8/2/2019 Management of Secondary Peritonitis

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ANNALS OF SURGERYV o l . 2 2 4 , N o . 1 , 1 0 - 1 8 1 9 9 6 L i p p i n c o t t - R a v e n P u b l i s h e r s

M a n a g e m e n t o f S e c o n d a r y P e r i t o n i t i sD i e t m a r H . W i t t m a n n , M . D . , P h . D . , F . A . C . S . , M o s h e S c h e i n , M . D . , F . C . S . ( S . A . ) ,a n d R o b e r t E . C o n d o n , M . D . , F . A . C . S .F r o m t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , M e d i c a l C o l l e g e o f W i s c o n s i n , M i l w a u k e e , W i s c o n s i n

O b j e c t i v eT h e a u t h o r s r e v i e w c u r r e n t d e f i n i t i o n , c l a s s i f i c a t i o n , s c o r i n g , m i c r o b i o l o g y , i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e ,a n d g o a l s o f m a n a g e m e n t o f s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s .Summary B a c k g r o u n d D a t aD e s p i t e i m p r o v e d d i a g n o s t i c m o d a l i t i e s , p o t e n t a n t i b i o t i c s , m o d e r n i n t e n s i v e c a r e , a n da g g r e s s i v e s u r g i c a l t r e a t m e n t , u p t o o n e t h i r d o f p a t i e n t s s t i l l d i e o f s e v e r e s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s .A g a i n s t t h e b a c k g r o u n d o f c u r r e n t u n d e r s t a n d i n g o f t h e l o c a l a n d s y s t e m i c i n f l a m m a t o r yr e s p o n s e a s s o c i a t e d w i t h p e r i t o n i t i s , t h e r e i s g r o w i n g c o n t r o v e r s y c o n c e r n i n g t h e o p t i m a la n t i b i o t i c a n d o p e r a t i v e t h e r a p y , i n t e n s i f i e d b y l a c k o f p r o p e r l y c o n d u c t ed r a nd o m i z ed s t u d i e s . I nt h i s o v e r v i e w t h e a u t h o r s a t t e m p t t o o u t l i n e c o n t r o v e r s i e s , s u g g e s t a p r a c t i c a l c l i n i c a l a p p r o a c h ,a n d h i g h l i g h t i s s u e s n e c e s s i t a t i n g f u r t h e r r e s e a r c h .M e t h o dT h e a u t h o r s r e v i e w t h e l i t e r a t u r e a n d r e p o r t t h e i r e x p e r i e n c e .R e s u l t sT h e e m e r g i n g c o n c e p t s c o n c e r n i n g a n t i b i o t i c t r e a t m e n t s u g g e s t t h a t l e s s - i n t e r m s o f t h e n u m b e r o fd r u g s a n d t h e d u r a t i o n o f t r e a t m e n t - i s b e t t e r . T h e c l a s s i c a l s i n g l e o p e r a t i o n f o r p e r i t o n i t i s , w h i c ho b l i t e r a t e s t h e s o u r c e o f i n f e c t i o n a n d p u r g e s t h e p e r i t o n e a l c a v i t y , m a y b e i n a d e q u a t e f o r s e v e r e f o r m so f p e r i t o n i t i s ; f o r t h e l a t t e r , m o r e a g g r e s s i v e s u r g i c a l t e c h n i q u e s a r e n e c e s s a r y t o d e c o m p r e s s i n c r e a s e di n t r a - a b d o m i n a l p r e s s u r e a n d p r e v e n t o r t r e a t p e r s i s t e n t a n d r e c u r r e n t i n f e c t i o n . T h e w i d e s p r e a da c c e p t a n c e o f t h e m o r e a g g r e s s i v e a n d d e m a n d i n g s u r g i c a l m e t h o d s h a s b e e n h a m p e r e d b y t h e l a c ko f r a n d o m i z e d t r i a l s a n d r e p o r t e d l y h i g h a s s o c i a t e d m o r b i d i t y r a t e s .C o n c l u s i o n sS e p s i s r e p r e s e n t s t h e h o s t ' s s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e t o b a c t e r i a l p e r i t o n i t i s . T o i m p r o v e r e s u l t s ,b o t h t h e i n i t i a t o r a n d t h e b i o l o g i c c o n s e q u e n c e s o f t h e p e r i t o n e a l i n f e c t i v e - i n f l a m m a t o r y p r o c e s s s h o u l db e a d d r e s s e d . T h e i n i t i a t o r m a y b e b e t t e r c o n t r o l l e d i n s e v e r e f o r m s o f p e r i t o n i t i s b y a g g r e s s i v e s u r g i c a lm e t h o d s , w h e r e a s t h e s e a r c h f o r m e t h o d s t o a b o r t i t s s y s t e m i c c o n s e q u e n c e s i s c o n t i n u i n g .

I n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s a f t e r s p o n t a n e o u s g a s t r o - o v e r v i e w i s t o p r e s e n t t h e " s t a t e o f t h e a r t " i n t h e m a n -i n t e s t i n a l p e r f o r a t i o n a n d t h o s e r e s u l t i n g f r o m i n j u r i e s a g e m e n t o f s ec o n d a r y p e r i t o n i t i s , t o e m p h a s i z e p e r s i s t -o r c o m p l i c a t i n g a b d o m i n a l o p e r a t i o n s , s t i l l r e p r e s e n t t h e i n g c o n t r o v e r s i e s , a n d t o i d e n t i f y t h e g a p s i n o u r k n o w l -" b r e a d a n d b u t t e r " f o r s u r g e o n s . T h e p u r p o s e o f t h i s e d g e t h a t r e q u i r e f u r t h e r s t u d y .

C L A S S I F I C A T I O N AND S T R A T I F I C A T I O NA d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o D i e t m a r H . W i t t m a n n , M . D . , P h . D . , D e f i n i t i o nF . A . C . S . , D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , M e d i c a l C o l l e g e o f W i s c o n s i n , P e r i t o n i t i s and i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n are not s y n -9 2 0 0 W . W i s c o n s i n A v e n u e , M i l w a u k e e , WI 5 3 2 2 6 .A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n A u g u s t 1 0 , 1 9 9 5 . o n y m o u s . P e r i t o n i t i s d e n o t e s i n f l a m m a t i o n o f t h e p e r i -1 0

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M a n a g e m e n t o f S e c o n d a r y P e r i t o n i t i s 1 1t o n e u m f r o m a n y c a u s e . I t may b e r e g a r d e d a s t h e l o c a l -i z e d e q u i v a l e n t o f t h e s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es e e n a f t e r a n y t r i g g e r o f i n f l a m m a t i o n ," , 2 w h i c h r e c e n t l yh a s b e e n d e s c r i b e d a s s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es y n d r o m e . 3 I n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n d e n o t e s p e r i t o n i -t i s c a u s e d b y b a c t e r i a ( e . g . , a l o c a l i n f l a m m a t o r y p r o c e s si n i t i a t e d b y b a c t e r i a a n d t h e i r t o x i n s ) . I t may b e r e g a r d e da s t h e l o c a l i z e d e q u i v a l e n t o f s y s t e m i c s e p s i s ( F i g . 1 ) . I n -t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s i s a n i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o nt h a t h a s b e e n c o n f i n e d w i t h i n t h e a b d o m i n a l c a v i t y . B e -c a u s e t h e v a s t m a j o r i t y o f c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t p e r i t o n i t i si s c a u s e d b y b a c t e r i a , b o t h t e r m s a r e u s e d i n t e r c h a n g e -a b l y . I n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n i s d e f i n e d a s a n i n -f l a m m a t o r y r e s p o n s e o f t h e p e r i t o n e u m t o m i c r o - o r g a n -i s m s a n d t h e i r t o x i n s , w h i c h r e s u l t s i n p u r u l e n t e x u d a t ei n t h e a b d o m i n a l c a v i t y . C o nd i t i o n s w i t ho u t s u c h p e r i -t o n e a l i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e , i n w h i c h c o n t a m i n a t i o nh as o c c u r r ed b u t i n f e c t i o n i s n o t e s t a b l i s h e d ( e . g . , e a r l yt r a u m a t i c b o w e l p e r f o r a t i o n ) , o r i n w h i c h t h e i n f e c t i o u sp r o c e s s r e m a i n s c o n t a i n e d w i t h i n a d i s e a s e d , b u t r e s e c t -a b l e , o r g a n ( e . g . , g a l l b l a d d e r o r a p p e n d i x ) , r e p r e s e n t" s i m p l e " f o r m s o f p e r i t o n i t i s , e a s i l y c u r e d b y a n o p e r a -t i o n a n d n o t r e q u i r i n g p r o l o n g e d a d d i t i o n a l a n t i b i o t i ct h e r a p y . 4

T a b l e 1 . C L A S S I F I C A T I O N OF I N T R A -ABDOMINAL INFECTIONS1 . P r i m a r y p e r i t o n i t i sD i f f u s e b a c t e r i a l p e r i t o n i t i s

i n t h e a b s e n c e o fd i s r u p t i o n o f i n t r a -a b d o m i n a l h o l l o wv i s c e r a

1 1 . S e c o n d a r y p e r i t o n i t i sL o c a l i z e d ( a b s c e s s ) o rd i f f u s e p e r i t o n i t i so r i g i n a t i n g f r o m ad e f e c t i n a b d o m i n a lv i s c u s

I l l . T e r t i a r y p e r i t o n i t i sP e r i t o n i t i s l i k e s y n d r o m eo c c u r r i n g l a t e d u e t od i s t u r b a n c e i n t h eh o s t ' s i m m u n er e s p o n s e

A . S p o n t a n e o u s p e r i t o n i t i s i n c h i l d r e nB . S p o n t a n e o u s p e r i t o n i t i s i n a d u l t sC . P e r i t o n i t i s i n p a t i e n t s w i t h CAPDD . T u b e r c u l o u s a n d o t h e rg r a n u l o m a t o u s p e r i t o n i t i s

A . A c u t e p e r f o r a t i o n p e r i t o n i t i s1 . G a s t r o i n t e s t i n a l p e r f o r a t i o n2 . I n t e s t i n a l i s c h e m i a3 . P e l v i p e r i t o n i t i s a n d o t h e r f o r m sB . P o s t o p e r a t i v e p e r i t o n i t i s1 . A n a s t o m o t i c l e a k2 . A c c i d e n t a l p e r f o r a t i o n a n dd e v a s c u l a r i z a t i o nC . P o s t - t r a u m a t i c p e r i t o n i t i s1 . A f t e r b l u n t a b d o m i n a l t r a u m a2 . A f t e r p e n e t r a t i n g a b d o m i n a l

t r a u m aA . P e r i t o n i t i s w i t h o u t e v i d e n c e f o rp a t h o g e n sB . P e r i t o n i t i s w i t h f u n g iC . P e r i t o n i t i s w i t h l o w - g r a d e

p a t h o g e n i c b a c t e r i a

CAPD = c o n t i n u e d a m b u l a t o r y p e r i t o n e a l d i a l y s i s .C l a s s i f i c a t i o n

Many a t t e m p t s h a v e b e e n made t o c l a s s i f y p e r i t o n i t i si n g e n e r a l , a n d s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s i n p a r t i c u l a r , w h i c hi n c l u d e a l a r g e v a r i e t y o f d i f f e r e n t p a t h o l o g i c c o n d i t i o n s

RSPONSE T O ANY CAUSE RSPONSE TO I N F E C T I O IP E R I T O S N E I T I S

F i g u r e 1 . R e l a t i o n b e t w e e n s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e s y n d r o m ea n d s e p s i s v s . p e r i t o n i t i s a n d i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n .

r a n g i n g i n s e v e r i t y f r o m a l o c a l p r o b l e m s u c h a s g a n g r e -n o u s a p p e n d i c i t i s t o a d e v a s t a t i n g d i s e a s e s u c h a s d i f f u s ep o s t o p e r a t i v e p e r i t o n i t i s d u e t o a d e h i s c e n c e o f a g a s t r o -d u o d e n a l a n a s t o m o s i s . 5 - 8 A s i m p l i f i e d v e r s i o n i s p r e -s e n t e d i n T a b l e 1 . I t d i f f e r e n t i a t e s b e t w e e n t h e r e l a t i v e l yr a r e f o r m s o f p r i m a r y p e r i t o n i t i s , w h i c h u s u a l l y r e s p o n dt o m e d i c a l t r e a t m e n t , a n d t e r t i a r y p e r i t o n i t i s , w h i c h d o e sn o t r e s p o n d t o a n y t r e a t m e n t , f r o m t h e commonly o c -c u r r i n g s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s t h a t m a n d a t e s s u r g i c a l i n -t e r v e n t i o n .

