Manipulation der hws

Manipulation der HWS und Evidenzbasierte Medizin1

Literaturstudie zur Manipulation f�r PhysiotherapeutenManipulation of the Cervical Spine and Evidence Based MedicineLiterature Review Concerning Manipulation for Physiotherapists

Autor J. Schomacher

Schl�sselwçrterl" Manipulationl" Rotationl" Translationl" Risikenl" vertebrobasil�re Insuffizienzl" Evidenz-basierte Medizin

Key wordsl" manipulationl" rotationl" translationl" risksl" vertebrobasilar insufficiencyl" evidence based medicine

eingereicht 2.8.2006akzeptiert 18.9.2006

BibliografieDOI 10.1055/s-2007-963707Manuelle Therapie 2007; 11:229 – 239 � Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New York ·ISSN 1433-2671

KorrespondenzadresseJochen SchomacherDorfstr. 24CH-8700 K�snacht [email protected]

Einleitung!

Manipulation und Mobilisation sind 2 Techni-ken, die in der Physiotherapie zur Vergrçßerungdes (oft schmerzhaft) eingeschr�nkten Bewe-gungsausmaßes benutzt werden. Die Internatio-nal Federation of Manipulative Physiotherapists(IFOMT) liefert folgende Definition: „Manipula-tion is a small amplitude of movement applied,with quick impulse, to a joint showing a suitab-le end feel to effect joint separation and to res-tore translatoric glide“ [67].Kaltenborn [35] f�gt neben der geringen Ampli-tude und der hohen Geschwindigkeit die geringe

Kraft als weiteres Merkmal der Manipulations-bewegung hinzu. Er f�hrte 1954 die geradlinigetranslatorische Bewegung f�r die Manipulationaufgrund eines geringeren Risikos im Vergleichzu Rotationsbewegungen ein [35]. Ein wesentli-cher Unterschied zur langsam ausgef�hrten Mo-bilisation besteht in der Kontrolle des Patienten.Dieser kann eine Mobilisation jederzeit steuernund abbrechen, w�hrend die Manipulation soschnell geschieht, dass dies nicht mçglich ist[36].Die Manipulation durch Physiotherapeuten ist seitlangem Gegenstand der Diskussion (z.B. [16]). Ge-f�rchtet ist vor allem das Risiko einer vertebroba-sil�ren Stçrung durch HWS-Manipulation. Sie giltals eine der physiotherapeutischen Techniken mitdem hçchsten Risiko [33, 34].

Zusammenfassung!

Besonders die Manipulation an der HWS beinhal-tet ein seltenes, aber doch dramatisches Risikovor allem (zerebro-) vaskul�rer Komplikationen.Anhand einer Literaturanalyse untersucht dievorliegende Arbeit die Merkmale der Manipulati-on im Hinblick auf diese Risiken. Die Arten undH�ufigkeiten der Komplikationen werden be-schrieben. Der Schwerpunkt liegt auf der verte-brobasil�ren Insuffizienz, f�r die pr�manipulativeTests keine Hinweise liefern. Die Verl�ngerungder Arterie ebenso wie die hohe Geschwindigkeitder Bewegung als dazu f�hrende Mechanismenwerden diskutiert. Das grçßte Risiko scheinenRotationsbewegungen zu bergen. Es fanden sichweder Studien, die gezielt die Risiken der f�rPhysiotherapeuten empfohlenen geradlinigentranslatorischen Manipulationen untersuchen,noch solche mit Wirkungsvorteilen der Manipu-lation gegen�ber der Mobilisation. Das Risiko-Nutzen-Verh�ltnis der Manipulation sowie Emp-fehlungen zu ihrem Erlernen werden erçrtert.

Abstract!

Especially cervical spine manipulation involves arare but still dramatical risk particularly of (cere-bro-) vascular complications. By means of a lit-erature analysis this article investigates the char-acteristics of manipulation in view of these risks.Types and frequencies of complications are de-scribed. The main focus lies on vertrebobasilar in-sufficiency which cannot be detected by premani-pulative tests. Arterial elongation as well as thehigh velocity used are discussed as possible me-chanisms for this. Rotation movements seem tobe fraught with risks. No studies were found thatspecifically examine the risks of linear translatorymanipulations as recommended for physiothera-pists or that show beneficial effects of manipula-tion compared to mobilisation. Risk-benefit ratioof manipulation as well as recommendations forlearning manipulation are reconsidered.

1 Die vorliegende Arbeit wurde ohne finanzielle Unter-st�tzung, den Auftrag einer Vereinigung oder Institutionin Eigeninitiative erstellt.

Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229 – 239

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Die IFOMT-Ausbildungsrichtlinien schreiben einen Unterricht inManipulation vor [67]. In L�ndern, in denen Physiotherapeutenkeine Manipulationen durchf�hren d�rfen, sollen sie dies wenigs-tens an Kollegen erlernen. Jull [33, 34] fand z.B. heraus, dass fastdie H�lfte von 26 australischen Physiotherapeuten mit einer ma-nualtherapeutischen Zusatzausbildung bei der Behandlung vonKopfschmerzpatienten Manipulationen vorwiegend der oberenHWS anwandten.Die gef�rchteten Komplikationen scheinen selten zu sein. EineBefragung in Deutschland von 38 Physiotherapeuten mit abge-schlossener Weiterbildung in Orthop�discher Manueller The-rapie (OMT) ergab bei gesch�tzten 12000 geradlinigen transla-torischen Manipulationen keine ernsthaften oder bleibendenSch�den [64].Vor diesem Hintergrund und der allgemeinen Forderung nachEvidenz-basierter Medizin bzw. Praxis untersucht die vorliegen-de Arbeit anhand einer Literaturanalyse die Merkmale der Mani-pulationsbewegung im Zusammenhang mit dem Risiko bei zer-vikaler Manipulation.

Methode!

Am 22.8.2006 wurde eine Literatursuche in den DatenbankenMedline (Suchmaschine PubMed), PEDro und Cochrane Librarydurchgef�hrt (l" Tab. 1 – 3). Der Suchzeitraum umfasste den ge-samten Zeitraum der jeweiligen Datenbank (z. B. Medline seit1966).

Aufgrund der hohen Trefferzahl der Suchbegriffe Manipulationrisk (Medline: 1993) und Manipulation (PEDro: 301) wurdenbeide wie in l" Tab. 1 – 3 beschrieben weiter eingeschr�nkt bzw.ver�ndert. Die so gefundenen Artikel wurden anhand ihrer Titelund Abstracts gesichtet, ihre Literaturverzeichnisse durchgese-hen und in PubMed mit dem Hilfsmittel Related articles gesucht.Dabei wurden Arbeiten ausgew�hlt, die sich mit den Merkmalen

der Manipulation (hohe Geschwindigkeit, niedriges Ausmaßund wenig Kraft) sowie mit den Komplikationen im Bereich derHWS besch�ftigen. Schwerpunktm�ßig galt sie Suche randomi-sierten kontrollierten Studien und systematischen Literaturre-views. Aufgrund der Seltenheit der mit Manipulation zusam-menh�ngenden Komplikationen wurden auch Leitlinien undExpertenmeinungen ausgew�hlt, sofern sie sich vorwiegend aufdie Literatur st�tzen.Ausgeschlossen waren Arbeiten, die nicht direkt in der Zentra-len Medizinischen Bibliothek bzw. �ber die elektronische Zeit-schriftenbibliothek der Universit�t Marburg und in der Samm-lung des Autors erh�ltlich waren.

Ergebnisse!

Das Ausschlusskriterium der Verf�gbarkeit f�hrte zu einer Aus-wahl der Arbeiten vorwiegend ab 1999. Ausgew�hlt wurden 29Arbeiten zu den oben genannten Merkmalen der Manipulationund zum Komplikationsrisiko nach zervikaler Manipulation.

