempresob a responsabilidade dos enfermeiros.

Na produo das normas considerou-se o cliente como actor do auto cuidado, intervindo oenfermeiro de forma pr activa, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscncias dascapacidades.

Este manual pretende ser um contributo para profissionais de enfermagem e alunos emprocessos de cuidar, tendo por base os princpios cientficos, no esquecendo osconstrangimentos que decorrem do estado da arte em contexto real nas unidades de sade, pelo

que se delinearam os seguintes objectivos:- Estabelecer linhas orientadoras para a prestao de cuidados de enfermagem- Normalizar procedimentos que garantam as boas prticas


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- Orientar a execuo de procedimentos por princpios cientficos e de optimizao derecursos

- Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a esttica dos actos

Focalizmos o desenvolvimento das normas relativamente aos domnios tico-legais realando odireito diferena, a promoo da sade e o ambiente seguro. No sentido de constituir umsistema de informao em enfermagem considermos a interligao entre a prtica e a gestode cuidados expressa em aces como a colheita de dados, o planeamento, a execuo e aavaliao do processo de cuidar.

A metodologia de desenvolvimento deste manual centrou-se em discusses e anlises degrupos de peritos de vrias reas, da prtica, do ensino e da investigao, com pareceres de

informadores chave, individuais e ou de organismos, alm de consultas especficas. Osprincpios do controlo de infeco, considerados em todos os procedimentos, tm em conta asactuais exigncias dos contextos de trabalho e a evoluo do conhecimento cientfico.O manual de normas surge no mbito do Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem,quando, em 1984, se procurou desenvolver um instrumento de medida das necessidades dosdoentes em cuidados de enfermagem. A primeira verso surge em 1986, sucedendo-se maisduas, em 1989 e 2001. Para a elaborao das diversas verses do manual generalista da reaMdica e Cirrgica foram constitudos grupos de trabalho nalguns hospitais utilizadores doSCD/E, que se articulavam com o grupo de trabalho a nvel central, sedeado no IGIF, actual ACSS.

O presente documento teve como ponto de partida o Manual de Normas e ProcedimentosTcnicos de Enfermagem de 2001, e a anlise dos questionrios de opinies e sugestesemitidos pelos utilizadores.

A Ordem dos Enfermeiros, dadas as suas atribuies de regulamentao e controlo do exerccioprofissional, foi necessariamente consultada. O Parecer do Conselho de Enfermagem da Ordemdos Enfermeiros, (ANEXO I), surge no seguimento de algumas reunies de trabalho entrerepresentantes da ACSS e da OE, que tiveram como finalidade proceder anlise do Manual ea eventuais alteraes s normas, entre Dezembro de 2010 e Maro de 2011.

Face ao debate actual do Conselho Internacional dos Enfermeiros e ao desenvolvimento eutilizao de uma linguagem classificada em muitas das unidades de sade, procurou-se basearo texto na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), recorrendo sempreque possvel, nomenclatura do eixo aco. Contudo utilizou-se outra linguagem, quando nose encontrou traduo cultural.


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O manual est organizado por captulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente osprocedimentos. Da sua organizao constam 4 captulos num total de 75 normas.

O grupo que elaborou este manual est convicto que o seu valor limitado no tempo, face aodesenvolvimento da cincia, mas poder constituir em si uma oportunidade de orientao ediscusso para melhorar os cuidados de enfermagem e implicitamente o nvel de satisfao dosclientes. Considerando a importncia do contributo de todos os utilizadores, este manual acompanhado de um questionrio de opinio para ser preenchido e devolvido ACSS UFEPRH, ao cuidado da enfermeira coordenadora do SCD/E.


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Intervenes no Processo Corporal

Intervenes Teraputicas

Sistema CardacoSistema GastrointestinalSistema TegumentarSistema MsculosquelticoSistema NervosoProcesso de Resposta FsicaSistema RespiratrioSistema Urinrio

Tomar BanhoVestir-se ou Despir-se

Arranjar-seAlimentar-seErguer-seTransferir-seAndar

Autocuidado

OxigenoterapiaInaloterapiaHemoterapia

Tcnicas de Administrao de Medicamentos

Intervenes no Comportamento

1 ORIENTAES PARA UTILIZAO

Este captulo pretende ser uma ajuda utilizao e esclarecimento de algumas das decises

que presidiram ao desenvolvimento do contedo deste manual.

Estas normas, pelo carcter tcnico que as suporta, baseiam-se numa prtica profissionalmulticultural, decorrente de conhecimento cientfico, mas sempre questionvel. Por outro lado,torna-se imperativo entender que a sua elaborao seguiu a Classificao Internacional para aPrtica de Enfermagem.

Nas normas, as aces enunciadas no tendo em conta a especificidade do cliente cuidado,contemplam o princpio de que a enfermeira deve estar sempre presente restaurar a

independncia do doente se isso for possvel, ajud-lo a viver o melhor possvel com as

limitaes insuperveis, ou aceitar o fim inevitvel (HENDERSON, Virgnia; 2007 ).

Neste manual encontrar-se-o normas focalizadas nos processos corporais, no comportamentoe nos recursos. Os processos so um conjunto de funes ou aces para atingir um resultado

(CIPE verso1.0, 2005:39). Nos processos corporais esto includas normas relativamente aosvrios sistemas (ex. circulatrio). Em relao ao comportamento, desenvolveu-se o autocuidado, considerando este como uma actividade realizada pelo prprio para manter-se

operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades de vidadiria (CIPE verso 1.0, 2005:46). Os recursos so forma ou mtodo de concretizar uma

interveno (CIPE verso 1.0, 2005:111) onde esto includas as terapias.

No sentido de facilitar a consulta, apresenta-se no diagrama seguinte a estrutura base domanual.

