Manovre efficaci per il contenimento della trasmissione in caso di epidemia di scabbia nel paziente ospedalizzato. Inf. Dioguardi Gaetano, Inf. Ferrari Mirca, Inf. Gollini Barbara, Inf. Masina Rita

INTRODUZIONE Le ectoparassitosi, malattie infettive contagiose determinate da parassiti esterni al corpo umano, si presentano sempre con maggior frequenza in Pazienti che, ricoverati per altre patologie, presentano poi durante il ricovero una sintomatologia per la quale viene posta diagnosi di scabbia. La normativa vigente contiene indicazioni obbligatorie per le prescrizioni da attuare in caso di epidemia. Downs et al (1999) hanno dimostrato che la scabbia ha una maggiore prevalenza nelle aree urbane, nei bambini, nelle donne ed è più comune in inverno che nella stagione estiva. Epidemie di scabbia sembra che accadano con cicli di 20, 25 anni ed uno dei problemi maggiori è trovare il modo migliore di gestire la malattia. La scabbia (dal latino scabere = grattare) è una dermatosi parassitaria contagiosa, provocata dall’acaro SARCOPTES SCABIEI1,2, varietas hominis, antropode di forma ovoidale, che misura circa 0,40 x 0,25 millimetri, dotato di quattro paia di arti, di cui gli anteriori muniti di ventose. L’acaro femmina rimane sotto la superficie della cute per la durata del ciclo vitale, che di solito è di 30 giorni, deponendo almeno 50 uova nei cunicoli. Le larve attive emergono dopo 3-4 giorni ed invadono il resto della pelle circostante.1 La trasmissione avviene mediante il contatto diretto della pelle.1 Gli acari, lontano dall’ospite umano possono vivere oltre le 72 ore.1,3 L’infestazione dall’acaro della scabbia si manifesta con eruzioni cutanee pruriginose,2 dovute alla reazione allergica determinata dall’assorbimento degli escrementi degli acari nei capillari della pelle. Il prurito è generalizzato ed avvertito specialmente di notte. Può durare da quattro a sei settimane. Qualunque parte del corpo può esserne affetta, anche se l’acaro predilige le aree sebacee, l’area periombelicale, le ascelle, i polsi, gli spazi interdigitali, che possono essere sede di pustole o noduli. I piedi sono un area particolarmente affetta nei bambini. La persona colpita da scabbia presenta segni argentei sulla pelle, che possono essere rilevati dove gli acari si sono collocati. Nell’infestazione dei pazienti affetti da HIV,2,3 le lesioni crostose piene di acari (scabbia norvegese), rappresentano un rischio significativo di trasmissione della malattia ad altri. Poiché i sintomi sono il risultato di una reazione immunitaria, i pazienti immunocompromessi, gli anziani, i portatori di sindrome di Down o in trattamento con farmaci steroidei hanno sintomi minori. La diagnosi viene effettuata mediante l’esame obiettivo, in quanto l’apparizione clinica è di solito evidente. Tuttavia, può esserci confusione diagnostica con altre malattie caratterizzate da prurito, come ad esempio l’eczema.3

OBIETTIVI Alla luce dell’incremento negli ultimi anni di tale patologia, non sempre evidenziata al momento dell’ingresso del Paziente nelle U.O., ma spesso diagnosticata in un secondo tempo, l’obiettivo di questo lavoro è quello di ricercare evidenze in merito alla prevenzione della trasmissione crociata delle infezioni in ospedale, ricercando, oltre a quelle già esistenti relative alle misure di isolamento, eventuali evidenze in merito alle manovre corrette da utilizzare per contenere le trasmissioni crociate in caso di epidemia di scabbia. MATERIALI E METODI La ricerca è stata eseguita attraverso la consultazione banche dati internazionali, con particolare attenzione alle linee guida e alle revisioni sistematiche, limitando la ricerca alle informazioni attinenti al quesito. CRITERI DI SELEZIONE Si pone come limite l’assunzione di materiale a partire dall’anno 1994 in avanti. Si prende in considerazione solo il materiale disponibile in full-text o del quale sia disponibile

l’abstract. Sono stati selezionati solo documenti in lingua inglese.

2

Sono stati esclusi dalla ricerca i trattamenti farmacologici. Sono state individuate le seguenti parole chiave:

Scabies Infection contol and isolation in hospital Mite infestation AND cross infection OR prevention AND control NOT

nursing home NOT “HIV” Database internazionali consultati :

NCG (National Guidelines Clearinghouse), LINEEGUIDA: CDC ( Center of Disease Control,

Atlanta), COCHRANE LIBRARY MEDLINE CINHAL

Banca dati

Parole chiave

Documenti individuati

Documenti selezionati e criteri di selezione

Titolo del documento e Link

NGC

Scabies

7

1 pertinenza 2002 national guideline on the management of scabies.

Association for Genitourinary Medicine – Medical Specialty Society Medical Society for the Study of Venereal Diseases - Disease Specific Society. 1999 Aug (revised 2002). Various pagings. NGC:002273 http://www.agum.org.uk/ceg2002/scabies0901b.htm

CDC

Healthcar Infections

11

2 pertinenza

Guidelines for Infection Control in Health Care Personnel, 1998 http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/InfectControl98.pdf Guideline for Isolation Precautions in Hospitals 1994. Updated: February 18, 1997 http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm

Cochrane

Scabies

3

1

Walker GJA, Johnstone PW. Interventions for treating scabies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

3

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. CD000320

Medline

"Scabies"[MeSH] AND "Patient Isolation"[MeSH] Limiti: 1994-2004; human; English; solo articoli con abstract

0

0

"Mite Infestations"[MeSH] AND "cross infection"[MeSH] OR "prevention and control"[MeSH] NOT "nursing home" [TW] NOT "Hiv"[TW] Publication Date from 1994 to 2004, English, Human Con abstract

7

4 pertinenza

Larrosa A, Cortes-Blanco M, Martinez S, Clerencia C, Urdaniz LJ, Urban J, Garcia J. Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain. Euro Surveill. 2003 Oct;8(10):199-203. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14605375 Obasanjo OO, Wu P, Conlon M, Karanfil LV, Pryor P, Moler G, Anhalt G, Chaisson RE, Perl TM. An outbreak of scabies in a teaching hospital: lessons learned. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Jan;22(1):13-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11198016 Danchaivijitr S, Suthipinittharm P, Srihapol N. An outbreak of Norwegian scabies in a surgical ward. J Med Assoc Thai. 1995 Jul;78 Suppl 2:S99-101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entre

4

z/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7561605 Hench C, Paulson SS, Stevens DA, Thompson JD. Scabies outbreak on a spinal cord injury unit. Rehabil Nurs. 1994 Jan-Feb;19(1):21-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8159860

CINHAL

Tesaurus ("Scabies-" / prevention-and-control / all AGE SUBHEADINGS in DE) and (LA:NU = ENGLISH) and (PY:NU = 1994-2004)

16

2 pertinenza

AU: Jenkins-M.- NTplus. Scabies NURS-TIMES 2001 May 31-Jun 6; 97(22): 57-9 (8 ref) NHS-Centre-for-Reviews-and-Dissemination Head lice and scabies: effective interventions (COMMUNITY-PRACT) 1999 Aug; 72(8): 264-5 (25 ref)

Index general ((SCABIESEDUCATION) or (SCABIES-NURSING)) and (LA:NU = ENGLISH) and (PY:NU = 1994-

12

2 pertinenza

Hadfield-Law-L Scratching the itch: management of scabies in A&EACCID-EMERG-NURS) 2000 Oct; 8(4): 230-2 (11 ref) Venna-S; Fleischer-AB Jr; Feldman-SR Scabies and lice: review of the clinical features and management principles DERMATOL-NURS) 2001 Aug; 13(4): 257-62, 265-6 (37 ref)

5

2004) DISCUSSIONE Benché la ricerca abbia prodotto diverse tipologie di documenti, gli stessi presentano una notevole uniformità di contenuti, sia per quanto riguarda le precauzioni da contatto, la terapia e le metodiche di isolamento in ospedale. Si presentano ora le raccomandazioni provenienti dalle linea guida reperite e si rinvia agli allegati per i contenuti dei diversi articoli esaminati, che sono ad esse conformi.

