Management dei casi con Management dei casi con probabile asfissia intrapartumprobabile asfissia intrapartum

Anna LocatelliAnna LocatelliClinica Ostetrico-GinecologicaClinica Ostetrico-GinecologicaOspedale San Gerardo MonzaOspedale San Gerardo Monza

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO DELL’ENCEFALOPATIA NEONATALEDELL’ENCEFALOPATIA NEONATALE

Badawi BMJ, 1998Badawi BMJ, 1998

““CEREBRAL PALSY” POTENZIALMENTE CEREBRAL PALSY” POTENZIALMENTE PREVENIBILEPREVENIBILE

A

A

A

A

A

A

A

A

Gaffney G Arch Dis Child, 1995Gaffney G Arch Dis Child, 1995

Origine e “timing” delle lesioni cerebrali Origine e “timing” delle lesioni cerebrali in neonati a terminein neonati a termine

MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell’80% dei MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell’80% dei bambini con encefalopatia ed asfissia perinatalebambini con encefalopatia ed asfissia perinatale

MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei bambini con convulsionibambini con convulsioni

““Although our results cannot exclude the possibility that Although our results cannot exclude the possibility that antenatal or genetic factors might predispose some antenatal or genetic factors might predispose some

infants to perinatal brain injury, our data suggest that infants to perinatal brain injury, our data suggest that events in the immediate perinatal period are most events in the immediate perinatal period are most

important in neonatal brain injuryimportant in neonatal brain injury””

Cowan, Lancet 2003Cowan, Lancet 2003

GASANALISI AL PARTO E GASANALISI AL PARTO E

““CEREBRAL PALSY”CEREBRAL PALSY”

PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277

Cerebral Palsy = 3 ‰ natiCerebral Palsy = 3 ‰ nati

• pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 ‰pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 ‰

• 10 % delle CP per evento intrapartum = 10 % delle CP per evento intrapartum = 0.3 ‰0.3 ‰

GASANALISI AL PARTO E GASANALISI AL PARTO E

““CEREBRAL PALSY”CEREBRAL PALSY”

PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277

Cerebral Palsy = 3 ‰ natiCerebral Palsy = 3 ‰ nati

• pH 7.0 - 7.1 = morbilità perinatale >pH 7.0 - 7.1 = morbilità perinatale >

• pH 7.1 = 2.5° percentile = 2pH 7.1 = 2.5° percentile = 2aa DS DS = BE < -12 mEq/L= BE < -12 mEq/L

L’ottimizzazione del pH al partoL’ottimizzazione del pH al parto

potrebbe ridurre di …???potrebbe ridurre di …???

Bambini che possono rischiare Bambini che possono rischiare per condizioni intrapartum? per condizioni intrapartum?

Perché? Quanti?Perché? Quanti?

Fattori di rischio per encefalopatia neonatale (intrapartum aggiustati per fattori antepartum)

OR (95% CI)

  Badawi, BMJ 1998

Posizione occipito-posteriore

4.29

Febbre materna 3.82

Eventi acuti intrapartum 4.44

PROM >12 h 1.31

Alterazioni PA 1.78

Giri di funicolo 1.81

Prolasso di funicolo 4.71

LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTOLE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTO

DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTA

ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTERO

PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLO

EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICOEMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTG

DISTOCIA DI SPALLADISTOCIA DI SPALLA

CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?

EMERGENZE OSTETRICHEEMERGENZE OSTETRICHELA FREQUENZA IN LETTERATURALA FREQUENZA IN LETTERATURA

Distacco di placenta: 0,4%Distacco di placenta: 0,4%

Rottura d’utero: 0,05%Rottura d’utero: 0,05%

Prolasso di funicolo: 0,3%Prolasso di funicolo: 0,3%

Embolia da liquido amniotico: 0,005% Embolia da liquido amniotico: 0,005%

Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5%Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5%

Distocia di spalla: 0,3%Distocia di spalla: 0,3%

LE EMERGENZE OSTETRICHE SI LE EMERGENZE OSTETRICHE SI

MANIFESTANO SEMPRE MANIFESTANO SEMPRE

IN TRAVAGLIO DI PARTO?IN TRAVAGLIO DI PARTO?

EMERGENZE OSTETRICHEEMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIOQUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO

Distacco di placenta: nel 20% Distacco di placenta: nel 20%

Rottura d’utero: nel 50%Rottura d’utero: nel 50%

Prolasso di funicolo: nell’80%Prolasso di funicolo: nell’80%

Embolia da liquido amniotico: nell’80%Embolia da liquido amniotico: nell’80%

Alterazioni gravi del CTG: nel 70%Alterazioni gravi del CTG: nel 70%

Distocia di spalla: nel 100%Distocia di spalla: nel 100%

Dilatazione completa - testa alta (-?)Dilatazione completa - testa alta (-?) Cosa fare?Cosa fare?

