Trauma CUPRINS1.Managementul pacientului traumatizat2.Traumatismele cranio-cerebrale3.Traumatismele faciale4.Traumatismele coloanei cervicale5.Traumatismele spinale6.Traumatismele toracice7.Traumatismele abdominale8.Traumatismele pelvine9.Traumatismele urogenitale10.Traumatismele membrelor11.Traumatismele prilor moi12.Trauma vascular 1.MANAGEMENTUL PACIENTULUI TRAUMATIZAT 1.1. Noiuni introductive de traum i politraum Patologia traumatic este a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic, n primele patru decade de via fiind plasat chiar pe prima poziie. n prezent asistm la o adevrat epidemie traumatic", consecin a industrializrii excesive, a creterii vitezei de deplasare i a violenei interumane. Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Traumatismul este o leziune cauzat de un schimb de energii ntre victim i mediul nconjurtor care depete rezistena organismului. Politraumatismul este un sindrom rezultat ca urmare a aciunii unei multitudini de agenti vulnerani (mecanici, fizici i chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat de multiple tulburari fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de coagulare, oc, insuficien i disfuncie plurivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i autoagravare care n lipsa unui tratament corespunztor i n timp util va duce la deces. Leziunile considerate separat pot s nu comporte risc vital, n timp ce cumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce la deces. Orice rnit avnd cel puin dou leziuni traumatice grave care afectaeaz zone anatomice diferite ale organismului i care prezint risc vital imediat sau tardiv este un politraumatizat. Este important a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaie n care leziunile nu sunt amenintoare de via) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V, etc. - situaie n care leziunea este amenintoare de via dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice). Prognosticul este n general sumbru. Peste 40% din cazurile grave soldndu-se cu deces. Mortalitatea este de 8% cnd este lezat un organ, 38% cnd sunt lezate 2 organe i 70% la mai mult de 3 organe lezate. Cnd sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% . 1.2. Clasificare etiologic a politraumatismelor Patogenie Accident rutier:- ciocnire impact cu zone sau obiecte din habitaclul autoturismului (lipsa dotrii cu airbag-uri sau nedeclanarea acestora);- deceleraie frnare brusc datorit impactului;- acceleraie proiectarea victimelor n afara mainii sau n interiorul acesteia (nepurtarea centurii de siguran);- incendiu n cazul n care maina avariat ia foc. Cderi:- de la aceeiai nlime (cdere din picioare);- de la alt nivel (cdere de la nlime) determin un impact puternic; Explozii:- unda de oc determinat de explozie produce barotraume victimelor ca efect primar;- proiectarea unor fragmente asupra victimelor;- proiectarea victimelor ca urmare a undei de oc;- arsuri cutanate termice sau chimice, ct i arsuri ale cilor respiratorii prin inhalare de aer supranclzit sau vapori toxici. Incendii:- factorul termic e reprezentat de flacr, vapori supranclzii, cldur radiat, uneori lichide i solide fierbini ce vor determina arsuri att tegumentare ct i ale cilor respiratorii;- factorul chimic reprezentat de substane toxice ce produc intoxicaii i arsuri chimice;- factorul mecanic reprezentat de colabarea structurilor afectate de foc vor produce leziuni prin strivire prin impact direct, acceleraie sau deceleraie. nec:- impactul victimei cu pietrele, podeaua bazinului;- frecvent leziuni la nivelul extremitii cefalice. Spnzurare:- leziuni traumatice produse de treang la nivelul coloanei cervicale i la nivelul traheii. Electrocutare:- prin contracia brusc i involuntar a muchilor paravertebrali datorit trecerii curentului electric, se pot produce luxaii sau fracturi la nivelul coloanei vertebrale;- leziuni traumatice produse prin cdere dup electrocutare. Tabloul lezional determinat de factorii traumatici este complex fiind direct propoional cu amplitudinea mecanismului i numrul agenilor traumatici ce se rsfrng asupra victimei. n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni".50% Accidente rutiere18% Accidente de munc14% Agresiuni7% Accidente casnice6% Accidente sportive5% Alte cause 1.3.Principalele asocieri traumatice care contureaz un politraumatism1.TCC +Traumatism toracic;2.TCC+Traumatism al membrelor i centurilor;3.TCC+TVM (Traumatism Vertebro Medular);4.TCC+Traumatism abdominal. a) TCC+Traumatism toracic- Cauza principal o reprezint accidentul rutier;- Leziunile se produc prin proiectarea capului n parbriz cu toracele n volan sau bord;- Prin expulzarea victimei n afara vehiculului;- Leziunile toraco-pulmonare agraveaz efectele TCC prin perturbarea funciei respiratorii ce creaz un cerc vicios reciproc agravant;- Hemo- i pneumotoraxul masiv au prioritate n tratament fa de leziunile cerebrale. b) TCC+Traumatism al membrelor i centurilor- Cele mai afectate segmente sunt: centura scapular, humerusul, femurul, oasele gambei i antebraului, bazinzul, oasele minii i piciorului;- Agravarea leziunilor craniocerebrale se produce prin: impulsuri nociceptive transmise prin substana reticulat, embolii grsoase, oc traumatic sau hemoragic;- Prioritatea terapeutic este dat de leziunile deschise nsoite de leziuni vasculare cu oc hemoragic. c) TCC+TVM- Cea mai frecvent asociere la un TCC este leziunea segmentului cervical;- La comatoi leziunile medulare sunt greu de diagnosticat;- Examenul neurologic urmrete depistarea modificrilor de motilitate la durere i alterarea tonusului muscular;- Diagnosticul de leziune cervical presupune tetraplegie sau tetraparez, deficit de sensibilitate corespunztor nivelului leziunii, tulburri respiratorii, tulburri de fonaie i deglutiie, sdr. Claude-Bernard-Horner;- Leziunile vertebro medulare n segmentul toracic se recunosc prin: plegia sau pareza membrelor inferioare, absena sau alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri sfincteriene, tulburri de sensibilitate cu nivel corespunztor leziunii, marc traumatic frecvent;- Leziunile vertebromedulare lombosacrate asociate unui TCC se recunosc clinic prin: sdr. de neuron motor periferic asociate cu semne de suferin de neuron motor central (semnul Babinski), sdr. de con medular sau de coad de cal. d) TCC+Traumatism abdominal- Asocierea are un prognostic grav;- Leziunile abdominale pot avea un caracter acut sau supra-acut survenind n acelai moment cu leziunile cerebrale;- Hemoperitoneul impune msuri urgente avnd prioritate sau necesitnd rezolvarea sa simultan cu leziunea cerebral;- Leziunile abdominale pot evolua i n doi timpi (rupturile de splin sau ficat). 1.4.Fiziopatologia politraumatismelor Mortalitatea secundar TCC este crescut de leziunile extracraniene prin: oc, hipoxemie,hipercapnie, anemie. Hipotensiunea arterial accelereaz dezvoltarea leziunilor cerebrale secundare datorit scderii perfuziei cerebrale, mortalitatea putnd crete pan la 50%. Neuronii lezai sunt mult mai sensibili la hipoxemie dect cei normali. Este obligatorie combaterea hipotensiunii arteriale sistemice prin: administrarea de soluii plasma expander,administrarea de snge, medicaie vasopresoare i inotrop pozitiv. Scopul este de a menine o presiune de perfuzie cerebral n jur de 70 mmHg. Obstrucia cilor aeriene i aspiraia bronic determin modificri ale gazelor pulmonare accectund hipoxia i hipercapnia. Hipoxemia este a doua cauz major de agravare a leziunilor cerebrale crescnd mortalitatea cu pn la 27%. Prevenirea hipoxemiei i hipercapniei depind foarte mult de ajutorul acordat prespitalicesc. IOT i ventilaia mecanic la locul accidentului scad riscul apariiei acestor complicaii. Anemia nu apare de regul n leziunile cerebrale izolate, dar este frecvent ntlnit la politraumatizai. Izolat, anemia este bine tolerat de parenchimul cerebral normal att timp ct fluxul sanguin este adecvat. n TCC, cnd capacitatea de utilizare a oxigenului la nivel cerebral este sczut, anemia poate induce sau agrava ischemia cerebral. Alterrile metabolice Hiperglicemia, reprezint un factor de prognostic nefavorabil deoarece crete acidoza cerebral. Decesele cauzate de traum apar n trei momente importante dup traumatism Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism, datorit:-dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii;-dilacerrilor cordului i a vaselor mari;Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai . Cel mai bun tratament este prevenirea. Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism, datorit:-hematoamelor subdurale sau epidurale;-hemo- i pneumotoracelui;-rupturilor de splin sau ficat;-fracturilor pelviene;-pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple.Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat. Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni, datorit:-traumatismelor craniocerebrale severe;-sepsis;-MSOF (insuficien multipl de organe).Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval. Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al traumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst; populaia ntre 20 i 40 ani este mai frecvent afectat n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i copiii sunt n general accidentai ca pietoni. Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere -ciocnire (impact)-deceleraie (oprire brusc)-acceleraie (proiectare). Cele mai frecvente situaii ntlnite sunt: 1. accident frontal, oferul fr mijloace de siguran (centur, airbag) poate prezenta prin lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plgi superficiale ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului sau articulaiei pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor i subiacent contuzii sau dilacerri pulmonare, contuzie sau ruptur cardiac, ruptur de splin, ficat, intestin subire (strivit ntre stlpul volanului i coloan). Impactul puternic al victimei cu bordul mainii poate produce i fracturi de pelvis, old, femur sau gamb, iar cu pedalele, fracturi de glezn sau picior (acestea din urm sunt caracteristice pentru conductorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta descendent imediat distal de subclavie. oferul mai poate fi lovit i din spate de un pasager la rndul su fr centur, cea mai sever repercusiune fiind fractura coloanei cervicale. 2. impact lateral, oferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebit prin izbirea de stlpii laterali ai mainii i mici plgi ale scalpului i feei (prin lovirea ferestrei laterale), fractur sau contuzie de coloan cervical, fracturi costale, contuzii sau dilacerri pulmonare, ruptur de splin, rinichi stng, lob stng al ficatului, fractur de pelvis.!! La toate aceste leziuni se pot aduga arsurile severe n situaia n care maina ia foc. 3. pasagerul din fa fr mijloace de protecie n caz de impact frontal are un bilan lezional diferit de al oferului datorit absenei volanului i a pedalelor de frn i ambreiaj; primul punct de impact este parbrizul sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului ntre victim i parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi faciale, dar la mai puine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stlpul volanului) i nu se produc niciodat fracturi de glezn sau picior (absena pedalelor), n schimb, exist un procentaj similar de fracturi pelviene i mai multe fracturi de clavicul i humerus (impact mai puternic cu bordul i parbrizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta fa, riscul lezional se dubleaz dac n spatele lui se afl un ocupant fr centur de siguran. 4. pasagerul din fa la un impact lateral de pe partea dreapt prezint leziuni la nivelul scalpului, feei, gtului i toracelui, asemntoare cu cele descrise pentru ofer. Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept i rinichiul drept. 5. pasagerii din spate fr centur sau air-bag pot avea leziuni de aceeai frecven i severitate ca n cazul ocupanilor din fa. Mijloacele de protecie (centurile i airbag-urile) au, n conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere, mai ales cnd acestea se produc n localiti unde viteza este mic sau medie. Rmne nemodificat, la viteze mari, riscul fracturilor cervicale i cel de lezare a viscerelor intraabdominale i toracice datorate decelrii i forfecrii. Centurile pot cauza leziuni prin dou mecanisme: a) plasare incorect poziia corect este cea cu sprijin pe repere osoase: umr-clavicul-coastespinele iliace; dac se sprijin sub umr exist riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dac se sprijin componenta abdominal deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale naccidentele frontale la vitez mare. b) mecanism paradoxal centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu maina; apar n schimb riscurile decelrii i ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea centurii favorizeaz la ofer producerea de fracturi costale pe partea dreapt, iar la ocupantul dreapta-fa, pe partea stng. n plus centura se poate bloca dup accident meninnd victima captiv ntr-un autovehicul care poate exploda sau care se poate scufunda. Airbag-ul n prezent este utilizat ca sistem complementar cu centura de siguran, eficiena celor dou sisteme, fiind cu 50% mai mare dect n cazul n care se folosete doar centura de siguran. Dei iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal au nceput s se descrie i unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Airbag-ul este complet umflat la 0.04 secunde de la impact, de cinci ori mai repede dect timpul de care are nevoie ochiul pentru a clipi (0.2 secunde). n acest interval scurt continu micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu airbag-ul, soldat uneori (maiales la viteze mari i cnd nu este cuplat centura) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea airbag-ul poate fi periculos pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un copil mic. n cele mai multe maini, airbag-urile nu se declaneaza din cauza vitezei de impact sau a gradului de distrugere a masinii n urma accidentului, ci din cauza senzorilor de decelerare. De aceea, o maina cu un design nepotrivit poate fi distrus aproape complet n partea frontala far ca airbagurile s se declaneze. n astfel de cazuri airbag-urile nedeclanate, pe lng faptul c nu i-au ndeplinit rolul de protecie, pot constitui ulterior un real pericol att pentru victima ncarcerat ct i pentru salvatorul acesteia. Astfel n cazul oferului trebuie folosit n timpul manevrelor de descarcerare un dispozitiv de protecie format dintr-un sac rezistent care mbrac volanul i din centuri care asigur strngerea i fixarea acestuia. Airbag-ul este acionat de un dispozitiv pirotehnic(iniiator) care duce la arderea unui combustibil ce genereaz un gaz inert Azotul - care umfl airbag-ul ntr-un timp record. Prin reacia n sine (prin care se degaj cldur) i prin frecarea tegumentelor cu airbag-ul se pot produce arsuri de gradul 1 si 2 la nivelul miniilor feei i toracelui victimei. Victima pieton: Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii, biciclisti i alcoolici. Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi: Mecanisme simple: -impact direct cu apariia de echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi, plgi contuse la locul de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, de coapse i bazin produse de capot); -proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opus celor de lovire; -leziuni de clcare, grave, rspndite pe toat suprafaa corpului cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu); -comprimarea ntre autovehicul i un alt obiect dur cu apariia unor leziuni similar celor de clcare. Mecanisme asociate: -lovire-cdere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de susinere; -lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme cranio-cerebrale; -lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale; -lovire-cdere-clcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i polimorfe. Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad lezional:1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc).3. traumatism cranio-cerebral. 1.5.Managementul pacientului traumatizat Secvene standard pentru pacienii stabili medical:1) Anamnez, antecedentele medicale;2) Examinarea fizic din cap pn n picioare;3) Diagnosticul diferenial;4) Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.);5) Stabilirea diagnosticului final. Asistena medical care se acord traumatizatului major difer de cea care se acord pacientului stabil din punct de vedere medical! Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai:PRESPITAL1) Examinarea primar rapid A.B.C.;2) nceperea manevrelor de reanimare simultan cu examinarea primar;3) Examinarea secundar D.E. diagnostic prezumtiv principal;4) Tratament de urgen;5) Reevaluare;UNITATEA PRIMIRI URGENE (UPU)6) Examinare primar;7) Examinarea secundar complet cu examinri paraclinice, teste de laborator i consult despecialitate la nevoie;8) Diagnostic de certitudine;9) Continuarea tratamentului de urgen;10) Decizie: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, tratament chirurgicalde urgen, trasnfer la o alt clinic;UNITATEA MEDICAL SPECIALIZAT11) Tratamentul definitiv;12) Reabilitarea.! IMPORTANT SIGURANA ECHIPELOR DE INTERVENIE:-protecia zonei, devierea traficului;-semnalizarea i delimitarea perimetrului de lucru;-depistarea i combaterea riscurilor evolutive i poteniale (explozii, incendii, current electric, structuri instabile n care sau sub care se afl victima,substane toxice, gaze).NU V ASUMAI RISCURI SUPLIMENTARE Nerespectarea acestei reguli va duce la apariia de noi victime i implicit la scderea anselor de salvare a victimei iniiale. EVALUAREA PRIMAR I MANEVRE DE REANIMARE N PRESPITAL Obiective:-Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile;-Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare;-Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime. Trei principii ale asistenei medicale de urgen ale traumatizatului:1. Dac pacientul are leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa n pericol imediat!2. Reanimarea trebuie fcut simultan cu examinarea primar!3. Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert! Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat! Decizii de triaj n accidentele cu multiple victime traumatizate: Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:-se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire;-se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai puin. Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:-se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple leziuni. Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa traumatizatului :Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare aseveritii): Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid: Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern. Absena respiraiei - ucide aproape imediat: Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare. Absena circulaiei : Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii. Procese expansive intracraniene ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului:(urmrii ntotdeauna urmtoarea secven)A (airways) - eliberarea cilor aeriene i imobilizarea n ax a coloanei cervicale;B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei;C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii;D (disability) - evaluarea statusului neurologic GCS;E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu; pacientul se va desbrca complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotemic. Menionm c punctele D. i E. in de examinarea secundar. Cum se face evaluarea primar? Pacientul va fi examinat vizual:-respir ?-vorbete ?-sngereaz ?-ce culoare au tegumentele ?-este corect imobilizat ? Se va obine o anamnez scurt:-mecanismul leziunilor;-cnd a avut loc incidentul. Eliberarea cilor aeriene i protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:-imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia;-guler cervical rigid;-blocai capul bilateral i imobilizai fruntea;-manevre de deschidere a cilor aeriene subluxaia de mandibul;-se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient (atenie la contraindicaii!);-dac este necesar, manevra Heimlich. Se va asista respiraia:-se va ausculta cu stetoscopul toracele;-pulsoximetrie;-oxigenoterapie cu debit crescut pe masc la toi pacienii;-ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie;-IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient:-IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea maiindicat;-se poate efectua intubaie nazo-traheal dac se exclud fracturile nazale, faciale i coagulopatiile.-cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT;-dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic;-n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat;-n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic. Circulaia:-verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor;-se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local; rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile; -pansamente sterile (ct mai curat posibil) cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus; garoul nu este aproape niciodat indicat;-n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge, se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o braunul de calibru mare (cel puin 18G, se prefer 16-14G);-linie intraosoas n cazul n care nu se poate realiza cateterizarea venoas periferic;-se administreaz de preferin Ringer sau ser fiziologic.-soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis; nu se recomand reumplerea vascular intempestiv prin care s se ncerce creterea TA la valori peste 110 mm Hg pentru a nu induce o anemie secundar hemodiluiei mai ales dac pacientul prezint hemoragii masive ;-transfuzie rapid cu snge 0 negativ (o unitate dac exist o pierdere masiv evident de sngesau hipotensiune sever);-se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac;-n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rarindicat n prespital). Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la evaluarea secundar. EVALUAREA SECUNDAR N PRESPITAL Prioritile examinrii secundare: -Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient;-Se vor folosi radiatoare, pturi, folii Syrius pentru a proteja pacientul de hipotermie;-Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil;-Examinare complet "din cap pn n picioare". Anamneza detaliat:-n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului;-Anamnez ampl: alergii, medicaie, antecedente patologice, ultima mas (la ce or),evenimente care au precedat traumatismul.-Se stabilete mecanismul traumatismului.-Se evalueaz prezena altor factori nocivi: hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO. Examinarea secundar consideraii adiionale:-Imobilizarea i pansamentul plgilor;-Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor;-Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important). ETAPELE EXAMENULUI "DIN CAP PN N PICIOARE" 1) Se evalueaz nivelul de contien GCS-punctaj maxim 15-punctaj minim 3gow Coma Score Utilizarea GCS pentru stabilirea severitii traumatismului cranio-cerebral :SEVER - GCS 8;MEDIU - GCS = 9 12;MINOR - GCS = 13 15. Definirea comei:PACIENTUL:-nu deschide ochii;-nu execut comenzile;-nu vorbete;-GCS < 8Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com. Impedimente n stabilirea GCS:-Leziuni orbitale: Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului.-Leziuni ale membrelor: Fracturi ce mpiedic micarea membrelor.-Copii care nu vorbesc:Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS. 2) Examinarea capului:-folosii ambele mini pentru a examina atent toate prile scalpului cutnd zone dureroase, edemaiate, deformri, crepitaii; avei grij s nu apsai excesiv pe zonele depresionate ale salpului;-se verific prin palpare tot scalpul i reliefurile osoase ale cutiei craniene cu atenie, observnd mnuile pentru eventualele urme de snge;-nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical; eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax. 3) Examinarea ochilor: Observai prezena eventualelor plgi, echimoze, sngerri, corpi strini la nivelul globului ocular sau la nivelul structurilor de protecie ale acestora (pleoape), pupile (dimensiuni, simetrie). Mioz pupile punctiforme egale; Midriaz pupile mrite egale; Anizocorie pupile inegale. Pupile mrimea i reactivitatea; Acuitatea vizual dac pacientul este contient; Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor. 4) Examinarea nasului: Nasul se examineaz pentru a observa zone de sensibilitate sau deformate, ce pot indica unnas rupt. Verificai dac curge snge sau alt fluid din nas. 5) Examinarea urechilor: Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii). Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR); Se examineaz zona retroauricular (zona liber de pr din spatele urechii) observnd dac prezint tumefieri i echimoze (modificarea culorii tegumentului din aceast zon), semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor); Se ncearc testarea calitii auzului, dac pacientul este cooperant i poate oferi relaii. 6) Examinarea feei: Examinai relieful osos al arcadelor sprncenoase i zigomatice i palpai ntreaga circumferina a orbitei, observnd dac pacientul acuz sau manifest durere, verificnd dac exist neregulariti, deformri sau elemente de instabilitate a fragmentelor osoase. Se verific relieful osos maxilar i mandibular n cutarea elementelor de fractur sau instabilitate facial: durere, deformri, tumefacii, crepitaii osoase. 7) Examinarea gtului: Un salvator fixeaz capul pacientului iar cel de-al doilea salvator desface gulerul cervical i va trece la examinarea gtului. Examinarea gtului se face cu mare grij, folosind ambele mini, cte una de fiecare parte. Se examineaz cu atenie att faa anterolateral ct i cea posterioar. Se caut mrcile traumatice cum ar fi plgi, excoriaii, hematoame, echimoze, notnd poziia lor, forma, mrimea; -se verific poziia traheei; -se aplic din nou gulerul cervical. 