Manual de terapia familiar Sistemica

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www.psicotestperu.blogspot.com Manual de Terapia Familiar Sistémica Ms. Helen Pote Dr. Peter Stratton Prof. David Cottrell Ms. Paula Boston Prof. David Shapiro Ms Helga Hanks Traducción y Adaptación: Lic. Ismael Otero C. Equipo de Psicología Sistémica Constructivista EPSIC Departamento de Psicología, Universidad de Chile 2004

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Excelente material para Psicologos Sistemicos

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Manual de Terapia Familiar Sistmica

Ms. Helen Pote Dr. Peter Stratton Prof. David Cottrell Ms. Paula Boston Prof. David Shapiro Ms Helga Hanks

Traduccin y Adaptacin: Lic. Ismael Otero C. Equipo de Psicologa Sistmica Constructivista EPSIC Departamento de Psicologa, Universidad de Chile 2004

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Leeds Family Therapy & Research CentreSchool of Psychology University of Leeds Leeds, LS2 9JT

This manual was developed through an MRC Small Project Grant, Number G9700249 No part of this document should be reprinted without the permission of the authors.

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ndice1. Introduccin1.1 Antecedentes 1.2 Objetivo y aplicabilidad 1.3 Notas sobre el uso del Manual 1.4 Prctica tica y diferencias culturales 1.5 Ejemplos clnicos 6 6 6 7 8 8 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 12 12 13 14 14 14 15 16 18 19 19 19 20 20 4

2. Principios Gua2.1 Foco en el sistema 2.2 Circularidad 2.3 Pautas e interacciones 2.4 Narrativas y lenguaje 2.5 Constructivismo 2.6 Construccionismo Social 2.7 Contexto cultural 2.8 Poder 2.9 Co-construccin de la terapia 2.10 Autoreflexividad 2.11 Fortalezas y soluciones

3. Cambio Teraputico3.1 Modelos de cambio teraputico 3.2 Informacin general sobre las metas especficas

4. Intervenciones del Terapeuta4.1 Preguntas lineales 4.2 Preguntas circulares 4.3 Devoluciones 4.4 Equipos reflexivos 4.5 Intervenciones dirigidas hacia los nios

5. El Setting Teraputico5.1 Acordando las sesiones 5.2 El equipo 5.3 Uso de video 5.4 Planificacin previa a la terapia

5.5 Trabajo pre y post sesin 5.6 Correspondencia 5.7 Ficha de caso 5.8 Ficha de session

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6. Sesiones Iniciales6.1 Establecimiento de los lmites y estructura de la terapia 6.2 Construccin del vnculo e involucramiento de los miembros de la familia 6.3 Recopilacin y profundizacin de la informacin 6.4 Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: sesin inicial

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7. Sesiones Intermedias7.1 Desarrollo del vnculo 7.2 Recopilacin de la informacin y enfoque de la discusin 7.3 Identificar y explorar las creencias 7.4 Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias 7.5 Regreso a las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: Sesiones Intermedias

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8. Sesiones Finales8.1 Recopilar informacin y enfocar la discusin 8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias 8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la familia. 8.4 Decisiones colaborativas de cierre 8.5 Revisin del proceso de terapia Lista de chequeo: Sesiones Finales

9. Trabajo Indirecto9.1 Proteccin de los nios 9.2 Aclarando el motivo de consulta con el derivante presente 9.3 Identificar las redes y definir las relaciones 9.4 Manejo de situaciones de riesgo 9.5 Correspondencia

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10. Prcticas Prohibidas10.1 Consejos 10.2 Interpretacin 10.3 Prctica cerrada o poco transparente 10.4 Monlogos del terapeuta 10.5 Aliarse nicamente con una persona 10.6 Trabajar con la transferencia 10.7 No poner atencin al uso del lenguaje 10.8 Reflexiones 10.9 Posicin polarizada 10.10 Persistir en un solo momento de la historia 10.11 Aceptar las creencias sin confrontarlas 10.12 Ignorar la informacin que contradiga las hiptesis 10.13 Desechar hiptesis explicativas 10.14 Emociones no apropiadas 10.15 Ignorar las emociones de la familia 10.16 Ignorar las diferencias

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AnexosAnexo I: Carta de citacin a terapia Anexo II: Carta de consentimiento de uso de video Anexo III: Carta al derivante Anexo IV: Carta post-tratamiento al derivante Anexo V: Carta de cierre al derivante Anexo VI: Hoja de registro de sesin 49 50 51 52 54 56

FigurasFigura 1: Modelos de Cambio Teraputico 12

TablasTabla 1: Percepciones tiles para Lograr el Cambio 13

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1. Introduccin1.1 Antecedentes El Manual de Terapia Familiar Sistmica fue desarrollado a travs de un proyecto financiado por el Medical Research Council (Inglaterra). El equipo que estuvo a cargo de su desarrollo fue conformado por un grupo de experimentados terapeutas familiares que trabajan en el Centro de Terapia Familiar e Investigacin de la Universidad Leeds (LFTRC), Inglaterra. El LFTRC es un Centro que trabaja desde una orientacin sistmica con individuos, parejas y familias de todos los rangos etarios, as como tambin con sistemas profesionales. Los terapeutas que contribuyeron para la creacin de este Manual reconocen haber sido influenciados histricamente por los modelos sistmicos de Terapia Familiar de la Escuela de Miln, y actualmente describen su prctica como influenciada por los modelos PostMiln y Narrativo. 1.2 Objetivos y aplicabilidad El Manual est diseado principalmente como una herramienta de investigacin, que permita realizar estudios en los cuales pueda ser evaluada la efectividad de la Terapia Familiar Sistmica. Por lo tanto, pretende entregar un marco de referencia y guas para la implementacin de este tipo de terapia, de manera que los terapeutas puedan tener una versin unificada de sta (dejando siempre espacio y flexibilidad para la expresin de la propia creatividad y estilo de los mismos). Con este propsito, el Manual debera ser usado en conjunto con el Protocolo de Adherencia adjunto. ste est diseado para medir el grado en que los terapeutas logran seguir los mtodos trazados en este Manual. En el caso de la Investigacin, este Manual ha sido diseado para ser usado por terapeutas familiares entrenados u otros terapeutas con experiencia en Terapia Familiar. La funcin del mismo es guiar el trabajo teraputico con familias en un setting clnico. Asimismo, se espera que los terapeutas que lo usen trabajen como parte de un equipo teraputico con orientacin sistmica. Los detalles de la conformacin de los equipos teraputicos sern tratados posteriormente. (ver Seccin 5.2) El Manual tambin puede ser usado de una manera menos estructurada como marco de referencia para el entrenamiento y la supervisin de terapeutas en formacin, as como para desarrollar sus habilidades y destrezas.

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1.3 Notas sobre el uso del Manual Como cualquier terapia centrada en los aspectos relacionales, la Terapia Familiar Sistmica no sigue una secuencia rgida y predeterminada de tratamiento (Lambert y Ogles, 1988). Por lo tanto, al utilizar el Manual, los terapeutas: Deberan familiarizarse con los Principios Gua que influencian todos los aspectos de la terapia que llevarn a cabo al usar este Manual. Adems, deberan considerar los principios gua que influencian actualmente su propia prctica, y las relaciones que se dan entre estos. (ver Seccin 2) Deberan tomar en cuenta la seccin correspondiente a los modelos de cambio, y contrastarlos con el que influencia su propia prctica teraputica. (ver Seccin 3) Despus de haber tomado en cuenta estos aspectos tericos, deberan empezar a considerar las intervenciones generales utilizadas en el Manual, pensando cuidadosamente acerca de las descripciones que de dichas intervenciones se hace y cmo podran aplicarse en su propia prctica. (ver Seccin 4) Posteriormente, se entregan guas para convenir las sesiones y la preparacin de la terapia misma. Por lo tanto, deberan empezar a seguir los lineamientos del Manual en cuanto reciben la interconsulta, de manera de poder tomar en cuenta los aspectos sistmicos al momento de convenir la terapia. (ver Seccin 5) Una vez realizado esto, deberan usar el Manual para guiar de una manera ms especfica las sesiones de terapia, mediante la lectura de las guas prcticas entregadas para las sesiones iniciales, intermedias y finales, e intentando cumplir las metas definidas para cada una de estas etapas. Al final de cada una de estas secciones se provee una lista de confrontacin para ayudar a los terapeutas a evaluar si han cubierto todos los aspectos propuestos. (ver Secciones 6, 7 y 8) Deberan considerar los aspectos del trabajo indirecto que favorecen la Terapia Familiar, que deberan ser manejados siguiendo los principios guas sistmicos. (ver Seccin 9) Finalmente, deberan considerar que las prcticas prohibidas no deberan significar una proporcin importante de su trabajo, y referirse a ellas durante el curso de la terapia para asegurarse de que no emerjan en sta. (ver Seccin 10)

Este Manual es acompaado por un Protocolo de Adherencia, diseado para determinar el grado en que la prctica del terapeuta refleja lo estipulado por el Manual. Este protocolo puede ser utilizado como una gua personal para los terapeutas o los supervisores que lo utilicen, o de manera ms formal por un investigador independiente que necesite establecer el grado de adherencia cuando el Manual sea utilizado como una herramienta para la investigacin.

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1.4 Prctica tica y diferencias culturales Al utilizar este Manual, los terapeutas deberan asegurarse de que su prctica sea tica y sensible a las diferencias culturales. sta debera cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Psiclogos. Adems, deberan conservar su curiosidad y apertura de mente al trabajar con familias, especialmente cuando los individuos/familias sean de diferente gnero o condicin cultural o socioeconmica. Al respecto, se debera tener cuidado con las prejuicios y motivaciones que desarrollen los terapeutas durante la terapia. 1.5 Ejemplos clnicos Todo el material clnico usado en este Manual ha sido adaptado de extractos de terapias realizadas en el Centro de Terapia Familiar e Investigacin de la Universidad Leeds (LFTRC). Los detalles de identificacin han sido eliminados, y los dilogos han sido modificados para resguardar la confidencialidad de los participantes. Queremos agradecer a todas las familias y terapeutas que dieron su permiso para que los procesos teraputicos en los que estuvieron involucrados sean utilizados para la investigacin. Sin su permiso, no habra sido posible llevar a cabo el proyecto de investigacin realizado para el desarrollo de este Manual.