Dilatazione completa - testa alta (-?)Dilatazione completa - testa alta (-?) Ma perchè non ho fatto un cesareo prima?Ma perchè non ho fatto un cesareo prima?

Allargando il ricorso al TC…..Allargando il ricorso al TC…..

1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche% di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100)in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100)

Se la percentuale di TC = 15%,Se la percentuale di TC = 15%,10.2 casi in un anno10.2 casi in un annoprobabilità di trovarsi di fronte a una probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi1 ogni anno e 3 mesi

Se la percentuale di TC = 30%Se la percentuale di TC = 30%8.4 casi in un anno8.4 casi in un annoprobabilita' di trovarsi di fronte a una probabilita' di trovarsi di fronte a una situazione simile situazione simile 1 ogni anno e 5 mesi1 ogni anno e 5 mesi

manovra di Kristellermanovra di Kristeller rottura d’uterorottura d’utero

eccesso di ossitocinaeccesso di ossitocina alterazioni gravi alterazioni gravi del CTGdel CTG

induzione impropria con PGinduzione impropria con PG distacco di distacco di placentaplacenta

amnioressi intempestivaamnioressi intempestiva prolasso di prolasso di funicolofunicolo

dilatazione manualedilatazione manuale rottura d’uterorottura d’utero

UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI EMERGENZEEMERGENZE

DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTAFattori di rischioFattori di rischio

ipertensione, preeclampsiaipertensione, preeclampsia

PROM preterminePROM pretermine

sovradistensione uterina (gravidanza sovradistensione uterina (gravidanza

gemellare, poliidramnios)gemellare, poliidramnios)

brevità assoluta di funicolobrevità assoluta di funicolo

pluriparitàpluriparità

travaglio indotto con PGtravaglio indotto con PG

fumo, cocainafumo, cocaina

ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROFattori di rischioFattori di rischio

taglio cesareo pregressotaglio cesareo pregresso

miomectomia, isterotomia, metroplastica miomectomia, isterotomia, metroplastica

uso improprio dell’ossitocina nelle pluripareuso improprio dell’ossitocina nelle pluripare

estrazione podalicaestrazione podalica

manovra di Kristellermanovra di Kristeller

dilatazione manuale della cervicedilatazione manuale della cervice

PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLOFattori di rischioFattori di rischio

malpresentazioni (situazione trasversa, malpresentazioni (situazione trasversa,

obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di

faccia, fronte)faccia, fronte)

amnioressi con parte presentata altaamnioressi con parte presentata alta

prematuritàprematurità

gravidanza gemellare (secondo gemello)gravidanza gemellare (secondo gemello)

poliidramniospoliidramnios

inserzione placentare bassainserzione placentare bassa

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGFattori di rischioFattori di rischio

Iposviluppo fetaleIposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tintoLiquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramniosOligo-anidramnios Presentazione anomalaPresentazione anomala CorioamniositeCorioamniosite Ipertensione- preeclampsiaIpertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionaleDiabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartumSanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandineImproprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia periduraleAnalgesia peridurale

PREVALENZA CTG PATOLOGICO PREVALENZA CTG PATOLOGICO Monza 1992-2002Monza 1992-2002

Periodo dilatantePeriodo dilatante Periodo espulsivoPeriodo espulsivo

CTG 2CTG 2

%%

CTG 3CTG 3

%%

CTG 2CTG 2

%%

CTG 3CTG 3

%%

FisiologiaFisiologia 1,6 0,3 4,2 0,8

RischioRischio 6,3 1 6,7 1,3

DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTA

ClassificazioneClassificazione

Grado lieve: distacco < 1/6 della placentaGrado lieve: distacco < 1/6 della placenta

Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della

placentaplacenta

Grado grave: distacco > 2/3 della placentaGrado grave: distacco > 2/3 della placenta

DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTAClassificazioneClassificazione

LieveLievePerdita ematica < 200 mLPerdita ematica < 200 mLNon dolorabilità/reattività uterinaNon dolorabilità/reattività uterinaNormale CTGNormale CTG

ModeratoModeratoPerdita ematica > 200 mL OPerdita ematica > 200 mL ODolorabilità e/o contrattura uterina ODolorabilità e/o contrattura uterina OAnomalie CTGAnomalie CTG

GraveGraveMorte fetaleMorte fetale - - DIC nel 30% dei casiDIC nel 30% dei casi

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVELa diagnosiLa diagnosi

La diagnosi è clinicaLa diagnosi è clinica

L’ecografia solo in alcuni casi conferma la L’ecografia solo in alcuni casi conferma la

diagnosi di distaccodiagnosi di distacco

Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o

ipertono/ipercinesia sono sempre presenti ipertono/ipercinesia sono sempre presenti