Association for Genitourinary Medicine – Medical Specialty Society

Medical Society for the Study of Venereal Diseases - Disease Specific Society. NGC: 2002 national guideline on the management of scabies. 1999 Aug.

I pazienti devono evitare i contatti fisici fino al termine della cura. Ai pazienti deve essere data una spiegazione dettagliata delle loro condizioni ed una chiara informazione relativa alla cura da seguire. Regimi raccomandati sono: Permetrina al 5% in crema (Livello di evidenza 1B, grado di raccomandazione A), Melathion lozione allo 0.5%. Devono essere applicate in tutto il corpo dal collo in giù, e lasciate in sede per 12 ore. Per questo l’applicazione avviene solitamente prima che la persona si corichi. Il prurito può persistere per diverse settimane, l’applicazione di Crotamiton può dare un sollievo sintomatico; gli antistaminici possono essere utili per alleviare il prurito. Gli indumenti e la biancheria da letto dovrebbero essere lavati ad alte temperature (superiori a 50°C). Gli acari, lontano dall’ospite umano possono vivere oltre le 72 ore.

Di seguito vengono comparati i trattamenti farmacologici quali la somministrazione di Invermectin per via orale nel trattamento della scabbia norvegese. Due trial randomizzati controllati hanno comparato la somministrazione di Invermectin con Lindano e Permetrina; l’efficacia risulta comparabile nella scabbia ma non di tipo norvInvermectin non risulta essere autorizzato e ci sono perplessità crisulta essere il farmaco da utilizzare in gravidanza e allattamentI partners sessuali e i contatti famigliari dovrebbero essere tutti tavvenuti nei due mesi precedenti, per i quali il trattamento deve Gli autori dichiarano infine che non esistono evidenze in merito

CDC: Guidelines for

Infection Control in Health Care Pers

La scabbia è causata dall'infestazione dell'acaro sarcoptei scabie

Gradi di raccomandazione:A(livelli di evidenza Ia, Ib) Richiede almeno uno studio randomizzato controllato come parte del corpo della letteratura di buona qualità e consistenza generale indirizzate a specifica raccomandazione. B(livelli di evidenza IIa, IIb, III) Richiede la disponibilità di studi clinici ben condotti ma non studi randomizzati controllati sul soggetto della raccomandazione. C (livelli di evidenza IV)

egese. Tuttavia il farmaco irca la tossicità. La Permetrina o. rattati tenendo conto dei contatti essere eseguito. all’efficacia di un follow up.

onnel, 1998

i. La tipica forma della scabbia

6

presenta prurito e segni cutanei. Le epidemia di scabbia si possono sviluppare in particolari situazioni, come nei centri di riabilitazione, nelle corsie degli ospedali, nelle unità di dialisi e nelle lavanderie degli ospedali. Il contagio della scabbia avviene mediante il contatto diretto della pelle di una persona infetta. Spesso il personale ospedaliero ha contratto la scabbia applicando lozioni per il corpo o usando spugne sui corpi dei pazienti. È al contrario meno frequente il contagio mediante un contatto casuale come ad esempio stringendo la mano. L'uso di precauzioni da parte del personale ospedaliero può dimezzare il rischio di contagio. La pulizia quotidiana degli ambienti di degenza, della biancheria e degli indumenti dei pazienti contribuisce all'eliminazione degli acari. Fra gli scabicidi topici possiamo ricordare la pomata di Permetrina, Crotamiton e Lindano. Recentemente è stata dimostrata l'efficacia di una singola dose orale di Invermectin nella cura della scabbia ma senza approvazione della Food and Drugs Administration. E' opportuno ricordare, che per circa due settimane dalla fine del contagio possono persistere i sintomi della scabbia, in primo luogo il prurito. In situazioni di epidemia la profilassi deve essere effettuata sia ai pazienti che al personale infermieristico. Conclusioni a) valutare sintomi e segni del contagio di acari sul personale e provvedere ad una terapia appropriata per la scabbia; b) provvedere ad un trattamento specifico per il personale che ha avuto contatto diretto con il paziente; c) escludere il personale affetto da scabbia conclamata dalla cura dei pazienti, fino alla totale scomparsa della malattia.

CDC: Guideline for Isolation Precautions in Hospitals 1994. Updated: February 18, 1997

Precauzioni universali per evitare la trasmissione di malattie da contatto

Adottato per pazienti specifici conosciuti o sospettati di essere infettati o colonizzati con microrganismi epidemiologicamente importanti, che possono essere trasmessi tramite il contatto diretto con il paziente (contatto della pelle o della mano ) o il contatto indiretto (toccare) le s A. Stanza del paziente Disporre il paziente in una stanza singolstanza con pazienti che abbiano un infezaltro tipo d’infezione in atto. L’isolamecontatto diretto o indiretto. Categoria IB B Guanti e Lavaggio delle mani

Raccomandazioni Le raccomandazioni sotto elencate vengonoclassificate come segue: Categoria IA. Suggerito vivamente per tutti gliospedali e sostenuto fortemente dagli studisperimentali o epidemiologici ben progettati. Categoria IB. Suggerito vivamente per tutti gliospedali e considerato come efficace dagli espertinel campo e basato su un razionale teorico forte e suprova indicativa, anche se non sono stati fatti studiscientifici definitivi. Categoria II. Suggerito per l'esecuzione in moltiospedali. Le raccomandazioni possono esseresostenute dagli studi clinici o epidemiologicii di ti i d i l t i f t

uperfici o gli oggetti del paziente contagioso.

a. Quando non disponibile, si collochi il paziente in una ione attiva con lo stesso microrganismo, ma senza nessun nto o l’accorpamento equo è importante per impedire il

