Manejo%20 odontologico%20del%20paciente%20con%20insuficiencia%20renal%20cronica...%20[1]

14Volumen 93. Nº2 - Página

Revisión Bibliográfica

1. Servicio de Cirugía Máxilo-Facial. Hospital

San Juan de Dios.

2. Asignatura de Cirugía. Facultad de

Odontología, Universidad Mayor.

Dirección postal: Av. Libertador B. O’Higgins

2001.

La presente revisión describe la etiopatogenia, manifestaciones sistémicas y las consideraciones médicas que debe tener un odontólogo enla atención de un paciente con insuficiencia renal crónica que recibe diálisis o trasplante renal.

Autores:

Resumen

Dental management of the patient with chronic renal failure

2002; 93 (2): 14-18

This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronicrenal failure who are under dialysis or renal transplantation.Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation

Dra. Sandra Montero R.1-2

Dra. Adriana Basili E.1-2

Dra. Loreto Castellón Z.1-2

Manejo Odontológico del Paciente

con Insuficiencia Renal Crónica

Summary

Introducción

El riñón juega un papel fundamental en lamantención del volumen normal de losfluidos del organismo(1), balanceelectrolítico, regulación del equilibrio áci-do-base y excreción de los desechos y com-puestos farmacológicos. Se suman a estasfunciones, la producción y metabolismo dehormonas, vitamina D y prostaglandinas(2).Ambos riñones corresponden sólo al 0,5%del peso corporal total y reciben cerca del25% del gasto cardíaco total(2).Existen aproximadamente un millón deNefrones funcionando en cada riñón adul-to. El nefrón corresponde a la unidad fun-cional del riñón y está compuesto de unglomérulo y túbulos aferentes, por dondecircula la sangre.(1) Cuando un nefrón esdestruido, este no se regenera. Sin embar-go, el riñón compensa esta pérdida, a tra-

vés de la hipertrofia de los nefrones quepermanecen funcionando, esta compensa-ción continúa hasta que aproximadamentela mitad de los nefrones han sido destrui-dos.(1-4) Es en este momento cuando se co-mienzan a presentar los signos y síntomasde una insuficiencia renal.El paciente en un comienzo puede no ma-nifestar síntomas, y sólo es posible detec-tar anormalidades en los exámenes de la-boratorio, con una disminución en la tasade filtración glomerular.(2) Los signos ysíntomas de uremia aparecen cuando latasa de filtración glomerular (GRF) alcan-za 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros sínto-mas se relacionan con aumento en la can-tidad de productos nitrogenados en la san-gre, disminución en la concentración deorina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez

producida la falla renal, se manifiesta conacidosis metabólica, hipocalemia ehipofosfatemia, que derivan en el estadofinal de la enfermedad renal, que se cono-ce como síndrome urémico.(1-3) Este últi-mo es consecuencia de la retención y acu-mulación de productos tóxicos del meta-bolismo y de la disminución de las fun-ciones metabólicas y endocrinas del riñón.Además, se detectan cambios importantesa nivel muscular, neurológico, pulmonar,génito-urinario, dermatológico,cardiovascular y alteracioneshematológicas.A continuación se enumeran las manifes-taciones más importantes de la insuficien-cia renal crónica a nivel de los distintossistemas del organismo.

1. Cardiovascular.Es posible observar una falla cardíacacongestiva, hipertensión pulmonar y ede-ma periférico, debido a la retención de saly la hipervolemia. Sin embargo, lahipertensión arterial es la complicaciónmás común, llegando a ser la causa deaproximadamente el 33% de todas lasmuertes en pacientes con insuficiencia re-nal crónica. También es posible encontraren menor frecuencia ateroesclerosis conimportantes manifestaciones a nivel

coronario, cerebral y en la circulaciónvascular periférica.2. HematopoyéticasEs común encontrar anemia del tiponormocrómica y normocítica, provocadapor la disminución de eritropoyesis en lamédula ósea, debido a la baja producciónde eritropoyetina, a causa de una funciónrenal alterada, ya que en condiciones nor-males, estimula la producción de glóbulosrojos desde la médula. Sin embargo, estaanemia también es causada por un aumen-

to de la uremia e hipofosfatemia, que enconjunto con la diálisis producen destruc-ción de glóbulos rojos.3. HematológicasLa causa de estos es una adhesión y agre-gación anormal de las plaquetas, defectoscualitativos en el factor de von Willebrandy anormalidad del tromboxano yprostaciclina. Debido a estas alteracionesse producen sangramientos excesivos y unaumento en la susceptibilidad de la produc-ción de hematomas.