Una perdita ematica dai genitali non è sempre Una perdita ematica dai genitali non è sempre

presente (80%)presente (80%)

Alterazioni Alterazioni gravi del CTG sono sempre gravi del CTG sono sempre

presentipresenti

Attenzione alla risalita del fondo uterinoAttenzione alla risalita del fondo uterino

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamentoTrattamento

Effettuare il parto rapidamente perché la Effettuare il parto rapidamente perché la

mortalità/morbilità perinatale dipendono mortalità/morbilità perinatale dipendono

dall’intervallo tra distacco di placenta e partodall’intervallo tra distacco di placenta e parto

TEMPO ED ESITI DIPNITEMPO ED ESITI DIPNI

33 casi con distacco severo e bradicardia33 casi con distacco severo e bradicardia11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro)11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro)22 esito favorevole22 esito favorevole

Nessuna correlazione con EG, peso, paritàNessuna correlazione con EG, peso, paritàCorrelazione tempo-prognosi (p=0.02)Correlazione tempo-prognosi (p=0.02)Espletare il parto Espletare il parto entro 20’entro 20’ comporta un comporta un

OR di 0.44 (95% CI 0.22-0.86)OR di 0.44 (95% CI 0.22-0.86) per esiti per esiti sfavorevoli rispetto ad espletarlo sfavorevoli rispetto ad espletarlo entro 30’entro 30’

Kayani SI BJOG 2003

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamentoTrattamento

Prestare particolare attenzione all’ idratazione per Prestare particolare attenzione all’ idratazione per

mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), mantenere volume circolante (effetti materni e fetali),

perché lo shock ostetrico è più grave dell’emorragia perché lo shock ostetrico è più grave dell’emorragia

apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica -

utilizzare monitoraggio invasivo PVC)utilizzare monitoraggio invasivo PVC)

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamentoTrattamento

Il controllo dell’emostasi non è definitivo fino a Il controllo dell’emostasi non è definitivo fino a

secondamento avvenuto: effettuare tempestivo secondamento avvenuto: effettuare tempestivo

controllo dei fattori della coagulazione per correggere controllo dei fattori della coagulazione per correggere

DICDIC

Un infarcimento emorragico dell’utero può Un infarcimento emorragico dell’utero può

comportare isterectomia per atonia uterina/DICcomportare isterectomia per atonia uterina/DIC

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEErroriErrori

Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in

quanto l’ecografia non la confermaquanto l’ecografia non la conferma

La donna non viene idratata a sufficienzaLa donna non viene idratata a sufficienza

Tempi troppo lunghi tra diagnosi e partoTempi troppo lunghi tra diagnosi e parto

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEErroriErrori

Non viene effettuato tempestivamente il controllo Non viene effettuato tempestivamente il controllo

della coagulazione a diagnosi sospetta o della coagulazione a diagnosi sospetta o

confermataconfermata

Non viene infuso plasma in attesa dell’arrivo delle Non viene infuso plasma in attesa dell’arrivo delle

emazie emazie

ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROLa diagnosiLa diagnosi

E’ subdolaE’ subdola

La perdita ematica non è sempre presenteLa perdita ematica non è sempre presente

Il dolore nella zona della cicatrice non è Il dolore nella zona della cicatrice non è

patognomonicopatognomonico

L’attività contrattile uterina è dapprima L’attività contrattile uterina è dapprima

discinetica e poi scomparediscinetica e poi scompare

La parte presentata tende a risalire di livelloLa parte presentata tende a risalire di livello

La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in

funzione del grado di rotturafunzione del grado di rottura

TRAVAGLIO DI PROVA ETRAVAGLIO DI PROVA E ROTTURA D’UTERO ROTTURA D’UTERO

Durante il travaglio l’utero cicatriziale non deve essere Durante il travaglio l’utero cicatriziale non deve essere considerato come un utero integroconsiderato come un utero integro

Attenzione ai segni della rottura d’uteroAttenzione ai segni della rottura d’utero

MATERNI MATERNI FETALIFETALI - Dolore - Risalita parte presentata- Dolore - Risalita parte presentata

- Sanguinamento vaginale - Sanguinamento vaginale - - Alterazioni del BCF* Alterazioni del BCF* - Sanguinamento occulto - Cessazione ACU- Sanguinamento occulto - Cessazione ACU - Ematuria - Ematuria

- Alterazione del sensorio- Alterazione del sensorio * 1° segno nel 90%* 1° segno nel 90% - Shock- Shock

BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO ESITI NEONATALI ESITI NEONATALI

Caratteristiche casi con rottura Caratteristiche casi con rottura d’utero durante il travagliod’utero durante il travaglio