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2. Principios GuaEstos principios tienen una base terica, y deberan ser utilizados para orientar el quehacer del terapeuta mientras usa este Manual en su trabajo con familias. Los terapeutas deberan familiarizarse con todos estos principios, aunque pueden privilegiar aquellos que les sean ms acordes con sus intereses personales y con las necesidades de la familia con la que estn trabajando. Adems, deberan considerar estos principios de manera flexible, y decidir cul(es) podra(n) calzar mejor con las dificultades de la familia, as como tambin con sus propias construcciones. Para conseguir esto, el principio de autoreflexividad puede ser particularmente til. (Ver Seccin 2.10) 2.1 Foco en el sistema Al trabajar con una orientacin sistmica, el foco debera centrarse sobre el sistema ms que sobre el individuo, particularmente en relacin a las dificultades y temas que la familia trae a terapia. Consecuentemente, la mirada que se debera utilizar es que estas dificultades no surgen desde el interior de los individuos, sino de las relaciones, las interacciones y el lenguaje que se desarrolla entre ellos. 2.2 Circularidad Dentro de los sistemas se desarrollan pautas de comportamiento, las cuales son repetitivas, circulares por naturaleza y estn en constante evolucin. Las conductas y creencias que son percibidas como dificultades se desarrollan, por tanto, de manera circular, afectando y siendo afectadas por todos los miembros del sistema. 2.3 Pautas e interacciones Para entender las relaciones y dificultades de un sistema, ser importante para el terapeuta tener en cuenta las relaciones entre las pautas circulares de comportamiento, y entre las creencias y los comportamientos dentro de los sistemas. El proceso teraputico debera permitirles a los miembros de la familia considerar estas interacciones desde una perspectiva novedosa o diferente. 2.4 Narrativas y lenguaje Los comportamientos y las creencias conforman la base de las historias o narrativas. stas son construidas por, alrededor de y entre los individuos y el sistema mismo. El lenguaje utilizado para describir estas narrativas, y las interacciones entre los individuos, construyen la realidad de la vida cotidiana. Las historias que los sujetos viven, por lo general, concuerdan con las historias que son contadas sobre ellos. Sin embargo, cuando las

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historias vividas y las historias contadas son incongruentes, se puede producir un cambio, a nivel de los comportamientos y/o en la construccin de nuevas narrativas. 2.5 Constructivismo Este concepto se refiere a la idea de que las personas construyen sistemas de significados autnomos, y que buscan el sentido e interpretan la informacin novedosa desde ese marco de referencia. En las interacciones sociales, el entendimiento es acotado y afectado por este sistema de significados. As, las personas no pueden predecir el significado que se le dar a la informacin que ellos estn entregando u ofreciendo a otros. Por lo tanto solo resta la posibilidad de perturbar los sistemas de significados de las otras personas. 2.6 Construccionismo social Al trabajar en el proceso de cambio con los sistemas, a nivel de las conductas y las creencias, ser importante tomar en cuenta las ideas del construccionismo social. Entre stas, es particularmente relevante la idea de que los significados son construidos en las interacciones sociales que ocurren entre los sujetos y que son, por tanto, dependientes del contexto, y estn en constante cambio, prevaleciendo esto ltimo por sobre el concepto de una nica realidad externa. 2.7 Contexto cultural El terapeuta debera considerar la importancia del contexto, en relacin a las narrativas y significados culturales con los que las personas viven sus vidas, incluyendo las temticas de raza, gnero, clase social, etc. Las relaciones entre estas narrativas, entre la relacin teraputica y su contexto, as como entre el equipo teraputico y la familia (en un contexto ms amplio), deberan ser consideradas tanto al momento de la derivacin como a lo largo de la terapia. 2.8 Poder El terapeuta debera tomar una posicin reflexiva en relacin a las diferencias de poder que existen tanto dentro de la relacin teraputica como al interior de las relaciones familiares. 2.9 Co-construccin de la terapia En las interacciones teraputicas, la realidad es co-construida entre el terapeuta, su equipo y las personas que comparten el proceso teraputico. Ellas forman parte del mismo sistema, y comparten la responsabilidad por el cambio y el proceso teraputico. Se debera prestar

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particular atencin a las contribuciones que hacen todos los miembros del sistema teraputico en el proceso de cambio. 2.10 Autoreflexividad El terapeuta debera aplicar el pensamiento sistmico consigo mismo y, de esta manera, rechazar cualquier pensamiento sobre las familias y sus procesos que no se aplique tambin a los terapeutas y la terapia. La autoreflexividad pone especial relieve sobre el efecto que produce el proceso de terapia en el terapeuta, y en la manera en que esto mismo es una fuente (recurso) de cambio en la familia. Ser necesario que el terapeuta est alerta a sus propias construcciones, funcionamiento y prejuicios, de manera de poder utilizar su persona de manera efectiva con la familia. 2.11 Fortalezas y soluciones El terapeuta debera tener una visin del sistema familiar positiva y no-patologizante del sistema familiar, a la vez que contemple las dificultades por las que ste atraviesa actualmente. Al sistema familiar que entra en un sistema teraputico debera considerrsele como un sistema que posee abundantes fortalezas y recursos para enfrentar las situaciones difciles. Es importante que el terapeuta reconozca que existe un multiverso de posibilidades disponibles para cada familia en el proceso de cambio, y que la misma familia estar en la mejor posicin para generar soluciones que les acomoden. Para facilitar este proceso, el terapeuta debe prestar atencin a las fortalezas y soluciones que se encuentran en las historias que el sistema familiar trae a terapia.

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3. Cambio Teraputico3.1 Modelos de cambio teraputico En el trabajo sistmico, distintos modelos de cambio han sido descritos. Al usar este Manual, los terapeutas deberan considerar el modelo de cambio esquematizado en la Figura 1. Figura 1. Modelo del cambio teraputico

Ciberntica

Narrativas

Pautas redundantes / creencias

Significado a travs del Lenguaje

Comprensin de las pautas / creencias / historias

Desarrollo de pautas / creencias / historias diferentes

Amplificacin del cambio

Los terapeutas trabajan con las familias para entender las pautas de comportamiento, las creencias o historias que han desarrollado, y el contexto ms amplio en el que estas viven. A travs del proceso de comprensin de estas pautas de comportamiento y de las creencias o historias, los terapeutas podran introducir informacin novedosa o diferente en el sistema, utilizando para este fin estrategias activas. La informacin afectar el desarrollo estas pautas de comportamiento, las creencias e historias y la influencia que stas tienen en la familia. De esta manera, el terapeuta ayuda a la familia a desarrollar nuevas percepciones o acciones que puede utilizar para enfrentar las dificultades por las que estn atravesando. En la Tabla 1 se presentan percepciones que por lo general son tiles para que las familias logren el cambio. Una vez que ste comienza a ocurrir, los terapeutas deberan destacar el proceso de cambio, permitindoles as desarrollar nuevos cambios y un entendimiento de cmo el mismo fue posible. Esto le permitir a la familia desarrollar sus propios recursos para enfrentar satisfactoriamente posibles futuras dificultades.

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Ser importante para los terapeutas considerar el modelo de cambio con el que trabajan, y tomar en cuenta qu aspectos de ste privilegian actualmente. En otras palabras, Cul es su objetivo durante el proceso de terapia? Tabla 1. Percepciones que son de ayuda para lograr el cambio Percepcin Inicial de las Dificultades Localizadas en el individuo Incontrolables / Inmodificables Intrnsecas Culpables Negativas Lineales Parciales Percepcin a Desarrollar de las Dificultades Surgen del sistema Temporales Accidentales Responsables Bien intencionadas, pero equivocadas Circulares Neutrales

3.2 Informacin general sobre las metas especficas Dentro de cada etapa de la terapia existen metas especficas que los terapeutas deberan considerar. Estas metas se mencionan a continuacin, y se desarrollan con ms detalle en las secciones 6, 7 y 8. Metas de la Sesin Inicial 1. Establecer los lmites y estructura de la terapia. 2. Construir un vnculo y compromiso con los miembros de la familia. 3. Recopilar y profundizar la informacin. 4. Establecer las metas y objetivos de la terapia. Metas de las Sesiones Intermedias 1. Desarrollar el vnculo. 2. Recopilar informacin y enfocar la discusin. 3. Identificar y explorar las creencias. 4. Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias. 5. Retomar las metas y objetivos de la terapia Metas de las Sesiones Finales 1. Recopilar informacin y enfocar la discusin. 2. Continuar trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. 3. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias en el sistema. 4. Decidir colaborativamente el cierre de la terapia. 5. Revisar el proceso teraputico.

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4. Intervenciones del Terapeuta Los terapeutas disponen de una gama de intervenciones para co-crear el proceso de cambio en su trabajo con la familia. Las cuatro intervenciones listadas a continuacin son las ms comnmente utilizadas en la Terapia Familiar Sistmica, y deberan ser usadas a lo largo del curso de la terapia. El grado en que cada una de estas intervenciones deber ser utilizada vara a travs del curso de sta, y los terapeutas deberan seguir los lineamientos que se entregan a continuacin sobre el tema. Las intervenciones adicionales, que son utilizadas de manera menos frecuente, sern destacadas en las secciones correspondientes a las distintas etapas de la terapia. (Secciones 6, 7 y 8) 4.1 Preguntas lineales Las preguntas lineales directas, comnmente, son tiles para reunir y profundizar la informacin entregada, especialmente al inicio de la terapia. Las preguntas lineales tambin se pueden construir de manera circular, al formular la misma pregunta (o similar) a los distintos miembros de la familia. Ejemplos de Preguntas Lineales Cuntos aos tiene? En dnde estudi? Qu hace Ud. cuando est enojado? Qu hace despus de eso?

4.2 Preguntas circulares Las preguntas circulares tienen como objetivo la observacin de la diferencia y son, por lo tanto, una manera de introducir nueva informacin en el sistema. Son efectivas para aclarar las relaciones de los subsistemas familiares y sus respectivas ideas. Los terapeutas pueden usar una variedad de preguntas circulares, tal como se muestra en la Tabla 2. El uso de las distintas preguntas ser ms o menos apropiado de acuerdo al progreso de la terapia. El uso de tipos particulares de preguntas circulares en las diferentes etapas de la terapia sern destacadas a lo largo del Manual. El tiempo en que se formulan las preguntas circulares frecuentemente cambia fluidamente entre el pasado, el presente y el futuro.