7

Quando si entra nella stanza oltre ai guanti da indossare secondo le precauzioni standard (sono sufficienti puliti, non sterili) é necessario il lavaggio delle mani. Durante l’assistenza al paziente i guanti devono essere cambiati dopo che hanno avuto il contatto con materiale infettivo, che può contenere alte concentrazioni dei microrganismi. Rimuovere il guanto prima di lasciare la stanza del paziente prima del contatto con le superfici ambientali e prima di andare da un altro paziente. Lavarsi le mani immediatamente con un agente antimicrobico o un antisettico; le mani possono venire contaminate anche durante la rimozione del guanto stesso. Il lavaggio immediato delle mani evita il trasferimento dei microrganismi in altri pazienti o ambienti. Dopo il lavaggio delle mani ci si accerti di non toccare superfici o articoli ambientali potenzialmente contaminanti, per evitare il trasferimento dei microrganismi in altri pazienti o ambienti. Categoria IB C. Camice Oltre ad indossare la divisa è necessario indossare camice (pulito, non sterile è sufficiente) quando si entra nella stanza poiché la divisa può entrare in contatto con il paziente, le superfici ambientali o gli oggetti della stanza. Si rimuova il camice prima di lasciare la stanza del paziente. Dopo rimozione del camice, accertarsi del suo corretto smaltimento, per evitare contaminazioni di superfici ed il trasferimento dei microrganismi ad altri pazienti o ambienti. Categoria IB D. Trasporto dei pazienti Limitare gli spostamenti del paziente dalla stanza soltanto per scopi essenziali. Se il paziente deve essere condotto fuori dalla stanza, accertarsi di usare tutte le precauzioni necessarie per minimizzare il rischio di trasmissione dei microrganismi ad altri pazienti ed evitare la contaminazione di superfici o di attrezzature ambientali con: 1) le barriere adatte 2) il personale, nella zona in cui il paziente deve essere portato, deve essere avvisato dell'arrivo imminente del paziente e delle precauzioni da usare per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi contagiosi. 3) i pazienti devono essere informati del modo in cui possono interagire ed aiutare gli operatori nell'impedire la trasmissione dei loro microrganismi contagiosi ad altri. Categoria IB E. Equipaggiamento per l’assistenza del paziente Quando è possibile, dedicare l'uso dell'apparecchiatura che va a diretto contatto con la cute integra ad un singolo paziente o al gruppo dei pazienti infettati o colonizzati con lo stesso agente patogeno, per evitare il contagio tra diversi pazienti. Se l'utilizzo di attrezzature o degli articoli comuni è inevitabile, allora si devono adeguatamente pulire e disinfettare prima del loro riutilizzo. Accertarsi che i dispositivi da usare una volta sola siano smaltiti correttamente. Categoria IB F. Controllo dell’ambiente. Accertarsi che l'ospedale abbia procedure sufficienti per la cura, la pulizia e la disinfezione sistematiche delle superfici ambientali, delle basi, delle lampade, delle attrezzature del lato del letto e di altre superfici frequentemente toccate e controllare che queste procedure siano seguite. Categoria IB G. Smaltimento della biancheria Corretto trasporto e processo di smaltimento usato per la biancheria sporca in modo da impedire eventuali contaminazioni di vestiti, evitando il trasferimento dei microrganismi. Categoria IB CONCLUSIONI

8

I contenuti delle tre linee guida esaminate non si discostano tra di loro, pertanto le metodiche in uso nelle nostre unità operative possono essere considerate valide ai fini delle evidenze scientifiche trovate. 1 Hadfield-Law-L Scratching the itch: management of scabies in A&EACCID-EMERG-NURS) 2000 Oct; 8(4): 230-2. 2 CDC: Guidelines for Infection Control in Health Care Personnel, 1998 3.Association for Genitourinary Medicine - Medical Specialty Society Medical Society for the Study of Venereal Diseases - Disease Specific Society. 2002 national guideline on the management of scabies. 1999 Aug (revised 2002). BIBLIOGRAFIA

1) Association for Genitourinary Medicine - Medical Specialty Society Medical Society for the Study of Venereal Diseases - Disease Specific Society. 2002 national guideline on the management of scabies. 1999 Aug (revised 2002).

2) Danchaivijitr S, Suthipinittharm P, Srihapol N. An outbreak of Norwegian scabies in a

surgical ward. J Med Assoc Thai. 1995 Jul;78 Suppl 2:S99-101.

3) CDC: Guideline for Isolation Precautions in Hospitals 1994. Updated: February 18, 1997.

4) CDC: Guidelines for Infection Control in Health Care Personnel, 1998.

5) Jenkins-M.- NTplus. Scabies NURS-TIMES 2001 May 31-Jun 6; 97(22): 57-9 (8 ref)

6) Julia S. Garner, RN, MN, and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Isolation Precautions in Hospitals 1994. Updated: February 18, 1997

7) Hadfield-Law-L Scratching the itch: management of scabies in A&EACCID-EMERG-

NURS) 2000 Oct; 8(4): 230-2 (11 ref)

8) Hench C, Paulson SS, Stevens DA, Thompson JD. Scabies outbreak on a spinal cord injury unit. Rehabil Nurs. 1994 Jan-Feb;19(1):21-3

9) Larrosa A, Cortes-Blanco M, Martinez S, Clerencia C, Urdaniz LJ, Urban J, Garcia J.

Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain. Euro Surveill. 2003 Oct;8(10):199-203.

10) NHS-Centre-for-Reviews-and-Dissemination Head lice and scabies: effective

interventions (COMMUNITY-PRACT) 1999 Aug; 72(8): 264-5 (25 ref)

11) Obasanjo OO, Wu P, Conlon M, Karanfil LV, Pryor P, Moler G, Anhalt G, Chaisson RE, Perl TM. An outbreak of scabies in a teaching hospital: lessons learned. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Jan;22(1):13-8.

9

12) Venna-S; Fleischer-AB Jr; Feldman-SR Scabies and lice: review of the clinical features and management principles DERMATOL-NURS) 2001 Aug; 13(4): 257-62, 265-6 (37 ref

13) Walker GJA, Johnstone PW. Interventions for treating scabies (Cochrane Review). In: The

Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd ALLEGATI NGC: 2002 national guideline on the management of scabies. Association for Genitourinary

Medicine – Medical Specialty Society Medical Society for the Study of Venereal Diseases - Disease Specific Society. 1999 Aug

Eziologia: l’infestazione è causata dall’acaro “sarcoptes scabiei”. Qualunque parte del corpo può esserne affetta e la trasmissione avviene mediante il contatto diretto della pelle. Sintomi: gli acari depongono nella pelle delle uova, i nuovi acari a loro volta danno origine a nuovi organismi. L’assorbimento degli escrementi degli acari nei capillari della pelle genera una reazione di ipersensibilità. Il sintomo principale, che può durare da quattro a sei settimane è un prurito generalizzato avvertito specialmente di notte. Segni: segni argentei possono essere rilevati sulla pelle dove gli acari si sono collocati. Le zone tipiche in cui gli acari tendono a collocarsi sono i polsi, gomiti, pieghe interdigitali. Le zone digitali possono essere oggetto di pustole o noduli che causano prurito. Nell’infestazione di pazienti affetti da HIV, le lesioni crostose piene di acari (scabbia norvegese), rappresentano un rischio significativo di trasmissione della malattia ad altri. Diagnosi: l’apparizione clinica della scabbia è di solito evidente ma può esserci confusione diagnostica con altre malattie caratterizzate da prurito, come ad esempio l’eczema. Trattamento: i Pazienti devono evitare i contatti fisici fino al termine della cura. Ai Pazienti deve essere data una spiegazione dettagliata delle loro condizioni ed una chiara informazione relativa alla cura da seguire. Regimi raccomandati: permetrina al 5% in crema (Livello di evidenza 1B, grado di raccomandazione A), Melathion lozione allo 0.5%. Devono essere applicate in tutto il corpo dal collo in giù e lavata dopo 12 ore, solitamente durante la notte. Il prurito può persistere per diverse settimane, l’applicazione di “crotamiton” può dare un rilievo sintomatico; gli antistaminici possono essere utili per alleviare il prurito. Gli indumenti e la biancheria da letto dovrebbero essere lavati ad alte temperature (superiori a 50°C). Gli acari, lontano dall’ospite umano possono vivere oltre le 72 ore. Di seguito vengono comparati i trattamenti farmacologici quali la somministrazione di invermectin per via orale nel trattamento della scabbia norvegese, due trial randomizzati controllati hanno comparato la somministrazione di invermectin con lindano e permetrina; l’efficacia risulta comparabile nella scabbia non di tipo norvegese. Tuttavia il farmaco invermectin non risulta essere autorizzato, e ci sono state preoccupazioni circa la tossicità La permetrina risulta essere il farmaco da utilizzare in gravidanza e allattamento. I partners sessuali e i contatti famigliari dovrebbero essere tutti trattati tenendo conto dei contatti relativi ai due mesi precedenti per i quali il trattamento deve essere eseguito. Gli autori dichiarano infine che non esistono evidenze in merito all’efficacia di un follow up