78 neonati78 neonatiTutti i neonati con parti fetali in addome Tutti i neonati con parti fetali in addome

avevano decelerazioni prolungate avevano decelerazioni prolungate (bradicardia)(bradicardia)

Tutti i CTG erano reattivi entro un’ora Tutti i CTG erano reattivi entro un’ora dall’inizio delle decelerazionidall’inizio delle decelerazioni

Leung AJOG 1993Leung AJOG 1993

Caratteristiche casi con rottura Caratteristiche casi con rottura d’utero durante il tavagliod’utero durante il tavaglio

In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF non asfissia del BCF non asfissia entro17 minutientro17 minuti dall’inizio dall’inizio delle decelarzioni prolungatedelle decelarzioni prolungate

In presenza di decelerazioni gravi variabili o In presenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF asfissia anche tardive del BCF asfissia anche entro 10 minutientro 10 minuti dall’inizio delle decelerazioni prolungatedall’inizio delle decelerazioni prolungate

Leung AJOG 1993Leung AJOG 1993

Predittori di morbilità e mortalità Predittori di morbilità e mortalità per rottura d’uteroper rottura d’utero

Leung 1993 AJOGLeung 1993 AJOG: tempo e anomalie del : tempo e anomalie del BCF BCF

Bujold 2002 AJOGBujold 2002 AJOG:: feto e/o placenta al di feto e/o placenta al di fuori dell’utero (anomalie del BCF nel 100%) fuori dell’utero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo?Tempo?

Smith 2004 BMJSmith 2004 BMJ: parto in strutture con : parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)studio di popolazione)

ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROIl trattamentoIl trattamento

Laparotomia d’urgenzaLaparotomia d’urgenza

Chiamare operatore chirurgo espertoChiamare operatore chirurgo esperto

Riparare la breccia in funzione della sede e Riparare la breccia in funzione della sede e

dell’estensione della rottura, dell’età e della storia dell’estensione della rottura, dell’età e della storia

ostetrica della pazienteostetrica della paziente

Riservare l’isterectomia ai casi selezionati per Riservare l’isterectomia ai casi selezionati per

storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di

emostasiemostasi

ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROErroriErrori

Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregressocon taglio cesareo pregresso

La donna non viene idratata a sufficienza in attesa La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dell’arrivo del sanguedell’arrivo del sangue

Viene effettuata immediatamente l’isterectomiaViene effettuata immediatamente l’isterectomia

PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLOLa diagnosiLa diagnosi

Si osserva il funicolo a livello dell’introito vulvare o Si osserva il funicolo a livello dell’introito vulvare o

si palpa all’esplorazione vaginalesi palpa all’esplorazione vaginale

Si manifesta un’alterazione grave inspiegabile nel Si manifesta un’alterazione grave inspiegabile nel

CTGCTG

Si rompono le membrane con parte presentata Si rompono le membrane con parte presentata

extrapelvica e compaiono alterazioni del CTGextrapelvica e compaiono alterazioni del CTG

Eventualmente ecografica in presenza di fattori di Eventualmente ecografica in presenza di fattori di

rischio prima delle procedurerischio prima delle procedure

PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLOIl trattamentoIl trattamento

Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazioneTentare riposizionamento funicolo fuori contrazione

Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoriasala operatoria

Donna in posizione di Trendelemburg o SimDonna in posizione di Trendelemburg o Sim

Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentataparte presentata

Somministrare Ritodrina e.v. durante la Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dell’interventopreparazione dell’intervento

CASISTICA MONZA 1992-2002 22/25.580 (0,09%)

22

OUT9-A TERMINE

IN13

Podalici5

Cefalici4

Podalici-PROM7

Cefalici-AMX>3cm6

Polidramnios2

PreTERMINE5

A TERMINE2

LA normale42 neonati con EII,

nessun esito

G1 ALLA 41 SG

Rottura spontanea delle membrane ore 21:00 a domicilio

Ricovero ore 21:30 per iniziale travaglio di parto.

Ore 23:30 Dilatazione 3 cm. Attività contrattile in intensificazione. Inizia OX 2 gtt

h 1:47 perdita di coscienzaPa: 80/60 mmHg

TC urgente

H 02:07 M 3955

Apgar 1/6

pH 6,75

BE –18 pCO2 13

EMBOLIA DA LAEMBOLIA DA LASegni e sintomiSegni e sintomi IpotensioneIpotensione 100%100% Distress fetaleDistress fetale 100%100% Edema polm o ARDSEdema polm o ARDS 93%93% Arresto CPArresto CP 87%87% CianosiCianosi 83%83% CoagulopatiaCoagulopatia 83%83% DispneaDispnea 49%49% ConvulsioniConvulsioni 48%48%

EMBOLIA DA LAEMBOLIA DA LA

Intervallo Intervallo (min)(min)

