Manual de Normas en Emergencias Medicoquirùrgicas

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    Autores

    Dr. Masaguer, JuanDr. Noguera, MiguelDr. Brahin, Federico

    Dr. Antenucci, GustavoDr. Ladetto, RaúlDr. Martinez, JuanDr. Sejas, JoséDr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

    NotaLa ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, a

    ovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drse describen casi diariamente. Los autores, y editores del presenteusado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la infomente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centremergencias médicas al momento de la publicación.

    Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantehumano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte elicación del presente libro no garantizan que la información brindano se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y cotura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del usen el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones pa

    referir a los prospectos respectivos.

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    Colaboradores

    Prof. Dr. Brahin, AntonioProf. Dr. Rodriguez Rey, RobertoProf. Dr. Koch, FernandoProf. Dr. Ledesma Padilla, CarlosDr. Barreiro, FranciscoDr. Sardo, CarlosDr. Boldrini, CarlosDr. Iñon, AlbertoDr. Boscarino, Gerardo

    Dra. Morttaroti, NormaDra. Tirado, SandraDra. Gongora, AdaDr. Dilascio, DanielDra. Luna, MarielaDra. Lemaitre, NicoleDr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, JorgeDr. Soria, TeobaldoDr. Prado, TeófiloDr. Collado, GuillermoDr. Solorzano, RubénDr. Martinez, GuillermoDr. Monayer, José Luis

    Dr. Gandur, AdolfoDr. Andina, MiguelDr. Baza, DavidDra. Bo de Astudillo, TrinidadDra. Bolomo, ClaraDra. Capúa, NélidaDr. Penida, Alfredo

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    Indice

    Prólogo............................................................................................Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Pacien

    a. Atención Inicial............. ............ ............. ............ ............ ..b. Extricación.......................................................................c. Inmovilización y Traslados..............................................d. Triage..............................................................................e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente

    Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria.............

    Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica.....................................................................b. RCP Avanzada................................................................c. Maniobras de RCP..........................................................d. Algrorritmos en RCP................ ............. .............. .............

    Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicasa. Atención Inicial del TEC........... ............. ............. .............b. Traumatismos del Sistema Nervioso

    b.1. TEC.................................................................b.2. TRM................................................................

    c. Accidente Cerebrovascular............... ............ ............ .......d. Epilepsia..........................................................................

    e. Meningoencefalitis...........................................................

    Capítulo IV - Traumatismo Maxilofaciala. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofacialb. Traumatismo Facial Grave..............................................c. Traumatismo de Tejidos Blandos....................................d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares............................e. Fracturas Mandibulares...................................................f. Fracturas Naso - Orbitaria...............................................g. Fractura Malar.................................................................h. Herida Grave de Cuello.................................................

    Capítulo V - Urgencias Torácicasa. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax......b. Traumatismos Torácicos.................................................c. Derrame Pleural No Traumático.....................................d. Neumotórax Espontáneo................................................e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)...........................

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    Capítulo XIII - Urgencias Dermatológicasa. Quemaduras...................................................................b. Heridas y Suturas...........................................................c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)..........d. Síndrome de Stevens - Johnson.....................................e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)................................f. Sindrome de Piel Escladada............................................g. Erisipela..........................................................................h. Herpes Zoster.................................................................

    Capítulo XIV - Urgencias Clínicasa. Epistaxis..........................................................................b. Emergencias Metabólicas...............................................c. Emergencias Endocrinologicas.......................................d. Dolor Torácico.................................................................e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial................f. Cardiopatia isquemica.....................................................g. Insuficiencia Cardíaca.....................................................h. TEP.................................................................................i. Hipertension Arterial........................................................ j. Gastroenterocolitis...........................................................k. Hemorragias Digestivas..................................................l. Intoxicación Medicamentosa............................................m. Sindrome de Abstinencia...............................................n. Picadura de Animales Ponzoñosos.................................o. Reacciones Anafilácticas................................................

    Capítulo XV - Emergencias en Salud Mentala. Crisis de Angustia...........................................................b. La Neurosis Histérica......................................................c. Intento de Suicidio...........................................................d. Psicosis...........................................................................e. Alcoholismo................ ............ ............. ............ ............ ....f. Abuso de Drogas............. ............ ............ ............ ........... .

    Capítulo XVI - Emergencias Ambientalesa. Exposición al Calor..........................................................b. Exposición al Frio............................................................c. Accidentes Químicos, Guía Básica.. ........... ........... .........d. Medicina de Catástrofe...................................................

    Capítulo XVII - Analgesia y Anestesia en la Urgenciaa. Principios Generales de Anestesia Local.......................b. Analgesia en el Paciente Traumatizado........... .............. .

    Capítulo VI - Urgencias Abdominalesa. Traumatismos de Abdomen.................................................................. 137b. Abdomen Agudo....................... .............. ............. .............. .............. ..... 148c. Sindrome Compartimental Abdominal.................................................. 174

    Capítulo VII - Urgencias Vascularesa. Trombosis Venosa Profunda................................................................. 179b. TVP de las Extremidades Superiores................................................... 180c. Embolia.................................................................................................. 181d. Isquemia Arterial Aguda........................................................................ 186

    Capítulo VIII - Traumatismos de las Extremidadesa. Manejo Inicial........................................................................................ 193b. Evaluación de las Extremidades.......................................................... 194c. Tratamiento........................................................................................... 195d. Principios de Inmovilización................................................................. 196

    Capítulo IX - Urgencias Tocoginecológicasa. Diagnóstico........................................................................................... 119b. Emergencias del Expulsivo.................................................................. 200

    Parto Precipitado......................................................................... 201Parto Prolongado........................................................................ 203

    Capítulo X - Urgencias Nefrourológicasa. Litiasis Renal........................................................................................ 207b. Disuria.................................................................................................. 208

    c. Anuria Obstruct iva y Retenci ón Urinaria................. .............. ............. .. 210d. Hematuria Macroscópica no Traumática.............................................. 211e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis........................................................... 213f. Torsión Testicular................................................................................... 214

    Capítulo XI - Urgencias Oftalmológicasa. Traumatismos Oculares........................................................................ 217b. Lesiones no Traumáticas...................................................................... 222

    Capítulo XII - Urgencias Pediátricasa. El Niño Politraumatizado....................................................................... 225b. Evaluación Inicial y Resucitación.......................................................... 231c. Triage..................................................................................................... 254d. Clínica................................................................................................... 256e. Traumatismo Neonatal.......................................................................... 268

    f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal................................... 275

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    Prólogo

    Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis se

    En primer lugar quiero expresarles que la presentación de emúltiple significación. De alguna extraña y querida manera significacomprobar ciertos hechos, que de alguna manera marcan definitivanas personas. Cuando hace unos meses, se propuso la idea de llega a sus manos, pensé en un primer momento que era una empirrealizable, pero el transcurrir de los días fue dándonos la pautaque además era una manera más de mostrar un serio compromiso na forma la concreción de ese proyecto original, implica algo mporque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una largas, muy duras, de aquellas que son valiosas por lo dolorosas, potra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciopasos. A partir de la concreción de ese sueño, pude llevar a cabo eteza, me despedía de una situación pero conservando de ella prolijde ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aúnde este pequeño manual.

