Manual Acidentes Pérfuro-cortante

5/26/2018 Manual Acidentes Prfuro-cortante

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RECOMENDAES PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTODE EXPOSIAO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO : HIV E

HEPATITES B e C


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Cristiane RapparSecretaria Municipal de Sade RJ Gerncia de DST/AI

Universidade Federal do RJ Servio DIP do HUC

Marco Antnio de vila VitDepartamento de HIV/AIDS Organizao Mundial de Sa

Genebra Su

Luciana Teodoro de Rezende LaMS/ SVS/ DEVEP/ Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Vira


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SUMR

1- Introduo

2- Profissionais de sade e tipos de exposies

3- Riscos de transmisso

3.1- Risco de transmisso do vrus da imunodeficincia humana

3.2- Risco de transmisso do vrus da hepatite B

3.3- Risco de transmisso do vrus da hepatite C

4- Preveno da exposio a materiais biolgicos5- Procedimentos recomendados nos casos de exposio aos

materiais biolgicos

5.1- Cuidados imediatos com a rea de exposio

5.2- Quimioprofilaxia para o HIV

5.3- Quimioprofilaxia para o HBV

5.4- Medidas relacionadas ao HCV

6- Consideraes sobre o paciente-fonte

6.1- Solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte

6.2- Solicitao de teste HBsAg do paciente-fonte

6.3- Solicitao de teste anti-HCV do paciente-fonte

7- Acompanhamento clnico-laboratorial aps exposio

8- Registro e notificao do acidente de trabalho

9- Exposio no ocupacional a material biolgico, exceto

situaes de violncia sexual

10- Referncias bibliogrficas

11- Anexos


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LISTA DE TABELAS, QUADROS E FLUXOGRAMAS

TabelasTabela 1 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso peloHIV em exposies percutneas

Tabela 2 Indicaes de acompanhamento clnico-laboratorial segundocondies e sorologias dos pacientes-fonte

Tabela 3 Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B

Tabela 4 Acompanhamento laboratorial do profissional de sade apsexposies ocupacionais a materiais biolgicos

Quadros

Quadro 1 Situaes de exposio ao HIV, nas quais recomenda-se a opinio deespecialistas no tratamento da infeco pelo HIV/aids

Quadro 2 Conduta em exposies envolvendo pacientes-fonte com sorologiaanti-HIV desconhecida

Quadro 3 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposioocupacional a material biolgico

Quadro 4 Avaliao e consideraes sobre pacientes-fonteQuadro 5 Doses recomendadas de ARV para crianas e adultos.

Fluxogramas

Fluxograma 1 - Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional ao HIV

Fluxograma 2 - Uso de teste rpido anti-HIV em situaes de exposioocupacional

Anexos

Anexo 1 Aspectos e avaliao inicial da exposio

Anexo 2 - Avaliao e conduta em acidentes de trabalho com material biolgico

Anexo 3 - Recomendaes sobre a profilaxia do ttano

Anexo 4 - Lista de anti-retrovirais: apresentao/ posologia e interao comalimentos

Anexo 5 - Efeitos adversos e interaes dos principais anti-retrovirais utilizados

na PEP ao HIVAnexo 6 Fluxograma para deteco e anticorpos anti-HIV em indivduos com


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idade acima de 2 anos.


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GLOSSRIO DE SIGLAS

ABC Abacavir

AIDS Sindrome de imunodeficincia adquiridaALT/TGP Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase glutmico pirvica (TGP)

Anti-HBc Anticorpos contra o antgeno c da Hepatite B

Anti-HBe Anticorpos contra o antgeno e da Hepatite B

Anti-HBs Anticorpos contra o antgeno s da Hepatite B

Anti-HCV Anticorpos contra o vrus da Hepatite C

APV Amprenavir

ATV Atazanavir

AZT Zidovudina

CD4 Linfcitos CD4 (auxiliares)

CDC Centers for Disease Control and Prevention

ddC Zalcitabina

ddI Didanosina

d4T Estavudina

DLV Delavirdina

DNA Acido desoxirribonuclicoEFZ Efavirenz

EIA immunoassay enzyme

ELISA enzyme linked immunosorbent assay

EPI Equipamento de proteo individual

HBeAg Antgeno e do vrus da hepatite B

HBsAg Antgeno s do vrus da hepatite B

HBV Vrus da hepatite B = Hepatitis B vrus

HCV Vrus da hepatite C = Hepatitis C vrus

HIV Vrus da Imunodeficincia Humana

IDV Indinavir

IP Inibidores da protease

ITRN Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos

ITRNN Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos

LPV/r Lopinavir/ritonavir

NVP NevirapinaNFV Nelfinavir


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PEP Profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV

RIBA recombinant immmunoblot assay

RNA Acido ribonuclico

RTV RitonavirSQV Saquinavir

TDF Tenofovir

3TC Lamivudina

1- INTRODUO

Historicamente, os trabalhadores da rea da sade nunca foram considerados uma categoria profissionalalto risco para acidentes de trabalho. O risco ocupacional com agentes infecciosos conhecido desdeincio dos anos 40 do sculo XX. Porm, as medidas profilticas e o acompanhamento clnico-laborator

de trabalhadores expostos aos patgenos de transmisso sangnea, s foram desenvolvidosimplementados a partir da epidemia de infeco pelo HIV/aids, no incio da dcada de 80.

O objetivo deste manual abordar e orientar as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenirisco de contaminao de profissionais de sade pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e pevrus das hepatites B e C no ambiente de trabalho, visto que estes so os agentes infecciosos mimportantes nas infeces ocupacionais ocorridas em servios de sade.

Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados cocasos de emergncia mdica, uma vez que, para se obter maior eficcia, as intervenes para profilaxia infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente.

importante ressaltar que as profilaxias ps-exposio no so totalmente eficazes. Assim, a prevenoexposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal e mais eficaz medida para evitatransmisso do HIV e dos vrus da hepatite B e C. Portanto, aes educativas permanentes e medidas

proteo individual e coletiva so fundamentais.

2- PROFISSIONAIS DE SADE E TIPOS DE EXPOSIES

Neste manual, sero considerados todos os profissionais e trabalhadores do setor sade que atuam, diretaindiretamente, em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros materiais biolgicos, incluinaqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar, atendimento pr-hospitalar e aes de resgate fe

por bombeiros ou outros profissionais.As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites(HBV) e C (HCV) so definidas como:

Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.agulhas, bisturi, vidrarias);

Exposies em mucosas p.ex. quando h respingos na face envolvendo olho, nariz, boca genitlia;

Exposies cutneas(pele no-ntegra) p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas abertas


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Mordeduras humanas consideradas como exposio de risco quando envolverem a presenasangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivduo que provocou a leso quanto quele que tensido exposto.

3- RISCOS DE TRANSMISSO

3.1- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Vrios fatores podem interferir no risco de transmisso do HIV. Estudos realizados estimam, em mdia, qo risco de transmisso do HIV de 0,3% (IC 95% = 0.2 0.5%) em acidentes percutneos e de 0,09 % 95% = 0.006 0.5%) aps exposies em mucosas. O risco aps exposies envolvendo pele no-nteno precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposies em mucosas.

Materiais biolgicos e risco de transmisso do HIV:

Sangue, outros materiais contendo sangue, smen e secrees vaginais so considerados materbiolgicos envolvidos na transmisso do HIV. Apesar do smen e das secrees vaginais estarfreqentemente relacionados transmisso sexual desses vrus, esses materiais no estaenvolvidos habitualmente nas situaes de risco ocupacional para profissionais de sade.

Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido articular fluidos e secrees corporais potencialmente infectantes. No existem, no entanto, estuepidemiolgicos que permitam quantificar os riscos associados a estes materiais biolgicos. Esexposies devem ser avaliadas de forma individual, j que, em geral, estes materiais sconsiderados como de baixo risco para transmisso viral ocupacional.

Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees nasais e saliva (exceto em ambientes odontolgic

so lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional. Nestes casos, as profilaxias eacompanhamento clnico-laboratorial no so necessrios. A presena de sangue nestes lquidtorna-os materiais infectantes.

Qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (laboratrios pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposiocupacional que requer avaliao e acompanhamento.

As estimativas baseiam-se em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outmateriais biolgicos provavelmente inferior.

Casos de contaminao ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou provvDe maneira geral, casos comprovados de contaminao por acidente de trabalho so definidos como aqueem que h evidncia documentada de soroconverso e sua demonstrao temporal associada a exposiovrus. No momento do acidente, os profissionais apresentam sorologia no reativa, e duranteacompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos em que a exposio inferida (mas ndocumentada) tambm podem ser considerados como casos comprovados de contaminao quando evidncia de homologia da anlise seqencial do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de sade.