Figura 1 Diagrama da estrutura do manual


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Nome daNorma Objectivos

InformaesGerais

Quem executa

Frequncia

Orientaes quanto execuo

Recursos

ProcedimentoAco de enfermagem

Justificao

Registos

Definio

Atendendo a que a CIPE no est completa, at porque possui na sua essncia a

caracterstica de ser dinmica . (CIPE verso 1.0, 2005:32), expectvel que a prpria

terminologia e os conceitos sofram alteraes numa prxima reviso.

Algumas vezes o grupo adoptou uma terminologia mais livre, por no encontrar na CIPE ostermos para uma traduo cultural das no ssas prticas, conforme CIPE verso 1.0 (2005:32), Outilizador da CIPE pode sentir a necessidade de recorrer a outras classificaes/terminologias

que lhe forneam esses conceitos adicionais .

A teoria do auto cuidado uma abordagem orientada para a sade e centrada numa visoholstica. Em causa esto as actividades que os clientes iniciam e desempenham pessoalmenteem seu prprio benefcio para manter a vida, o que lhe confere o carcter pessoal e contnuo

(OREM, 1993).

O auto cuidado nato em cada cliente e aprendido ao longo do seu crescimento e do seudesenvolvimento, atravs das relaes interpessoais e da comunicao quer no seio familiar,quer com os amigos, na escola ou em outros meios. A natureza do auto cuidado leva aconsiderar que em causa tambm esto um conjunto de actividades aprendidas, tendo umarelao directa com as crenas, os hbitos, as prticas culturais e os costumes do grupo ao qualpertence o cliente que o pratica. Podemos dizer que o auto cuidado a capacidade que o cliente

tem de realizar as actividades necessrias para viver e sobreviver, em seu prprio benefciomantendo a vida, a sade e o bem-estar (OREM , 1993:131).

O enfermeiro intervm no auto cuidado concebendo a sua aco num dos subsistemas, domniototal ou parcialmente compensatrio e de ensino. Na conjugao destes trs subsistemas,propostos por OREM, o enfermeiro especifica a forma de intervir, deixando claro que em todosos momentos deve fazer o juzo profissional, face situao apresentada, decidir em funo dodiagnstico e intervir com autonomia no reajuste da norma ao cliente.Cada norma apresenta-se na lgica do seguinte diagrama:

Figura 2 Diagrama de organizao da norma


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O nome da norma est relacionado com o procedimento em si mesmo e no ttulo de algumasnormas deve subentender- se Cuidados de Enfermagem ao cliente (Ordem dos Enfermeiros,2002) sempre que tal se torne necessrio melhor compreenso da definio. Esta a

descrio do conceito bsico a desenvolver.

Os objectivos esto relacionados com os resultados a obter, no s em benefcio do bem-estardo cliente mas tambm da sua autonomia. As informaes gerais contemplam quem executa,como e com que frequncia. A frequncia destina-se a dar informaes sobre a prescrio e ohorrio. Considera-se que a prescrio sempre do enfermeiro, com excepo da teraputica,cuja prescrio de responsabilidade mdica (Parecer CJ 88/2006). Ainda, segundo oRegulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros, os enfermeiros de acordo com as suas

qualificaes profissionais decidem sobre tcnicas e meios a utilizar na prestao decuidadose utilizam tcnicas prprias da profissocom vista manuteno e recuperaodas funes vitais (Decreto-Lei 161/96 de 4 de Setembro, alterado pelo Decreto-Lei n 104/98de 21 de Abril: Artigo 9). As orientaes quanto execuo tm em conta princpios cientficos,de interaco ou de risco. Os recursos descrevem materiais ou dispositivos a utilizar noprocedimento.

Os procedimentos apresentam-se ordenados de acordo com a execuo de boas prticas e tmem ateno a existncia de unidades de sade com diferentes realidades tecnolgicas.Os registos devem referir sempre: data e hora; diagnsticos de enfermagem que composto

pelos conceitos contidos nos eixos de classificao de fenmeno (CIPE verso 2, 2011:16);

educao para a sade, considerando-se que uma interveno sistematizada e intencional,que consiste em dotar os clientes de conhecimentos que os ajudem a fazer opes e a tomardecises adequadas sua sade e a um bem-estar fsico, social e mental, devendo ser ajustadasistematicamente s condies do cliente e implicaes dos tratamentos; reaces do cliente enotas especficas decorrentes dos cuidados prestados. Estes podem ser manuscritos ouinformatizados e devem ser um contributo para a melhoria contnua dos cuidados deenfermagem, atravs da operacionalizao do Ciclo de Deming: planear; executar; verificar emelhorar (DEMING, 2007).

A finalidade destas orientaes facilitar a pesquisa das diferentes normas e melhorar acompreenso dos conceitos subjacentes para optimizar a gesto do tempo de consulta.


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2 Intervenes no Processo Corporal


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2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio


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Monitorizao electrocardiogrfica Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

Aces de Enfermagem Justificaoderivao seleccionada.