    Haber comprobado que la elección de la Medicina como cado una exacta mezcla de servicio y alegría, me llevó a la idea qpara estar al servicio de aquellos que más nos necesitan, de esprovenir de mundos profundamente amargos, de territorios que tiendera. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de MedicNacional de Tucumán, que me brindó el lugar donde aprender lo

    esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte. Además dentro de la Facultad están las Personas, aqgenerosidad nos brindaron todo cuanto sabían, y a todos ellos debbrarlos a todos sería largo, y mi frágil memoria podría traicionarme,bre.

    Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de estla cadena del aprendizaje no se corte, aunque éste sea el más hum

    Debo agradecer además a esos lugares que me abrieropuertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus htieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos. Esos lugaservicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C. Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud . Precisprobar que están vivas, heridas pero vivas, las energías de la solde crear y de creer, además de una maravillosa y peligrosa pasión

     Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos

    individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencsencillamente, trabajando solidariamente uno se humaniza y el mé

    Apéndices

    a- Guía de Procedimientos en Emergencias1. Canula Orofaríngea............................................................................. 3832. Intubacion Endotraqueal...................................................................... 3843. Intubación sin laringoscopio................................................................ 3854. Intubacion Nasotraqueal...................................................................... 3865. Drenaje Pleural Quirúrgico.................................................................. 3876. Cricotiroidotomia Quirurgica................................................................ 3897. Cricotiroidotomia por Punción.............................................................. 3908. Colocación del Collar Cervical............................................................. 391

    9. Levantamiento Mandibular en Trauma................................................ 39310. Pericardiocentesis............................................................................... 39311. Remoción de Cascos.......................................................................... 39512. Toracotomía de Resucitación.............................................................. 39613. Toracocentesis..................................................................................... 39714. Venodisección Quirurgica.................................................................... 39815. Lavado Peritoneal Diagnóstico.............. ............ ............. ............ ......... 40016. Colocación del Chaleco de Extricación.............. .............. ............. ...... 40117. Accesos Vasculares Centrales............. ............ ............. ............ .......... 40318. Cuerpos Extraños en Vía Aérea, Maniobra de Heimlich.................... 40619. Inyección Intracardíaca....................................................................... 40720. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock...................................... 40821. Infusión Intraósea................................................................................ 40922. Técnicas de Inmovilización................................................................. 41023. Taponaje en Epistaxis......................................................................... 411

    24. Toracotomía de Urgencia.................................................................... 41425.Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas............................. 41526. Puncion Lumbar.................................................................................. 41827. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore..................... .......... 42128. Pantalón Neumático Antishock (PNAS).............................................. 423

    b- Tarjetas de Scores en Trauma........................................................................ 426c- Categorización Hospitalaria

    1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos...... ............ ........... ........... ........... .. 4282. AIS 85 para Traumatismos Cerrados...... .......... ........... .......... ........... ... 4303. Guía de Confección de la planilla de AIS............................................. 4324. Tarjeta de Triage................................................................................... 434

    d- Situación de la Provincia ante Desastres..................................................... 436

    e- Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia....................... 457

    Bibliografía Consultada....................................................................................... 462

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    sona en constante proceso de humanización. Por ello es imprescindible el trabajo enequipo, porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transfor-mará en un apartado, un egoísta y en un resentido.

    Debo agradecer a mis amigos, a mis compañeros de utopías, a los que están yaquellos que no pueden hacerlo, porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbresmás fuertes que la duda o el desaliento, esas que me encuentran cada vez que me pier-do y me levantan cada vez que me caigo. Esas certidumbres que tienen que ver con lacontinuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Tan importantes son que enplena época del desencanto, que se ha convertido en un artículo de consumo masivo yuniversal, nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano.

    Hoy, siento dentro mío que esta comunicación, sobre temas vinculados a la nor-natización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas, es algo muy sim-ple, pero a la vez muy distinto a todo. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosasque debiera, las palabras exactas. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidezde la gente volcada hacia afuera, de la gente que se ha puesto a querer a los demás,como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual.

    Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole, porque gra-cias a ella, tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo, de seguir intentando.Necesidad que brota de lo logrado. Porque personas como ella pueden más que la fuerzay la comodidad de la vida por la vida misma. Este manual se pudo escribir como pruebade ese poder. Prueba pero no medida, porque no hay medida que pueda abarcar todo loque se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido aasumir el dolor de los demás.

    Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. Les debo el aire librey la luz, las calles y las voces, mis sueños y los libros. Me han recordado que tengo unlugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura.

    Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras, a las que quizás nosea digno de decirlas. Por eso ofrecemos a los que ya nombré, y a todos los que hicieronposible este manual, nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello quecreemos pueda servir para salvar unas vidas.

    Por eso, para ustedes que saben y pueden, yo, emocionado, les digo gracias, losaplaudo y los abrazo.

    Juan Masaguer 

    Dirección Provincial de EmergenciasSi.Pro.Sa.

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    Capitulo I

    A t e n c i ó n P r e h o s p i t a l a r ia d e lT r a u m a t i z a d o

    La atención inicial de los pacientes politraumatizados debeetapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y pitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es dtancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor traumatizados.

    Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento aprsobrevida de los traumatizados, es condición esencial contar con:

    - Personal competente y medios adecuados en cantidad y el lugar del accidente y durante el traslado.

    - Medios de transportes rápidos y eficaces, bien equipadoradial conectada con centro de derivación.

    - Centros de referencias y de derivación con infraestructura snicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pa

    a. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente

    El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el qucuencia, sus posibilidades de sobrevida; a tal efecto la categorizpacientes en el lugar del accidente, en base a la gravedad de las tos sistemas, admite dos posibilidades:

    - Para víctimas de accidentes masivos: aplicable numerosas víctimas. Su finalidad es clasificar a la mismas en basparativa de sus lesiones y determinar así, el orden de prioridadescentro hospitalario.