S c o r i n gT h e m u l t i f a c e t e d n a t u r e o f a b d o m i n a l s u r g i c a l i n f e c -t i o n s m a k e s i t d i f f i c u l t t o p r e c i s e l y d e f i n e t h e d i s e a s e a n d

t o a s s e s s i t s s e v e r i t y a n d t h e r a p e u t i c p r o g r e s s . B o t h t h ea n a t o m i c s o u r c e o f i n f e c t i o n , a n d t o a g r e a t e r d e g r e e , t h ep h y s i o l o g i c c o m p r o m i s e i t i n f l i c t s , a f f e c t s t h e o u t -c o m e . 9 " T h e m o r t a l i t y o f i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n i sr e l a t e d m a i n l y t o t h e s e v e r i t y o f t h e p a t i e n t ' s s y s t e m i cr e s p o n s e a n d h i s p r e m o r b i d p h y s i o l o g i c r e s e r v e s , e s t i -m a t e d b e s t u s i n g t h e A c u t e P h y s i o l o g y a n d C hr o n i cH e a l t h E v a l u at i on I I ( A P A C H E - I I ) s c o r i n g s y s t e m ( F i g .2 ) . 6 , 1 2 T h e APACHE-II s c o r e h a s b e e n v a l i d a t e d p r o s p e c -t i v e l y i n a l a r g e n u m b e r o f p a t i e n t s a n d h a s b e e n a d o p t e db y t h e S u r g i c a l I n f e c t i o n S o c i e t y a s t h e b e s t a v a i l a b l e

V o l . 2 2 4 . 9 N o . 1

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12 W i t t m a n n , S c h e i n , a n d Condon100%90 %80%

M 70%0R 60%c Lo R+TA 50%L

40%Ty 30%20%-10%0%

0 2 4 6 8 101214161820222426283032343638APACHE-11

Figure 2. Mortality of intra-abdominal infections in 924 APACHE stra-tified cases. Log R + ( 1 R ) =-4.333 (APACHE 11 X0.226).

m e t h o d o f r i s k s t r a t i f i c a t i o n i n i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c -t i o n .

MICROBIOLOGY OF PERITONITISThe m i c r o - o r g a n i s ms a s s o c i a t e d w i t h s e c o n d a r v andt e r t i a r y p e r i t o n i t i s ar e summarized i n T a b l e 2 . T y p i c a l l y .

primary p e r i t o n i t i s i s a m o n o m i c r o b i a l , a e r o b i c i n f e c -t i o n . Th e presenc e o f o b l i g a t e a n a e r o b e s , o r a mixedf l o r a . s u g g e s t s s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s . T h e l a t t e r - r e p r e -s e n t s a p o l y m i c r o b i a l i n f e c t i o n a f t e r a s p o n t a n e o u s o rt r a u m a t i c b r e a c h i n a m i c r o - o r g a n i s m - c o n t a i n i n g v i s -c u s . o r b e c a u s e o f a p o s t o p e r a t i v e breakdown o f i n t e s t i -n a l a n a s t o m o s i s . T h e number and t y p e s o f b a c t e r i a i n -crease p r o g r e s s i v e l y d o w n t h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t .P r o x i m a l l y , i t contains a sparse a e r o b e ( c o l i f o r m s ) ando r a l a n a e r o b e f l o r a ( < 1 0 4 ) , w i t h t h e st om ac h a nd d u o -d e n u m n o r m a l l v s t e r i l e . H o w e v e r , d i s e a s e s o f t h e s t o m -a c h ( e . g . , c a r c i n o m a . g a s t r i c o u t l e t o b s t r u c t i o n ) o r a c i d -r e d u c i n g d r u g s may r e s u l t i n i t s c o l o n i z a t i o n . 1 4 D i s t a l l y ,t h e c o l o n c o n t a i n s t h e l a r g e s t c o n c e n t r a t i o n o f b a c t e -ria-in I g o f s t o o l , u p t o 10 - o b l i g a t e a n a e r o b e s a n d 1 0 'f a c u l t a t i v e a n a e r o b e s ( f o r m e r l y a e r o b e s ) . A f t e r a p e r f o -r a t i o n o f t h e c o l o n , more t h a n 4 0 0 d i f f e r e n t s p e c i e s o f

b a c t e r i a i n v a d e t h e p e r i t o n e a l c a v i t y . O n l y a f e w are in -v o l v e d in t h e ensuing i n f e c t i o n ( T a b l e 3 ) . 5 " 6 P o s t o p e r a -t i v e s t a t e , a d m i n i s t r a t i o n o f systemic and l u m i n a l a n t i -b i o t i c s , a n d t h e invasive e n v i r o n m e n t o f t h e intensivec a r e u n i t may d r a s t i c a l l y m o d i f y p a t i e n t s e c o l o g y , r e s u l t -i n g i n c o l o n i z a t i o n o f t h e f or eg u t w i t h p e c u l i a r micro-o rg anis ms ( e . g , f u n g i , c o a g u l a s e - n e g a t i v e s t a p h y l o c o c c ia n d gram-negative b a c t e r i a o f l o w p a t h o g e n i c i t y ) . Theseare t h e o rg anis ms t h a t may b e f o u n d in t e r t i a r y peritoni-t i s , i n i n t e n s i v e c a r e u n i t i n f e c t i o n s , and in m u l t i p l e - o r -ga n f a i l u r e . '7

B i p h a s i c I n f e c t i o nA s e r i e s o f e x p e r i m e n t a l s t u d i e s i n r o d e nt s h as c l a r i f i e d

t h e b a c t e r i o l o g y o f s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s , e m p h a s i z i n gt h e k e y pr o c ess o f b a c t e r i a l s i m p l i f i c a t i o n a n d n s v e r -gil.'5 From t h e i n i t i a l p l et ho r a o f c o n t a m i n a t i n g b a c -t e r i a , t h e i n o c u l u m i s s p o n t a n e o u s l y r e d u c e d t o i n c l u d eonly a f e w o rg anis ms t h a t survive w e l l o u t s i d e t h e i r n a t -u r a l environment: e n d o t o x i n - g e n e r a t i n g f a c u l t a t i v e a n -a e r o b e s s u c h as E s c l e r i c h i c i c o l i , r e s p o n s i b l e f o r t h ea c u t e p e r i t o n i t i s p h a s e w i t h p o s i t i v e b l o o d c u l t u r e s , a n do b l i g a t e a n a e r o b e s , s u c h as B a c t e r o i d e s . s f a g i l i s , f o r l a t ea b s c e s s f o r m a t i o n . T h e s e b a c t e r i a a c t i n s I v n c e g r : b o t ha r e n ec ess a r y t o p r o d u c e a n a b s c e s s , a n d t h e o b l i g a t e a n -a e r o b e c a n increase t h e l e t h a l i t y o f a n o t h e r w i s e n o n l e -t h a l i n o c u l u m o f t h e f a c u l t a t i v e micro- organism.

INFLAMMATORY RESPONSEI N P E R I T O N I T I S

T h e o u t c o m e o f p e r i t o n i t i s d e p e n d s on t h e r e s u l t s o f as t r u g g l e b e t w e e n two main f o r c e s : t h e p a t i e n t ' s s y s t e m i ca n d p e r i t o n e a l d e f e n s e s on one h a n d a n d t h e v o l u m e ,n a t u r e , a n d d u r a t i o n o f t h e c o n t a m i n a t i o n on t h e o t h e r .The e x a c t e v e n t s t h a t f o l l o w t h e invasion o f t h e p e r i t o -n e a l c a v i t y w i t h b a c t e r i a a n d a d j u v a n t s o f i n f e c t i o n ( e . g ,b l o o d , b i l e , b a r i u m s u l f a t e ) a n d , s u b s e q u e n t l y , i t s t r a n s -l y m p h a t i c s y s t e m i c s p r e a d , ar e s u b j e c t s o f e x c e l l e n t r e -

T a b l e 2 . MICROBIOLOGY AND A N T I B I O T I C TREATMENT RECOMMENDATIONSM i c r o b i o l o g y Recommended T h e r a p y

S e c o n d a r y p e r i t o n i t i sA l l f o r m s i n c l u d i n g i n f e c t e d p a n c r e a t i c n e c r o s e s G r a m - n e g a t i v e a n d g r a m - p o s i t i v e f a c u l t a t i v e a n d T h i r d g e n e r a t i o n c e p h a l o s p o r i n s /o b l i g a t e a n a e r o b i c b a c t e r i a ; p r e d o m i n a n t a r e m e t r o n i d a z o l e c o m b i n a t i o n o r p e n i c i l l i n /E s c h e r i c h i a c o / i a n d B a c t e r i o d e s f r a g i l i s b e t a - l a c t a m a s e i n h i b i t o r c o m b i n a t i o n s o ri m i p e n e m / c i l a s t a t i n o r c i p r o f l o x a c i n /

c l i n d a m y c i n c o m b i n a t i o nT e r t i a r y p e r i t o n i t i sM i c r o o r g a n i s m s d o n o t c a u s e t e r t i a r y p e r i t o n i t i s F u n g i , P s e u d o m o n a s s p p . - E n t r o c o c c u s s p p . - A n t i b i o t i c s n o h e l p

g r a m - n e g a t i v e o f l o w p a t h o g e n i c i t y

A n n . S u r g . - J u l y 1 9 9 6

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M a n a g e m e n t o f S e c o n d a r y P e r i t o n i t i s 13

T a b l e 3 . BACTERIA FROM 2 5 5 PATIENTSW I T H INTRA-ABDOMINAL INFECTIONSFROM T H E DEPARTMENT OF SURGERYAT T HE MEDI CAL COLLEGE

OF WISCONSINB a c t e r i u m N o . o f I s o l a t e s

B a c t e r o i d e sF u s o b a c t e r i u mP o r p h y r o m o n a sP r e v o t e l l aC l o s t r i d i u mP e p t o s t r e p t o c o c c u sE s c h e r i c h i a c o / iK l e b s i e l l aE n t e r o b a c t e rC i t r o b a c t e rP r o t e u sK l u y v e r a a s c o r b a t aK o s e r e l l a t r a b u l s i iM o r g an e l l a m o r ga n i iP r o v i d e n c i a a l c a l i f a c i e n sC e d e c e a l a p a g e iY e r s i n i a e n t e r o c o l i t i c aP s e u d o m o n a sS t a p h y l o c o c c u sG e m e l l aE n t e r o c o c c u sS t r e p t o c o c c u s

3 0 54 81 82 73 57 8

1 4 03 31 91 21 5233112

3 33 42 63 5

1 8 4* No a n t i b i o t i c s h a d b e e n a d m i n i s t e r e d f o r a t l e a s t 3 d a y s b e f o r e s p e c i m e n c o l l e c -

t i o n . F o r b a c t e r i o l o g i c a l m e t h o d s . s e e : K r e p e l C J , G o h r C M , E d mi s t on C E , C o n d o nR E. S u r g i a l s e p s i s c o n s t a n c y o f a n t i b i o t i c s u s c e p t i b i l i t y o f c a u s a t i v e o r g a n i s m s .S u r g e r y 1 9 9 5 , 1 7 : 5 0 5 - 5 0 9 .