SopravvivenzaSopravvivenza No esitiNo esiti

< 5< 5 3/33/3 2 (67%)2 (67%)

5-155-15 3/33/3 2 (67%)2 (67%)

16-2516-25 2/52/5 2 (40%)2 (40%)

26-3526-35 3/43/4 1 (25%)1 (25%)

36-5436-54 0/10/1 --

Intervallo tra arresto cardiaco e parto ed esiti

Clark SL, AJOG 1995

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO DILATANTEIN PERIODO DILATANTE

Boylan 1987Boylan 1987 variabilità assente ( > 30 minuti) variabilità assente ( > 30 minuti) tachicardia grave con variabilità ridottatachicardia grave con variabilità ridotta bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti)bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti) decelerazioni tardivedecelerazioni tardive decelerazioni variabili gravidecelerazioni variabili gravi

Parer 1998Parer 1998 decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilitàdecelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilità decelerazioni tardive severe + ridotta / decelerazioni tardive severe + ridotta / bradicardia grave persistente assentebradicardia grave persistente assente

RCOG 2001RCOG 2001 tachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assentetachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assente decelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assentedecelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assente decelerazioni tardive con variabilità ridotta / assentedecelerazioni tardive con variabilità ridotta / assente

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO ESPULSIVOIN PERIODO ESPULSIVO

Piquard 1988Piquard 1988Bradicardia progressiva con riduzione variabilità Bradicardia progressiva con riduzione variabilità (tipo 2a)(tipo 2a)

Drastica caduta della linea di base Drastica caduta della linea di base ++ accelerazioni accelerazioni

durante la contrazione con riduzione variabilità durante la contrazione con riduzione variabilità

(tipo 2b, 3)(tipo 2b, 3)

CLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVOCLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVO

Piquard, Ob Gyn 1988

CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO ACIDO-BASE ALLA NASCITAACIDO-BASE ALLA NASCITA

Tipo CTGTipo CTG Tempo Tempo (min) per pH (min) per pH <7.20<7.20

Tempo (min) Tempo (min) per lattati per lattati >6mmol/L>6mmol/L

11 16.4 16.4 7.6 7.6 21.4 21.4 13.4 13.4

2a2a 14.1 14.1 5.2 5.2 16.6 16.6 7.3 7.3

2b2b 13.3 13.3 4.9 4.9 10.0 10.0 4.9 4.9

33 10.2 10.2 3.5 3.5 13.5 13.5 4.9 4.9

Piquard, Ob Gyn 1988

MISURE CONSERVATIVEMISURE CONSERVATIVE IN PRESENZA IN PRESENZA

DI CTG PATOLOGICODI CTG PATOLOGICO

Cambiare la posizione maternaCambiare la posizione materna

Ridurre o sospendere infusione ossitocicaRidurre o sospendere infusione ossitocica

Somministrare ossigeno alla madreSomministrare ossigeno alla madre

Infondere liquidiInfondere liquidi

AmnioinfusioneAmnioinfusione

Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH

scalpscalp

ATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALEATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALE

In presenza di bradicardia persistente < 80 In presenza di bradicardia persistente < 80

bpm in attesa di effettuare taglio cesareo bpm in attesa di effettuare taglio cesareo

somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c.

Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel

90% dei casi90% dei casi

VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICOPARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO

Caratteristiche del CTG precedenteCaratteristiche del CTG precedente

Colore del liquido amnioticoColore del liquido amniotico

Dimensione del fetoDimensione del feto

Posizione del fetoPosizione del feto

Stazione della parte presentataStazione della parte presentata

Caratteristiche del bacinoCaratteristiche del bacino

Caratteristiche delle contrazioniCaratteristiche delle contrazioni

Cause Alteraz. CTG Cosa fare Meccanismo

Ipotensione (da posizione supina, da anestesia)

Bradicardia, decelerazioni tardive

Infusione di liquidiCambio di posizione materna, Efedrina

Ritorno alla norma del flusso uterino

Ipercontrattilità uterina Bradicardia, decelerazioni tardive

Riduzione perfusione ossitocicaPosizione laterale materna

Vedi sopra

Compressione transitoria del funicolo ombelicale

Decelerazioni variabili

Cambio di posizione maternaAmnioinfusione

Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale

Compressione dell'estremo cefalico, usualmente in periodo espulsivo

Decelerazioni variabili

Far spingere a contrazioni alterne

Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale

Riduzione del flusso delle arterie uterine durante le contrazioni, sotto i limiti basali del bisogno di ossigenazione fetale