CDC: Guidelines for Infection Control in Health Care Personnel, 1998

La scabbia è causata dall'infestazione dell'acaro sarcoptei scabiei. La tipica forma della scabbia presenta prurito e segni cutanei. La scabbia norvegese o crostosa può diffondersi fra individui

10

anziani, a volte il prurito non è presente e in questo caso la diagnosi risulta difficile. Nelle scabbie comuni sono presenti da 10 a 15 acari, mentre nella scabbia norvegese migliaia di acari sono presenti nella pelle aumentando così il rischio di contagio. Le epidemia di scabbia si possono sviluppare in particolari situazioni, come nei centri di riabilitazione, nelle corsie degli ospedali, nelle unità di dialisi e nelle lavanderie degli ospedali. Recentemente si è registrato un incremento di scabbia tra pazienti già malati come ad esempio persone affette da hiv. Il contagio della scabbia avviene mediante il contatto diretto della pelle di una persona infetta, spesso il personale ospedaliero ha contratto la scabbia applicando lozioni per il corpo o usando spugne sui corpi dei pazienti. È al contrario meno frequente il contagio mediante un contatto casuale come ad esempio stringendo la mano. l'uso di precauzione da parte del personale ospedaliero può dimezzare il rischio di contagio. La pulizia quotidiana degli ambienti di degenza, della biancheria e degli indumenti dei pazienti contribuisce all'eliminazione degli acari. Fra gli scabicidi topici possiamo ricordare la pomata di permetrina, crotamiton e lindano. Recentemente è stata dimostrata l'efficacia di una singola dose orale di invermectin nella cura della scabbia ma senza approvazione della fda. E' opportuno ricordare, che per circa due settimane dalla fine del contagio possono persistere i sintomi della scabbia, in primo luogo il prurito. In situazioni di epidemia la profilassi deve essere effettuata sia ai pazienti che al personale infermieristico. Conclusioni a) valutare sintomi e segni del contagio di acari sul personale e provvedere ad una terapia appropriata per la scabbia b) provvedere ad un trattamento specifico per il personale che ha avuto contatto diretto con il paziente c) escludere il personale affetto da scabbia conclamata dalla cura dei pazienti fino alla totale scomparsa della malattia

Guideline for Isolation Precautions in Hospitals 1994. Updated: February 18, 1997

Raccomandazioni Le raccomandazioni presentate sotto sono classificate come segue: Categoria IA. Suggerito vivamente per tutti gli ospedali e sostenuto fortemente dagli studi sperimentali o epidemiologici ben progettati. Categoria IB. Suggerito vivamente per tutti gli ospedali e rivisto come efficace, dagli esperti nel campo ed in un consenso di HICPAC, basato su spiegazione razionale forte e su prova indicativa, anche se gli studi scientifici definitivi non sono stati fatti. Categoria II. Suggerito per l'applicazione in molti ospedali. Le raccomandazioni possono essere supportate da studi clinici o epidemiologici, una forte teoria razionale, o studi definitivi applicabili ad alcuni ospedali ma non a tutti. Nessuna raccomandazione; edizione irrisolta. Pratiche per le quali è insufficiente l’evidenza o il consenso riguardante l’efficacia. Le raccomandazioni sono limitate al soggetto delle precauzioni di isolamento. Quindi queste devono essere supportate da politiche ospedaliere e procedure per altri aspetti d’infezione e controllo ambientale, salute sul lavoro, pubblicazioni amministrative e legali e altre pubblicazioni che abbiano per scopo questa linea guida. I Controlli amministrativi. A educazione

11

Sviluppa un sistema per assicurarsi che i pazienti ricoverati, il personale e i visitatori siano istruiti circa l uso delle precauzioni e della loro responsabilità nell’adottarle.Categoria IB B Uso delle precauzioni Valuta periodicamente l'aderenza alle precauzioni e ne usa i risultati per dirigerne i miglioramenti. Categoria IB II. Le precauzioni standard Usa precauzioni standard, o l'equivalente, per la cura di tutti i pazienti. Categoria IB A. Lavaggio delle mani (1) Lava le mani dopo contatto con sangue , fluidi fisiologici, le secrezioni, le escrezioni e gli oggetti contaminati, sia che siano stati indossati i guanti o meno. Lavare le mani subito dopo che i guanti vengono rimossi, fra i contatti tra pazienti e in tutti i casi indicati per evitare il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o ambienti. Può essere necessario lavarsi le mani fra le mansioni e le procedure sullo stesso paziente per impedire la contaminazione trasversale delle diverse parti del corpo. Uso di categoria IB (2) Usare un sapone (non antimicrobico) ma normale per un lavaggio delle mani sistematico. Categoria IB (3) Un agente antimicrobico o un agente antisettico senz'acqua per circostanze specifiche (per esempio per il controllo di infezioni iper-endemiche ), come definito dal programma di controllo d’infezione. Categoria IB (vedi le precauzioni del contatto per le raccomandazioni supplementari sull’uso di agenti antimicrobici ed antisettici.) B. I guanti Indossa guanti (puliti, guanti non sterili sono sufficienti) quando si tocca il sangue, i fluidi fisiologici, le secrezioni, le escrezioni e gli oggetti contaminati. Indossa i guanti puliti appena prima di toccare le membrane mucose e la pelle non intatta. Cambia i guanti fra le mansioni e le procedure sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere un'alta concentrazione dei microrganismi. Rimuovi subito i guanti dopo l’uso, prima di toccare oggetti incontaminati e l’ambiente circostanze e prima di andare da un altro paziente, e lava immediatamente delle mani per evitare il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o ambienti. Categoria IB C. Maschera, protezione per gli occhi, scudo facciale Indossa una maschera e una protezione per gli occhi o uno schermo facciale per proteggere le membrane mucose degli occhi, naso e bocca durante le procedure e la cura al paziente che possono provocare schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei, secrezione, escrezioni. Categoria IB D. Camice Indossa un camice (pulito non sterile è adeguato) per proteggere la pelle e evitare di sporcarsi i vestiti durante la cura del paziente, che possono provocare schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei, secrezione, escrezioni. Seleziona un abito appropriato per l'attività e la quantità di fluido probabilmente da incontrare. Rimuovi un abito sporco prima possibile e lava le mani per evitare il trasferimento dei microrganismi in altri pazienti o ambienti. Categoria IB E. Attrezzatura per la cura del paziente Utilizzare l'attrezzatura usata per la cura dei pazienti e sporca di sangue, di fluidi fisiologici, secrezioni e escrezioni in un modo da prevenire le esposizioni di membrane mucose e pelle, contaminazione di vestiti ed il trasferimento dei microrganismi in altri pazienti ed ambienti. Accertarsi che l'apparecchiatura riutilizzabile non venga utilizzata per la cura di un altro paziente fino a che non sia stata pulita con procedura appropriata. Accertarsi che gli articoli monouso siano eliminati correttamente. Categoria IB F. Controllo dell’ambiente Assicurarsi che l'ospedale abbia procedure adeguate per la cura, la pulizia e la disinfezione sistematica delle superfici ambientali, dei letti, delle lampade, delle attrezzature al lato del letto e di altre superfici frequentemente toccate e accertarsi che queste procedure siano seguite. Categoria IB G. Biancheria