Merkmale der ManipulationsbewegungF�r die Manipulation als High velocity low amplitude (HVLA)thrust technique gibt es verschiedene Synonyme [14]: Manipu-lation, Adjustment, High velocity thrust, Manipulation withimpulse und Grade V mobilization. Hinsichtlich der Merkmaleder Manipulationsbewegung verwenden die meisten Autorenden Ausdruck High velocity and low amplitude.Keine der gefundenen Arbeiten zweifelt die Bedeutung des ge-ringen Ausmaßes der Manipulationsbewegung an. Eine Rupturder A. vertebralis geschieht ab 6 – 14 mm Verl�ngerung, die beivielen auch spontanen Bewegungen und Kçrperhaltungen mitz.B. Extension (Dorsalflexion), Rotation und Traktion und nichtnur bei Manipulation vorkommen [44]. Das Risiko einer Intima-und/oder Medial�sion kann jedoch fr�her auftreten als eine ma-kroskopische Ruptur, weshalb das Ausmaß der Manipulations-bewegung gering sein sollte [44].Eng verbunden mit dem Bewegungsausschlag des Manipulati-onsimpulses ist seine Richtung. Dazu besteht ein allgemeinerKonsens, nach dem Rotation (mit oder ohne Extension) als Be-wegung mit dem hçchsten Risiko gilt [44]. Bei diesen Bewe-gungen wird der Blutfluss in der A. vertebralis gedrosselt [51](s. a. Abschnitt Mechanismus der vertebrobasil�ren Insuffizienz).Childs et al. [3] vermuten in der Ausgangsstellung der HWS eingrçßeres Risiko als in Geschwindigkeit und Ausmaß der Mani-pulationsbewegung. Sie raten daher f�r alle manuellen Techni-ken von Ausgangsstellungen am Bewegungsende der HWS ab!Auch Mann und Refshauge [44] empfehlen in Ermangelung wei-terer Evidenz, die HWS-Manipulation in einer Ausgangsstellungvon weniger als 30� Rotation durchzuf�hren. Kaltenborn [36]sieht in der Ruhestellung die Ausgangsstellung mit dem gerings-ten Risiko f�r Manipulation. Damit ist die Stellung gemeint, inder unter anderem die Strukturen des Segments die geringsteSpannung aufweisen.Die Geschwindigkeit gilt als wesentliches Unterscheidungsmerk-mal zwischen Manipulation und Mobilisation [7]. Die Dauer desManipulationsimpulses wird mit ungef�hr 100 ms angegeben[12, 44]. Nach Symons et al. [59] erfolgt der Manipulationsim-puls innerhalb von 200 ms. Mann und Refshauge [44] weisenauf ein Risiko der hohen Geschwindigkeit des Manipulationsim-pulses hin. Die Beschleunigung der Lasteinwirkung korreliertpositiv mit der Verl�ngerung der A. vertebralis. Diese wird wie

Tab. 1 Suchstrategie in der Datenbank Medline (Suchmaschine PubMed)

Suchwçrter Treffer

manipulation risk 1993

manipulation high velocity low amplitude low force 14

high velocity low amplitude thrust 1

manipulation vertebral artery risk 66

high velocity low amplitude low force thrust 7

manipulation complication vertebral artery 21

translatoric 1

manipulation rotatory risk 2

Tab. 2 Suchstrategie in der Datenbank PEDro

Suchwçrter Treffer

manipulation 301

manipulation complication 13

Tab. 3 Suchstrategie in der Datenbank Cochrane Libary

Suchwçrter Treffer

manipulation risk 18

manipulation complication 1


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jede Arterie aufgrund der Viskosit�t umso steifer, je schnellerdie Belastung einwirkt. Deshalb ist ihr Reißen bei mit hohen Ge-schwindigkeiten einwirkenden Kr�ften wahrscheinlicher als beisolchen mit langsameren [44]. Daher ist die hohe Geschwindig-keit der Manipulation mit dem Risiko vertebrobasil�rer Kompli-kationen verbunden [44].Mann und Refshauge [44] beschreiben die mittlere Spitzenkraft(Mean peak force) einer Manipulation in der HWS mit 118 N underw�hnen als Vergleich 399 N f�r die Manipulation der BWS und328 N f�r die des Sakroiliakalgelenks. Die Kraft des Manipulati-onsimpulses ist neben der Geschwindigkeit das wichtigste Un-terscheidungsmerkmal zur Mobilisation [44]. Die Autoren emp-fehlen zus�tzlich zur geringen Amplitude die Anwendung vonwenig Kraft am Anfang des Bewegungsausmaßes. Auch Kalten-born [35] charakterisiert die Manipulation durch eine geringeKraftanwendung. Evan [12] benutzte als Scheinmanipulation ei-nen langsamen Impuls mit wenig Kraft, ohne allerdings die Kraftder schnellen Manipulation in der Interventionsgruppe zu be-schreiben.Unklar ist, wie viele der �ußerlich applizierten EigenschaftenKraft, Geschwindigkeit und Ausmaß der Manipulationsbewe-gung auf die A. vertebralis wirken [44]. Daher mangelt es dendiesbez�glichen Empfehlungen an Evidenz.

Art der KomplikationenGef�rchtet sind vor allem vaskul�re Unf�lle, die zu einer Minder-versorgung des Nervensystems f�hren kçnnen. Nach Gross et al.[18] berichten �rzte von zerebrovaskul�ren Unf�llen, Myelopa-thien, Radikulopathien, Bandscheibenvorf�llen und Schmerzzu-nahme. Praktiker der Manipulation hingegen beschreiben folgen-de Symptome: zerebrovaskul�re Unf�lle, Schwindel, �belkeit,Kopfweh, Nystagmus, Erbrechen, Armschmerz ohne und mit neu-rologischen Ausf�llen, Bewusstlosigkeit, akute Nackensteife, M�-digkeit, Hauterw�rmung und lokales Unwohlsein [18].

H�ufigkeit ernsthafter KomplikationenMangels prospektiver Studien beruht die H�ufigkeit sympto-matischer Dissektionen der A. vertebralis auf Sch�tzungen undwird von 1:228000 bis 1:5 Mio. Manipulationen angegeben[31]. Symons et al. [59] nennen Zahlen zwischen 1:5000 und1:10 Mio. Gross et al. [18] schreiben von 1 ernsthaften Kompli-kation pro 20.000 bis 5 pro 10 Mio. HWS-Manipulationen. Lichtet al. [41] stellen die von ihnen in der Literatur gefundenen 139F�lle von Komplikationen nach zervikaler Manipulation den ca.250 Millionen j�hrlich durchgef�hrten Manipulationen gegen-�ber. Sie geben jedoch zu, dass �ber einige Komplikationsf�llenicht berichtet wird.Kohlbeck und Haldemann [40] fanden seit 1930 in 17 Artikeln�ber Manipulation unter An�sthesie 11 F�lle von Komplikatio-nen bei 1525 Patienten (0,7%). Nach Haldeman et al. [25] er-schienen seit 1934 in 69 Artikeln in der englischen LiteraturAngaben zu 117 F�llen mit zerebrovaskul�ren Unf�llen nachHWS-Manipulation. Kerry et al. [39] geben 42 verçffentlichteF�lle der letzten 15 Jahre an, was weltweit eine Inzidenz von2,8 F�llen pro Jahr ausmachen w�rde.Malone et al. [43] untersuchten in ihrer neurochirurgischenPraxis 172 Patienten nach zervikaler Manipulation, von denen32 eine Verschlimmerung ihrer Symptome nach der Manipula-tion angaben, 21 von ihnen hatten irreversible Komplikationenin Verbindung mit Manipulation. Bei der Annahme von 17000manipulierten Patienten im Untersuchungszeitraum und 20 ir-reversiblen chirurgiebed�rftigen F�llen errechnen die Autoren