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Ejemplos de Preguntas Circulares Tipo de Pregunta Circular Ejemplos Acerca del estado / comportamiento / Qu cree Ud. que Juan est sintiendo? creencia de otro miembro del sistema Qu cree Ud. que Juan est sintiendo cuando le grita? Qu ideas cree Ud. que Juan podra tener al respecto? Que ofrecen perspectivas alternativas Qu piensa Juan acerca de su rendimiento escolar? Si le preguntramos a su profesora, Qu dira ella? Sobre las relaciones - directas Acaso las nias realmente no se pueden - indirectas ver? Cmo reaccionan los nios cuando los ven a Uds. discutir? Definiciones Circulares Cuando Ud. y Juan empiezan a gritar, y Rosita empieza a llorar, Qu hace Juan a continuacin? Acerca de Futuros Posibles Qu pensar Ud. En 5 aos? Pregunta del Milagro: Imagine que Ud. despierta maana por la maana, y todas las dificultades por las que atraviesa en este momento han desaparecido. Qu cosas seran distintas? Qu efecto cree Ud. que eso tendra en su relacin con X? Preguntas de escala o grado Quin es el que ms se molesta cuando no est presente el pap? Y, Quin le sigue? En una escala de 1 a 10, Qu tan cercanos cree Ud. que Juan y Mara se sienten cuando pelean? Por ltimo, cabe sealar que aunque varios miembros de la familia sern capaces de responder a preguntas circulares, y pensar acerca de la informacin de manera circular, para los nios pequeos o aquellas personas con dificultades de desarrollo puede ser cognitivamente imposible ponerse en el lugar de otra persona. (Ver Seccin 4.5) 4.3 Devoluciones La realizacin de devoluciones tiene tres funciones principales: Aclarar y reconocer lo comunicado por la familia.

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Realizar un comentario sobre la posicin o estado emocional de un miembro de la familia. Introducir ideas del terapeuta / equipo, directamente o en forma de Equipo Reflexivo. (Ver Seccin 4.4)

Al realizar devoluciones, los terapeutas se deberan asegurar de que stas no se extiendan demasiado ni que se conviertan en monlogos. Adems, deberan ser realizadas de manera en que estn abiertas a las preguntas o comentarios de la familia, y que no sean vistas como conclusiones finales. Algunas veces, las devoluciones son utilizadas como una manera de organizar la informacin, previo a la formulacin de alguna pregunta a la familia. Ejemplos de Devoluciones Entonces, permtanme asegurarme de que he entendido. Ud. siente que si dejara de salir totalmente, su pap y su mam se aseguraran de que Ud. est a salvo. Lo entend bien? Puedo ver que esto le molesta mucho, y sigue siendo un tema de conflicto para Ud. Quin cree Ud. que sera la primera persona en acercarse a consolarla cuando se siente as? Ud. ha estado hablando bastante sobre la confianza, y sobre cmo algunas veces durante su infancia y en la adultez le ha sido difcil desarrollarla. Cunta confianza cree que hay en este momento en la relacin entre Ud. y Alejandro?

4.4 Equipos reflexivos Tienen como objetivo la introduccin de las ideas del equipo teraputico en la terapia, de una manera reflexiva. Hay muchos modelos distintos para realizarlos, y por lo general se adaptan a las necesidades y deseos de la familia. A continuacin, se describe un modelo general para introducir e implementar estos equipos. 1. Los equipos reflexivos pueden ser introducidos durante la sesin de terapia o al final de la misma. 2. El formato del equipo reflexivo debera ser negociado con la familia. 3. El equipo reflexivo podr consistir de algunos o todos los miembros del equipo teraputico, teniendo siempre en cuenta el nmero de miembros que lo conforman y los deseos de la familia. 4. Se le debera ofrecer a la familia una gama de formatos, incluyendo: Que el equipo reflexivo se una a la familia y al terapeuta dentro de la sala de terapia. Que la familia y el terapeuta observen al equipo reflexivo a travs del espejo de visin unidireccional. 5. Al ofrecer sus reflexiones a la familia, los miembros del equipo deberan asegurarse de que: Son respetuosos con la familia, el terapeuta y los otros miembros del equipo. 17

Asumen una posicin curiosa y tentativa. Mantienen la conexin con las ideas contribuidas previamente. Mantienen la conexin con el lenguaje utilizado por la familia. Utilizan un lenguaje apropiado para la edad de los miembros de la familia. No saturan a la familia con demasiadas ideas. Mantienen la duracin del equipo reflexivo por no ms de 10 minutos. 6. El terapeuta debera asumir la responsabilidad de monitorear el efecto del equipo reflexivo en la familia. 7. Siempre se le deber dar a la familia la oportunidad de expresar sus comentarios acerca de las ideas y reflexiones del equipo teraputico. 8. Se debera obtener retroalimentacin por parte de la familia sobre cun cmodos se sintieron y cun til fue el proceso del equipo reflexivo y las ideas que el equipo comparti con ellos. Ejemplo de Equipo Reflexivo Un equipo reflexivo es usado al final de una sesin a la cual asistieron pap, madrastra y sus dos hijos adolescentes. Gran parte de la sesin se enfoc en las dificultades que experimentan los padres al momento de fijar lmites consistentes para los nios, especialmente por las diferencias que existen entre ellos sobre los estilos de crianza. En este momento estn conformando su nueva familia. ER1: Creo que lo que ms me llam la atencin al escuchar la discusin de hoy es cunto han estado pensando Jaime y Mara en lograr ponerse de acuerdo como padres para poder entregarles a Pedrito y Rosita lmites claros de lo que pueden y no pueden hacer en esta familia, sin querer afectar demasiado su propia libertad. ER2: Yo estaba pensando en cmo este proceso de ponerse de acuerdo como padres se ve afectado por el hecho de que Jaime tuvo a su cargo por muchos aos la tarea de tomar decisiones y criar a sus hijos. Se siente como un alivio el compartir estas tareas con Mara, o la negociacin que ello implica lo hace ms difcil? ER3: Supongo que eso depende de las ideas que tiene la familia sobre el compartir los roles y tareas. Es decir, estaba pensando si ellos ven el rol de madrastra como algo diferente al de una madre en su familia. ER1: S, a veces los roles pueden ser bastante diferentes, teniendo cada uno sus ventajas y desventajas. A veces un padrastro puede entregar una nueva perspectiva sobre las cosas, dar un paso atrs y ver las cosas de una manera distinta, tal como frecuentemente Mara siente que lo ha hecho. Un padre puede disfrutar de una relacin de entendimiento especial, pues ha estado cercano al nio durante ms tiempo. Podra ser que estas diferencias se puedan usar para complementarse mutuamente. ER3: Yo estaba pensando que estos asuntos pueden estar influenciados por temas de gnero, porque Mara deca que ella y Rosita haban desarrollado una relacin ms cercana, en parte porque ambas son mujeres, y haban distintas expectativas de las cosas que Mara podra hacer como madrastra. ER2: Siento que estas cosas necesitan de un tiempo para poder negociarlas, y estaba pensando si es este perodo de negociacin el perodo por el cual ellos estn pasando, pues

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puede demorarse un poco ms cuando los hijos son adolescentes y tienen sus propias ideas de cmo deberan ser las cosas. ER1: Me estaba preguntando qu ideas tendr la familia acerca de cmo llevar esta negociacin un paso ms all, y si es algo que ellos estiman que vale la pena. Es algo que a ellos les gustara discutir aqu, con nosotros, o ellos sienten que la negociacin evolucionar por si misma? TER: Quizs lo podemos dejar hasta aqu, y yo desarrollar sus ideas con la familia. 4.5 Intervenciones dirigidas hacia los nios Es importante para los terapeutas tener en mente las necesidades de los nios en la sesin de terapia. Necesariamente, las intervenciones debern estar formuladas de manera que calcen con el desarrollo de stos, tanto a nivel cognitivo como emocional. El proceso y las reglas implcitas de la terapia pueden ser especialmente confusas para los nios, y pueden provocarles ansiedad. El vnculo se debe enfocar en los aspectos del mundo con los que el nio se siente familiar o le podran gustar. Los terapeutas deberan tener un acercamiento amistoso, y no intentar traer a la mano temas que suelen provocar ansiedad. Asimismo, podra ser necesario explicar clara y explcitamente las partes del proceso teraputico que el nio encuentre confusas. Las preguntas debern ser adaptadas, de manera que los nios puedan entender el significado de las mismas y el tipo de respuesta que se necesita. Esto puede requerir del terapeuta la entrega de ejemplos concretos o el uso de los nombres de las personas a las cuales se refiere. Esto es particularmente importante al formular preguntas circulares que requieran de la persona el ponerse en el lugar de otro. (Ver Seccin 4.2) Los nios suelen utilizar distintos canales para comunicarse, por lo que es importante que los terapeutas no utilicen nicamente canales verbales en su interaccin con ellos. Los dibujos, juegos y tteres pueden ser tiles para permitir a los nios comunicar sus ideas, y los terapeutas deberan sentirse cmodos al utilizar estos mtodos.

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5. El Setting Teraputico 5.1 Acordando las sesiones Al preparar la sesin inicial de terapia, los terapeutas deberan empezar por discutir con el equipo teraputico la informacin enviada por el derivante. Al momento de decidir a quien citar para la primera sesin, se debera prestar atencin a los siguientes factores: Quines viven en la casa? Qu otra(s) persona(s) es identificada como un miembro importante del sistema familiar? Eventos vitales de la familia que puedan impedir la presencia de una determinada persona (Ej. nacimiento de un hijo, una separacin). Es necesario obtener ms informacin del derivante antes de iniciar la terapia? Qu otros sistemas profesionales estn involucrados con la familia? En relacin a: i. Las dificultades actuales. ii. Otras dificultades, como por ejemplo, proteccin de menores. Ser til acordar una reunin profesional o con las redes previo al inicio de la terapia?

Los terapeutas deberan escribir primero una carta a la familia, utilizando la plantilla provista. (Ver Anexo 1) Una semana antes de la sesin inicial de terapia, el terapeuta debera realizar una llamada telefnica para discutir los trminos de la terapia con la familia. Dado que lo ms probable es que hable nicamente con un miembro de sta en el contacto, le deber pedir a esta persona que le transmita el mensaje al resto de los miembros de la familia. Los temas que se deberan tratar en la llamada telefnica son: Forma de trabajo del equipo teraputico. Asistencia (quien asistir, como llegar al lugar de la terapia y las posibles dificultades acerca de la asistencia). El inters del terapeuta por escuchar las ideas de todos los miembros de la familia. Grabacin de la(s) sesin(es) en video. Confidencialidad.