Deixar livres as reas necessrias para acolocao das ps do desfibrilhador

9.Ajustar os elctrodos ao cabo do monitor10.Limitar os valores mnimos e mximos dos

alarmes e accion-los11.Verificar os valores e o traado

electrocardiogrfico12.Vigiar o cliente13.Posicionar o cliente ou assisti-lo a

posicionar-se14. Apreciar o bem-estar do cliente

15.Assegurar a recolha e lavagem do material16.Lavar as mos

cardioverso/ desfibrilhao

10.Estabelecer parmetros de segurana

11.Detectar precocemente alteraes da

actividade elctrica cardaca

14. Facilitar a actualizao do diagnstico deenfermagem

15.Prevenir a transmisso cruzada demicrorganismos

VI REGISTOS Data e hora Diagnsticos de Enfermagem Intervenes de enfermagem

Resultados obtidos

Educao para a sade


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Norma2.1.2 Cateterizao de veia perifrica Cap. 2 / Sub-cap. 2.1

Aprovada em: A rever em:

Director de enfermagem:

I DEFINIOConsiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter numa veiaperifrica

II OBJECTIVO Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins teraputicos e/ou diagnsticos

III INFORMAES GERAIS A Quem executa

O Enfermeiro

B Frequncia

De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor enecessidades do cliente

C Orientaes quanto execuo Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e

avaliar resultados Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao Atender privacidade do cliente

Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao do cateter, dosistema e do local de insero

Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco de insero de partculas no acto dapuno

Cateterizar preferencialmente nos locais de eleio para administrao deteraputica intravenosa: dorso das mos, antebraos e fossa antecubital

Cateterizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonasde flexo

Cateterizar, se possvel, no membro no dominante do cliente Cateterizar sempre o membro oposto ao do acesso vascular, no cliente com fstula

arteriovenosa ou prtese vascular para hemodilis


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Cateterizao de veia perifrica Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

Evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efectuar acessovascular (normalmente o membro no dominante) no cliente com insuficincia renalaguda

Evitar puncionar o membro superior do lado afectado, nos clientes hemiplgicos oumastectomizados

Cateterizar, se possvel, o membro do lado oposto ao da abordagem cirrgica

Evitar a cateterizao de bifurcaes venosas, veias esclerosadas, zonas decontuso, zonas de vlvulas, fstulas arteriovenosas, prteses vasculares e

anteriores locais de puno

IV RECURSOS Resguardo Almofada

Luvas no esterilizadas

Garrote Cateter endovenoso adequado finalidade Desinfectante Soluo prescrita para perfuso, sistema e prolongamento, se necessrio

Compressas esterilizadas Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente Adesivo, se necessrio

Torneira de trs vias ou obturador (vlvula unidireccional) para cateter Contentor para cortantes/perfurantes

Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador ou

Palmtop

Suporte para soros, se necessrio Bomba, seringa infusora ou regulador de fluxo, se necessrio


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Cateterizao de veia perifrica Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

Aces de Enfermagem Justificao

20.Fixar o cateter: Com penso transparente ou opaco

esterilizadoOU

Com compressa esterilizadaaplicando adesivo

E Aplicar uma tira de adesivo em

forma de gravata, apenas sobre ocateter.

21.Remover o garrote22.Remover as luvas23. Apreciar o bem-estar do cliente




VI REGISTOS Data e hora

Diagnsticos de Enfermagem Intervenes de enfermagem Resultados obtidos

Educao para a sade


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Norma2.1.3 Cateterizao de veia central Cap. 2 / Sub-cap. 2.1


Enfermeiro Director:

I DEFINIOConsiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter, (com um oumais lmenes) numa veia central

II OBJECTIVOS Administrar grandes volumes de fluidos

Administrar substncias de grande peso molecular (ex. alimentao parentricatotal) ou corrosivas para as veias perifricas (ex. citostticos)

Avaliar a presso sangunea a nvel da veia cava superior (presso venosa central)como ndice do volume sanguneo ou eficincia da bomba cardaca.

Administrar teraputica por tempo prolongado ou quando a cateterizao de umaveia perifrica no possvel


O Enfermeiro colabora com o mdico na insero do cateter

B Frequncia De acordo com a prescrio mdica

C Orientaes quanto execuo

Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados eavaliar resultados

Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao Atender privacidade do cliente

Providenciar a insero do cateter em sala apropriada Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao das vias de acesso elocal de insero

Providenciar a substituio dos cateteres colocados sem utilizao de tcnicaassptica, nomeadamente em situaes de emergncia, nas 48h subsequentes sua insero


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Cateterizao de veia central Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.3

IV

RECURSOS Resguardo descartvel Rolo Mscaras cirrgicas

Barrete Bata esterilizada

Luvas esterilizadas

Material para barbear, se necessrio

Material para pequena cirurgia: campo esterilizado com orifcio campo esterilizado sem orifcio pina de kocker, se necessrio pina para desinfeco porta-agulhas tesoura lmina de bisturi n. 11 ou 15 cabo de bisturi n. 3 seda 2/0 com agulha lanceolada (ou de acordo com indicao mdica) compressas esterilizadas

Lidocana 2%

Agulha EV para retirar anestsico Agulha SC / IM para injectar anestsico

Cateter para veia central (aconselhvel a existncia de um cateter suplementar)

Cloreto de sdio isotnico 100 ml Seringas de 5 e 10 ml Soluo desinfectante 2 Taas esterilizadas uma para soluo de cloreto de sdio isotnico, outra paradesinfectante

Penso de cateter Adesivo Material para heparinizao, se necessrio

Soluo parentrica prescrita Torneira de 3 vias, se necessrio


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Cateterizao de veia central Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.3

Aces de Enfermagem Justificao12.Colaborar com o mdico durante a

execuo da tcnica13.Dar ao mdico a extremidade do sistema de

perfuso para adaptar ao cateter14.Controlar o ritmo da perfuso, de acordo

com a prescrio15.Executar o penso do local de insero do

cateter16.Fixar o prolongamento17.Posicionar o cliente18.Monitorizar sinais vitais

19. Apreciar o bem-estar do cliente

20.Assegurar a realizao de radiografia dotrax


15.Prevenir infeco

16.Evitar a deslocao do cateter

18.Avaliar o estado hemodinmico do cliente19 Facilitar a actualizao do diagnstico de

enfermagem20.Confirmar o correcto posicionamento do

cateter



Diagnsticos de Enfermagem

Intervenes de enfermagem Resultados obtidos Educao para a sade


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Norma 2.1.4 Manuteno de cateteres

intravascularesCap. 2 / Sub-cap. 2.1



I DEFINIOConsiste no conjunto de aces para manter a permeabilidade, asspsia do local deinsero do cateter e dos dispositivos de perfuso