v i e w s . ' 9 - ' 2 The m i c r o o r g a n i s m s a n d t h e i r p r o d u c t s ( e . g ,e n d o t o x i n s ) s t i m u l a t e t h e h o s t ' s c e l l u l a r d e f e n s e s t o a c t i -v a t e a m y r i a d o f i n f l a m m a t o r y m e d i a t o r s t h a t a r e r e -s p o n s i b l e f o r t h e s e p s i s ( e . g , s y st em i c r e sp o n s e t o i n f e c -t i o n ) . 2 "T h e r e c e n t e x p l o s i o n i n m o l e c u l a r b i o l o g y h a s i n -c r e a s e d o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h e c y t o k i n e - m e d i a t e d i n -f l a m m a t o r y r e s p o n s e i n p e r i t o n i t i s . D u r i n g p e r i t o n i t i s ,c y t o k i n e s ( t u m o r n e c r o s i s f a c t o r - a , i n t e r l e u k i n - l , i n -t e r l e u k i n - 6 , e l a s t a s e , a n d o t h e r s ) a r e m e a s u r a b l e i n t h es y s t e m i c c i r c u l a t i o n , - 2 a n d i n much g r e a t e r c o n c e n t r a -t i o n s i n t h e p e r i t o n e a l e x u d a t e 2 2 ; t h e m a g n i t u d e o f t h ep h e n o m e n a n e g a t i v e l y c o r r e l a t e s w i t h o u t c o m e . B a c te -r i a l p e r i t o n i t i s a p p e a r s t o i n d u c e a n i n t e n s e c o m p a r t -m e n t a l i z e d i n f l a m m a t o r y p r o c e s s . T h e l a r g e s t p a r t o fp e r i t o n e a l c y t o k i n e s p r o b a b l y d e r i v e f r o m m a c r o p h a g e se x p o s e d t o e n d o t o x i n l i b e r a t e d f r o m i n f e c t i n g b a c t e r i a .O t h e r p o t e n t i a l s o u r c e s a r e d i r e c t t r a n s l o c a t i o n o f c y t o -k i n e s t h r o u g h t h e i n t e s t i n a l b a r r i e r - 2 3 o r p r o d u c t i o n b yt i s s u e s t r a u m a t i z e d d u r i n g t h e o p e r a t i v e trauma f o r p e r i -t o n i t i s . 2 4 T h e c o m p a r t m e n t a l i z a t i o n o f t he c y t o k i n e c a s -c a d e s i n p e r i t o n i t i s c o r r o b o r a t e s t h e c o n c e p t t h a t c i r c u -l a t i n g c o n c e n t r a t i o n s o f c y t o k i n e s may b e m i s l e a d i n g

a n d n o t r e f l e c t t h e i r t i s s u e c o n c e n t r a t i o n o r b i o l o g i c a l a c -t i v i t y . L o c a l e s t i m a t i o n o f c y t o k i n e s i n t h e p e r i t o n e a l e x -u d a t e m ay t h u s b e t t e r r e f l e c t t he s e v e r i t y o f a n i n i t i a l l yl o c a l p r o c e s s ( i . e , p e r i t o n i t i s ) . C e r t a i n l e v e l s o f p e r i t o n e a lc y t o k i n e s , a t a p a r t i c u l a r p o i n t i n t i m e , s t i m u l a t e t h ep e r i t o n e a l d e f e n s e s a g a i n s t i n f e c t i o n . I n d i f f e r e n t( h i g h e r ? ) l e v e l s a n d c e r t a i n p h a s e s ( l a t e ? ) p e r i t o n e a l c y -t o k i n e s p o s s e s s a n a d v e r s e , e n d - o r g a n d a m a g i n g e f f e c t . 2 'T i m e l y t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n i s c r u c i a l t o a b o r t t h ee n s u i n g , s e l f - p e r p e t u a t i n g " m e d i a t o r d i s e a s e " ( s y s t e m i ci n f l a m m a t o r y r e s p o n s e s y n d r o m e ) b e f o r e t h e o v e r p r o -d u c e d " t e r m i n a l " m e d i a t o r n i t r i c o x i d e (NO) c o m -p l e t e l y a s p h y x i a t e s c e l l s b y b l o c k i n g t he K r eb s - c y c le , i n -f l i c t i n g a d v a n c e d i n j u r y a t t h e c e l l u l a r a n d m i c r o v a s c u l a rl e v e l , l e a d i n g t o s e q u e n t i a l m u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e a n dd e a t h . 1 2 6 2 7MANAGEMENT

T h e management o f p r i m a r y p e r i t o n i t i s , a n e s s e n t i a l l y" n o n s u r g i c a l , " a n t i b i o t i c - t r e a t e d d i s e a s e i s r e f e r r e d t oe l s e w h e r e .

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14 W i t t m a n n , S c h e i n , a n d C o n d o nA n t i b i o t i c T h e r a p y

A d v a n c e s i n b a c t e r i o l o g y a n d t h e i n t r o d u c t i o n , d u r i n gt h e 1 9 6 0 s a n d 1 9 7 0 s , o f a n t i b i o t i c s ( e . g . , a m i n o g l y c o -s i d e s , c e p h a l o s p o r i n s ) w i t h l i m i t e d a c t i v i t y a g a i n s t o b l i -g a t e a n a e r o b e s h a v e r e f o c u s e d t h e a t t e n t i o n on t h e an-a e r o b i c n a t u r e o f s ec o n d a r y p e r i t o n i t i s . T h i s p r o m p t e dt h e a f o r e m e n t i o n e d e x p e r i m e n t a l s t u d i e s t h a t i d e n t i f i e dE . c o l i a n d B . f t a g i / i s as t he m a i n t a r g e t o r g a n i s m s f o rt h e r a p y . T h e c u r r e n t p r a c t i c e o f e a r l y e m p i r i c a l a d m i n -i s t r a t i o n o f a n t i b i o t i c s t a r g e t e d a g a i n s t t h e s e b a c t e r i a i sw e l l e s t a b l i s h e d . 4 2 " H o w e v e r , i s s u e s c o n c e r n i n g t h ec h o i c e a n d t i m i n g o f d r u g s , t h e n e e d f o r o p e r a t i v e c u l -t u r e s , a n d t h e d u r a t i o n o f p o s t o p e r a t i v e a d m i n i s t r a t i o nare c o n t r o v e r s i a l .U n f o r t u n a t e l y , t h e numerous p r o s p e c t i v e r a n d o m i z e ds t u d i e s c o n c e r n e d w i t h a n t i b i o t i c manag ement o f " p e r i -t o n i t i s " d o n o t p r o v i d e t he i n f o r m a t i o n t h e y p r o m i s e b e -caus e t h l e p a t i e n t s w h o s e i l l n e s s e s ar e most severe u s u a l l yare e x c l u d e d b y s t u d y d e s i g n . Many t r i a l s are " d i l u t e d "w i t l h l o w m o r - t a l i t y - p e n e t r a t i n g t r a u m a cases t h a t repre-s e n i t c o n t a m i n a t i o n r a t h e r t h a n i n f e c t i o n . C o n s e q u e n t l y ,t h e a v e r - a g e m o r t a l i t y r a t e i n t h e a n t i b i o t i c s s t u d i e s r e -v i e w e d b y S o l o m k i n e t a l . 3 " ) was o n l y 3 . 5 % . T h i s s h a r p l yc o n t r a s t s w i t h t h e 32% a n d 29% m o r t a l i t y r a t e s o f 5 6 9a n d 9 2 4 c a s e s , r e s p e c t i v e l y , w h i c h c o n s i s t e n t l y are a s s o -c i a t e d w i t h severe i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s . 6 3'N e v e r t h e l e s s , a n d d e s p i t e o f t h e numerous o p t i o n s a d -v e r t i s e d , a n t i b i o t i c t h e r a p y f o r s e c o n d a r y p e r i t o n i t i s i s s i m -p l e . T h e e m e r g i n g c o n c e p t s s u g g e s t t h a t l e s s , i n t e r m s o f t hen u m b e r o f d r u gs a n d t h e d u r a t i o n o f t r e a t m e n t , i s b e t t e r . 3 2To h i t t h e p r i m a r y e n d o t o x i n - p r o d u c i n g t a r g e t o r g a n i s mE . c o l i , a n a n t i b i o t i c t h a t k i l l s a l l s t r a i n s a n d t h u s d o e s n o ti n d u c e r e s i s t a n c e , i s r e q u i r e d . T h i r d - g e n e r a t i o n c e p h a l o -s p o r i n s s u c h as c e f o t a x i m e s o d i u m , c e f t i z o x i m e s o d i u m ,c e f m e n o x i m e h y d r o c h l o r i d e , a n d c e f t r i a x o n e s o d i u m meett h i s r e q u i r e m e n t . I n 1 0 4 s t u d i e s , n o n e o f 1 0 , 4 7 8 s t r a i n s o fE . c o l i t e s t e d h a d a m i n i m a l i n h i b i t o r y c o n c e n t r a t i o n i nexcess o f t h e c o n c e n t r a t i o n s s u s t a i n e d ov er 1 2 h o u r s i n t h ep e r i t o n e u m w i t h a 2 - g d o s e o f c e f o t a x i m e s o d i u m . 2 9 3 3 T h eo nc e p o p u l a r " t r i p l e " r e g i m e n o f t h e 1 9 7 0 s ( a m p i c i l l i n , a na m i n o g l y c o s i d e , a n d m e t r o n i d a z o l e or c l i n d a m y c i n ) h a sb e c o m e o b s o l e t e . A m i n o g l y c o s i d e s are s i g n i f i c a n t l y moren e p h r o t o x i c t h a n t h i r d - g e n e r a t i o n c e p h a l o s p o r i n s , are i n -e f f i c i e n t i n t h e l o w pH l e v e l o f t h e i n f e c t e d p e r i t o n e a l e n v i -r o n m e n t , 3 4 a n d are no l o n g e r t h e f i r s t c h o i c e o f a n t i b i o t i c si n t h e i n i t i a l t r e a t m e n t o f i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n . 2 9 3 2T h e e n t e r o c o c c t u s , w h i c h f r e q u e n t l y i s i s o l a t e d i n e x p e r i -m e n t a l a n d c l i n i c a l p e r i t o n i t i s , i s a l m o s t ( m a y t r a n s f e r r e -s i s t a n t genes t o o t h e r b a c t e r i a ) c l i n i c a l l y i n s i g n i f i c a n t ex-c e p t f o r i t s r o l e as a c o f a c t o r f o r B . f r a g i l i s i n t h e f o r m a t i o no f a b s c e s s e s . ' 8 T h u s , i t d o e s n o t r e q u i r e c o ve rage w i t h am-p i c i l l i n i f t h e o b l i g a t e a n a e r o b e s ( e . g . , B f r a g i l i s ) a re a d e -q u a t e l y c o v e r e d b y m e t r o n i d a z o l e o r c l i n d a m y c i n .A f e w l o w - m o r t a l i t y 3 5 , 3 6 o r r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s 3 7 sug-

g e s t t h a t m o n o t h e r a p y w i t h a s i n g l e b r o a d - s p e c t r u m a n -t i b i o t i c t h a t i n c l u d e s f u l l a c t i v i t y a g a i n s t E . c o l i ma y b ee q u a l o r s u p e r i o r t o p o l y t h e r a p y w i t h m u l t i p l e d r u g c o m -b i n a t i o n s . W e a r e n o t c o n v i n c e d b y s t u d i e s t h a t c l a i mt h a t a g e n t s o n l y p a r t i a l l y e f f e c t i v e a g a i n s t t h e o b l i g a t e a n -a e r o b e s r e p r e s e n t a n e f f e c t i v e m o n o t h e r a p y . H a l f o f t h ep a t i e n t s i n o n e s e r i e s 3 5 h av e b e en c u r e d o f i n f e c t i o n w i t ha n t i b i o t i c s t o w h i c h e v e n t h e i r a e r o b i c b a c t e r i a w e r e r e -s i s t a n t . T h i s s u g g e s t s t h a t i n many i n s t a n c e s , o p e r a t i o na l o n e may b e c u r a t i v e , a w e l l - k n o w n r e a l i t y i n t he p r e -a n t i m i c r o b i a l e r a , w h e n t h e m o r t a l i t y r a t e w a s r e d u c e df r o m 9 0 % t o 40% b y i n t r o d u c i n g o p e r a t i v e m a n a g e -m e n t . 3 8