eine H�ufigkeitsrate von 1 irreversiblen Komplikation pro 850manipulierten Patienten [43].Ernst [10] fand in einer systematischen Literatursuche 31 Fallbe-richte mit 42 individuellen F�llen zu Komplikationen nach Ma-nipulation, die zwischen 1995 und 2001 verçffentlicht wurden.Die Inzidenz von Komplikationen nach zervikaler Manipulationwird von vielen als untersch�tzt betrachtet, weil nicht alle F�llepubliziert w�rden (z.B. [47]). Stevinson et al. [58] fanden in ihrerprospektiven Beobachtungsstudie bei britischen Neurologen 24schwerwiegende Komplikationsf�lle im 24-st�ndigen Anschlussan eine Manipulation w�hrend 1 Jahres. Da keiner dieser F�lle inder Datenbank Medline zu finden war, betrachten die Autoren dieAnzahl verçffentlichter Komplikationsf�lle als schwachen Indika-tor. Auch Mann und Refshauge [44] vermuten, dass die meistenKomplikationen nicht publiziert werden.Hurwitz et al. [30] berichten von 110 in England verçffentlich-ten F�llen mit Komplikationen nach zervikaler Manipulation.Die h�ufigsten davon beinhalten vertebrobasil�re Unf�lle mitFolgen wie Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt, Wallenberg- undLocked-in-Syndrom.Einige Autoren relativieren die H�ufigkeit schwerwiegenderKomplikationen nach HWS-Manipulationen. So argumentierenz.B. Jull et al. [33], dass nicht steroidale Antirheumatika (wieAspirin) ein Magenblutungs- und -perforationsrisiko von 4:1000haben und in 4 von 10 000 F�llen tçdlich enden, wenn sie bei Os-teoarthritis genommen werden. Diese Medikamente sind h�ufigrezeptfrei erh�ltlich.Rosner [53] weist darauf hin, dass das Risiko neurologischerKomplikationen bei zervikaler Manipulation eine H�ufigkeitvon 0,3 pro 1 Million besitzt. Im Vergleich dazu hat Rauchen(20 Zigaretten/Tag) ein Risiko von 5000/1 Mio., Autofahrenvon 165/1 Mio. und Motorradfahren von 20.000/1 Mio. (An-gaben aus Großbritannien 1980). Nach Oppenheim et al. [47]erlaubt ein Vergleich der Risiken von Manipulation und zervi-kaler Chirurgie oder entz�ndungshemmenden Medikamentenaufgrund der unterschiedlichen Behandlungsgruppen keineSchlussfolgerungen.Haynes [26] deutet auf Komplikationen hin, die weniger drama-tisch als eine Hemiplegie ablaufen. Diese sind als neurovaskul�-re Unf�lle wie z. B. eine transitorische isch�mische Attacke miteiner H�ufigkeit von 1 zu 120 000 zu sch�tzen. Ernst [9] vermu-tet, dass ungef�hr die H�lfte aller Patienten als Folge einer chiro-praktischen spinalen Manipulation ein Unwohlsein versp�ren.Auch Oppenheim et al. [47] erw�hnen die weniger bekanntenund mçglicherweise untersch�tzten nicht vaskul�ren Komplika-tionen, die einer Manipulation folgen kçnnen. Laut Kerry et al.[39] sind bei Manipulation auch die mittlere und untere HWSnicht als vollst�ndig sicher zu betrachten.Aufgrund der geringen Qualit�t der Literatur sind alle Angabenzur H�ufigkeit von Komplikationen nach zervikaler Manipula-tion ungenau; Evidenz besteht nur daf�r, dass etwas Risiko be-steht [18]. Daher empfehlen einige Experten den Einsatz vonMobilisation statt Manipulation [18].

Vertebrobasil�re InsuffizienzDie A. vertebralis versorgt mit der A. basilaris bis zu 20% des ge-samten Blutflusses im Hirnstamm und Gehirn [44]. Daher kçn-nen vertebrobasil�re Durchflussminderungen zu einer Isch�miedieser Strukturen mit Symptomen wie z. B. Schwindel bis hinzum Schlaganfall und Tod f�hren [44]. Manipulationsverletzun-gen geschehen meist im oberen Drittel der A. vertebralis, vonwo sich der Thrombus h�ufig in die A cerebelli posterior inferior


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verschleppt und festsetzt. Dadurch verursacht er das lateraleWallenberg-Syndrom, die h�ufigste Schlaganfallform nach zer-vikaler Manipulation [44].Bei Leichen verl�ngert sich die A. vertebralis bei Seitenneigungdurchschnittlich um 5,8 mm und bei Rotation um 4,7 mm, w�h-rend Flexion (Ventralflexion) und Extension keine wahrnehm-bare Verl�ngerung erzeugen. Bei Verl�ngerungen von 16 – 20%reißt die A. vertebralis, was 6 bis 14 mm entspricht [44].Das Risiko vertebrobasil�rer Insuffizienzen (VBI) bezeichnenfast alle Autoren als gering, aber schwerwiegend, auch f�rPhysiotherapeuten (z. B. [33]). Chiropraktiker suchen nach Al-ternativen, die �hnliche gute Ergebnisse mit geringerem Risi-ko ergeben [47]. Aufgrund der Seltenheit dieser Komplikatio-nen beruhen viele Meinungen dazu auf Verallgemeinerungenvon Fallberichten [22].Bei den Schlaganf�llen junger Menschen sind 16 – 19% durcheine spontane Dissektion der zervikalen Arterien bedingt, oftbegleitet von Nacken- und/oder Kopfschmerz [57]. W�hrendeinige selbst in aktiv stimulierten HWS-Bewegungen die Ursa-che sehen [32], ziehen andere dies in Zweifel [56]. Oft ist un-klar, ob HWS-Bewegungen Ursache f�r die Dissektion warenoder eine Koinzidenz vorliegt.Smith et al. [57] empfehlen, einen Patienten sofort zum Neuro-logen zu schicken, wenn w�hrend oder nach einer Manipulati-on neurologische Symptome oder Zeichen auftreten und/oderder Nackenschmerz zunimmt. Diese Symptome kçnnen unmit-telbar nach einer chiropraktischen Manipulation oder auch erstStunden bis einige Tage danach auftreten [3, 31].Eine Dissektion der A. vertebralis ist h�ufig mit Nacken- und/oder Kopfschmerz verbunden, wie in 76% der von Smith et al.[57] untersuchten 51 F�lle. Die Mehrheit der Vertebralisdissek-tionen scheint w�hrend normaler t�glicher Aktivit�ten oderspontan vorzukommen und sich als akute Nacken- und Kopf-schmerzen zu �ußern [24]. Nacken- und Kopfschmerz sindh�ufige Indikationen f�r die Physiotherapie ebenso wie f�rdie Manuelle Therapie bzw. Manipulation, wodurch das Risikobesteht, Symptome bei schon vorhandenen L�sionen auszulç-sen [33]. Dies unterstreicht die allgemeine Forderung, bei Wir-bels�ulenpatienten zwischen einfach mechanisch bedingtenSchmerzen und solchen aufgrund einer ernsthaften Erkran-kung wie der Vertebralisdissektion unterscheiden zu kçnnen[64].

Pr�manipulative Tests zum Erkennen von RisikofaktorenDie Validit�t und der Vorhersagewert der pr�manipulativen Test-protokolle sind bisher nicht ausreichend erforscht [18]. Haynes[26] weist auf die fehlende Sensitivit�t der Provokationstests hin,Anomalit�ten aufzufinden. Auch Kerry et al. [39] finden in ihremReview wenig Unterst�tzung f�r die Validit�t und Reliabilit�t pr�-manipulativer Tests mit gehaltener Rotation und anderer funktio-neller Screening-Tests. Hingegen konnten Rivett et al. [51] in ihrerPilotstudie an 20 Personen mit und ohne vertebrobasil�re Insuffi-zienz die Reliabilit�t pr�manipulativer Tests mit Kontrolle durcheine Doppleruntersuchung feststellen. Allerdings war nach ihrereigenen Aussage die Probandenzahl zu gering, um Verallgemeine-rungen zu erlauben [51].Magarey et al. [42] weisen darauf hin, dass die durch pr�mani-pulative Tests hervorgerufenen Symptome keine Verbindung zuBlutfluss�nderungen in den Vertebralarterien zu haben schei-nen. Laut Childs et al. [3] best�tigt die aktuelle Forschung nichtdie Annahme, Praktiker kçnnten Patienten mit Risiken f�r VBIerkennen.