II OBJECTIVOS

Manter a permeabilidade do cateter Prevenir a infeco Providenciar conforto


O enfermeiro

B Frequncia De acordo com o protocolo da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do

servio em vigor, da prescrio do enfermeiro ou das necessidades do cliente


avaliar resultados Executar tcnica assptica na manipulao dos lmenes de acesso ao cateter, dosdispositivos de perfuso e na realizao do penso do local de insero

Manter o penso do local de insero, ntegro, seco e estril

Trocar o cateter perifrico sempre que se verifique a presena de sinais inflamatrios Trocar os sistemas de administrao de soros/teraputica, prolongamentos etorneiras de 3 vias, de acordo com as orientaes da Comisso de Controlo deInfeco Hospitalar ou protocolo do servio em vigor. No manter por perodossuperiores a setenta e duas horas

Trocar os sistemas de perfuso sempre que uma unidade de sangue ou

componentes sanguneos termine Trocar os sistemas de perfuso de alimentao parentrica sempre que sesubstituam os frascos/bolsa de alimentao


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Manuteno de cateteres intravasculares Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.4

Vigiar o ritmo da (s) perfuso (es) a fim de prevenir a ocorrncia de obstruo ousobrecarga circulatria

IV RECURSOS Mscara

Luvas no esterilizadas Luvas esterilizadas Material para o penso:

soluo desinfectante

compressas esterilizadas soluo desengordurante, se necessrio penso de cateter taa esterilizada cloreto de sdio isotnico adesivo pinas tesoura

Sistemas de perfuso

Soluo parentrica prescrita Torneiras de 3 vias ou obturador Prolongamento

Resguardo descartvel Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares

V PROCEDIMENTO


1.Providenciar os recursos para junto docliente

2.Lavar as mos3.Instruir o cliente sobre o procedimento4.Posicionar o cliente5.Aplicar a mscara 6.Aprontar o material de penso e de perfuso7.Calar luvas no esterilizadas

1.Gerir o tempo

2.Prevenir contaminao3.Obter a colaborao do cliente4.Facilitar a execuo do procedimento


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Manuteno de cateteres intravasculares Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.4


8.Remover o penso do local de insero docateter

9.Remover as luvas10.Calar luvas esterilizadas11.Observar e palpar o local de insero do

cateter e zona circundante, aps

desinfeco12.Executar o penso do local de insero do

cateter de acordo com as orientaes daComisso de Controlo de InfecoHospitalar ou protocolo do servio em vigor

13.Trocar sistemas de perfuso,prolongamentos e torneiras de 3 vias

14.Controlar o ritmo da perfuso

15.Remover as luvas e a mscara16.Monitorizar os sinais vitais de acordo com o

protocolo de servio em vigor17.Posicionar o cliente18.Apreciar o bem-estar do cliente


11.Verificar precocemente sinais inflamatriose/ou infecciosos e a integridade dos fios de

sutura, se necessrio

13.Prevenir infeco

16.Verificar precocemente sinais de infecorelacionados com a presena do cateter


20.Prevenir a transmisso cruzada de

microrganismos


Diagnsticos de Enfermagem Intervenes de enfermagem Resultados obtidos

Educao para a sade


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Norma 2.1.5 Monitorizao da presso venosa

central, por manmetro de guaCap. 2 / Sub-cap. 2.1



I DEFINIOConsiste na monitorizao da presso sangunea na aurcula direita ou na veia cavasuperior, atravs de um sistema de manmetro de gua

II OBJECTIVOS Avaliar a volmia do cliente Avaliar a carga do lado direito do corao

Gerir o volume de lquidos do cliente


O enfermeiro

B Frequncia De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico ou protocolo do servio em vigor


avaliar resultados

Assegurar o correcto posicionamento do cliente e da rgua Manter posicionamento idntico em todas a avaliaes Avaliar a presso venosa central, apenas as vezes estritamente necessrias, a fimde prevenir a infeco

Executar tcnica assptica Preencher o manmetro de gua com cloreto de sdio isotnico. No utilizarsolues que contenham dextrose porque so ptimos meios de cultura demicrorganismos

O valor de referncia da presso venosa central de 4 a 12 cm H 20


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Monitorizao da presso venosa central,por manmetro de gua Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.5

Trocar o circuito rgua cateter, de acordo com as orientaes da Comisso deControlo de Infeco Hospitalar ou do servio em vigor. No manter por perodossuperiores a setenta e duas horas

IV RECURSOS Cloreto de sdio isotnico

Sistema de perfuso de soro

Material para fixao da rgua ao suporte de soro, se necessrio Sistema para medir a PVC:

torneira de 3 vias prolongamento rgua de PVC nvel de bolha de gua, se necessrio

V PROCEDIMENTO


1.Providenciar os recursos para junto do cliente2.Lavar as mos3.Instruir o cliente sobre o procedimento4.Posicionar o cliente em decbito dorsal ou

assisti-lo a posicionar-se5.Determinar o 4 espao intercostal na linha

mdia axilar e marcar com caneta

dermogrfica (eixo flebosttico)6.Verificar a permeabilidade do cateter e o seucorrecto posicionamento antes de cadaavaliao

7.Instalar a rgua no suporte de modo a que oseu ponto zero fique nivelado com a linhamdia axilar marcada anteriormente

8.Ajustar a extremidade do sistema da rgua

de PVC a uma torneira de 3 vias, a qual ficaadaptada ao cateter central com umprolongamento

1.Gerir o tempo

2.Prevenir contaminao3.Obter colaborao

Diminuir a ansiedade

5.Assegurar que todas as medies de PVCsejam efectuadas ao nvel da aurcula direita