12

Utilizzo, trasporto e smaltimento della biancheria usata, sporca di sangue, fluidi fisiologici, secrezioni e escrezioni in un modo da impedire l’esposizione della membrana mucosa e della pelle e la contaminazione di vestiti, evitando il trasferimento dei microrganismi ad altri pazienti ed ambienti. Categoria IB H. Salute professionale e patologie infettive ematiche (1)Fare attenzione a prevenire lesioni quando si usano gli aghi, bisturi ed altri strumenti o dispositivi taglienti, nel maneggiare gli strumenti taglienti dopo le procedure e nel lavarli e quando ci si disfa degli aghi usati. Mai richiudere gli aghi usati e comunque manipolarli usando entrambe le mani ne mai usare nessuna altra tecnica che diriga la punta dell’ago verso qualunque parte del corpo, piuttosto,si usi uno "scoop” tecnico o un dispositivo meccanico progettato per contenere il fodero dell'ago. Non si rimuovano a mano gli aghi usati dalle siringhe e non si pieghino o rompano o maneggino al contrario. Il posto utilizzato per lo smaltimento delle siringhe,aghi, lame dei bisturi ed altri articoli taglienti sono appropriati contenitori puntura-resistenti, che sono situati pratici e vicini alla zona in cui gli articoli sono stati usati e si dispongano le siringhe e gli aghi riutilizzabili in un contenitore puntura-resistente per trasporto alla zona di trattamento. Categoria IB (2) Usa boccagli, o borse di rianimazione, o altri dispositivi di ventilazione come alternativa ai metodi di respirazione bocca a bocca nelle zone dove l'esigenza della rianimazione è prevedibile. Categoria IB I .Stanza del paziente Metti un paziente che contamina l'ambiente o meno ( non ne possiamo essere certi ) assistito nel mantenere un igiene appropriata o un controllo ambientale, in una stanza riservata. Se una stanza riservata non è disponibile, consulti i professionisti di controllo delle infezione per quanto riguarda la disposizione paziente o le eventuali altre alternative. Categoria IB III Precauzioni aeree Oltre alle Precauzioni Standard usa Precauzioni Aeree o l'equivalente per pazienti conosciuti o ritenuti sospetti per essere infettati con i microrganismi trasmessi dai nuclei dispersi nell'aria con le goccioline di saliva (residuo della piccola-particella [ µm 5 o più piccolo nel formato ] di goccioline evaporate contenenti microrganismi che rimangono sospesi nell’aria e che possono essere dispersi ampiamente da correnti d’aria in una stanza o oltre una lunga distanza). Categoria IB A. Stanza del paziente Metti il paziente in una stanza riservata che ha: 1) pressione d'aria negativa controllata rispetto alle zone circostanti, 2) da 6 - 12 cambi d'aria all'ora 3) appropriato scarico di aria all'aperto o filtrazione altamente efficiente e controllata dell'aria della stanza, prima che l'aria sia distribuita ad altre zone dell’ospedale. Tieni la porte della stanza chiusa e il paziente nella stanza. Quando una stanza riservata non è disponibile, si disponga il paziente in una stanza con un paziente che ha infezione attiva con lo stesso microrganismo a meno che non venga suggerito al contrario ma senza altre infezioni . Quando una stanza riservata non è disponibile e l’accorpamento non è desiderabile, la consultazione con i professionisti di controllo delle infezioni è raccomandata prima della disposizione paziente. Categoria IB B. Protezione respiratoria Indossa una protezione respiratoria quando entri nella stanza di un paziente con conosciuta o sospetta infezione tubercolare. Personale a rischio non dovrebbe entrare nella stanza dei pazienti conosciuti o ritenuti sospetti di avere il morbillo (rubeola) o varicella (varicella) se altro personale immune è disponibili. Se il personale suscettibili deve entrare nella stanza di un paziente conosciuto o ritenuto sospetto per avere il morbillo (rubeola) o varicella,questi devono portare protezione delle vie respiratorie se sono immuni al morbillo (rubeola) o alla varicella non devono portare la protezione delle vie respiratorie. Categoria IB C. Trasporto dei pazienti

13

Limita il movimento e trasporto del paziente dalla stanza solo per scopi essenziali. Se il trasporto o il movimento è necessario, minimizzi la dispersione dei nuclei di particelle del paziente disponendo una mascherina chirurgica sul paziente, se possibile. Categoria IB D. Precauzioni addizionali per prevenire la trasmissione della tubercolosi Consulta CDC” linee guida per prevenire la trasmissione della tubercolosi nella sanità” per strategie di prevenzione addizionale. IV precauzioni dalle goccioline di saliva Usa precauzioni della gocciolina o equivalenti oltre alle precauzioni standard, per un paziente è conosciuto o ritenuto sospetto di essere infettato da microrganismi trasmessi dalle goccioline di saliva (goccioline della gran-particella [ più larghe di µm di 5 nel formato ] che può essere generato dal paziente durante la tosse, starnutendo, comunicando o durante l’ assistenza). Categoria IB A. Stanza del paziente Metti il paziente in una stanza riservata. Quando una stanza riservata non è disponibile si disponga il paziente in una stanza con uno o più pazienti che hanno un infezione attiva con lo stesso microrganismo ma senza altra infezione ( isolamento ). Quando una stanza riservata non è disponibile e l’isolamento non è realizzabile si effettui la separazione spaziale almeno di 0,91 m fra il paziente infettato ed altri pazienti e visitatori. Uno speciale utilizzo dell’aria e della ventilazione non sono necessario e la porta può rimanere aperto. Categoria IB. B. Mascherina Oltre ad indossare una maschera come descritta sotto le precauzioni standard, porta una mascherina quando lavori entro 0,91 m dal paziente. (in modo logistico, alcuni ospedali possono richiedere l'uso di una mascherina per entrare nella stanza.)Categoria IB. C. Trasporto dei pazienti Limitare il movimento e trasporto del paziente dalla stanza solo per scopi essenziali. Se il trasporto o il movimento è necessario si minimizzi la dispersione delle goccioline mascherando il paziente, se possibile. Categoria IB V precauzioni da contatto Oltre alle precauzioni standard usa le precauzioni del contatto, o l'equivalente, per particolari pazienti conosciuti o ritenuti sospetti di essere infettati o colonizzati con i microrganismi epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi tramite il contatto diretto con il paziente (contatto della pelle o della mano che avviene quando effettuano le attività di cura del paziente che richiedono di toccare le parti umide della pelle del paziente) o il contatto indiretto (toccare) con superfici ambientali o oggetti per la cura del paziente nell'ambiente del paziente stesso. Categoria IB A. Stanza del paziente Disporre il paziente in una stanza riservata. Quando una stanza riservata non è disponibile, si disponga il paziente in una stanza con pazienti che abbiano infezione attiva con lo stesso microrganismo ma senza altra infezione( isolamento ).Quando una stanza riservata non è disponibile e l’accorpamento non è realizzabile si consideri l'epidemiologia del microrganismo e della popolazione del paziente per determinarne la posizione. La consultazione con i professionisti del controllo delle infezioni è raccomandata prima della disposizione paziente. Categoria IB B Guanti e Lavaggio delle mani Oltre ad indossare i guanti come sottolineato nelle precauzioni standard, indossare guanti (puliti, non sterile sono sufficienti) entrando nella stanza. Durante l’assistenza al paziente i guanti si devono cambiare dopo che hanno avuto il contatto con materiale infetto che può contenere alte concentrazioni dei microrganismi (drenaggio della ferita di materiale e materiale fecale).Si rimuova il guanto prima di lasciare la stanza del paziente e ci si lavi le mani immediatamente con un agente antimicrobico o un antisettico senz’acqua. Dopo rimozione dei guanti e il lavaggio delle mani ci si accerti che le mani non tocchino le superfici o gli oggetti ambientali potenzialmente contaminati nella stanza del paziente per evitare il trasferimento dei microrganismi ad altri pazienti o ambienti. Categoria IB

