MadicinaCriticaPAC

8/11/2019 MadicinaCriticaPAC

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PAC MG-

Contenido

PROGRAMA NACIONAL DEACTUALIZACION Y DESARROLLOACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Mesa Directiva 1996

Presidente Dr. Pelayo Vilar Puig

Vicepresidente

Dr. Juan Rodrguez ArgellesSecretario GeneralDr. Mauricio Garca Sinz

Tesorera Dra. Ana Flisser Steinbruch

Secretario Adjunto Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz

Comit de EducacinMdica Continua

Dr. Carlos Campillo SerranoDr. Alejandro Daz Martnez *Dr. Guillermo Daz MejaDr. Luis Martn AbreuDr. Luis Peregrina Pelln *Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo

PAC MG-1PROGRAMA DE ACTUALIZACIONCONTINUA PARA MEDICOS GENERALE ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINADirector: Dr. Luis Martn Abreu

OBJETIVO

La Academia Nacional de Medicina haestablecido un curso cuya duracin es de 4semestres como parte de su ProgramaNacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General.

La serie de publicaciones que comprende elPrograma de Actualizacin Mdica Continuapara Mdicos Generales (PAC MG-1) es otraaccin ms para hacer llegar a quienesparticipan en el curso y a todos los mdicosgenerales del pas, un material paraactualizacin y autoevaluacin con la mismaintencin descrita en el ttulo del Programa.

Los libros contienen los temas desarrollados

durante el curso mencionado y han sidoelaborados por subcomits de especialistasexpertos para cada rea.

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Dr. Carlos E. VarelaDr. Jos de J. Villalpando Casas*Por invitacin

Dr. Luis Martn AbreuDirector del ProgramaNacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina.

Toda correspondencia deber ser dirigida a:

ACADEMIA NACIONAL DEMEDICINA Av. Cuauhtmoc 330Centro Mdico Nacional SigloXXI06725 Mxico, D.F.

PAC MG-1Primera Edicin 1997Segunda Reimpresin 1999

Copyright 1999 Academia Nacional deMedicina / Intersistemas, S.A. de C.V. Todoslos derechos reservados. Este libro estprotegido por los derechos de autor. Ningunaparte de esta publicacin puede serreproducida, almacenada en algn sistema derecuperacin, o transmitida de ninguna forma ypor ningn medio, electrnico o mecnico,incluyendo fotocopia, sin autorizacin previadel editor.

ISBN 968-6116-09-5 Edicin CompletaISBN 968-6116-23-0 Parte B Libro 5Impreso en Mxico

Una edicin deIntersistemas, S.A. de C.V.Educacin Mdica Continua Aguiar y Seijas No. 75Mxico 11000, D.F.Tel. (525) 5540-0798Fax 5540-3764E-mail:[email protected]

Ing. Pedro Vera CerveraDirector General

Dr. Pndaro Martnez-ElizondoDirector Editorial

Lic. Alejandro VeraGarduo DirectorComercial

Lic. Nora Tello SolsGerente de Produccin

Lic. Miriam Escobar CidPreprensa

Carlos A. NavarroSantoscoyControl de Calidad

Contenido

Copyright 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.Diseo y Programacin: Educacin Mdica Continua

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MG-1 Parte B Libro 5

MEDICINA CRTICA

Autores

Dr. Alberto Villazn-Sahagn

Co-autores

Dra. Ulises Cern-DazDr. Antonio Galindo-NavaDr. Ricardo Martnez-Zubieta

Dr. Nicols Prada-GarayDr. Jean Paul Vzquez-Mathieu

Dr. Oscar Villazn-Davico

Dr. Alberto Villazn-Sahagn

Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Fellow del American College of Surgeons (FACS, USA).