8) Examinare toracelui: Dac pacientul este contient rugai-l s respire adnc i ntrebai-l dac simte durere la inspir sau la expir. Observai dac respir cu dificultate. Privii i ascultai semne de respiraie dificil cum sunt: tusea, wheezing sau spum la nivelul cavitii bucale. Este important s privii ambele pri ale toracelui, observnd leziuni, hemoragii sau poriuni ale toracelui care se mic anormal, inegal sau produc durere. Micarea inegal a unei pri sau seciuni poate fi un semn al unei condiii grave, numite volet costal. Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare. Auscultaie pulmonar i cardiac. 9) Examinarea abdomenului: La inspecie escoriaiile i/sau laceraiile pot trda leziuni de organe interne, iardistensia poate semnifica sngerare. Palparea cu diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas. La percuie matitatea poate indica colecie sanguin sau lichidian; sensibilitatea la percuie, corelat cu cea la palpare poate fi semn de iritaie peritoneal. La auscultaie n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor este semn de ileus prin leziune sau sngerare, iar suflurile sunt semne de leziuni vasculare. 10) Examinarea bazinul: Palpare: pacientul n decubit dorsal, se plaseaz minile cu podul palmei n regiunea lateral a celor dou creste iliace i se comprim cu pruden bazinul; apoi se plaseaz minile pe poriunea anterioar a crestelor iliace i se apas spre inferior; n final se realizeaz o palpare ferm deasupra simfizei pubiene, fractura bilateral este frecvent. 11) Examinarea spatelui: Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax. Se palpeaz unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi. 12) Examinarea membrelor: Se caut eventuale plgi sau arsuri; Se palpeaz integritatea structurilor osoase; Se evalueaz articulaiile; Se evalueaz funcia tendoanelor. Dup efectuarea examinrii secundare:Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat complet. Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale. 2.Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) Reprezint totalitatea fenomenelor clinice i paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia. Trauma craniocerebral sever reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate n cadrul populaiei adulte tinere. Ea poate fi izolat sau component a unui politraumatism. Cnd nu este asociat cu ocul hemoragic, mortalitatea n politraum depinde numai de severitatea leziunii intracraniene. Se consider c trauma cranian este sever atunci cnd la internare evaluarea clinic arat un scor GCS 95%. 4.Se va avea n vedere eventualitatea prezenei leziunilor de coloan cervical asociate (5-10% n TCC grave), n consecin, IOT se va efectua cu capul uor reclinat, fixat manual de un ajutor, micrile de anteflexie i/sau rotaie a capului sunt interzise. B. Asigurarea circulaiei sanguine n TCC grave i medii se vor asigura cel puin dou ci venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este de a asigura o PPC corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg. Creterea TA peste valori normale este cauzat de obicei de analgosedarea insuficient sau n mod reflex de creterea presiunii intracraniene. Hipotensiunea arterial n TCC la aduli este rareori cauzat prin leziunea cerebral.Prezena concomitent a ocului hemoragic indic existena unei hemoragii extracraniene. Sugarii i copiii pot ns dezvolta fenomene de insuficien circulatorie acut consecutiv hemoragiilor subgaleale sau intracraniene. Combinaia hipotensiune-bradicardie indic frecvent prezena unei leziuni medulare. Tratament medicamentos: 1. Reechilibrare volemic ncepe imediat, se vor utiliza soluii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer i coloide. Se contraindic administrarea de soluii cristaloide hipotone ntruct favorizeaz edemul cerebral. 2. Analgetice, sedative Pentru intubaie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea n timpul transportului, precum i la pacienii neintubai prezentnd agitaie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepin cu durat scurt de aciune. 3. Miorelaxante la nevoie, cele cu durat scurt de aciune. 4. Vasopresoare indicate nc din primele minute n caz de eec al terapiei de reechilibrare volemic care nu a determinat restabilirea TA. 5. Agenti neuroprotectori nu se utilizeaz n faza prespital a ngrijirii bolnavului cu TCC. Corticoterapia a fost prsit, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului. 6. Terapia depletiv Manitol 20% - nu se administreaz de rutin; excepie instalarea sindromului de hipertensiune intracranian, alterarea strii de contien sau apariia anizocoriei n timpul transportului. La aceti bolnavi se indic administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp n bolus, i.v. timp de 15 minute (pn la 2g/kgcorp/24h, n 4-6 prize) . 7. Crizele comiiale posttraumatice vor fi tratate de urgen dup urmtorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v..Persistena crizelor necesit administrarea de Thiopental n doze repetate de 100 mg i.v. pn la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat i sub control EEG. ngrijirea plgilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed n cazul plgilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. n caz de hemoragii externe (risc de oc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii strini se vor lsa n principiu n plag (risc de hemoragie la extracie). Poziia capul pacientului ridicat la 15-30 n poziie neutr; bolnavii instabili hemodinamicvor fi transportati complet culcai. Imobilizarea obligatorie a coloanei cervicale cu guler rigid i fixarea capului pe targ. Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor. Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc nalt de hipotensiune arterial i hipoxemie. Meninerea normotermiei. Date anamnestice necesare:-se vor obine dup efectuarea ABC ului;-mecanismul leziunii;-starea pacientului nainte sau dup traumatism;-ora accidentului;-pierderea strii de contien, durata;-greuri, vom;-convulsii;-simptome neurologice;-consum de alcool / droguri;-factori de mediu (de ex.hipotermia);-antecedente de TCC sau de boli neurologice;-medicaia curent i alergii;-coagulopatii. Evaluarea rapid pentru alte cauze de alterare a strii de contien Hipoxia: iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare; se vor verifica pulsoximetria. Hipoglicemia: se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac este sub 70mg/dl. Hiper- sau Hipotermia: corectarea rapid a temperaturii. Alcool / Droguri se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei dect prinexcludere. Reevaluarea pacientului cu TCC Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului. Semnele deteriorrii neurologice semnificative: GCS scade cu dou sau mai multe puncte; crete intensitatea cefaleei; crete diametrul unei pupile; slbiciune unilateral. Consideraii adiionale Prognosticul Se recomand evitarea hipotensiunii (TAS 65 ani; alte leziuni majore prezente; pCO2 crescut (>44 mm Hg); pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial); detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut; BPOC preexistent. 6) Tamponada cardiac Diagnostic prin triada lui Beck: Hipotensiune; Distensia venelor gtului; Zgomote cardiace asurzite.Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului sunt destinse. Tratament: pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei chirurgicale; fluide iv - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O; uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min); se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de arter coronar sau perete ventricular); se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice subxifoidiene; tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace. Traumatisme toracice potenial letale 1) Disecia de aort Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime. Semne:- deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae;- paraplegie;- hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare. Nivelul rupturii:- n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum arteriosum);- n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic. Diagnosticul este confirmat de:- angiografie = investigaia de baz;- echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd ns de specialistul care o efectueaz);- CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri. Tratament:- de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg);- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat;- intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic);- primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei. 2) Contuzia pulmonar Semne:- hemoptizia;- diminuarea murmurului vezicular;- submatitate la percuie;- detresa respiratorie;- hipoxemie;- infiltrat (Rx); Deseori asociat cu fracturi costale. Tratament:- Oxigen;- Toaleta bronic;- Restricie lichidian;- Bronhodilatatoare n caz de wheezing; Contraindicat administrarea steroizilor. Antibioticele sunt iniial fr efect. 