    - Para cada traumatizado en particular: aplicable tantocomo individualmente en las victimas de los accidentes masivos, spermiten.

    De igual manera existe una categorización de los centros dciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponcomo de infraestructura y recursos materiales.

    Conociendo esas dos categorizaciones, la del paciente tracentros de atención, se conocerá cual es el nivel de atención requ

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    a.1. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politr Analizaremos, en forma sucesiva, las siguientes etapas en

    hospitalario:a.1.1- Evaluación Iniciala.1.2- Reanimación*a.1.3- Segunda Evaluacióna.1.4- Atención Definitiva en el Lugar del Accidentea.1.5- Parámetros de Triage para Transporte a un Cena.1.6-Comunicaciones

    a.1.1- Evaluación InicialEn esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que

    del paciente y se comienza con su manejo:a.1.1.1. Control de vía aérea con control de columna cera.1.1.2. Respiración y Oxigenacióna.1.1.3. Circulación con control de hemorragiaa.1.1.4. Déficit neurológicoa.1.1.5. Exposición con control de hipotermiaa.1.1.6. Evaluación de las lesiones del tronco.

    a.1.1.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna CeProcedimientos de posición:

    -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudievía aérea.

    -Elevación del mentón para liberar la vía aérea, con control -Tracción - Luxación de la mandíbula hacia delante.Procedimientos mecánicos

    -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo)-Cánula nasofaríngea-Sistema máscara - válvula - bolsa-Intubación endotraqueal - nasotraquealLas cánulas, sobre todo las nasotraqueales, deben ser usa

    no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial, para lo qu

    Procedimientos quirúrgicos-Cricotiroidotomía por punción-Cricotiroidotomía quirúrgicaLa vía aérea constituye una vía de comunicación entre el ai

    y los alvéolos a través de la nariz y la boca, lo cual permite tanto

    expiración del aire.La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la

    dad lesional de un paciente determinado. Esto permitirá racionalizar la derivación de lostraumatizados y la utilización de los recursos, evitando trasladar pacientes muy graves acentros de baja complejidad, o pacientes con lesiones leves a centros de alta compleji-dad.

    El médico, paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar, deinmediato, de cumplir con los siguientes requisitos:

    - Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistemacardiorrespiratorio, control de hemorragia (A, B y C) y estado de conciencia.

    - Contactar, mediante los equipos de comunicación de la ambulancia , con el hos-pital de derivación, y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de losrequerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.

    - Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto,efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización, trasladar inmediatamente altraumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda), de acuerdo al programa deatención prehospitalario.

    Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analíticamente, por su grado deseveridad lesional en tres categorías :

    A- Rápidamente mortalesB- Urgentes, con riesgo de muerteC- Estables o compensados

    En el primer grupo (Mortales) , las lesiones mas frecuentes son: exanguinaciónrápida, lesión craneoencefálica, sección de médula cervical o disrupción masiva de la víaaérea. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5%de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta cat-

    egoría. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo, salvoponer en practica medidas de prevención.En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los trauma-

    tismos y; sobre este grupo que hay que focalizar la atención , ya que estos pacientespueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.

    En el tercer grupo (Estables), estarían comprendidos el 80% de todos los trau-matismos, incluye lesiones menores, excepcionalmente lesiones mayores. No es esen-cial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demorahasta iniciar el tratamiento.

    La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas:- Lesiones cerebrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las

    muertes.- Exanguinación. Por lesiones torácicas, abdominales, pelvis, grandes vasos,

    miembros y cuello. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.- Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas. Serían

    causal del 10 al 15% del total de las muertes.

    Dirección Provincial de EmergenciasSi.Pro.Sa.

    Manual de Normas en EmCapítulo I: Atención Prehospitala

    16* Tratado en el Capítulo de RCP

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    está por debajo de 70mm/Hg., y el pulso carotídeo no lo es cuandebajo de 60mm/Hg.

    Si el pulso es palpable, deben valorarse sus características yregularidad.

    Coloración de la pielLa piel rosada es indicativa de que el paciente se encuent

    piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y dnación adecuada a nivel pulmonar. No obstante, esto puede ciertapor un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna cante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidasgurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos.

    La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado, el cual pude una de las siguientes causas:

    - Vasoconstricción periférica, mas frecuentemente asociada- Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia).- Interrupción del suministro de oxígeno, tal como podría su

    Temperatura de la PielLa temperatura de la piel disminuye como consecuencia

    desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicospiel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y, por lo testadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y, a megresa, la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marc

    Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la

    capacidad de poder volver a llenar los capilaresde sangre después de que esta ha sidoexprimida de los mismos, lo cual representa unimportante sistema de soporte. El análisis deesta función se realiza mediante la compresiónde los capilares para exprimir la sangre dentrode ellos y a continuación medir el tiempo dellenado capilar, lo que proporciona una ideaclara en cuanto a la perfusión de los lechoscapilares. Generalmente el organismo dismin-uye primero el aporte sanguíneo en las partesmas distales del cuerpo, en las cuales la

    restauración de la circulación ocurre al último. La evidencia mas tede hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo gr

    posible. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente contraumatismo encéfalo craneano, de cara, y cuello.

    a.1.1.2 Respiración y OxigenaciónSe refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación

    existiendo varias posibilidades de efectuarla:- Boca a boca- Boca a máscara- Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno- Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigenoEs fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. Si el

    paciente ventila espontáneamente, debe aportarse alta fracción inspirada de oxígenopara evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado, lo que empeorael pronóstico. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire.

    a.1.1.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena, se

    debe valorar en el paciente la respuesta verbal, lo que indica que la vía aérea está abier-ta y que se esta llevando a cabo la ventilación. La calidad de la respuesta del pacienteconstituye una guía para determinar la función mental, indicativo de lo adecuado de laoxigenación cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial, el llenadocapilar en dos segundos, la piel de color rosado, pálido, o cianótica, son parámetro quenos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. Cualquier com-promiso o insuficiencia de la vía aérea, de la ventilación, o de la circulación, deben ser manejadas inmediatamente en ese momento, antes de continuar. Identificar las lesiones

    examinantes, externas o internas, y de focos de fracturas.

    PerfusiónLa valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del

    estado de conciencia.Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cere-

    bral y metabolismo anaeróbico. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la con-tusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente; si es posibleefectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.

    El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno, particularmente cuandoestá asociada con ansiedad y agresividad, en realidad está haciendo patente otro signode isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de unamejor respiración.

