MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT 1000 West ......Cuestionario de Idioma del Hogar (“HLQ” por sus...

MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT 1000 West Boston Post Road FORMULARIO DE DATOS DE INSCRIPCIÓN Escuela: ______________ Mamaroneck, New York 10543 Favor de escribir en letra de imprenta (914) 220-3000 y completar TODAS las preguntas Fecha: _______________

Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 1ª

Nombre ____________________________________ Segundo nombre ____________________________

Apellido _________________________________________________________________________________ Favor de notar: Hay que usar el nombre legal del estudiante.

Fecha de nacimiento ___________________ Sexo masculino femenino Grado ________

Idioma principal del estudiante __________________

Raza y etnicidad – Requerido por el Estado – Debe ser completado

Etnicidad ¿Es el estudiante de origen hispano/latino o español? Sí No (Hispano, Latino, o de origen Español refiriéndose a cubanos, mexicanos, puertorriqueños, centro americanos o sudamericanos, u otra cultura hispana u origen, independientemente de raza. Raza (Marque TODAS las que apliquen) blanco negro o afroamericano asiático

nativo de Hawaii u otra isla del Pacífico indio americano o nativo de Alaska

Distrito de residencia (Sólo no-residentes) ______________________________ Escuela ____________________

Información de escuela(s) anterior(es) Escuelas a las que asistió

(la más reciente primero) Grado Fechas Ubicación

(Ciudad, Estado, País) Programas Especiales

(ESL, Educación Especial, etc.)

Apellido de la familia _______________________________________________________________________

Domicilio _____________________________________________________ Núm. de Apto. ______________

Ciudad ________________________________ Estado __________________ Código postal ___________

Teléfono _____________________________ Idioma principal del hogar ___________________________

1. ¿Es su domicilio actual un arreglo temporal de vivienda? Sí No

2. Si lo es, ¿es este arreglo temporal de vivienda debido a la pérdida de vivienda o dificultades económicas?

Sí No

Si usted respondió que SÍ, favor de completar el Cuestionario de domicilio de estudiante/familia adjunto. Información acerca de domicilio(s) anterior(es)

Fechas Desde/Hasta

(más reciente primero) Domicilio Ciudad, Estado, Código Postal/País

Hermanos Nombre Edad Escuela (si corresponde) Grado



Estudiante(s) ____________________________________________________________________________

El estudiante reside con: los dos padres sólo la madre sólo el padre madre/padrastro*

padre/madrastra* padres de crianza otros __________________________________

*Por favor indique nombre del padrastro o la madrastra___________________________________

PADRE/TUTOR #1: _________________________________________________________________________ Nombre Segundo nombre Apellido

Sexo: M F teléfono móvil: ________________________ teléfono del trabajo: _____________________

Correo electrónico: _____________________________ Parentesco con estudiante(s) ___________________

Estado civil: casado divorciado separado soltero enviudado

¿Reside con el estudiante? Sí No (Si no, favor de completar Información del 2º hogar abajo)

PADRE/TUTOR #2: ______________________________________________________________________ Nombre Segundo nombre Apellido

Sexo: M F teléfono móvil: ________________________ teléfono de trabajo: ______________________

Correo electrónico: _____________________________ Parentesco con estudiante(s) ___________________

Estado civil: casado divorciado separado soltero enviudado

¿Reside con el estudiante? Sí No (Si no, favor de completar Información del 2º hogar abajo)

Información del 2º Hogar – para Padre/Tutor QUE NO VIVE CON el estudiante

Domicilio: ________________________________________________ Núm. de Apto. # _________________

Ciudad: _______________________________ Estado: __________________ Código Postal: ____________

Teléfono: ________________________ ¿Recibe copias de notas y otra correspondencia? Sí No

Circunstancias Especiales del Hogar (Complete si es padre soltero, tutor legal, padre de crianza o agencia) Si está separado o divorciado, el otro de los padres tendrá el derecho de visitar al estudiante en la escuela y tener acceso a los expedientes del estudiante a menos que tengamos un documento legal que indique lo contrario. Favor de indicar cualquier restricción en el área que sigue y proveer una copia del documento legal, si corresponde.

La custodia legal del niño la tiene ________________. ¿Hay un acuerdo de custodia compartida? Sí No

Indique cualquier restricción que el otro padre tiene con respecto al niño _____________________________

_______________________________________________________________________________________

Indique tipo y fecha del documento legal que se provee ___________________________________________

________________________________________________________________________________________

Si usted es un tutor, favor de completar lo siguiente:

Nombres de los padres biológicos del niño _____________________________________________________

Domicilio o ubicación de los padres biológicos __________________________________________________

Documento oficial que indica la custodia y las restricciones, etc., si las hay ____________________________



Estudiante(s): __________________________________________________________________________

Si usted es padre de crianza o agencia de cuidado de crianza usted debe completar lo siguiente o la inscripción se detendrá hasta que se provea toda la información que falte. También, se requieren un Formulario DSS-2999 y una carta que verifique la información que sigue o la inscripción se detendrá. Nombre de padre(s) de crianza ______________________________________________________________