Casos provveis de contaminao so aqueles em que a relao causal entre a exposio e a infeco npode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado no foi obtida no momento do acidenOs profissionais de sade apresentam infeco e no possuem nenhum risco identificado para infecdiferente da exposio ocupacional, mas no foi possvel a documentao temporal da soroconverso.


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Desde o incio da epidemia da aids (1981) at o momento atual, 103 casos comprovados e 219 caprovveis de profissionais de sade contaminados pelo HIV por acidente de trabalho foram publicados todo o mundo.

Em um estudo caso-controle multicntrico retrospectivo, envolvendo acidentes percutneos, um risco ma

de transmisso esteve associado s exposies com grande quantidade de sangue do paciente-fonte, cumarcadores foram: a) dispositivo visivelmente contaminado pelo sangue do paciente; b) procedimentos cagulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso; e c) leso profunda. Ficou demonstrado ainda qo uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso apexposio ocupacional (Tabela 1).

Este mesmo estudo evidenciou que um risco aumentado de transmisso tambm esteve relacionado cexposies envolvendo pacientes com aids em fase terminal, podendo refletir uma quantidade elevadavrus ou a presena de outros fatores como, por exemplo, cepas virais indutoras de sinccio.

Tabela 1 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo HIV em exposipercutneas

FATOR DE RISCO ODDS RATIO IC95%

Leso profunda 15 6.0 41

Sangue visvel no dispositivo 6.2 2.2 21

Agulha previamente em veia ou artria do paciente-fonte 4.3 1.7 12

Paciente-fonte com aids em fase terminal 5.6 2.0 16

Uso de zidovudina aps exposio 0.19 0.06 0.52

Fonte: Cardo, D M, 1997.

O uso da carga viral do paciente-fonte como um marcador da quantidade de vrus ainda no eestabelecido. A carga viral plasmtica reflete apenas a quantidade de partculas virais livres presentes sangue perifrico; clulas com infeco latente podem transmitir o HIV na ausncia de viremia. Carga v

baixa (p.ex. < 1.500 cpias/ml) ou indetectvel provavelmente indicam uma exposio a baixos ttulosHIV, embora raras contaminaes j foram descritas.

3.2- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA HEPATITE B

O risco de contaminao pelo vrus da Hepatite B (HBV) est relacionado, principalmente, ao grau exposio ao sangue no ambiente de trabalho e tambm presena ou no do antgeno HBeAg no pacienfonte. Em exposies percutneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presenaHBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, uma maior quantidade de vcirculante), o risco de hepatite clnica varia entre 22 a 31% e o da evidncia sorolgica de infeco de 362%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HBsAg (HBeAg negativo), o risco

hepatite clnica varia de 1 a 6% e o de soroconverso 23 a 37%.


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Apesar das exposies percutneas serem um dos mais eficientes modos de transmisso do HBV, elas responsveis por uma minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre profissionais de sade. Einvestigaes de surtos nosocomiais, a maioria dos profissionais infectados no relata exposi

percutneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se lembram de terem atendpacientes HBsAg positivo.

J foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfcies por perodosat 1 semana. Portanto, infeces pelo HBV em profissionais de sade, sem histria de exposio nocupacional ou acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, csangue ou outros materiais biolgicos em reas de pele no-ntegra, queimaduras ou em mucosas.

possibilidade de transmisso do HBV a partir do contato com superfcies contaminadas tambm j demonstrada em investigaes de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades hemodilise.

O sangue o material biolgico que tem os maiores ttulos de HBV e o principal responsvel ptransmisso do vrus nos servios de sade. O HBV tambm encontrado em vrios outros materi

biolgicos, incluindo leite materno, lquido biliar, lquor, fezes, secrees nasofarngeas, saliva, suolquido articular. A maior parte desses materiais biolgicos no um bom veiculo para a transmisso HBV. As concentraes de partculas infectantes do HBV so 100 a 1.000 vezes menor do queconcentrao de HBsAg nestes fluidos.

3.3- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA HEPATITE C

O vrus da hepatite C (HCV) s transmitido de forma eficiente atravs do sangue. A incidncia mdiasoroconverso, aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado pelo HCV de 1.8(variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminaes s ocorreram em aciden

envolvendo agulhas com lmen.

O risco de transmisso em exposies a outros materiais biolgicos que no o sangue no quantificamas considera-se que seja muito baixo. A transmisso do HCV a partir de exposies em mucosaextremamente rara. Nenhum caso de contaminao envolvendo pele no-ntegra foi publicado na literatura

Nos casos de exposio no ocupacional, estima-se que 30-40% dos casos ntm forma de infeco identificada.

Ao contrrio do HBV, dados epidemiolgicos sugerem que o risco de transmisso do HCV, a partirsuperfcies contaminadas no significativo, exceto em servios de hemodilise, onde j foram descri

casos nos quais houve contaminao ambiental e nveis precrios de prticas de controle de infeco

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.

4- PREVENO DA EXPOSIO A MATERIAIS BIOLGICOS

A preveno da exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal medida para que nocorra contaminao por patgenos de transmisso sangnea nos servios de sade. Precaues bsicasprecaues padro so normatizaes que visam reduzir a exposio aos materiais biolgicos. Esmedidas devem ser utilizadas na manipulao de artigos mdico-hospitalares e na assistncia a todos

pacientes, independente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa(HIV/aids, hepatB e C).


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Recomenda-se o uso rotineiro de barreiras de proteo (luvas, capotes, culos de proteo ou protetofaciais) quando o contato mucocutneo com sangue ou outros materiais biolgicos puder ser previsIncluem-se ainda as precaues necessrias na manipulao de agulhas ou outros materiais cortantes, p

prevenir exposies percutneas; e os cuidados necessrios de desinfeco e esterilizao na reutilizaoinstrumentos usados em procedimentos invasivos.

Entre as recomendaes especficas que devem ser seguidas, durante a realizao de procedimenque envolvam a manipulao de material perfurocortante, destacam-se a importncia de:

Ter a mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;

Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvmateriais perfurocortantes;

As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos

No utilizar agulhas para fixar papis;

Todo material perfurocortante (agulhas,scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo qestril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa;

Os coletores especficos para descarte de material perfurocortante no devem ser preenchidos acido limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local ondrealizado o procedimento.

Resduos de servios de sade Seguir a Resoluo RDC n 33 de 25 de fevereiro de 2003 publicano DOU de 05/03/2003 ANVISA/ MS;

A freqncia de exposies a sangue pode ser reduzida, em mais de 50%, quando esforos so direcionad

para a motivao e para o cumprimento das normas de Precaues Bsicas. Entretanto, estas mudanascomportamento podem no alcanar uma reduo consistente na freqncia de exposies percutneOutras intervenes tambm devem ser enfatizadas para prevenir o contato com sangue e outros materi

biolgicos, como:

Mudanas nas prticas de trabalho, visando a implementao e o desenvolvimento de uma poltica reviso de procedimentos e de atividades realizadas pelos profissionais de sade, e aes de educacontinuada;

Utilizao de mtodos alternativos e de tecnologia em dispositivos e materiais mdico-hospitalarNesta categoria esto includos, por exemplo: a) a possibilidade de substituio de materiais de vidro plsticos; b) os dispositivos que permitam a realizao de procedimentos sem a utilizao de agulhas

a utilizao de agulhas com mecanismos de segurana; d) a substituio dos bisturis por eletrocautrie) novos projetos de materiais cortantes usados em cirurgias, entre outros. Observamos que precisolevar em conta, inicialmente, os procedimentos com maior risco de contaminao (p.ex. acesvasculares), a segurana para o paciente com o uso destes dispositivos e a aceitabilidade d

profissionais que estaro usando estes novos materiais. Disponibilidade e adequao dos equipamentos de proteo individual (EPI - dispositivos de u

individual destinados a proteger a integridade fsica do profissional), incluindo luvas, protetores oculaou faciais, protetores respiratrios, aventais e proteo para os membros inferiores:

- Luvas indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreesexcrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgie outros). Apesar de no existir um benefcio cientificamente comprovado de reduo dos ris

de transmisso de patgenos sangneos, o uso de duas luvas reduz, de forma significativacontaminao das mos com sangue e, portanto, tem sido recomendado em cirurgias com a


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risco de exposies (p.ex. obsttricas, ortopdicas, torcicas). A reduo da sensibilidade ttas parestesias dos dedos podem dificultar essa prtica entre alguns cirurgies.

- Mscaras, gorros e culos de proteo indicados durante a realizao de procedimentos em qhaja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpreos, nas mucosas da boca, nae olhos do profissional;

- Capotes (aventais de algodo ou de material sinttico) devem ser utilizados durante procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfccontaminadas e;

- Calados fechados e botas proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significatde material infectante (p.ex. centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros). Pro-phabitualmente compostos por material permevel, usados com sandlias e sapatos abertos n

permitem proteo adequada.

5- PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS CASOS DE EXPOSIO AOS MATERIABIOLGICOS

5.1- CUIDADOS IMEDIATOS COM A REA DE EXPOSIO

Recomenda-se como primeira conduta, aps a exposio a material biolgico, os cuidados imediatos comrea atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com gua e sabo nos cade exposies percutneas ou cutneas. Apesar de no haver nenhum estudo que demonstre o benefadicional ao uso do sabo neutro nesses casos, a utilizao de solues anti-spticas degermantes uopo. No h nenhum estudo que justifique a realizao de expresso do local exposto como formafacilitar o sangramento espontneo. Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com g

ou com soluo salina fisiolgica.Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritancomo ter, hipoclorito ou glutaraldedo so contra-indicados.

5.2- QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV

As principais evidncias da quimioprofilaxia ps-exposio ocupacional (PEP) dos medicamentos anretrovirais na reduo da transmisso do HIV esto baseadas em:

Estudo caso-controle, multicntrico, envolvendo profissionais de sade que tiveram exposi

percutneas com sangue sabidamente infectado pelo HIV (Tabela 1), no qual o uso do AZT associado a um efeito protetor de 81% (IC95% = 43 - 94%);

Evidncias com os protocolos de uso de anti-retrovirais para preveno da transmisso verticalHIV sugerindo um efeito protetor com o uso dos medicamentos ps-exposio;

Dados de experimentos em animais, principalmente, aps as recentes melhorias na metodologiainoculao viral.

A quimioprofilaxia ps-exposio ao HIV complexa, por englobar tanto a falta de dados mais precisobre o risco relativo de diferentes tipos de exposio (p.ex. risco de leses superficiais x profundas, agulcom lmen x agulhas de sutura, exposio a sangue x outro material biolgico), quanto o risco de toxicid

dos medicamentos anti-retrovirais.O profissional de sade acidentado dever ser informado que:


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O conhecimento sobre a eficcia da PEP limitado;

Somente a zidovudina (AZT) demonstrou benefcio em estudos humanos;

No h evidncia de efeito benfico adicional com a utilizao da combinao de anti-retrovir

mas a sua recomendao baseia-se na possibilidade de maior potncia anti-retroviral e cobertcontra vrus resistentes;

A eficcia da profilaxia no de 100%. Existem casos documentados de transmisso mesmo cuso adequado da profilaxia e pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV com carga vindetectvel.

O conhecimento sobre a ocorrncia de toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pHIV ainda limitado; os efeitos adversos so mais conhecidos para o AZT comparando-se aos outinibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN); e

direito do profissional se recusar a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessr

ps-exposio (como p.ex. coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Nestes casos, pordever assinar um documento (p ex: pronturio) onde esteja claramente explicitado que todasinformaes foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposio e os risco

benefcios da conduta indicada.

A indicao ou no de PEP (Fluxograma 1) requer a avaliao do risco da exposio , o qinclui:

A definio do tipo de material biolgico envolvido;

A gravidade e o tipo da exposio;

A identificao ou no do paciente-fonte e de sua condio sorolgica anti-HIV; As condies clnicas, imunolgicas e laboratoriais do paciente-fonte identificado como infectapelo HIV/aids.

Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente so dependentes do volume de sangue e quantidade de vrus presente. Os acidentes mais graves so aqueles que envolvem:

maior volume de sangue, cujos marcadores so: leses profundas provocadas por materperfurocortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previameutilizadas na veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre;

maior inculo viralrepresentado por pacientes-fonte com infeco pelo HIV/aids em estgavanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV, situaes que apresentam virem

elevadas. Estes so exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no paciente-fonte pfins de quimioprofilaxia anti-retroviral e no refletem todas as situaes clnicas que podem observadas. Apesar de um alto ttulo de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior riscotransmisso, a possibilidade de transmisso de um paciente com baixa carga viral deve considerada, nas exposies de alto risco ( ver fluxograma 1).

A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos profissionais de sade que sofreram exposies crisco significativo de contaminao pelo HIV. Para exposies com menor risco, a quimioprofilaxia dser considerada na presena de altos ttulos virais no paciente-fonte. Observamos que a quimioprofila

pode no ser justificada naquelas situaes com risco insignificante de contaminao, nas quais o riscoefeitos txicos dos medicamentos ultrapassa o risco de transmisso do HIV. (Anexo 5).

Quando indicada, a PEP dever ser iniciada o mais rpido possvel , idealmente, nas primeiras hoaps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz, quando iniciada 24 a


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horas aps a exposio. Recomenda-se que o prazo mximo, para incio de PEP, seja de at 72h apacidente. A durao da quimioprofilaxia de 28 dias.

Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora nem toindicados para PEP, com atuaes em diferentes fases do ciclo de replicao viral do HIV, incluindo agen

que: Inibem o processo de transcrio reversa

o Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITR

abacavir ABC lamivudina 3TCdidanosina ddI zidovudina AZT ou ZDVestavudina d4T

o Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITRNN)efavirenz EFZ nevirapina NVP**

o Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeostenofovir TDF

Os inibidores da protease (IP)

amprenavir AVP nelfinavir NFV

indinavir IDV ritonavir RTV

lopinavir/ritonavir LPV/r saquinavir SQV

atazanavir - ATZ

Os esquemas preferenciaisestabelecidos pelo MS so:

- 2 ITRNAZT + 3TC preferencialmente combinados em um mesmo comprimido

- 2 ITRN + 1 IPAZT + 3TC + NFV ou AZT + 3TC + IDV/r

** Ateno: A nevirapina contra-indicada como profilaxia anti-retroviral por haver relatos hepatotoxicidade grave (inclusive com casos de falncia heptica necessitando de transplante) e SndromeStevens-Johnson. O efavirenz deve ser usado somente em situaes excepcionais (exposio grav

paciente-fonte HIV+ com resistncia potencial aos IP) aps avaliao de especialistas no tratamentoinfeco pelo HIV/aids. Existe risco de teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito pmulheres frteis, deve-se descartar a possibilidade de gravidez.

Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/aids devem ser prescritas nos esquemas de PE(Anexo 4).

O esquema padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado para a maiodas exposies.O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado:

Ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma mesma cpsula e permitirem meladeso pela facilidade do esquema posolgico;

Ao efeito profiltico da zidovudina descrito no estudo caso-controle em profissionais de sade eACTG076 (preveno da transmisso materno-fetal do HIV);


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A lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) cmenor ocorrncia de efeitos adversos.

Esquemas expandidoscom acrscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir oindinavir/r, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistnviral.

QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TCIndicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV.

QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ouindinavir/r)

Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV.

O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados de anti-retrovirais (2 oumedicamentos) inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tamba uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso anti-retrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. No exisentretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao de drogas seja mais eficaz para profilaxia do qa zidovudina (ou outros agentes) de forma isolada.

Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aideve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugeri

presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrncia, durantetratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta resposta na troca do esquema medicamentoso.

Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem estar indicados quando h suspeitaexposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdiespecialistas na rea de infeco pelo HIV/aids (Quadro 1). Se a resistncia provavelmente afeta toda uclasse de anti-retrovirais, prudente incluir uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente paretardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais (coAZT + 3TC + IP) at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PEP, iniciadentro do prazo ideal de at 72h aps a exposio.

Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia eposteriormente reavaliar a manunteno ou mudana do tratamento.

O uso de testes de resistncia no paciente-fonte, no momento do acidente, no factvel j que os resultano estariam disponveis em tempo hbil (usualmente so 1 a 2 semanas) para auxiliar a escolha da Pmais adequada. Alm disso, nessas situaes no se sabe se a modificao do esquema necessria ou ainse ir influenciar o desfecho da exposio ocupacional. Eventualmente, quando h um teste de resistnrecente, esta informao poder ser utilizada para escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissioacidentado.

A falha da PEP em prevenir a contaminao pelo HIV j foi descrita na literatura em pelo menos circunstncias . Em 16 casos, o AZT havia sido usado isoladamente; em 2 envolveu o uso de AZT com dd


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em 3 casos, mais de trs anti-retrovirais foram utilizados. O uso de anti-retrovirais pelo paciente-fonte anda exposio foi descrito em 13 casos. Testes de resistncia aos anti-retrovirais foram realizados em 7 cae em 4 o vrus transmitido apresentava sensibilidade diminuda ao AZT e/ou outras drogas usadas na PEP

Quadro 1- Situaes de exposio ao HIV, nas quais recomenda-se a opinio de especialistas no tratamentda infeco pelo HIV/aids *


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Retardo na notificao e atendimento da exposio no intervalo de tempo no qual obenefcio da PEP indeterminado (aps 24 a 36 horas);

Fonte desconhecida (p.ex. agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material

perfuro-cortante)- deciso individualizada sobre PEP

- considerar a gravidade da exposio e probabilidade epidemiolgica deexposio ao HIV

Gestao ou suspeita de gravidez no profissional de sade exposto

- A gravidez no deve ser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhorprofilaxia relacionada sua exposio.