3) Ruptura traheobronic-datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor;-diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj thoracic;- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona plmnul;- deseori este prezent emfizemul subcutanat. Tratament:- drenaj toracic bilateral;- +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens);- bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN. 4) Perforaia esofagian-cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise; Semne:- disfagia;- dureri toracice profunde;- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin.-pneumotorace +/- efuziune pleural;- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic; Dac se suspecteaz:- radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie;- drenaj toracic ct mai curnd posibil;- antibioterapie (cu spectru larg); Dac se confirm:- Intervenie chirurgical de urgen. 5) Hernia diafragmatic-risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie pulmonar i insuficien respiratorie;-nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani. Suspiciune de diagnostic dac:- radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens;- dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge. Diagnosticul este confirmat de:- radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice;- prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic;- CT toracic inferior;- uneori poate fi necesar pasajul baritat. Tratament:- laparotomie de urgen;- sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului. 6) Contuzia miocardic-are inciden rar, dei este deseori suspicionat;-din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA. Diagnostic:-EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur;- Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic;- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut. Tratament:- monitorizare cardiac 24-48 ore;- lidocain pentru aritmii ventriculare;- ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui . Prognostic:- de obicei bun (mai bun dect n IMA);- de obicei fr sechele funcionale cardiace. Indicaiile toracotomiei de urgen: -traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.); -traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de Urgen; -stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat (indicaie de masaj cardiac intern);-hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei). Tehnica toracotomiei de urgen:-intubaia i ventilaia pacientului;-dezinfecia cu iod a hemitoracelui stng;-incizie la 2 cm parasternal stng, la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali);-incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare;-inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui;-deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic);-masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace;-clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial esuturile periaortice cu degetele;-folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic;-hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei;-plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic rapid. Toracostomia n traum Indicat ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant; Hemotorace masiv; Suspiciune de leziune traheobronic; Suspiciune de ruptur esofagian; Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic; Nu este ntotdeauna indicat pentru: Pneumotorace simplu < 5 - 10 %; Hemotorace redus dac provine din fracturi costale; Volet costal. Tehnica toracostomiei:-dezinfecia cu iod a regiunii;-se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar;-anestezie local;-incizie 2 cm;-disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei;-incizia muchilor intercostali deasupra coastei;-ptrunderea n spaiul pleural;-controlul digital al aderenelor;-se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid;-fixarea tubului prin sutur la piele;-legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie;-verificarea radiologic a poziiei tubului de dren. Tehnica pericardiocentezei:-dezinfecia cu iod a regiunii;-anestezie local (dac este necesar);-se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST;-se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd continuu);-se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular;-se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraia;-se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace. Lavajul peritoneal n traumatismul toracic Indicat pentru: traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV); Suspiciune de ruptur de diafragm;n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine 10.000 hematii/mm3. Traumatismele toracice- 8 tipuri (de obicei) neletale 1) Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus:-de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar. 2) Luxaia sternoclavicular:-dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic;-dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular. 3) Fractura sternal:-de obicei necesit doar Rx i analgetice;-de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic. 4) Fractura de clavicul:-bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular;-tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise. 5) Fractura de scapul:-analgetice i bandaj triunghiular;-tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa glenoid. 6) Asfixia traumatic:-apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cav;-semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial;-de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate. 7) Fractura costal simpl-tratament analgetic;-centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie);-nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la radiaii). 8) Contuzia de perete toracic:-tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul);-informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni. 7. Traumatismele abdominale Clasificare: Traumatisme abdominale nchise; Traumatisme abdominale penetrante. Traumatismele nchise:- sunt de regul leziuni difuze prin care sunt expuse toate organele abdominale;- biomecanica traumatismului nchis implic o comprimare sau o strivire prin transmiterea direct de energie;- pot fi lezate organe interne solide (splina sau ficatul) sau se pot rupe organe cavitare (tractul gastrointestinal). Traumatismele penetrante:- plgile njungiate lezeaz direct esutul n momentul n care lama trece prin corp;- plgile prin mpucare lezeaz organele direct sau prin proiecile secundare precum fragmente de os sau de glon, ori prin energia transmis de acesta;- gloanele proiectate pentru a se dezintegra la ptrunderea n corpul victimei produc mult mai mult distrugere tisular dect cele care rmn intacte;- gloanele pot s nu traverseze ntr-o linie dreapt i astfel toate structurile aflate n proximitatea traiectoriei presupuse trebuie considerate lezate. Leziunile organelor solide:- provoac de obicei simptome prin pierderi de snge;- pacientul poate prezenta hipotensiune, tahicardie, modificri cutanate i confuzie mental;- pacienii tineri pot pierde pn la 50-60% din volumul sanguin rmnnd asimptomatici, de aceea presupunerea c un pacient stabil nu are leziuni intraabdominale este periculoas;- sensibilitatea abdominal, distensia i sau timpanismul pot s nu apar pn cnd pacientul a exsanguinat aproape complet n abdomen;- unii pacieni dezvolt sensibilitate precoce n caz de hemoperitoneu, alii ns pot rmne asimptomatici timp de ore;- diagnosticul clinic trebuie completat ntotdeauna de examinri paraclinice (ecografie). Leziunile organelor cavitare:- provoac simptome datorit combinaiei dintre pierderea de snge i contaminarea peritoneal;-leziunile gastrice pot provoca simptome prin iritare chimic, atunci cnd n cavitatea abdominal este vrsat coninutul acid;- leziunile intestinului subire i ale colonului provoac simptome ntruct coninutul bacterian provoac peritonit supurativ. Date importante privind istoricul i circumstanele apariiei:-mecanismul leziunii;-ora la care s-a produs;-leziuni asociate;-patologie abdominal sau chirurgical n antecedente;-consum de droguri sau alcool;-medicaia curent/alergii. Examinarea clinic: De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare:- inspecia- auscultaia- percuia- palparea Inspecia evideniaz:- abraziuni/dilacerri - pot indica leziuni ale organelor interne subiacente;- distensie- poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal;- cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare;- mase abdominale palpabile;Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui. Percuia:- de verificat cele patru cadrane;- timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal;- matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal;- sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare. Palparea:- examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii;- diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real;- se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu poate fi ntors);- examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate. Auscultaia:- se examineaz cele 4 cadrane;- absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie;- zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal;- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric;- murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm. Conduit: Evaluarea primar pune accent pe recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal ipe recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale. Iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie prin abord venos cu cel puin doulinii de calibru mare. Se va completa examinarea secundar. Viscerele abdominale expuse prin plag se vor acoperi cu un pansament umed. Reevaluare frecvent. 