14

C. Camice Oltre a portare un camice come descritto nelle precauzioni standard, indossa un camice ( pulito, non sterile è sufficiente) quando si entra nella stanza se pensate che i vostri vestiti avranno contatto notevole con il paziente, le superfici ambientali, o gli articoli nella stanza o se il paziente è incontinente o fa diarrea o ha un ileo-stomia o una colonstomia, o un drenaggio di una ferita. Si rimuova il camice prima di lasciare l'ambiente del paziente. Dopo rimozione del camice accertarsi che i vestiti non vengano a contatto con le superfici ambientali potenzialmente contaminate per evitare il trasferimento dei microrganismi ad altri pazienti o ambienti. Categoria IB D. Trasporto dei pazienti Limitare al paziente il movimento e il trasporto dello stesso dalla stanza soltanto per scopi essenziali. Se il paziente è trasportato fuori dalla stanza, accertarsi che le precauzioni siano effettuate per minimizzare il rischio di trasmissione dei microrganismi ad altri pazienti e si eviti di contaminare le superfici o le attrezzature ambientali. Categoria IB E. Attrezzatura per la cura del paziente Quando possibile, dedica l'uso dell'apparecchiatura non critica ad un singolo paziente (o al gruppo di pazienti infettati o colonizzati con l'agente patogeno che richiede le stesse precauzioni) per evitare trasmissione tra pazienti. Se l'utilizzo di attrezzature o degli articoli comuni è inevitabile, allora si devono adeguatamente pulire e disinfettare prima dell'uso per un altro paziente. Categoria IB F. Precauzioni addizionali Per impedire la diffusione di resistenza di Vancomycin consulta il rapporto di HICPAC sull'impedire la diffusione di resistenza di vancomycin per la prevenzione supplementare di strategie. Scratching the itch: management of scabies in A&E. Epidemie di scabbia sembra che accadano con cicli di 20 25 anni, uno dei problemi maggiori è trovare un modo di gestione della malattia. Questo articolo descrive la scabbia e come trovare un trattamento e una valida possibilità di scelta. Sebbene rimane il dubbio, permetrina è il primo trattamento di scelta e dovrebbe essere usata nella formulazione in crema al 5%. La scabbia di tipo norvegese richiede una tempistica e accurata attenzione con consiglio di uno specialista . Introduzione: chiunque debba resistere al persistente prurito della scabbia ,sa anche che tale infestazione non può minacciare la vita. Viene riconosciuto il fallimento nel trattamento dei contatti, risultano prove che la prevalenza della scabbia sia incrementata da altri fattori come i trattamenti con pesticidi. Downs ed altri autori (1999) hanno dimostrato che la scabbia è in maniera significativa prevalente nelle aree urbane, a nord dei paesi, nei bambini e nelle donne, ed è più comune in inverno paragonata alla stagione estiva Cosa è la scabbia e da dove inizia: la scabbia è una comune infestazione causata dall’acaro sarcoptes scabini. I sintomi sono determinati da una reazione allergica che scava nello strato di cheratina . l’acaro femmina, che è lungo solo 0.5 mm, rimane sulla superficie della cute per la durata del ciclo vitale che di solito è di 30 giorni. Le larve attive emergono dopo 3-4 giorni ed invadono il resto della pelle circostante. Dove si può trovare: sintomi come il prurito particolarmente di notte, intollerabile, è il sintomo cardine, secondarie escoriazioni di tipo traumatico da trattamento. Poiché i sintomi sono il risultato di una reazione immunitaria , i pazienti immunocompromessi, gli anziani, i portatori di sindrome di down o in trattamento con farmaci steroidei hanno sintomi minori. L’acaro predilige le aree sebacee, area periombelicale, ascelle, polsi, tra gli spazi interdigitali. I piedi sono un area particolarmente affetta nei bambini Trattamento: il trattamento consiste nell’applicazione di scabicidi come il Benzoato di benzile e la permetrina. La scabbia è contagiosa e si diffonde da persona a persona per contatto fisico inclusi i contatti

15

sessuali. L’acaro può vivere al massimo per 3 ore fuori dalla cute. Tutti i contatti, compresi i partners sessuali dovranno essere trattati allo stesso tempo. Scabbia norvegese: la scabbia norvegese è altamente contagiosa e più severa nei pazienti immunocompromessi. Fortunatamente è una condizione relativamente rara. I pazienti con scabbia norvegese necessitano di isolamento e la biancheria deve essere trattata come infetta. Il trattamento deve continuare per 3 giorni di seguito. Il ruolo dell’infermiera: La scabbia è particolarmente comune e crea uno “scompiglio” sociale. La permetrina appare il trattamento per la scabbia da preferire. La prevenzione si basa principalmente nel limitare i contatti, nella diagnosi precoce e in una appropriata educazione sanitaria. Conclusioni: Il primo problema appare il riconoscimento e il trattamento della malattia. La permetrina rimane il primo trattamento usando la crema al 5% o la lozione all’1%.

AU: Jenkins-M.- NTplus. Scabies NURS-TIMES 2001 May 31-Jun 6; 97(22): 57-9 (8 ref) La scabbia è una malattia infetta della cute di cui è affetta 300 milioni di persone all’anno nel mondo. Margheret Jenkins focalizza l’importanza dell’educazione dello staff di assistenza perché possa riconoscere precocemente i sintomi e facilitare l’intervento e quindi il trattamento. la scabbia ,o negli uomini il prurito causato da acari, sono le più comuni cause delle dermatiti pruriginose nel mondo. La diffusione della malattia è ciclica. La sua predominanza ha il culmine ogni 15-20 anni ,e tale periodo duraturo per 2-3 anni. L’acaro La femmina dell’acaro,ha la stessa taglia dell’acaro maschio,è approssimativamente lunga 4 mm ha quattro paia di zampe. L’acaro è situato in profondità sotto l’epidermide ed è circondato da uno strato di tessuto spino-cellulare .di cui si nutre creando i tunnel. I tunnel sono formati da lineari cicatrici di tessuto per prevenire il loro accasciarsi. Gli acari posseggono estremamente di rado una sottile pelle membranosa attraverso la quale può avvenire il cambio gassoso , gli viene acconsentito di “scambiare”con un apparato respiratorio completo. La cute dell’acaro è permeabile al vapore acqueo. A causa di ciò,essi non sono in grado di sopravvivere fuori dai tunnel in quanto morirebbero disidratati. Gli acari producono numerosi palline di escrementi che conservano nei tunnel .Queste palline sono causa di reazioni allergiche e servono come substrato per la deposizione delle uova .Gli allergeni passano dai tunnel al sistema sanguineo e sono responsabili del caratteristico sintomo del prurito. Dopo ciò per un tempo approssimativo di 4/6 settimane esiste una vera e propria industria nell’epidermide. Una volta cominciato il prurito il tunnel diventa una escoriazione,causato dal grattamento che uccide sia gli acari sia le uova. In questo modo il loro numero diminuisce lasciando, però un mediocre numero (non più di una dozzina ) di acari sofferenti. Sebbene il maggior sintomo sia la dermatite si deve ricordare qual è l’involuzione sistematica e che la presenza dipende dallo stato immune del paziente. Da ciò ne deriva che sintomi,e segni clinici, suddividano la scabbia in tre categorie;

• Classica • Crusted • Scabbia atipica.

La classica Questa forma è presente in gran parte di persone con un sistema immunitario normale. Il maggior sintomo è rappresentato da rash poco visibile e verificabile soprattutto la notte e frequentemente il paziente si gratta fino a farsi sanguinare. La distribuzione del rash è caratteristico in fondo al polso,infradito,avambraccio,ascella,sotto il petto ,le natiche,le scapole organi genitali .Nei bambini possono essere colpiti anche i piedi. Solo durante l’infanzia può essere colpita la faccia.