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MEDICINA CRTICA

AUTOEVALUACIN PREVIA

1. Las sustancias producidas en el sitio de la lesin inicial, no tienen accin en larespuesta metablica y neuroendcrina.

Falso Verdadero

2. Todas las reacciones en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica son

favorables para el organismo.Falso Verdadero

3. Los efectos de la epinefrina y de la norepinefrina son antagnicos.

Falso Verdadero

4. La hiperglicemia es comn en la respuesta metablica al trauma a consecuencia de laelevada concentracin de insulina.

Falso Verdadero

5. En el shock cardiognico los hallazgos ms frecuentes son: hipotensin arterial,

disminucin del ndice cardiaco e incremento de las presiones de llenado ventriculares.Falso

Verdadero 6. La hipovolemia es causa de shock refractario.

Falso Verdadero

7. La norepinefrina es el medicamento inicial de eleccin para corregir la hipotensin en el

shock sptico.Falso

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Verdadero

8. La hipertensin arterial pulmonar es caracterstica del SDRA.Falso Verdadero

9. La hipoxemia en el SDRA es debida nicamente a la presencia de edema pulmonar.

Falso Verdadero

10. La prioridad en el manejo del SDRA es el control de la causa desencadenante.

Falso Verdadero

11. Muchas de las medidas que se aplican en el enfermo grave mejoran el sistema

antibacteriano del aparato digestivo.Falso Verdadero

12. Hay una franca asociacin entre energa, sepsis y mortalidad.

Falso Verdadero

13. En la sepsis compensada no aumenta el consumo de oxgeno.

Falso Verdadero

14. En el shock hiperdinmico disminuye el transporte de oxgeno.

Falso Verdadero

15. La DOM se presenta en un 10% de enfermos con sepsis abdominal grave.

Falso Verdadero

16. Cuando un paciente sufre un trauma grave, la mayor prioridad es su estado

circulatorio.Falso Verdadero



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17. En todo enfermo con trauma por arriba de los hombros debemos sospechar le sin decolumna cervical.

Falso Verdadero

18. El trax inestable se caracteriza por una respiracin paradjica.

Falso Verdadero

19. La sonda vesical est indicada en todo enfermo traumatizado, an sin examen perineal

ni rectal, en enfermos con urgencias graves.Falso Verdadero

20. En el abdomen agudo, la ciruga es siempre necesaria.

Falso Verdadero

21. En el abdomen agudo grave el agotar todos los estudios posibles disminuye la

morbimortalidad. Falso Verdadero

22. La historia clnica completa y la ade cuada semiologa logran el diagnstico en la

mayora de los cuadros de abdomen agudo.Falso Verdadero

Respuestas

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SNDROME DERESPUESTA INFLAMATORIASISTMICA

Durante los ltimos 100 anos,diversos conceptos han contribuidoal conocimiento de una reaccin (orespuesta) inespecifica y armnicala cual permite al organismoagudamente daado sobrevivir alimpacto inicial de una lesin(traumatismo) y adaptarse duranteun lapso a su nueva situacin.

En la actualidad y con finesdidcticos esta respuesta oreaccin al estrs causado portraumatismo sigue definindose entrminos de tres componentes: 1)respuesta neuroendcrina en la queinterviene el eje hipfisis, cortezaadrenal o hipotlamomedulasuprarrenal, 2) reaccin metablicaque se deriva de las hormonasproducidas en el eje anterior y susefectos en rganos como elpncreas, el hgado y los msculosestriado principalmente; 3) reaccincardiovascular la cual tambin sederiva de la respuestaneuroendcrina y en fechas masrecientes se ha descubierto queest constituida por una variedadde sustancias denominadascitocinas y sus derivados.

CONCEPTO ACTUAL

Es indudable que despus de untraumatismo grave, por ejemplociruga mayor, quemadura extensa,choque, bacteremia (presencia debacterias en la circulacin,demostrada por cultivo) o sepsis(bacteremia asociada a disfuncion

Actualmente se le conoce comoSndrome de RespuestaInflamatoria Sistemica (SRIS). Lasreacciones metablica yneuroendcrina son parte de estesndrome desencadenadas por unalesin orgnica y que encircunstancias favorables, permiteel restablecimiento anatmico,funcional y psquico del individuo.

La funcin del mdico en estecontexto es simple: reconocer larespuesta, identificar susvariaciones, no interferir en lasreacciones favorables y utilizarmedios teraputicos que suprimanlos estmulos primarios ycontrarresten los efectos adversos.

