7/30/2019 Malaria in India -1

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3 4 5 O c t o b e r 1 9 6 8

C u r r e n t P r a c t i c eAnaemia i n t h e T r o p i c s

E . J . WATSON-WILLIAMS,* M . B . , M . R . C . P .[ W I T H S P E C I A L PLATE FACING P A G E 4 3 ]

B r i e . m e d . J., 1 9 6 8 , 4 , 3 4 - 3 8A n a e m i a i s one o f t h e commonest m a n i f e s t a t i o n s o f i l l - h e a l t hi n t h e t r o p i c s . Th e causes a re numerous, a n d a n a e m i a i n mostp a t i e n t s i s c o n t r i b u t e d t o b y s e v e r a l i n d e p e n d e n t a n d i n t e r -d e p e n d e n t f a c t o r s . M o r e o v e r , t h e i m p o r t a n c e o f d i f f e r e n t n u t r i -t i o n a l , e n v i r o n m e n t a l , a n d g e n e t i c f a c t o r s d i f f e r s w i d e l y fromarea t o a r e a . I t i s i m p o s s i b l e , t h e r e f o r e , t o g i v e a d e t a i l e dr e v i e w o f t h e d i ag no s is a n d m a n a g e m e n t o f a n a e m i a i n a b r i e fa r t i c l e . I n s t e a d I h a v e a t t e m p t e d t o d e s c r i b e h ow t h e p r a c t i -t i o n e r w i t h l i m i t e d resources may assess t h e d i f f e r e n t f a c t o r sr e s p o n s i b l e f o r a n a e m i a a n d p l a n r a t i o n a l management o f h i sp a t i e n t s .

P a t t e r n o f A n a e m i a i n t h e T r o p i c sA n a e m i a may b e s e c o n d a r y t o a c u t e i n f e c t i o n . I t i s u s u a l l ys l i g h t , w i t h n o r m o c h r o m i c r e d c e l l s , b u t i f t h e n u t r it i o n a l s t a t u si s m a r g i n a l i n f e c t i o n may p r e c i p i t a t e f o l i c - a c i d d e f i c i e n c y orl e s s commonly i r o n d e f i c i e n c y . I n severe i n f e c t i o n a haemo-l y t i c e l e m e n t i s s e e n , a n d t h i s i s p a r t i c u l a r l y l i k e l y i n p e r s o n sd e f i c i e n t o f g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s e .I n i n f e c t i o n w i t h t u b e r c u l o s i s , b r u c e l l o s i s , and a m o e b i a s i sa n a e m i a i s t h e r u l e , and r e s p o n d s o n l y when t h e p r i m a r y c o n d i -

t i o n i s t r e a t e d . N u t r i t i o n a l d e f i c i e n c i e s o f i r o n a nd f o l i c a c i da re commonly a s s o c i a t e d w i t h t h e s e i n f e c t i o n s a nd r e q u i r et r e a t m e n t .

M a l a r ia a l w a y s r e s u l t s i n i n c r e a s e d r e d c e l l d e s t r u c t i o n , andsevere a n a e m i a o f r a p i d o n s e t f o l l o w s i n f e c t i o n o f t h e non-immune w i t h Plasmodium f a l c i p a r u m . I n ar e as whereP . f a l c i p a r u m m a l a r i a i s s t a b l e a n a e m i a a t t r i b u t a b l e t o t h ep a r a s i t e i s seen i n c h i l d r e n b u t not i n a d u l t s u n l e s s t h e i ri m m u n i t y i s a l t e r e d b y r e s i d e n c e a b r o a d , p r e v i o u s s u p p r e s s i v et h e r a p y , s p l e n e c t o m y , or d i s e a s e o f t h e r e t i c u l o e n d o t h e l i a l s y s -t e m . D u r i n g pregnancy, p a r t i c u l a r l y i n p r i m i p a r s e , t h e r e i sa c h a n g e i n m a l a r i a l i m m u n i t y , an d s e v e r e a n a e m i a w i t h p a r a -s i t a e m i a may occur. I n areas where P . f a l c i p a r u m m a l a r i a i su n s t a b l e l i t t l e i m m u n i t y d e v e l o p s , a n d anaemia i n a d u l t s asw e l l a s i n c h i l d r e n may b e a t t r i b u t a b l e t o i n f e c t i o n .

U n d e r n u t r i t i o n i s w i d e s p r e a d and p a r t i c u l a r l y e v i d e n t i ni n f a n c y f o r s e v e r a l reasons. Because o f m a t e r n a l d e f i c i e n c y t h en e w b o r n may h a v e r e d u c e d i r o n , f o l i c - a c i d , a nd v i t a m i n - B Xs t o r e s . I n m a n y areas w e a n i n g i s d e l a y e d b e y o n d f i v e m o n t h s ;b r e a s t m i l k p r o v i d e s i n s u f f i c i e n t h a e m a t i n i c s a s w e l l a s c a l o r i e sa n d p r o t e i n . F u r t h e r , n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s a r e i n c r e a s e db y b a c t e r i a l and p r o t o z o a l i n f e c t i o n s . Th e anaemia i n kwashi-o r k o r may become o b v i o u s o n l y a f t e r t h e i n i t i a l t r e a t m e n t , a n di s u s u a l l y due t o a combination o f i r o n a n d f o l i c - a c i d d e f i -c i e n c y . I n some c a s e s t h e r e i s a h a e m o l y t i c anaemia a s a d i r e c tr e s u l t o f p r o t e i n d e f i c i e n c y . A n a e m i a i s u s u a l l y s l i g h t i n t h em a r a s m i c c h i l d , bu t becomes s e v e r e once t h e d i e t i m p r o v e s i n* S e n i o r L e c t u r e r i n C l i n i c a l H a e m a t o l o g y , U n i v e r s i t y o f M a n c h e s t e r , t h eR o y a l I n f i r m a r y , Manchester 1 3 .

c a l o r i e s . T h i s i s a r e s u l t o f l a c k o f reserve h a e m a t i n i c s t o p ro-v i d e f o r t h e return to n o r m a l b l o o d v o l u m e . C u r i o u s l y t h em a l n o u r i s h e d c h i l d , a l t h o u g h s u s c e p t i b l e to b a c t e r i a l i n f e c t i o n s ,i s l e s s prone t o m a l a r i a t h a n t h e h e a l t h y i n f a n t . O n c e t h ec h i l d h a s r e a c h e d 1 0 y e a r s o f a ge t h e a n a e m i a o f m a l n u t r i t i o n ,a l t h o u g h s t i l l common, i s u s u a l l y l e s s severe. A f t e r p u b e r t yt h e m a l e g e n e r a l l y meets h i s n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s , t h o u g hreserves o f i r o n a n d f o l i c a c i d may r e m a i n l o w . On t h e o t h e rh a n d , t h e f e m a l e , as a r e s u l t o f m e n s t r u a l l o s s , may r e m a i ni r o n d e f i c i e n t a n d i s l i k e l y t o enter pregnancy a l r e a d y a n a e m i c .F o l i c - a c i d d e f i c i e n c y may b e a d d e d a f t e r t h e 2 0 t h week o fg e s t a t i o n , a n d t h e b l o o d w i l l show t h e f e a t u r e s o f d i m o r p h i ca n a e m i a .