Nombre de agencia ____________________________________ Código de agencia #__________________

Dirección de agencia ________________________________________ Tipo de agencia ________________

Coordinador y/o Trabajador Social ____________________________ Teléfono ________________________

Núm. del caso en DSS _________________ Núm. CIN _________________ Núm. CB _________________

Fecha en que el niño fue colocado en ubicación actual ________ Fechas en ubicación anterior ___________

Servicios de apoyo al estudiante ¿Tiene su hijo discapacidad conocida o sospechada que sustancialmente impacta su aprendizaje? Sí No

Si así es, favor de describir __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

¿Ha sido evaluado su hijo por discapacidad? Sí No

Si es así, favor de describir __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

¿Ha sido clasificado su hijo por un Comité de Educación Especial como estudiante elegible para servicios de

Educación Especial? Sí No


________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

¿Ha recibido su hijo algún servicio especial (p.ej.) habla, TO, TP, SIA, ESL, etc., en un año escolar anterior?

Sí No


_________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________



Estudiante(s): ______________________________________________________________________________

Información de contacto en emergencia (a quiénes contactar si no se pueden contactar a los padres)

Prioridad

___ Nombre __________________________ Parentesco con el estudiante _______________________

Hogar ____________________ Móvil _____________________ Trabajo ___________________ ¿Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No





Información médica

Médico: _______________________________________________ Teléfono: _____________________

Dentista: ______________________________________________ Teléfono: _____________________

JURAMENTO DEL PADRE O TUTOR LEGAL: Yo, __________________________________________________, declaro que soy el padre/tutor de

____________________________________________________, y que he leído la solicitud anterior

y conozco el contenido de la misma; y que los mismos son la verdad a mi conocimiento y que yo he

dado las respuestas que se han expuesto anteriormente sabiendo que el Mamaroneck Union Free

School District dependerá de ellas para determinar si el niño será admitido al sistema escolar.

________________________________________________ ____________________________

Firma de Padre/Tutor Fecha

TO BE COMPLETED BY SCHOOL REGISTRAR

______________________________________ ________________________________ Signature Date Registration Completed

1

SPANISH

STATE EDUCATION DEPARTMENT / THE UNIVERSITY OF THE STATE OF NEW YORK / ALBANY, NY 12234 Office of P-12

Lissette Colon-Collins, Assistant Commissioner Office of Bilingual Education and World Languages

55 Hanson Place, Room 594 89 Washington Avenue, Room 528EB Brooklyn, New York 11217 Albany, New York 12234 Tel: (718) 722-2445 / Fax: (718) 722-2459 (518) 474-8775 / Fax: (518) 474-7948

Cuestionario de Idioma del Hogar (“HLQ” por sus siglas en inglés)

C Ó D I G O D E L I D I O M A D E L H O G A R

Conocimientos de idiomas (Por favor, marque todas las opciones que sean aplicables)

1. ¿Qué idioma(s) se habla(n) en el hogar o residencia del estudiante? Inglés Otro

especifique

2. ¿Cuál fue el primer idioma que su hijo(a) aprendió? Inglés Otro _________________________________________

especifique 3. ¿Cuál es el idioma primario de cada padre / tutor? Madre Padre

especifique especifique Tutor(es) especifique

4. ¿Qué idioma o idiomas entiende su hijo(a)? Inglés Otro especifique

5. ¿Qué idioma o idiomas habla su hijo(a)? Inglés Otro No sabe hablar especifique

6. ¿Qué idioma o idiomas lee su hijo(a)? Inglés Otro No sabe leer especifique

7. ¿Qué idioma o idiomas escribe su hijo(a)? Inglés Otro No sabe escribir especifique

TO BE COMPLETED BY THE DISTRICT IN WHICH THE STUDENT IS REGISTERED

PARA LLENAR POR EL DISTRITO EN EL QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO

Por favor escriba con claridad al completar esta sección. N O M B R E D E L E S T U D I A N T E : Nombre Segundo nombre Apellido

F E C H A D E N A C I M I E N T O : G É N E R O : Masculino

Femenino Mes Día Año

I N F O R M A C I Ó N D E L O S P A D R E S / P E R S O N A E N R E L A C I Ó N P A R E N T A L

Apellido Primer Nombre Relación con el estudiante

S C H O O L D I S T R I C T I N F O R M A T I O N : S T U D E N T I D N U M B E R I N N Y S S T U D E N T I N F O R M A T I O N S Y S T E M :

District Name (Number) & School Address

Estimados padres o tutores: Con el fin de proporcionar la mejor educación posible a su hijo(a), necesitamos determinar el nivel del habla, lectura, escritura y comprensión en el inglés, así como conocer su educación previa e historial personal. Por favor, llene con su información las secciones “Conocimientos de idiomas” e "Historial educativo". Apreciamos mucho su colaboración respondiendo a estas preguntas. Gracias.