5.2 El equipo El equipo con el cual Ud. trabaje debera cumplir con los siguientes lineamientos: Incluir por lo menos dos terapeutas familiares acreditados (ante la Comisin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos).

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Uno de los terapeutas acreditados debera estar en la sala de terapia, y el otro debera estar con los otros miembros del equipo en la sala de observacin. Los miembros del equipo deberan haber ledo e incorporado los principios gua en sus reflexiones. (Ver Seccin 2) El equipo debera incluir en sus observaciones tanto las acciones de la familia como las del terapeuta. El equipo debera tener, por lo menos, un mtodo para observar al terapeuta: espejo de visin unidireccional, observacin dentro de la sala de terapia, etc. El equipo debera utilizar, por lo menos, un medio de comunicacin entre el equipo y el terapeuta: citfono, auricular, interrupciones, etc.

5.3 Uso de video Debera garantizarse la capacidad para grabar las sesiones de terapia en video, y el permiso de la familia para realizar esto debera solicitarse de una manera en la que claramente se explicite lo que implica para ellos el permiso que estn otorgando. (Ver Seccin 6.1) El permiso debera confirmarse utilizando la solicitud provista. (Ver Anexo 2) 5.4 Planificacin previa a la terapia Al preparar la primera sesin, el terapeuta y el equipo deberan juntarse por al menos 15 minutos previo al inicio de la misma, y considerar los siguientes tpicos: Construir un genograma con la informacin provista por el derivante. (Ver ejemplo de Genograma) Resumir los principales temas sealados por el derivante. Tomar en cuenta los eventos vitales recientes de la familia. Considerar las dificultades que podran presentarse para establecer un buen vnculo, y como solucionarlas. Tomar en cuenta temticas del sistema ms amplio, y definir las redes. Realizar una lluvia de ideas con temas, hiptesis y sugerencias que puedan ser relevantes para la familia. Genogramas Los genogramas son un medio para conceptualizar visualmente, en trminos de los miembros y sus relaciones, a la familia y el sistema ms amplio. Deberan incluir la siguiente informacin: Todos los miembros del sistema familiar, incluyendo miembros adoptivos. Delimitacin de la familia nuclear. Todos los miembros del sistema familiar extenso. Fechas de nacimiento.

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Muertes, con sus respectivas fechas. Uniones y matrimonios, con sus respectivas fechas. Separaciones y divorcios, con sus respectivas fechas. Embarazos, prdidas y abortos, con sus respectivas fechas. Profesiones, ocupaciones.

Cualquier informacin que falte en la hoja de derivacin, debera ser anotada y solicitada a la familia en la sesin inicial. Ejemplo de Genograma

5.5 Trabajo pre y post sesin El terapeuta y el equipo teraputico deberan dejar 15 minutos antes y despus de cada sesin, para preparar su reunin con la familia y revisar los progresos de la terapia respectivamente. Los temas a tratar en estas discusiones deberan incluir: Pre-Sesin Resumen de los principales temas abordados en la sesin anterior. Informacin obtenida en la sesin anterior que necesite ser profundizada. Cualquier contacto que el terapeuta haya tenido con la familia o la familia extensa. Las hiptesis, temas o formulaciones que la familia est aportando actualmente. Cualquier temtica entre el equipo y el terapeuta que se considere deba ser tratada. Cualquier temtica entre la familia y sus propios miembros o el equipo, que se considere deba ser tratada.

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Post-Sesin Resumen de las principales intervenciones del terapeuta, y las respectivas respuestas por parte de la familia. Ideas para las prximas sesiones, y temas tratados previamente a los que se necesite volver. Por ejemplo, reas no exploradas, hechos por confirmar, etc. Retroalimentacin hacia el terapeuta, por parte del equipo, respecto de sus observaciones. Reflexiones del terapeuta sobre los temas trados a la mano por el equipo durante la sesin. Revisin de la informacin importante. Por ejemplo, eventos del ciclo vital, elementos del genograma, etc.

5.6 Correspondencia La correspondencia debera ser usada a lo largo de la terapia, para mantener contacto con el sistema familiar y la red extensa. En los Anexos I, III, IV y V se entregan muestras de correspondencia. Durante este contacto, lo escrito por el equipo teraputico debera tener siempre como base los principios guas descritos en la Seccin 2. Es particularmente relevante el tema de comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos. Se deber prestar atencin al lenguaje utilizado, de manera que sea fcilmente entendible y que refleje las contribuciones de la familia al proceso teraputico. 5.7 Ficha de caso Todos los registros escritos debern ser respetuosos, legibles, con fecha, firmados y sin abreviaciones. Cualquier alteracin o correccin que se realice deber ser marcada claramente, y firmada por quien la realice. Las fichas de caso deberan incluir: Hoja de informacin de la familia. Genograma. Informacin del derivante. Cualquier otra comunicacin escrita, de o hacia el centro donde se realice la terapia. Registro de asistencia. Notas de sesin. Notas sobre los contactos realizados desde o hacia el centro donde se realice la terapia.

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5.8 Ficha de sesin El equipo teraputico debera realizar notas de sesin para cada encuentro entre el terapeuta y la familia. De esta manera, las fichas pasan a ser un registro observacional del proceso de terapia. Las fichas de sesin deberan incluir: Fecha y nmero de sesin. Asistentes a la terapia. Nombre del terapeuta y de los miembros del equipo. Principales temas abordados en la sesin, incluyendo las palabras clave del lenguaje utilizado por la familia. Observaciones del equipo, claramente rotuladas como impresiones. Registro de las intervenciones. Ideas, puntos o decisiones clave para retomar en sesiones posteriores.

Los miembros del equipo deberan registrar sus notas de sesin en la hoja de registro que se proporciona con el Manual. (Ver Anexo VI)

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6. Sesiones Iniciales Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesin del proceso teraputico. Si se estima que se ha logrado un buen vnculo con la familia y que todas las metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesin, el terapeuta podr proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias. Ver seccin 7. Si este no es el caso, se deber continuar en la segunda sesin con el foco puesto en lograr las metas propuestas para las sesiones iniciales. Metas para las Sesiones Iniciales 1. Establecimiento de los lmites y estructura de la terapia. 2. Construccin del vnculo e involucramiento de los miembros de la familia. 3. Recopilacin y profundizacin de la informacin. 4. Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia. 6.1 Establecimiento de los lmites y estructura de la terapia Durante las etapas iniciales, es importante que el terapeuta demarque los lmites de la terapia, compartiendo esta informacin con la familia y/o el sistema profesional que los orient hacia la necesidad de buscar ayuda. La entrega de esta informacin se facilita con una exposicin simple de parte del terapeuta, la cual debera incluir: Presentacin El terapeuta debera presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y el contexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en el que se realice la terapia). Trabajo en Equipo El terapeuta debera explicar que forma parte de un equipo, y que la funcin del mismo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la familia o sistema. El terapeuta debera explicitar cuntos miembros lo conforman, y el currculum de cada uno de ellos. Se debera explicar tambin el uso del apoyo tecnolgico, como los citfonos, el espejo de visin unidireccional, etc. Video El terapeuta debera explicarle a la familia que por lo general las sesiones son grabadas en video, pero que las cmaras AN NO estn encendidas. El propsito de la grabacin (investigacin, revisin y supervisin) debe ser explicitado claramente, as como tambin el lugar donde se guardarn las grabaciones y quienes tendrn acceso a ellas. Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la grabacin de la sesin, y la hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de la sesin, dndole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de esa sesin sea borrado. (Ver Apndice II)

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Confidencialidad El uso confidencial de las cintas de video, as como de cualquier informacin que surja durante las sesiones deber ser explicitado. Adems, se debera demarcar los lmites de la confidencialidad, especficamente en relacin con otros sistemas y a la proteccin de los menores de edad. Estructura de las sesiones Se debera entregar informacin sobre la duracin de cada sesin, la pausa y el uso de la retroalimentacin del equipo (a travs de mensajes o del equipo reflexivo). Se deber explicar que durante la pausa se dejar de grabar y se cubrir el espejo. Estructura de la terapia Se debera explicar que si la familia o el equipo deciden que se realizar una nueva sesin, sta se llevar a cabo aproximadamente cada 4 semanas, en el mismo da, hora y lugar. Asimismo, se debera explicar que la duracin de la terapia ser convenida conjuntamente entre la familia y el equipo, en concordancia con sus necesidades y deseos. Preguntas Se debera dejar un tiempo para darle a la familia la oportunidad de hacer preguntas y conocer al equipo. Se debe confirmar la autorizacin para grabar en video, e informar a la familia cuando se proceder a encender la cmara.

6.2 Construccin del vnculo e involucramiento de los miembros de la familia Ambiente Contenedor: Es muy importante que, desde el inicio, el terapeuta provea un ambiente clido, contenedor y emptico, para incrementar la confianza, el rapport y construir la relacin teraputica. El terapeuta debera trabajar para ayudar a la familia a sentirse comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para lograr esto, se deberan incluir acciones tales como ordenar la sala de terapia de una manera confortable y segura para los nios, y dejarles en claro que tienen la libertad para jugar o dibujar durante la sesin. Escuchar a todos: El terapeuta debera intentar escuchar a todos los miembros de la familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel individual, y estableciendo el nivel de contribucin que cada uno de ellos siente que puede aportar a la discusin, tanto por claves verbales y no verbales. El terapeuta debera intentar dejar claro que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la discusin si as lo desean. Neutralidad: El terapeuta no solo debera intentar escuchar todos los puntos de vista, sino tambin establecer el inters de cada uno de ellos en las diferentes perspectivas que puedan surgir dentro del sistema. En este punto, a menos de que surja alguna preocupacin importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, el terapeuta debera permanecer neutral con respecto a las dificultades, temas y posiciones que la familia presenta.