    El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. Laevaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que

    esta siendo examinada. En general, el pulso radial no es palpable si la presión sistólicase encuentra por debajo de 80mm/Hg., el pulso femoral no es palpable cuando la presión

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    Manual de Normas en EmCapítulo I: Atención Prehospitala

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    - U de (Unresponsive) No hay respuesta- Evaluación pupilar - Reactividad- Igualdad- Tamaño- Escala de coma de Glasgow.

    La medición del nivel de conciencia debe efectuarse medianutilizando la escala de Glasgow. Debe valorarse la forma, simetría las; la valoración motora y sensorial en las extremidades constituyidentificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia oindicativo de daño encefálico, mas que de daño medular.

    Debe recordarse que una causa común de depresión neuronivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia, por lo queservir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentrventilatoria temprana.

    Si el paciente se encuentra conciente, una maniobra útil es tos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mplantar de los dedos del pie y la del tobillo. No es necesario hacer ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional p

    No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEraquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Por ello debe imde protección de la columna cervical, con utilización del collar cervcación de bolsas de arena a los costados del cuello, o una almohad

    y fijando la frente con vendas y tela adhesiva.a.1.1.5 Exposición con Control de HipotermiaLa exposición de todo el cuerpo, para poder efectuar man

    terapéuticas, debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni prla temperatura corporal y las necesidades del paciente consciendemora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva

    a.1.1.6 Evaluación de las Lesiones del TroncoLas lesiones torácicas constituyen la segunda causa de mue

    traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones, un 90 jadas con procedimientos quirúrgicos mínimos.

    Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas, o no sonuna evaluación incompleta, pueden tener efectos catastróficos quey la respiración, condenando al paciente a la hipoxia y shock.

    Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones qutorácicos agudos:

    - Tórax móvil- Neumotórax abierto

    gar. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la orejacaliente, seco y rosado.

    Presión arterialLa presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado

    de shock, aunque ciertamente es el más dramático. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico; para que la presión arterial sistóli-ca disminuya por debajo de 90mm/Hg. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen san-guíneo. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar, la frecuencia carac-terística del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles dehipovolemia que la caída de la presión sanguínea.

    Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con traumacraneoencefálico, es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebe-lo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. Por lo tanto, lahipotensión en el paciente con TEC debe at ribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas,y no a consecuencias del daño craneoencefálico.

    El manejo de los problemas de la circulación, identificables por los parámetrosantes mencionados se efectúa en varios pasos.

    El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precar-ga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos, a través de un accesovenoso periférico con abbocatt 14, 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso- y laadministración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica opreferentemente Ringer lactato-, las que actúan como expansores efectivos de volumenpor un período corto de tiempo.

    Simultáneamente, se debe realizar control de hemorragia con el c lásico método dela compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspon-diente en su trayecto anatómico; con estas medidas se resuelve la mayoría de laslesiones sangrantes. Debe evitarse en lo posible, la utilización de torniquetes, ya que sonmas las complicaciones que los beneficios, por su empleo inadecuado, y también lahemostasia directa a través de la herida, con pinzas hemostáticas, ya que pueden provo-car lesión tisular vascular irreversible.

    En casos de fracturas, la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: dis-minuye el dolor y, al mismo tiempo, actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia enel foco.

    a.1.1.4 Evaluación Neurológica InicialDebe ser rápida y sencilla; para evaluar dicho estado en los momentos iniciales,

    se tienen en cuenta los siguientes aspectos:- Nivel de conciencia, empleando el método A.V.P.U:- A de alerta (Alert)

    - V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales- P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos

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    - Inmovilización de columna cervical- Heridas- Tórax- Ventilación- Contusión miocárdica- Lesión de la pared torácica- Lesiones pleurales- Taponamiento cardíaco- Objetos empalados- Abdomen- Evisceración- Cuerpos extraños- Hemorragia intra-abdominal- Fractura de pelvis- Extremidades

    FracturasRealizar examen en todas las zonas de edemas y deform

    mente las fracturas muy anguladas, no intentar reintroducir bajo óseos emergentes, inmovilizar las articulaciones por encima y por daplicar ligera tracción en el miembro, controlar los pulsos distadurante y después de la inmovilización.

     Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado, lavar e

    con solución salina o Ringer lactato, envolverlo en gasa húmedas ybolsa plástica estéril, colocarlo en hielo y transportarlo con el pacieSistema Nervioso

    En esta etapa de la segunda evaluación, más minuciosaescala de coma de Glasgow:

     Apertura ocular- Espontánea 4- Al estímulo verbal 3- Al es tímul o dol or oso 2- No responde 1

    Respuesta verbal- Orientado 5- Confuso 4- Palabras inapropiadas 3

    - Palabras incomprensibles 2- No responde 1

    - Neumotórax hipertensivo- Hemotórax masivo- Taponamiento cardíaco- Ruptura traumática de aorta

    El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasandesapercibidas, y cuando esto sucede representan una de las principales causas demuerte en el paciente traumatizado. Entre las causas de muerte por trauma factibles deser prevenibles, el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente.

    Resulta muy difícil determinar, en el período prehospitalario, la magnitud del trau-ma abdominal. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provoca-da tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. El operador nodebe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal, sino en valorar ytratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesiónabdominal y/o hemorragia intra-abdominal, basado en el mecanismo de la lesión.

    Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensiónabdominal, debe sospecharse sangrado intra-abdominal. El indicador mas confiable dehemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable.

    Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sinevidencia física aparente de lesión. Lo que es más, ninguna tiene la capacidad de alma-cenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesión abdominal puededeteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas.

    Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión deun órgano abdominal en particular. Por ello, los factores que aseguran la sobrevida delpaciente consisten en efectuar una evaluación rápida, una estabilización esencial y un

    transporte rápido. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente consospecha de trauma abdominal, requieren resucitación con un buen manejo de la víaaérea y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta haciael hospital apropiado.

    a.1.3. Segunda EvaluaciónUna vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de

    reanimación, debe efectuarse un examen por regiones, de la cabeza a los pies, pero sindemorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para eltratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria.

    - Cabeza- Vía aérea- Heridas cortantes- Ojos

    - Nariz, oídos y boca- Cuello

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    trolados, se puede completar la segunda evaluación mientras se paciente.

    a.1.5. Parámetros de "Triage" para Transporte DirectCentro deTrauma

    En base a los siguientes parámetros:- Escala de Glasgow menor de 13- Presión arterial menor de 90 mmHg- Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por m- Heridas penetrantes de tórax, abdomen, cabeza, cuello, ax

    - Dos o mas fracturas de fémur o húmero- Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas do quemaduras de cara o vías aéreas

    - Tórax móvil- Evidencia de impacto de alta velocidad- Edad menor de 5 años o mas de 55 años- Enfermedad cardiorrespiratoria previa

    a.1.6 ComunicacionesLas comunicaciones entre el medio de transporte y el cent

    depende, como así también con los eventuales centros de derivtales. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y demédico supervise y autorice constantemente las maniobras y traspersonal, en base a los parámetros del paciente.