8.Traumatismele pelvine Urmrile imediate ale traumatismelor pelviene: -Hemoragia masiv; -Fracturi osoase pelviene; -Leziuni vasculare (majore sau minore); - Leziuni urologice; - Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale; - Leziuni neurologice. Hemoragia masiv Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%). Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur (masive n fracturile mari posterioare). Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge. Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni vasculare majore necontrolabile dup angiografie . Examenul iniial Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat. olduri: fracturi bilaterale frecvent. Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive de-a lungul uretrei) - necesit uretrografie i cistografie - Nu se va introduce sonda vezical nainte de verificare! Examinare neurologic atent. Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de operaie pentru colostomie. Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile. Clasificarea fracturilor pelviene Stabile:-fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian.-fracturi prin avulsie: -spina iliac antero-superioar; -spina iliac antero-inferioar; -tuberozitatea ischiatic.-fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gurii obturatoare);-fractura aripii iliace;-fractura sacrului;-fractura coccisului.-fracturi individuale n inelul pelvian:-fractura a dou ramuri ipsilaterale;-fractura lng pubis sau subluxaie de pube;-fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac. Instabile (fracturi duble n inelul pelvian):-dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura straddle);-dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura malgaigne);-fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului). Fracturile acetabulului:-fr deplasare;-cu deplasare. Conduit:- depistarea instabilitii bazinului i imobilizarea acestuia;- depistarea hemoragiilor;- abord venos cu minim dou linii de calibru mare;- examen neurologic;- analgezie;- evaluarea celorlalte leziuni asociate. 9. Traumatismele urogenitale Tipuri de traumatisme urogenitale:-leziuni renale;-leziuni ureterale;-leziuni ale vezicii urinare;-leziuni uretrale ;-leziuni genitale. Semne i simptome:-hematurie;-debit urinar sczut sau absent;-mas abdominal;-plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale;-durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze. Examenul clinic:-se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului ;-este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilor ;-n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen ginecologic. Contraindicaiile sondajului vezical:-snge la nivelul meatului uretral;-leziune penetrant n vecintatea uretrei;-prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal;-hematom perineal n fluture. 10. Traumatismele membrelor Obiective:-identificarea leziunilor care pun n pericol viaa sau membrele pacientului ;-prioritatea tratamentului leziunilor membrelor fa de alte leziuni;-stabilirea necesitii tratamentului chirurgical de urgen;-tratamentul luxaiilor, fracturilor simple i leziunilor esuturilor moi. Leziuni potenial periculoase pentru viaa pacientului:-hemoragie activ dintr-un vas sanguin major;-leziune sever prin strivire;-fractur deschis sever;-amputaie proximal;-fracturi multiple proximale ale membrului. Leziuni periculoase pentru membre:-leziune sau obstrucie arterial;-sindromul de compartiment;-fractura deschis;-strivire limitat;-luxaia. Schem general de management:-n cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv i se realizeazabordul venos periferic;-n cadrul evalurii secundare: se evalueaz statusul neurovascular al fiecrui membru; se identific posibilele fracturi/luxaii; analgezie, sedare; se aplic atelele n special pentru leziunile potenial instabile; pansamentul plgilor cu soluie de betadin; controlul repetat al pulsului i TA; se stabilesc radiografiile necesare;-n cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaiile i se trateaz plgile. Elemente de anamnez:-momentul producerii leziunii;-mecanismul leziunii;-dac au fost deja reduse eventualele luxaii;-leziuni ale extremitilor n antecedente;-cantitatea aproximativ de snge pierdut la locul incidentului;-alergii / medicaie curent;-statusul imunizrii antitetanice. Examenul clinic:-inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze, plgi;-se palpeaz extremitile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaiilor;-se verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activ i pasiv a articulaiilor;-se evalueaz funcia i integritatea tendoanelor. 1.Semne de poteniale leziuni vasculare:Not: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascular major;Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar: dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor; slbirea pulsului ; reumplere capilar mai mare de 3 secunde; parestezii ; paloare; deteriorarea funciei motorii. Aprecierea pierderilor sanguine:Humerus 100-800 ml;Antebra 50-400 ml;Bazin 500-5000 ml;Femur 300-2000ml;Tibie 100-1000ml. 2. Sindromul de compartiment: Se suspicioneaz n cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plgilor mpucate, leziunilor sau obstruciilor arteriale. Reprezint creterea tensiunii n esutul muscular putnd duce la scderea perfuziei i la moarte celular. Semne:- tumefiere, durere;- slbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scderea pulsului, scderea reumplerii capilare. 3.Leziuni prin strivire:-pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal aprut datorit hemoglobinei i mioglobinei eliminate n circulaie care se filtreaz la nivel renal; Tratament:-fasciotomie de urgen dac este cazul;-fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or la copii);-NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei;-se monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA. 4.Managementul amputaie distale:-se efectueaz hemostaza cu pansament compresiv;-se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit congelarea);-posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului; reimplantarea;-antibiotice, ATPA, analgezie. Contraindicaii pentru reimplantare:-antecedente medicale care contraindic anestezia general de lung durat;-amputaie de falang distal;-timp de ischemie cald mai mare de 4 ore;-plgi strivite, zdrenuite (pentru o reimplantare reuit este necesar o plag dreapt, linear). 