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6.3 Recopilacin y profundizacin de la informacin La informacin debera ser recogida por el terapeuta para orientarse y permitirse escuchar ms sobre las dificultades que la familia trae a terapia. Se debera recopilar informacin concerniente a los siguientes temas: El contexto de la terapia: La decisin de venir a terapia, la relacin con el derivante, experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las expectativas del sistema con respecto a lo que sera un buen resultado de la terapia. El sistema: El recoger informacin sobre el sistema, y su relacin con otros sistemas, ser importante en las etapas iniciales para desarrollar una visin ms amplia de la composicin, las relaciones, la historia y las pautas de la familia. Por lo tanto, la informacin no debera incluir nicamente hechos (edad de los integrantes, quien es quien, etc), sino tambin las relaciones y roles que ellos han desarrollado dentro del sistema. La informacin concerniente al sistema debera ser comparada y agregada al Genograma generado en la planificacin previa a la terapia. Las dificultades o temticas actuales: Si la familia introduce informacin sobre sus dificultades, ser importante acogerla y abrir un dilogo ms amplio, integrando los puntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debera prestar atencin a la identificacin de pautas de comportamiento que se definan como problemticas, siendo apropiado tambin una primera exploracin a las explicaciones y creencias que se hayan desarrollado en torno a stas. Soluciones y Logros conseguidos: Es importante tener en cuenta las acciones que la familia ha realizado para intentar solucionar las dificultades, as como la evaluacin de la efectividad de las mismas. Si se torna complicado para la familia generar ejemplos concretos de las cosas que han intentado, puede ser til plantear ideas hipotticas para soluciones a futuro.

La informacin se debera recoger de manera circular. Aunque en esta primera etapa de la terapia es apropiado formular preguntas lineales, la circularidad se puede mantener uniendo mltiples preguntas lineales de manera circular entre los miembros de la familia. 6.4 Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia El terapeuta debera considerar junto al sistema familiar cules son las metas y objetivos de la terapia. Qu espera obtener la familia de la reunin actual? Y, en trminos amplios, Cules son los distintos puntos de vista al respecto?, y Cmo puede afectar esto a la terapia? El establecimiento de las metas debera ser planteado en una manera que exprese la posibilidad de cambio, y debera transmitir la expectativa de que el cambio es posible y de que es muy probable que el equipo teraputico pueda trabajar con la familia en esa direccin. Esto se realiza con intencin de fortalecer la confianza de la familia en su propia habilidad para hacer cambios.

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Lista de chequeo: Sesin Inicial Ahora que ha terminado la(s) sesin(es) inicial(es) de terapia:

Sabe quin es quien en la familia? Ha delimitado su manera de trabajo y el setting? Ha presentado el equipo teraputico a la familia? Ha discutido el tema de la confidencialidad? Le ha dado a la familia la oportunidad de hacer preguntas sobre el procesoteraputico? Ha empezado a desarrollar el vnculo con todos los miembros de la familia? Sabe de otras personas significativas en el sistema extenso? Tiene una idea clara de los problemas o dificultades que aquejan a la familia? Ha escuchado los puntos de vista de todos los miembros de la familia con respecto a las dificultades? Tiene una idea de las soluciones y estrategias que la familia ha intentado implementar? Tiene ideas sobre la fortalezas de la familia? Tiene una idea de lo que la familia quiere cambiar o quisiera que fuera diferente? Ha recordado obtener el permiso escrito para grabar las sesiones? Se ha puesto en contacto con el derivante para informar sobre el proceso? (Ver Anexo III)

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7. Sesiones Intermedias Metas durante las sesiones intermedias 1. Desarrollar y monitorear el vnculo. 2. Recopilar informacin y enfoque de la discusin 3. Identificar y explorar las creencias 4. Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias 5. Regreso a las metas y objetivos de la terapia

7.1 Desarrollo del vnculo El terapeuta debera desarrollar una relacin teraputica co-construida. Adems de prestar atencin a los tres aspectos del vnculo (facilitar un ambiente contenedor, escuchar a todos y neutralidad) desde la sesin inicial, debera: Crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia. Resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que aparecen. Para esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo para las discusiones pre y post sesin con el equipo (ver Seccin 5.5), y para discutir el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupacin que les surja con respecto a ste).

7.2 Recopilacin de la informacin y enfoque de la discusin El terapeuta debera seguir recopilando informacin, poniendo nfasis en situar el foco de la discusin en la sesin actual, de manera de poder mirar con ms detalle, o desde una perspectiva distinta, los temas que surgieron de manera ms amplia en las sesiones iniciales. El rol del terapeuta en el desarrollo de esta discusin es el de desarrollar los temas y mantener en el foco la discusin. La informacin puede centrarse habitualmente en los siguientes temas: Los problemas o dificultades actuales: El terapeuta debera seguir recopilando informacin sobre los problemas o dificultades presentadas actualmente, poniendo nfasis en las consecuencias y efectos de los comportamientos. Adems, deberan localizar las pautas de comportamiento y retroalimentar a la familia acerca de las interacciones y secuencias conductuales o emocionales que se estn discutiendo o se observan. Esta informacin debera ser recopilada de una manera que permita el desarrollo de descripciones conductuales circulares.

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La familia y el sistema extenso: La informacin sobre la familia y el sistema extenso es necesaria para entender la informacin y las historias presentadas por la familia. La recopilacin de esta informacin debera ir disminuyendo con respecto a las sesiones iniciales. En la medida en que el terapeuta se hace ms familiar con cada uno de los miembros de la familia y sus roles, el foco de la informacin se deber dirigir hacia las interacciones. Soluciones y xitos: El foco en los xitos y soluciones disponibles para la familia debera incrementarse a lo largo de la terapia.

7.3 Identificar y explorar las creencias El terapeuta debera identificar y explorar los pensamientos, creencias, mitos y actitudes de la familia, ya que stos pueden estar contribuyendo a sus dilemas o dificultades actuales. En esta parte del proceso teraputico, el terapeuta debera estar empezando a hacerse una idea general de las ideas y creencias que influencian el comportamiento de los miembros de la familia. Asimismo, debera elaborar una descripcin circular de las dificultades con las que la familia est lidiando. Las preguntas circulares pueden ser usadas para explorar las creencias y prejuicios que sirven de base a las conductas. Ejemplo: El padre y la madrastra de una familia conversan sobre las creencias de sus respectivos padres en cuanto a la crianza y cuidado de los nios, en relacin a las soluciones que les han ofrecido sus abuelos y amigos para la crianza de sus hijos adolescentes. El terapeuta est tratando de explorar las ideas sobre el cuidado de los nios, de dnde se han desarrollado y cmo pueden evolucionar a futuro. Pad: Bueno, mi madre tendra mucho que decir al respecto. Quiero decir, si alguno de nosotros nos portbamos as, siempre haba mano dura. Nunca habramos logrado salirnos con la nuestra. Ter: Y, De dnde cree Ud. que salen sus ideas y valores sobre cmo criar a los hijos? De sus propios padres? Pad: Bueno, en realidad no tanto. O sea, yo creo que estoy en desacuerdo con muchas de sus ideas de cmo hacer las cosas. Me parece ms bien que me guo por la iglesia. Es all donde me he formado. Ter: Y desde cundo empez Ud. a seguir las ideas de la iglesia? Pad: Creo que alrededor de los 20 aos, pero me interes siempre. Jane (madrastra) ha asistido desde pequea, y yo dira que su familia era ms cristiana que la ma, verdad? Mad: Si, yo siempre he ido a la iglesia. Ter: Cules son los valores de la iglesia que los han influenciado como padres? Mad: Bueno, en realidad, el sentimiento de compartir. Creemos que es importante que los dos nos interesemos en los nios, y mostrarles que nos importan. No solamente uno. Pero no s si siempre lo logramos.

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Ter: (a los hijos adolescentes) Cuando ustedes dos sean padres, de dnde creen que vendrn sus valores? Hijo: De ninguno de los dos. Bueno creo que soy un poco como mi pap, quizs sera un poco como l. Ter: (hacia el hijo) Y si t fueras padre, y estuvieras en la situacin en la que ellos estn ahora, Qu les aconsejaras? La exploracin de las creencias familiares no debera ser usada solamente para observar la dificultad actual, sino para observar un rango ms amplio de actividades de la familia. El terapeuta debera explorar las creencias en relacin a: Las dificultades actuales. Ejemplo. Qu ideas se le han ocurrido a su esposa para explicar el comportamiento que Juan est mostrando? Cmo entiende Ud. la idea de que Pedro est menos preocupado por el comportamiento que Mara? Las relaciones dentro del sistema familiar y con el sistema extenso. Ejemplo. Quin siente que lo ms importante es seguir? Las soluciones que se han intentado o hipotetizado. Ejemplo: Qu te dio la confianza para seguir adelante con esta nueva idea? De dnde sali la idea de enfrentar los problemas de esta manera? Los logros en todos los aspectos de las relaciones y vida familiares y del sistema extenso. Ejemplo: Qu podra ser considerado como un logro dentro de su familia? Si los abuelos de Juan estuvieran aqu, Veran eso como un logro o tendran una opinin distinta acerca de los logros? El proceso teraputico, y las creencias acerca de la terapia. Ejemplo: Qu los llev a tomar la decisin de no traer a los nios a la sesin de hoy? De qu maneras cree Ud. que Juanita se sinti descontenta con la terapia a la que asisti el ao pasado? El comportamiento de la familia durante la terapia. Ejemplo: Mara se ve afectada, Qu cree Ud. que fue tan molesto para ella al hablar de las dificultades por las que estn pasando? 7.4 Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias Confrontar las ideas y patrones existentes: El terapeuta debera moverse junto a la familia hacia una posicin en la que sean capaces de cuestionar sus propias creencias,

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percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para lograr este objetivo. Ejemplo: Un nio de 12 aos (Juan) est discutiendo acerca de cmo se siente culpable cuando las cosas en la familia estn mal, o cuando l y su mam pelean. El terapeuta empieza por aclarar cuales son las suposiciones del nio, y luego cuestiona algunos de los aspectos lineales de esas suposiciones. Juan: Bueno, s que debo ser yo, por que es a m a quien siempre le gritan. Ter: Entonces t a veces te sientes culpable por las cosas que ocurren en casa. Juan: Bueno, principalmente. Ter: Y quin cree que podra convencerte de que no es as? Juan: Bueno, a veces Nana me dice que las cosas no son mi culpa, y que yo y mi mama deberamos escucharnos ms, pero, creo que la culpa debe ser ma o de mi mam. Ter: Y tiene que ser t tu mam quien tenga la culpa? Juan: Bueno, no lo s, a veces todos tenemos la razn. Ter: Cmo explicara Nana esas ocasiones en que t y tu mam se llevan bien? Juan: Bueno, ella dice que estamos bien cuando ambos paramos y nos escuchamos, a veces nos podemos arrancar la cabeza por nada, cuando nadie en realidad ha hecho algo malo. Proveer distancia entre la familia y el problema: Esto permite liberar a la familia de la presin de las dificultades, de manera que puedan pensar y reflexionar sobre ellas. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y preguntas por un posible futuro suelen ser de ayuda para lograr este objetivo. Ejemplo: El terapeuta est conversando con una madre, que ha estado asistiendo a terapia junto a sus hijos. Desde la separacin de su pareja le ha resultado difcil cumplir con las crecientes demandas del cuidado de los nios, y a veces ha sentido que tiene escasa capacidad para salir adelante. El terapeuta est tratando de trabajar en direccin a crear ms distancia entre la madre y la situacin en la que ella refiere estar, de manera de permitir un espacio de reflexin acerca de esa posicin. Mara: A veces me siento muy inadecuada como madre. Constantemente me encuentro dudando de mi propio juicio. Ter: Si nos reuniramos con un grupo de padres solteros, Cree Ud. que esa sera una preocupacin para la mayora de ellos? Diran ellos que tomar decisiones parentales de manera individual es muy demandante porque no tienen la confirmacin inmediata de otro adulto? Mara: Bueno, quizs. Pero es muy difcil porque no hay otro adulto all, y los nios son muy rpidos para contestar cosas como otras mams no hacen eso o cosas por el estilo, entonces la mam les deja hacer esto o aquello. Ter: Cuando sus hijos crezcan, Cree que ellos apreciarn ms la labor que est haciendo, y su determinacin por hacer lo mejor para ellos?