Principales Manifestaciones Sistémicas de la Enfermedad(1,2,3,5)

Revista Dental de Chile



4. Inmunológico.La elevación de la uremia suprime la res-puesta linfocitaria, produce disfunción delos granulocitos y disminución de la inmu-nidad celular, acortando la vida de loslinfocitos. Esta alteración predispone a losenfermos renales a infecciones de diver-

sos orígenes y corresponde a la segundacausa de muerte en ellos.5. Dermatológico.La manifestación más frecuente es un pru-rito generalizado, y su etiología correspon-de a una secuela de la microcristalizacióndel calcio en los pacientes en el estado fi-

nal de la enfermedad. Otras manifestacio-nes son la palidez de piel y mucosas debi-do a la anemia y la presencia de unahiperpigmentación cafesosa como conse-cuencia de la retención de pigmentos deltipo caroteno y urocromos, que son nor-malmente excretados por el riñón.

Manifestaciones Orales

Los pacientes con insuficiencia renal cróni-ca (CRF), presentan un número considera-ble de manifestaciones orales, las cuales noson patognomónicas de la enfermedad y tam-poco son determinantes en el diagnóstico deésta(1).Según Rossi y col., más del 90% de los pa-cientes con afección renal presentan signosy síntomas orales de la enfermedad(3). Unode los primeros síntomas que se presentanes el fetor urémico, debido a una mayor con-centración de urea en la saliva, y su poste-rior metabolismo a amonio(2,3,6).La presencia de urea salival y los niveles denitrógeno úrico de la sangre (BUN) se

correlacionan entre sí. Una elevación deBUN, puede generar una estomatitis urémicaque se caracteriza por la presencia de unamucosa enrojecida cubierta por una delgadapseudomembrana. Esta estomatitis desapa-rece cuando el BUN recupera sus nivelesnormales(2,3,6).Los pacientes presentan Xerostomía, comoconsecuencia de alteraciones a nivel de lasglándulas salivales, deshidratación y respi-ración bucal originada generalmente por al-teraciones a nivel de la perfusiónpulmonar(2,6). Las mucosas se presentan páli-das debido a la anemia y existe pérdida dellímite de la unión mucogingival(2,6,7).

A nivel óseo se presentan otras manifesta-ciones importantes; estas son unademineralización con pérdida del trabeculadoóseo, apariencia de vidrio esmerilado, pér-dida total o parcial de lámina dura, lesionesde células gigantes, calcificaciones o lesio-nes fibroquísticas radiolúcidas caracteriza-das por depósitos de hemosiderina, movili-dad dentaria y aumento de la sensibilidadpulpar(1-3,6,7). La etiología de estas manifesta-ciones es la osteodistrofia renal, la cual es elresultado de desórdenes en el metabolismodel calcio y el fósforo, metabolismo anor-mal de la vitamina D y el aumento en la ac-tividad paratiroídea(2,3).

Tratamiento Médico(4)

1. Tratamiento conservador de la insu-ficiencia renal crónica(2-5)

Se basa en medidas destinadas a preveniry corregir las alteraciones metabólicas dela insuficiencia renal y preservar el restode la función remanente.(4)

a. Modificación de la dieta, que ayuda acontrolar las anomalías metabólicas y, aveces, a retrasar la progresión de la insu-ficiencia renal.b. Tratamiento farmacológico de lahipertensión secundaria.c. Tratamiento de la acidosis y tratamien-to de la anemia, este último suele iniciarsecuando el hematocrito es inferior al 30%.Por lo tanto, el hematocrito debe medirsepor lo menos una vez al mes, en los pa-cientes con insuficiencia renal crónica tra-tados con eritropoyetina.(4)

2. Tratamiento de sustitución renal(2-4,8)

En aquellos pacientes en que se produce

un progreso de la enfermedad, y no es po-sible el control de las anomalíasmetabólicas con las medidas conservado-ras.(4) Constituyen esta etapa del tratamien-to la diálisis o el trasplante renal.