I t i s e v i d e n t t h a t w i t h t h i s b a c k g r o u n d o f poor n u t r i t i o n a ls t a t u s any i n c r e a s e i n b l o o d l o s s or d e s t r u c t i o n cannot r e a d i l yb e c o m p e n s a t e d f o r b y i n c r e a s e d h a e m o g l o b i n a n d r e d c e l lf o r m a t i o n . Thus h a e m o l y s i s i s u s u a l l y c o m p l i c a t e d b y f o l i c -a c i d d e f i c i e n c y , a n d hookworm i n f e c t i o n or s c h i s t o s o m i a s i sr e s u l t s i n i r o n - d e f i c i e n c y a n a e m i a . Th e amount o f b l o o d l o s si n hookworm i n f e c t i o n i s d i r e c t l y p r o p o r t i o n a l t o t h e n u m b e r so f a d u l t worms, a n d t h e f r e q u e n c y a n d s e v e r i t y o f t h e r e su l ta nta n a e m i a are r e l a t e d t o t h i s a n d t o t h e i r o n content o f t h e d i e t .W h e r e a s i r o n d e f i c i e n c y a n d f o l i c - a c i d d e f i c i e n c y a r e commont h r o u g h o u t t h e t r o p i c s , n u t r i t i o n a l v i t a m i n - B 1 2 d e f i c i e n c y i sl i m i t e d t o t h o s e w h o s e d i e t i s p r a c t i c a l l y d e v o i d o f a n i m a lp r o t e i n . I t i s e x c e p t i o n a l l y r a r e i n t h e Negro race, b u t i s notuncommon among A s i a n s , wh o f o r r e l i g i o u s and s o c i a l r e asonsmay b e s t r i c t v e g e t a r i a n s .

I n a d d i t i o n t o t h e s e e n v i r o n m e n t a l a n d s o c i o - e c o n o m i cf a c t o r s t h e r e are tw o types o f g e n e t i c v a r i a t i o n s i n h i g h f r e -quency i n t h e t r o p i c s t h a t are r e s p o n s i b l e f o r a n a e m i a . Thesear e t h e a b n o r m a l h a e m o g l o b i n d i s o r d e r s a n d t h a l a s s a e m i a andg l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s e d e f i c i e n c y , which a r ed i s c u s s e d l a t e r .

D i a g n o s i s o f AnaemiaC l i n i c a l . - A n e x p e r i e n c e d p h y s i c i a n s h o u l d h a v e no d i f f i -c u l t y i n r e c o g n i z i n g t h e a n a e m i c p a t i e n t , b u t e v e n severea n a e m i a i s e a s i l y m i s s e d b y t h o s e u n u s e d t o t r o p i c a l p r a c t i c e .Th e h i s t o r y v o l u n t e e r e d may b e b i z a r r e a n d i s o f t e n no moret h a n a c o m p l a i n t o f " g e n e r a l b o d i l y w e a k n e s s " o f u n c e r t a i nd u r a t i o n . P a l l o r i s m a s k e d b y s k i n p i g m e n t a t i o n , b u t i s

d e t e c t e d b y e x a m i n i n g t h e n a i l b e d s a n d mucous m e m b r a n e s .Some s p e c i f i c c l i n i c a l s i g n s t h a t are h e l p f u l i n d i f f e r e n t i a l d i a g -n o s i s are l i s t e d b e l o w a n d i n T a b l e I .Th e t o n g u e may b e r e d i n n u t r i t i o n a l i r o n d e f i c i e n c y , i s

o f t e n smooth a t i t s e d g e s i n f o l i c - a c i d d e f i c i e n c y , a n d i si n v a r i a b l y so i n v i t a m i n - B , 2 d e f i c i e n c y .Th e s k i n i s a g o o d g u i d e t o n u t r i t i o n a l s t a t u s . Th e

appearance i n k w a s h i o r k o r i s d i a g n o s t i c . I n i r o n d e f i c i e n c y i ti s o f t e n d u l l , and t h e r e m a y b e some l o s s o f p i g m e n t a t i o n . I n

B R M S yMEDICAL J O U R N A L

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5 O c t o b e r 1 9 6 8 A n a e m i a i n t h e T r o p i c s - W a t s o n - W i l l i a m sT A B L E I . - P h y si c a l S i gn s i n t h e D i a g n o s i s o f A n a e m i a i n t h e T r o p i c s

F e v e r C a r d i o -m e g a l y Oedema T o n g u e S k i n S p l e e n L i v e rU r i n e

J a u n d i c e Albumin U r o b i - B i l i r u b i n H a e m o -l i n o g e n m g l o b i nI r o n d e f i c i e n c y . . K o i l o n y -c h i a ,N u t r i t i o n a l . . . . ( + ) + Red D u l l +Hookworm . . . . ( + ) + D u l l (H a e S o l y t i c . . + ! L e g J C h i l d r e n + + ++ +S i c k l e c e l l . . . . . .)++0lulcersAdults + + ( )T h a l a s s a e m i a . . + + + + ++ ++G - 6 - P D . d e f i c i e n c y . . + ( + ) ++ + + +O t h e r i n h e r i t e d . . + + + +Autoimmune . . + ( P e t e c h i a e ) + ( + ) + ( + )M a l a r i a . . . . ++ ( + ) ++ + + + ++ ( + ) ( + )M e g a l o b l a s t i cF o l i c - a c i d d e f i c i e n c y ( + ) + + ( S m o o t h ) ( P i g m e n t ) * + + ( + ) +V i t a m i n - B 1 s d e f i c i e n c y + S m o o t h P i g m e n t ( + ) ++S e c o n d a r y t o + + + D +T u b e r c u l o s i s + +A m o e b i a s i s . . . . ++ ( + ) + +S c h i s t o s o m i a s i s . . + + ( + ) Red c e l l sA c u t e i n f e c t i o n . . + ( + ) ( + ) + l l

(+)++ +(+) P e t e c h i a eP e t e c h i a e (+ )++ + (+) + R ed c e l l s( + ) S o m e t i m e s p r e s e n t . * i . e . , I n c r e a s e d p i g m e n t a t i o n .

m e g a l o b l a s t i c a n a e m i a t h e r e may b e i n c r e a s e d p i g m e n t a t i o n ,a n d i f d u e t o v i t a m i n - B 1 2 d e f i c i e n c y t h i s i s p a r t i c u l a r l y markedon t h e p a l m a r s u r f a c e .