Resistncia do vrus do paciente-fonte aos anti-retrovirais

- influncia desconhecida sobre o risco de transmisso viral

- se resistncia 1 droga da PEP for ser considerada, escolher um esquema dedrogas para quais o vrus do paciente-fonte seja provavelmente sensvel

- testes de resistncia do vrus do paciente-fonte no momento da exposiono so recomendados

Toxicidade ao esquema inicial de PEP

- efeitos adversos como nuseas e diarria so comuns da PEP

- efeitos adversos geralmente podem ser resolvidos sem alterao do esquemaanti-retroviral com o uso de sintomticos como antiemticos e antidiarreicos

- modificao dos intervalos dos medicamentos, doses menores e maisfreqentes de acordo com a posologia indicada em alguns casos pode aliviar

os sintomas

*A falta de um especialista, no momento do atendimento inicial ps-exposio, NO RAZO PARARETARDAR o incio da PEP.Fonte: CDC, 2001.


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Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSI

SITUAO DO PACIENTE-FONT

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+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agul- GRAVE leso superficial, agulha sem lmenPEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta duraoGRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml aprese(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de PEP deve ser decidido em funo da possido acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou hindicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-font* 2 drogas= 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquem** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre

HIV+ assintomtico ou carga viralbaixa(1)( < que 1500 cpias/ml)

HIV+ sintomtico, AIDS oucarga viral elevada(1)

( > ue 1500 c ias/ml)

Fonte desconfonte conhe

anti-HI

- grave

Er

- grave

+ grave

Er

3 drogas *

2 drogas *

Grandevolume

Pequenovolume

2 drogas

Considerar2 drogas

3 drogas

3 drogas

Pequenovolume

Grandevolume

2 dro as

3 dro as

+ grave

Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra.

Exposio percutnea.


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Quando a sorologia do paciente-fonte desconhecida, o uso de PEP deve ser decididocaso-a-caso. Mais uma vez, preciso considerar o tipo de exposio e a probabilidadeclnica e epidemiolgica de infeco do paciente-fonte pelo HIV/aids. Se estasconsideraes indicarem a possibilidade de infeco pelo HIV/aids, recomenda-se o incioda PEP com o esquema bsico de 2 anti-retrovirais ITRN, at que os resultados dos exames

laboratoriais sejam conhecidos. Na dependncia destes resultados, torna-se fundamental terateno necessidade de alterao ou suspenso do esquema ARV. (Quadro 2).

Quadro 2 Conduta em exposies envolvendo pacientes-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida

Realizar teste anti-HIV do paciente-fonte aps aconselhamento e autorizao utilizar testesrpidos quando o resultado da sorologia convencional no puder ser obtido logo aps a exposio

Avaliar o tipo de exposio

Avaliar a probabilidade clnica e epidemiolgica do paciente-fonte ter infeco pelo HIV/aids

Se indicado, iniciar a PEP o mais precoce possvel aps a exposio

Reavaliar o profissional acidentado dentro de 72 horas aps a exposio, principalmente se existeinformao adicional sobre a exposio ou do paciente-fonte

Manter a PEP por 4 semanas nos casos de evidncia de infeco pelo HIV (teste anti-HIVpositivo)

Interromper a PEP se o resultado do teste anti-HIV do paciente-fonte for negativo - apossibilidade de soroconverso recente ("janela imunolgica") sem a presena de sintomas deinfeco aguda pelo HIV extremamente rara. Excepcionalmente, resultados falso-negativos

devem ser considerados diante de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente-fonte sugestivosde infeco pelo HIV/aids.

Fonte: CDC, 2001.

Na escolha da PEP, informaes sobre condies subjacentes (como p.ex. hepatopatias,nefropatias, gestao, amamentao) devem ser investigadas na anamnese do profissionalacidentado. A possibilidade de interaes medicamentosas da profilaxia com outras drogas,que o profissional faa uso regular, tambm deve ser sempre avaliada (p.ex.anticonvulsivantes).

Em profissionais de sade do sexo feminino em idade frtil, o risco de gravidez deve serindagado, sendo recomendvel a realizao de testes de gravidez sempre que houver

dvida. Nos casos excepcionais de uso do EFV, o uso de testes de gravidez obrigatriose houver possibilidade de gravidez.

Para as profissionais que esto fazendo uso de anticoncepcionais orais, importanteobservar que existe a possibilidade de interao desses com os inibidores de protease( verANEXO 5)

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O incio de PEP em profissionais de sade grvidas dever ser decidido em conjunto com aprofissional acidentada e com o mdico assistente do pr-natal aps avaliao dos riscos,benefcios e informaes sobre a segurana para o feto. A gravidez, entretanto, no deveser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor profilaxia relacionada suaexposio.

Contudo, nos casos de gravidez algumas drogas devem ser evitadas, como o efavirenzpela ocorrncia de efeitos teratognicos demonstrados em primatas. Casos recentes deacidose lctica (inclusive fatais) foram relatados em mulheres grvidas tratadas durante agestao com d4T + ddI. Assim, estas drogas no devem ser utilizadas em mulheresgrvidas. Deve-se ter cautela com o uso do indinavir pela ocorrncia freqente deintolerncia gastrintestinal, nefrolitase e hiperbilirrubinemia.

Profissionais que estiverem amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamentodurante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposio da criana aosanti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e tambm para evitar o risco de transmissosecundria do HIV.

5.3- QUIMIOPROFILAXIA PARA O HBV

A vacinao pr-exposio contra a hepatite B a principal medida de preveno dehepatite B ocupacional entre profissionais de sade. Idealmente a vacinao dever serfeita antes da admisso do profissional (ou estudante, estagirio) nos servios de sade.Est indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biolgicos durantesuas atividades, inclusive os que no trabalham diretamente na assistncia ao pacientecomo, por exemplo, as equipes de higienizao e de apoio. Para todos estes profissionais, avacina est disponvel nas unidades bsicas de sade.

No recomendada a sorologia pr-vacinal para definir a vacinao exclusiva deprofissionais no-imunes. Excepcionalmente, em algumas situaes pode-se considerarque a realizao da sorologia pr-vacinal tem uma relao custo-efetividade aceitvel.Profissionais que relatam histria prvia de hepatite, mas que no sabem informar qual otipo viral, devem ser vacinados contra hepatite B. Provavelmente, esses casos se referem hepatite A e, portanto, esses profissionais so susceptveis infeco por HBV.

A vacina contra hepatite B extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultosimunocompetentes) e segura. Os efeitos colaterais so raros e, usualmente, poucoimportantes, tais como: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras48-72 horas aps a vacinao (1 a 6 %); mais raramente, fenmenos alrgicos relacionados

a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez ea lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina.

O esquema vacinal composto por uma srie de trs doses da vacina com intervalos dezero, um e seis meses. Um a dois meses aps a ltima dose (com intervalo mximo de 6meses), o teste sorolgico anti-HBs pode ser realizado para confirmao da resposta vacinal(presena de anticorpos protetores com ttulos acima de 10 mUI/ml). A imunidade

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prolongada no sendo recomendadas doses de reforo aps o esquema vacinal completo emprofissionais imunocompetentes. Observamos ainda que outras vacinas podem ser aplicadassimultaneamente sem o risco de interferncia na produo de anticorpos para as outrasvacinas.

As vacinas contra a hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno desuperfcie HBsAg purificado, obtido por engenharia gentica. As doses recomendadasvariam conforme o fabricante do produto utilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/ml paraadultos). Doses maiores so recomendadas para os profissionais de sade que apresentemimunodeficincia e para os que tm insuficincia renal e se encontram em programas dedilise. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, emregio de msculo deltide, isto porque a aplicao em glteos, comprovadamente, temmenor eficcia (menor frequncia de deteco do anti-HBs).

Quando o esquema vacinal for interrompido no h necessidade de recome-lo.Profissionais que tenham parado o esquema vacinal aps a 1 dose devero realizar a 2dose logo que possvel e a 3 dose est indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses

da dose anterior. Profissionais de sade, que tenham interrompido o esquema vacinal aps a2 dose, devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. O aumento de intervaloentre a 2 e a 3 doses aumenta o ttulo final de anticorpos. Nos esquemas incompletos devacinao recomenda-se a comprovao da resposta vacinal atravs da solicitao do anti-HBs um a dois meses aps a ltima dose (com intervalo mximo de 6 meses).

Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grandeparte dos profissionais (at 60%) responder a uma srie adicional de 3 doses. Caso persistaa falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Uma alternativa que deve serconsiderada antes do incio da segunda srie do esquema vacinal, ou depois dacomprovao de falta de soroconverso com 6 doses da vacina (no respondedor), a

solicitao de HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infecocrnica pelo HBV e que, portanto, no estariam apresentando resposta vacinal. Oprofissional de sade no respondedor (sem resposta vacinal a 2 sries com 3 doses cada)deve ser considerado como susceptvel infeco pelo HBV.

Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou provvel, deinfeco pelo HBV, o no respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contrahepatite B (Quadro 3).

A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) tambm deve ser aplicada porvia IM. Ela fornece imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses aps aadministrao. constituda por mais de 100.000 UI de anti-HBs; sendo produzida a partir

de plasma de indivduos que desenvolvem altos ttulos de anti-HBs quando so submetidos imunizao ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactao no so contra-indicaespara a utilizao da IGHAHB.

Existe maior eficcia na profilaxia ps-exposio quando a imunoglobulina utilizadadentro das primeiras 24 a 48 horas aps o acidente . No existe benefcio comprovadoaps uma semana da exposio.

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Efeitos adversos da imunoglobulinaso raros e incluem febre, dor no local da aplicao eexcepcionalmente reaes alrgicas. A dose recomendada de 0,06 ml / kg de pesocorporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duasreas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradassimultaneamente, sendo indicada a aplicao em locais diferentes.

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Quadro 3 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacionala material biolgico* (Recomendaes do PNHV. Estas recomendaes ampliam asrecomendaes definidas previamente pelo PNI, pois inclui a necessidade de testagem paraconhecimento do status sorolgico dos profissionais que j foram vacinados, uma vez queat 10% dos vacinados podem no soroconverter para anti-HBs positivo aps o esquema

vacinal completo).

Paciente-fonte:

SITUAES VACINAL ESOROLGICA DOPROFISSIONAL DESADE EXPOSTO:

HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAgdesconhecidoou no testado

No Vacinado IGHAHB + iniciarvacinao

Iniciar vacinao Iniciar vacinao 1

Com vacinao incompleta IGHAHB + completarvacinao Completar vacinao Completar vacinao1

Previamente vacinado

Com resposta vacinalconhecida e adequada (10mUI/ml)

Sem resposta vacinal apsa 1a srie (3 doses)

Sem resposta vacinalaps 2a srie (6 doses)

Resposta vacinaldesconhecida

Nenhuma medidaespecfica

IGHAHB + 1 dose davacina contra hepatite B

ou IGHAHB (2x) 2

IGHAHB (2x) 2

Testar o profissional desade:

Se resposta vacinaladequada: nenhumamedida especfica

Se resposta vacinalinadequada: IGHAHB+ 1 dose da vacinacontra hepatite


Iniciar nova srie devacina (3 doses)


Testar o profissionalde sade:


Se resposta vacinalinadequada: fazernova srie devacinao


Iniciar nova srie devacina (3 doses) 2

IGHAHB (2x) 2

Testar o profissionalde sade:


Se resposta vacinalinadequada: fazernova srie devacinao

(*) Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps oacidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. Recentemente, dados provenientes de

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estudos de transmisso me-filho mostram que a vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps onascimento confere proteo equivalente obtida com a aplicao conjunta de vacina e imunoglobulinahumana contra hepatite B.1- Uso associado de imunoglobulina hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco

pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares esexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios

parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientesprovenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises ede instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.2- IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre asdoses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas noapresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave vacina.

5.4- MEDIDAS RELACIONADAS AO HCV

No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmissodo vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Os estudos no comprovaram benefcioprofiltico com o uso de imunoglobulinas. Dados atualmente disponveis sugerem que ointerferon s atua efetivamente quando a infeco pelo HCV est estabelecida, parecendoindicar que no atuariam como profilaxia ps-exposio.

A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DAHEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE.

6- CONSIDERAES SOBRE O PACIENTE-FONTE

O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatiteC, no momento da ocorrncia do acidente. Informaes disponveis no pronturio sobreresultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia e diagnstico de admisso

somente sero considerados, se positivos para determinada infeco (HIV,HBV, HCV).Se o paciente-fonte conhecido, mas a informao sobre doena prvia ou situaosorolgica para HIV, HBV, HCV desconhecida, preciso orient-lo sobre a importnciada realizao dos exames sorolgicos para o profissional de sade acidentado. Oaconselhamento prvio para realizao do exame necessrio. Os exames laboratoriaisdevem ser colhidos, preferencialmente, logo aps o acidente. Oportunidades perdidas decoleta de amostras podem ocorrer caso o paciente seja transferido, tenha alta ou evolua parao bito, por exemplo. Os resultados dos exames sorolgicos devem ser semprecomunicados aos pacientes. Na presena de qualquer evidncia de infeco o pacientedever ser encaminhado para acompanhamento clnico-laboratorial.

Se a fonte da exposio no conhecida ou no pode ser testada, deve-se avaliar aprobabilidade clnica e epidemiolgica da infeco pelo HIV, HBV ou HCV. Algumassituaes e tipos de exposio podem sugerir um risco aumentado ou reduzido datransmisso. Importantes itens a serem considerados so a prevalncia da infeconaquela localizao, origem do material (reas de alto risco como servios de emergncia,centro cirrgico, dilise, entre outros) e a gravidade do acidente.

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6.1- SOLICITAO DE TESTE ANTI-HIV DO PACIENTE-FONTE

A solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte est condicionada a realizao deaconselhamento pr e ps-teste, devendo abordar informaes sobre a natureza do teste, osignificado dos seus resultados e as implicaes para a pessoa testada e para o profissionalde sade envolvido no acidente.

Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testesque produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), quando no h possibilidade deliberao gil dos resultados dos testes convencionais anti-HIV (EIA/ELISA). Um dosprincipais objetivos evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico(Tabela 4).

Observamos que os testes rpidos apresentam alta sensibilidade e especificidade.Utilizam diferentes metodologias (p.ex. EIA/ELISA, imunocromatografia, aglutinao, dot-blot) e antgenos (p.ex. antgenos do HIV-1 e HIV-2; peptdeos sintticos ou antgenosrecombinantes; p24, gp41, gp120, gp161 e/ou gp36), podendo ser feitos a partir de sangue

total, soro ou plasma.Exames positivos devem ser considerados como resultados preliminares de infeco peloHIV/aids, indicando a PEP na dependncia da exposio (Fluxograma 2). Sorologiasnegativas evitam o incio desnecessrio da quimioprofilaxia anti-retroviral. A possibilidadede soroconverso recente ("janela imunolgica"), diante de sorologia negativa sem apresena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. Resultados falso-positivos ou falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico eepidemiolgico do paciente-fonte.

Os testes rpidos no so definitivos para o diagnstico da infeco pelo HIV/aids. Opaciente-fonte dever receber o resultado final de sua sorologia aps a repetio dos testes

de triagem e realizao de testes confirmatrios imunofluorescncia ou Western-blot,conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV Ministrio da Sade (DOU -Portaria GM MS n 59, de 28 de Janeiro de 2003 ANEXO 6).

Ateno: O uso de testes rpidos nessa situao no para fins de diagnstico no paciente-fonte. A finalidade balizar um procedimento teraputico no profissional exposto. Mesmoque no seja feita a quimioprofilaxia anti-retroviral para o profissional de sade exposto, oprocedimento de avaliao diagnstica para HIV deve ser sugerido e oferecido ao paciente-fonte aps aconselhamento e testagem conforme fluxograma.

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Fluxograma 2- Uso de teste rpido anti-HIV em situaes de exposio ocupacional

EXPOSIO OCUPACIONAL DE RISCO PARA HIV

TESTE RPIDO NO PACIENTE-FONTE COM ACONSELHAMENTO PRVIO

TESTE REAGENTE TESTE NO REAGENTE

1-) INICIAR PEP PARA HIV

2-) ENCAMINHAR ACIDENTADOPARA ACOMPANHAMENTOCLNICO-LABORATORIAL

1-) NO INICIAR PEP

Testes de quantificao da carga viral do paciente-fonte para diagnstico da infecopelo HIV/aids no esto indicados, uma vez que no foram validados para tal finalidade.Ressalta-se ainda que os testes sorolgicos de triagem imunoenzimticos, atualmentedisponveis detectam precocemente a infeco pelo HIV/aids.

Testes de resistncia viral (genotipagem do paciente fonte) no devem ser realizadosno momento do acidente.Entretanto informaes de exames prvios podem ser teis.

Quando o paciente-fonte j tem diagnstico de infeco pelo HIV/aids no momento doacidente, informaes adicionais disponveis devem ser investigadas:

estgio da infeco (ex. infeco aguda, fase terminal de doena) contagem de clulas CD4 carga viral uso prvio e atual de medicamentos anti-retrovirais testes de resistncia viral (genotipagem)

O dado mais relevante para a PEP o uso prvio e atual dos medicamentos anti-retroviraispelo paciente-fonte. Na ausncia dessas informaes, no se deve adiar o inicioprecoce, da profilaxia quando indicado.