B e c a u s e m o n o t h e r a p y h a s n o t b e e n s t u d i e d a d e -q u a t e l y i n p a t i e n t s w i t h e s t a b l i s h e d p e r i t o n i t i s f r o m a ni n t e s t i n a l o r p o s t o p e r a t i v e s o u r c e , a n d b e c a u s e many o ft h e 3 - L a c t a m a n t i b i o t i c s a r e n o t f u l l y e f f e c t i v e a g a i n s to b l i g a t e a n a e r o b e s i n t h e p e r i t o n e a l c a v i t y , 2 9 we a d v o -c a t e t h e a d d i t i o n o f m e t r o n i d a z o l e t o a n e f f e c t i v e , n o n -t o x i c , a n t i a e r o b i c a g e n t . T h e a c t i v e c o m p o u n d o f c i l a s -t a t i n - i m i p e n e m i s a n e f f e c t i v e s o l e a g e n t f o r s e v e r e i n t r a -a b d o m i n a l i n f e c t i o n . 3 9 I t s h o u l d b e r e s e r v e d , h o w e v e r , a sa " s e c o n d - l i n e " a g e n t f o r t h e n o s o c o m i a l l y a l t e r e d s p e c -t r u m o f p o s t o p e r a t i v e p e r i t o n i t i s . O u r g e n e r a l r e c o m -m e n d a t i o n s a r e s u m m a r i z e d i n T a b l e 2 .T h e v a l u e o f o b t a i n i n g r o u t i n e i n t r a o p e r a t i v e p e r i t o -n e a l c u l t u r e s h a s b e c o m e q u e s t i o n a b l e b e c a u s e t h e r e -s u l t s r a r e l y i n f l u e n c e c l i n i c a l d e c i s i o n s 2 9 . 3 6 . 3 7 . 4 0 a n d u s u -a l l y a r e a v a i l a b l e o n l y w h e n t h e r a p y i s n o l o n g e r n e c e s -s a r y .T h e t r e n d t o c o n t i n u e a d m i n i s t r a t i o n o f a n t i b i o t i c s f o rf i x e d p e r i o d s 4 ' 4 2 i s n o l o n g e r j u s t i f i e d . Recommenda-t i o n s o f t h e S u r g i c a l I n f e c t i o n S o c i e t y t h a t t h e c o n d i t i o n sr e p r e s e n t i n g " s i m p l e " ( s i m p l e c h o l e c y s t i t i s , a p p e n d i c i -t i s , e t c . ) i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n , o r c o n t a m i n a t i o no n l y ( e a r l y o p e r a t e d - o n s p o n t a n e o u s o r t r a u m a t i c g a s -t r o i n t e s t i n a l l e s i o n s ) d o n o t r e q u i r e p r o l o n g e d t h e r a p e u -t i c p o s t o p e r a t i v e a n t i b i o t i c s 4 i s a n i m p o r t a n t s t e p t o w a r dl i m i t i n g t h e c u r r e n t l y p r e v a i l i n g p r a c t i c e s o f e x c e s s i v ea n t i b i o t i c p r e s c r i p t i o n . 4 3 4 4 F u r t h e r c h a n g e s i n t h e c u r -r e n t p r a c t i c e s a r e b e i n g e x a m i n e d t o p o s s i b l y m i n i m i z ep o s t o p e r a t i v e a d m i n i s t r a t i o n b y i n t r a o p e r a t i v e s t r a t i f i -c a t i o n o f t h e e x t e n t o f i n f e c t i o n , t a i l o r i n g t h e d u r a t i o n o ft h e r a p y t o o p e r a t i v e f i n d i n g s . 4 5 I t s t i l l i s w i d e l y b e -l i e v e d - a n d p r a c t i c e d - t h a t a n t i - i n f e c t i v e a g e n t s s h o u l db e c o n t i n u e d u n t i l t e m p e r a t u r e a n d l e u k o c y t e c o u n t a r ew i t h i n n o r m a l l i m i t s , b u t t h e r e i s n o e v i d e n c e t h a t c o n -t i n u i n g t h e r a p y a b o r t s t h e p o t e n t i a l l y d e v e l o p i n g i n f e c -t i v e c o m p l i c a t i o n s . S u r g e o n s who s t o p p e d a n t i b i o t i c s a c -c o r d i n g t o a p r o t o c o l , d e s p i t e c o n t i n u e d f e v e r , d i d n o to b se r v e a n e x c e s s i v e r a t e o f i n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s ; t h ep y r e x i a r e s o l v e d s p o n t a n e o u s l y i n t h e v a s t m a j o r i t y o ft h e p a t i e n t s . 4 5 M i c r o b i o l o g i c a l s t u d i e s i n p a t i e n t s u n -d e r g o i n g r e l a p a r o t o m i e s f o r d i f f u s e p e r i t o n i t i s d e m o n -s t r a t e d t h a t t h e p e r i t o n e a l c a v i t y b e c o m e s a l m o s t s t e r i l e

A n n . S u r g . * - J u l y 1 9 9 6

8/2/2019 Management of Secondary Peritonitis

6/9

Management o f S e c o n d a r y P e r i t o n i t i s 15a f t e r a f e w d a y s . 4 6 T h u s , i t a p p e a r s t h a t a t a c e r t a i n s t a g e ,i n f e c t i o n i s c u r e d ; h o w e v e r , t h e f e v e r , f u e l e d b y o n g o i n g ,u s u a l l y s e l f - l i m i t e d h y p e r c y t o k i n e m i a , p e r s i s t s . W e b e -l i e v e t h a t t h e p e r s i s t e n c e o f p o s t o p e r a t i v e p y r e x i a o ro t h e r c l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y s i g n s o f i n f e c t i o n i s n o t a ni n d i c a t i o n t o c o n t i n u e , r e s t a r t , o r c h a n g e a n t i b i o t i c s . I n -s t e a d , w h i l e a w a i t i n g a s p o n t a n e o u s r e m i t t a n c e , a s e a r c hs h o u l d b e c o n d u c t e d f o r a t r e a t a b l e e x t r a - a b d o m i n a l a n de s p e c i a l l y i n t r a p e r i t o n e a l c a u s e . F u r t h e r s t u d i e s a r e n e c -e s s a r y t o b e t t e r d e f i n e t h e e x a c t p o i n t i n t i m e i n w h i c ht h e t r a n s i t i o n f r o m i n f e c t i o n t o " i n f l a m m a t i o n - o n l y "o c c u r s a n d b e y o n d w h i c h a n t i b i o t i c s a r e o b s o l e t e .An u n r e s o l v e d i s s u e r e m a i n s t h e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo f a n t i b i o t i c - i n d u c e d e n d o t o x e m i a . S e v e r a l s t u d i e s s u g -g e s t t h a t s o m e a n t i b i o t i c s p o s s e s s g r e a t e r e n d o t o x i n - l i b -e r a t i n g a b i l i t i e s a n d c y t o k i n e p r o d u c t i o n . 4 7 T h i s p h e -nomenon h a s b e en c l a i m e d t o b e o f c l i n i c a l i m p o r t a n c ei n p a t i e n t s w i t h s e p s i s , 4 8 b u t i t s r e l e v a n c e w a s n e v e r e x -a m i n e d i n t h e s e t u p o f p e r i t o n i t i s . I f e v i d en c e w e r e p r o -d u c e d t h a t i n t r a p e r i t o n e a l k i l l i n g o f b a c t e r i a w i t h a n t i b i -o t i c s e x c e s s i v e l y t r i g g e r s t he c a s c a d e s o f i n f l a m m a t i o n ,t h e n t h e r e w o u l d b e a c a s e f o r w i t h h o l d i n g t h e d r u g s u n t i lt h e s o u r c e o f i n f e c t i o n i s d e a l t w i t h , a n d t h e p u s i s e v a c -u a t e d o p e r a t i v e l y .O p e r a t i v e T h e r a p y

T h e c l a s s i c a l , s i n g l e o p e r a t i o n f o r i n t r a - a b d o m i n a l i n -f e c t i o n ( p r i n c i p l e s 1 a n d 2 , T a b l e 3 ) w a s e s t a b l i s h e d d u r -i n g t h e e a r l y d e c a d e s o f t h i s c e n t u r y a n d r e d u c e d o v e r a l lm o r t a l i t y f r o m 90% ( 1 9 t h c e n t u r y ) t o a p p r o x i m a t e l y40% i n 1 9 2 6 . 3 8 P r i n c i p l e 1 e l i m i n a t e s t h e s o u r c e o f i n f e c -t i o n ; f r e q u e n t l y , i t i n v o l v e s a s i m p l e p r o c e d u r e , s u c h a sa p p e n d e c t o m y o r o m e n t o p e x y o f a p e r f o r a t e d p e p t i c u l -c e r . O c c a s i o n a l l y , m a j o r r e s e c t i o n s t o r e m o v e t h e i n f e c -t i v e f o c u s a r e i n d i c a t e d , s u c h a s g a s t r e c t o m y o r c o l e c -t o m y , f o r p e r f o r a t e d g a s t r i c c a r c i n o m a o r c o l o n i c d i v e r -t i c u l i t i s , r e s p e c t i v e l y . G e n e r a l l y , t h e c h o i c e o f t h ep r o c e d u r e , a n d w h e t h e r t h e e n d s o f r e s e c t e d b o w e l a r ea n a s t o m o s e d , e x t e r i o r i z e d , o r s i m p l y c l o s e d d e p e n d s o nt h e a n a t o m i c s o u r c e o f i n f e c t i o n , t h e d e g r e e o f p e r i t o n e a li n f l a mm at i on a n d g e n e r a l i z e d s e p t i c r e s p o n s e , a n d t h ep a t i e n t ' s p r e m o r b i d r e s e r v e s . No f o r m u l a i s a v a i l a b l e ,b u t t h e p r e v a i l i n g t r e n d h a s b e e n t o m i n i m i z e t h e i m m e -d i a t e r i s k o f c o m p l i c a t i o n s b y a v o i d i n g a n y i n t e s t i n a l s u -t u r e l i n e s i n t h e p r e s e n c e o f s e v e r e p e r i t o n i t i s . 3 :P r i n c i p l e 2 p u r g e s t h e i n f e c t e d a b d o m i n a l c a v i t y . A l li n f e c t i o u s f l u i d s s h o u l d b e a s p i r a t e d , a n d p a r t i c u l a t em a t t e r s h o u l d b e r e m o v e d b y s w a b b i n g . A l t h o u g h c o s -m e t i c a l l y a p p e a l i n g a n d p o p u l a r w i t h s u r g e o n s , t h e r e i sn o e v i d e n c e t h a t i n t r a o p e r a t i v e p e r i t o n e a l l a v a g e r e d u c e sm o r t a l i t y o r t h e i n c i d e n c e o f s e p t i c c o m p l i c a t i o n s i n p a -t i e n t s r e c e i v i n g a d e q u a t e s y s t e m i c a n t i b i o t i c s . 4 9 ' 5 0 P e r i -t o n e a l i r r i g a t i o n w i t h a n t i b i o t i c s i s n o t a d v a n t a g e o u s b e -c a u s e b a c t e r i a n e e d t o b e e x p o s e d t o t he a n t i b i o t i c f o r