N a i l s . - W h e n s h o e s ar e not worn k o i l o n y c h i a i s u s u a l l y moreo b v i o u s i n t h e f e e t t h a n t h e h an d s .Abdomen.-In i n f a n t s m a s s i v e s p l e n o m e g a l y s u g g e s t ss i c k l e - c e l l a n a e m i a , t h a l a s s a e m i a , or m a l a r i a , w h e r e a s s l i g h te n l a r g e m e n t i s common i n a c u t e i n f e c t i o n s . I n a d u l t s s p l e n o -m e g a l y s u g g e s t s s c h i s t o s o m i a s i s , l e u k a e m i a , p o r t a l h y p e r t e n s i o n ,v i s c e r a l l e i s h m a n i a s i s , b r u c e l l o s i s , or m a l a r i a i n u n s t a b l e a r e a s ;i t i s o c c a s i o n a l l y seen i n i n h e r i t e d h a e m o g l o b i n d i s o r d e r s anda u t o i m m u n e h a e m o l y t i c a n a e m i a . M a s s i v e u n e x p l a i n e ds p l e n o m e g a l y w i t h a n a e m i a i s d i s c u s s e d s e p a r a t e l y . Th e s p l e e ni s n e v e r p a l p a b l e i n u n c o m p l i c a t e d i r o n d e f i c i e n c y .e n l a r g e m e n t o f t h e l i v e r i s seen i n t h e same c o n d i t i o n s a s

s p l e n o m e g a l y , a s w e l l as i n t u b e r c u l o s i s , a m o e b i a s i s , andk w a s h i o r k o r , and p e r s i s t s i n t o a d u l t l i f e i n s i c k l e - c e l l a n a e m i a .F e v e r . - M i l d h y p e r p y r e x i a may occur i n severe anaemiaf r o m a n y cause e x c e p t i r o n d e f i c i e n c y . H i g h e r c o n s t a n t l e v e l s

are seen i n f a l c i p a r u m m a l a r i a , t y p h o i d an d r e l a t e d f e v e r s ,a m o e b i a s i s , t u b e r c u l o s i s , a nd o t h e r i n f e c t i o n s , as w e l l a s i ns i c k l e - c e l l i n f a r c t i v e c r i s e s . I n t e r m i t t e n t an d r e l a p s i n g f e v e rs u g g e s t m a l a r i a , a m o e b i c h e p a t i t i s , or on e o f t h e s p e c i f i cr e l a p s i n g f e v e r s .

U r i n e . - A l b u m i n i s p r e s e n t i n t h e u r i n e i n most f e v e r s , b u tnot i n u n c o m p l i c a t e d a n a e m i a . U r o b i l i n o g e n i n excess a n dw i t h o u t b i l i r u b i n i n d i c a t e s h a e m o l y s i s . H a e m o g l o b i n showst h a t h a e m o l y s i s i s i n t r a v a s c u l a r an d s u g g e s t s m a l a r i a , g l u c o s e -6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s e d e f i c i e n c y , or autoimmune h a e mo-l y t i c a n a e m i a . Th e p r e s e n c e o f u n e x p l a i n e d m a c r o s c o p i c bloodmay b e due t o s i c k l e - c e l l t r a i t or d i s e a s e . Th e d e p o s i t shouldb e e x a m i n e d f o r pus c e l l s an d s c h i s t o s o m e ova. Th e s p e c i f i cg r a v i t y i s a l w a y s b e l o w 1 1 1 5 i n s i c k l e - c e l l a n a e m i a .

F a e c e s . - I n h y p o c h r o m i c anaemia t h e f a e c e s should b ee x a m i n e d f o r b l o o d ( H e m a t e s t t a b l e t s ar e s u i t a b l e ) a n d f o rhookworm ova. I n j a u n d i c e t h e c o l o u r o f t h e f a e c e s m a y h e l pt o d i s t i n g u i s h between b i l i a r y o b s t r u c t i o n a n d h a e m o l y s i s .

E x a m i n a t i o n o f t h e B l o o dTh e e s t i m a t i o n o f h a e m o g l o b i n a n d examination o f a s t a i n e db l o o d f i l m s h o u l d b e a minimum r e q u i r e m e n t i n e v e r y p a t i e n ti n t r o p i c a l p r a c t i c e . W h i l e a n c i l l a r y h e l p m a y b e a v a i l a b l e ,t h e p h y s i c i a n s h o u l d b e i n t h e h a b i t o f e x a m i n i n g f i l m s h i m s e l f ,

as h i s k n o w l e d g e o f t h e c l i n i c a l c o n d i t i o n a l l o w s h i m moreD

e a s i l y t o d e t e r m i n e t h e s i g n i f i c a n c e o f t h e b l o o d f i n d i n g s .Th e notes t h a t f o l l o w a re i n t e n d e d to h e l p t h e i n e x p e r i e n c e dr a t h e r t h a n t h e e x p e r t . They ar e t h e r e f o r e r a t h e r d o g m a t i c .

E s t i m a t i o n o f H a e m o g l o b i nS i m p l e s c r e e n i n g t o d e t e c t severe a n d m o d e r a t e a n a e m i a i s some-t i m e s a t t e m pt e d w i t h t h e T a h l q u i s t pa pe rs. T h e s e a re s u b j e c t t o

many e r r o r s a n d g e n e r a l l y a re no more v a l u a b l e t h a n t h e e x a m i n a -t i o n o f t h e mucous m e m b r a n e s . I f a s c r e e n i n g t e s t i s d e s i r e d t h eus e o f s o l u t i o n s o f copper s u l p h a t e i s much more r e l i a b l e . Th ep r i n c i p l e i s t h a t t h e h i g h e r t h e h a e m o g l o b i n l e v e l t h e greater t h ed e n s i t y o f a d r o p o f b l o o d . Th e c o n c e n t r at i o n o f t h e coppers u l p h a t e s o l u t i o n s i s v a r i e d , so t h a t a t a n y c h o s e n h a e m o g l o b i n l e v e lt h e b l o o d w i l l e i t h e r f l o a t or s i n k . A l t h o u g h i t i s p o s s i b l e t o con-s t r u c t a s e r i e s o f s o l u t i o n s t h a t w o u l d e n a b l e t h e h a e m o g l o b i n l e v e lo f ev er y s p e c i m e n t o b e e s t i m a t e d , i t i s u s u a l l y s u f f i c i e n t t o h a v eo n l y two s o l u t i o n s a d j u s t e d so t h a t on e w i l l d e t e c t h a e m o g l o b i nb e l o w 1 0 g . / 1 0 0 m l . ( 6 8 % ) and t he o t h e r b e l o w 7 g . / 1 0 0 m l .( 4 8 % ) . ( S t a n d a r d s A a n d B . )A s t o c k s o l u t i o n o f S . G . 1 1 0 0 i s made b y p l a c i n g 5 1 0 g . o fc r y s t a l l i n e copper s u l p h a t e ( C u S 0 4 . 5 H 2 O ) i n t o a 4 - l i t r e b o t t l e .D i s t i l l e d water i s a d d e d i n t h r e e amounts, e a c h o f 1 , 0 0 6 m l . ( i f

t h e t e m p e r a t u r e i s 2 5 C . ) . Th e s t o c k s o l u t i o n i s d i l u t e d : 4 7 . 2 m l .made up t o 1 0 0 m l . w i t h water g i v e s a n S . G . o f 1 0 4 8 t S t a n d a r d A)a n d 4 1 . 2 m l . g i v e s a n S . G . o f 1 0 4 2 ( B ) . I t i s c o n v e n i e n t t o put2 0 m l . i n t o e a c h o f f i v e s c r e w - c a p p e d u n i v e r s a l c o n t a i n e r s a n d t ous e e a c h b o t t l e f o r n o m o r e t h a n 2 0 t e s t s . A d r o p o f b l o o d t a k e ne i t h e r d i r e c t f r o m a f i n g e r p r i c k or f r o m a venous s p e c i m e n w i t ha t e a t e d p i p e t t e i s d r o p p e d v e r t i c a l l y f r o m a h e i g h t o f 1 cm. i n t o t h es o l u t i o n . A f t e r a f e w s e c o n d s t h e b l o o d w i l l e i t h e r r i s e or f a l l . I fi t r i s e s t h e h a e m o g l o b i n i s l e s s t h a n t h e s t a nd ar d .