FISIOPATOLOGIA

Existen estmulos bien definidosque inician el SRIS que se analizanpor detectores biolgicos sensibles.Entre tales estmulos se encuentranlesin estructural celular(quemadura), hipovolemia(hemorragia), riego tisulardisminuido (hipoxia), infeccin,inanicin, medicamentos,soluciones intravenosas y dolor.

El inicio de la respuestaneuroendcrina ocurre por dosvas, una aferente y otra eferente;la primera est representada por elhipotlamo, el cual inicia loscambios propios de una reaccin aldolor, liberando factores queestimulan la hipfisis para queproduzca y libere hormonas trficas

Snd ro m e d erespuestainflamatorias is tm ic a esel conjun tode reaccio neque ocurrenluego de untraum a graveco m o ci ru g a

mayor,quemaduraextensa,shock,bacteremia osepsis , y sonparte de unsis temaintegradocapaz de

determinar egran m edidala pos ibil idadesupervivenc

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orgnica, insuficiencia respiratoria,hipotensin o alguna combinacinde ellas), se presentan una serie defenmenos con balance negativode nitrgeno, aumento en lademanda calrica, hiperglucemia,alteraciones hidroelectrolticas,cambios neuroendcrinos, hipertermia y cambios hemodinmicos.Los datos actualmente disponiblessealan que todas estas reaccionesforman parte de un sistemaintegrado capaz de determinar engran medida la posibilidad desupervivencia en caso de untrauma intenso.

como ACTH (hormona hipofisiariaadrenocorticotrpica ocorticotropina) y la hormona delcrecimiento. La va eferente estrepresentada por una hiperactividadneural simptica causada por elpropio traumatismo. Esta va neuralreacciona al estrs elevando losniveles sricos de glucocorticoides,catecolaminas y glucagon; estoconstituye la forma primaria deinicio de la respuestaneuroendcrina al traumatismo(Fig. 1)

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SHOCK

Los cuatrot iposmayores de

shock:h ip ovolm ic o ,card io gnic o ,obs t ruc t ivo y

dis t r ibut ivo,son un

s ndrom e

resultante dehipoperfusine hipoxia

tisulars is tm ic os .

Es un sndrome resultante dehipoperfusin e hipoxia tisularsistmicos. Desde el punto de vistafisiopatolgico se clasifica en cuatrotipos mayores: hipovolmico,cardiognico, obstructivo ydistributivo. Es posible observarformas puras de cada uno de ellos,pero es frecuente ver distintascombinaciones.

Las principales causas sedescriben en el cuadro 1.

FISIOPATOLOGIA GENERAL

En esta seccin trataremos losaspectos comunes para

todas las variedades de shock.HIPOXIA CELULAR: La oxidacin de una molcula d

glucosa a CO2 y agua encondiciones aerbicas, proporcionsuficiente energa para generar 38molculas de ATP (adenosintrifosfato). Si este proceso se llevacabo en condiciones anaerbicas

solamente se producen 2 molculade ATP. Esta disminucin demolculas de alta energa producealteraciones en numerosas vasmetablicas y funcioneshomeostticas celulares que llevanal desarrollo de ciclos viciosos ymuerte de la clula.

Cuadro 1. Etiologa del ShockSHOCK HIPOVOLEMICO:

1. Hemorragia: interna o externa.2. Prdidas por tubo digestivo: diarrea, vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico3. Prdidas al tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal,

retroperitoneo, espacio pleural, etc...4. Prdidas por va renal: insuficiencia renal polirica, diabetes inspida, diuresis

osmtica (ej.: hiperglicemia), nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diurticos.5. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo.

SHOCK DISTRIBUTIVO:

1. Sepsis severa.2. Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los

salicilatos, narcoanalgsicos y algunos anestsicos locales y generales y agentespara ayuda diagnstica como medios de contraste.

3. Neurognico: bloqueo de los mecanismos de regulacin cardiovascular por dao

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medular, disautonoma, neuropatas perifricas.4. Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores.