Decelerazioni tardive

Cambio posizione e iperossigenazione maternaTocolisi

Miglioramento flusso arterie uterineAumento gradiente di ossigenazione materno-fetale. Riduzione tono contrazioni, migliore circolazione arteriosa Asfissia prolungata Riduzione della

variabilità

Cambio posizione eiperossigenazione maternaTocolisi

Vedi sopra 

Diagnosi Caratteristiche CTG

Intervento

Il feto è ben ossigenato Linea di base normale, variabilità normale, + accelerazioni, nessuna decelerazione

Nessuno

Il feto è ben ossigenato centralmente

Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili lievi, decelerazioni tardive lievi, bradicardia lieve

Osservazione 

Il feto è ancora ben ossigenato centralmente, iniziano a ridursi le riserve

Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media

Manovre correttive, Test stimolazione scalp fetale

Il feto inizia a scompensarsi

Variabilità ridotta, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media

TC se la previsione di parto spontaneo è lontana.Attesa parto vaginale se test stimolazione scalp reattivo o ph scalp normale

Il feto manifesta segni evidenti di asfissia attuale o danno imminente

Variabilità ridotta- assente, assenza di accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive, decelerazioni tardive severe, bradicardia

Parto immediato

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGIl trattamentoIl trattamento

Alterazione grave CTGAlterazione grave CTG

Valutazione parametri materni/ Palpazione Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale addominale/Esplorazione vaginale

Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapidaPaziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida

Stop ossitocina/ valutare tocoliticoStop ossitocina/ valutare tocolitico

Persistenza pattern patologico dopo 10’ P.O.V. vs S.O.Persistenza pattern patologico dopo 10’ P.O.V. vs S.O.

Persitenza pattern patologico dopo 12-15’ Persitenza pattern patologico dopo 12-15’ Taglio cesareoTaglio cesareo

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGErroriErrori

Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene

interrotto saltuariamente senza un criterio esplicitointerrotto saltuariamente senza un criterio esplicito

In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica

dei tempi (ossitocina, Kristeller)dei tempi (ossitocina, Kristeller)

Non viene riconosciuta l’iperstimolazione uterina, soprattutto Non viene riconosciuta l’iperstimolazione uterina, soprattutto

da ossitocinada ossitocina

Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomaloNon vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo

§

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGErroriErrori

Non viene valutato nel tempo il colore del liquido Non viene valutato nel tempo il colore del liquido

amnioticoamniotico

Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo

espulsivo anche nei casi a rischioespulsivo anche nei casi a rischio

Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH

sul cordone ombelicalesul cordone ombelicale

““The combination of cardiotocography and fetal blood analysis The combination of cardiotocography and fetal blood analysis provides, now as before, provides, now as before, the safest supervision of the fetus the safest supervision of the fetus during labour to prevent serious hypoxiaduring labour to prevent serious hypoxia. In this way it is . In this way it is possible to achieve possible to achieve a minimum number of operative a minimum number of operative deliveriesdeliveries with optimal safety for the fetus.” with optimal safety for the fetus.”

Erich Saling 1994Erich Saling 1994

pH SCALPpH SCALP

a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec. a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec. Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima parte del periodo espulsivoparte del periodo espulsivo

b) casi in cui l’operatore ha dei dubbi sul benessere b) casi in cui l’operatore ha dei dubbi sul benessere fetalefetale

Linee guida H. MonzaLinee guida H. Monza

pH SCALP INDICAZIONIpH SCALP INDICAZIONI

Esempi:Esempi:Variabilità ridotta o assenteVariabilità ridotta o assenteDubbio di effetto farmacologico sul CTGDubbio di effetto farmacologico sul CTGPrevisione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurantePrevisione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurante

Interpretazione dei risultatiInterpretazione dei risultati

Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continuemay be allowed to continue

Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutesfurther sampling, usually within 30 minutes

Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommendedexpedient delivery is recommended

The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46

““It is important to interpret results It is important to interpret results in the light of in the light of the complete clinical picturethe complete clinical picture, with such factors , with such factors as stage of labor, color and volume of amniotic as stage of labor, color and volume of amniotic fluid, estimated fetal weight, gestational age, and fluid, estimated fetal weight, gestational age, and parity taken into account”parity taken into account”

Parer & Nageotte in Creasy-Resnik 2004

Microprelievo dallo scalpo fetaleMicroprelievo dallo scalpo fetaleCASISTICA MONZACASISTICA MONZA

1992-2000 (127/25237=0.005%)1992-2000 (127/25237=0.005%)

N°N° %%

CTG patologicoCTG patologico 54/12754/127 42.542.5

Liquido amnioticoLiquido amniotico

tintotinto

20/12720/127 15.715.7

CTG patologico +CTG patologico +

LA tintoLA tinto

38/12738/127 3030

AltroAltro 15/12715/127 11.811.8

InsuccessiInsuccessi 23/12723/127 18.1%18.1%

Prevalenza TCPrevalenza TC 25/12725/127 19.7%19.7%

AnnoAnno 1992-1992-9393

19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000

Numero partiNumero parti 50685068 26832683 26742674 28802880 29212921 30213021 30333033 29842984