T h i s m e t h o d i s t h e most r e l i a b l e o f t h e s i m p l e s c r e e n i n g t e s t s ,b u t d e p e n d s on t h e c o n c e n t r a t i o n o f p l a s m a p r o t e i n as w e l l as t h eh a e m o g l o b i n . I f t h e p l a s m a p r o t e i n i s l e s s t h a n 6 . 5 g . / 1 0 0 m l . , ormore t h a n 8 . 0 g . / 1 0 0 m l . , errors o f a b o u t 5% w i l l occur.

A c c u r a t e h a e m o g l o b i n measurement d e m a n d s t h e use o f ane l e c t r i c c a l o r i m e t e r or a n i n s t r u m e n t s u c h a s t h e M . R . C . g r e y - w e d g ep h o t o m e t e r . T h e s e ca n e a s i l y b e \ a d a p t e d t o w o r k w i t h a 2 - v o l ta c c u m u l a t o r , a n d ar e t h e r e f o r e u s a b l e i n a n y l o c a t i o n . A l t h o u g ht h e r e ar e s e v e r a l d i f f e r i n g h a e m p i g m e n t s w h i c h h a v e b e e n u s e d ,t h e c y a n m e t h a e m o g l o b i n method i s r e c o m m e n d e d . Th e m o d i f i c a -t i o n d e s c r i b e d o v e r c o m e s t h e d i s a d v a n t a g e o f h a v i n g t o w a i t 1 0m i n u t e s f o r f u l l c o n v e r s i o n o f t h e p i g m e n t . Th e s o l u t i o n o f c y a n i d eu s e d i s not s u f f i c i e n t l y c o n c e n t r a t e d t o b e a h a z a r d . Th e greata d v a n t a g e o f t h i s method i s t h e a v a i l a b i l i t y o f a c o m m e r c i a l s t a n -d a r d w i t h g o o d k e e p i n g q u a l i t i e s t h a t makes i t p o s s i b l e t o c h e c kt h e c o l o r i m e t e r e a c h d a y . I n h u m i d c l im a t e s t h e p h o t o - e l e c t r i c c e l lmay h a v e a s h o r t e n e d l i f e . I t i s a d v i s a b l e t o k e e p a f e w sparec e l l s i n a d e s i c c a t o r .

B R r s m sM E D I C A L J O U R N A L 3 5

A p l a s t i cL e u k a e m i a e t c .

7/30/2019 Malaria in India -1

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M e t h o dS t o c k R e a g e n t . - P o t a s s i u m f e r r i c y a n i d e 2 0 0 m g. , p o t a s si u mc y a n i d e 5 0 m g . , p o t a s s i u m d i h y d r o g e n p h o s p h a t e 1 4 0 m g . , 1 . 0 m l .N o n i d e t P40 ( S h e l l C h e m i c a l C o . ) i n 1 l i t r e o f d i s t i l l e d w a t e r .K e e p i n a d a r k b o t t l e a t 4 - 2 0 ' C .P r o c e d u r e . - M a k e a d i l u t i o n o f 2 0 c u . mm. o f w h o l e b l o o d i n 4 m l .( 1 / 2 0 1 ) o r 5 m l . ( 1 / 2 5 1 ) o f t h e s t o c k s o l u t i o n . R e a d a g a i n s t aw at e r b l an k a t 5 4 0 n m , o r u s i n g a n I l f o r d 6 2 5 f i l t e r . Th e c o n -

c e n t r a t i o n o f h a e m o g l o b i n i n g . / 1 0 0 m l . i s d e t e r m i n e d f r o m as t a n d a r d c u r v e d e r i v e d f r o m s e r i a l d i l u t i o n s o f a s t a n d a r d s o l u t i o n( B . S . 3 9 8 5 ) s u p p l i e d b y C . D a v i s K e e l e r L i m i t e d , B . D . H . L t d . , o rD i a g n o s t i c R e a g e n t s L t d . Th e g r e a t e s t e r r o r i s d u e t o u n s k i l l e du s e o f t h e 2 0 c u . m m. p i p e t t e . T h i s c a n b e c i r c u m v e n t e d b y u s i n gt h e " u n o p e t t e " s ys t e m ( B e c t o n D i c k i n s o n L t d . ) ; n u m b e r 5 8 5 7u n o p e t t e c o n t a i n s 5 m l . d i l u e n t a n d a u t o m a t i c a l l y d i l u t e s 0 . 0 2 0 m l .o f b l o o d .

T h e B l o o d F i l mU s e o n l y new s l i d e s s t r a i g h t f r o m t h e s u p p l i e r s ' p a c k a g e . As m a l l d r o p o f b l o o d i s p l a c e d i n t h e c e n t r e a b o u t i c m . f r o m o n ee n d . A s e c o n d s l i d e i s u s e d t o m a k e t h e f i l m . I t s s h o r t e d g e i sp l a c e d a c r o s s t h e s l i d e a n d j u s t i n f r o n t o f t h e d r o p o f b l o o d .H e l d a t a n a n g l e o f 4 5 0 i t i s f i r s t p u l l e d b a c k , s o t h a t t h e b l o o d

s p r e a d s n e a r l y t o i t s e d g e s , a n d t h e n p u s h e d f o r w a r d a t a s t e a d ys p e e d t o t h e e n d o f t h e s l i d e . S e v e r a l f i l m s s h o u l d b e m a d e a n dt h e b e s t c h o s e n f o r s t a i n i n g . A w e l l - m a d e f i l m c o v e r s a b o u tt w o - t h i r d s o f t h e s l i d e , h a s a n e v e n t a i l w i t h o u t r i d g e s , a n d b o t he d g e s f r e e .O f t h e R o m a n o v s k y s t a i n s L e i s h m a n ' s i s t h e s i m p l e s t t o u s e . As u i t a b l e a l c o h o l i c s o l u t i o n a n d t a b l e t s t o m a k e b u f f e r e d w a t e r a r ea v a i l a b l e f r o m l a b o r a t o r y s u p p l i e r s . U n d i l u t e d s t a i n i s u s e d f o r3 0 - 4 5 s e c o n d s a n d t h e n t w i c e t h e v o l u m e o f d i s t i l l e d w a t e r ( p H 6 . 8 )i s a d d e d a n d m i x e d . A f t e r 1 0 m i n u t e s t h e s t a i n i s t i p p e d o f f a n dt h e f i l m w a s h e d w i t h d i s t i l l e d w a t e r u n t i l s l i g h t l y p i n k . I t i s a i rd r i e d a n d t h e b a c k o f t h e s l i d e i s c l e a n e d w i t h c o t t o n - w o o l m o i s t e n e dw i t h m e t h a n o l .The f i l m s h o u l d b e s c a n n e d i n i t i a l l y w i t h a l o w - p o w e r o b j e c -t i v e . The n u m b e r o f w h i t e c e l l s i s a s s e s s e d a n d a n a r e a c h o s e nf o r h i g h - p o w e r e x a m i n a t i o n w i t h t h e o i l - i m m e r s i o n l e n s . T h i s