SHOCK OBSTRUCTIVO:

1. Enfemedades del pericardio: tamponade, pericarditis constrictiva.2. Embolia pulmonar.

3. Hipertensin pulmonar severa.4. Tumores: intrnsecos y extrnsecos.5. Estenosis mitral o artica severas.6. Diseccin obliterante de la aorta ascendente.7. Obstruccin de prtesis valvular.8. Neumotrax a tensin.

SHOCK CARDIOGENICO:

1. Dao del miocardio: Infarto agudo, miopata txica, enfermedades inflamatorias2. Arritmias graves.3. Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral.4. Ruptura del septo interventricular.5. Agudizacin de la insuficiencia cardiaca crnica.6. Disfuncin diastlica severa: miocardiopata hipertrfica, amiloidosis.



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SNDROME DEDISFUNCINRESPIRATORIA AGUDA

De los criterios que hace varios aos eranaceptados para definir al Sndrome deDisfuncin Respiratoria Aguda (SDRA),actualmente existe la tendencia a tomar encuenta solo parmetros de oxigenacinalterados (hipoxemia) por un edema pulmonar,datos radiolgicos de infil trados pulmonaresdifusos y una presin de oclusin de la arteriapulmonar (POAP) normal (< a 18 mm Hgmedida con un catter de Swan Ganz). De estaforma, la Conferencia Consenso EuropeaAmericana sobre SDRA deriv dos definicionesde acuerdo a la magnitud de la hipoxemia:lesin pulmonar aguda y sndrome dedisfuncin pulmonar aguda. (Cuadro 1). Ladiferencia entre estas dos condiciones es lamagnitud de la hipoxe mia que se deriva de larelacin de la presin parcial de oxgeno (PaO 2)que reporta una gasometra y la fraccin

inspirada de oxgeno (FiO2) que normalmentedebe ser mayor de 300. Uno puede observarque los criterios para definir dicho sndrome hanvariado des de su primera descripcin porAshbaugh y col. que requera hipoxemia,disminucin de la distensibilidad pulmonar yalteraciones

radiolgicas pulmonares y es tambin dife rende la escala de calificacin de severi daddescrita en 1988 por Murray y col. Los ltimotrabajos sobre la definicin del SDRA noconsideran: a) la presin positiva al final de laespiracin (PEEP) origina efectos dependientede tiempo, es decir el aplicar PEEP por pocotiempo tiene diferentes efectos que el aplicarlopor per iodos ms prolongados; en otros casosse pueden apreciar severas hipoxemias donde

no se ha incrementado el nivel de PEEP paraevitar sus efectos colaterales y se utilizanmodos de ventilacin diferentes pero el enfermcontina en una situacin muy grave; b) elinfiltrado pulmonar debe ser bilateralconsiderando que el SDRA es un sndromesistmico y c) la medicin de la POAP en estocriterios de definicin ya no se consi dera comrequisito indispensable, lo cual es de gran valoya que no todos los hospita les actualmente

cuentan con la posibilidad de monitoreohemodinmico invasivo; an as, es de granuitilidad sobre todo en casos de duda en elorigen del edema pulmonar y como guaterapetica.

Cuadro 1. Definicin del SDRA segn la Conferencia Consenso EuropeaAmericana



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1. LESIN PULMONAR AGUDA

Oxigenacin: relacin PaO2/FiO2 igual o menor de 300 sin importar el nivel depresin positiva al final de la espiracin.

Radiografa de trax: apreciacin de infiltrados pulmonares bilaterales en una Rx detrax frontal.

Presin de oclusin de la arteria pulmonar: igual o menor de 18 mmHg en caso deser medida o sin evidencia clnica de hipertensin de aurcula izquierda.

2. SNDROME DE DISFUNCIN RESPIRATORIA DEL ADULTO

Oxigenacin: relacin PaO2/FiO2 igual o menor de 200 sin importar el nivel depresin positiva al final de la espiracin.

Los otros dos criterios son iguales que en la lesin pulmonar aguda.