6.Evitar resultados falseados7.Assegurar que em todas as medies o

ponto zero da rgua de PVC permanea nomesmo local

8.Permitir a execuo do procedimento


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Monitorizao da presso venosa central,por manmetro de gua Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.5

Aces de Enfermagem Justificao9.Ajustar o sistema de perfuso, j adaptado

ao frasco de cloreto de sdio isotnico, aomanmetro (rgua de PVC)

10.Preencher o manmetro com cloreto desdio isotnico, 2/3 acima do nvel esperadopara o valor da PVC, interrompendo o fluxopara o cliente

11.Interromper o circuito do manmetro para osistema de perfuso, rodando a torneira nosentido rgua cliente

12.Assegurar que o nvel do soro desa eestabilize, indicando o valor da PVC.Sempre que haja oscilao, deve registar-seo valor mais alto

13.Interromper o fluxo para o manmetro,mantendo a perfuso da soluo prescritapara o cliente

14.Controlar o dbito da perfuso, de acordocom a prescrio

15.Posicionar o cliente ou assisti-lo aposicionar-se

16. Apreciar o bem-estar do cliente


11.Permitir a execuo da tcnica

12. Verificar o valor da PVC

13.Providenciar o reincio da perfusoPrevenir a obstruo do cateter



VI REGISTOS Data e hora Diagnsticos de Enfermagem

Intervenes de enfermagem

Resultados obtidos Educao para a sade


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2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal


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Norma 2.2.1 Entubao nasogstrica Cap. 2 / Sub-cap. 2.2



I DEFINIOConsiste na introduo de uma sonda no estmago atravs da narina

II OBJECTIVOS

Aliviar nuseas e vmitos Diminuir a distenso abdominal Preparar o cliente para exames complementares de diagnstico ou intervenescirrgicas

Administrar medicamentos e/ou alimentao entrica

Remover substncias txicas ou sangue do estmago Aspirar suco gstrico para anlise


O enfermeiro O mdico, em situaes clnicas especficas

B Frequncia

De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, necessidades do cliente ouprotocolo do servio em vigor


avaliar resultados

Atender privacidade do cliente

Executar com tcnica limpa

Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da entubao e o

estado de sade do cliente Imobilizar a sonda sem pressionar a narina


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Entubao nasogstrica Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.1

Trocar a sonda atendendo ao material que a constitui, s necessidades clnicas e reaco do cliente. A substituio no deve ser feita por perodos fixos ou por rotina deservio

Trocar diariamente o local de fixao da sonda pele e executar cuidados snarinas (limpeza e lubrificao)

Manter o cliente entubado apenas o tempo necessrio para atingir o objectivo daentubao, evitando complicaes de uma entubao prolongada (lcera da narina,sinusite, esofagite e lcera gstrica)

Inserir a sonda com movimentos suaves. Se o cliente apresentar tosse, dificuldaderespiratria, cianose, ou se se verificar a presena de vapor de gua no interior dasonda, remover a sonda at orofaringe e aguardar alguns minutos antes decontinuar a entubao

Providenciar material de aspirao, a fim de poder ser utilizado com rapidez, se ocliente tiver vmitos (crianas, idosos e inconscientes)

IV RECURSOS

Tabuleiro com: Sonda gstrica de tipo e calibre adequados situao clnica Lubrificante hidrossolvel Resguardo descartvel

Copo com gua Palhinha Luvas

Tina riniforme

Fita para verificao de pH Tampa para sonda, se necessrio Seringa de 50-60 cc, com ponta adaptvel sonda

Adesivo Alfinete de segurana, se necessrio Saco colector, se necessrio

Estetoscpio

Lenos de papel Material para aspirao

Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares


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V PROCEDIMENTO



2.Lavar as mos 3.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Posicionar o cliente em Semi-Fowler ouFowler, se o seu estado de sade o permitir

5.Limpar o nariz e identificar qual a narinamais permevel

6.Providenciar tina riniforme e lenos de papelpara utilizar em caso de vmito

7.Aplicar resguardo descartvel, sobre o trax

8.Calar luvas 9.Medir o comprimento da sonda a ser

introduzida, desde a ponta do nariz aolbulo da orelha, e da at extremidadeinferior do apndice xifoideu. Marcar esteponto com adesivo

Figura 4 Medio da sonda

10.Aplicar um lubrificante na extremidade dasonda

1.Gerir o tempo

2.Prevenir a contaminao3.Informar e obter colaborao do cliente

Diminuir a ansiedade4.Facilitar a execuo do procedimento

5.Facilitar a progresso da sonda

9.Calcular a medida correcta da sonda aintroduzir

10.Minimizar o traumatismo


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11.Inserir suavemente a sonda na narina,orientando-a na direco da orelha efazendo-a progredir para trs e para baixo.Posicionar a cabea do cliente em flexoat a sonda passar a orofaringe. Anular aflexo e solicitar ao cliente para fazer

movimentos de deglutio ou para ingerirpequenos golos de gua at a sonda estarintroduzida

Figura 5 Insero da sonda

12.Aspirar o contedo gstrico e verificar opH. Na ausncia de contedo gstricoinjectar 15 a 20 cc de ar, auscultandosimultaneamente para verificar a existncia

de rudos hidroareos na regio epigstrica

Figura 6 Confirmao do local da sonda

11.Facilitar a progresso da sonda

12.Verificar a localizao e permeabilidade dasonda


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13.Clampar a extremidade da sonda ouadaptar um saco colector ou aspirador debaixa presso, de acordo com o objectivoda entubao