s h o u l d b e i n t h e c e n t r e j u s t b e h i n d t h e t h i n n e s t p o r t i o n ( t h et a i l ) o f t h e f i l m . Th e r e d c e l l s s h o u l d b e d i s c r e t e , e q u a l l ys p a c e d , a n d f i l l n e a r l y t h e w h o l e f i e l d . Normal r e d c e l l s h a v eo n l y a f a i n t t i n g e o f h a e m o g l o b i n i n t h e c e n t r e ( c e n t r a l p a l l o r ) .I f t h i s i s n o t p r e s e n t t h e c e l l s a r e e i t h e r s p h e r o c y t i c a n d s m a l lo r j u s t r e l e a s e d f r o m t h e marrow a n d b l u i s h i n c o l o u r ( p o l y -c h r o m a s i a ) . I f t h e r e i s no c e n t r a l c o l o u r a t a l l t h e c e l l s a r eh y p o c h r o m i c . I f h y p o c h r o m a s i a i s m a r k e d t h e a n a e m i a i sd u e t o i r o n d e f i c i e n c y o r t h a l a s s a e m i a , w h i c h c a n b e d i s t i n -g u i s h e d b y t h e p r e s e n c e o f t a r g e t c e l l s , p o l y c h r o m a s i a , n u c l e a t e dr e d c e l l s , a n d p e r h a p s p u n c t a t e b a s o p h i l i a i n t h e l a t t e r . M o d e r -a t e o r s l i g h t h y p o c h r o m a s i a i s s e e n i n a n a e m i a d u e t o a c u t eo r c h r o n i c i n f e c t i o n a n d i n some o f t h e a b n o r m a l h a e m o g l o b i n

B R A I S HMEDICAL J O U R N A L

d i s e a s e s , a s w e l l a s i n i r o n - d e f i c i e n c y a n a e m i a . I f t a r g e t c e l l sa r e a b u n d a n t t h a l a s s a e m i a h a s t o b e d i s t i n g u i s h e d f r o m h o m o -z y g o u s h a e m o g l o b i n C d i s e a s e , h o m o z y g o u s h a e m o g l o b i n Ed i s e a s e , a n d s i c k l e - c e l l a n a e m i a a n d t h e i r m i x e d s y n d r o m e s . I nt h e c a s e o f s i c k l e - c e l l a n a e m i a a c a r e f V l s e a r c h w i l l a l w a y sr e v e a l t y p i c a l s i c k l e d c e l l s a s w e l l a s p o l y c h r o m a s i a . P . f a l c i -p a r u m m a l a r i a s h o u l d b e s us pe c t e d i f t h e r e i s p o l y c h r o m a s i aw i t h s o m e t a r g e t c e l l s a n d s p h e r o c y t e s . I t i s c o n f i r m e d b yf i n d i n g t h e r i n g p a r a s i t e s a n d t y p i c a l l u m p s o f b r o w n i s h - g o l dp i g m e n t i n t h e m o n o c y t e s . M a c r o c y t i c r e d c e l l s w i t h an u m b e r o f p e a r - s h a p e d c e l l s s u g g e s t m e g a l o b l a s t i c a n a e m i a ,a n d t h i s s h o u l d b e c o n f i r m e d b y t h e p r e s e n c e o f p o l y m o r p h o -n u c l e a r l e u c o c y t e s w i t h h y p e r s e g m e n t e d n u c l e i ( m o r e t h a n 30%h a v i n g f i v e o r m o r e l o b e s ) . M e g a l o b l a s t i c a n a e m i a i n t h et r o p i c s i s u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h i r o n d e f i c i e n c y , a n d t h e f i l mt h e n s h o w s a m i x t u r e o f h y p o c h r o m i c m i c r o c y t i c a n d n o r m o -c h r o m i c m a c r o c y t i c c e l l s , b u t h y p e r s e g m e n t e d n e u t r 5 p h i l s w i l la l w a y s b e p r e s e n t a n d make t h e d i a g n o s i s e a s i e r . Th e t y p i c a lb l o o d f i l m a p p e a r a n c e s i n d i f f e r e n t c o n d i t i o n s a r e s u m m a r i z e di n T a b l e I I a n d a r e i l l u s t r a t e d i n F i g u r e s 1 - 8 , S p e c i a l P l a t e .F u r t h e r I n v e s t i g a t i o n . - A l t h o u g h t h e b l o o d f i l m a p p e a r a n c e sa r e u s u a l l y s u f f i c i e n t l y c h a r a c t e r i s t i c t o s u g g e s t t h e d i a g n o s i sa n d c o r r e c t t r e a t m e n t o f a n a e m i a , b e f o r e t r e a t m e n t i s s t a r t e di t i s g o o d p r a c t i c e t o t a k e s p e c i m e n s o f 1 0 m l . o f c l o t t e d a n d

o f a n t i c o a g u l a t e d b l o o d s o t h a t c o n f i r m a t o r y i n v e s t i g a t i o n s c a nb e m a d e . O f t e n t h i s w i l l mean s e n d i n g t h e b l o o d t o a w e l l -e q u i p p e d l a b o r a t o r y . F o r t h i s p u r p o s e t h e v a c u t a i n e r s y s t e m( B e c t o n D i c k i n s o n ) i s i d e a l . The s p e c i m e n s a r e s t e r i l e a n ds u i t a b l e f o r m o s t i n v e s t i g a t i o n s e v e n a f t e r 7 2 h o u r s a t a h i g ha m b i e n t t e m p e r a t u r e . S u g g e s t e d i n v e s t i g a t i o n s a r e l i s t e d i nT a b l e I I I . E v e n v i s u a l i n s p e c t i o n o f t h e p l a s m a i s u s e f u l . I tTABLE I I I . - S u g g e s t e d A d d i t i o n a l I n v e s t i g a t i o n o f A n a e m i a i n t h eT r o p i c s

HYPOCHROMIc ANAEMIAS e r u m i r o n I f l o wI f n o r m a l o r r a i s e d

E x a m i n e f a e c e s f o r h o o k w o r m o v a a n d b l o o dE x a m i n e f o r s c h i s t o s o m i a s i s .E x a m i n e b o n e marrow f o r s t a i n a b l e i r o n .C o n s i d e r a c u t e o r c h r o n i c i n f e c t i o n .S c r e e s n f o r t h a l a s s a e m i a o r a b n o r m a l h a e m o g l o b i n .DIMORPHic ANAEMIA 0R MACROCYTic ANAEMIAB o n e - m a r r o wI f m e g a l o b l a s t i cHAEMOLYTIC A N A E M I . A

LEUKAEMOID PICTURE

PANCYTOPENIAB o n e m a r r o w f o r

Serum B 1 2 a n d f o l a t e .G a s t r i c a c i d i t y a f t e r h i s t a m i n e .S c r e e n f o r a b n o r m a l h a e m o g l o b i n .E s t i m a t e r e d c e l l g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s eC o n s i d e r m a l a r i a , b a r t o n e l l o s i s , l e i s h m a n s a s i s , e t c .M a l i g n a n c y , i n c l u d i n g r e t i c u l o - e n d o t h e l i a l d i s e a s e s .T u b e r c u l o s i s , a m o e b i a s i s , e t c .A c u t e o r c h r o n i c l e u k ae m i a.S i c k l e - c e l l c r i s i s .M e g a l o b l a s t i c a n a e m i a .A r e g e n e r a t i v e c r i s i s i n s i c k l e - c e l l a n a e m i a , e t c .A c u t e l e u k a e m i a .A p l a s t i c a n a e m i a .

i s c h a r a c t e r i s t i c a l l y p a l e i n p r o t e i n d e f i c i e n c y a n d i n i r o nd e f i c i e n c y , i c t e r i c i n m e g a l o b l a s t i c a n d h ae m o l y t ic a n a e mi a ,a n d b r o w n o r r e d i f h a e m o l y s i s h a s b e e n i n t r a v a s c u l a r .TABLE I I . - D i a g n o s i s o f Anaemia i n t h e T r o p i c s f r o m B l o o d F i l m