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Mara: Bueno, eso espero. Creo que a veces ellos se dan cuenta de cun difciles son las cosas para m estando sola, de cunto ms tengo que hacer, y de cun exhausta estoy. Ter: Cuando ellos sean padres, Cree Ud. que ellos vern el esfuerzo que Ud. ha estado haciendo por ser padre y madre a la vez? Externalizacin. Una manera especfica de proveer distancia entre la familia y las dificultades por las que estn atravesando, y que adems es muy til cuando stas son vistas como localizadas en un solo miembro de la familia, es la externalizacin del problema. Esto es, otorgarle al problema una realidad externa y objetiva fuera de la persona. Esto puede ser til para movilizar los recursos de la familia hacia la bsqueda de una solucin y nuevas maneras de pensamiento que les permitan enfrentar mejor sus dificultades. Ejemplo: El terapeuta est hablando con un nio de 10 aos (Max) durante el curso de una sesin. Max ha estado describiendo el mal carcter que puede tener, especialmente en la escuela. Los miembros de la familia estn de acuerdo en que Max tiene un mal carcter. El terapeuta est trabajando con miras a externalizar el mal carcter de Max, de manera de que l y su familia puedan tener influencia sobre los temperamentos. Ter: Podemos ponerle un nombre a este mal carcter? Max: Bueno, es una especie de yo cuando estoy ms enojado. Supongo que Max Enojado. Ter: Cuando Max Enojado anda cerca, Qu efecto tiene sobre tus amistades en la escuela? Max: Bueno, cuando es peor, Max Enojado me puede poner muy pelen, y mis amigos se mantienen alejados de m. Ter: Entonces, cuando Max Enojado anda cerca, tus amigos se alejan. Qu pasa cuando Max Enojado no est? Max: Bueno, suelo jugar ftbol con mis compaeros. Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones entregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con sus realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las ms tiles para generar reencuadres con la familia. Ejemplo: Un padre est definindose a s mismo y su estilo de crianza como el problema en relacin a los problemas de sus hijos adolescentes. El terapeuta trabaja hacia una redefinicin de las descripciones del comportamiento como menos problemtico, y ofreciendo una visin positiva para la familia. Padre: Bsicamente, creo que soy muy inconsistente. La respuesta que mis nios recibirn de mi parte depende del nimo con el que est, o cuan ocupado estoy.

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Ter: Estoy pensando en la inconsistencia, Para quin es un problema? Padre: Bueno, creo que para ellos. No saben que esperar de mi la mayora del tiempo. Ter: Eso deja a sus hijos sin saber en donde estn parados, o las deja en una posicin en la que tienen que decidir por s mismos? Padre: Bueno, ambas cosas. Nunca lo haba pensado de esa forma, pero siento que no siempre pienso antes de reaccionar. Ter: Cuntame Mara, Cules son algunas de las cosas tiles de que tu pap a veces no piense antes de reaccionar? Desarrollar nuevas historias o explicaciones, ya sea mediante la facilitacin de la evolucin de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introduccin de stas por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y la vida de la familia misma. Ellos le darn importancia a cierta informacin del mundo que los rodea para construir esas historias y negar otros aspectos. La exploracin de la informacin no entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad para resolver los conflictos que los aquejan. La informacin que no se entrega frecuentemente se refiere a: - Logros - Soluciones - Excepciones - Otras fortalezas El terapeuta debera estar a tento a recabar esta informacin a medida que la terapia progresa, utilizando preguntas circulares de manera no amenazante. Por lo general, las preguntas circulares que apuntan al ofrecimiento de distintas perspectivas, pueden ser tiles para este objetivo. Como es probable que la informacin sea obviada por parte de la familia, incluso aunque sea incorporada a la conversacin teraputica, puede ser til enfatizar esta informacin mediante afirmaciones del terapeuta o mensajes del equipo reflexivo. Ejemplo: Mam: Susana siempre ha querido ser enfermera. Ella entr al entrenamiento para enfermeras, pero como es usual, lo arruin todo. Ella siempre hace las cosas de la manera ms difcil. Ella continu con su sueo de ir a la universidad, y entrar de alguna manera, incluso despus de haber fallado en los exmenes. Ahora est haciendo de auxiliar de enfermera voluntaria. Ter: Ella ha seguido trabajando como auxiliar de enfermera, parece que est decidida. Me parece impresionante que haya encontrado otra manera de cumplir su sueo, y no dejarse vencer. De donde obtiene ella tanta determinacin? Elicitar Soluciones: Resulta de gran utilidad el recopilar informacin sobre las soluciones que la familia ha intentado o que consideraran tiles para lidiar con las dificultades. Las ideas generadas por ellos son usualmente las ms tiles, y las

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preguntas lineales son frecuentemente usadas para obtener un panorama general de las soluciones que la familia ha intentado o pensado. Si le es difcil a la familia generar logros, el uso de preguntas circulares orientadas hacia el futuro como la pregunta del milagro pueden ser tiles. No obstante, en ocasiones puede ser til para el terapeuta o el equipo teraputico el ofrecer ideas para empezar un proceso en el que la familia pueda generar sus soluciones. Si esto es necesario, las ideas entregadas deberan ser tentativas y lo suficientemente flexibles como para permitirle a la familia estar en desacuerdo o construir a partir de ellas. Ejemplo: El terapeuta est conversando con una madre y sus tres hijos. Ellos estn teniendo dificultades para llevarse bien entre s, lo que es intensificado por el estrecho lugar en el que viven y la sensacin de no tener espacio propio. Ter: As que parece importante para Ud. el poder mantener privadas algunas cosas, y tener un espacio que sea de su propiedad. Qu ideas ha tenido para poder obtener esto? Mam: Bueno, hemos intentado el permitir que los nios le pongan seguro a sus habitaciones, de manera que no puedan estar entrando y saliendo de las habitaciones de los otros, discutiendo por cosas. Pero eso parece que ocasion ms discusiones, porque ahora se paran afuera de la puerta y le gritan al otro para que los deje entrar. Ter: Y entonces, Qu mas ha intentado? Mam: Bueno, hemos intentado de todo Ter: Francisca, Qu quiere decir tu mam con eso? Cuntame un poco ms sobre todas las cosas que la familia ha intentado. Francisca: Bueno, cuando nos quitaron las llaves, le dije a Diego y a Catalina que tenan que tocar la puerta antes de entrar, pero nunca lo hicieron, especialmente l. Entonces mam dijo que bamos a tener que jugar en el primer piso siempre, pero eso no dur mucho, porque cuando invito a alguna amiga, quiero llevarla arriba. Ter: Entonces, Diego, tu hermana dice que todos han intentado colaborar con ideas. Me contaras qu otras cosas han intentado? Diego: Nada ms. Ter: Bueno, y Podras pensar sobre otras cosas que tu creas que pueden ayudar, y que no se hayan intentado an? Diego: No, parece que nada funciona. Ter: Imagina que en un mes Francisca y Catalina ya han dejado de entrar a tu habitacin, Qu tendra que haber ocurrido para que eso fuera posible? Diego: Bueno, mam tendra que haberles dicho claramente que dejaran de hacerlo, y les dijera no van a ver televisin y cosas por el estilo. Ter: Catalina, Crees t que Diego dejara de entrar a tu habitacin si tu mam le dijera eso a l? Catalina: No. El entrara de todas maneras. Ter: Y, Qu crees que le podra a ayudar a Diego para dejar de entrar? Catalina: No ms computador. Amplificar el cambio: Para maximizar el cambio o cambio potencial que est ocurriendo en el transcurso de la terapia, ser importante para el terapeuta poner 35

atencin a lo que la familia dice respecto a sus progresos. Inicialmente estos aspectos pueden ser mnimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debera enfocarse en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido. Ejemplo: Un nio de 10 aos (Gabriel) est hablando sobre una oportunidad en que l y su madre estuvieron contentos con su comportamiento, en contraste con un contexto en el que hay dificultades de relacin y comunicacin con su padre, as como problemas en la escuela. El terapeuta explora con mayor detalle el evento, con el fin de enfatizar los logros e implicancias de esta situacin para su relacin. Gabriel: Bueno, el martes pasado tuvimos un paseo en la escuela, y fuimos al parque de diversiones. Yo me sub al carrusel, y el profesor dijo que me haba portado muy bien. Ter: Parece que lo pasaste bien, Sabe tu pap de esto? Gabriel: S, le cont lo que dijo el profesor. Ter: Y, Cmo reaccion tu padre ante las buenas noticias? Gabriel: Yo creo que se sinti contento Ter: Cmo lo sabes? Cmo pudiste darte cuenta de que tu pap estaba contento? Gabriel: El se vea feliz, y dijo que podamos ir al McDonalds en el camino a casa. Ter: (hacia el padre) As que pudo mostrarle a Gabriel cun contento estaba, Cmo cree que el respondi a eso? Padre: En realidad yo estaba bastante sorprendido. Fuimos al McDonalds, pero el no jug nada. Me cont lo que haba hecho en el da, y eso es algo nuevo en l. Ter: Entonces, Ud. se percat de que pudieron hablar ms juntos, Qu hizo eso posible? Padre: Bueno, no lo s en realidad. Ter: Not Ud. que se senta un poco ms relajado? Padre: Bueno, supongo que eso ayud, tuvimos un poco de tiempo juntos porque slo salimos los dos, y yo no estaba de mal humor, puesto que estaba realmente contento de que que se hubiera portado bien ese da. Ter: Qu les ayudara a encontrar otros momentos durante la semana en los que pudieran tener un poco ms de tiempo para los dos, sentirse relajados y poder conversar? Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensacin de habilidad y control sobre su situacin, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debera permitir a los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones, as como del proceso de cambio. Adems, les debera permitir a cada uno de los miembros de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de los otros.