· DiálisisLa diálisis es un tratamiento que permitede manera artificial la remoción de nitró-geno y otros productos tóxicos del meta-bolismo, desde la sangre.Se dispone de dos tipos de diálisis:

a) Hemodiálisis(2-4)

Es la remoción de solutos de bajo pesomolecular, como productos tóxicos ynitrogenados del metabolismo, a través deuna membrana semipermeable. El líquido seextrae por ultrafiltración. En general se efec-túan tres sesiones de diálisis por semana,cuya duración se ajusta para lograr una re-ducción mínima del 65% de la urea durante

el tratamiento. La mayoría de las sesionesdura 3-4 horas.

b) Diálisis peritoneal(2-4)

Consiste en la ubicación de un catéter a tra-vés del abdomen dentro de la cavidadperitoneal, con el objeto de utilizar el perito-neo como membrana, los solutos se elimi-nan por difusión en el dializado.

· Trasplante renal(2-4,8)

Hoy en día el trasplante de riñón ofrece unacalidad de vida cercana a lo normal y mejo-ra la supervivencia en aquellos pacientes confalla renal irreversible, y donde la diálisis yano es efectiva. Las tasas de sobrevivenciaalcanzan el 80% al año del trasplante en elcaso de un donante no consanguíneo y de un90% cuando el donante es consanguíneo. Alcabo de 5 años existe una expectativa de vidade aproximadamente un 60-70% de los pa-cientes trasplantados.(3)

Consideraciones en el Tratamiento Dental

Los pacientes con insuficiencia renal crónicarequieren de consideraciones específicas pre-vio al tratamiento odontológico, especialmenteen relación con el excesivo sangramiento, ries-go de infección y medicamentos que se utiliza-rán.(3)

Por lo general, en todos aquellos tratamientosodontológicos en que se produce sangramientose producen bacteremias que involucran a dife-rentes gérmenes presentes en la cavidad bucalcomo los estafilococos, estreptococos, etc.; in-cluso existen reportes de bacteremias

asintomáticas después de un cepillado dental.(5,7)

Por lo tanto, es esencial una evaluación oportu-na del estado de salud oral en estos pacientes,con el fin de eliminar todos aquellos focos po-tenciales de infección de la cavidad bucal.Es de fundamental importancia conocer los di-


ferentes estados de la enfermedad renal y el tra-tamiento específico que recibe el paciente, paraadoptar las consideraciones adecuadas previo arealizar algún procedimiento odontológico.

I. Pacientes bajo tratamiento médico conser-vadorEl cuidado odontológico en esta etapa está des-tinado a restaurar la salud bucal y eliminar lospotenciales focos de infección, así como fami-liarizar al paciente con la importancia de las téc-nicas de higiene oral, y como prevenir los sín-tomas bucales que se relacionan con estados másavanzados de la enfermedad.(2)

El manejo del paciente prediálisis y pretrasplantedepende del estado y control de su enfermedad.Cuando la enfermedad se encuentra controladarealizamos un tratamiento odontológico conven-cional. Sin embargo, en aquellos pacientes sinun control adecuado, es necesario unainterconsulta con su médico tratante. Previo alinicio del tratamiento odontológico debemospedir un hemograma completo y pruebas de coa-gulación. Es fundamental la monitorización desu presión arterial por la labilidad que presen-tan los pacientes. Algunos autores preconizanel uso de terapia antibiótica profiláctica(9) en estaetapa del tratamiento.