A n i s o - P o i k i l o - Hypo- P o l y - Macro- Micro- T a r g e t S i c k l e S p h e r o - N u c l e a t e d Other White P l a t e - P r o b a b l e D i a g n o s i sc y t o s i s c y t o s i s c h r o m a s i a c h r o m a s i a c y t o s i s c y t o s i s C e l l s C e l l s c y t e s R e d s F e a t u r e s C e l l s l e t s++ + + ( + ) I r o n d e f i c i e n c y+ + ( + ) ( + ) + + I r o n d e f i c i e n c y w i t h b l o o d l o s s+ + + + + H S (-) I r o n d e f i c i e n c y w i t h f o l i c - a c i d d e f i c i e n c y

+ ++ + + + + + ( + ) + + + + P . B . T h a l a s s a e m i a+ +++ ( + ) + + + ++ + ++ ( + ) S i c k l e - c e l l a n a e m i a+ + + + ( + ) ( + ) O t h e r a b n o r m a l h a e m o g l o b i n+ ++ ( + ) I+ + + ) G - 6 - P D . d e f i c i e n c y+ + + + + + F a m i l i a l s p h e r o c y t o s i s+ ++ + + + + + + ( - A u t o i m m u n e h a e m o l y t i c a n a e m i a+ + + ++ + + + + R i n g s P M a l a r i a+ + + + + + + A c u t e h a e m o r r h a g e+ ( + ) + + I A c u t e i n f e c t i o n+ +( + ) A m o e b i a s i s+ + + ) ( + ) T u b e r c u l o s i s

++ + ( + ) + ( + + ) + (- ) C h r o n i c l e a u k a e m i aAcute l e u k a e m i aA p l a s t i c a n a e m i a(-) Sometimes r e d u c e d . P . B . , punctate b a s o p h i l i a . R i n g s , m a l a r i a p a r a s i t e s .+ ) S o m e t i m e s p r e s e n t o r i n c r e a s e d .n e u t r o p h i l s .

3 6 5 O c t o b e r 1 9 6 8 A n a e m i a i n t h e T r o p i c s - W a t s o n - W i l l i a m s

++++

P , m a l a r i a p i g m e n t . H . S . , h y p e r s e g m e n t e d

7/30/2019 Malaria in India -1

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5 O c t o b e r 1 9 6 8 A n a e m i a i n t h e T r o p i c s - W a t s o n - W i l l i a m s B R r s rMEDICAL JOURNAL 37T r e a t m e n t o f Anaemia

T r e a t m e n t c o n s i s t s o f t h e a p p r o p r i a t e management o f a nyi n f e c t i o n or o t h e r p r e c i p i t a t i n g d i s e a s e , a n a d e q u a t e d i e t , t h eus e o f b l o o d t r a n s f u s i o n when necessary, a n d t h e c o r r e c t us eo f i r o n , f o l i c a c i d , and v i t a m i n B . 2 'B l o o d t r a n s f u s i o n c a r r i e s p a r t i c u l a r h a z a r d s i n t h e t r o p i c sb e c a u s e o f t h e i n c r e a s e d r i s k o f i n f e c t i o n , t h e h i g h i n c i d e n c eo f v i r u s h e p a t i t i s , a n d t h e r i s k o f t r a n s m i t t i n g m a l a r i a ando t h e r b l o o d - b o r n e d i s e a s e s . F u r t h e r s c r e e n i n g o f d o n o r s s h o u l di n c l u d e t h e d e t e r m i n a t i o n o f h a e m o g l o b i n t y p e a n d t h e p r e -sence o f g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s e d e f i c i e n c y . F o rt h e s e reasons i t s h o u l d b e r e s e r v e d f o r l i f e - s a v i n g s i t u a t i o n s , a n ds h o u l d n e v e r b e u s e d w i t h o u t t h o u g h t . M o s t cases o f a n a e m i ai n a d u l t s ca n b e t r e a t e d w i t h o u t t r a n s f u s i o n , b u t severe a n a e m i ai n i n f a n t s a n d d u r i n g pregnancy ca n o f t e n b e m a n a g e d sucess-f u l l y o n l y w h e r e t h e r e are g o o d f a c i l i t i e s f o r b l o o d t r a n s f u s i o n .A r o u g h g u i d e t o t h e i n d i c a t i o n s i s g i v e n i n T a b l e I V .

TABLE I V . - I n d i c a t i o n s f o r B l o o d T r a n s f u s i o n s i n t h e T r o p i c sA g e D i s e a s e I H a e m o g l o b i n L e v e l

3 / 1 2 - 3 ye a rs ..

Above 3 ye a rs

I n p r e g n a nc y ..At termP o s t p a rtum . .

A n a e m i a w i t h h e a r t f a i l u r eAnaemia w i t h i n f e c t i o nAnaemia u n c o m p l i c a t e dA c q u i r e d h a e n r o l y t i c a n a e m i aAnaemia w i t h i n f e c t i o nAnaemia w i t h h e a r t f a i l u r eI n h e r i t e d h a e m o l y t i c a n a e m i aT h a l a s s a e m i aH y p o p l a s t i c a n a e m i a JAnaemia w i t h h e a r t f a i l u r eA n a e m i c c r i s i s i n s i c k l e - c e l l d i s e a s eAnaemiaAnaemia w i t h h e a r t f a i l u r eS i c k l e - c e l l c r i s i s

< 7 g . / 1 0 0 m l .< 5 g . / 1 0 0 m l .< 3 g . / 1 0 0 m l .< 7 g . / 1 0 0 m l .

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3 8 5 O c t o b e r 1 9 6 8 A n a e m i a i n t h e T r o p i c s - W a t s o n - W i l l i a m sp e r m a n e n t l y . S p l e n e c t o m y ma y b e b e n e f i c i a l , b u t r e q u i r e sc a r e f u l c o n s i d e r a t i o n . I r o n , p a r t i c u l a r l y p a r e n t e r a l l y , i sc o n t r a i n d i c a t e d .

G l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e D e h y d r o g e n a s e D e f i c i e n c yD e f i c i e n c y o f t h i s e n z y m e i s i n h e r i t e d a s a s e x - l i n k e d r e c e s -s i v e , a n d o c c u r s i n h i g h f r e q u e n c y ( a b o u t 10% t o 2 0 % ) i n