Ejemplo: Una madre y sus dos hijos (5 y 7 aos) asisten a una sesin intermedia de terapia. Los padres se separaron hace 3 aos, y la para la madre ha sido difcil manejar el comportamiento de sus hijos durante este tiempo. El terapeuta y la familia han estado trabajando juntos durante la terapia con el fin de identificar las cosas que la madre hace 36

bien en relacin al manejo del comportamiento de sus hijos y de sus propios sentimientos de tristeza. El terapeuta comenta este proceso, y realza las historias de competencia de la madre, que por lo general no se expresan. Madre: Bueno, siento que las cosas han estado bastante bien con los nios, ellos se han portado bien la mayora del tiempo. Pero no s, an me siento triste a veces, me pongo a pensar en si lo estoy haciendo bien. Qu cree Ud.? Ter: Podramos predecir varias e las cosas que Ud. me ha contado hoy, sobre la sensacin de que las cosas estn muy cambiantes. Por lo general no aconsejo a familias que han propuesto tan buenas ideas y soluciones por s mismas. Especialmente cuando la mayora de estas parecen obtener el resultado deseado. Qu ha estado pensando en intentar ltimamente? Madre: Bueno, no estoy segura. A veces siento que lo correcto es acercarme a los nios de manera simptica, y otras veces los regao, aunque solo estn jugando. Ter: Si Daniela (amiga de la madre) estuviera fijndose en cmo los est manejando, Dira ella que Ud. est combinando esos dos enfoques o mas bien que se apega a uno solo de ellos? Madre: Bueno, creo que vera una mezcla de los dos. Es decir, trato de juzgar cada situacin en su momento. Ter: Entonces, Siente Ud. que va ganando ms confianza en sus juicios acerca de qu y cundo es lo mejor para sus hijos? Madre: Bueno, un poco. O sea, no me engaan, yo s cuando ellos estn jugando o estn realmente enojados. Ter: Entonces, Cundo decidi Ud. que iba a ser un poco ms flexible acerca de cmo manejar las situaciones que se presentan en la casa? Introducir ideas del terapeuta o del equipo: Pueden incluir las ideas e hiptesis del terapeuta acerca de la familia, un individuo, o las dificultades, con una variedad de fines. Entre ellos: - Normalizar dificultades - Movilizar a la familia hacia nuevas ideas - Conectar las ideas de la familia - Sugerir nuevas maneras de organizar la discusin Ejemplo: Una madre, su asistente social y el terapeuta estn en sesin. La madre empieza a contar su experiencia como vctima de violencia de parte de su pareja cuando se cas por primera vez, cuando tena cerca de 20 aos. A medida que la madre va tomando una actitud mas bien crtica con respecto a sus acciones en ese perodo, el terapeuta normaliza sus reacciones ante la violencia, con el fin de intentar traer historias menos crticas y reencuadrar las acciones de la madre en ese momento como comprensibles en vez de dbiles. Madre: Creo que debera haber sido ms fuerte, y no dejar que l me pisoteara. Mi mam me deca que simplemente me fuera, que lo dejara, y lo hice por un tiempo, lo intent, pero 37

despus me puse dbil y dej que volviera, incluso sabiendo que en el fondo me preguntaba Por qu lo estoy haciendo? Qu va a pasar con los nios? En realidad debera haber intentado ser ms fuerte. Ter: Fue su madre la nica persona con la que Ud. comparti esto? Madre: Bueno, intent conversar con una amiga, pero me sent un poco mal, porque a ella le haba pasado lo mismo y yo le dije que dejara a su pareja, y perd la paciencia con ella. Y al final, termin siendo tan dbil como ella lo fue. Ter: En mi experiencia de haber conversado con mujeres que han vivido situaciones de violencia como la suya, por lo general me encuentro con que han sentido que deberan haber dejado a sus parejas, pero es ms fcil decirlo que hacerlo cuando uno vive da a da con miedo. Madre: Eso era realmente, el miedo, eso me mantena dbil, y yo lo amaba. Ter: Las mujeres me han dicho que mantienen la esperanza de que si ellas pudieran hacer las cosas un poquito mejor, si fueran un poco ms fuertes, sus parejas habran cambiado, as que lo siguen intentando una y otra vez. Eso le ocurri a Ud.? Madre: Si, lo acept de vuelta ms de una vez, muchas, pero luego pens que ya no ms, los nios no podan estar viendo esto y aquello. Ter: Qu le dio la fortaleza para poder poner a los nios primero, y mantenerse en ello?

7.5 Regreso a las metas y objetivos de la terapia El terapeuta debera volver al tema de las metas de la terapia, a medida que sta progresa, en los siguientes casos: i. ii. iii. Si las metas no parecieron claras en las etapas iniciales de la terapia. El considerar las reas que quieren cambiar, puede requerir de esfuerzo y trabajo por parte de la familia. Si las metas se han logrado, se pueden renegociar para, por ejemplo, lograr un cambio a un nivel de sistema ms amplio. Tambin se puede tomar la decisin de iniciar el proceso de trmino de la terapia. Si las metas han cambiado debido a cambios en vida de la familia.

Ejemplo: Las cosas han empezado a mejorar para una familia cuya principal preocupacin era el intento de suicidio presentado por su hija. Ella ya no muestra deseos de suicidarse, y parece estar ms contenta en la casa y en la escuela. El terapeuta discute con la familia si ellos estn felices con este progreso, y si sienten que queda algn tema pendiente que les gustara trabajar en la terapia. Padre: O sea, creo que todos estamos ms relajados ahora con respecto a Sofa. Ella estuvo durante cuatro horas en su habitacin el fin de semana, y al final del da me di cuenta de que no haba ido a vigilarla ni una sola vez, y me di cuenta de que eso es porque estoy empezando a confiar en ella de nuevo. Es decir, no tuve que ir a revisar cada 5 minutos si estaba bien o qu estaba haciendo. 38

Ter: Entonces, parece que sienten que la preocupacin que todos tenan acerca de que Sofa se poda hacer dao de nuevo ha disminuido y, Sofa, t dices que ahora ests un poco ms contenta en el colegio. Ahora que estos cambios estn ocurriendo, Has pensado en algo que creas que sea til que discutamos aqu? Sofa: No tengo ms que decir. Ter: Manuel, Crees que haya algo que a Sofa le agradara que nosotros conversramos aqu? Manuel: Bueno, yo s que a ella no le gusta hablar de eso, y yo pienso que eso es la mitad del problema, pero creo que talvez necesitamos pensar en cmo podemos ayudar a Sofa a manejar todo lo que ocurre en la escuela, todo el alboroto. Ter: Sofa, Es esa una de las cosas de la que ms te cuesta hablar? Sofa: Si. Ter: Te sera de ayuda el que pensemos contigo y tu familia de qu manera podemos hacer que sea ms fcil hablar de ello? Sofa: No estoy segura, de todas maneras no hay nada que ellos puedan hacer. Padre: Tu mam y yo pensamos que de todas maneras pudieras hablar un poquito, tendras alguien en quien apoyarte, y no te sentiras sola. Ter: Sofa, Crees que tu mam y pap podran ser capaces de apoyarte? Sofa: Supongo que s, una vez convers con mi mam y me sent mejor. Ter: Sera eso algo que podramos intentar desarrollar aqu? Sofa: Si, podramos intentarlo.

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Lista de Chequeo: Sesiones Intermedias

Ha continuado involucrando a la familia en el proceso teraputico? Se ha hecho cargo de los problemas del trabajo conjunto en la medida en que han aparecido? Ha desarrollado una descripcin circular de las interacciones y dificultades con las que la familia est lidiando? Est desarrollando una idea clara de cules son las fortalezas y recursos que la familia est utilizando? Est trabajando con la familia en la generacin de nuevas soluciones para los temas que traen a terapia? Ha empezado a explorar las creencias e ideas de la familia sobre las interacciones y relaciones que establecen? Ha empezado a generarse algn cambio en las interacciones que la familia establece? Ha debatido las creencias de la familia acerca de los problemas que presentan? Ha trabajado con la familia en crear nuevas historias/explicaciones acerca de las dificultades que estn experimentando? Ha trabajado hacia el reencuadre de las dificultades o problemas que la familia est experimentando? Ha introducido distancia entre la familia y las dificultades que presentan o ha intentado externalizar las dificultades? Ha intentado amplificar los logros y cambios que la familia ha logrado? Est trabajando con la familia hacia el aumento de la sensacin de experticia y control que sienten tener sobre las dificultades? Ha reconsiderado con la familia si estn logrando el cambio en la manera que esperaban? Le ha escrito al derivante para informarle del progreso de la terapia? (Ver anexo IV)

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8. Sesiones Finales Metas de las sesiones finales 1. 2. 3. 4. 5. Recopilar informacin y enfocar la discusin. Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la familia. Decisiones colaborativas de cierre. Revisin del proceso de terapia.

8.1 Recopilar informacin y enfocar la discusin La recopilacin de informacin, y el foco que se pone en la discusin de los temas que la familia trae a terapia, an siguen siendo importantes hacia el final de la terapia, aunque el nfasis que se le da puede ser diferente. Los temas o dificultades actuales: An habr mucha informacin sobre las dificultades con que la familia est lidiando, y el foco se debera poner sobre los cambios que se han producido respecto de estas dificultades en el curso de la terapia. Soluciones y logros hasta el momento: Se debera discutir ampliamente sobre las soluciones que la familia est implementando ahora en relacin a sus dificultades, as como tambin los logros que creen haber conseguido, y aquellos que esperan que ocurran en el futuro. Si la familia se centra en las dificultades, ser importante indagar ms sobre los logros que el terapeuta ha visto a lo largo de la terapia y que la familia no ve. El sistema / sistema extenso: Debera ocurrir una disminucin significativa en la cantidad de informacin sobre el sistema y el sistema extenso. Generalmente, sta tendr relacin con cmo las dificultades o problemas han disminuido en otros contextos. Tambin se deberan explorar, por lo general, los apoyos en el sistema extenso a los que se puede recurrir una vez que la terapia ha terminado.