Hurwitz et al. [30] fanden bei ihren in England vorgekommenen110 Komplikationen nach zervikaler Manipulation, dass diesebei Patienten auftraten, die in der Vorgeschichte Manipulationohne Beschwerden erhalten hatten und bei denen keine offen-sichtlichen Risikofaktoren wie Arteriosklerose, Bluthochdruck,starkes Rauchen und Einnahme oraler Kontrazeptiva vorlagen.Außerdem fehlten vorherige Traumen, und die zuvor durchge-f�hrten Stellungstests f�r die A. vertebralis waren negativ.Kaltenborn [36] empfiehlt, die Bewegungen (z. B. Rotation) zurTestung der A. vertebralis aktiv ausf�hren zu lassen. So beh�ltder Patient die Kontrolle �ber die Testbewegung, was das beipassiver Ausf�hrung bestehende Risiko deutlich senken sollte.Rosner [53] r�t zur Bestimmung von Homozystein als Vorsichts-maßnahme, da diese schwefelhaltige Aminos�ure mit einer arte-riellen Fragilit�t korreliert. Dies scheidet jedoch als routinem�-ßige Untersuchungsmethode wegen des hohen Aufwands f�rPhysiotherapeuten aus. Einige Autoren schlagen vor einer Mani-pulation kernspin- oder computertomografische Untersuchun-gen vor, um Risiken rechtzeitig zu erkennen [47].Rivet et al. [52] empfehlen in ihren klinischen Leitlinien deraustralischen Physiotherapiegesellschaft (APA), vor einer Ma-nipulation zuerst eine Probemobilisation durchzuf�hren und24 Stunden lang eventuelle Reaktionen abzuwarten.

Mechanismus der vertebrobasil�ren InsuffizienzVertebrobasil�re Insuffizienzen kçnnen nicht nur durch zervikaleManipulation entstehen, sondern auch durch spontane Kopfdre-hungen und lang dauernde Haltungen mit Rotation, Extensionoder Traktion ohne offensichtliche Verletzung des vertebrobasi-l�ren Systems [44]. Smith et al. [57] berichten von einer starkenRelation zwischen k�rzlich erfolgter spinaler Manipulation undVerletzungen der A. vertebralis; in einigen F�llen ist ein kausalerZusammenhang wahrscheinlich. Auch Stevinson et al. [58] �u-ßern Grund zur Sorge �ber neurologische Komplikationen im An-schluss an zervikale Manipulation.Zu den Bewegungen, die den Blutfluss in der A. vertebralis signi-fikant reduzieren, z�hlen Rotation zur Gegenseite und Extensi-on [51]. Symons et al. [59] weisen darauf hin, dass das Pr�fendes rotatorischen Bewegungsausmaßes die A. vertebralis zwi-schen 1 – 12% stresst und durch Manipulation erzeugte Bean-spruchungen innerhalb dieses Bereichs liegen. Da die Verl�nge-rungen nicht ausreichen, um mechanisch die Vertebralarteriezu zerreißen, ist es sehr unwahrscheinlich, dass ein einzelnertypischer Manipulationsimpuls die Vertebralarterie mechanischzerreißen kann [59]. Diese Aussage wird jedoch angezweifelt,da Symons et al. [59] Verl�ngerungen der Vertebralarterie in ih-rer Gesamtl�nge und nicht in Teilabschnitten maßen [15, 26].Licht et al. [41] fanden in ihrer experimentellen Studie an 8Schweinen heraus, dass der Blutfluss in der A. vertebralis ca.20% im Anschluss an eine Manipulation f�r 20 – 40 Sekundenerhçht war, woraufhin er wieder zum Ausgangswert zur�ck-kehrte. Sie stellten keine Ver�nderungen w�hrend der pr�ma-nipulativen Testmançver fest.Haldeman et al. [22] konnten nach einer Analyse von 367 F�l-len vertebrobasil�rer Dissektion weder eindeutige l�sionsverur-sachende Aktivit�t– die Manipulation war in den meisten F�l-len nicht der Auslçser – noch dominierende Risikofaktorenfinden. Hemiplegien und besonders vertebrobasil�re Dissektio-nen sollten als zuf�llige, nicht vorhersehbare Komplikation je-der Nackenbewegung betrachtet werden. Zu diesen Bewegun-gen kann auch die HWS-Manipulation gleich welcher Technikgez�hlt werden [24].


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Um Komplikationen nach Manipulationen bestmçglich zu ver-meiden, empfiehlt die Leitlinie der kanadischen Chiropraktiker[20] bei der Behandlung der oberen HWS eine minimale Rotati-on, solange keine bessere Evidenz zu den Risiken verf�gbar ist.Auch di Fabio [7] sieht die rotatorischen Impulstechniken hin-sichtlich der H�ufigkeit vertebrobasil�rer Verletzungen �ber-repr�sentiert. Er weist weiter darauf hin, dass einige Autorendeshalb keine rotatorischen Impulstechniken empfehlen [7].Ernst [9] r�t ebenso von Rotationsmanipulationen in der obe-ren HWS ab. Kaltenborn [36] empfiehlt ausschließlich die vonihm seit 1954 gepr�gten geradlinigen Translationsbewegungenf�r die Manipulation in Ruhestellung, also auch ohne Rotati-on.Die IFOMT warnt vor rotatorischen Bewegungen ([67];l" Abb. 1). Rivet et al. [52] empfehlen in ihren klinischen Leit-linien, Rotation in der oberen HWS und endgradige Rotationin der gesamten HWS zu vermeiden.Zum durch die hohe Geschwindigkeit der Manipulation entste-henden Komplikationsrisiko fanden sich kaum Angaben. DiesesMerkmal scheint wenig untersucht zu sein. Einzig Mann undRefshauge [44] schreiben der hohen Geschwindigkeit ausdr�ck-lich ein grçßeres Risiko als einer langsamen zu. Dies sei durchdie Viskoelastizit�t der A. vertebralis bedingt, die schnellen Be-wegungen einen hçheren Widerstand als langsamen entgegen-setzt [44].Bayer [1] hingegen vermutet, dass die Manipulation mit ihremkurz dauernden und kraftarmen „weichen“ Impuls sogar scho-nender sein kçnnte als die Mobilisation mit ihren oft lang ge-haltenen Endpositionen. In einer Vielzahl von F�llen mit Dis-sektion der A. vertebralis waren n�mlich Ereignisse, wie z.B.l�ngeres Telefonieren mit im Schulterwinkel eingeklemmtemHçrer oder Bergabfahrt mit dem Mountain-Bike auslçsend [1].„Harte“ Daten aus Studien zu dieser Frage wurden jedoch nichtgefunden.Auch die Kraft des Manipulationsimpulses ist kaum untersucht.Nur Ernst [10] liefert einen Hinweis auf Berichte von vertebroba-sil�ren Zwischenf�llen nach kraftvollen Massagen.

Rotation und TranslationHaldeman et al. [22] berichten von je 1 Fall mit Traktionsimpulsund mit Traktion als Ursache f�r Komplikationen nach Manipu-lation, geben aber leider nicht Ausgangsstellung, Bewegungs-form (geradlinig oder gebogen) und angewandte Kraft an. Di Fa-bio [7] beschreibt 1 Fall mit Traktion und Rotation als Auslçserder Komplikation. Laut Kohlbeck und Haldeman [40] dient Trak-tion auch zur Manipulation unter An�sthesie, ohne jedoch auf

das Komplikationsrisiko einzugehen. Mann und Refshauge [44]erkl�ren, dass auch eine gehaltene Traktion zu vertebrobasil�-ren Komplikationen f�hren kann.Keine dieser Arbeiten beschreibt die Art und Weise der Durch-f�hrung dieser Traktion. Die 29 gefundenen Artikel besch�ftigensich vorwiegend mit Manipulationen, die mit rotatorischen Be-wegungen durchgef�hrt werden. Ein Großteil nennt die chiro-praktische (�berwiegend rotatorische) Manipulation. Keine Ar-beit erw�hnte translatorische Bewegungen. Diese aber werdenvon der IFOMT als Manipulation f�r Physiotherapeuten empfoh-len [67]. Laut eigener Angaben benutzen Physiotherapeuten al-lerdings auch Rotatory techniques [42].Somit ergaben sich keine Hinweise auf Risiken und Auswirkun-gen der f�r Physiotherapeuten empfohlenen translatorischenManipulationsbewegungen! Dennoch empfehlen Rivet et al.[52] in ihren klinischen Leitlinien, neben Rotation in der oberenHWS und endgradiger Rotation in der gesamten HWS auch kei-ne Traktion als Manipulation durchzuf�hren, ohne dies jedochn�her zu begr�nden (s. a. [63]).