TC (%)TC (%) 1212 11.811.8 12.912.9 1313 14.214.2 15.715.7 15.615.6 16.616.6

TC per TC per “sofferenza “sofferenza fetale” (%)fetale” (%)

1.21.2 22 1.71.7 2.22.2 2.12.1 22 22 2.12.1

TC per TC per “sofferenza “sofferenza fetale” e fetale” e distocia (%)distocia (%)

0.50.5 11 0.60.6 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.60.6

The properly trained clinician may pursue an approach for the The properly trained clinician may pursue an approach for the detection of fetal distress that detection of fetal distress that does not include scalp blood does not include scalp blood samplingsampling without either compromising his ability to detect fetal without either compromising his ability to detect fetal distress or significantly increasing the cesarean section rate distress or significantly increasing the cesarean section rate

Steven Clark and Richard Paul 1985Steven Clark and Richard Paul 1985

YearsYears 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992

Live birthsLive births 1694716947 1619316193 1628816288 1794717947 1787817878 1465914659 1439814398

Fetal scalp blood Fetal scalp blood sampling (%)sampling (%)

1.41.4 2.12.1 1.61.6 0.70.7 0.20.2 0.10.1 0.030.03

Total cesarean births Total cesarean births (%)(%)

14.514.5 19.119.1 16.116.1 13.413.4 12.712.7 13.613.6 13.313.3

Cesarean for fetal Cesarean for fetal distress (%)distress (%)

2.52.5 3.33.3 2.92.9 2.42.4 2.82.8 2.22.2 2.22.2

Goodwin 1997, Ob Gyn

YearsYears 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992

Live birthsLive births 1694716947 1619316193 1628816288 1794717947 1787817878 1465914659 1439814398

5-min. Apgar score 5-min. Apgar score < 6 (%)< 6 (%)

0.70.7 0.80.8 0.70.7 0.50.5 0.40.4 0.40.4 0.50.5

Perinatal asphyxia Perinatal asphyxia (%)(%)

0.20.2 0.20.2 0.20.2 0.10.1 0.10.1 0.090.09 0.070.07

Meconium Meconium aspiration (%)aspiration (%)

0.80.8 0.80.8 1.01.0 0.80.8 0.60.6 0.80.8 0.90.9

Goodwin 1997, Ob Gyn

Stimolazione dello scalp vs pH scalpStimolazione dello scalp vs pH scalpin 108 casi con CTG anomaloin 108 casi con CTG anomalo

La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 47%può ridurre il ricorso al pH scalp del 47%

La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54%b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54%

La valutazione della variabilità del BCF prima della La valutazione della variabilità del BCF prima della stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del 73%73%

Elimian, Ob Gyn 1997Elimian, Ob Gyn 1997

LA TINTO DI MECONIOLA TINTO DI MECONIO

Cosa fare?Cosa fare?

Modificazione del LA in travaglio Modificazione del LA in travaglio ed esiti perinatalied esiti perinatali

LA LA ammissioneammissione

limpidolimpido tintotinto limpidolimpido tintotinto

LA travaglioLA travaglio limpidolimpido tintotinto tintotinto più tintopiù tinto PP

N=16975N=16975 N=973N=973 N=986N=986 N=156N=156

Apgar <7 al 5’Apgar <7 al 5’ 110 (0.6%)110 (0.6%) 8 (0.8%)8 (0.8%) 32 (3.2%)32 (3.2%) 4 (2.5%)4 (2.5%) 0.0010.001

pH <7.10pH <7.10 284 (1.7%)284 (1.7%) 18 (1.8%)18 (1.8%) 36 (3.6%)36 (3.6%) 6 (3.8%)6 (3.8%) 0.0030.003

19090 gravidanze a termine (37- 42 sett) anni 1992-1999, MAS 2.3% casi con LA tinto

AMNIOINFUSIONEAMNIOINFUSIONE

Utilizzata per:Utilizzata per:•prevenire o risolvere la prevenire o risolvere la compressione del compressione del cordone ombelicale cordone ombelicale durante il travaglio di durante il travaglio di parto parto •diluire il meconio e diluire il meconio e ridurre il rischio di ridurre il rischio di sindrome da aspirazione sindrome da aspirazione feto-neonatalefeto-neonatale

Amnioinfusione e LA tintoAmnioinfusione e LA tinto

Meta-analisi di 13 trial clinici prospetticiMeta-analisi di 13 trial clinici prospettici 2000 pazienti con LA tinto2000 pazienti con LA tinto Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %)Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %)