6.2- SOLICITAO DE TESTE HBsAg DO PACIENTE-FONTE

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Nos casos em que o paciente-fonte conhecidodeve-se a avaliar a sua histria prvia ouatual de hepatite B. Quando houver evidncia de que a hepatite B evoluiu para a cura (anti-HBs e anti-HBc positivos), no h risco de transmisso do vrus da hepatite B. No entanto,na presena de infeco aguda ou crnica (HBsAg positivo), h indicao das medidas deprofilaxia e acompanhamento do profissional acidentado susceptvel ao HBV.

A maioria das exposies a materiais biolgicos vai envolver pacientes-fonte conhecidoscom histria e sorologia desconhecidas para o HBV. Nestes casos, para que anecessidade das medidas profilticas e de acompanhamento do profissional acidentado sejadeterminada, indica-se a pesquisa de HBsAg no paciente-fonte no momento do acidente.No necessria a solicitao de HBeAg j que a nica informao adicional deste exameseria a caracterizao de maior ou menor possibilidade de transmisso, mas sem nenhumamudana na conduta a ser indicada.

Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnico-laboratorial e o uso de PEP devem ser decididos caso-a-caso considerando-se o tipo deexposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HBV.

6.3- SOLICITAO DE TESTE ANTI- HCV DO PACIENTE-FONTE

Quando o paciente-fonte tem histria de hepatite C, o acompanhamento do profissionalde sade acidentado est indicado.

Deve-se realizar a pesquisa de anti-HCV nos paciente-fonte conhecido com sorologiadesconhecida.

Exames de biologia molecular para deteco viral no esto indicados .

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Quadro 4 Avaliao e consideraes sobre pacientes-fonte

7- ACOMPANHAMENTO CLNICO-LABORATORIAL APS EXPOSIO

O acompanhamento clnico-laboratorial dever ser realizado para todos os profissionais desade acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou pacientes-fonte com infeco pelo HIV e/ou hepatites B e C, independente do uso dequimioprofilaxias ou imunizaes.

essencial reconhecer, diagnosticar e orientar:

o surgimento de sintomas e sinais clnicos relacionados a possveis soroconverses(sndrome de mononucleose, hepatite aguda) e as complicaes relacionadas s

contaminaes (p.ex. insuficincia heptica, alteraes neurolgicas na infecoaguda pelo HIV); as toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados s imunizaes, que

podem exigir o uso de medicamentos sintomticos com a finalidade de manter aprofilaxia durante a durao prevista;

a adeso s profilaxias indicadas, adequando-se, sempre que possvel, osmedicamentos aos horrios compatveis com as atividades dirias do profissional; a

Paciente-fonte conhecido Exames laboratoriais

o Exames sorolgicos - Solicitar anti-HIV, HBsAg, anti-HCV

o Exames para deteco viral no so recomendados como testes de triagem erotina

o Considerar o uso de testes rpidos

o Se o paciente-fonte no apresentar resultado laboratorial reagente para infecopelo HIV / HBV / HCV no momento do acidente, testes adicionais da fonte noesto indicados nem exames de follow-up do profissional acidentado.

Caso a condio sorolgica do paciente-fonte seja desconhecida (p.ex. bito,

transferncia hospitalar), considerar possveis diagnsticos clnicos, presena desintomas e histria de comportamentos de risco para a infeco.

No est indicada a testagem das agulhas que provocaram o acidente. Aconfiabilidade do teste desconhecida e a realizao deste procedimento pode trazerrisco para quem vai manipular a agulha.

.Fonte desconhecida Avaliar a probabilidade de alto risco para infeco p.ex. prevalncia da infeco

naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado, procedimento aoqual ele esteve associado, presena ou no de sangue, entre outros.


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no-adeso pode ser resultado da falta de compreenso da prescrio e/ou da faltade informao sobre as conseqncias da interrupo das profilaxias;

os aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho, como a sndrome dadesordem ps-traumtica com reaes de medo, angstia, ansiedade, depresso, ereaes somticas como fadiga, cefalia, insnia, pesadelos, anorexia, nuseas;

a preveno secundria das infeces durante o perodo de acompanhamento atravsdo uso de preservativos durante as relaes sexuais; do no compartilhamento deseringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis; da contra-indicao dadoao de sangue, rgos ou esperma e a importncia de se evitar a gravidez, bemcomo a discusso sobre a necessidade ou no de interrupo da amamentao.

O acompanhamento laboratorial do profissional de sade acidentado dever avaliarpossveis toxicidades medicamentosas e condies sorolgicas atravs da realizao de:

exames laboratoriais especficos s profilaxias iniciadas (p.ex. hemograma, testes defuno heptica e glicemia);

exames sorolgicos que devem ser sempre colhidos em dois momentos: a) nomomento do acidente com a finalidade de descartar que o profissional acidentado

no apresentasse, previamente, infeco por quaisquer desses vrus; e b) durantetodo o acompanhamento aps exposies envolvendo pacientes-fonte infectadospelo HIV, pelos vrus das hepatites B e C ou acidentes envolvendo fontesdesconhecidas. Exposies que envolvem pacientes-fonte com sorologiasnegativas no necessitam da testagem sorolgica inicial e do acompanhamentoclnico-laboratorial a testagem inicial pode ser realizada nos casos em que hajainteresse do profissional em conhecer sua condio sorolgica para estas infeces(Tabela 2 e 4);

teste de gravidez para profissionais de sade em idade frtil que desconhecem ourelatam a possibilidade de gravidez.

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Tabela 2 Indicaes de acompanhamento clnico-laboratorial segundo condies esorologias dos pacientes-fonte *

Paciente-fonte: Anti-HIV HBsAg Anti-HCV Indicao de

acompanhamentoConhecido Positivo Negativo Negativo Acompanhamento para

HIV

Conhecido Positivo Positivo Negativo Acompanhamento paraHIV e HBV***

Conhecido Positivo Positivo Positivo Acompanhamento paraHIV, HBV***, HCV

Conhecido Negativo Positivo Negativo Acompanhamento para

HBV***

Conhecido Negativo Positivo Positivo Acompanhamento paraHBV*** e HCV

Conhecido Negativo Negativo Positivo Acompanhamento paraHCV

Conhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento paraHIV, HBV***, HCV

Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento paraHIV, HBV***, HCV

Conhecido Negativo Negativo Negativo No h necessidade deacompanhamento clnicoou laboratorial doprofissional de sadeacidentado**.

(*) Qualquer profissional que tenha um acidente de trabalho com material biolgico e que se considere comotendo risco de infeco ocupacional, deve ter garantida a realizao de investigao laboratorial, caso desejefazer uma avaliao sorolgica.(**) A possibilidade do paciente-fonte estar no perodo de janela imunolgica (existncia de infeco comsorologia negativa) sem a evidncia de sintomas de infeco aguda (principalmente para a infeco pelo HIV) extremamente rara. Devem ser includos nesta situao os casos com histria clnica e epidemiolgicarecente (dentro de 3 meses) de uso de drogas injetveis e compartilhamento de seringas e de exposio sexuala pacientes soropositivos.(***) O acompanhamento para hepatite B s deve ser feito nos casos de profissionais de sade susceptveis infeco ( ex: no vacinados), e nos pacientes vacinados com status sorolgico desconhecido.

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Infeco pelo HIV/aids

O acompanhamento clnico-laboratorial aps exposies ao HIV e em acidentes com anti-HIV desconhecido devem levar em considerao: a abordagem da quimioprofilaxia anti-retroviral (principalmente a toxicidade medicamentosa), o diagnstico de infeco agudapelo HIV/aids, a avaliao laboratorial (exames inespecficos e sorologias) e a prevenoda transmisso secundria. Este seguimento deve ser realizado independente do uso demedicamentos anti-retrovirais.

Considerando que a adeso aos medicamentos anti-retrovirais fundamental para a eficciada profilaxia, importante que os objetivos da profilaxia sejam entendidos e aceitos pelosprofissionais acidentados. O profissional de sade deve ser orientado para respeitarrigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao da profilaxia anti-retroviral. Deve-se fracionar as doses dos medicamentos para que o fornecimento seja feito,preferencialmente, a cada 7 dias. Esta medida tem a finalidade de avaliar a adeso everificar a ocorrncia de efeitos adversos e de sintomatologia clnica.

Os profissionais que iniciam PEP devem ser orientados a procurar atendimento assim quesurjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidademedicamentosa.

Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos quimioprofilaxiaanti-retroviral combinada e um tero aproximadamente interrompe o uso de PEP pelapresena de efeitos adversos. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitadoscomo efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga e as alteraes laboratoriais usualmentediscretas, transitrias e pouco freqentes. Efeitos adversos mais graves j foram relatados,como nefrolitase complicada por sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, Sndrome deStevens-Johnson e hepatite por droga. Em um profissional que fez uso de nevirapina foidescrita insuficincia heptica fulminante que exigiu transplante heptico (ANEXO 5).