Figura 7 Sonda clampada

14.Limpar a pele do nariz, se necessrio15.Posicionar a sonda fixando-a com adesivo

ao nariz e camisa ou pijama do cliente16.Lavar a boca e nariz, se necessrio17.Posicionar o cliente18.Remover luvas19 Apreciar o bem-estar do cliente20.Assegurar a recolha e lavagem do material

21.Lavar as mos

13.Evitar a entrada de ar e a sada decontedo gstrico ou promover a drenagempassiva ou aspirao

14.Facilitar a fixao da sonda15.Evitar a deslocao da sonda

Facilitar a movimentao do cliente nacama

19 Facilitar a actualizao do diagnstico deenfermagem


VI REGISTOS Data e hora Diagnsticos de Enfermagem Intervenes de enfermagem Resultados obtidos

Educao para a sade


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Alimentao entrica atravs de sondanasogstrica Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.2

Alimentar, usando um dos seguintes mtodos: intermitente (por seringa ou porperfuso) ou contnuo

Aplicar tcnica limpa a fim de prevenir a contaminao bacteriana da soluo e domaterial usado na sua administrao

Alimentar temperatura indicada pelo fabricante as solues comercializadas. Ospreparados naturais devem ser introduzidos temperatura corporal. Solues muitofrias podem provocar cibras e diarreia. Solues quentes, em sistema gota a gota,so susceptveis de contaminao bacteriana

Verificar se a sonda se encontra posicionada no estmago antes de alimentar. Nosistema contnuo, este procedimento dever ser efectuado de 4/4H. Nas sondas depequeno calibre, a introduo de ar para verificar o posicionamento, nem sempre eficaz. Neste caso, deve sempre proceder-se aspirao do contedo gstrico everificar o pH. Em caso de persistirem dvidas, efectuar radiografia para verificar oposicionamento da sonda

Verificar a existncia de contedo gstrico, antes de alimentar. Um resduo igual ousuperior a 50% da quantidade introduzida na refeio anterior, indica atraso no

esvaziamento gstrico, pelo que deve ser feita pausa alimentar, durante 1-2H.Efectuar nova avaliao e se a situao se mantiver comunicar ao mdico. aconselhvel fazer a reintroduo do contedo aspirado, para evitar a perda delquidos, electrlitos e enzimas

Lavar a seringa de alimentao aps cada utilizao e acondicion-la na unidade docliente

Proceder substituio do sistema de alimentao de 24/24H, ou de acordo com oprotocolo do servio em vigor

Promover higiene oral e nasal, pelo menos uma vez por turno ou sempre quenecessrio, de forma a prevenir a secura das mucosas e outras complicaes. A noutilizao da via oral, conduz a uma diminuio da produo de saliva, aumentando orisco de infeco da cavidade oral

Oferecer ao cliente rebuados ou pastilha elstica no intervalo das refeies, se oestado de sade o permitir, a fim de estimular o reflexo de deglutio e a mastigao,prevenindo o aparecimento de parotidites

Aumentar o tempo de pausa alimentar ou diminuir o ritmo da soluo, se o clienteapresentar diarreia


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Avaliar a diurese e a glicemia capilar. A diminuio da diurese pode indicar desidratao e aalterao dos nveis de glicose pode indicar a existncia de complicaesmetablicas

IV RECURSOS Tabuleiro com:

Seringa de 50 ou 60 cc

Copo com gua Fita para verificao do pH Estetoscpio

Clamp Tampa de sonda Sistema de alimentao entrica Soluo para alimentao

Resguardo descartvel Toalhete

Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares

Tina riniforme Bomba infusora, se necessrio

V PROCEDIMENTO


1.Verificar se a dieta corresponde prescrita

2.Providenciar os recursos para junto do cliente3.Identificar o cliente4.Lavar as mos5.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Posicionar o cliente em Fowler ou semi-Fowler, se o seu estado de sade permitir

7.Aplicar resguardo descartvel sobre o trax

1.Prevenir erros

2.Gerir o tempo

3.Prevenir erros4.Prevenir a contaminao5.Obter a colaborao do cliente

Promover o auto cuidadoDiminuir a ansiedade

6.Facilitar a progresso do alimento e evitar a

regurgitao


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8.Clampar a sonda e retirar a tampa 9.Ajustar a seringa sonda e desclampar a

sonda10.Verificar se a sonda est no estmago:

Inserir cerca de 15-20 cc de ar,auscultando simultaneamente a

regio epigstrica. Em seguida fazer aaspirao do ar introduzido

Figura 8 Verificao da localizao da sonda

ou Aspirar o contedo gstrico,

determinar o pH e proceder de acordocom o protocolo do servio em vigor.

Reintroduzir o contedo, se se justificar

11.Clampar a sonda e retirar a seringa

12.Verificar se a temperatura da alimentao a adequada e colocar algumas gotas nalngua do cliente, se a sua situao opermitir

8.Prevenir a entrada de ar para o estmago ea sada de contedo gstrico

10.Validar a posio e permeabilidade dasonda.

Verificar a existncia de estase gstrica.Prevenir a perda de electrlitosManter o pH gstrico

11.Prevenir a entrada de ar para o estmagoe a sada de contedo gstrico

12.Prevenir queimadurasEstimular a secreo das glndulassalivares e partidas


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13.Alimentar de acordo com o mtodoseleccionado:

Intermitente por seringa Ajustar a seringa com a alimentao sonda, desclampar a sonda e

introduzir lentamente a soluo

Intermitente ou Contnuo por perfuso Ajustar o sistema de alimentao(previamente expurgado) edesclampar a sonda Controlar o ritmo, de acordo com aprescrio

Figura 9 Alimentao entrica contnua 14.Observar a reaco do cliente, durante a

alimentao15.Lavar a sonda com 20 a 30 cc de gua

16.Tapar a sonda, se necessrio17.Posicionar o cliente em decbito semi-

dorsal direito ou lateral direito, com acabeceira elevada, pelo menos a 30, de

acordo com o estado de sade e durantecerca de 30 minutos, aps alimentao pormtodo intermitente