Cochrane - meta-analisiCochrane - meta-analisi Riduzione del 75 % della MASRiduzione del 75 % della MAS Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios)Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios) Differente trattamento neonatiDifferente trattamento neonati Molti casi in paesi con minor livello assistenzialeMolti casi in paesi con minor livello assistenziale

Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002

AmnioinfusioneAmnioinfusioneE’ tempo di ripensarci ?E’ tempo di ripensarci ?56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto, 56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto,

stratificate per presenza decelerazioni variabili al stratificate per presenza decelerazioni variabili al CTGCTG

AI sìAI sì AI noAI no OR (95% CI)OR (95% CI)

MAS/MPMAS/MP 44 (4.5%)44 (4.5%) 34 (3.4%)34 (3.4%) 1.3 (0.8-2.0)1.3 (0.8-2.0)

TCTC 32%32% 29%29% 1.1 (1.0-1.3)1.1 (1.0-1.3)

Nessuna differenza per pH<7.05, morbilità materna, stratificando per DV e centri

Fraser, Hofmeyr, Lede, 2005 AJOG

LA TINTO DI MECONIOLA TINTO DI MECONIO

Considerare i 3 fattori che possono causare Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aereesua rimozione inefficace dalle vie aeree

Asfissia cronicaAsfissia cronica InfezioneInfezione Asfissia acutaAsfissia acuta

CASISITICA DI MONZA: CASISITICA DI MONZA: ANNI 1993-2001ANNI 1993-2001

Nati con Nati con pH < 7 e/o BD < -12pH < 7 e/o BD < -12 271 (1.1%)271 (1.1%)Nati con pH < 7Nati con pH < 7 80 (0.34 80 (0.34 ‰)‰)Nati con BD < -12Nati con BD < -12 239 (1%)239 (1%)Nati con BD < -16Nati con BD < -16 57 (2.4 57 (2.4 ‰‰))

Totale nati > 37 sett: Totale nati > 37 sett: 2341323413pH disponibile nel pH disponibile nel 90%90%emogasanalisi completaemogasanalisi completa disponibile neldisponibile nel 82%82%

CASISTICA DI MONZA: CASISTICA DI MONZA: ANNI 1993-2001ANNI 1993-2001

Nati affetti da Nati affetti da sindrome post-asfitticasindrome post-asfittica:: 44 44 (0,18 %)(0,18 %)

8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %)8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %)7/8 neonati con esiti neurologici dopo 7/8 neonati con esiti neurologici dopo

sindrome post-asfittica avevano:sindrome post-asfittica avevano:pH <7 e/o BE < -12pH <7 e/o BE < -12

TEMPI DI REAZIONETEMPI DI REAZIONEVADEMECUMVADEMECUM

Troppo breviTroppo brevi

Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che

ciò che accade non sia transitoriociò che accade non sia transitorio

Troppo lunghiTroppo lunghi

E’ vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per E’ vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per

verificare che ciò che accade non sia transitorio, tuttavia..verificare che ciò che accade non sia transitorio, tuttavia..

Comunicazione e tempoComunicazione e tempo

The 7th Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy report found that for many emergency situations on labour ward, the

problem lay with an inability of the hospital’s communication system; with regard to normally formed babies weighing more than 1.5 kg who died intrapartum, ‘the largest contributing factor to the deaths of babies was delay in assembling

the delivery team” Fenn, BMJ

2000

CLASSIFICAZIONE DELL’URGENZACLASSIFICAZIONE DELL’URGENZA La classificazione La classificazione NCEPOD*NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua esiti neonatali. Individua 44 gradigradi di urgenza: di urgenza:

GRADO 1GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto rischio di morte immediato per la donna o per il fetoEs: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di placenta, embolia da LA.placenta, embolia da LA.

GRADO 2GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto rischio non immediato di morte per la donna e per il fetoEs: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG.del CTG.

GRADO 3GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevinecessità di favorire il parto in tempi breviEs: donna in travaglio già in nota per un TC programmato.Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato.

GRADO 4GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff.TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff.

* * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.. London; 1995.

INTERVALLO INTERVALLO DECISIONE –PARTODECISIONE –PARTO PER TC PER TC D’URGENZAD’URGENZA

Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi

urgenza grado 1 !)urgenza grado 1 !)

Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia

“assoluta”“assoluta”

Intervallo breve: misura della qualità dell’assistenzaIntervallo breve: misura della qualità dell’assistenza

Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar

5’ <7) e materni5’ <7) e materni

Intervalli molto brevi associati con rischi materniIntervalli molto brevi associati con rischi materni

Thomas J, BMJ 2004

EMOZIONIEMOZIONIVADEMECUMVADEMECUM

Panico manifestoPanico manifesto

Disordine collettivoDisordine collettivo

Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa?Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa?

Chi coordina?Chi coordina?