T a b l e 5 . I N D I C A T I O N S FOR STAGEDABDOMINAL REPAIRC r i t i c a l p a t i e n t ' s c o n d i t i o n ( h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y ) p r e c l u d i n g d e f i n i t i v er e p a i rE x c e s s i v e p e r i t o n e a l edema ( a b d o m i n a l c o m p a r t m e n t s y n d r o m e :

p u l m o n a r y , c a r d i a c , r e n a l , o r h e p a t i c d y s f u n c t i o n , a n d d e c r e a s e dv i s c e r a l p e r f u s i o n ) p r e v e n t i n g a b d o m i n a l c l o s u r e w i t h o u t u n d u et e n s i o n , i n t r a - a b d o m i n a l p r e s s u r e > 1 5 m m H gM a ss i v e a b d o m i n al w a l l l o s sI m p o s s i b i l i t y t o e l i m i n a t e o r t o c o n t r o l t h e s o u r c e o f i n f e c t i o nI n c o m p l e t e d e b r i d e m e n t o f n e c r o t i c t i s s u eU n c e r t a i n t y o f v i a b i l i t y o f r e m a i n i n g b o w e lU n c o n t r o l l e d b l e e d i n g ( t h e n e e d f o r " p a c k i n g " )

h o u r s t o b e e f f e c t i v e . T h e a d d i t i o n o f a n t i s e p t i c s m a yp r o d u c e t o x i c e f f e c t s . 4 9 I n t r a p e r i t o n e a l i n s t i l l a t i o n o fh e p a r i n h a s d e c r e a s e d m o r t a l i t y i n a f e w e x p e r i m e n t a ls t u d i e s , b u t c l i n i c a l t r i a l s a r e l a c k i n g . 5 ' T h e c o n c e p t o fr a d i c a l d e b r i d e m e n t o f t h e p e r i t o n e a l c a v i t y d i d n o tw i t h s t a n d t he t e s t o f a p r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d s t u d y 5 2b e c a u s e a g g r e s s i v e d e b r i d e m e n t c a u s e d e x c e s s i v e b l e e d -i n g f r o m t h e d e n u d e d p e r i t o n e u m a n d e n d a n g e r e d t h ei n t e g r i t y o f t h e f r i a b l e i n t e s t i n e . T h e r o l e o f p o s t o p e r a t i v ep e r i t o n e a l l a v a g e i s a t b e s t q u e s t i o n a b l e 5 3 b e c a u s e t h e b a -s i c q u e s t i o n r e m ai n s w h e t he r i t i s p o s s i b l e t o i r r i g a t e t h ew h o l e a b d o m i n a l c a v i t y ; d o we i r r i g a t e t h e abdomen o ro n l y t he d r ai n t r a c t ? 5 4 D e s p i t e t h e d i c t u m t h a t i t i s i m -p o s s i b l e t o e f f e c t i v e l y d r a i n t he f r e e p e r i t o n e a l c a v i t y ,d r a i n s s t i l l a r e commonly u s e d a n d m i s u s e d . I n a d d i t i o nt o t h e f a l s e s e n s e o f s e c u r i t y a n d r e a s s u r a n c e t h e y p r o -v i d e , d r a i n s c a n e r o d e i n t o i n t e s t i n e o r b l o o d v e s s e l s a n dp r o m o t e i n f e c t i v e c o m p l i c a t i o n s . 5 4 T h e i r u s e s h o u l d b el i m i t e d t o t he e v a c u a t i o n o f a n e s t a b l i s h e d a b s c e s s , t oa l l o w e s c a p e o f p o t e n t i a l v i s c e r a l s e c r e t i o n s ( e . g . , b i l i a r y ,p a n c r e a t i c ) a n d t o e s t a b l i s h a c o n t r o l l e d i n t e s t i n a l f i s t u l awhen t h e l a t t e r c a n n o t b e e x t e r i o r i z e d . 7 5 4

D e s p i t e g r a d u a l i m p r o v e m e n t i n c r i t i c a l c a r e a n d a n -t i m i c r o b i a l t h e r a p y , t h e m o r t a l i t y r a t e o f i n t r a - a b d o m i -n a l i n f e c t i o n r e m a i n e d u n a c c e p t a b l y h i g h u n t i l t h e1 9 8 0 s . T r u e p r o g r e s s may h a v e b e e n h i d d e n b e c a u s e i nl a t e r d e c a d e s , m o r e p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d t y p e s o f i n -t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n ( e . g . , p o s t o p e r a t i v e p e r i t o n i t i s )w e r e t r e a t e d a c t i v e l y . N e v e r t h e l e s s , i t b e c a m e c l e a r t h a ti f t h e i n i t i a l s t a n d a r d o p e r a t i o n f a i l s , p e r s i s t i n g o r r e c u r -r e n t i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s o m e t i m e s i s o v e r l o o k e do r t h e d i a g n o s i s i s d e l a y e d . 5 5 W a i t i n g f o r t h e a p p e a r a n c eo f s i g n s o f p e r s i s t i n g i n f e c t i o n o r o r g a n f a i l u r e a s t h e i n -d i c a t i o n f o r r e - e x p l o r a t i o n ( " o n d e m a n d " ) o f t h e a b d o -m e n o f t e n p r o v e d f u t i l e . 5 6 To i m p r o v e r e s u l t s , m e t h o d st o a f f e c t p r i n c i p l e s 3 a n d 4 ( T a b l e 3 ) h a d t o b e a d d r e s s e d .T h e 1 9 8 0 s w i t n e s s e d t h e e v o l u t i o n o f t w o t h e r a p e u t i cc o n c e p t s : o p e n m a n a g e m e n t ( l a p a r o s t o m y ) 5 7 . 5 8 a n d" p l a n n e d " r e l a p a r o t o m i e s . 5 9 6 0 P l a n n e d r e l a p a r o t o m ya d d r e s s e s p r i n c i p l e 4 : m u l t i p l e o p e r a t i v e i n t e r v e n t i o n s

V o l . 2 2 4 - N o . 1

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16 W i t t m a n n , S c h e i n , a n d C o n d o nare p l a n n e d b e f o r e o r d u r i n g ( b u t n o t a f t e r ) t h e f i r s t p r o -c e d u r e f o r p e r i t o n i t i s . T h e c o mm it me n t i s made t o r e -t u r n t o t h e a b d o m i n a l c a v i t y t o r e - e x p l o r e , e v a c u a t e , d e -b r i d e , o r r e s e c t , u n t i l t h o s e d i s e a s e p r o c e s s e s i n d i c a t i n gt h e n e e d f o r s e r i a l r e l a p a r o t o m i e s a re r e s o l v e d . M o r e -over, p l a n n e d r e l a p a r o t o m y a l l o w s v e r i f i c a t i o n o f t h e i n -t e g r i t y o f anastomoses, f a s h i o n e d a t t h e f i r s t o p e r a t i o n ,or t h e i r e v en tu a l c o ns tr u c t i o n d u r i n g s u b s e q u e n t r e l a p a -r o t o m y , 6 1 6 2 as o p p o s e d t o t he r o u ti n e a v o i d a n c e o f su -t u r e - l i n e s a d v o c a t e d b y t h e s i n g l e o p e r a t i o n propo-n e n t s . 6 3Open manag ement a d d r e s s e s p r i n c i p l e 3 a n d f a c i l i -t a t e s f r e q u e n t r e - e x p l o r a t i o n . I t serves t o d e c o m p r e s s t h eh i g h i n t r a - a b d o m i n a l pressure c a u s e d b y p e r i t o n e a le d e m a a s s o c i a t e d w ' t t l i n f l a m m a t i o n a n d f l u i d r e s u s c i t a -t i o n , t h u s o b v i a t i n g t h e d e l e t e r i o u s s y s t e m i c conse-q u e n c e s o f t h e a b d o m i n a l compartment s y n d r o m e . 6 4E a r l y r e s u l t s o f t h e s e m e t h o d s w e r e p r o m i s i n g , p a r t i c u -l a r l y i n t h e manag ement o f i n f e c t e d p a n c r e a t i c n e c r o s i s ,b u t w e r e l e s s f a v o r a b l e i n cases o f p o s t o p e r a t i v e p e r i t o n i -t i s . 6 5 S i m p l e o p e n management was p l a g u e d b y i n t e s t i n a lf i s t u l a s a n d a b d o m i n a l - w a l l d e f e c t s , 6 6 p r o b l e m s t h a tw e r e a l m o st e l i mi n a te d b y i n t r o d u c t i o n o f t e m p o r a r y a b -d o m i n a l c l o s u r e d e v i c e s s u c h as t h e a r t i f i c i a l b u r r orm e s h - z i p p e r t e c h n i q u e s . 6 ' 6 7 S t a g e d a b d o m i n a l r e p a i r asa c o n c e p t u a l o p e r a t i v e a p p r o a c h c o m b i n e s t h e a d v a n -t a g e s o f p l a n n e d r e l a p a r o t o m y a n d o f o p e n managementw i t h a m i n i m a l r a t e o f c o m p l i c a t i o n s . 6 U s i n g t h e i n d i c a -t i o n s p r e s e n t e d i n T a b l e 4 , a p p r o x i m a t e l y 10% t o 15% o fa l l p a t i e n t s u n d e r g o i n g i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s u r -ge ry w i l l q u a l i f y f o r t h i s manag ement p o l i c y . 6 ' 6 8 A p r o -s p e c t i v e n o n r a n d o m i z e d a t t e m p t t o c o m p a r e " c l o s e d "a n d " o p e n " abdomen t e c h n i q u e s d i d n o t d e m o n s t r a t ea n a d v a n t a g e o f t h e l a t t e r . 6 9 R e c e n t nonrandomized s e -r i e s f a i l e d t o t o d e m o n s t r a t e t h e b e n e f i t s o f p l a n n e d r e -l a p a r o t o m i e s . 7 " H o w e v e r , a n o t h e r p r o s p e c t i v e s t u d ys h o w e d t h e s t a g e d a b d o m i n a l r e p a i r a p p r o a c h t o b e su -perior t o c o n v e n t i o n a l o p e r a t i v e t h e r a p y when p a t i e n t sa t e q u a l m o r t a l i t y r i s k w e r e c o m p a r e d . 6 8 I t h a s b e e ns h o w n i n trauma cases t h a t r e p ea te d o p e r a ti o n s per-f o r m e d i n p a t i e n t s i n w h o m t h e i n f l a m m a t o r y responsei s a l r e a d y " s w i t c h e d - o n " b y t h e t r a u m a t i c e v e n t ( a n dt h e i r m a c r o p h a g e s t h u s p r i m e d ) may a c t as a " s e c o n dh i t , " e s c a l a t i n g t h e a n d p r e c i p i t a t i n g m u l t i o r g a n d y s -f u n c t i o n . 7 " The " s e c o n d h i t " i s s u e i n t h e s e t u p o f reoper-a t i v e t h e r a p y f o r p e r i t o n i t i s s h o u l d b e c l a r i f i e d ; n a m e l y ,w h a t s h o u l d b e t h e i n t e r v a l b e t w e e n r e l a p a r o t o m i e s t oa v o i d a d d i n g wood t o t h e i n f l a m m a t o r y f i r e ? A 2 4 - h o u ri n t e r v a l i s s u p p o r t e d b y c o l l e c t e d c l i n i c a l e x p e r i e n c e a n db y b a c t e r i o l o g i c a l s t u d i e s . B a c t e r i a r e g r o w t o t h e i r i n i t i a li n o c u l u m 2 4 h o u r s a f t e r p e r i t o n e a l i r r i g a t i o n . 7 2A p r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e d , m u l t i c e n t e r s t u d y ( r e -c e n t l y a p p r o v e d b y t h e S u r g i c a l I n f e c t i o n S o c i e t y ) w i l l b enecessary t o f u r t h e r d o c u m e n t t h e v a l u e o f t h e demand-i n g . p o t e n t i a l l y h a r m f u l , a n d c o s t l y m a n a g e m e n t m o d a l -

i t i e s r e q u i r e d t o a d d r e s s p r i n c i p l e s 3 a n d 4 2 8 . 6 1 . 6 8 . 7 3 , 7 4H o w e v e r , w e b e l i e v e t h e s e t e c h n i q u e s t o b e b e n e f i c i a l i fi n i t i a t e d e a r l y , i n w e l l - s e l e c t e d p a t i e n t s , f o r s p e c i f i c i n d i -c a t i o n s ( T a b l e 5 ) , p e r f o r m e d b y a t e a m o f d e d i c a t e ds u r g e o n s . C o n v e r s e l y , i n d i s c r i m i n a t e u s e a t " t h e e n d o ft h e o p e r a t i v e l i s t , " o f t e n b y e v e r - c h a n g i n g m e m b e r s o fj u n i o r s t a f f , r e p r e s e n t s a r e c i p e f o r d i s a s t e r s . 7 0Management o f I n t r a - A b d o m i n a l A b s c e s s