16

Il rash non potrebbe apparire in tutte le aree in un'unica volta ma è sempre bilaterale e simmetrico e colpisce entrambe le zone del corpo simili. Crusted scabbia Questi tipi sono riferiti alla scabbia norvegese colpisce i pazienti immunosopressi e pazienti affetti da AIDS A causa della scarsa risposta il rash pruriginoso non si verifica e così solo in primo momento può essere erroneamente confuso. Comunque il numero di acari può essere enormi con mille esseri presente in ciascun corpo incluso la testa. La pelle eventualmente diventa spessa con brutte croste. Questa forma è di infezione è altamente contagiosa e spesso la fonte di epidemie nelle residenze di cura e nelle scuole. Atipica Questa si verifica in persone con un sistema immunitario immaturo o danneggiato spesso nei veramente giovani o negli estremi anziani. Gli acari si annidano nelle mani di conseguenza questi pazienti diventano estremamente contagiosi. I sintomi sono sub-clinici e fare una vera diagnosi risulta molto difficoltoso. Comunque il rash tende a svilupparsi simmetricamente e bilateralmente ed evita la testa e il capezzolo. Trasmissione Sono richiesti prolungati contatti cute-cute e così le condizioni più comunemente diffuse negli ambiti familiari, nei rapporti di coppia,negli ospedali,caserme e scuole. Esperimenti hanno portato in 1940 dimostrazioni che gli acari della scabbia non si trasmettono facilmente per via inanimata con oggetti del genere biancheria del letto e abbigliamento. Diagnosi La distribuzione del rash e la storia dell’intenso prurito,particolarmente di notte e solitamente indicativo della classica scabbia, porta a fare questo tipo di diagnosi con facilità. Cercare la presenza di sintomi nei membri familiari collegati al paziente spesso provvede a risolvere il quadro. L’identificazione dei tunnel con gli acari è una quadro finale. Questo solitamente richiede un’osservazione delle mani con una lente d’ingrandimento di 8 10 volte e una buona luce e un ingrandimento d’immagine. L’assistenza di un dermatologo o di un esperto Gp un controllo delle case di cura,e le loro condizioni sono spesso necessarie per la diagnosi in particolar modo nei casi della scabbia crusted. Trattamento Il trattamento richiede applicazioni di scabbicida sulla completa superficie del corpo compreso il cuoio capelluto .Due trattamenti sono richiesti per i pazienti con contatti e sintomi ,la seconda applicazione deve essere attuata dai tre ai sette giorni dopo, poiché le intoccabili uova non sono state uccise con un solo trattamento. Solo un’applicazione di scabbicida necessita al pz che ha avuto contatti asintomatici . In genere il trattamento è piuttosto fastidioso le cure rapide non risolvono il problema al 100% la maggior parte dei segni evidenti sono dovute ad inadeguate applicazione dei trattamenti o al fallimento dell’individuazione dei contatti. Per la scabbia crust sono richiesti parecchi trattamenti in giorni consecutivi perché le croste impediscono l’assorbimento della crema. Di seguito sono scritte le direttive che devono essere prese in considerazione (fig 1) Fig. 1 istruzioni per applicare la crema scabbicida

1. rimuovere tutti gli indumenti. Togliere gli anelli .se non e possibile togliere gli anelli muoverli avanti un po’ affinché la crema finisca sotto.

2. non eseguire bagni o docce dopo aver messo la crema. 3. la crema deve essere applicata su tutta la superficie cutanea incluso lo scalpo (dalla testa ai

piedi) solo evitando gli occhi, e la parte interna della bocca e del naso. 4. schiacciare la crema nel palmo delle mani. 5. prendersi particolarmente cura delle pieghe della cute,per esempio dello scroto o dei

capezzoli. Particolare attenzione alle zone infradito delle mani e del piede e attorno al

17

padiglione auricolare applicare la crema anche sulla schiena. 6. far entrare la crema e lasciarla asciugare prima di indossare i vestiti potrebbero sfregare via 7. quando si tratta la pianta dei piedi rimanere con i piedi sospesi fuori dal letto affinché il

trattamento non si è seccato 8. rimettere la crema in quelle zone che sono state esposte a lavaggio.

Fig .2

Confermato 1singolo caso diclassica scabbia

Confermato 1singolo caso diclassica scabbia

Due o più casiconfermati discabbia trapazienti e staff.

Il p.z. è rimasto nellapropria stanza non haavuto contatti 0.con altri p.z. .Bassadipendenza

Trattamentosolo delpaziente. Duetrattamenti

Osservazioneattenta a inisolamento per6/8 settimane

Rapporti confusiIsolamento celereModerata/altaDipendenza

Trattamento di tutti ipazienti e di tutto lo staff.Un unico trattamento

Osservazioneattenta per 6/8settimane

Trattamento di tutti ipazienti,di tutto lostaff,e dei familiariSintomatica : duetrattamentiAsintomatica untrattamento

Osservazioneattenta per 6/8settimane

Le epidemie nelle corsie degli ospedali sono rare e solitamente ogni singolo caso va valutato sempre con cautela prima di prendere qualsiasi decisione in merito alla gestione .Osservare quanto segue: • i pazienti da quanto tempo non si muovono • diagnosi • malattie fisiche e mentali • dipendenze • portata di contatti con altri pazienti • possibilità di trasferimento da altre corsie • tipo di scabbia • contatti con la famiglia o altri amici intimi • contatti sintomatici. E’ di assoluta importanza avere una buona comunicazione con il paziente al fine di poter dare indicazioni su trasmissione ,periodo di incubazione e informarli sulle procedure di controllo dell’infezione. L’uso di una politica relazionale è la condizione ottimale. Tutte le precauzioni universali sono da adottare,come l’utilizzo dei guanti. Non sono richieste principali precauzioni per la biancheria del letto o per l’abbigliamento,anche se alcuni dermatologi raccomandano il lavaggio della biancheria il giorno dopo della fine del trattamento. Ciò non trova conferma in correlative ricerche. L?isolamento del paziente è necessario eccetto in caso di scabbia norvegese.

18

L’isolamento può creare seri disagi psicologici perchè spesso la scabbia viene associata con il decadimento dell’autostima (vergogna). La diagnosi,il trattamento e la gestione della scabbia in una residenza di cura può essere estremamente difficoltosa,stressante,e intensiva anche dal punto di vista lavorativo (faticoso)Il controllo dell’infezione dipende da una buona comunicazione educazione e lavoro di gruppo . Nelle fasi iniziali sono necessarie discussioni tra i rappresentati di tutte le parti interessate,incluso i rappresentanti della pubblica assistenza e/o controllori igienisti e dermatologi. Grandi manifestazioni della malattia potrebbero richiedere una massiccia riunione di controllo. La gestione e il protocollo del trattamento deve essere spiegato a tutti gli interessati,con copie tecniche per gli operatori e copie più adeguate per i pazienti. Bisogna ottenere da GPs una fornitura del protocollo del trattamento e la prescrizione. Idealmente ciascuno dovrebbe essere trattato con lo stesso insetticida. La confusione extralavorativa mette a repentaglio il successo dell’esercizio ed e causa di fallimenti. Il trattamento quotidiano deve essere progettato in anticipo e a conoscenza di tutto lo staff. Nelle settimane successive alla dimissione il paziente deve essere continuamente monitorato,al fine di evitare una ripresa della malattia,è importante però ricordare che nonostante il trattamento alcuni sintomi come il prurito permangono per qualche settimana. Per evitare epidemie nosocomiali è importante che tutto lo staff sia educato nel riconoscere i primi sintomi della malattia,al fine di poter eseguire diagnosi precoce e mettere subito in atto tutte le precauzioni possibili. Altre garanzie possono essere: • universali precauzioni • adeguate tracce di contatti • corrette applicazioni dei trattamenti • monitoraggio post-epidemia • produrre una politica di gestione • divulgare la politica di gestione ,facendo educazione Per essere in equilibrio con il Sarcoptes Scabiei lo staff d’assistenza deve vigilare, facilitare,anticipare gli interventi e i trattamenti.

