MAMMOGRAPHY SCREENING IS MAMMOGRAPHY SCREENING IS COST/EFFECTIVE IN REDUCING COST/EFFECTIVE IN REDUCING

BREAST CANCER MORTALITYBREAST CANCER MORTALITYFalseFalse

Marzia Muzi

Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini - Sezione di Scienze Radiologiche -

Università di Chieti

Evidenze scientificheSecondo stime recenti dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (Iarc), partecipare allo screening organizzato su invito attivo (mammografia biennale nelle donne di 50-69 anni) riducedel 35% la probabilità di morire per cancro della mammella. È quindi necessario che i programmi di sanità pubblica assicurino almeno gli stessi livelli di qualità grazie alla formazione degli operatori e allo sviluppo di un adeguato programma di assicurazione di qualità, come raccomandato dalle Linee guida europee

Obiettivi dello screeningRidurre la mortalità specifica per cancro della mammella nella popolazione invitata a effettuare controlli periodici

Screening mammografico

Lo screening è un processo complesso, che di solito prevede un test che suddivide i soggetti esaminati in positivi e negativi e una serie di esami successivi di approfondimento per chi è risultato positivo

insieme delle prestazioni che il SSN offre attivamente e insieme delle prestazioni che il SSN offre attivamente e gratuitamente ad una popolazione sana con lo scopo di ridurre gratuitamente ad una popolazione sana con lo scopo di ridurre significativamente le conseguenze di una specifica malattia*significativamente le conseguenze di una specifica malattia*

Screening mammografico

*WHO 1968

Il programma di screening deve prevedere un’organizzazione dotata di regole e comportamenti standardizzati

La ricerca scientifica si sforza di valutare se uno screening è efficace, cioè se l’intervento è capace di migliorare la storia naturale della malattia

Riduzione incidenza della patologia Riduzione della mortalità Riduzione degli effetti morbosi associati

Efficacia di un progetto di screening:

L’efficacia dello screening deve essere bilanciata con i possibili effetti negativi, che derivano dalla inevitabile presenza di falsi positivi e che si traducono in successivi accertamenti diagnostici per persone che non ne avrebbero avuto bisogno

La valutazione si effettua confrontando le differenze, in termini di incidenza di cancro o mortalità, tra gruppi sottoposti allo screening e gruppi di controllo, non sottoposti allo screening

Valutazione di efficacia

Metodi sperimentaliMetodi osservazionali

Studi sperimentali

Studi osservazionali

studio clinico randomizzato e controllato due popolazioni a confronto assegnazione casuale

confronto popolazione sottoposta a screening e popolazione non sottoposta a screening

assegnazione non casuale

conclusioni più affidabili

studio più debolefattori confondenti

Valutazione di efficacia

“Swedish meta-analysis of five screening

trials….showed that screening lowered mortality

from breast cancer by 29% in women aged 50-69

years”

P. C. Gǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000

Swedish meta-analysis

“…three important sources of bias:

1. suboptimal randomization methods

2. lack of masking in outcome assessment

3. exclusion after randomization

“…the observed decrease in number of deaths

from breast cancer was 0.8% (not significant),

whereas the expected decrease was 11%...”

P. C. Gǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000

“…we conclude that screening for breast

cancer with mammography is unjustified....”

Studi clinici randomizzati

Canada 1980 Edinburgh 1978 Göteborg 1982 Malmö 1976 New-York 1963 Stockholm 1981 ScotlandTwo-County 1977 U.K. age trial 1991

Gǿtzsche P.C., Nielsen M.,“Screening for breast cancer with mammography”. Cochrane database of Systematic Reviews, 2009

- 3 trials con adeguata randomizzazione (Canada, Malmö, U.K. age trial)

Riduzione non significativa della mortalità a 13 anni (RR 0,90)

- 4 trials con randomizzazione non ottimale( Göteborg, New-York, Stockholm, Two-County)

Riduzione significativa della mortalità (RR 0,75)

Studi clinici randomizzati

Gǿtzsche P.C., Nielsen M.,“Screening for breast cancer with mammography”. Cochrane database of Systematic Reviews, 2009

lo screening riduce la mortalità per tumore della mammella

la probabilità che una donna possa trarre beneficio partecipando

al programma di screening è bassa

più bassa del rischio di subirne gli effetti negativi

Raggiungere conclusioni affidabili è un processo lungo, costoso e non privo di controversie

scre

en

ing

Biennial screening frequency between 50-70 years

Optimise the balance between benefits (life saved, years of life gained) and side effects (anxiety from invitation and unnecessary referral due to false-positive tests, unnecessary treatment because of overdiagnosis of cancers that are not life threatening …)

based on:

È necessario mettere in atto tutti i controlli di qualità disponibili per ridurre al minimo gli effetti indesiderati dello screening

benefits side effects

Cost-benefit, cost-effectiveness or cost-utility analysis

Analisi costo/efficacia

caratteristiche demografiche ed epidemiologiche della

popolazione bersaglio

incidenza del tumore nella popolazione bersaglio

caratteristiche del programma di screening (partecipazione,

fasce d’età, intervallo di screening)

indicatori di qualità

Caratteristiche demografiche ed epidemiologiche

not be cost effective

1. indicatori di tipo strutturale, logistico, organizzativo e

funzionale

2. indicatori del processo clinico-diagnostico (indicatori di

performance)

3. indicatori precoci di impatto

Indicatori per la valutazione dello Screening mammografico

Indicatori di tipo strutturale, logistico, organizzativo e funzionaleIndicatore Standard

Accettabile Desiderabile

Adesione/tasso di partecipazione

Primo passaggio e successivi ≥70%

Primo passaggio e successivi ≥75%

Copertura Non previsto Non previsto

Tempo tra mammografia di screening ed esito

90% entro 15 giorni lavorativi

90% entro 15 giorni lavorativi

Tempo tra data di effettuazione del test e data approfondimento

Non previsto Non previsto

Tempo tra il richiamo per approfondimento e sessione di approfondimento

90% ≤ 5 gg lavorativi 70% ≤ 3 gg lavorativi

Tempo tra sessione di approfondimento e il suo esito

90% ≤ 5 gg lavorativi 90% ≤ 5 gg lavorativi

Periodismo dei livelli successivi al primo

> 90% entro l’intervallo raccomandato

100% entro l’intervallo raccomandato

Indicatori di qualitàGISMA/Linee guida europee 2006

Indicatore Standard

Accettabile Desiderabile

Tempo di approfondimento o di richiamo

Primi esami < 7%

Esami successivi < 5%

Primi esami < 5%

Esami successivi < 3%

Tempo di ripetizione per mortivi tecnici Primi esami e successivi < 3% Primi esami e successivi < 1%

Tempo di richiami globali Early screen + Early recall

Non preso in considerazione Non preso in considerazione

Richiami intermedi per effettuare una mammografia di I livello

Early screen

Non è considerata buona pratica Non è considerata buona pratica

Richiami intermedi per effettuare una seduta di e approfondimento Early recall

< 1% 0%

Rapporto biopsie benigne/maligne Primi esami e successivi < 1:2 Primi esami e successivi < 1:4

Tasso di biopsie benigne Non preso in considerazione Non preso in considerazione

Valore predittivo positivo del test di screening (VPP)

Viene inserito tra le definizioni

Nessuno standard

Viene inserito tra le definizioni

Nessuno standard

Valore predittivo positivo della citologia (VPP)

Viene inserito tra le definizioni

Nessuno standard

Viene inserito tra le definizioni

Nessuno standard

Valore predittivo positivo di altre procedure diagnostiche invasive (VPP)

Non preso in considerazione Non preso in considerazione

Indicatori del processo clinico-diagnostico

GISMA/Linee guida europee 2006Indicatori di qualità

GISMA/Linee guida europee 2006

Indicatore Standard

Accettabile Desiderabile

Rapporto Prevalenza/Incidenza (P/I)

(IR = Incidence Rate)

Primi esami 3 x IR

Esami successivi 1,5 x IR

Primi esami > 3 x IR

Esami successivi > 1,5 x IR

Tasso di identificazione totale (DR) Viene indicato lo standard per il rapporto P/I

Viene indicato lo standard per il rapporto P/I

Tasso di identificazione dei tumori invasivi

Non viene preso in considerazione Non preso in considerazione

Proporzione di tumori invasivi < 15 mm Primi esami e successivi 50% Non preso in considerazione

Tasso di identificazione dei tumori invasivi < 15 mm

Non viene preso in considerazione Non preso in considerazione

Tasso di identificazione dei tumori invasivi ≤ 10 mm

Primi esami non applicabile

Esami successivi ≤ 25%

Primi esami ≥ 25%

Esami successivi ≤ 305%

Proporzione dei tumori duttali in situ (DCIS)

Primi esami e successivi 10% Primi esami e successivi >15%

Tasso di identificazione dei tumori duttali in situ (DCIS)

Non viene preso in considerazione Non preso in considerazione

Indicatori precoci di impatto

Indicatori di qualità

Interpretazione dei dati:

Criticità

non tutti i programmi sono in grado di separare i primi esami da quelli successivi

alcuni progammi non riescono a fornire dati per fasce d’età livello di completezza delle informazioni inviate (livelli 0-5)

poco più della metà dei programmi (52%) è in grado di fornire informazioni complete sull’attività di screening

difficoltà organizzative, gestionali e strutturali nella raccolta delle informazioni relative ai casi; maggiormente per i programmi che coprono grosse aree e che hanno molti centri di screening dislocati sul territorio

Indicatori diagnostici

Estensione e partecipazione:Con il termine estensione si indica la percentuale di donne interessate da progetti di screening mammografico rispetto alla popolazione femminile residente, per la fascia di età bersaglio (50-69 anni).