E r r o n e o u s l y , t h e t e r m i n tr a - ab d o mi n a l a b s c e s s h a sb e e n u s e d a s a s y n o n y m f o r p e r i t o n i t i s . T h i s i s n o t t r u eb e c a u s e a b s c e s s e s d e v e l o p f r o m e f f e c t i v e h o s t d e f e n s e sa n d r e p r e s e n t a r e l a t i v e l y s u c c e s s f u l o u t c o m e o f p e r i t o -n i t i s . A b s c e s s e s m ay b e v i s c e r a l a n d n o n v i s c e r a l , i n t r a -o r e x t r a p e r i t o n e a l . N o n v i s c e r a l a b s c e s s e s a r i s e a f t e r r e s -o l u t i o n o f d i f f u s e p e r i t o n i t i s i n w h i c h a l o c u l a t e d a r e a o fi n f e c t i o n a n d s u p p u r a t i o n i s " w a l l e d o f f " a n d p e r s i s t s , o ra f t e r a p e r f o r a t i o n o f a v i s c u s ( o r a n i n t e s t i n a l a n a s t o m o -s i s ) t h a t i s e f f e c t i v e l y l o c a l i z e d b y p e r i t o n e a l d e f e n s e s . 7T h e m a i n s t a y o f t r e a t m e n t i s d r a i n a g e . P e r c u t a n e o u s , u l -t r a s o u n d , o r c o m p u t e d t o m o g r a p h y - g u i d e d d r a i n a g e i st h e m e t h o d o f c h o i c e f o r s i n g l e " s i m p l e " a b s c e s s e s . A l -t h o u g h r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s a t t r i b u t e n o l e s s e r m o r t a l i t yo r m o r b i d i t y r a t e s t o p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e v e r s u i s s u r -g i c a l d r a i n a g e , 7 5 t h e f o r m e r r e p r e s e n t s a m i n i m a l l y i n v a -s i v e p r o c e d u r e t h a t c a n s p a r e t h e p a t i e n t t h e u n p l e a s a n t -n e s s o f a n o t h e r o p e n a b d o m i n a l o p e r a t i o n . M u l t i p l e a n dc o m p l e x a b s c e s s e s ( i . e . , m u t i l o c u l a t e d , a s s o c i a t e d w i t ht i s s u e n e c r o s i s , e n t e r i c c o m m u n i c a t i o n o r t u m o r ) r e -q u i r e l a p a r o t o m y f o r d r a i n a g e a n d t h e e r a d i c a t i o n o f t h es o u r c e . 7 6 F a i l u r e t o i m p r o v e o r c l i n i c a l e v i d e n c e o f d e t e -r i o r a t i o n a f t e r p e r c u t a n e o u s d r a i na ge s h o u l d p r o m p t a nu r g e n t o p e r a t i o n .T e r t i a r y P e r i t o n i t i s

A g g r e s s i v e s u p p o r t i v e a n d o p e r a t i v e m e a s u r e s a l l o wt h e s a l v a g e o f p a t i e n t s wh o p r e v i o u s l y w o u l d h a v e d i e do f u n c o n t r o l l e d p e r i t o n i t i s . H o w e v e r , d e l a y s i n m a n a g e -m e n t a n d i a t r o g e n i c f a c t o r s d u r i n g t h e 1 9 8 0 s p r o d u c e da " n e w " s u b g r o u p o f p a t i e n t s wh o d i e d o f " s e p s i s " a n dm u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e d e s p i t e h a v i n g a " c l e a n " a b d o -m e n . 2 7 6 5 H o w e v e r , o c c a s i o n a l l y a t s u r g e r y , some t h i n ,c l o u d y , , m i c r o - o r g a n i s m - c o n t a i n i n g p e r i t o n e a l f l u i dw a s f o u n d . T h e t e r m t e r t i a r y p e r i t o n i t i s w a s c o i n e d t od e s c r i b e t h i s s i t u a t i o n , w h i c h d e v e l o p s l a t e i n t he p o s t -o p e r a t i v e p h a s e , p r e s e n t s c l i n i c a l l y a s s e p s i s , a n d i s a s s o -c i a t e d w i t h a s t e r i l e p e r i t o n e a l c a v i t y o r p e c u l i a r m i c r o -b i o l o g y ( T a b l e 2 ) . T w o o r t h r e e p l a n n e d r e o p e r a t i o n s ,s u p p l e m e n t e d w i t h a s h o r t c o u r s e o f a n t i b i o t i c s , a r es u f f i c i e n t t o s t e r i l i z e t h e p e r i t o n e u m i n t h e m o s t s e v e r ep e r i t o n i t i s . 4 6 T h i s p h a s e , when i n f e c t i o n i s c u r e d b u t s e -v e r e p e r i t o n e a l a n d s y s t e m i c i n f l a m m a t i o n p e r s i s t s , r e p -r e s e n t s t e r t i a r y p e r i t o n i t i s . F u r t h e r a n t i m i c r o b i a l a d m i n -

A n n . S u r g . * - J u l y 1 9 9 6

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V o l . 2 2 4 * N o . 1

i s t r a t i o n a n d o p e r a t i v e i n t e r v e n t i o n s a r e f u t i l e a n d m a yc o n t r i b u t e t o t h e p e r i t o n e a l s u p e r i n f e c t i o n w i t h y e a s t sa n d o t h e r c o m m e n s u a l s . T h e l o w v i r u l e n c e o f t h e s e o r -g a n i s m s , w h i c h r e p r e s e n t a m a r k e r o f t e r t i a r y p e r i t o n i t i sa n d n o t i t s c a u s e , r e f l e c t s t h e g l o b a l i m m u n o d e p r e s s i o no f t h e a f f e c t e d p a t i e n t s . 7 ' 7 T h e u s u a l l y f a t a l o u t c o m e o ft e r t i a r y p e r i t o n i t i s , w h i c h c o n c e p t u a l l y f a l l s w i t h i n t h es y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e s y n d r o m e - m u l t i o r g a nf a i l u r e c o m p l e x , i n d i c a t e s t h a t c u r r e n t a n t i b i o t i c - a s -s i s t e d , m e c h a n i c a l a n s w e r s t o s e v e r e p e r i t o n i t i s h a v ea b o u t r e a c h e d t h e i r l i m i t s . To f u r t h e r i m p r o v e r e s u l t s ,b o t h t h e i n i t i a t o r a n d t h e b i o l o g i c c o n s eq u e n c e s o f t h ep e r i t o n e a l i n f e c t i v e - i n f l a m m a t o r y p r o c e s s s h o u l d b e a d -d r e s s e d . C u r r e n t t h e r a p y d e a l s a d e q u a t e l y w i t h t h e i n i t i -a t o r . T h e s e a r c h f o r a m a g i c b u l l e t ( o r b u l l e t s ) t o a b o r t i t ss y s t e m i c c o n s e q u e n c e s c o n t i n u e s .

R e f e r e n c e s1 . G o r i s R J A , t e B o e k h o r s t T P A . N u y t i n c k J K S , G i m b r e r e J S F .M u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e : g e n e r a l i z e d a u t o d e s t r u c t i v e i n f l a m m a t i o n ?

A r c h S u r g 1 9 8 5 ; 1 2 0 : 1 1 0 9 - 1 1 1 5 .2 . M a r s h a l l J C , S w e e n e y D . M i c r o b i a l i n f e c t i o n a n d t h e s e p t i c r e -s p o n s e i n c r i t i c a l i l l n e s s . A r c h S u r g 1 9 9 0 ; 1 2 5 : 1 7 - 2 3 .3 . B o n e R G . S e p s i s . S I R S a n d MODS: t h e new d e f i n i t i o n . P r o c e e d -i n g s o f S e p s i s / S I R S . W a s h i n g t o n , D C , F e b r u a r y 2 1 - 2 2 , 1 9 9 5 .4 . B o h n e n J M A , S o l o m k i n J S , D e l l i n g e r E P , e t a l . G u i d e l i n e s f o rc l i n i c a l c a r e : a n t i - i n f e c t i v e a g e n t s f o r i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n : aS u r g i c a l I n f e c t i o n S o c i e t y p o l i c y s t a t e m e n t . A r c h S u r g 1 9 9 2 ; 1 2 7 :8 3 - 8 9 .

5 . W i t t m a n n DH . Symposium o f i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s : i n t r o -d u c t i o n . W o r l d J S u r g 1 9 9 0 ; 1 4 : 1 4 5 - 2 3 0 .6 . W i t t m a n n DH , W a l k e r A P , C o n d o n R E . P e r i t o n i t i s , i n t r a - a b d o m -i n a l i n f e c t i o n , a n d i n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s . I n : S c h w a r t z S I , S h i r e sG T . S p en ce r F C , e d s . P r i n c i p l e s o f S u r g e r y . 6 t h e d . Ne w Y o r k :McGraw H i l l : 1 9 9 3 : 1 4 4 9 - 1 4 8 4 .7 . R o t s t e i n OD, M e a k i n s J L . D i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c c h a l l e n g e s

o f i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s . W o r l d J S u r g 1 9 9 0 ; 1 4 : 1 5 9 - 1 6 6 .8 . R o t s t e i n O D , S i m m o n s R L . P e r i t o n i t i s a n d i n t r a a b d o m i n a l a b -s c e s s . I n : B a r n e P S . S h i r e s G T , e d s . S u r g i c a l I n t e n s i v e C a r e . B o s t o n :L i t t l e B r o w n & C o ; 1 9 9 4 : 1 0 4 3 - 1 0 6 3 .9 . B o h n e n J , B o u l a n g e r M , M e a k i n s J L , McLean A P . P r o g n o s i s i ng e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i s : r e l a t i o n t o c a u s e a n d r i s k f a c t o r s . A r c h S u r g1 9 8 3 : 1 1 8 : 2 8 5 - 2 9 0 .1 0 . M e a k i n s J L , S o l o m k i n J S , A l l o MD, e t a l . A P r o p o s e d c l a s s i f i c a -t i o n o f i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s . A r c h S u r g 1 9 8 4 : 1 1 9 : 1 3 7 2 -1 3 7 8 .1 1 . D e l l i n g e r E P , W e r t z M J , M e a k i n s J L , e t a l . S u r g i c a l i n f e c t i o n s t r a t -i f i c a t i o n s y s t e m f o r i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n . A r c h S u r g 1 9 8 5 ;1 2 0 : 2 1 - 2 9 .1 2 . K n a u s W A. D r a p e r E A . W a g n e r D P , Zimmerman J E . APA C HE