    Deberá tener líneas internas, externas y comunicaciones podadana, telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rácación.

    Las líneas internas estarán conectadas con todos los serviexternas con sistemas de alta complejidad y otros centros.

    La radiocomunicación es indispensable para permitir el enparamédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador, pnúmeros de víctimas, características del traslado, gravedad del pdesastres, requerimiento de equipo, disponibilidad de camas y cap

    b. ExtricaciónTérmino empleado para describir la técnica de recuperar al

    accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accident jo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuid

    agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura dcomplicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o

    Respuesta motora- Obedece órdenes 6- Localiza el dolor 5- Ret ira e l miembro (al dolor ) 4- Flexión (al dolor) 3- Extensión (al dolor) 2- No hay respuesta 1

    a.1.4. Atención Definitiva en el Lugar del Accidentea.1.4.1. Preparación Prehospitalaria

    Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados, recordando queexisten acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida delpolitraumatizado:

    - Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación- Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia- Proteger la columna cervical y dorso-lumbar - Estabilizar las fracturas- Asegurar al paciente a la tabla larga- Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia- Cargar la camilla en la ambulancia

    a.1.4.2 TransporteLlevar al paciente al hospital adecuado, de acuerdo a la categorización.Monitoreo durante el transporte de diversas funciones.

    a.1.4.3 Reevaluación Constante del PacienteEl centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores:

    la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente; la cantidad de hospitalesde dicho distrito, existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizadosy de que estos estén categorizados por niveles de complejidad. De existir esta catego-rización, la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá deotros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente, el " trauma Score" que lecorresponda, y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación.

    Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra elpaciente después de completados el primer y segundo examen. Ese monitoreo debeincluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, presión arterial, pulso y estadode conciencia. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debeconstatarse el estado de las lesiones identificadas.

    Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la

    segunda evaluación. En estos casos, una vez que el paciente es cargado en la ambu-lancia, las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con-

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    b.2. Eliminación de RiesgosResulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a

    las víctimas y del personal rescatista, que se hallen en el lugar. Ltrol de riesgos incluye los siguientes factores:

    - Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientcaso necesario cerrar el sector.

    - Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes deExtricación.

    - Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierralos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidtos, volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos

    - Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y eble retirarlos, inhibirlos y/o contenerlos

    - Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en ca- Contar con equipo de protección personal básico para trab- Retirar todo objeto, material y/o cristal que represente pel

    el rescatista- No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesiona

    do- No utilizar motosierras en presencia de agentes combustib

    - Realizar todas las maniobras con seguridad, verificando ede realizarlo.

    vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, quienes

    deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinalcorta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizadoadecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervicaly en condiciones de ser transportado al centro de atención.

    Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí serealice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estosenfermos fallece en este período, inmediato al accidente.

    El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está inte-

    grado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personalde la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema,rapidéz, seguridad y decisión.

    La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemasgravísimos del politraumatizado explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a unpolitraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver".

    b.1. Evaluación PrimariaPara realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una

    evaluación clara y precisa de la situación que se presenta, la cual incluye los siguientespuntos:

    - Lugar preciso del accidente- Circulación en la que se presenta el accidente- Tipos de vehículos involucrados- Cantidad de vehículos involucrados- En su caso, materiales que transportan- Cantidad de lesionados- Numero de víctimas "prensadas"- Condiciones de tráfico vehicular- Vías alternativas de acceso- Condiciones climatológicas que prevalecen- Hora del día- Tiempo de evolución del accidente- Condiciones del vehículo (inestabilidad)- Peligro de explosión, fuego, o colapso de estructuras adyacentes- En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo(cuando se desplomen a barrancos)- Personal y equipo presente en el lugar

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    - Signos de hemorragia grave externa o interna.- Signos de shock.

    Quienes presenten estos signos requieren de una atención De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermo

    1o

     Establecer una vía aérea permeable:- Posición semisentado.- Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el trelevado.- Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lEl hemitórax sano se expande con libertad y se evita queinunde de secreciones o sangre.

    - Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspivómitos.- Soltar ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc.- Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca, faringe, larinprótesis dentarias, etc.- Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás, traccionandadelante.- Si se tiene en ese momento, se emplea una cánula de - Por último, respiración boca a boca; colocación de cánprevia a intubación laringoscópica y respiración asistida

    2o

    Ocluir heridas abiertas de tórax:- Taponamiento de la herida con gasa, apósitos, pañueloadhesiva, venda elástica, etc.

    3o Restaurar la dinámica circulatoria:- El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe spulso radial, carotídeo o femoral; midriasis y ausencia derespiratorios determinan la tríada que permite el diagnósLas maniobras de resucitación deben ser instantáneas, ymuerte es inminente.Debe conseguir:- Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.- Restitución de la respiración: respiración artificial boca acanúla de Mayo. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simde la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Con emantenerse por un período lo suficientemente largo, comal enfermo a un centro asistencial adecuado.

    b.3. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo ManualPara realizar Extricación vehicular es indispensable, ante todo, adoptar las medi-

    das de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta; tres factoresbásicos son:

    - Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos- Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate- Y control apropiado de la situación y de las emocionesLas partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para

    los ocupantes son:

    Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas:- Puertas- Asientos- Volante- Tablero- Toldo- Pedales

    b.3.1. Procedimiento a Seguir - Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de

    sus lesiones.- Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,

    histéricos, etc.- Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o enfermera capacitada,

    debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.

    - Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:- Signos de asfixia.

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    los estándar de tratamientoEl collar cervical es un material imprescindible en la asisten

    para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecDebemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simevaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuaque garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la rePara su correcta colocación son necesarias más de una persona; del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientrascerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviérarealizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, rep

    cuanto se termine la técnica.La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el mé

    víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o mde una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramenten su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro dsepara en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocmovimiento del paciente. Para su colocación, se pone la camillaseparando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del migrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente porPosteriormente, haremos lo mismo con la otra mitad, confi rmando qtan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevarma.