Na presena de intolerncia medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado paraadequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupoda profilaxia, podendo ser necessrio a utilizao de medicaes sintomticas (como anti-emticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de anti-retrovirais podem, eventualmente, ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa dese manter a PEP durante as 4 semanas. Nenhuma retirada ou interrupo dos medicamentosdeve ser feita pelo prprio profissional acidentado.

Muitos dos sintomas relacionados a efeitos adversos da PEPpodem ser confundidos edevem ser diferenciados da sndrome de infeco aguda pelo HIV/aids. Aps a

contaminao com o HIV, geralmente na 3 e 4 semanas aps a exposio, a grandemaioria dos pacientes apresenta um quadro clnico compatvel com a sndrome demononucleose, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulceraesmucocutneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia.

O intervalo de tempo entre a exposio e a determinao da soroconverso bastantevarivel, ocorrendo habitualmente dentro de dois a trs meses aps o acidente. Com os

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testes imunoenzimticos de terceira gerao (EIA, ELISA), atualmente disponveis, asoroconverso pode ser detectada de forma bastante precoce (duas a trs semanas aps ainfeco).

O acompanhamento sorolgico indicado de rotina, que deve ser feito independente douso de PEP, a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do acidente e aps 6semanas, 3 e 6 meses da exposio. A avaliao sorolgica dever ser repetida com 12meses nos casos que envolvem pacientes-fonte co-infectados pelo HIV/HCV e nos quaistenha ocorrido a contaminao do profissional acidentado pelo HCV. Outras situaes quepodem indicar o acompanhamento sorolgico prolongado so a exposio fonte co-infectada pelo HIV/HCV, mas sem contaminao do acidentado pelo HCV, e o profissionalacidentado com histria sugerindo incapacidade de produzir anticorpos.

A testagem anti-HIV, deve ser recomendada para profissionais de sade acidentados queapresentem quadro sugestivo de infeco aguda, independentemente do intervalo desde aexposio. Os exames sorolgicos recomendados para testagem do profissionalacidentado devero utilizar testes imunoenzimticos convencionais. A utilizao de

testes rpidos se aplica aos pacientes-fonte.

Caso o resultado do teste anti-HIV, no momento de ocorrncia da exposio, seja positivo oprofissional acidentado dever ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente,mas que caracteriza infeco pelo HIV/aids adquirida previamente exposio (mesmo queele no apresentasse nenhum sintoma clnico, resultado de exame laboratorial edesconhecesse a infeco). O profissional dever ser encaminhado para realizao daconfirmao laboratorial e acompanhamento mdico.

A realizao rotineira de exames para deteco de antgeno viral(Ag p24, HIV RNA)com a finalidade de diagnosticar soroconverso pelo HIV, geralmente, no recomendada. A elevada freqncia de resultados falso-positivos nesta situao clnica, sleva a uma ansiedade e/ou tratamento desnecessrios para o profissional acidentado. Apesarda habilidade desses testes virais diretos detectarem a contaminao pelo HIV maisprecocemente (poucos dias) do que os testes imunoenzimticos (EIA/ELISA), asoroconverso ocupacional incomum e o aumento dos custos no justificam o usorotineiro destes testes.

A indicao de outros exames laboratoriais (no-sorolgicos) deve levar emconsiderao as condies mdicas pr-existentes do acidentado e a toxicidade conhecidadas drogas indicadas para PEP. Para os profissionais que iniciarem PEP bsica comzidovudina e lamivudina, deve-se realizar hemograma completo, dosagem de transaminaseshepticas, pesquisa de uria e creatinina sricas. O monitoramento da glicemia deve ser

includo nos casos em que houver uso de um inibidor de protease. Todos estes exameslaboratoriais devem ser realizados no incio e 2 semanas aps a introduo da PEP, ouainda em outros momentos que se faam necessrios em funo de alteraes encontradasnos resultados.

Durante o acompanhamento (principalmente, nas primeiras 6 a 12 semanas aps aexposio), o profissional de sade acidentado deve ser orientado a evitar a transmisso

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secundria dos vrus atravs: do uso de preservativos durante as relaes sexuais ou deabstinncia sexual; do no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso dedrogas injetveis; da contra-indicao da doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma eda importncia de se evitar a gravidez. Mulheres que estejam amamentando devem seresclarecidas sobre os riscos potenciais de transmisso de HIV, atravs do leite materno caso

elas se contaminem, e tambm sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente poranti-retrovirais (ITRN e NVP) que passam para o leite materno. A indicao deinterrupo da amamentao deve ser considerada, principalmente, nas situaes demaior risco.

No necessrio que os profissionais acidentados sejam afastados das atividadesassistenciais nos servios de sade durante a profilaxia. A licena mdica pode sernecessria em algumas situaes como toxicidade medicamentosa (p.ex. nuseaspersistentes, vmitos e/ou diarria pouco responsivos aos medicamentos sintomticos).

A infeco pelo HIV por si s no constitui um motivo para restrio das atividades deprofissionais de sade. Os profissionais infectados envolvidos com procedimentos

invasivos devero ser avaliados por um comit, que preferencialmente incluaespecialistas das reas de doenas infecciosas e sade do trabalhador, do servio de sadeonde trabalham para serem orientados sobre as prticas adequadas na preveno e controlede infeces. Os procedimentos, que realizam habitualmente na rea assistencial, devem serrevistos para identificar se h necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho.

Infeco pelo HBV

O perodo de incubao da hepatite B de 70 dias em mdia, variando entre 30 a 180 dias.Aproximadamente 30% dos profissionais acidentados que se contaminam pelo HBVapresentam sintomatologia e 6 a 10% evoluem para a cronicidade. Vrios marcadoresvirais podero ser utilizados no diagnstico e acompanhamento da hepatite B(Tabela3). Nos casos de soroconverso, o primeiro marcador sorolgico a aparecer o HBsAg, quepode ser detectado em 1 a 10 semanas aps a exposio e 2 a 6 semanas (mdia 4 semanas)antes do surgimento de sintomas clnicos. O anticorpo anti-HBc total apareceaproximadamente 1 ms aps o HBsAg.

Profissionais de sade expostos ao HBV que sejam previamente vacinados para hepatite B,devero realizar a quantificao do anti-HBs para que a resposta vacinal seja comprovada.Em exposies que envolvam profissionais de sade imunes, no h indicao deacompanhamento sorolgico e nenhuma medida profiltica recomendada.

Nas situaes em que no haja imunidade comprovada para hepatite B e nos profissionais

no-vacinados, recomenda-se a solicitao dos marcadores virais HBsAg, anti-HBs e anti-HBc totalno momento do acidente e 6 meses aps a exposio.

Os profissionais de sade que apresentarem resultado positivo para HBsAg (nomomento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados paraservios especializados para realizao outros testes, acompanhamento clnico etratamento quando indicado.

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Caso o profissional de sade tenha utilizado imunoglobulina hiperimune no momentodo acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser feita aps 3 a 6 meses doacidente resultados positivos antes deste perodo podem representar apenas a grandequantidade de anti-HBs recebido com a imunizao.

Tabela 3 Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B

HbsAg HBeAg Anti-HBc

IgM

Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretao diagnstica

Pos neg Neg neg neg neg Fase de incubao

Pos pos Pos pos neg Neg Fase aguda

Pos pos Neg pos neg Neg Portador com replicao viral

Pos neg Neg pos pos Neg Portador sem replicao viral

Neg neg Neg pos neg Neg Provvel cicatriz sorolgica

Neg neg Neg pos Pos Pos Imunidade aps hepatite B

Neg neg Neg pos Neg Pos Imunidade aps hepatite B

Neg neg Neg neg Neg Pos Imunidade aps vacina contra hepatite

Neg neg Neg neg Neg Neg Ausncia de contato prvio com HBV

Fonte: Brando-Mello, C.E.; Mendes, C.G.F.; Pernambuco, C.D., 2001

Na preveno da transmisso secundria do HBV, no h necessidade de evitar a gravidezou suspender o aleitamento materno. A nica restrio a ser feita no realizar a doao desangue, rgos, tecidos ou esperma.

Durante o acompanhamento de profissionais acidentados no necessria nenhumarestrio quanto s atividades assistenciais nos servios de sade.

Profissionais de sade com infeco pelo HBV devem ser avaliados por um comit, quepreferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade dotrabalhador, e treinados quanto s prticas corretas para o controle de infeces (p.ex.cuidados na manipulao de materiais perfurocortantes, tcnicas cirrgicas adequadas).Todos os procedimentos que realizam habitualmente devem ser revistos para identificar seh necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho. Profissionais que apresentema presena dos marcadores HBsAg e HBeAg (alta taxa de replicao viral), podero terindicao de afastamento temporrio dos procedimentos que j estiveram associados (naliteratura) a contaminaes do paciente pelo HBV, como, por exemplo, durante cirurgiascom grande manipulao de materiais perfurocortantes.

