Manejo de dislipemias en ap DRA Bolaños
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MANEJO DE DISLIPEMIAS EN AP Ángela Mª Bolaños González R4 MFyC
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MANEJO DE DISLIPEMIAS EN AP
Ángela Mª Bolaños González
R4 MFyC
DEFINICIÓN
O DISLIPEMIA: cualquier alteración en los niveles de
lípidos plasmáticos
O Hipercolesterolemia: elevación de los niveles plasmáticos de
colesterol > de 200 mg/dl.
O Hipertrigliceridemia: elevación de niveles de TG > 200 mg/dl
O Dislipemia mixta: hay una elevación tanto de colesterol y TG
O Casi el 50% de la población presenta cifras de colesterol >
200 mg/dl, y el 20% tiene un colesterol > a 250 mg/dl
ENF. CARDIOVASCULARO La ECV es la mayor causa de muerte prematura y de discapacidad ajustada por
años de vida en Europa.
O En la Unión Europea, el coste económico anual, que suponen las ECV, es de unos 192.000 millones de euros.
O Las entidades clínicas más importantes son la enfermedad coronaria (EC), los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos y la enfermedad arterial periférica (EAP).
O Las causas son multifactoriales:O Factores no modificables:
O Edad
O Sexo masculino
O Factores modificables:O Estilo de vida: consumo de tabaco, falta de actividad física y los hábitos alimentarios
O Presión sanguínea elevada
O Diabetes mellitus tipo 2
O Dislipemias
CLASIFICACIÓN
O DISLIPEMIAS PRIMARIAS
O HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARO Incidencia: 1:500
O Defecto genético en la expresión del rLDL
O Criterios MedPed (OMS) (Tabla 1)
O HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADAO Afecta al 1-2% de la población general
O Inicio después de los 20 años
O CT ~ 250-350mg/dl y TG ~ 150-450 mg/dl
O Es típica la elevación de la ApoB > 120mg/dl
O Asociación frecuente con sobrepeso, esteatosis hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo
O DISBETALIPOPROTEINEMIAO Inicio después de los 20 años sin que haya historia familiar
O Hiperlipemia mixta grave (> 350 mg/dl)
O Frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y xantelasmas
O Relación ApoB/CT (g/l – mmol/l) es diagnóstica cuando es <0,15
TABLA 1
CLASIFICACIÓN
O DISLIPEMIAS SECUNDARIAS:
O Hipotiroidismo
O Sdme nefrótico
O Embarazo
O Sdme de Cushing
O Anorexia nerviosa
O Tto con agentes inmunosupresores o corticoides
SCREENING
O HIPERCOLESTEROLEMIA:
O A cualquier edad si existe FR:
O AP de DM, HTA, tabaquismo u obesidad abdominal (perímetro de
cintura >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres)
O Presencia de xantomas, xantelasma y arco corneal en < 45 años
O Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o
hiperlipemia
O Antes de los 35 años en varones y de los 45 años en mujeres.
Repetir cada 5 años hasta los 75 años
O HIPERTRIGLICERIDEMIA:
O A cualquier edad si existen FR
Xantoma eruptivo
Xantoma tendinoso
XantelasmaArco corneal
DIAGNÓSTICOO Anamnesis:
O Antecedentes personales y familiares
O Dieta
O Actividad física
O Consumo de tabaco y alcohol
O Exploración:O TA
O Cálculo de IMC, perímetro abdominal
O Auscultación y exploración de pulsos
O Búsqueda de xantomas y xantelasmas
O Pruebas complementarias:O Analítica: hemograma, perfil lipídico, glucemia, creat, ac úrico,
transaminasas y GGT. TSH. Sistemático de orina.
O ECG
O Indice tobillo/brazo
DIAGNÓSTICOO Cualquier alteración en los niveles de colesterol o TG debe
confirmarse con otra determinación en un periodo de 2-8 semanas
O Diferencia superior al 25% para el colesterol o 65% para los TG hacer sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia menor
O Condiciones analíticas y pre-analíticas:O Retrasar la determinación
O 3 semanas tras una enfermedad leve o una modificación dietética
O 3 meses tras cirugía, enfermedad grave, parto o lactancia
O Suspender cualquier medicación no imprescindible al menos un mes antes
O Para la determinación de TG es necesario un ayuno de 12-14 h
O Evitar el ejercicio intenso al menos 24 h antes de la extracción
HIPERCOLESTEROLEMIA Y RCV
O Lo realmente importante es el cálculo del riesgo cardiovascular
O Para valorar este riesgo es necesario considerar los FR:
O Edad y sexo
O Historia familiar de ECV prematura en pacientes de primer grado
O Tabaquismo
O HTA
O Elevación del CT o cLDL
O Descenso de cHDL
O DM
HIPERCOLESTEROLEMIA Y RCV
O SCORE:
O Estima el riesgo a 10 años de padecer un primer evento
aterosclerótico mortal
O Alto riesgo: probabilidad > 5%
O FRCV: edad, sexo, tabaquismo, PA, CT y cHDL
O Hay tablas para países de alto riesgo (norte de Europa) y bajo
riesgo (sur de Europa)
O Se aconseja usar la tabla SCORE que incluye la relación
CT/cHDL
O http://www.heartscore.org/es/Pages/Welcome.aspx
HIPERCOLESTEROLEMIA Y RCV
O INCONVENIENTES:
O No permite el cálculo en pacientes diabéticos
O El Grupo Europeo aconseja considerarlos como alto riesgo de manera
directa, o bien multiplicar el riesgo calculado x3 en hombres y x5 en
mujeres
O Edades límite (40-65 años)
O MODIFICADORES DEL RCV
O AF de ECV precoz el riesgo calculado es menor al real, por lo
que hay que multiplicar x1,7-2 el riesgo calculado
O Pacientes asintomáticos con índice tobillo/brazo < 0.9 deben
considerarse en una categoría de riesgo superior
HIPERCOLESTEROLEMIA Y RCVO RCV MUY ALTO
O Enfermedad coronaria, ictus isquémico o arteriopatía periférica
O DM tipo 1 o2 con lesión de órgano diana o, al menos, otro FRCV mayor
O Insuf. renal avanzada (FG<30 ml/min)
O SCORE >10%
O RCV ALTO
O DM tipo 1 o 2 sin lesión de órgano diana ningún otro FRCV mayor
O SCORE entre 5-10%
O Formas graves de HTA
O Dislipemias congénitas con elevado riesgo aterogénico
O RCV MODERADO
O SCORE entre 1-5%
O RCV BAJO
O SCORE < 1%
TRATAMIENTOO La intensidad de las medidas preventivas debe ajustarse al
RCV total del paciente.