    El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización cde una envoltura neumática, herméticamente cerrada, rellena de papequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permesta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapcurva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacíomanual), quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado esde sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremida

    La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de vsospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar plano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilde reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y trpacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se lesen posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modolas correas de sujeción.

    El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evoluciónsemirígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocánd

    co entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehíteriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite m

    4o

    Control de hemorragia externa:De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemiay shock.

    - Compresión digital.- Taponamiento con gasa, algodón, pañuelo y vendaje compresivo.- Elevación de las extremidades.Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a vecesintensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

    c. Inmovilización y Trasladosc.1. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de

    inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de laslesiones detectadas.

    Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entreellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial queincluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificablela evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédicoel encargado de la atención inicial.

    c.2. Movilización del TraumatizadoRealizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo -

    cación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el

    equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento lasmedidas de resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización,diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. Amenos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para lavida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correc-ta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin unainmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o lapresencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo.

    Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilizaciónempleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soportevital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, ademásde una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movi-lizaciones innecesarias.

    Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la colum-na vertebral, intentando después el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las

    mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el per-sonal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco-

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    En caso de duda, "Inmovilice al pacien

     A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárlos. En caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al rarlo del desastre. Se involucra más movimiento en la extracción ocasión, así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de eRecuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanenteilizar la columna y prevenir mayor daño. A excepción de situacioextracción rápida de emergencia, siempre trate de darse cuenta sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.

    c.5. Inmovilización de Columna usando Tabla CortaLa tabla corta se usa en pacientes que están en una p

    automóvil) que no permite el uso de la tabla larga.- Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se

    car los dispositivos de inmovilización.- Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del

    manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuellotral. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. Esto se haccomienza la evaluación de la vía aérea.

    - Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para cdebe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente, estotras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s.

    - Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatadlización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Qal paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar; cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el c

    - Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correcada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre laalrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho correas superiores contralaterales que vienen de los hombros.

    - Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamen- Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo anc

    venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojcabeza y del cuello para mantener una posición neutral.

    - Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe somanera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente.

    - Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla c

    cabeza, como un solo bloque, y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerlade su interior. Posteriormente, puede ser colocada en una camilla normal, una tablaespinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.

    La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente eimpermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un ladodorada brillante y por el otro plateada que, a modo de espejo, refleja la radiación térmicay luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia elpaciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera).

    c.3. Chaleco de Extricación FernoEste chaleco es un producto muy versátil, en lo que a inmovilizadores de personas

    en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere, pues su diseño envolventede alta flexibilidad, agiliza su aplicación, min-imiza riesgos ante posibles heridas y proveede gran rigidez, neutralizando el torso, lacabeza y el cuello. Tres agarraderas estánintegradas para asistir el control del pacientedurante su aplicación y traslado. Las correascon códigos de color facilitan la tarea inclusoen zonas muy estrechas. Es compatibles conrayos X y primeros auxilios que sean dadosen el lugar. Puede ser adaptado a niños ymujeres embarazadas y al aplicarlo invertidoes posible usarlo como una tablilla de cadera.Fácil de enrollar para su transporte y embal-aje. Origen USA

    c.4. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna- Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio, como

    parálisis, debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).- Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza,

    cuello o espalda.- Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente.- Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna,

    pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo, por uso de drogas o alcohol).

    - Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma.- Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.

    - Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración.

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    Se trasladan al hospital más cercano:- Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las ex

    complicados, etc.- Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que

    llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención seser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación.

    Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vagrave, etc.

    Se trasladan a un hospital de primera categoría, al resto deque están en condiciones de soportar el tiempo que demora la lleg

    cial. Entre éstos, debe seleccionarse según una inteligente apreciones generales:

    - Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costaletórax, heridas de cuello.

    - Enfermos en shock.- Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o extern- Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados.- Traumatismos máxilo-faciales.- Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva- Fracturados de columna con lesión neurológica ya estable- Fracturas expuestas.- Fracturas no complicadas.Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento

    se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario admas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica mtener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiemración no debe sobrepasar los 12 minutos.

    c.7.1. Técnica de TrasladoEn general, se debe seleccionar el método que mantenga

    como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter d- Maniobras suaves.- Seguras.- Rápidas.- Controladas por personal auxiliar competente.- Identificación de cada paciente que se evacúa con datos cgrado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas p- Señalización adecuada del sitio del accidente.

    - Detener o controlar el tránsito.- Apartar a los curiosos.

    extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. Asegure ahora alpaciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado parainmovilización. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completa-mente de lado al paciente, si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente.

    c.6. Extricación RápidaLos pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se esta-

    bilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción), y luego se transf ieren hacia unatabla larga. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de

    columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.

    c.6.1. Situaciones que Requieren de Extricación RápidaLa valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro

    inmediatamente la vida de la víctima o la suya.- Fuego o riesgo de fuego inmediato- Peligro de explosión- Nivel de agua que aumenta rápidamente- Una estructura con riesgo de colapso- Exposición continua a tóxicos.La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere interven-

    ción inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo.

    Ejemplos:- Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibu-

    lar o barrido digital- Paro cardíaco o respiratorio- Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida- Shock profundo o sangrado que no se puede controlar - Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está

    en peligro inmediato. Siempre que se use este procedimiento, debe anotarse en elreporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de sudirección médica. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medi-das desesperadas".

    c.7. Traslado- Prioridad de trasladoImplica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, con-

    siderando que pueden ser muchos los enfermos, víctimas de un accidente colectivo, y los

    medios de traslado son siempre limitados.

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    En orden de preferencia tenemos:- Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos- Ambulancia acondicionadas con elementos de atención m- Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o dispo

    En el transporte sanitario por vía aérea, se utilizan dos tipo- Aviones

    - No presurizados, en los que la presión atmosféaparato, va descendiendo con la altura. La alturauso de oxígeno suplementario, para las perso

    10.000 pies. Tiene inconvenientes, además del de material electromedico puede producir alteracionnavegación, por lo que cada vez que se va a avisar al piloto, también hay que tener presente el por la posible acumulación de oxígeno en alta conlas autoridades de Aviación Civil prohiben desfivolar, necesitan de condiciones meteorológicasaeropuertos fijos.- Presurizados, en los que la presión atmosférica del mar, independientemente de la altura. A estofuerzas de aceleración y desaceleración consiguiela aeronave.