Infeco pelo HCV

O perodo de incubao da hepatite C de, em mdia, 7 semanas variando entre 2 a 24semanas. A grande maioria (> 75%) dos casos agudos assintomtica sendo necessria ainvestigao laboratorial para o diagnstico. 70 a 85% dos casos de contaminao peloHCV evoluem para doena crnica.

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Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fontedesconhecida, est recomendado o acompanhamento do profissional de sade com arealizao de:

dosagem de ALT/TGP no momento, 6 semanas e6 mesesaps o acidente; e sorologia anti-HCV (EIA/ELISA) no momento e 6 meses aps o acidente. Os testes

sorolgicos imunoenzimticos atualmente disponveis (3 gerao) permitem adeteco de anti-HCV a partir da 6 a 12 semana aps a exposio. Todos osensaios imunoenzimticos com resultados positivos devem ser confirmados com oRIBA (RIBA recombinant immmunoblot assay) e/ou a pesquisa de RNA viral portcnicas de biologia molecular.

Na ausncia de medidas profilticas (p.ex. imunoglobulinas, vacinas ou medicamentosantivirais) para preveno da transmisso do HCV e diante de algumas evidncias de que otratamento da infeco aguda com antivirais (p.ex. interferon) poderia prevenir a evoluopara doena crnica, sugere-se, principalmente nas exposies de alto risco com fontepositiva, a realizao da pesquisa de HCV RNA nas primeiras 2 a 6 semanas aps aexposio para o diagnstico precoce de soroconverso. Profissionais com Hepatite Caguda devero ser encaminhados para servios de referncia.

Por outro lado, outros trabalhos mostram que o tratamento iniciado precocemente no cursoda doena crnica heptica (isto 6 meses aps o incio da infeco) pode ser to eficazquanto o tratamento iniciado na fase aguda. Como 15 a 25% dos profissionais com hepatiteaguda iro evoluir com cura espontnea, o tratamento destes pacientes durante a fase agudapode expor estes pacientes desnecessariamente ao desconforto e efeitos adversos dotratamento antiviral.

Na preveno da transmisso secundria do HCV, no h necessidade de evitar a gravidez.O aleitamento materno dever ser discutido caso a caso com um especialista. A nica

restrio a ser feita no realizar a doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma.Durante o acompanhamento de profissionais acidentados no necessrio nenhumarestrio quanto s atividades assistenciais nos servios de sade.

A infeco pelo HCV por si s no constitui um motivo para restrio das atividades deprofissionais de sade. Profissionais infectados devero ser avaliados por um comit, quepreferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade dotrabalhador, do servio de sade onde trabalham para serem orientados sobre as prticasadequadas na preveno e controle de infeces. Os procedimentos, que realizamhabitualmente na rea assistencial, devem ser revistos para identificar se h necessidade ouno de mudanas nas prticas de trabalho.

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Tabela 4 Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposiesocupacionais a materiais biolgicos

Situaoclnica

Momentodo acidente

2 semana entre a 4 e a6 semanas

3 meses 6 meses 12 mese

Uso de QPbsica

Hemogramacompletotransaminasesuria e creatininasricas

hemogramacompletotransaminasesuria e creatininasricas

- - - -

Uso de QPexpandida

Hemogramacompletotransaminasesuria e creatininasricasglicemia

hemogramacompletotransaminasesuria e creatininasricasglicemia

- - - -

Acomp HIV anti-HIVEIA/ELISA - anti-HIVEIA/ELISA anti-HIVEIA/ELISA anti-HIVEIA/ELISA anti-HIVEIA/ELISAeventualm

Acomp HBV vacinados: anti-HBsno vacinados:anti-HBs, anti-HBc total,HBsAg

- - - Vacinadossusceptveis:anti-HBsno vacinados:anti-HBs, anti-HBc total,HBsAg

-

Acomp HCV anti-HCVEIA/ELISA

ALT/TGP

- ALT/TGP anti-HCV anti-HCVEIA/ELISA

anti-HCVEIA/ELISAeventualm

8- REGISTRO DE OCORRNCIA DO ACIDENTE DE TRABALHO

Os acidentes de trabalho devero ter um protocolo de registro com informaes sobreavaliao, aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais queenvolvam patgenos de transmisso sangunea.

Condies do acidenteo data e horrio da ocorrnciao avaliao do tipo de exposio e gravidadeo rea corporal do profissional atingida no acidenteo tipo, quantidade de material biolgico e tempo de contato envolvidos na

exposioo utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade no momento do acidenteo causa e descrio do acidenteo local do servio de sade de ocorrncia do acidente

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o detalhe do procedimento realizado no momento da exposio, incluindo tipoe marca do artigo mdico-hospitalar utilizado

Dados do paciente-fonteo histria clnica e epidemiolgicao resultados de exames sorolgicos e/ou virolgicoso

Infeco pelo HIV/aids

estgio da infeco, histrico de tratamento anti-retroviral, carga viral, teste de resistncia. Dados do profissional de sade

o Identificaoo Ocupaoo Idadeo Datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriaiso Uso ou no de profilaxia anti-retroviralo Reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retroviraiso Uso ou no de imunoglobulina hiperimune e vacina para hepatite B e

possveis efeitos adversos

o Uso de medicao imunossupressora ou histria de doenaimunossupressorao Histrico de imunizaes hepatite B, resposta vacinalo A recusa do profissional acidentado para a realizao de testes sorolgicos

ou para o uso das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada eatestada pelo profissional. Condutas indicadas aps o acidente,acompanhamento clnico-epidemiolgico planejado e o responsvel pelaconduo do caso

o Aconselhamento, manejo ps-exposio

O Formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido para

devido encaminhamento.

ORIENTAES LEGAIS QUANTO LEGISLAO TRABALHISTA

Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos trabalhadorespblicos e privados, em ambas as codificaes, h necessidade de ser feita a comunicaodo acidente de trabalho, sendo que para a legislao privada essa comunicao dever serfeita em 24h, por meio de formulrio denominado CAT Comunicao de Acidente deTrabalho. O Regime Jurdico nico (RJU) dos funcionrios da Unio, Lei no 8.112/90,regula o acidente de trabalho nos artigos 211 a 214, sendo que o fato classificado como

acidente de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps o ocorrido. Osfuncionrios dos Estados e dos Municpios devem observar Regimes Jurdicos nicos quelhes so especficos.

Os medicamentos para a quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a imunoglobulinahiperimune para hepatite B devem ser disponibilizados pelos locais de trabalho pblicos ouprivados. Essa uma exigncia amparada pela Legislao Trabalhista Brasileira no mbito

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da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas NormasRegulamentadoras), assim como pelo artigo 213 da RJU da Unio. As unidadeshospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de PEP e a vacina para hepatiteB adquiridos sob suas expensas.

9- EXPOSIAO NO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO, EXCETOSITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL

Eventualmente, os servios de sade sero procurados por indivduos que no soprofissionais de sade, inclusive crianas, para lidar com situaes de exposio a materialbiolgico.Quando a avaliao do risco ( ver fluxograma 2 e quadro 4) do acidente justificar autilizao de profilaxias e/ou o acompanhamento clnico-sorolgico, o atendimento deurgncia deve ser realizado. A realizao dos exames e o seguimento devem serestruturados de acordo com as condies locais de atendimento (pblico ou privado,

ambulatrio de pediatria, etc.).Nos casos de exposio por violncia sexual consultar a Norma Tcnica n 131 deViolncia Intrafamiliar Orientaes para a prtica em servio - Ministrio da Sade -2002.

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Quadro 5- Doses recomendadas de ARV para crianas e adultos.

CRIANAS E ADOLESCENTES:Profilaxia para HIVem caso de exposio ocorrida at 72 horas:

Drogas utilizadas por 4 semanas

+

+

==============================================================ADULTOS: Profilaxia para HIVem caso de exposio ocorrida at 72 horas:

Drogas utilizadas por 4 semanas

ou

AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas +Indinavir2 cpsulas + Ritonavir1 cpsula de 12/12 horas

AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas +Nelfinavir 5 cpsulas de 12/12 horas

AZT (Zidovudina)240mg / m2 / dose de 12/12 horasDose mxima de 600mg / dia ( 1 comprimido = 100mg e 1ml = 10mg)m2 = peso (kg) x 4 + 7 Peso em kg = 2x idade + 8

peso (kg) + 90

NFV (Nelfinavir)50mg / kg / dose de 12/12 horasDose mxima 1.250mg 12/12 horas(1 comprimido = 250mg e p para suspenso 1 medida = 50mg)

3 TC (Lamivudina)4mg / kg / dose de 12/12 horasDose mxima de 150mg 12/12 horas

Adolescente < 50kg 2mg / kg de 12/12 horas( 1 comprimido = 150mg e 1ml = 10mg)

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10- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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