5.Fracturi:-soluii de continuitate la nivelul osului, produse n urma unui traumatism de obicei violent;-uneori pot s apar i dup un traumatism minor care acioneaz pe un os fragilizat de o suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteit). Mecanism de producere Fracturi directe - se produc la nivelul la care acioneaz agentul traumatic prin zdrobire, compresiune sau oc violent (sunt fracturile din accidentele mari associate adesea cu leziuni mai mult sau mai puin grave de pri moi); Fracturile indirecte - se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic, suntmai numeroase i dup mecanismul de aciune al agentului vulnerant pot fi prin flexie, prin traciune (smulgere), prin compresiune, prin torsiune (rsucire). Leziunile osoase:-fractur incomplet (parial);-fractur complet- intereseaz ntreaga circumferin a osului. Sediul fracturii:-este important pentru diagnostic, prognostic i tratament;-unui os lung i se disting diafiza, dou metafize i dou regiuni epifizare;-ntre diafiz i metafiz la copil exist plci de cretere. Deplasarea:-fr deplasare;-cu deplasare. Integritatea tegumentelor Fractura deschis - este fractura a crui focar comunic cu exteriorul printr-o plag.Diagnosticul ntr-o fractur deschis se poate pune prin faptul c se observ un fragment osos prin plag, se scurge snge amestecat cu bule de grsime (din canalul medular) iar plaga corespunde topografic focarului de fractur. Apare n 7% din fracturi, gamba fiind cel mai adesea afectat; Fractura nchis - tegumentul este contuzionat dar intact. Complicaiile fracturilor 1. Complicaii locale imediate a) Infecia (osteita postfractur) - este preocuparea principal n cazul fracurilor deschise. Se consider c fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor majoritate numai contaminate, n cazul celor prezentate la 6-12 ore ncepe multiplicarea germenilor, iar cele prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate. Evoluia unei astfel de fracturi este trenant, ntinzndu-se pe durata unor ani. Apare osteoporoza regional iar la copil i adolescent apar tulburri de cretere. La nivelul articulailor se pot dezvolta artrite i anchiloze. b) Complicaii nervoase - distal de sediul unei fracturi se pot instala pareze sau paralizii avnd diferite expresii anatomopatologice. Examenul neurologic distal de sediul unei fracturi este obligatoriu. c) Complicaii vasculare Vasele sangvine pot fi contuzionate, nepate sau secionate de ctre fragmentele osoase. n cazul ruperii vaselor mici se formeaz un hematom local, iar n cazul ruperii unor vase mai mari putem avea hemoragii importante. De asemenea ntreruperea fluxului sanguin prin obstrucie (tromboz) sau secionare vor duce la ischemie acut total (durere, paloare, rceal, paralizie, lipsa pulsului) sau ischemie acut parial. d) Leziunile vasculare trebuie depistate precoce; e) n politraumatisme viscerele pot fi lezate ceea ce complic mult evoluia. f) Articulaile pot fi lezate direct prin traiectul de fractur sau prin neparea cu un fragment osos. g) Interpoziia de pri moi ntre oasele fracturate ce mpiedic reducerea. 2. Complicaii generale imediate - Congestie pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism, ducnd la bronhopneumonie grav; - Diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la cetoacidoz; - SEG (sindromul emboliei grsoase) apare la politraumatizai sau la pacienii cu fractur de femur. Este legat de ocul traumatic i explicat prin apariia acizilor grai liberi care lezeaz endoteliul capilar pulmonar ducnd la edem pulmonar acut (plmnul de oc). Semne evocatoare de SEG apar la 48 de ore de la traumatism. Simptomatologie clinic Pentru recunoaterea fracturilor sunt dou grupe de semne:- semne de probabilitate D. E. D. I. S.- semne de certitudine M. . N. C. R. Semne de probabilitate:- Durerea - foarte vie, localizat i exacerbat la palpare sau la mobilizarea fragmentelor. Se poate ntlni i n contuzii sau luxaii;- Echimoza - cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare apare tardiv i uneori la distan, prin fuzionarea sngelui de-a lungul tecilor musculare. Se ntlnete i n contuzii;- Deformarea regiunii - semn clinic de valoare datorat deplasrii fragmentelor. Poate fi ns neltor cnd deformarea este situat lng o articulaie luxat sau se datoreaz unui hematom mare;- Impotena funcional - semn frecvent ntlnit dar care poate fi prezent i n contuzii sau luxaii;- Scurtarea membrului are valoare diagnostic mare dac se produce ntre cele dou extremiti articulare, dar este neltoare dac apare n vecintatea unei articulaii care poate fi luxat. Semne de certitudine Au valoare mai mare pentru diagnostic, ns trebuie cutate cu grij pentru a nu agrava leziunile. Mobilitatea anormal n focar - prezent n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile incomplete. ntreruperea continuitii osoase - apreciat prin palpare, constituie un semn preios. Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofer prilejul de a pune n eviden acest semn. Netransmiterea micrilor - de-a lungul unui os este semn de fractur complet. Crepitaia osoas - se percepe odat cu mobilitatea anormal i nu trebuie confundat cu crepitaia fin a cheagurilor hematomului. Rx (examenul radiologic) - este indispensabil confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocrii fragmentelor osoase, aspectului structurii osoase, iar n unele cazuri chiar i asupra mecanismului de producere. 6.Luxaiile:-reprezint modificarea raporturilor anatomice normale ale extremitilor osoase ntr-o articulaie cu ruperea ligamentelor care susin articulaia, ceea ce determin ieirea oaselor din articulaie i posibile rupturi ale vaselor de snge i ale nervilor;-se imobilizeaz ca i fracturile dar n poziia cea mai puin dureroas nu ncercm s punem membrul la loc sau s-i schimbm poziia n care se afl;-transportul la unitatea de primiri urgene este mai urgent dect n cazul unei fracturi. 7.Entorsele Reprezint ntinderea sau chiar ruperea ligamentelor care susin articulaia, dar fr ieirea oaselor din articulaie. Se recomand administarea de AINS i crioterapia, care are eficien mare dac se aplic imediat acionnd prin dou mecanisme:- are efect anestezic;- are efect vasoconstrictor, reducnd sngerarea din zonele lezate i scznd inflamaia;- mobilizarea n perioada acut de inflamaie doar agraveaz condiiile locale i ntrzie vindecarea. Imobilizarea provizorie a entorselor, luxaiilor i fracturilor Imobilizarea provizorie la locul accidentului a leziunilor osteoarticulare (fracturi, luxaii, entorse) se bazeaz pe aceleai principii, cu toate c leziunile sunt diferite ca gravitate i ca potenial de evoluie. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Principii:-eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de fiare contorsionate, crmizi, scnduri, grinzi, etc.);-asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre i presupune executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importan vital (RCP, hemostaz, reechilibrare volemic);-ndeprtarea hainelor, indiferent de tipul leziunii (entors, luxaie, fractur) pentru reducerea i stabilizarea corect a focarului;-analgezie, sedare (pentru prevenirea ocului). Atelele clasice pot fi:-atele simple liniare (Kramer) - sunt rigide, capitonate, necesit fixare cu fa;-atele maleabile cu structur din aluminiu (SAM), capitonate - se pot utilize pentu a imobiliza aproape orice tip de fractur, necesit fixare cu fa;-atele cutie - sunt ideale pentru fracturile extremitilor distale;-atele gonflabile - se folosesc mai ales pentru imobilizarea unei fracturi cu plgi sngernde, deoarece realizeaz i hemostaz (contraindicate n cazul fracturilor deschise); deseori sunt transparente i permit vizualizarea plgii;-atele vacuumatice - sunt foarte bune pentru fracturile extremitilor distale ale membrelor (att nchise ct i deschise), sunt radiotransparente i permit existena circulaiei colaterale;-atele de traciune - utile pentru reducerea i imobilizarea fracturii din treimea medie a femurului. Tehnica de baz: Pentru a efectua o imobilizare, n marea majoritate a situaiilor, este nevoie de minim doi salvatori. O persoan fixeaz membrul iar cea de-a doua persoan fixeaz atela. n cazul fracturilor nchise imobilizarea trebuie s cuprind n mod obligatoriu articulaiile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur. nainte de imobilizare se efectueaz o traciune uoar, nedureroas a segmentului n ax. n cazul fracturilor deschise se imobilizeaz n poziia gsit cuprinzndu-se ambele articulaii, dup pansarea plgii de la acel nivel cu pansament steril i betadin, fr a tenta reducerea lor prin traciune. Se face seroprofilaxie antitetanic i antibioterapie. Dup imobilizare se reevalueaz statusul vascular i nervos distal de leziune (puls, recolorarea capilar, sensibilitatea i motricitatea membrului). Transportul se face n poziie eznd pentru fracturile membrului superior, pe targ pentru fracturile coloanei sau membrului inferior. Cum imobilizm ?-pentru membre: atele Kramer, gonflabile, vacuum sau, n cel mai ru caz, un lemn bine nvelit n ceva moale (n lipsa unor atele, putem improviza: crengi, bee de schi sau putem lega de corp / membru sntos) i fixare cu fei, haine, cordeline, fii de pnz, etc;-pentru coaste: fracturile simple nu necesit imobilizare, cu excepia voletului costal (leziune rapid letal fixare marginal a segmentului flotant, bloc intercostal);-pentru clavicul: dou inele n jurul umerilor, legate la spate ntre omoplai, ca s trag umerii n spate (bandaj Watson-Jones n 8);-pentru bazin: pacient n decubit dorsal, pe targa lopat, saltea vacuum fixat cu chingi sau fa (eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor);-pentru fracturi de coloan: pacient n decubit dorsal pe targa lopat, guler cervical (minerv), saltea vacuum bine mulat n jurul lui, fixat cu chingi sau fa i fixatoare externe de cap (blocatoare);-pentru fracturi de deget: miniatele. 