Manipulation versus MobilisationZum Wirkungsunterschied stellten Pickar und Kang [49] in ihrenexperimentellen Untersuchungen an Katzen fest, dass Manipu-lationsimpulse £200 ms im Gegensatz zu langsameren Bewe-gungen das Entladungsmuster der Muskelspindeln der lumba-len Mm. mulitifidi und longissimus �ndern. Dies unterst�tzt dieHypothese neuroreflektorischer und geschwindigkeitsabh�ngi-ger Wirkungen der Manipulation.Evan [12] fand im EMG bei der hohen Geschwindigkeit derManipulation eine Reflexkontraktion der R�ckenmuskulatur.Diese war unabh�ngig davon, ob das Kavitationsph�nomen(„Klickger�usch“) auftrat oder nicht. Er f�hrt diese Reflexkon-traktion auf eine Stimulation der Mechanorezeptoren in denGelenkkapseln und Muskeln zur�ck. Am Gehalt an SubstanzP gemessene neurophysiologische Ver�nderungen kamen nurbei Manipulationen mit dem Kavitationsph�nomen vor. Dahersind Manipulation und Mobilisation nicht als �quivalente The-rapien zu betrachten [12].Kaltenborn [37] ist der Ansicht, dass die Wirkung einer Manipu-lation auf das autonome Nervensystem von der hohen Geschwin-digkeit abh�ngt. „Langsame“ Manipulationen haben einen vor-wiegend mechanischen und geringeren neurophysiologischenEffekt [37].Childs et al. [3] sowie Refshauge et al. [50] betonen, dass auf-grund fehlender Daten keine Vergleiche zwischen Mobilisationund Manipulation hinsichtlich der Wirksamkeit mçglich sind.

Definition Manipulation [65]

Manipulation is a small amplitude of movement applied, with quick impulse, to a joint showing a suitable end feel to effect joint separation and to restore translatoric glide.Orthopaedic manipulative therapists recognize that this is not a benign procedure. Implicit in this document is acceptance that this must be thoroughly learned. Orthopaedic manipulative therapists have developed some unique procedures which eliminate rotary stresses and emphasize glide and distraction movements. Rotation and extension are recognized as being movements which can provide a hazard especially when applied to the cranio-vertebral region.

(Manipulation ist eine Bewegung mit kleinem Ausmaß, die mit schnellem Impuls angewandt wird auf ein Gelenk, das ein geeignetes Endgefühl aufweist, um eine Gelenkseparation zu bewirken und das translatorische Gleiten wiederherzustellen. Orthopädische Manualtherapeuten sehen, dass dies kein mildes Verfahren ist. Orthopädische Manualtherapeuten haben einige einzigartige Verfahren entwickelt, die den rotatorischen Stress ausschalten und Gleit- und Distraktionsbewegungen hervorheben. Rotation und Extension werden als Bewegungen betrachtet, die ein Risiko bringen, besonders, wenn sie in der kraniovertebralen Region angewandt werden.)

Abb. 1 Beschreibung der Manipulation durch dieIFOMT [65].


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Wood et al. [66] berichten von einer Studie an 9 Patienten, beidenen die Manipulation den Schmerz besser linderte als Mobi-lisation. Die geringe Patientenzahl erlaubt jedoch keine Verall-gemeinerung. In einer 2. Studie an 100 Patienten war die Mani-pulation der Mobilisation hinsichtlich Bewegungsausmaß undSchmerzreduktion nicht �berlegen [66].Laut Refshauge et al. [50] hat Manipulation hinsichtlich jegli-chen Ergebnisparametern keinen grçßeren Nutzen als Mobilisa-tion. Hondras et al. [29] fanden in ihrem RCT zu Dysmenorrhoe-Schmerzen keinen Unterschied in der Wirkung einer lumbalenManipulation zu einer Scheinbehandlung hinsichtlich der VAS,eines Blutparameters und eines Fragebogens. Hurwitz et al. [30]beschreiben die Manipulation als leicht effektiver als Mobilisati-on oder Physiotherapie bei subakuten und chronischen Nacken-schmerzen (und alle 3 als wahrscheinlich effektiver als �rztlicheTherapie). Sie f�gen jedoch hinzu, dass die Mobilisation zu weni-ger Komplikationen f�hrt als die Manipulation [30].Andere systematische Reviews kommen zu dem Ergebnis, dasssich Manipulation und Mobilisation weder untereinander nochim Vergleich zu Plazebo unterscheiden, solange sie allein ausge-�bt werden [17, 19]. Sie empfehlen eine Kombination mit �bun-gen.Ein Problem des Wirkungsvergleichs zwischen Manipulationund Mobilisation sind die unklaren Definitionen beider Tech-niken. So zeigten Mart�nez-Segura et al. [45] in ihrem RCT an70 Patienten, dass hinsichtlich Schmerzreduktion und Beweg-lichkeitszunahme eine Manipulation in den Segmenten C3– C4oder C4– C5 wirksamer ist als eine Mobilisation. Sie f�hrtendie Manipulation am Ende der Seitenneigung und gegenseiti-gen Rotation mit einem hçrbaren Klick durch, was als Zeichengilt, dass „etwas“ geschehen ist. F�r die Mobilisation hingegenhielten sie die HWS in der gleichen Einstellung wie die Mani-pulation f�r 30 Sekunden ohne Bewegung und ohne Span-nung. Dies wird allgemein nicht als wirksame Mobilisationbetrachtet [45]. Die Schlussfolgerung der Autoren, Manipulati-on sei wirksamer als Mobilisation, kçnnte daher auch lauten,dass eine intensive Dosierung einer Bewegung wirksamer seials eine geringe Dosierung.Mann und Refshauge [44] sehen bei der Manipulation ein grç-ßeres Risiko als bei der Mobilisation, besonders wenn zu vielKraft und zu hohe Geschwindigkeiten eingesetzt werden. Sch�t-zungen f�r ein ernsthaftes Risiko nach Mobilisationen werdenkaum berichtet und kçnnen aus bestehenden Informationennicht erstellt werden [18].Nach Magarey et al. [42] kçnnen auch die passive Mobilisationund andere physiotherapeutische Techniken negative Wirkungenerzeugen. Leider unterscheiden sie nicht zwischen schwerwie-genden bleibenden neurologischen Sch�den und vor�bergehen-den Verschlechterungen wie eine kurzfristige Schmerzzunahme.

Risiko-Nutzen-Verh�ltnisDies wirft die Frage nach dem Risiko-Nutzen-Verh�ltnis auf:Wiegen die Wirkungsvorteile der Manipulation gegen�ber derMobilisation oder anderen Behandlungstechniken das Manipu-lationsrisiko auf?Ernst und Canter [11] fanden in ihrer Literaturanalyse keine Hin-weise daf�r, dass spinale Manipulation eine wirksame Behand-lung f�r irgendwelche Indikation sei. Dies und die Risiken beg�ns-tigten die Manipulation nicht. Daher empfehlen sie eher andereBehandlungen wie physiotherapeutische �bungen. Leitlinien, dieaktuell Manipulation bei R�ckenschmerz bef�rworten, m�ssten�berarbeitet werden [11].

Auch di Fabio [7] empfiehlt aufgrund �hnlicher �berlegungen,die Mobilisation der Manipulation vorzuziehen. Refshauge etal. [50] meinen, dass es wahrscheinlich – bisher noch nicht be-schriebene – Untergruppen von Patienten gibt, die von der Ma-nipulation profitieren kçnnten.Childs et al. [2] testeten ein entsprechendes Klassifizierungs-system, Clinical Prediction Rule, an 2 Patienten mit lumbalenR�ckenschmerzen. Danach erhielten sie das erwartete positiveErgebnis einer (unspezifischen) Manipulation des Sakroiliakal-gelenks. Da keine alternative Behandlungsform getestet wurde(Kontrollgruppe!) und die Patientenzahl gering ist, erlaubt dieskeinerlei Verallgemeinerung.