II. Paciente dializadoEn los pacientes que reciben diálisis aumentaconsiderablemente el riesgo de sangramiento einfección.(3)

El excesivo sangramiento en estos pacientes seatribuye a una combinación de factores dentrode los que se incluyen el uso de anticoagulantescomo la heparina, utilizada durante el procesode la diálisis.(7) Además, los pacientes que reci-ben diálisis, presentan un hematocrito prome-dio de 25% y el conteo plaquetario disminuyeaproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tan-to, es común encontrar en estos pacientes he-morragias gingivales espontáneas, así como úl-ceras y petequias.(2) Un tratamiento odontológicodebe realizarse entre diálisis, ya que en estemomento nuestro paciente se encuentra en me-jores condiciones en cuanto a hidratación, ba-lance electrolítico y niveles de urea.(2) A esto

último se agrega que se encuentra libre deheparina, ya que la vida media de este fármacoes de aproximadamente 4 horas y por lo tanto,los procedimientos quirúrgicos deben realizar-se por lo menos 8 horas después de la diálisis.Sin embargo, antes de realizar procedimientosinvasivos es importante solicitar un hemogramacompleto, con el fin de conocer el estadohemostático y la condición anémica del pacien-te.(2,3,7)

El uso de estrógenos conjugados, que mejora lahemostasia y prolongan su efecto cerca de dossemanas. También se plantea el uso de ácidotranexámico, un anti-fibrinolítico en forma deenjuague bucal, que reduce el sangramientopostoperatorio. Finalmente una técnica quirúr-gica meticulosa, buen cierre primario y la ayu-da de agentes hemostáticos locales, tales comocolágeno microfibrilar, celulosa regeneradaoxidada, ayudarían a reducir el sangramientoasociado con la cirugía oral y tratamientoperiodontal.(1-3,7)

Los pacientes que se encuentran en tratamientode diálisis también son más susceptibles a de-sarrollar procesos infecciosos debido a su esta-do de debilidad general, depresión del sistemainmune y el enmascaramiento de signos y sín-tomas de infección por parte de las drogas queutilizan.(7) Estas infecciones son la causa demorbilidad y mortalidad en pacientes con sín-drome urémico y por lo tanto, siempre debe-mos prescribir una profilaxis antibiótica. Existepotencial de desarrollar episodios de endocar-ditis bacteriana, la cual no corresponde a unacomplicación aislada, ya que ocurre entre un2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3)

plantean que los cambios en el volumen de losfluidos y la hemodiálisis por sí misma afecta elcomportamiento del corazón, creando un me-canismo de estrés que podría tener un papel enel desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto,cuando consideramos que el tratamientoodontológico será invasivo provocando unsangramiento, es importante proteger al pacientecon una terapia antibiótica, y los antibióticos deelección serán aquellos que actúen sobre la flo-ra microbiana de la boca. Se recomienda el usode penicilina o amoxicilina, en pacientes no

alérgicos a ellas, o por el contrario clindamicinao azitromicina en pacientes alérgicos a penicili-na.(2,3,5,7)

Por otro lado, los pacientes a menudo son trata-dos con medicamentos antihipertensivos, porlo cual es importante tener precaución al exce-sivo estrés durante la atención odontológica, quepodría elevar la presión sistólica. El uso de unmonitor de presión antes y durante la atenciónodontológica es de importancia y considerar eluso de sedación para evitar variaciones de lapresión arterial causadas por estrés.(3)

Debido a que los pacientes bajo diálisis son ex-puestos a un gran número de transfusiones eintercambios sanguíneos, así como lainmunosupresión en relación con su falla renal,existe un mayor riesgo a contraer infeccionescomo hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lotanto, es importante un monitoreo de estas pe-riódicamente.(2,3,7)

III. Paciente Trasplantado RenalCuando realizamos el tratamiento odontológicoa un paciente trasplantado, la consideración másimportante es eliminar los focos infecciososactivos y disminuir la posibilidad de infeccióndespués del trasplante.(2,8) Todos los pacientestrasplantados, con excepción de quienes reci-ben el órgano de un gemelo idéntico, requierende terapia inmunosupresora de por vida. Engeneral, esta terapia suprime todas las respues-tas inmunes, incluidas las dirigidas contra bac-terias, hongos, e incluso tumores malignos.Además, esta terapia puede enmascarar los sig-nos y síntomas clínicos de infección, como lainflamación.(2,7)