2

SPANISH

Cuestionario de Idioma del Hogar (HLQ) — Página Dos

Relación con el estudiante: Madre Padre Otra: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historial Educativo

8. Indique con un número el total de años que su hijo(a) lleva inscrito en una escuela: _____________

9. ¿Cree usted que su hijo(a) pueda tener dificultades, interferencias o problemas educacionales que le afecten su capacidad para entender, hablar, leer o escribir en inglés o en cualquier otro idioma? En caso afirmativo, por favor descríbalos. Sí* No No se sabe * En caso afirmativo, por favor explique :_____________________________________________________________ ¿Qué gravedad considera usted que tienen estas dificultades educacionales? Poca gravedad Algo grave Muy grave

10a. ¿Alguna vez se ha recomendado a su hijo(a) a tener una evaluación de educación especial? No Sí* * Por favor, llene 10b. 10b. *Si se le ha recomendado alguna vez una evaluación, ¿ha recibido su hijo(a) alguna vez alguna forma de educación especial? No Sí – Explique, que forma o formas de educación especial recibió: ______________________________________________________________________________________________________________________ . Edad en la que recibió la intervención o forma de educación especial (favor de marcar todas las opciones que sean aplicables): De nacimiento a 3 años (Intervención Temprana) 3 a 5 años (Educación Especial) 6 años o mayor (Educación Especial) 10c. ¿Tiene su hijo(a) un Programa de Educación Individualizada (“IEP” por sus siglas en inglés)? No Sí

11. ¿Considera que hay alguna otra información importante que la escuela deba saber sobre su hijo(a)? (Por ejemplo, talentos especiales, problemas de salud, etc.) 12. ¿En qué idioma(s) quiere usted recibir la información de la escuela? _________________________________________________

Mes: Día: Año: Firma del padre/madre o de la persona en relación paternal Date

OFFICIAL ENTRY ONLY - NAME/POSITION OF PERSONNEL ADMINISTERING HLQ NAME: POSITION:

IF AN INTERPRETER IS PROVIDED, LIST NAME, POSITION AND CREDENTIALS:

NAME/POSITION OF QUALIFIED PERSONNEL REVIEWING HLQ AND CONDUCTING INDIVIDUAL INTERVIEW

NAME: POSITION:

ORAL INTERVIEW NECESSARY: NO YES

**DATE OF INDIVIDUAL INTERVIEW:

OUTCOME OF INDIVIDUAL INTERVIEW:

ADMINISTER NYSITELL ENGLISH PROFICIENT REFER TO LANGUAGE PROFICIENCY TEAM

MO DAY YR.

NAME/POSITION OF QUALIFIED PERSONNEL ADMINISTERING NYSITELL

NAME: POSITION:

DATE OF NYSITELL ADMINISTRATION:

PROFICIENCY LEVEL ACHIEVED ON NYSITELL:

ENTERING EMERGING TRANSITIONING EXPANDING COMMANDING

MO. DAY YR.

FOR STUDENTS WITH DISABILITIES, LIST ACCOMODATIONS, IF ANY, ADMINISTERED IN ACCORDANCE WITH IEP PURSUANT TO CSE RECOMMENDATION:

Formulario: 6/2016 Mamaroneck Public Schools Página 7

Mamaroneck UFSD Cuestionario: Domicilio Estudiante/Familia

Su hijo puede ser elegible para servicios educativos adicionales a través del Título I Parte A, Título I Parte C-Emigrante y/o Ayuda Federal McKinney-Vento. La elegibilidad puede ser determinada al completar este cuestionario.

Actualmente, ¿están usted y/o su familia en una de las siguientes situaciones? Marque una casilla.

en un albergue

en un motel u hotel

en un programa de domicilio de transición

en un carro, un tráiler o un cámping

en un tráiler alquilado/casa rodante en propiedad privada

esperando colocación en hogar de crianza

otro sitio no apto para habitación humana

Ninguna de estas opciones aplica.

en un garaje alquilado debido a pérdida de domicilio

temporalmente con un adulto quien no es el padre/tutor legal del niño, debido a pérdida de domicilio

en un edificio de habitaciones individuales

temporalmente en la casa de otra familia debido a pérdida de domicilio

¿Es este arreglo de domicilio temporal debido a pérdida de vivienda o problemas económicos? Fecha en que la familia se mudó a domicilio temporal: _________________________________________

Dirección antes de mudarse a domicilio temporal: _________________________________________ _________________________________________

Nombre de Estudiante(s) Nombre Apellido M/F

Fecha de nacimiento Grado Nombre de la escuela

El abajo firmante certifica que la información proporcionada arriba es correcta.

En letra de imprenta Nombre de Padre/Tutor/Adulto quien cuida al estudiante Firma Fecha

(Código de área) Teléfono Calle Ciudad Estado Código postal

SCHOOL USE ONLY * Note to school personnel: If any box above is checked, other than “none of the above”, please refer family to District Liaison and fax this form to: (914) 220-3615.

District McKinney-Vento Liaison: Based on the above information, I certify that the above named student/family is eligible for benefits under the McKinney-Vento Act.

Print McKinney-Vento Liaison Name Signature Date

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