11. Traumatismele prilor moi n funcie de starea tegumentului traumatismele pot fi:-nchise contuzii;-deschise plgi. Contuziile:-sunt traumatisme ce rezult din aciunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pstrnd ns integritatea tegumentelor;-n funcie de fora de aciune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte;-echimoza este forma cea mai simpl de contuzie, ce apare datorit ruperii vaselor sangvine din esutul subcutanat (apare ca o zon roie albstruie, care n cteva zile i modific culoarea, devenind vnt, apoi galben-verzuie);-hematomul este o tumefiere dureroas, de volum variabil, ce apare din cauza acumulrii ntre esuturi sau organe, a unei cantiti variabile de snge, prin ruperea accidental a unor vase sangvine mai mari. Plgile: Plgile sunt leziuni produse de ageni mecanici, fizici, chimici. n cazul plgilor, o mare importan prezint intervalul dintre producerea lor i momentul aplicrii primului tratament. Astfel, se consider o plag recent aceea creia i se aplic tratament ntr-un interval de 6-8 ore de la producere (plag neinfectat), peste acest interval majoritatea plgilor fiind infectate. Semne clinice:-durere intensitate variabil;-hemoragie de intensitate variabil; Principiile de tratament ale plgilor :-controlul hemoragiei;-prevenirea suprainfeciei plgii;-stabilizarea prii lezate;-stabilizarea oricrui corp penetrant. Corpurile penetrante nu vor fi niciodat dislocate datorit riscului de hemoragie. Conduita de urgen presupune imobilizarea corpului penetrant cu ajutorul unor role de fei dispuse n jurul acestuia peste care se aplic un bandaj. Plgile feei i a scalpului:-faa i scalpul sunt zone bine vascularizate; datorit acestei bune vascularizri, o plag relativ mic poate fi nsoit de o sngerare abundent;-vei putea controla hemoragia prin presiune direct pe plag;-dac sngerarea continu, ncercai cu o a doua compresa, ns fr a o ndeprta pe prima;-dup oprirea sngerrii, aplicai bandajul n jurul capului. La cap:-pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor, tipic pentru acest segment fiind capelina care ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprncenelor, pavilioanelor urechii dup care se trece succesiv nainte i napoi (spre rdcina nasului i spre ceaf), de mai multe ori, pn cnd acoper tot capul;-capetele feelor se fixeaz apoi cu cteva ture circulare. Pentru nas, brbie, ochi i urechi:-se realizeaz aa numitul pansament n pratie, cu ajutorul unei fii de tifon de 30-50 cm, despicat la capete, cu o parte central nedespicat, care se aplic la nivelul plgii, legnd capetele tiate ncruciate. Plgile gtului:-aplicai presiune direct pentru a controla plgile hemoragice ale gtului;-dup ce hemoragia s-a oprit, bandajai gtul. Plgile toracelui:-plgile deschise ale toracelui se acoper cu un material impermeabil pentru aer, nchiznd-o ermetic - pansament ocluziv;-n cazul plgilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari dect plaga i-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi, a patra latur se las liber, nefixat, permind pansamentului s funcioneze ca o supap. Plag abdominal:-vom folosi pansament pe care de aceast dat l vom fixa pe toate cele patru laturi;-dac plaga este complicat cu evisceraia (ieirea organelor abdominale n exterior) vom folosi un pansament umed;-dac plaga este produs de un corp contondent, care se afl nc n plag, se las acolo, va fi imobilizat n poziia gsit i se transport de urgen la spital. La membre:-pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor circulare, n spiral. Plgile organelor genitale:-organele genitale au o vascularizaie important, att la sexul feminin ct i la cel masculin;-traumatismele genitale sunt frecvent asociate cu hemoragie sever;-aplicai presiune direct la nivelul plgii genitale, cu o compres uscat, steril;-presiunea direct oprete de obicei hemoragia. Plgile mpucate:-unele plgi mpucate pot fi trecute uor cu vederea dac nu efectuai o examinare atent i complet a pacientului;-majoritatea deceselor prin plgi mpucate apar datorit leziunilor la nivelul organelor interne sau a vaselor sangvine mari;-deoarece plgile mpucate sunt grave, tratamentul prompt i eficient este important. Plgile mucate:-mucturile de animale sau de om pot fi de la minore pn la severe;-toate mucturile sunt foarte susceptibile de a provoca infecie;-plgile mucate minore se spal cu ap i spun. 12.Trauma vascular Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printr-una sau mai multe soluii de continuitate. Dup tipul vasului lezat poate fi:-arterial - n care sngele este de culoare rou deschis, bine oxigenat i nete ritmic, sincron cu btile inimii-venoas - sngele de culoare rou nchis (mai puin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaz cu presiune constant, relativ modest-capilar - este o hemoragie difuz, fr a se identifica un vas de calibru mai mare ca surs principal a hemoragiei. n funcie de sediul sngerrii:-extern - sngele se scurge n afar, printr-o soluie de continuitate tegumentar ( plag );-intern - sngele se acumuleaz ntr-una din cavitile normale ale organismului;-exteriorizat - caracterizat prin hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe ci naturale. Hemoragii exteriorizate:-epistaxis - hemoragia mucoasei nazale;-hematemez - eliminarea pe gur, prin vrstur, de snge amestecat cu cheaguri i eventual resturi alimentare. n hemoragii puternice poate fi snge rou, proaspt, nealterat, sau n sngerri reduse poate fi vrstur cu aspect de za de cafea ( cnd sngele stagneaz n stomac);-hemoptizia - eliminarea pe gur, prin tuse, expectoraie, de snge;-melena - exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin defecaie. scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul i culoarea pcurei;-hematuria - reprezint hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin miciune. Dup cantitatea de snge pierdut, hemoragia poate fi:-mic: se pierde o cantitate de snge pn la 500 ml;-medie: se pierde 500-1000 ml de snge i apar urmtoarele semne: agitaie, ameeli n ortostatism;-mare: cantitea de snge pierdut 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmtoarele: paloare, tahicardie, transpiraii reci, hipotensiune arterial, tahipnee;-cataclismic: pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA nemsurabil, pacient incontient. Indicele de oc:oR hhhagi-normovolemic 0-0,5 stabil hemodinamic-20-30% 1 posibil ocat-30-35% 1,5 oc n evoluie-50% 2 oc agravat>50 % 2,5 oc decompensate Modificrile constantelor fiziologice n funcie de cantitatea de snge pierdut:2000 ml letargie,com prbuit prbuit 40/min 140/min transfuzii, intervenii chirurgicale Hemostaza:-oprirea sngerrii poart denumirea de hemostaz;-ea poate fi spontan n cazul unor hemoragii mici, prin intervenia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesar intervenia altor persoane, care s realizeze hemostaza;-hemostaza poate fi: provizorie i definitiv. Hemostaza provizorie se poate realiza prin:-compresiune digital-pansament compresiv-garou Hemostaza definitiv se obine prin:-obliterarea permanent i definitiv a vasului care sngereaz. Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire. Pansamentul compresiv :-este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaz provizorie;-n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plag o batist, o crp curat, peste care se strnge pansamentul circular (fa);-aplicai pansamentul strns, pentru a controla hemoragia;-atenie ns, un pansament aplicat prea strns poate bloca toat circulaia distal de locul aplicrii! Aplicarea garoului:-este ultima variant la care apelm (curea, cravat, fular, etc.);-se folosete doar n cazuri extreme i n situaia n care hemoragia nu se putea controla prin alte metode (amputaie de membru);-important este oprirea hemoragiei fr a comprima excesiv esuturile. BIBLIOGRAFIE1. Arafat R.,Vass H.-Echipamente i tehnici de utilizare n prim-ajutor,Bucureti, 20062.Arafat R.,Vass H. Primul ajutor calificat,Bucureti, 20093.Baier I. Ortopedie i traumatologie pentru colegiile medicale,Editura Lucian Blaga,Sibiu, 20054.Dragomirescu Corneliu, Iorgulescu Radu-Chirurgie general,Bucureti,20055.Georgescu N.,Alexa O., Stratan L.- Noiuni de baz n ortopedie traumatologie, Litografia UMF,Iai,19996.Grinescu I.,Ungureanu R.-Protocol de monitorizare i terapie intensiv n traumatismele cranio-cerebrale,Timioara,20057.Homeag M.- Urgene medicale, Editura Agora ,Craiova, 20018.Ionescu Puior C., Zoril F., Ionescu C.- Primul ajutor i resuscitarea prespitaliceasc n urgenele majore, Editura Universitii Transilvania,Braov, 20059.Sepulveda S.,Sauvageon X.,Arafat R.- Ghid practice de medicin de urgen prespitaliceasc, Editura Libra, Bucureti, 199510. S.M.U.R.D -Introducere n medicina de urgen,. Sibiu,200911.Rotaru L.i colaboratorii-Principii practice i tehnici de baz n medicina de urgen,Editura de Sud ,Craiova,200512.Titirc L.- Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical,Bucureti, 2002