A f r i c a n m a l e s a n d r e s u l t s i n h a e m o l y t i c a n a e m i a f o l l o w i n g t h et a k i n g o f c e r t a i n d r u g s a n d d u r i n g s e v e r e i n f e c t i o n s . D e f i -c i e n c y a l s o o c c u r s i n a b o u t 10% o f m a l e s o f S a r d i n i a n , G r e e k ,O r i e n t a l J e w i s h , F i l i p i n o , C h i n e s e , a n d Hindu I n d i a n e x t r a c -t i o n . I n a d d i t i o n t o s u s c e p t i b i l i t y t o d r u g -i n d u c e d h ae m o l y s i sa f f e c t e d m e m b e r s o f t h e s e p o p u l a t i o n s m a y a l s o h a v e n e o n a t a lh a e m o l y t i c a n a e m i a a n d f a v i s m . V e r y o c c a s i o n a l l y a h a e m o -l y t i c a n a e m i a w i t h o u t p r e c i p i t a t i n g c a u s e i s d u e t o t h i s e n z y m ed e f i c i e n c y . Thus i t m u s t b e c o n s i d e r e d i n t h e d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s o f h a e m o l y t i c a n a e m i a i n t h e t r o p i c s . A s i m p l e s p o ts c r e e n i n g t e s t i s d e s c r i b e d b y F a i r b a n k s a n d B e u t l e r , ' b u t i fm o r e t h a n a f e w t e s t s a r e m a d e t h e B . C . B . d e c o l o r i z a t i o n o fM o t u l s k y a n d C a m p b e l l - K r a u t 2 w i l l b e f o u n d m o r e c o n v e n i e n t .H a e m o l y s i s i s i n t r a v a s c u l a r , a n d t h e r e f o r e h a e m o g l o b i n u r i a i su s u a l , a n d t h e r e i s a c o n s e q u e n t r i s k o f a n u r i a . The t r e a t m e n tc o n s i s t s o f s t o p p i n g t h e o f f e n d i n g d r u g , g i v i n g c o p i o u s f l u i d s( u n l e s s t h e r e i s a n u r i a ) , a n d b l o o d t r a n s f u s i o n i f t h e h a e m o -g l o b u l i n d r o p s t o b e l o w 7 g . p e r 1 0 0 m l . G e n e r a l l y r e c o v e r yi s s p o n t a n e o u s a n d r a p i d . D r u g s t h a t c a u s e h a e m o l y s i s i n c l u d e

p r i m a q u i n e a n d o t h e r 8 a mi n o - q u in o l i n e s , s u l p h o n e s a n ds u l p h o n a m i d e s , p h e n a c e t i n , P . A . S . , a s p i r i n , a n d w a t e r - s o l u b l ea n a l o g u e s o f v i t a m i n K . D e t a i l e d i n f o r m a t i o n , i n c l u d i n g d i a g -n o s t i c t e c h n i q u e s , i s g i v e n b y M o t u l s k y . '

I d i o p a t h i c T r o p i c a l S p l e n o m e g a l y S y n d r o m eI n many a r e a s o f t h e t r o p i c s g r o s s s p l e n o m e g a l y w i t h o u to b v i o u s c a u s e i s s e e n i n a s m a l l n u m b e r o f a d u l t s . I t i si n v a r i a b l y a s s o c i a t e d w i t h a n a e m i a a n d u s u a l l y w i t h h e p a t o -m e g a l y a n d l y m p h o c y t i c i n f i l t r a t i o n o f l i v e r a n d b o n e m a r r o w .The a e t i o l o g y i s o b s c u r e , b u t i n A f r i c a a t l e a s t t h e r e i s i n c r e a s -i n g e v i d e n c e t h a t i t i s r e l a t e d t o a n a b n o r m a l immune r e s p o n s et o m a l a r i a . I t i s p o s s i b l e t h a t i n n o n - m a l a r i o u s a r e a s i t i sr e l a t e d t o a s i m i l a r a b n o r m a l r e s p o n s e t o o t h e r p r o t o z o a l i n f e c -t i o n s . T r e a t m e n t w i t h p r o g u a n i l 1 0 0 m g . d a i l y i s e f f e c t i v e i nm a l a r i o u s a r e a s a n d s h o u l d b e c o n t i n u e d p e r m a n e n t l y . E l s e -w h e r e s p l e n e c t o m y ma y b e a d v i s a b l e . Th e s u b j e c t w i l l b ec o n s i d e r e d a t g r e a t e r l e n g t h i n a l a t e r a r t i c l e i n t h i s s e r i e s .

R E F E R E N C E S1 F a i r b a n k s , V . F . , a n d B e u t l e r , E B l o o d , 1 9 6 2 , 2 0 , 5 9 1 .

M o t u l s k y , A . G . , a n d C a m p b e l l - I r a u t , J . M . , P r o c e e d i n g s o f t h e C o n -f e r e n c e o n G e n e t i c P o l y m o r p h i s m s a n d G e o g r a p h i c V a r n a t i o n s i nD i s e a s e , e d . B . S . B l u m b e r g , 1 9 6 1 . Ne w Y o r k .M o t u l s k y , A . G . , A b n o r m a l H a e m o g l o b i n s i n A f r i c a , a C . I . O . M . S .s y m p o s i u m , c d . J . H . P . J o n x i s , 1 9 6 5 . O x f o r d .

MEDICINE TODAYDrop A t t a c k s

" M e d i c i n e T o d a y " i s t h e t e l e v i s i o n s e r i e s f o r d o c t o r s p r o d u c e db y t h e B . B . C . A d v i c e o n t h e p r e p a r a t i o n o f t h e p r o g r a m m e i sg i v e n b y t h e A s s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y o f M e d i c a l E d u c a t i o n .T h e p r o g r a m m e o n B . B . C . 2 o n I O c t o b e r w a s o n t h e s u b j e c to f i n v e s t i g a t i o n o f s t r o k e s . P r i n t e d b e l o w i s a n a r t i c l e p r e p a r e dw i t h t h e h e l p o f e x p e r t c o n t r i b u t o r s t o , c o m p l e m e n t t h e t e l e -v i s i o n p r o g r a m m e , w h i c h w i l l b e r e p e a t e d on B . B . C . 1 on 9O c t o b e r a b o u t 1 1 . 3 7 p . m .

C o m p l e t e l y u n h e r a l d e d d i s t u r b a n c e s i n w h i c h p a t i e n t s a b r u p t l yf a l l t o t h e g r o u n d a r e g r a p h i c a l l y t e r m e d " d r o p a t t a c k s . " M o s tp a t i e n t s c l a i m t h a t t h e y a r e u n a w a r e o f f a l l i n g , b u t a l l t o ov i v i d l y r e m e m b e r t h e moment o f i m p a c t . B r o k e n t e e t h , s p e c -t a c l e s , a n d b o n e s o f t e n t e s t i f y t o t h e s u d d e n n e s s o f o n s e t a n ds p e e d o f f a l l i n g . I f c o n s c i o u s n e s s i s i m p a i r e d i t m a y b e f o r ab r i e f i n s t a n t o n l y . U s u a l l y t h e p a t i e n t i s a m i d d l e - a g e d womanwh o h a s n o o t h e r s y m p t o m s ; f e a r o f r e c u r r e n c e o f t h e s e c a t a -s t r o p h i c u p s e t s when c r o s s i n g t h e r o a d o r o u t i n t h e s t r e e to f t e n p r o v o k e s u n d e r s t a n d a b l e f e e l i n g s o f a n x i e t y a n d i n -s e c u r i t y .A c a r e f u l h i s t o r y p a y i n g p a r t i c u l a r a t t e n t i o n t o p o s s i b l e p r e -c i p i t a t i n g f a c t o r s a n d c i r c u m s t a n t i a l d e t a i l s n o r m a l l y e x c l u d e st h e m a n y c o n d i t i o n s i n w h i c h f a l l s m a y o c c u r . F o r e x a m p l e ,f r a i l e l d e r l y p a t i e n t s o f t e n c o l l a p s e u n e x p e c t e d l y ; m i l d c o n -f u s i o n a n d i n a t t e n t i o n , p a r t i c u l a r l y i n u n f a m i l i a r s u r r o u n d i n g s ,f a r e u s u a l l y r e s p o n s i b l e . T h o s e d i s a b l e d b y o s t e o - a r t h r i t i s o fT t h e h i p a n d k n e e o c c a s i o n a l l y c o m p l a i n t h a t t h e i r l e g s l e t t h e mdown a n d t h a t t h e y f r e q u e n t l y t r i p , b u t t h e s i g n i f i c a n c e o fo r t h o p a e d i c d i s o r d e r s i s u s u a l l y f a i r l y e v i d e n t . A n y o f t h en u m e r o u s c a u s e s o f s y n c o p e , w h e t h e r f r o m h y p o t e n s i v e d r u g so r p s y c h o g e n i c f a i n t s , ma y c a u s e p a t i e n t s t o f a l l t o t h e g r o u n d ,b u t t h e c h a r a c t e r i s t i c p r e m o n i t o r y s y m p t o m s a n d t h e d u r a t i o n