1. l’estensione teorica, che rappresenta la quota di popolazione residente in zone in cui è attivo un programma di screening organizzato

2. l’estensione effettiva, che rappresenta invece la quota di donne che risulta avere ricevuto effettivamente un invito nell’anno in esame sulla base dei dati inviati al GISMa

Estensione teorica: dal 78,2% nel 2006 all’81,4% nel 2007Estensione effettiva: dal 57,2% al 62,3% nel 2007

Criticità Indicatori diagnostici

Adesione:L’adesione al programma è sicuramente uno degli indicatori fondamentali per la valutazione di impatto e di efficienza dello screening mammografico

Tasso di partecipazione 2007:adesione grezza 55-57%adesione corretta 59-61%Il dato medio italiano supera gli standard accettabili per entrambi i tipi di adesione

Criticità Indicatori diagnostici

Adesione grezza:valori raccomandati: 50% (accetabile); 70% (desiderabile)

Adesione corretta:valori raccomandati: 60% (accetabile); 75% (desiderabile)

Indicatori di sensibilità:

detection rate

detection rate tumori ≤ 10 mm

Indicatori di specificità:

tasso di richiamo

rapporto B/M

% tumori in situ (Tis) (potenziale sovradiagnosi)

Criticità Indicatori diagnostici

Indicatori di specificità:

Tasso di richiamo

Criticità

Elevati tassi di richiamo possono portare ad una elevata “detection rate” ma anche ad un aumento dei falsi positivi con conseguente riduzione del valore predittivo positivo dello screening

Indicatori diagnostici

Fasce d’età

sensibilità della mammografia maggiore nelle donne anziane

rispetto alle donne giovani (densità mammografica) la durata della fase preclinica è maggiore aumenta la possibilità di diagnosi anticipata

Estensione dello screening mammografico alle donne “over” 69Estensione dello screening mammografico alle donne “over” 69

Estensione alle donne “under” 50

The cost-effectiveness of Screening Mammography beyond age 65

“…the results for biennal screening after age

65 ..indicate incremental costs of approximately $34,000

to 88,000 per life-year saved comparing to stopping

screening at age 65…

J Mandelblatt; Ann Intern Med 2003

“…having an increased risk for breast cancer …the

probability of developing other illnesses that can

decrease life expectancy is also higher…”

“…effect of comorbidity on screening decisions…”

The cost-effectiveness of Screening Mammography beyond age 65

J Mandelblatt; Ann Intern Med 2003

“…detection of cancers or ductal carcinoma in situ

(DCIS) that would not have become clinically evident

before death might be considered a screening related

harm or over-diagnosis...”

“…negative consequences of screening through quality

adjustment of a woman’s remaining years of life after

cancer diagnosis…”

Survey 2007: maggiore problematicità delle proceduredi diagnosi precoce nelle età più giovani (40-49)

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 2-4 overall

mx us combined

Screening Study 11,130 patients, 221 patients w/cancer

Sens Mx: 78%

Sens Mx + Eco: 97%

densità maggiore in pre-menopausa e HRT

Kolb et al Radiology 2002;225:165-175.

“La densità mammaria è il fattore più importante nella determinazione della sensibilità mammografica”

Fasce d’età

Estensione dello screening alle donne “under” 50

L’obiettivo principale dello studio Rischi e Benefici della Ecografia di Screening (RiBES) è la definizione in termini quantitativi dei vantaggi e degli svantaggi prodotti dall’aggiunta dell’ecografia della mammella e della visita clinica senologica alla procedura convenzionale di screening basata sul solo esame mammografico, nella popolazione di donne a maggior rischio di cancro della mammella per elevata densità mammaria

aumento detection rate (0,7 ‰)

Studio ACCRIN (US) e studio RiBES (Italia)

L’evidenza è ancora insufficiente per poter raccomandare l’introduzione di questa procedura nella corrente pratica di screening, in attesa dei risultati degli studi controllati in corso, ma suggerisce che, almeno nella pratica clinica corrente, l’integrazione ecografica nei seni densi può essere utile, sia pure associata a costi non trascurabili

Estensione dello screening alle donne “under” 50

Nel 2007 oltre l’80% della popolazione bersaglio italiana è inserita in programmi di screening organizzatima, mentre quasi tutto il Nord e il Centro risultano coperti

Forte squilibrio tra Nord-Centro e Sud nell’offerta di screening mammografico

Criticità

nel Sud e nelle Isole circa la metà delle donne è ancora fuori dall’offerta di screening mammografico

Estensione teorica dei programmi di screening mammella per zona geografica. Survey ONS 2003-2007

Estensione effettiva dei programmi di screening mammella per zona geografica. Survey ONS 2003-2007

Criticità

Divario tra l’estensione teorica e quella effettiva, che si registra in quasi tutti i programmi e che sottolinea la difficoltà a mantenere costante nel tempo il flusso degli inviti

Capacità del programma a mantenere regolarmente a due anni l’intervallo di tempo tra due test successivi

Forte squilibrio tra Nord-Centro e Sud nell’offerta di screening mammografico

Criticità