Informierte Einverst�ndniserkl�rung(Informed consent)Laut Haldeman et al. [25] kann eine Untersuchung zur �ber-pr�fung (Screening examination) von Arteriosklerose oder Risi-kofaktoren die Patienten nicht vom Erhalten einer Manipulati-on ausschließen oder garantieren, dass nach der Manipulationkein Hirninsult stattfindet. Sie nennen die Mçglichkeit, den Pa-tienten �ber dieses Risiko und mçgliche Alternativen aufzukl�-ren [25]. Nach der Auffassung anderer Autoren sollten die Kom-plikationsrisiken nach Manipulation ein Standardbestandteilder informierten Einwilligungserkl�rung f�r einen potenziellenPatienten sein [10, 47].In Australien sind Physiotherapeuten per Gesetz nicht nur zurerforderlichen Sorgfalt verpflichtet, die an der Erf�llung der Leit-linien der Australian Physiotherapy Association gemessen wer-den, sondern Patienten m�ssen zus�tzlich vor einer zervikalenManipulation �ber die mçglichen Risiken aufgekl�rt werden[50]. Die Aufkl�rung muss Informationen �ber das Verfahren so-wie �ber die Risiken und Behandlungsalternativen enthalten.Die Autoren f�gen eine fast 2-seitige Checkliste mit vor einer1. zervikalen Manipulation zu beantwortenden Fragen bei [50].In einer Befragung australischer Manualtherapeuten antworte-ten 37,1%, sie kl�rten ihre Patienten �ber Risiken (andere alsden Tod) vor der Manipulation auf, 48,1% tun dies manchmal[42]. Auch hier betonen die Autoren, dass die informierte Ein-verst�ndniserkl�rung des Patienten vor der Manipulation inAustralien keine Empfehlung sondern Gesetz sei [42].Kaltenborn [37] fragt, ob eine Aufkl�rung �ber Techniken er-forderlich sei, �ber deren Schaden bisher nicht berichtet wur-de, womit er seine geradlinigen translatorischen Manipulati-onsgriffe in Ruhestellung des Gelenks meint.

Erlernen der ManipulationZum optimalen Erlernen der Eigenschaften einer Manipulati-onsbewegung (kleine Amplitude, hohe Geschwindigkeit undgeringe Kraft) wird neben dem qualitativen Feedback der Lehr-person die Auswirkung quantitativer R�ckmeldungen erforscht.Diese umfassen z.B. ein Feedback zur Kraft mit Kraftmessger�-ten [8], zu Kraft, Richtung, Amplitude und Geschwindigkeit[61], zu Kraft und Geschwindigkeit [60] sowie das �ben an ei-ner Puppe mit eingebauten Messinstrumenten [6].Die vorliegende Literaturstudie unterst�tzt die Lernziele, Kraftund Bewegungsausmaß beim Manipulieren zu verringern. Hin-sichtlich der hohen Geschwindigkeit beschreiben Mann undRefshauge [44] jedoch die oben genannten mechanischen Be-denken. F�r die hohe Geschwindigkeit beim Manipulieren spre-chen in dieser Literaturstudie nur einige neuroreflektorischenWirkungen, die bei langsameren Bewegungen fehlen [12, 49].Ob ihre Auswirkung auf die Symptome des Patienten groß ge-


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nug ist, um bei einer Risiko-Nutzen-�berlegung die hohe Ge-schwindigkeit beizubehalten, ist unklar.Bei der Betrachtung der Manipulation als motorische Fertigkeit,die Schnelligkeit auf einem kurzen Bewegungsweg mit wenigKraft verlangt, sind mçglicherweise motorische Voraussetzungenerforderlich. Ein hoher Anteil weißer Muskelfasern ist bekannter-maßen f�r Schnellsportarten von Vorteil [28]. Mçglicherweisewird eine Person nicht nur zum Sprinter „geboren“ [28], sondernbençtigt auch zum „schnellen“ Manipulieren viele weiße Mus-kelfasern. Da die meisten Physiotherapeuten kein intensives Trai-ning („der weißen Muskelfasern“) zur hohen Geschwindigkeitder Manipulation absolvieren (wie z. B. Chiropraktiker), ist diesein weiteres Argument f�r die translatorische Traktionsmanipu-lation in der Ruhestellung, bei der die Risiken wahrscheinlich ge-ringer sind als bei rotatorischen Techniken (l" Abb. 1; [66]).Außerdem ist zum Erlernen h�ufiges Wiederholen und �benerforderlich. Die WCPT empfahl 1967, die Manipulation in derWeiterbildung zu unterrichten [37]. Die im deutschsprachigenRaum allgemein �bliche Praxis, die Manipulation erst im 2. Jahrder OMT-Weiterbildung zu lehren, l�sst den Lernenden nurwenig Zeit dazu –, zumal die bevorstehende Abschlusspr�fungund die anzufertigende wissenschaftliche Arbeit viel Aufmerk-samkeit beanspruchen.Dies wirft die Frage auf, ob die motorische Fertigkeit der Mani-pulation w�hrend der gesamten (Physiotherapie-) Ausbildungge�bt werden und folglich gleich zu Anfang damit begonnenwerden sollte [13]. Die Chartered Society of Physiotherapie inEngland empfiehlt, Manuelle Therapie im 1. und Manipulationim 3. Ausbildungsjahr zu unterrichten [5].Refshauge et al. [50] schl�gt f�r Australien eine Integration desManipulationsunterrichts in die Grundausbildung oder 3-mona-tige Weiterbildungskurse des nationalen Physiotherapeutenver-bands oder die Ausbildung in einem universit�ren Masterpro-gramm vor. Letzteres passt in Deutschland nicht zur scheinbarenAusrichtung der Studieng�nge auf theoretische Grundlagen, ohnepraktische F�higkeiten vermitteln zu wollen [65].Um die Eigenschaften des Manipulationsimpulses sicher erler-nen zu kçnnen (kurzer Weg, hohe Geschwindigkeit und wenigKraft), empfiehlt Kaltenborn [36], schon zu Anfang der Physio-therapieausbildung den Unterricht mit Traktionsimpulsen inder Ruhestellung, und zwar an den Extremit�tengelenken zubeginnen. Ein wichtiger Aspekt hierzu ist, dass die beruflicheWeiterbildung auf den Inhalten der Grundausbildung aufbauensollte. Folglich handelte es sich erst um eine berufliche Weiter-bildung in Manipulation, wenn sie schon in der Grundausbil-dung begonnen w�rde!

Diskussion!

Da eine vergleichende Diskussion der dargestellten Ergebnissemit anderen Verçffentlichungen aufgrund deren Fehlens bzw.mangelnder Kenntnis derselben nicht angestellt werden kann,folgen einige Kommentare.

Geringe Vergleichbarkeit der Studien undwiderspr�chliche AussagenDie Seltenheit der Komplikationen nach Manipulationen magdie unterschiedlichen Beschreibungen der F�lle und Studien er-kl�ren. Die Vergleichbarkeit wird zus�tzlich durch das teils wi-derspr�chliche Bild einzelner Aspekte der zervikalen Manipu-lation und ihrer Komplikationsrisiken erschwert. So nennen zu

deren H�ufigkeit z. B. Kerry et al. [39] 42 verçffentlichte F�lleder letzten 15 Jahre, w�hrend Ernst [10] 42 individuelle F�lleim Zeitraum von 1995 – 2001 und Stevinson et al. [58] gar 24in 1 Jahr fanden.Statistisch betrachtet ist das Risiko f�r Komplikationen wie ze-rebrovaskul�rer Insult gering. Der daraus gefolgerten Relativie-rung des Risikos [33, 53] steht eine individuelle Betrachtungs-weise gegen�ber. Weder dem betroffenen Patienten noch dem„auslçsenden“ Therapeuten wird diese Relativierung im Ein-zelfall helfen. So beeindruckt z.B. die Zahl der j�hrlichen Ver-kehrstoten jeden von uns, doch sie ber�hrt uns anders als dieVorstellung, einen solchen Unfall selbst (mit) zu verschulden.Physiotherapeuten tragen einen großen Teil der Verantwor-tung f�r das Ergebnis einer Manipulation, selbst wenn die Pa-tienten ihre aufgekl�rte Zustimmung erteilt haben!