o f l o s s o f c o n s c i o u s n e s s u s u a l l y l e a v e l i t t l e d o u b t a s t o w h a tr e a l l y h a p p e n e d . S i m i l a r l y , v e r t i g o o f s u d d e n o n s e t m a y c a u s ep a t i e n t s t o s t a g g e r a n d f a l l , b u t a g a i n l i t t l e d i a g n o s t i c c o n f u s i o ni s a r o u s e d .

D u r i n g a t t a c k s o f i n s u f f i c i e n c y o f t h e v e r t e b r o b a s i l a r a r t e r i a ls y s t e m t r a n s i e n t d i s o r d e r s o f b r a i n s t e m f u n c t i o n f r e q u e n t l yo c c u r . T r u e d r o p a t t a c k s ma y b e a s s o c i a t e d w i t h v e r t i g o , t i n -n i t u s , a t a x i a , n y s t a g m u s , a n d d y s a e s t h e s i a e , p a r t i c u l a r l y o f t h ef a c e a n d t o n g u e . H o w e v e r , i t m u s t b e e m p h a s i z e d t h a t i n t h i scommon-or a t l e a s t commonly d i a g n o s e d - c o n d i t i o n d r o pa t t a c k s d o n o t f r e q u e n t l y o c c u r . C e r t a i n e p i l e p t i c p a t i e n t s ,u s u a l l y c h i l d r e n , i n a d d i t i o n t o t h e more o b v i o u s m a n i f e s t a -t i o n s o f e p i l e p s y e x p e r i e n c e d r o p a t t a c k s i n w h i c h c o n s c i o u s -n e s s d o e s n o t s e e m t o b e i m p ai r e d . T h e y a r e u s u a l l y c a p a b l eo f p i c k i n g t h e m s e l v e s u p f r o m t h e g r o u n d i m m e d i a t e l y . T h e s ee p i l e p t i c v a r i a n t s h a v e b e e n t e r m e d " a k i n e t i c " e p i l e p s y . Thep a t h o p h y s i o l o g y o f d r o p a t t a c k s i s u n k n o w n , b u t t h e i ro c c u r r e n c e i n b r a i n s t e m d i s t u r b a n c e s s u g g e s t s a p a r o x y s m a li n s t a b i l i t y o f m e c h a n i s m s c o n t r o l l i n g p o s t u r e a n d m u s c u l a rt o n e .

I n c a t a p l e x y , v i g o r o u s e m o t i o n a l r e a c t i o n s , s u c h a s a h e a r t yl a u g h , e x c i t e m e n t , o r a n g e r , ma y p r o v i d e a n a b r u p t b u c k l i n go f t h e l e g s a n d t h e p a t i e n t ma y c r a s h t o t h e g r o u n d . Th ec u r i o u s c i r c u m s t a n c e s p r e c e d i n g t h e a t t a c k r e v e a l t h e t r u ed i a g n o s i s , a n d m o s t o f t h e s e u n f o r t u n a t e p a t i e n t s a r e a l s o d i s -t r e s s e d b y n a r c o l e p s y - a t e n d e n c y t o e x c e s s i v e s l e e p . A com-p r e h e n s i v e l i s t o f t h e p o s s i b l e o r g a n i c e x p l a n a t i o n s wh y p a t i e n t smay f a l l a b r u p t l y w o u l d b e t e d i o u s , b u t m e n t i o n m i g h t b e madeo f t h r e e uncommon b u t r e m e d i a l d i s o r d e r s . I n t e r m i t t e n t com-p l e t e h e a r t b l o c k may c a u s e s t a n d i n g p a t i e n t s t o c r a s h t o t h eg r o u n d ; u n s t a b l e s u b l u x a t i o n s o f t h e a t l a n t o - a x i a l j o i n t , a s i na d v a n c e d r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , ma y b e a s s o c i a t e d w i t h a b r u p t

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5 October 1968 B R I T I S Hctober 4 M E D I C A L J O U R N A LE . J . WATSON WILLIAMS: ANAEMIA IN THE TROPICS

P h o t o m i c r o g r a p h s o f b l o o d f i l m s s h o w i n g d i a g n o s t i c f e a t u r e s . A l l X 1 , 0 0 0 .

1 . N o r m a l r e d c e l l s . N o t e t h e c e n t r a l p a l l o r .

3 . M e g a l o b l a s t i c a n a e m i a . Th e c e l l s a r e n o r m o c h r o m i ca n d m a c r o c y t i c . N o t e t h e p o l y m o r p h o n u c l e a r l e u c o c y t eh a s s i x n u c l e a r l o b e s .

5 . S i c k l e - c e l l a n a e m i a , T h e r e a r e t a r g e t c e l l s , e l o n g a t e dc e l l s w i t h s t r a i g h t e d g e s a n d o n e t y p i c a l s i c k l e c e l l .

7 . T h a l a s s a e m i a . There i s very marked a n i s o c y t o s i s - n dp o i k i l o c y t o s i s . Th e m a j o r i t y o f t h e c e l l s ar e h y p o c h r o m i c ,some t a r g e t c e l l s ar e p r e s e n t an d t h e r e i s a n u c l e a t e d r e dc e l l .

2 . I r o n d e f i c i e n c y a n a e m i a . Th e c e l l s a r e v e r y h y p o -c h r o m i c a n d s m a l l e r t h a n n o r m a l .

4 . D i m o r p h i c a n a e m i a . Th e c e l l s a r e m i c r o c y t i c a n dm o s t l y h y p o c h r o m i c . Th e h y p e r s e g m e n t e d n u c l e u s o f t h ep o l y m o r p h o n u c l e a r l e u c o c y t e s h o w s t h a t t h e r e i s f o l i c - a c i do r v i t a m i n - B , 2 d e f i c i e n c y a s w e l l a s i r o n d e f i c i e n c y .

6 . T h l n e n u r n e r o u R t a r g e t c e l l s s u g g e s t an a b n o r m a i n a e m o -g l o b i n d i s o r d e r a n d t h e s p h e r o c y t e s i n d i c a t e t h a t h a e m o -g l o b i n C i s v e r y l i k e l y p r e s e n t . T h i s i s f r o m h a e m o g l o b i nSC d i s e a s e .

8 . P l a s m o d i u m n f a l c i p a r u m m a l a r i a . Th e g r o u p o f mo no -c y t e s s h o w t y p i c a l d e n s e s p o t s o f p i g m e n t . T h e r e a r e f o u rr i n g p a r a s i t e s i n t h e r e d c e l l s .