1 1 : a s e v e r i t y o f d i s e a s e c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m . C r i t C a r e Me d 1 9 8 5 ;1 3 : 8 1 8 - 8 2 9 .1 3 . N y s t r o m P O , B a x R . D e l l i n g e r E P , e t a l . P r o p o s e d d e f i n i t i o n s f o rd i a g n o s i s , s e v e r i t y s c o r i n g , s t r a t i f i c a t i o n s , a n d o ut c o me f o r t r i a l so n i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n . W o r l d J S u r g 1 9 9 0 ; 1 4 : 1 4 8 - 1 5 8 .1 4 . F i n e g o l d S M . M i c r o f l o r a o f t h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t . I n : W i l s o nS E . F i n e g o l d S M , W i l l i a m s R A , e d s . I n t r a - A b d o m i n a l I n f e c t i o n .Ne w Y o r k : M c G r a w - H i l l : 1 9 8 2 : 1 - 2 2 .1 5 . B e n t l e y DW . N i c h o l s R L , Condon R E . G o r b a c h S L . T h e m i -

M a n a g e m e n t o f S e c o n d a r y P e r i t o n i t i s 1 7c r o f l o r a o f t h e human i l e u m a n d i n t r a - a b d o m i n a l c o l o n : r e s u l t s o fd i r e c t n e e d l e a s p i r a t i o n a t s u r g e r y a n d e v a l u a t i o n o f t e c h n i q u e . JL a b C l i n Me d 1 9 7 2 : 7 9 : 4 2 1 - 4 2 6 .1 6 . K r e p e l C J . Gohr CM. E d m i s t o n C E , C o n d o n R E . S u r g i c a l s e p s i s :c o n s t a n c y o f a n t i b i o t i c s u s c e p t i b i l i t y o f c a u s a t i v e o r g a n i s m s . S u r -g e r y 1 9 9 5 ; 1 1 7 : 5 0 5 - 5 0 9 .1 7 . M a r s h a l l J C . C h r i s t o u N V , M e a k i n s J L . T h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t :t h e " u n d r a i n e d a b s c e s s " o f m u l t i p l e o r g a n f a i l u r e . An n S u r g 1 9 9 3 ;2 1 8 : 1 1 1 - 1 1 9 .1 8 . B a r t l e t t J G , O n d e r d o n k A B , L o u i e T J , K a s p e r D L . A r e v i e w : l e s -s o n f r o m a n a n i m a l m o d e l o f i n t r a - a b d o m i n a l s e p s i s . A r c h S u r g1 9 7 8 : 1 1 3 : 8 5 3 - 8 5 7 .1 9 . M a d d a u s MA, A h r e n h o l z D , S i m m o n s R L . T h e b i o l o g y o f p e r i t o -n i t i s a n d i m p l i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t . S u r g C l i n N o r t h Am 1 9 8 8 :6 8 : 4 3 1 - 4 3 3 .2 0 . P a r r i l l o J E . P a t h o g e n i c m e c h a n i s m s o f s e p t i c s h o c k . Ne w E n g l JMe d 1 9 9 3 : 3 2 8 : 1 4 7 1 - 1 4 7 7 .2 1 . P a t e l R T , D e e n K I , Y o u n g s J , e t a l . I n t e r l e u k i n 6 i s a p r o g n o s t i ci n d i c a t o r o f o u r c o m e i n s e v e r e i n t r a - a b d o m i n a l s e p s i s . B r J S u r g1 9 9 4 : 8 1 : 1 3 0 6 - 1 3 0 82 2 . H o l z h e i m e r R G , S c h e i n M , W i t t m a n n DH . I n f l a m m a t o r y M e d i a -t o r s i n P l a s m a a n d P e r i t o n e a l E x u da te o f P a t i e n t s U n d e r g o i n gS t a g e d A b d o m i n a l R e p a i r ( S T A R ) f o r S e v e r e P e r i t o n i t i s . A r c hS u r g 1 9 9 5 : 1 3 0 : 1 3 1 4 - 1 3 2 0 .2 3 . D e i t c h E A . C y t o k i n e s y e s . c y t o k i n e s n o , c y t o k i n e s m a y b e ? C r i tC a r e Me d 1 9 9 3 : 2 1 : 8 1 7 - 8 1 92 4 . B a i g r i e R J . L a m o n t P M , K w i a t o w s k i D . e t a l . S y s t e m i c c y t o k i n er e s p o n s e a f t e r m a j o r s u r g e r y . B r J S u r g 1 9 9 2 : 7 9 : 7 5 7 - 7 6 02 5 . S c h e i n M . S o l o m k i n J . W i t t m a n n DH . C y t o k i n e s i n p e r i t o n i t i s .C u r r O p i n i o n S u r g I n f e c t 1 9 9 5 : 3 : 1 2 3 - 1 2 7 .2 6 . L a n c a s t e r J R . H i b b s J B . EP R d e m o n s t r a t i o n o f i r o n - n i t r o s y l c o m -p l e x f o r m a t i o n b y c y t o t o x i c a c t i v a t e d m a c r o p h a g e s . P r o c N a t IA c a d S c i 1 9 9 0 : 8 7 : 1 2 2 3 - 1 2 2 7 .2 7 . P a l m e r RMJ. T h e d i s c o v e r y o f n i t r i c o x i d e i n t he v e s s e l w a l l . A r c hS u r g 1 9 9 3 : 1 2 8 : 3 9 6 - 4 0 1 .2 8 . W i t t m a n n DH . N e w e r m e t h o d s o f o p e r a t i v e t h e r a p y f o r p e r i t o n i -t i s . I n : N y h u s LM. B a k e r R G , F i s c h e r J E . M a s t e r y o f S u r g e r y . B o s -t o n , MA: L i t t l e B r o w n a n d C o : 1 9 9 6 ( i n p r e s s ) .2 9 . W i t t m a n n DH . B e r g s t e i n J M . F r a n t z i d e s C T . C a lc u l a te d e m pi r i ca n t i m i c r o b i a l t h e r a p y f o r m i x e d s u r g i c a l i n f e c t i o n s . I n f e c t i o n1 9 9 1 : 1 9 ( s u p p l 6 ) : 3 4 5 - 3 5 0 .3 0 . S o l o m k i n J S . M e a k i n s J L . D e l l i n g e r E P . A n t i b i o t i c s t r i a l s i n i n t r a -a b d o m i n a l i n f e c t i o n s : a c r i t i c a l e v a l u a t i o n o f s t u d y d e s i g n a n d o u t -com e r e p o r t i n g . An n S u r g 1 9 8 4 : 2 0 1 : 2 9 - 3 9 .3 1 . S c h e i n M . M a n a g e m e n t o f s e v e r e i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n . S u r gAnnu 1 9 9 2 : 2 4 : 4 7 - 6 8 .3 2 . G o r b a c h S L . I n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s : s t a t e o f t h e a r t c l i n i c a la r t i c l e . C l i n I n f e c t D i s 1 9 9 3 : 1 7 : 9 6 1 - 9 6 7 .3 3 . W i t t m a n n D H , S c h a s s a n HH. P e n e t r a t i o n o f e i g h t b e t a - l a c t a m a n -t i b i o t i c s i n t o p e r i t o n e a l f l u i d . A r c h S u r g 1 9 8 3 : 1 1 2 : 2 0 5 - 2 1 2 .3 4 . Simmen H P . B a t t a g l i a H . Kossmann T . B l a s e r J . E f f e c t o f pH i np e r i t o n e a l f l u i d o n o u t c o m e o f a m i n o g l y c o s i d e t r e a t m e n t i n i n -t r a a b d o m i n a l i n f e c t i o n s . W o r l d J S u r g 1 9 9 3 : 1 7 : 3 9 3 - 3 9 7 .3 5 . S t o n e HH. S t r o m P R . F a b i a n T C . D u n l o p W E. T h e t h i r d - g e n e r a -t i o n c e p h a l o s p o r i n s f o r p o l y m i c r o b i a l s u r g i c a l s e p s i s . A r c h S u r g1 9 8 3 : 1 1 8 : 1 9 3 - 2 0 0 .3 6 . H o p k i n s J A . W i l s o n S E . B o b e y D O . A d j u n c t i v e a n t i m i c r o b i a lt h e r a p y f o r c o m p l i c a t e d a p p e n d i c i t i s : b a c t e r i a l o v e r k i l l b y c o m b i -n a t i o n t h e r a p y . W o r l d J S u r g 1 9 9 4 : 1 8 : 9 3 3 - 9 3 8 .3 7 . M o s d e l l DM. M o r r i s D M . V o l t u r a A . e t a l . A n t i b i o t i c t r e a t m e n tf o r s u r g i c a l p e r i t o n i t i s . An n S u r g 1 9 9 1 : 2 1 4 : 5 4 3 - 5 4 9 .3 8 . K i r s c h n e r M . D i e B e h a n d l u n g d e r a k u t e n e i t r i g e n f r e i e n B a u c h f e l -l e n t z u e n d u n g . L a n g e n b A r c h C hi r 1 9 2 6 : 1 4 2 : 5 3 - 2 6 7 .3 9 . S o l o m k i nJSIe l l i n g e r E P . C h r i s t o u N V . B u s u t t i l RW . R e s u l t s o fa m u l t i c en t er t r i a l c o m p a r i n g i m i p e n e m / c i l a s t a t i n t o t o b r a m n y c i n /

8/2/2019 Management of Secondary Peritonitis

9/9

18 W i t t m a n n , S c h e i n , a n d C o n d o nc l i n d a m y c i n f o r i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s . An n S u r g 1 9 9 0 : 2 1 2 :5 8 1 - 5 9 1 .4 0 . M o s d e l l DM , M o r r i s D , F r y D E . P e r i t o n e a l c u l t u r e s a n d a n t i b i o t i ct h e r a p y i n p e d i a t r i c p e r f o r a t e d a p p e n d i c i t i s . Am J S u r g 1 9 9 4 ; 1 6 7 :3 1 3 - 3 1 6 .4 1 . Condon R E , W i t t m a n n DH . T h e u s e o f a n t i b i o t i c s i n g e n e r a l s u r -g e r y . C u r r P r o b S u r g 1 9 9 1 ; 2 8 : 8 0 3 - 9 4 9 .