14.Prevenir sinais de intolerncia gstrica

15.Manter a permeabilidade da sonda Diminuir a probabilidade de colonizaobacteriana

17.Facilitar o esvaziamento gstrico.Prevenir a regurgitao e aspirao dosalimentos


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18. Apreciar o bem-estar do cliente19 Assegurar a recolha e lavagem do material20.Lavar as mos

18 Facilitar a actualizao do diagnstico deenfermagem


VI REGISTOS

Data e hora Diagnsticos de Enfermagem

Intervenes de enfermagem

Resultados obtidos Educao para a sade


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Norma 2.2.3 Colostomia Substituio do saco Cap. 2 / Sub-cap. 2.2



I DEFINIOConsiste na remoo do saco de colostomia, limpeza do estoma e tecidoscircundantes e substituio do sistema colector

II OBJECTIVOS Manter a integridade cutnea

Providenciar conforto

Promover o auto cuidado


O enfermeiro

O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro

B Frequncia De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e

necessidades do cliente

C Orientaes quanto execuo

Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e

avaliar resultados Atender s preferncias e privacidade do cliente Incentivar o cliente a participar progressivamente na prestao de cuidados aoestoma e no manuseamento do material

Limpar o estoma e tecidos circundantes sem utilizar substncias alcolicas ou ter Instruir o cliente para o reajuste dos auto cuidados (necessidades bsicas eactividades de vida diria) face colostomia, promovendo estilos de vida saudveis

Encorajar o cliente a expressar sentimentos e preocupaes acerca da alterao dasua imagem corporal)


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Colostomia Substituio do saco Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.3

Informar o cliente acerca dos recursos existentes na comunidade: apoio paraaquisio do material de ostomia, consulta de ostomias na rea de residncia, Associao Portuguesa de Ostomizados (tel.218596054 ou www.apostomizados.pt Informar e/ou providenciar apoio de outros tcnicos da equipa de sade, senecessrio

IV RECURSOSTabuleiro com:

Compressas ou papel higinico, ou esponja natural Cloreto de sdio isotnico, se necessrio Taa com gua morna

Luvas Sistema colector Resguardo descartvel Rgua medidora de estoma

Tesoura

Protector cutneo (placa ou outro)

Recipiente para sujos, de acordo com as normas de triagem de resduoshospitalares

V PROCEDIMENTO



2.Lavar as mos3.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo aposicionar-se, expondo a rea a cuidar

5.Aplicar o resguardo de proteco6.Calar as luvas7.Remover o saco colector (se o saco for

drenvel, esvaziar)

1.Gerir o tempo

2.Prevenir contaminao3.Obter a colaborao do cliente


4.Facilitar o procedimentoProvidenciar conforto

5.Proteger a roupa6.Prevenir a contaminao das mos
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Colostomia Substituio do saco Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.3


8.Limpar fezes ou muco do estoma e placacom papel higinico (ou compressas, senecessrio)

9.Remover suave e lentamente a placa, senecessrio

10.Observar as caractersticas do estoma

11.Lavar o estoma e tecidos circundantes comcompressas e cloreto de sdio isotnico ouesponja e sabo neutro

12.Limpar e secar suavemente a pelecircundante ao estoma

13.Trocar luvas14.Medir o dimetro do estoma e recortar placa

do sistema colector

15.Aplicar protector da pele, se necessrio16.Ajustar os restos de resina da placa anterior

se existir. No retirar17.Aplicar o sistema colector verificando a

hermeticidade do sistema de 2 peas18.Remover as luvas 19.Posicionar o cliente ou assisti-lo a

posicionar-se

20. Apreciar o bem-estar do cliente21.Assegurar a recolha e lavagem do material22.Lavar as mos

11.Manter a integridade cutnea

12.Idem

15.Providenciar conforto16.Manter integridade da pele




Diagnsticos de Enfermagem Intervenes de enfermagem Resultados obtidos Educao para a sade


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Norma 2.2.4 Colostomia Irrigao Cap. 2 / Sub-cap. 2.2



I DEFINIOConsiste na introduo de uma soluo atravs do estoma

II OBJECTIVOS

Controlar a eliminao intestinal Preparar para exames complementares de diagnstico e/ou interveno cirrgica


O enfermeiro O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro

B Frequncia De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e



avaliar resultados

Atender s preferncias e privacidade do cliente

Irrigar a colostomia s aps prescrio mdica Administrar a soluo prescrita temperatura corporal, durante 10-15 minutos, naquantidade aproximada de 500 cc

Interromper a administrao se o cliente referir clicas abdominais

IV RECURSOSTabuleiro com:

Kit para irrigao ou saco de irrigao, lubrificante hidrossolvel e cone/sonda Manga de drenagem

Cinto elstico para fixar a manga de drenagem, se necessrio


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Colostomia Irrigao Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.4

Luvas Resguardo descartvel

Termmetro para medir a temperatura da soluo Soluo para irrigao Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha Suporte para suspender o irrigador/saco de irrigao

Material para cuidados colostomia (consultar norma 2.2.3, ponto IV)

V

PROCEDIMENTO


1.Providenciar os recursos para junto do cliente2.Lavar as mos3.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-se, em semi-fowler, sentado, ou em p (seno houver contra-indicao)

5.Aplicar resguardo de proteco6.Calar as luvas7.Remover o saco colector8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa

com papel higinico (ou compressas senecessrio)