Venna-S; Fleischer-AB Jr; Feldman-SR Scabies and lice: review of the clinical features and management principles

DERMATOL-NURS) 2001 Aug; 13(4): 257-62, 265-6 (37 ref) OBIETTIVI:Questa attività di educazione è rivolta soprattutto agli infermieri e a tutte le figure che curano i pazienti affetti da scabbia. Dopo aver letto la “storiella di seguito riportata”tutti saranno in grado di distinguere :

• Microrganismi responsabili • Rischi di ciascuna malattia • Definizione dei trattamenti medicali e non • Descrizione delle applicazioni adatte alle varie medicazioni,incluse le reazioni avverse

.Racconto: - Qual è la storia del paziente della stanza 2 B ?

- “Egli ha 78 anni,è un uomo bianco,risiede in una casa di cura dall’altra parte della città. Si lamenta di avere del prurito su tutto il corpo da un paio di giorni, penso si tratti di prurito senile”.

- “Si ma è meglio aver aiuto da alcuni esami della cute!” La chiara illustrazione mette in luce due punti:

a) sebbene il prurito sia un comune sintomo nell’anziano(tanto da venire etichettato come “prurito senile”)è sempre bene considerarlo come potenziale sintomo di altre malattie ed eseguire esami che lo dimostrino.

19

b) Tante figure assistenziali sono esposte a malattie contagiose compresi i disturbi come la scabbia o la pediculosi. Fortunatamente nessuno del personale è stato infettato.

La “SCALP PEDICULOSIS “ comunemente conosciuto come pidocchio,e il “SARCOPTES SCABIEI”o scabbia sono due infestazioni umane molto comuni,incontrarli nei promotori della salute. Gli acari della scabbia sono Aracnidis mentre i pidocchi sono insetti. Infestazioni di entrambi i tipi di acari si possono vedere maggiormente nei bambini,sebbene si possono misurare molti casi da registrare in anziani o adulti debilitati. Pidocchi e scabbia possono coesistere in alcuni pazienti. Scabbia Sarcoptes Scabiei hominis Ciclo di vita : Diffusa in un sempre più vasto campo tra gli umani,la femmina degli acari è larga e lunga quanto il maschio (0.4mm) ed è responsabile degli scavi delle tane nell’epidermide. Solo dopo 30 minuti dal contatto il Scabies mite penetra nella cute, la femmina depone approssimativamente 2/3 uova al giorno durante il suo periodo di vita che dura 4/6 settimane. Le uova dopo 2 o 4 giorni si schiudono e successivamente dopo 10 giorni i mite adulti sono formati e pronti a deporre le uova,dando inizio così a un nuovo ciclo. Le sensazioni come il comune sintomo del prurito sono dovute a delle reazioni allergiche causate dalle feci L’acaro sopravvive 24/36 ore nell’ambiente libero. Epidemiologia. Ci sono milioni di casi di scabbia nel mondo annuale .Tutte le razze e tutte le classi sociali possono essere colpite sebbene siano favorite le classi povere e con scarse cure igieniche. È la primaria malattia dei bambini e degli adulti e raramente colpisce i soggetti sopra i 50 anni. In U.S.A ogni anno ci sono 500.000 visite negli studi medici per casi di scabbia,l’incidenza è maggiore negli uomini(52% vs 48%) di cui 1/3 bambini di età compresa tra gli 0 /9 anni e il 10% sopra i 60anni. In caso di epidemie nosocomiali sono stati evidenziati inoltre altri fattori di rischio come:

• Età istituzionale sopra i 30 anni • N°posti letto > 120 • Rapporto infermiere /paziente 1:10

La scabbia norvegese o crusted scabbia è una variante dove ogni singolo paziente può avere 1/2 milioni di acari ed una anomala risposta immune. È prevalentemente presente in persone immunosopresse,anziani, pazienti mentalmente ritardati,poveri,ingenti,lebbrosi e con severe malattie sistematiche. Trasmissione Per la trasmissione occorre primariamente un contatto diretto,può quindi essere trasmessa sessualmente. È tuttora aperto un dibattito sulla sopravvivenza dell’acaro lontano dal corpo. La trasmissione indiretta è difficile,come pure tramite veicoli,sebbene una simile trasmissione è stata ipotizzata e riportata. Sintomi Il prurito notturno è il maggiore comune sintomo in pazienti spesso scaturito in seguito a bagno caldo. Tale sintomo compare dopo3/4 settimane dall’infestazione e coincide con un ampia e diffusa eruzione di papule,infiammate(l’eruzione della scabbia norvegese può essere confusa con la psoriasi o l’eczema,solitamente c’è poco prurito. Distribuzione Patognomicamente è caratterizzata dai tunnel,appare come tante esili lesioni elevate,brunastre e tortuose. All’esame possono non essere visibili specialmente in pazienti con escoriazioni vigorose.

20

La distribuzione volve verso i: • Polso • Spazi interdigitali • Parte mediale del piede • Addome • Natiche • Cosce anteriori • Scroto • Scapola • Ascelle • Pieghe (grandi labbra nella donna e pieghe sotto il seno) • Il capo e il cuoio capelluto solitamente non viene colpito ma può essere presente nel

bambino ai primi passi o nell’anziano. • Nei lattanti sono colpiti anche palmo della mano e la pianta del piede

Diagnosi Grattare i tunnel (se si vedono) può essere esaminato una volta fissato con 10 % KOH o olio minerale per evidenziare la presenza delle uova o delle corazze. Come esame in vivo si richiede l’epil-luminescenza microscopica (ELM) perché permette una rapida e indolore rilevamento con bassi falsi negativi. Differenziazione La differenziazione della scabbia consiste nel dimostrare che il prurito non è sintomo di malattie sistemiche (es diabete,k fegato ecc),ne tanto meno confuso con escoriazioni nevrotiche. Complicazioni Sono rare ma includono lo sviluppo di eruzioni, neuro-dermatiti , infezioni batteriche secondarie,trasformando localizzate dermatiti acute in dermatiti generali sub-acute. Terapie topiche steroidee in scabbie non riconosciute possono portare ad una scabbia “incognita” Solitamente la reazione della cute evolve a una reazione ipersensibile. Gli steroidi hanno un effetto immunosopressore,sull’eruzioni e sulle papule rendendole non visibili da qui il termine “scabbia incognita” Trattamento Molta gente infestata ,continua a mantenere i suoi stretti contatti fisici con altre persone perché non ha sintomi. Scrivere le istruzioni su appropriati usi dei farmaci e come vengono somministrati. Lo scabbicida ,dovrebbe essere applicato interamente su tutto il corpo. Per alcuni non è indispensabile trattare il cuoio capelluto o il capo fatto eccezione per bambini e vecchi. È importante avvisare il paziente che il prurito persiste dopo l’iniziale trattamento e che usualmente si risolve in 2 settimane. Questo consiglio può prevenire il pz dal smettere il trattamento medico .non devono essere mai prescritti trattamenti antistaminici o cortico-steroidei per alleviare i sintomi. In ospedali,istituti,case di cura,in caso di sospetto o conclamati casi di scabbia i pazienti devono essere controllati in dipartimenti adeguati,con degenze isolate o camere private. Ogni singolo caso va denunciato.

21