    - HelicópterosEs el medio aéreo más indicado en distancias entrviene limitado por necesitar de condiciones meteoestar presurizados y tener un alto nivel de rumaniobrabilidad, la independencia de los aeropuposibilidad de trasladar equipos y personal al lugsin otros elementos de apoyo, hace que sean los transporte. No obstante, su intervención está condtores de seguridad:- La existencia de helipuertos permanentes o desuficientes garantías de seguridad.- La coordinación con los miembros de proteccguardia civil y bomberos. Sería también de interésmo de la población, acerca de la seguridad en tiecarse a un helicóptero con sus motores en marcha

    Los factores que van a interferir en la fisiología del pacienteaéreo, se deben a los siguientes hechos:

    - AltitudEste factor es importante sólo en los aviones no presurizado

    - Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente yenfermos, a familiares, periodistas, etc.- No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.- Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada deaccidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras,auxiliares, pabellones, camas, etc.

    c.7.2. TransporteExisten tres aspectos fundamentales:

    c.7.2.1. El Destino

    c.7.2.2. El Medio de Transporte a Emplear c.7.2.3. La Asistencia Durante el Traslado

    c.7.2.1. DestinoEl hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios

    para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general,no siempre va a ser el más próximo el idóneo.

    En caso de existir varios centros, el Centro Control de Emergencias colaborará,valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro,su cercanía y la capacidad física del mismo.

    Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no contro-lada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospi-tal más próximo, siempre y cuando en éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia.

    c.7.2.2. Medio de TransporteDebe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función

    de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situaciónmeteorológica y lugar en que nos encontremos.

    La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin sus-pender la asistencia. Por ello, debe reunir requerimientos mínimos, como el habitáculoamplio para todas las maniobras de acceso al paciente, y dotada de material y mediosterapéuticos básicos, y radio que les permita un contacto permanente con el CentroControl.

    El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotaciónmínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícilacceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano.

    No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limita-ciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con

    condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distan-cia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc.

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    pueden acarrear consecuencias importantes.- Los órganos internos, ante una brusca aceleración y desac

    traumatismo debido a dos circunstancias. La primera debido a queLa segunda, motivada por el aumento aparente de peso quedesplazada su masa. De esta forma, aún sin golpe directo, podránde sus pedículos, desgarros vasculares y roturas de las vísceras.

    - VibracionesSe considera que las vibraciones son biológicamente pelig

    cuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz, nivel a partir del cuál se puede pro

    lar, especialmente en los capilares sanguíneos, y aumentar el riespacientes politraumatizados ó en situación de shock. A niveles menefectos indeseables, como dolores articulares y ansiedad. Es un cuenta, ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilaumentadas en dos ó tres veces. Por eso es de importancia emecánico que tienen las plataformas de las camillas. En cuanto a laave, en el caso de los helicópteros, siempre será mejor la elecciócon más de dos palas, ya que los de sólo dos palas, aumentan el

    - RuidosEl nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medid

    tica, tanto para el paciente, como para los acompañantes. Debidruido en la mayoría de las cabinas, se emplearan auriculares de cocon micrófono incorporado; según el estado del paciente, se le proples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idé

    Es importante este factor que limitará una comunicación adecuadacaso de cambios clínicos, y la imposibilidad de la toma de constmanguito, por lo que de ser precisa su vigilancia, deberá contarse co.

    - Temperatura A medida que ascendemos, la temperatura desciende notab

    no disponer de calefacción en el habitáculo, deberemos abrigar al factor muy especialmente en quemados, politraumatizados, cardió(incubadoras), en todos los casos se les monitorizará la temperatu

    - Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presu- Nunca evacuar sin estabilización previa, ventilatoria y c- Siempre con vía venosa accesible, siendo mejor dosamplias. De realizarse vía central torácica, asegurar radiode complicaciones tipo neumotórax.- Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurad

    sionando tres fenómenos importantes:- Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud, a medi-

    da que desciende la PO2, aumentará la PCO2. Para compensar estos parámetros, y sino damos apoyo suplementario, nuestro organismo reacciona con aumento del gastocardíaco, hiperventilación refleja, pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respirato-ria. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficienciarespiratoria, shock, anemia, edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. Seentiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígenosuplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Todosdeberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se

    considere necesario.- Repercusión sobre órganos y sistemas- Distensión en tubo digestivo: aerofagia, aumento de la presión diafragmática,

    agravamiento de íleos, riesgo de vómito, dehiscencia de suturas abdominales, úlcerasdiverticulares. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rec-tal.

    - Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. Esimprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir,tratarlos con válvulas unidireccionales.

    - Otros órganos: aumento de la presión intraocular, rotura timpánica.- Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumen-

    tan sus presiones, por lo que habremos de modificarlas. Así, el pantalón antishock y lasférulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas, no son recomendables eneste transporte. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraque-ales, también aumentarán su presión, pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal,

    por lo que se deberán hinchar con agua. Los colchones de vacío de inmovilización, por lo contrario disminuirán su consistencia, siendo preciso revisar su dureza. Se alterará asímismo el ritmo de los goteros, debido a la expansión del gas de su interior, de forma que,cuándo se asciende, el ritmo será más rápido y más lento al descender, lo cuál tieneimportancia en las drogas en perfusión; para solucionar este problema, se emplearánsiempre envases plásticos, perforados en la parte superior con una aguja hueca paraigualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de per-fusión. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos, los envases plásticos per-mitirán el acoplamiento de un balón de presión. La expansión de gases influye tambiénen los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica, por lo que sedeberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos.

    - Fuerzas de aceleración y desaceleraciónPor lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte ter-

    restre. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre, siempre en decúbitosupino, va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que, según su estado crítico,

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    - Protección acústica.- Gases arteriales previos a la evacuación. Monitorización con oximetro depulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura.- Rx. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax, drenaje con válvu-las unidireccionales.- Monitorización electrocardiográfica.- Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura, moni-torizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero.- Todos los sueros empleados con envase plástico. Perforar con aguja paraigualar presiones.

    - Si se usan drogas vasoactivas, emplear bombas de infusión.- Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos; rectal opcional.- Control de TA no invasiva.- Antes del traslado, descartar anemia.- Abrigar si hace frío y no existe calefacción.- Disponer de material completo para RCP.- En el caso de tener que proceder a una cardioversión, avisar con anterioridad a la tripulación.- Sedar al paciente y evitar ansiedad.- Emplear el menor techo de vuelo posible.

    c.7.2.3.  Asistencia durante el TrasladoLa primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización

    del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, etc. Realizaremos un brevehistorial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del acci-dente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido pre-

    cisadas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (deenfermos críticos), prevista en cada centro.

    Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehícu-lo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avan-zado.

    Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identi-ficar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoraciónreglada y completa e igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital,informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible deéste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento.