8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias Al igual que en las sesiones intermedias, el terapeuta y la familia continan trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Los mtodos utilizados pueden incorporar cualquiera de los sealados para las sesiones intermedias (ver seccin 7.4). Sin embargo, es frecuente que en las sesiones finales el foco se ponga en los siguientes mtodos: Amplificar el cambio: Para lograr maximizar el cambio o cambio potencial que est ocurriendo en el transcurso de la terapia, ser importante para el terapeuta poner atencin a lo que la familia dice sobre los progresos. Inicialmente estos aspectos pueden ser mnimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debera enfocarse en 41

las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido. Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensacin de habilidad y control sobre su situacin, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debera permitir a los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones, as como del proceso de cambio. Adems, les debera permitir a cada uno de los miembros de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de los otros. Confrontar las ideas y patrones existentes: Moverse junto a la familia hacia una posicin en la que sean capaces de cuestionar activamente sus propias creencias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para lograr este objetivo. Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones entregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con sus realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las ms tiles para generar reencuadres con la familia. Desarrollar nuevas historias o explicaciones: ya sea mediante la facilitacin de la evolucin de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introduccin de stas por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y de la vida de la familia misma. Ellos le darn importancia a cierta informacin del mundo que los rodea para construir esas historias y negar otros aspectos. La exploracin de la informacin no entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad para resolver los conflictos que los aquejan. La informacin que no se entrega frecuentemente se refiere a: - Logros - Soluciones - Excepciones - Otras fortalezas

8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la familia A medida que termina la terapia, ser importante que el terapeuta trabaje con la familia hacia el desarrollo del entendimiento de los procesos de desarrollo de las dificultades. Esto puede ser til para fortalecer en la familia la habilidad de reconocer el desarrollo de dichos procesos en el futuro. Se debera prestar atencin a: Pautas familiares de comportamiento. Motivaciones detrs de los prejuicios, comportamientos y sentimientos. Entendimiento de las reacciones de los miembros de la familia ante las conductas de los otros.

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8.4 Decisiones colaborativas de cierre El momento apropiado para finalizar una terapia no siempre es evidente. Con el fin de hacer del proceso de finalizacin una decisin colaborativa, el terapeuta y el equipo teraputico deberan estar alertas a una serie de seales durante las sesiones que pueden estar indicando que la terapia est cerca del cierre. Entre otras: Retroalimentacin positiva de parte de la familia: la situacin de la familia o los problemas que presentaron son reportados como mejores o en proceso de mejora. Asimismo, reportan haber hecho cambios en otras reas de sus vidas. Retroalimentacin negativa sobre la terapia: La familia reporta insatisfaccin sobre la terapia, o el proceso que estn desarrollando. Esto suele presentarse a travs de la expresin del punto de vista de un miembro de la familia ausente en la terapia. El terapeuta nota cambios: Ausencias de parte de la familia a las sesiones, cambio en el nivel de involucramiento en la terapia, cambios positivos en la manera en que la familia interacta en las sesiones, etc. La relacin con la terapia puede cambiar, con la familia sintindose ms confiada en sus propias habilidades, recursos y soluciones, otorgndole a esto la condicin de cambio.

Si finalizar la terapia parece ser lo apropiado, es importante que el terapeuta escuche los pensamientos e ideas que todos tienen acerca del tema, y haga del proceso una decisin colaborativa. Para hacer esto, el terapeuta y el equipo teraputico deberan compartir sus impresiones acerca de terminar la terapia, entre ellos y con la familia. Adems, deberan considerar los siguientes temas, y luego solicitar el punto de vista de la familia sobre ellos: Siente la familia que terminar la terapia es lo apropiado? Sienten que han logrado lo que se haban propuesto lograr? Cmo preferira la familia terminar la terapia? Preferiran una sesin de seguimiento o volver a contactar al equipo en caso de que fuere necesario? Siente la familia que es necesario crear sistemas de soporte antes de terminar la terapia? Con quin debera compartir el equipo la informacin sobre la terapia y lo que se ha logrado? Por ejemplo, el derivante, el colegio, etc. Una manera til y comprometida de despedirse de la familia.

Una vez que se ha hecho esto, se deberan tomar decisiones acerca de: Cuando terminar la terapia. Que acuerdos de seguimiento se llevarn a cabo. Que har la familia si se vuelven a presentar dificultades. Quin ser contactado despus de la terapia.

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8.5 Revisin del proceso de terapia Ser til para el terapeuta invitar a la familia a hacer una revisin del proceso de terapia. Esto puede ser til para el equipo y la familia en relacin a la prevencin de futuras dificultades, y para empoderar a la familia ante un posible contacto con un servicio teraputico en el futuro. Los temas que se deberan considerar incluyen: Qu gan o perdi la familia en el transcurso de la terapia? Cualquier mal entendido que no se haya aclarado durante la terapia. ste debera ser atendido y resuelto. Los fundamentos de los procedimientos y conducta usados por el terapeuta. Qu podra hacer diferente la familia si aparece otra dificultad en el futuro? Lista de chequeo: Sesiones Finales Antes de terminar la terapia:

Tiene entendimiento la familia sobre los temas con los que estn contentos? Est contenta la familia con las nuevas maneras de interaccin que estn desarrollando? Ha continuado amplificando los cambios, promoviendo la experticia, debatiendo las pautas y presunciones existentes, reencuadrando las preocupaciones y dificultades, y desarrollando nuevas historias y explicaciones acerca de las dificultades? Ha discutido con la familia la finalizacin de la terapia? y Ha escuchado sus deseos acerca de la finalizacin? Ha revisado con la familia las metas propuestas en las sesiones iniciales e intermedias de la terapia? Ha considerado planes de contingencia para la familia cuando surjan futuras dificultades? Ha revisado con la familia lo que fue y no fue til sobre la terapia? Ha discutido cmo retomar la terapia si fuese necesario? Le ha escrito un resumen de cierre del terapia al derivante? (ver anexo V)

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9. Trabajo Indirecto Existen muchas reas en el trabajo sistmico que, aunque no involucran directamente la presencia de la familia, son esenciales para apoyar el trabajo en curso. A continuacin, se describen las guas para conducir este trabajo. (Se les recuerda a los terapeutas que los principios descritos al inicio de este Manual tambin son aplicables al trabajo indirecto desarrollado en esta seccin). 9.1 Proteccin de los nios Los terapeutas deberan atenerse a los procedimientos de proteccin de menores de edad contemplados en las leyes locales. Cuando fuere posible, los procedimientos deberan ser llevados a cabo utilizando los principios gua descritos en la Seccin 2. En ocasiones, puede ser necesario moverse del dominio de la terapia al dominio de la proteccin, pero la manera en que esto se lleve a cabo debera mantener un enfoque sistmico, y no excluir la posibilidad de volver al dominio de la terapia con posterioridad. En estos casos, se debera informar a la familia de que no se est hablando con ellos desde un rol de terapeuta, debido a que se tiene serias preocupaciones sobre la seguridad de un miembro de la familia. Adems, se debera tener siempre en mente las necesidades del sistema, aunque priorizando la necesidad de proteccin del nio, as como tambin el lenguaje y las narrativas sobre el abuso y la proteccin, y la co-construccin de la relacin. Si es posible, sin exponer al nio a un mayor riesgo, se debera discutir el tema de la proteccin con la familia, y mantenerlos informados de cualquier medida que se quiera instaurar para lograrla. 9.2 Aclarando el motivo de consulta con el derivante presente En situaciones en que la derivacin es vaga, compleja, o que involucra a una red de profesionales, podra ser necesario aclarar la naturaleza y los lmites de la derivacin, ya sea por telfono o personalmente. Sera ideal que esto se llevara a cabo con el derivante y la familia en un encuentro pre-terapia, donde los mltiples puntos de vista sobre la terapia, y su utilidad y lmites, puedan ser compartidos por todos los miembros del sistema. Sin embargo, en derivaciones donde existan tensiones en la relacin de derivacin, o existan temas legales, puede verse limitada la habilidad de la familia para comunicar sus ideas y deseos, por lo que deberan realizarse contactos por separado antes de que la terapia comience. 9.3 Identificando las redes y aclaracin de las relaciones Es importante para el equipo teraputico identificar los componentes de la red familiar a partir de la informacin entregada por el derivante durante el proceso de pre-terapia. Esto incluye contactos con profesionales y miembros de la familia extensa, as como otras relaciones, amistades y aspectos laborales de la vida familiar. Esto debera hacerse con las

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relaciones actuales, as como tambin con contactos importantes en la historia de la familia. Eventos importantes del ciclo vital, como enfermedades, hospitalizaciones y perodos de separacin se pueden incluir en este panorama. Esta informacin debera ser utilizada en relacin con las metas teraputicas y con los contactos con el sistema extenso en que el equipo teraputico y la familia participe durante la terapia. Si la familia participa de cualquier otra actividad teraputica durante el tiempo en que asisten a terapia familiar, por ejemplo terapia individual o de pareja, los lmites del trabajo deberan aclararse en relacin a las metas actuales de la terapia familiar. Adems, al identificar las redes y aclarar las relaciones, los lmites de la confidencialidad y los deseos de la familia al respecto, deberan ser discutidos y claramente establecidos a todos los miembros de la red. 9.4 Manejo de situaciones de riesgo A veces, en la terapia ser necesario considerar el riesgo que uno o ms miembros de la familia poseen en relacin a su bienestar. Este puede tener relacin con varios temas, por ejemplo, proteccin de menores, violencia intrafamiliar o intentos de suicidio. El terapeuta debera expresar su preocupacin en la conversacin con la familia, para poder escuchar su punto de vista acerca de los riesgos. Es importante que las preocupaciones del terapeuta y la familia sean identificadas de una manera en que permitan abrir la conversacin y establecer planes de contingencia para monitorear o prevenir riesgos. Con relacin a la ideacin suicida, puede ser necesario que el terapeuta se mueva fuera del dominio de la terapia y realice un asesoramiento de riesgo psiquitrico, o que derive a la persona a alguien competente para realizarlo. De nuevo, este proceso debera involucrar activamente a la familia, y el terapeuta les debera informar que no est hablando desde un rol de terapeuta, ya que tiene serias preocupaciones acerca del riesgo de uno de sus miembros. 9.5 Correspondencia La correspondencia debera ser usada a lo largo de la terapia, para mantener contacto c