Eindeutige Risiken und fragliche Vorteile derManipulation?Ein weitgehender Konsens besteht zur niedrigen Amplitude derManipulationsbewegung, w�hrend nur wenige Autoren die ge-ringe Kraft nennen. Beide Eigenschaften beinhalten sowohl f�rdie Manipulation als auch f�r die Mobilisation wahrscheinlichein geringeres Risiko f�r zerebrovaskul�re Komplikationen alsihr Gegenteil. Anders ist es bei der hohen Geschwindigkeit alsHauptmerkmal der Manipulation. Mann und Refshauge [44]stellen sie infrage, weil sie das Risiko vertebrobasil�rer L�sio-nen erhçhe. Ihr Argument des bei schnellen Bewegungen er-hçhten Widerstands des viskoelastischen Gewebes der Verte-bralarterie steht der Meinung von Bayer [1] gegen�ber, der inder kurzen Zeit des Manipulationsimpulses ein geringeres Risi-ko des Sauerstoffmangels annimmt als in l�nger gehaltenenMobilisationsstellungen am Bewegungsende.Pickar und Kang [49] sowie Evan [12] fanden zwar geschwin-digkeitsabh�ngige Wirkungen der Manipulation in der Mus-kelspindel und im Gehalt an Substanz P, doch ist ungewiss,ob diese einen therapeutischen Nutzen haben. Ein therapeuti-scher Vorteil der hohen Geschwindigkeit der Manipulations-gegen�ber langsameren Mobilisationsbewegungen wurde inden vorliegenden Arbeiten nicht gefunden. Kaltenborn ist derAnsicht, dass viele Wirkungen der Manipulation auf das auto-nome Nervensystem mit der hohen Geschwindigkeit zusam-menh�ngen, w�hrend „langsame“ Manipulationen vorwiegendmechanische Effekte haben [37].Laut der analysierten Studien l�sst sich das Risiko einer Mani-pulation nicht durch pr�manipulative Tests vermindern. Diehier gefundenen Angaben widersprechen der Annahme, durchpr�manipulative Tests Risikopatienten f�r vertebrobasil�re In-suffizienzen im Voraus erkennen zu kçnnen [54]. Solange je-doch keine validen Tests zur Verf�gung stehen, sollten Physio-therapeuten die in den Leitlinien genannten pr�manipulativenTests als „Sicherheitstests“ mçglichst vor jeder grçßeren pas-siven Bewegung der HWS durchf�hren [42]. Dies nicht alleinaus rechtlichen Gr�nden, sondern in der empirisch begr�nde-ten Hoffnung, dadurch doch einige Risiken erkennen zu kçn-nen.Da sich keine Beschreibung zerebrovaskul�rer Komplikationennach Mobilisationen fand, kann die Frage nach dem Risiko-Nut-zen-Verh�ltnis der Manipulation gegen�ber der Mobilisationnicht zu Gunsten der Manipulation beantwortet werden.Es waren kaum Daten zu finden, die den empirisch begr�ndetenEinsatz der hohen Geschwindigkeit in der Manipulation recht-fertigen. Dies gilt jedoch vorwiegend f�r die in den analysierten


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Arbeiten fast ausschließlich untersuchte rotatorische Manipula-tionsbewegung. Viele Autoren und selbst Leitlinien f�r Chiro-praktiker [20] empfehlen eine nur minimale Rotation bei Mani-pulation der oberen HWS.Kaltenborn [36] r�t, auf keinen Fall rotatorische Techniken einzu-setzen, wenn der Verdacht auf eine Beteiligung der Bandscheibe,der Vertebralarterie oder einer neuralen Struktur besteht. LautIFOMT-Empfehlung (l" Abb. 1) sollen Physiotherapeuten rotato-rische Bewegungen als Manipulation vermeiden.Das Gegenteil rotatorischer Bewegungen sind die Translatio-nen. Bei ihnen bleibt eine gerade Linie im Kçrper oder seinersteifen Ausdehnung immer parallel zu sich selbst, im Gegen-satz zur Rotation, bei der sich ein Kçrper um eine Achse dreht[48]. Zur Orientierung der geradlinigen Translationsbewegun-gen f�hrte Kaltenborn 1954 die sogenannte Behandlungsebe-ne ein, die sich als gedachte Ebene auf der konkaven Gelenk-fl�che vorgestellt werden kann und zu der die Bewegungenrechtwinklig (Traktion und Kompression) bzw. parallel (Glei-ten) erfolgen [36].Zum Risiko von Komplikationen nach translatorischen Mani-pulationen aus der Ruhestellung heraus fand sich keine Unter-suchung (l" Abb. 2). Ebenso wenig sind dem Autor Arbeitenbekannt, die ihre Wirkung mit der translatorischer Mobilisa-tionen vergleichen. Die vorliegende Literaturanalyse ergab da-her keine Informationen zu Risiken, Vorteilen und Wirkungender translatorischen Manipulation, die Physiotherapeuten aus-�ben (sollten). Aus dem Fehlen diesbez�glicher Studien undFallberichten kann nicht zweifelsfrei r�ckgeschlossen werden,dass translatorische Manipulationen weniger gef�hrlich sindals rotatorische, wie dies z.B. auch die IFOMT [67] und Kalten-born [36] annehmen. Solange jedoch „harte Daten“ aus Studienfehlen, erscheint Kaltenborns Ratschlag angemessen, vorrangigdie Traktionsmanipulation in der Ruhestellung als Technik an-zuwenden (l" Abb. 3; [36]). Bei ihr ist das Risiko f�r Komplika-tionen wahrscheinlich am geringsten, wenn die Manipulation„zu langsam“ ausgef�hrt wird.

Weitere FragenDie Hauptindikationen der spinalen Manipulation sind akuteBewegungseinschr�nkungen, die meist durch Schmerz bedingtoder mit Schmerz verbunden sind. Wirkt die Manipulation lo-kal auf die Bewegungseinschr�nkung und muss folglich spezi-fisch sein oder wirkt sie allgemein schmerzlindernd und erfor-dert daher keine so genaue Lokalisation?Haas et al. [21] zeigten z. B. in ihrer Studie an 104 HWS-Patien-ten, dass eine Manipulation sowohl im symptomatischen alsauch in einem zuf�llig ausgew�hlten HWS-Segment positive Ef-fekte auf Schmerzreduktion und Steifigkeitsgef�hl hat. Die Au-toren weisen darauf hin, dass allgemeine Mechanismen wirkenkçnnten. Zu dieser Schlussfolgerung kommen auch Cleland etal. [4], die an 36 Patienten in einer randomisierten klinischenStudie nachwiesen, das BWS-Manipulationen auf mechanischbedingte HWS-Beschwerden sofort schmerzlindernd wirken.Aus der Sicht der Schmerzphysiologie ist wahrscheinlich, dassalle Physiotherapie durch Reize ins Nervensystem wirkt [46].Wie genau muss eine Manipulation oder Mobilisation appliziertwerden?Die Darstellungen von Komplikationen nach zervikaler Manipu-lation sind retrospektiv. In keinem der gefundenen Artikel be-schreibt sie der Therapeut, nach dessen Manipulation sie auf-trat. Daher fehlen in den meisten Berichten technische Detailszur „auslçsenden“ Manipulation. So ist z. B. die Indikation zur

Manipulation oft ungen�gend erl�utert. Nicht alle HWS-Patien-ten kçnnen von einer spezifischen Technik gleich profitieren.Dies sollte bei Wirksamkeitsstudien vermehrt ber�cksichtigtwerden, indem die Manipulation an Patientengruppen mit ent-sprechender Indikation erfolgt! Ein wesentlicher Hinweis f�rdie Indikation der Manipulation ist z.B. das „manipulierbareEndgef�hl“ (suitable end feel; [36, 67]). Beschreibungen dazusind rar. Wie ist dieses manipulierbare Endgef�hl? Welche Patien-ten profitieren von einer Manipulation – mehr als von einer Mo-bilisation?Einige Autoren raten, die Manipulation nicht am Bewegungs-ende [3] bzw. in weniger als 30� Rotation durchzuf�hren [44].Kaltenborn [36] empfiehlt sanfte Traktionsmanipulationen inder Ruhestellung schon zu Beginn der Physiotherapieausbil-dung zu unterrichten, weil das Risiko in dieser Ausgangsstel-lung gering ist. Studien zum Vergleich einer Manipulation inder Ruhestellung oder Mittelstellung der Wirbels�ule mit ei-ner Manipulation außerhalb derselben wurden nicht gefun-den. Sind Manipulationen außerhalb einer Rotationsstellungbzw. in der Nullstellung bzw. in der Ruhestellung risiko�rmerals in Ausgangsstellungen mit Rotation?

Abb. 3 Translatorische Traktionsmanipulation der LWS in der aktuellenRuhestellung des Segments (aus [37] mit freundlicher Genehmigung vonF. Kaltenborn).

Abb. 2 Translatori-sche Traktionsmanipu-lation der HWS in deraktuellen Ruhestellungdes Segments (aus [37]mit freundlicher Ge-nehmigung von F. Kal-tenborn).