4 2 . L e n n a r d E , D e l l i n g e r E , W e r t z M J , M i n s h e w B H . I m p l i c a t i o n s o fl e u k o c y t o s i s a n d f e v e r a t c o n c l u s i o n o f a n t i b i o t i c t h e r a p y o f i n t r a -a b d o m i n a l s e p s i s . An n S u r g 1 9 8 2 ; 1 9 5 : 1 9 - 2 3 .4 3 . S c h e i n M , K a r b a n A , A s s a l i a A , E l d a r S . C u r r e n t a t t i t u d e s c o n -c e r n i n g t h e d u r a t i o n o f a n t i b i o t i c t h e r a p y f o l l o w i n g o p e r a t i o n s f o ra b d o m i n a l c o n t a m i n a t i o n a n d i n f e c t i o n : r e s u l t s o f a n I s r a e l i n a -t i o n a l s u r v e y . T h e o r S u r g 1 9 9 4 ; 9 : 1 6 0 - 1 6 4 .4 4 . H a d j i m i n a s D , C h e a d l e W , S p a i n D , e t a l . A n t i b i o t i c o v e r k i l l o ft r a u m a v i c t i m s . Am J S u r g 1 9 9 4 ; 1 6 8 : 2 8 8 - 2 9 0 .4 5 . S c h e i n M , A s s a l i a A , B a c h u s H . M i n i m a l a n t i b i o t i c t h e r a p y a f t e re m e r g e n c y a b d o m i n a l s u r g e r y : a p r o s p e c t i v e s t u d y . B r J S u r g 1 9 9 4 ;8 1 : 9 8 9 - 9 9 1 .4 6 . A p r a h a m i a n C , S c h e i n M , W i t t m a n n DH . C e f o t a x i m e a n d m e t r o -n i d a z o l e i n s e v e r e i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n . D i a g M i c r o b i o l I n -f e c t D i s 1 9 9 5 ; 2 2 : 1 8 3 - 1 8 8 .4 7 . P r i n s J M , D e v e n t e r S . J . H . , D e v e n t e r S J H , e t a l . C l i n i c a l r e l e v a n c eo f a n t i b i o t i c - i n d u c e d e n d o t o x i n r e l e a s e . A n t i m i r o b A g e n t s C h e -m o t h e r 1 9 9 4 : 3 8 : 1 2 1 - 1 2 1 8 .4 8 . Mock C , D r i e s D , J u r k o v i c h G J , M a i e r R V . A n t i b i o t i c s w h i c h r e -s u l t i n g r e a t e r e n d o t o x i n r e l e a s e a r e a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e r m o r t a l -i t y i n s e p t i c t r a u m a p a t i e n t s . A r c h S u r g 1 9 9 5 ; 1 3 0 : 1 2 3 4 - 1 2 4 1 .4 9 . S c h e i n M , S a a d i a R , D e c k e r GG. I n t r a o p e r a t i v e p e r i t o n e a l l a v a g e .S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 8 ; 1 6 6 : 1 8 7 - 1 9 5 .5 0 . S c h e i n M , C e c e l t e r G , F r e i n k e l W, G e r d i n g H . P e r i t o n e a l l a v a g e i na b d o m i n a l s e p s i s : a c o n t r o l l e d c l i n i c a l s t u d y . A r c h S u r g 1 9 9 0 ; 1 2 5 :1 1 3 2 - 1 1 3 5 .

5 1 . S h a r T , S c h e i n M . T h e r o l e o f f i b r i n a n d h e p a r i n i n i n t r a - a b d o m i -n a l i n f e c t i o n . S u r g R e s Comm 1 9 9 1 ; 1 0 : 2 9 9 - 3 0 3 .5 2 . P o l k H C , F r y D E . R a d i c a l p e r i t o n e a l d e b r i d e m e n t f o r e s t a b l i s h e dp e r i t o n i t i s . An n S u r g 1 9 8 0 ; 1 9 2 : 3 5 0 - 3 5 5 .5 3 . L e i b o f f A R , S o r o f f H S . T h e t r e a t m e n t o f g e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i s b yc l o s e d p o s t o p e r a t i v e p e r i t o n e a l l a v a g e . A r c h S u r g 1 9 8 7 : 1 2 2 : 1 0 0 5 -1 0 1 0 .5 4 . F a r t h m a n n E H , S c h o f f e l U . P r i n c i p l e s a n d l i m i t a t i o n s o f o p e r a t i v e

m a n a g e m e n t o f i n t r a a b d o m i n a l i n f e c t i o n s . W o r l d J S u r g 1 9 9 0 ; 1 4 :2 1 0 - 2 1 7 .5 5 . B a r e n d r e g t W, d e B o w e r H , K u b a t K . T h e r e s u l t s o f a u t o p s y o fp a t i e n t s w i t h s u r g i c a l d i s e a s e o f t h e d i g e s t i v e t r a c t . S u r g G y n e c o lO b s t e t 1 9 9 2 ; 1 7 5 : 2 2 7 - 2 3 2 .5 6 . N o r t o n LW . D o e s d r a i n a g e o f i n t r a a b d o m i n a l p u s r e v e r s e m u l t i p l eo r g a n f a i l u r e ? Am J S u r g 1 9 8 5 ; 1 4 9 : 3 4 7 - 3 5 0 .5 7 . S t e i n b e r g D . On l e a v i n g t h e p e r i t o n e a l c a v i t y o p e n i n a c u t e g e n e r -a l i z e d s u p p u r a t i v e p e r i t o n i t i s . Am J S u r g 1 9 7 9 ; 1 3 7 : 2 1 6 - 2 2 0 .5 8 . S c h e i n M , S a a d i a R . D e c k e r GG. T h e o p e n m a n a g e m e n t o f t h es e p t i c a b d o m e n . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 6 : 1 6 3 : 5 8 7 - 5 9 1 .5 9 . P e n n i n c k x FM, K e r r e m a n s R P J . L a u w e r s PM. P l a n n e d r e l a p a r o t -

A n n . S u r g . - J u l y 1 9 9 6

o m i e s i n t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f s e v e r e g e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i sf r o m i n t e s t i n a l o r i g i n . W o r l d J S u r g 1 9 8 3 : 7 : 7 6 2 - 7 6 6 .6 0 . T e i c h m a n n W. W i t t m a n n DH . A n d r e o n e A . S c h e d u l e d r e o p e r a -t i o n s ( E t a p p e n l a v a g e ) f o r d i f f u s e p e r i t o n i t i s . A r c h S u r g 1 9 8 6 : 1 2 1 :1 4 7 - 1 5 2 .6 1 . W i t t m a n n DH . A p r a h a m i a n C , B e r g s t e i n J M . E t a p p e n l a v a g e , a d -v a n c e d d i f f u s e p e r i t o n i t i s m a n a g e d b y p l a n ne d m u l t i p l e l a p a r o t o -m i e s u t i l i z i n g z i p p e r s . s l i d e f a s t e n e r , a n d v e l c r o a n a l o g u e f o r t e m -p o r a r y a b d o m i n a l c l o s u r e . W o r l d J S u r g 1 9 9 0 : 1 4 : 2 1 8 - 2 2 6 .6 2 . I v a t u r y R . N a l l a t h a m b i M . P r a k a s c h a n d a R . e t a l . O p e n m a n a g e -m e n t o f t h e s e p t i c a b d o m e n : t h e r a p e u t i c a n d p r o g n o s t i c c o n s i d e r -a t i o n b a s e d o n APACHE I 1 . C r i t C a r e Me d 1 9 8 9 : 1 7 : 5 1 1 - 5 1 5 .6 3 . L & v y E , P a l m e r D . F r i l e u x P . e t a l . S e p t i c n e c r o s i s o f t h e m i d l i n ewound i n p o s t o p e r a t i v e p e r i t o n i t i s . Ann S u r g 1 9 8 8 : 2 0 7 : 4 7 0 - 4 7 9 .6 4 . S c h e i n M . W i t t m a n n D H , A p r a h a m i a n C . C o n d o n R E . A b d o m i -n a l c o m p a r t m e n t s y nd r o me : t h e p h y s i o l o g i c a l a n d c l i n i c a l c o n s e -q u e n c e s o f e l e v a t e d i n t r a - a b d o m i n a l p r e s s u r e . J Am C o l l S u r g1 9 9 5 : 1 8 0 : 7 4 5 - 7 5 3 .6 5 . S c h e i n M . P l a n n e d r e o p e r a t i o n s a n d o p e n m a n a g e m e n t i n c r i t i c a li n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s : p r o s p e c t i v e e x p e r i e n c e i n 5 2 c a s e s .W o r l d J S u r g 1 9 9 1 : 1 5 : 5 3 7 - 5 4 5 .6 6 . K i n n e y E V . P o l k H C . O p e n t r e a t m e n t o f p e r i t o n i t i s : a n a r g u m e n ta g a i n s t . Adv S u r g 1 9 8 7 : 2 1 : 1 9 - 2 8 .6 7 . G a r c i a - S a b r i d o J L . T e l l a d o J M . C h r i s t o u NW , e t a l . T r e a t m e n to f s e v e r e i n t r a - a b d o m i n a l s e p s i s a n d / o r n e c r o t i c f o c i b y a n " o p e na b d o m e n ' a p p r o a c h . A r c h S u r g 1 9 8 8 : 1 2 3 : 1 5 2 - 1 5 6 .6 8 . W i t t m a n n DH . B a n s a l N , B e r g s t e i n J M , e t a l . S t a g e d a b d o m i n a lr e p a i r c o m p a r e s f a v o r a b l y w i t h c o n v e n t i o n a l o p e r a t i v e t h e r a p y f o ri n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s w h e n a d j u s t i n g f o r p r o g n o s t i c f a c t o r sw i t h a l o g i s t i c m o d e l . T h e o r S u r g 1 9 9 4 : 9 : 2 0 1 - 2 0 7 .6 9 . C h r i s t o u NV . B a r i e P S . D e l l i n g e r E P . e t a l . S u r g i c a l I n f e c t i o n S o -c i e t y i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s t u d y : p r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o fm a n a g e m e n t t e c h n i q u e s a n d o u t c o m e . A r c h S u r g 1 9 9 3 : 1 2 8 : 1 9 3 -1 9 9 .7 0 . Hau T . Ohmann C . W o l m e r s h a u s e r H . e t a l . P l a n n e d r e a p a r o t o m y* . s r e l a p a r o t o m y o n d e m a n d i n t h e t r e a t m e n t o f i n t r a p e r i t o n e a l i n -f e c t i o n s : a c a s e c o n t r o l l e d s t u d y . C u r r O p i n i o n S u r g I n f e c t 1 9 9 5 ;3 ( s u p p l ) : 2 8 ( a b s t r a c t ) .7 1 . W a y d h a s C . N a s t - K o l b D , K i c k M , e t a l . T r a u m a t i c i n f l a mm a to r yr e s p o n s e , s e c o n d a r y o p e r a t i o n s , a n d l a t e m u l t i p l e o r g a n f a i l u r e . JTrauma 1 9 9 4 : 7 4 : 1 6 4 ( a b s t r a c t ) .7 2 . E d m i s t o n C E , G o h e e n M P , K o r n h a l l S , e t a l . F e c a l p e r i t o n i t i s : m i -c r o b i a l a d h e r e n c e t o s e r o s a l m e so t he l i u m a n d r e s i s t a n c e t o p e r i t o -n e a l l a v a g e . W o r l d J S u r g 1 9 9 0 ; 1 4 : 1 7 6 - 1 8 3 .7 3 . B o h n e n JMA, M u s t a r d R . A c r i t i c a l l o o k a t s c h e d u l e d r e l a p a r o t -o m y f o r s e c o n d a r y b a c t e r i a l p e r i t o n i t i s . S u r g G y e n c o l O b s t e t 1 9 9 2 ;1 7 2 ( s u p p l ) : 2 5 - 2 9 .7 4 . S c h e i n M . A s s a l i a A . T h e r o l e o f p l a n n e d r e o p e r a t i o n s a n d l a p a r o -s t o m y i n s e v e r e i n t r a a b d o m i n a l i n f e c t i o n : i s a p r o s p e c t i v e r a n d o m -i z e d t r i a l p o s s i b l e ? T h e o r S u r g 1 9 9 4 ; 9 : 3 8 - 4 2 .7 5 . L e v i s o n MA, Z e i g l e r D . C o r r e l a t i o n o f APA C HE 1 1 s c o r e , d r a i n a g et e c h n i q u e a n d o u t c o m e i n p o s t o p e r a t i v e i n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s .S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 9 1 : 1 7 2 : 8 9 - 9 4 .7 6 . M a l a n g o n i MA. S h u m a t e C R , Thomas H A , R i c ha r ds o n J D . F a c -t o r s i n f l u e n c i n g t h e t r e a t m e n t o f i n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s e s . Am JS u r g 1 9 0 : 1 5 9 : 1 6 7 - 1 7 1 .