En aquellos casos que requieren un tratamientoodontológico convencional sin la presencia defocos infecciosos, no se requiere de una profi-laxis antibiótica. Sin embargo, cuando el pa-ciente presenta signos de infección, es impor-tante eliminar estos focos de infección, previouna profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilinao bien eritromicina y clindamicina en casos dealergia a penicilina. Siempre se debe realizarun hemograma completo, pruebas de coagula-ción y monitoreo del estado de presión sanguí-nea.(2,5,7,8)

Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica

Debido a la alteración de la función renalexisten cambios a nivel de la absorción,excreción y metabolismo de los diferentesfármacos. La insuficiencia renal afecta elmetabolismo de los fármacos no sólo a tra-vés de la disminución de las tasas de ex-creción en la orina sino también por me-canismos no renales, como son las altera-ciones en la unión y concentración de lasproteínas plasmáticas.(2) Por lo tanto, al

indicar una terapia farmacológica debemosconsiderar: la función renal, ajustes dedosis del fármaco, niveles circulantes delfármaco y utilizar aquellos conocidos encuanto a farmacocinética, interaccionescon otros medicamentos, sobrecargasmetabólicas, interferencias con exámenesde laboratorio y capacidad de eliminarsepor la diálisis.En relación con el uso de terapia

antibiótica, al prescribir se debe tener encuenta el efecto postantibiótico (EPA) querepresenta el tiempo durante el cual el cre-cimiento bacteriano es inhibido a pesar deque las concentraciones hayan descendi-do por debajo de la concentración mínimainhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPAapoya la prolongación del intervaloposológico reduciendo el número de do-sis.



El uso de aminoglucósidos (gentamicinay estreptomicina), tetraciclina y derivadosde la eritromicina, son de gran eficacia peronefrotóxicos, cuando se superan los lími-tes tolerables. Se eliminan por diálisis, porlo tanto se recomienda administrarlos endosis habitual al terminar la diálisis con elfin de mantener niveles terapéuticos ade-cuados en el período interdialítico.Las penicilinas, amoxicilina, clindamicinay cefalosporinas, pueden ser usadas endosis habituales y son los antibióticos depreferencia. Al ser eliminados en gran por-centaje por vía renal, la vida media

plasmática de estos se prolonga en insufi-ciencia renal. Con estos fármacos se debealargar el intervalo posológico, teniendoen cuenta que una de las dosis debe coin-cidir con la postdiálisis, debido a que lamayoría de ellos se eliminan con ladiálisis.(2,3,5,7)

La mayoría de los analgésicos (codeína,fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina)son metabolizados en el hígado, por lo queno suelen requerirse modificaciones de lasdosis habituales. Sin embargo, en relacióncon el uso de ácido acetil salicílico, lasdosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto

Conclusión

La importancia de un tratamientoodontológico en los pacientes con insufi-ciencia renal crónica radica en una evalua-ción oportuna de la cavidad oral comofuente de infección. La detección oportu-na de patologías orales y las medidas deprevención permitirían una rápida correc-

ción con un tratamiento odontológico con-vencional sin la necesidad de adoptar me-didas terapéuticas más complejas.Es importante considerar la tendencia alsangramiento, el riesgo de infección y eluso de medicamentos antes de tratar a es-tos pacientes. Esta enfermedad sistémica

tiene consecuencias que afectan la cavi-dad bucal de muchas formas, que llevan auna pérdida de la función, estética y con-fort. Por lo tanto, el odontólogo debe res-guardar de la mejor manera el cuidado dela salud bucal en los pacientes que desa-rrollan esta enfermedad.

Tabla Nº1. Principales manifestaciones sistémicas en la insuficiencia renal crónica.

Cardiovascular Hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, cardiomiopatía, pericarditis, arritmiasHematológico Anemia normocítica y normocrómica, alteración en la agregación y adhesión plaquetaria, alteración del factor

de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclinaInmunológico Disminución de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfunción de los granulocitosMetabólico Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis)Dermatológico Prurito, hiperpigmentación, equimosisBucal Fetor urémico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries,

tártaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas

Tabla Nº2. Profilaxis antibiótica en pacientes bajo hemodiálisis.

Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento

Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial.

antiagregante plaquetario, que potencia eltrastorno funcional de las plaquetas de losenfermos urémicos.(2,5,7)

Los antiinflamatorios no esteroidales,como indometacina, fenilbutazona,ibuprofeno, naproxeno y diclofenacosódico, presentan un alto grado de unión alas proteínas plasmáticas y se eliminan porvía hepática. Sus dosis se deben reduciren las fases más avanzadas de la insufi-ciencia renal o evitar su uso, debido a suinhibición de las prostaglandinas, causan-do un efecto hipertensor.(2,5,7)

Tabla Nº3. Guía analgésica en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño RenalMetabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Aspirina Hepático* (renal) 4 4-6 SuspenderIbuprofeno Hepático 6 6 6Acetaminofeno Hepático 4 6-8 8-12Paracetamol Hepático 4 6 8Ketoprofeno Hepático 6 6 6Diclofenaco Hepático 8 8 8Naproxeno Hepático 8 8 8

(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.*: Vía principal de metabolismo del fármaco.


Tabla Nº5. Guía farmacológica en pacientes con insuficiencia renal crónica.


Acyclovir (v.o.) Renal 8 12-24 24Acyclovir (i.v.) Renal 6 24 48Diazepam Hepático 8 8 8Alprazolam Hepático 8 8 8Midazolam Hepático Normal Normal 50% dosisKetoconazol Hepático 8 8 8Prednisona Hepático 12 12 12Mepivacaína Hepático* (renal) Normal Normal NormalLidocaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal


Bibliografía

1. Ziccardi V. B. y col. Management of the Oral andMaxillofacial Surgery Patient With End-Stage RenalDisease. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992, 50:1207-1212.2. Naylor G y Fredericks M. Pharmacologic ConsiderationsIn The Dental Management Of The Patient With DisordersOf The Renal System. Dental Clinics Of North America.1996, 40(3):665-683.3. Rossi S y Glick M. Dental Considerations For The PatientWith Renal Disease: receiving hemodialysis. JADA. 1996,127:211-219.

4. Carey Ch, Lee H y Woeltje K. Manual Washington deterapéutica médica. 10ª edición. Pp. 267-274. Washing-ton. Masson S.A. 1999.5. Terezhalmy G. y col. The patient with chronic renal failurewho is undergoing dialysis or renal transplantation:another consideration for antimicrobial prophylaxis. OralSurg Oral Med Oral Pathol. 1988, 65:116-121.6. Kho H-S y col. Oral manifestations and salivary flowrate, pH, and buffer capacity in patients with end-stagerenal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999, 88:316-319.7. Eigner T, Jastak J y Bennet W. Achieving oral health inpatients with renal failure and renal transplant. JADA.1986, 113:612-616.8. Yamalik N. y col. The importance of oral foci infectionrenal transplantation. Aust. Dent. J. 1993, 38(2):108-113.9. Martin M W, Butterworth M L, Longman L P. Infectiveendocarditis and the dental practitioner: a reviw of 53 ca-ses. Br. Dent J. 1997, 192:465-468.

Tabla Nº4. Guía antibiótica en pacientes con insuficiencia renal crónica.


Penicilina G Renal* (hepático) 8 8-12 12-18Amoxicilina Renal* (hepático) 8 8-12 12-18Azitromicina Hepático 24 24 24Clindamicina Hepático 8 8 8Metronidazol Hepático* (renal) 8 8-12 12-14Cefadroxilo Renal 12 12-24 24-48Cefazolina Renal 8 8-12 24-48Doxiciclina Hepático 12 12-18 18-24


Manejo%20 odontologico%20del%20paciente%20con%20insuficiencia%20renal%20cronica...%20[1]

Documents

Transcript of Manejo%20 odontologico%20del%20paciente%20con%20insuficiencia%20renal%20cronica...%20[1]