1.Gerir o tempo

2.Prevenir contaminao3.Obter a colaborao do cliente


4.Facilitar o procedimentoProvidenciar conforto

6.Prevenir a contaminao

8.Facilitar a observao do estomaProvidenciar conforto


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9.Ajustar a manga de drenagem placa dosistema de 2 peas ou pele peri-estomal,fix-la com cinto, se necessrio e colocar aextremidade distal dentro da sanita ou daarrastadeira

Figura 10 Irrigao

10.Posicionar o saco com a soluo cerca de

50 cm acima do nvel do estoma ou ao nveldo ombro se o cliente estiver sentado

11.Verificar a funcionalidade do sistema12.Aplicar lubrificante no 5 dedo da mo

dominante ou assistir o cliente a faz-lo13.Inserir o dedo 2,5 cm dentro do estoma

mantendo-o cerca de um minuto14.Aplicar lubrificante na extremidade do

cone/sonda15.Inserir suavemente a ponta do cone/sonda,

fazendo presso suave sobre o estoma16.Administrar lentamente a soluo de

irrigao17.Remover o cone/sonda18.Clampar a extremidade proximal da manga

19.Instruir para que faa repouso 20 a 30minutos

9.Facilitar a drenagem do lquido de retorno

10.Facilitar a entrada lenta e uniforme da

soluoProvidenciar conforto

13.Validar a direco e o ngulo do intestino apartir do estoma

14.Facilitar a introduo

Prevenir traumatismo do clon15.Prevenir traumatismos do estoma e

intestino16.Prevenir o espasmo intestinal

Facilitar a progresso da soluo

18.Prevenir a sada do contedo intestinalpelo orifcio superior da manga

19.Facilitar a eliminao do contedointestinal


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20.Massajar o abdmen do cliente ou assisti-lona massagem

21.Remover a manga22.Limpar o estoma e aplicar dispositivo

colector23.Remover as luvas

24. Apreciar o bem-estar do cliente25.Assegurar a recolha e lavagem do material26.Lavar as mos

20.Estimular o peristaltismo

22.Providenciar conforto



VI REGISTOS

Data e hora Diagnsticos de Enfermagem

Intervenes de enfermagem Resultados obtidos

Educao para a sade


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Norma 2.2.5 Clister de limpeza Cap. 2 / Sub-cap. 2.2



I DEFINIOConsiste na introduo de uma soluo no recto e sigmide, pelo nus, atravs deuma sonda rectal

II OBJECTIVOS

Promover a eliminao de fezes Preparar o intestino para exames complementares de diagnstico ou intervenescirrgicas


O enfermeiro O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro

B Frequncia De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e



avaliar resultados

Atender s preferncias e privacidade do cliente Manter a cabeceira da cama emplano horizontal, se a situao clnica do cliente o permitir, para facilitar a progressoda soluo

Interromper temporariamente a administrao da soluo se o cliente referir clicasabdominais, urgncia em evacuar, ou se a soluo refluir

Administrar a soluo temperatura corporal. A gua muito quente pode provocarqueimadura da mucosa intestinal. A gua fria (abaixo de 21C) pode provocarespasmo da mucosa, dificultando a entrada e a reteno

Inserir a sonda rectal cerca de 5 a 10 cm


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Clister de limpeza Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.5

Gerir o tempo de acordo com a quantidade de liquido a introduzir. Ex: 1 litro desoluo deve ser introduzido aproximadamente em 10 minutos

Apreciar a capacidade do cliente para reter a soluoIV RECURSOS

Irrigador, tubo de ligao e clamp ou torneira

Sonda rectal com a medida adequada Lubrificante Soluo prescrita

Termmetro para medir a temperatura da soluo Luvas Compressas Resguardo descartvel

Arrastadeira

Suporte para suspender o irrigador Papel higinico Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares

Material para higiene do perneo aps a eliminao

V PROCEDIMENTO


1.Providenciar os recursos para junto do cliente2.Lavar as mos

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo aposicionar-se em decbito semi ventralesquerdo, expondo a regio anal

5.Aplicar resguardo sob as ndegas

6.Aprontar a arrastadeira num local de fcilacesso

1.Gerir o tempo

2.Prevenir contaminao3.Encorajar o cliente a ser independente

Promover o auto cuidado4.Facilitar a introduo da soluo, devido

curvatura do clon sigmoideu e recto

5.Promover o conforto do clienteProteger a roupa da cama


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7.Preparar o irrigador com a soluo prescritae coloc-lo no suporte, entre 30-45 cmacima do nvel da cama

8.Calar as luvas9.Aplicar a sonda rectal tubuladura do

irrigador

10.Remover o ar do sistema11.Aplicar lubrificante na sonda12.Observar o nus afastando as ndegas13.Inserir suavemente a sonda no nus, entre

5 a 10 cm, na direco do umbigo,solicitando ao cliente para respirarprofundamente

14.Imobilizar a sonda, abrir a torneira e inserir

lentamente a soluo15.Posicionar o irrigador + 50 cm acima da

base da cama

Figura 11 Clister de limpeza

16.Clampar o sistema17.Remover a sonda18.Remover as luvas19.Solicitar ao cliente que retenha a soluo 10

a 15 minutos, se possvel20.Providenciar o uso do sanitrio ou da

arrastadeira

7.Facilitar a introduo do lquido semprovocar desconforto abdominal

8.Prevenir contaminao

10.Evitar a entrada de ar no intestino11.Facilitar a introduo e a progresso

13.Prevenir traumatismoFacilitar a progresso da sonda segundo otrajecto anatmico do clonPromover o relaxamento do esfncter anal

15.Aumentar temporariamente a presso,facilitando a progresso da soluo

16.Prevenir a sada da soluo

19.Promover a eficcia do tratamento


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21.Executar o auto cuidado higiene ou assistiro cliente

22.Posicionar o cliente ou assisti-lo aposicionar-se

23. Apreciar o bem-es

Manual Enfermagem 15-07-2011

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