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Auch der Ausbildungsstand der die Manipulation durchf�hren-den Person bleibt in den vorliegenden Arbeiten oft unklar. Somitist ungewiss, ob Anf�nger oder erfahrene Experten ein grçßeresRisiko oder h�ufigere Komplikationen erzeugen. H�ngt das Risi-ko mit dem Ausbildungsstand und dem Kçnnen des Therapeutenzusammen?Zu den von Oppenheim et al. [47] erw�hnten nicht vaskul�renKomplikationen im Anschluss an eine Manipulation sind auchvegetative Reaktionen zu rechnen. Diese kçnnen schon durchgeringe Bewegungen in der (oberen) HWS ausgelçst werdenund massiv bis zum Bewusstseinsverlust reichen [55]. Wie ver-halten sich diese bei Manipulationen im Vergleich zu Mobilisa-tionen?

Begrenzungen dieses LiteraturreviewsDie vorliegende Literaturstudie weist mehrere Begrenzungenauf. Zum einen wurden nur die Arbeiten ausgew�hlt, die durchdie Universit�tsbibliothek Marburg und in der Sammlung desAutors direkt verf�gbar waren. Dies mag mçglicherweise zurNichtbeachtung vor allem von Arbeiten vor 1999 gef�hrt ha-ben. Weitere Datenbanken als die hier durchsuchten und nichtin Datenbanken gelistete Zeitschriften kçnnten weitere Arbei-ten zu diesem Thema enthalten.Des Weiteren erfolgte die Auswertung nur durch den Autor, waseine Verzerrung bei der Interpretation zur Folge haben kann. Da-her sind die Ergebnisse nicht allgemeing�ltig und werfen Fragenauf, denen in weiteren Untersuchungen nachgegangen werdensollte.

Empfehlung f�r weitere UntersuchungenDie zumindest in Australien gesetzlich vorgeschriebene Aufkl�-rung des Patienten vor einer Manipulation m�sste aufgrundder vorliegenden Informationen neben den mçglichen Risikenauch darauf hinweisen, dass keine Untersuchungen vorzuliegenscheinen, nach denen die Manipulation wirksamer als die Mo-bilisation w�re. Provokativ formuliert, kçnnten die Frage lau-ten: Mçchten Sie mit einer rotatorischen Manipulation, die einkleines Risiko von Schmerz bis hin zu schwerwiegenden neurolo-gischen Sch�den (Hirninfarkt usw. bis Tod) beinhaltet, oder mitder scheinbar gleich wirkenden Mobilisation behandelt werden,zu der die Literatur keine solche Folgesch�den berichtet? Oderwollen Sie eine geradlinige translatorische Manipulationstechnik,zu der ebenfalls bisher keine Folgesch�den bekannt sind? Dieserhetorischen Fragen sollen auf den Handlungsbedarf f�r Phy-siotherapeuten hinweisen!Aufgrund der genannten begrenzten Aussagekraft der Literatur-studie erscheint es sinnvoll, die Literatursuche fortzusetzen undzu vertiefen. Weitere zu kl�rende Fragen w�ren beispielsweise:E Indikationen: Welche Patienten sollen manipuliert werden?

Wie wird das „manipulierbare Endgef�hl“ beschrieben undwas ist es genau? Ist die Manipulation die einzige Behand-lungsmçglichkeit oder bestehen bei diesen Indikationen an-dere gegebenenfalls gleichwertige und risiko�rmere Mçg-lichkeiten?

E Kontraindikationen: Welche Patienten sollten nicht manipu-liert werden? Dies sind offensichtlich Patienten, bei denenein erhçhtes Risiko vaskul�rer Komplikationen anzunehmenist. Wie sind sie zu erkennen?

E Wer soll manipulieren – Physiotherapeuten mit oder ohneeine angemessen qualifizierte Ausbildung? Ist der in den letz-ten Jahren zunehmend zeitlich verk�rzte und wissenschaftli-cher gewordene IFOMT-Ausbildungsstandard mit dem meist

sp�ten Einsetzen des Manipulationsunterrichts zum Erlangender manuellen Fertigkeit des Manipulierens ausreichend?Sollte mit dem Erlernen der Manipulation besser schon inder Grundausbildung begonnen werden? Wie sieht die opti-male Ausbildung zum Erwerb der motorischen F�higkeitzum Manipulieren aus?

E Die IFOMT empfiehlt translatorische Bewegungen zur Ma-nipulation und r�t von rotatorischen ab. Werden Physiothe-rapeuten trotzdem noch in Manipulationen mit Rotations-bewegungen unterrichtet bzw. f�hren sie diese noch aus(weil sie einfacher auszuf�hren sind)? Die bisherige Litera-tur besch�ftigt sich vorwiegend mit rotatorischen Bewegun-gen und gibt nur vereinzelt Traktion als auslçsende Manipu-lationsbewegung f�r vaskul�re Folgesch�den an. Gibt esUntersuchungen zum Risiko translatorischer Manipulatio-nen?

E Was sind die Vorteile der Manipulation gegen�ber der Mobi-lisation und anderen physiotherapeutischen Techniken? Wiesieht das entsprechende Risiko-Nutzen-Verh�ltnis aus?

E Besteht eine Aufkl�rungspflicht zu Techniken wie der transla-torischen Manipulation, bei der es bisher keine Zwischenf�llegab?

Besonders nationale Physiotherapieverb�nde wie die nach denIFOMT-Richtlinien ausbildenden DFAMT, SVOMP und ARGEsollten diese Kl�rung in Zusammenarbeit vorantreiben. Eineinfacher n�chster Schritt w�re die weitere Erfassung der f�rdieses Thema relevanten Literatur, z.B. im Rahmen der OMT-Abschlussarbeiten. Der Autor stellt die Artikel dieser Literatur-studie gerne zur Verf�gung, um darauf aufzubauen.

Schlussfolgerungen!

Die verçffentlichten Daten zeigen ein relativ seltenes Risikoschwerer Komplikationen nach Manipulationen, die dann aberschwerwiegend und meist neurovaskul�rer Art sind. Die ge-fundenen Studien wandten vor allem rotatorische Bewegungenals Manipulation an, von denen die meisten Autoren abraten.Es liegen fast keine Daten zum Risiko der f�r Physiotherapeutenempfohlenen translatorischen Manipulation vor, bis auf eine Be-fragung im deutschsprachigen Raum, die keine Zwischenf�llemit bleibenden Folgen fand [64]. Diese Literatur�bersicht be-kr�ftigt die Empfehlung der IFOMT, nur geradlinige Traktionenund Gleitbewegungen zur Manipulation in der Physiotherapieanzuwenden [67].Die in physiotherapeutischen Leitlinien empfohlenen pr�mani-pulativen Tests („Sicherheitstests“; [42]) wiesen bisher keineoder nur geringe Validit�t auf. Sie sollten angewandt werden,solange keine Alternativen bestehen, d�rfen aber nicht als „Aus-schluss von Risiken“ gelten! Diese scheinen nicht im Voraus si-cher erkennbar zu sein.Unklar ist, ob die Manipulation Vorteile gegen�ber der Mobili-sation besitzt, die das offenbar unvermeidbare Risiko rechtferti-gen. Selbst die hohe Geschwindigkeit wird gegen�ber der lang-samen Dehnung als Risiko f�r die Vertebralarterie betrachtet[44]. Andererseits ist die hohe Geschwindigkeit mçglicherweiseentscheidend f�r neuroreflektorische Wirkungen der Manipula-tion.Zudem ist unklar, ob die Manipulation als unspezifische schmerz-lindernde Maßnahme oder als hoch spezifische, mechanisch pr�-zise und nur an ausgew�hlten Gelenken/Segmenten auszuf�hren-de Technik gelten kann. Weitere Forschung zu diesem Thema ist


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erforderlich und sollte insbesondere von den Manipulation nachden IFOMT-Standards unterrichtenden Gesellschaften gefçrdertwerden.Eine wissenschaftliche Evidenz f�r die physiotherapeutischetranslatorische Manipulation fehlt bisher weitgehend.

Danksagung!

Der Autor dankt seinen Kolleginnen und Kollegen des Master-Stu-diengangs Physiotherapie f�r die Hilfe bei der Sichtung der Litera-tur und Freddy Kaltenborn f�r die Korrektur des Manuskripts.

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