    La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgenciasdel hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidaddel enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acom-pañará de una completa información tanto verbal como escrita.

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    d. TriageEl triage nació en Francia, alrededor del 1800 (triage deriva

    sa trier que significa to sort), debido a la necesidad de priorizar el cde los soldados heridos en batalla.

    Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica po y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos eemergencias, en el lugar de accidente significa la oportunidad de ttipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. Estas decisrápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales, a lo de lesión y estado mental.

    Existen divergencias en el triage de campo y el intrahosptrataremos por separado.

    d.1. Triage Prehospitalariod.1.1 Triage de Campo

    Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los cricacia, sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos univerinfluirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hosmayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienbien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necun centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hla sobrederivación tan frecuente en nuestro medio).

    Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una comrios siguientes: Mecanismo de lesión, Criterios anatómicos de Clínicos.

    Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y úRevisado, el cual utiliza tres parámetros clíni-cos claves , de acuerdo a algunos valores sele asigna un número, de la suma de los 3parciales se tiene un numero total de 1 a 12,cuando mayor es el número mayor son lasprobabilidades de sobrevida, que se calculacon una formula.

    Como se puede observar este es unsistema de triage de campo muy útil, fácil derealizar, que brinda un dato importantisimocomo es la posibilidad de sobrevida, y querequiere un mínimo de entrenamiento parasu realización.

    TRAUMA S

    V

    FrecuenciaRespiratoria

    10

    Presión ArterialSistólica

    Escala de

    Glascow

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    d.1.2. Triage en DesastreEn los Eventos de Víctimas Múltiples (E.V.M), se debe rápida y eficazmente iden-

    tificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes, yaque esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientescon grandes probabilidades de sobrevida.

    Clásicamente, un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las priori-dades de tratamiento y de transporte de las víctimas, es un sistema imperfecto y anti-democrático, que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz, peroque mejora notablemente la sobrevida de los accidentados.

    La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible

    comunicación e integración con los recursos médicos disponibles, tarea en nuestraprovincia realizada por el Centro Control de Emergencias.

    Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas MúltiplesEsta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que, según

    nuestro criterio, suficientemente expuestas en la literatura.El primer elemento a determinar es que, independientemente de la escala emplea-

    da o la simbolización y señalización elegida, el criterio que la sustenta es internacional-mente el mismo:

    - La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes);- Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida

    en el tiempo;- El ordenamiento de acuerdo a estos elementos.Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico, la

    topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de

    morbilidad.Si bien existen numerosos métodos, proponemos el Crams Scale de Gormican

    adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Saludy Defensa) en 1988.

    Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional:Circulación (Cramp), Respiración (cRamp), Abdómen (crAmp), Motor (craMp) y Palabra(cramP), son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0, 1 y 2 puntos cada unosumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con lagravedad que éste presenta. Se profundiza a continuación sobre el método, consideran-do al mismo como la objetivación del criterio.

    C: CirculaciónSe valora el estado hemodinámico con procedimientos simples, no invasivos como

    el pulso, la tensión arterial sistólica, y el relleno capilar.- Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Deben evaluarse en forma simétri-

    ca y de los periféricos a centrales, dado que un pulso radial o pédio presente se correla-

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    ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable, + d- Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos bland

    durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada e- Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage, nos

    tensión arterial sistólica.Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperf

    ra corporal. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y, sobre todo en la región suprapatelar, implica severa alteración dEste último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de

    Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cu

    R: Respiración y TóraxSe examina en forma rápida y

    simultánea:- Frecuencia y modalidad res-

    piratoria.- Existencia de lesiones.

    A: AbdomenSe realiza la semiología clásica que

    evalúa dolor, defensa o lesiones.Hallazgos semiológicos

    M: Motor / P: PalabraSe evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que

    miso neurológico y las lesiones motoras en los miembros.De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pued

    los mismos en 5 categorías, proce-diendo luego a identificar lospacientes con la tarjeta correspon-diente.

    Existe una leve diferenciaen los colores de tarjeta adoptadapor Argentina de la coloracióninternacional, la cual destina a losfallecidos el color negro, a los críti-cos no recuperables con azul, siendo el resto igual.

    Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena, pe

    u so s t. e

    60-100 100

    >100

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    evaluador y el paciente, existen situaciones donde éste se realizaUn ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llam

    su concepto no es nuevo, muchos médicos por décadas hanpriorizaciones basándose en consutas telefónicas, o cuando en utelefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prede alta o baja complejidad. En estos casos se está realizando un t

    En el otro extremo, cuando se brinda asistencia en el camppor parte de personal no entrenado, y se reciben las indicaciones coordinador, se realiza otra forma de Triage a Distancia.

     Actualmente, por parte del Centro Control de Emergenci

    encuentra en uso experimental, y en perfeccionamiento, un srespuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas debásicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asdo

    d.4. Rescate y TransporteSegún estudios hechos en Norteamérica, el factor de ma

    determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (carácter de las lesiones), es el tiempo que media entre el transpaccidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atencióndetallado).

    El traslado, idealmente, lo debe hacer el personal especialimanejar adecuadamente la vía aérea, asegurando la ventilacpaciente, detener hemorragias externas, prevenir la hipotermia y qtodas las maniobras comprendidas en la resucitación básica.

    El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de veellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del tradel accidente, para continuar haciéndolo durante el traslado. Eimplica un conocimiento técnico avanzado, por lo que la atenciónpersonal médico especializado en reanimación. Este método es propaíses europeos, donde etiológicamente predomina el trauma ceracciones terapéuticas mas complejas, por lo que deben contar conmente especializado en ambulancias de rescate.

    En contraposición el sistema Norteamericano (donde predoy que hace que el rol de la cirugía sea mas importante), se privilerápido posible, de la víctima al centro de trauma mas cercano y adla atención definitiva.

     A pesar que sus defensores señalan que la atención pretiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tracontroversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado

    La simple lectura acerca de la organización desarrollada po

    pacientes, en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación:- Urgentes: Rojos, Amarillosy negros en ese orden- No urgentes: Verdes y BlancosUna vez que realizamos el triage

    inicial a todos los pacientes según elmétodo que acabamos de exponer, sedeben realizar las comunicaciones con elcentro de referencia y el retriage de todos los pacientes, para observar algún cambio enla situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación.

    d.2. Triage HospitalarioNormalmente, en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víc-

    timas, debe haber otro tipo de triage, el cual se basará en dos factores.- Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo

    hasta la llegada al departamento de emergencia, o pudo haber errores que cambian laprioridad de los pacien