O RIESGO MUY ALTO Medidas H-D + tto F
O RIESGO ALTO Medidas H-D +/- tto F
O RIESGO MODERADO Medidas H-D
O RIESGO BAJO Consejo preventivo
O Una disminución del cLDL ~ 40mg/dl se asocia con una
reducción del 22% de la morbimortalidad CV.
TRATAMIENTOO MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
O Las personas que dejan de fumar reducen el riesgo a la mitad.
O Consejo dietético estructurado
O Encuesta alimentaria al paciente, para posteriormente adaptar la dieta
O Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la [colesterol] y hasta
un 50% en la [trigliceridos]
O El alcohol
O El consumo moderado (hasta 20-30 g/día en varones y 10-20 g/día en
mujeres) se relaciona con un aumento de las concentraciones de cHDL
O
O El ejercicio aeróbico (150 min/semana, min 10 min/día), como
caminar a paso rápido (u otro ejercicio equivalente).
O Es recomendable aumentar la intensidad progresivamente
TRATAMIENTOO FÁRMACOS
O ESTATINASO Reducen la síntesis de colesterol en el hígado disminución de los
rLDL en hepatocitos disminución del cLDL
O Efectos:
O Reducen significativamente la morbimortalidad CV en prevención primaria y secundaria
O Atenúa la progresión e, incluso, promueven la regresión de la aterosclerosis coronaria
O A dosis máxima recomendadas la capacidad hipocolesterolemiantevaría según la estatina
O Reducen entre el 25-55% el cLDL
O Metabolismo hepático, salvo pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina
O Efectos secundarios:
O Molestias G-I
O Toxicidad muscular (mas grave, baja incidencia)
O Dolor muscular inespecífico (5%) miositis asintomática
rabdomiolisis e I renal
O Elevación CK es el marcador mas importante
O Pacientes aquejados de mialgia con CK normal pueden continuar
con el tto si los síntomas son tolerables
O Toxicidad hepática:
O Elevación de transaminasas, dependiente de dosis, en dos
ocasiones con un lapso de días o semanas
O Revierte tras disminución de dosis
O Elevación superior a 3 veces el valor normal suspender el tto 3
sem y comenzar con dosis mas bajas o cambiar el fármaco.
TRATAMIENTOO FÁRMACOS
O INHIBIDORES ABSORCIÓN DE COLESTEROL
EZETIMIBA
O Inhibe la absorción intestinal de colesterol hígado aumenta los
rLDL disminuye el cLDL circulante
O Reduce el cLDL en un 15-25%
O Tto de segunda línea asociado a estatinas.
O En monoterapia si hay contraindicación
O Dosis: 10 mg/día
O Efectos secundarios:
O Elevación moderada de enzimas hepáticas
O Dolor muscular
TRATAMIENTOO FÁRMACOS
O SECUESTRADORES DE AC BILIARESO Son:
O COLESTIRAMINA (6-16 g/día, 2-4 tomas)
O COLESTIPOL (5-30 g/día, 1-2 tomas)
O COLESEVELAM 650 mg (2 comp. en cada comida. Max 7 copm)
O Inicio a dosis bajas, 15 min antes de la cena
O A dosis máx se observan reducciones de un 15-30% de cLDL
O Efectos adversos GI: flatulencia, estreñimiento, dispepsia y nauseas
O Importantes interacciones
O ACIDO NICOTINICO DE LIBERACION EXTENDIDAO Efecto modulador, a dosis de 2 g/día:
O Aumenta cHDL en un 25%
O Reduce cLDL en un 5-25% y TG en un 20-50%
O Ef. secundario: rubor cutáneo*, hiperuricemia, hepatotoxicidad, acantosis nigricans
O La asociación con laropripant mejora la tolerabilidad
TRATAMIENTO
O FÁRMACOS
O FIBRATOS
O Reducen las concentraciones de TG en ayunas y en el periodo
posprandial, 20-30%. Aumentan c-HDL 5-10%
O Asociación con estatinas más segura: fenofibrato + pravastatina,
fluvastatina o rosuvastatina
O Ef secundarios (poco frecuentes):
O Trastornos GI (5%) y erupciones cutáneas (2%)
O Miopatía (sobre todo en I renal)
O Elevación E hepáticas
O Colelitiasis
TRATAMIENTO
O COMBINACIONES
DE FÁRMACOS
S
E
G
U
I
M
I
E
N
T
O
¿CUÁNDO DERIVAR?
BIBLIOGRAFÍA
O Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias
(Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de
Aterosclerosis)
O Guía Fisterra de dislipemias (2013)