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SEPSIS YDISFUNCINORGNICAMLTIPLE

La infeccin es uno de los diagnsticos mscomunes en el enfermo en estado critico y unacomplicacin no deseable en la ciruga y en eltrauma. La persistencia del foco infeccioso juntocon una fase de flujo insuficiente, son lascausas primarias de la falla orgnica mltiple(FOM), ahora llamada sndrome de disfuncinorgnica mltiple (SDOM).

La infeccin en ciruga es producto de tresfactores en ntima relacin:

ruptura de las barreras de defensacontra la invasin: fsicas como la piel ylas mucosas y qumicas como el pH,enzimas, lisozimas y transferrina.

microorganismos que invaden tejidosestriles.

falla de la respuesta inmune paracontrarrestar las consecuencias de lainvasin y destruir a los grmenes.

Su evolucin est en gran parte condicionadaa la interrelacin que existe entre ladesnutricin, la inmunosupresin y la fallametablica.

Un nuevo concepto nos obliga a distinguirentre la infeccin y la sepsis, entre el agenteque invade y la respuesta inflamatoria. Lainfeccin localizada, produce una inflamacin

local que puede terminar en un absceso.Cuando la infeccin es extensa, entonces la respuesta inflamatoria es sistmica y produce unadishomeostasis que fcilmente progresa a ladisfuncin orgnica mltiple (DOM). Infeccines pues la invasin bacteriana ya sea de tejido

estril o de detritus, tejido necrtico, sangreresidual, etc. La sepsis es la respuesta delhusped ante esta invasin que no siempre seacompaa de infeccin.

La dishomeostasis obedece a la ruptura delsistema inflamatorio, afecta el metabolismo, lcicatrizacin y la inmunidad. Es causada poruna variedad de mecanismos, estmulos ymediadores.

La sepsis - la respuesta - es proporcional a l

intensidad y a la persistencia de los factoresprimarios con mltiples variaciones.La mortalidad y el costo de la sepsis

quirrgica grave son elevados, como puedeobservarse en un anlisis de 70 enfermosinternados en la Unidad de Terapia Intensivadel Hospital Espaol de Mxico (cuadro 1)

La falla metablica en la sepsis produceserias consecuencias adversas:autocanibalismo, falla intestinal,

inmunodepresin, produccin de radicaleslibres de oxgeno y al final dao estructural.Ha existido una gran confusin en el uso de

diversos trminos relacionados con procesosinfecciosos: infeccin, sepsis, septicemia,bacteremia, shock sptico, sndrome sptico,etc. Ahora ha nacido un nuevo sndrome: larespuesta inflamatoria sistmica (RIS).

DEFINICIONES

Sepsis es la respuesta del organismo a lainvasin por grmenes o virus. La incidencia yla morbimortalidad de la sepsis han aumentadnotablemente sobre todo en ancianos y enenfermos graves o con alteracin inmunolgic

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Cuadro 1. Datos obtenidos de 70 enfermos consecutivos ingresados en la U.T.I. del Hospital Espaol de Mxico, por sepsis quirrgica grave

Edad promedio 55 aos (15-87)

% del total de ingresos 11

Cirugas realizadas 156

Mortalidad 33 (47%)

Costo neto en U.T.I. 281,000 (Dlls)





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TRAUMAGRAVE

La revisinprim aria deun

traumatizadocomprende

c incoaccion es: el

mantenimientode las v as

respiratorias

con co nt ro lde l a v acervical,asegurar

respiracin yventilacin,

cuid ar elestado

circulator io yel control de

hemorragias,evaluacinneurolgica y

mantenertemperatura

corporaladecuada.

La causa ms importante demortalidad en el grupo de edadcomprendido entre 10 y 40 aos esel trauma grave. Como causaglobal de muerte en todas lasedades, el trauma es superadonicamente por el cncer y laarteriosclerosis. Los factores deriesgo para el trauma grave son: elalcoholismo, la edad, el sexo y laactividad laboral. En los accidentesde trnsito el alcoholismo es elfactor predominante.

El trauma grave es un problemacon un elevado ndice de invalidezy altos gastos econmicos en suatencin, curacin y rehabilitacin.Por tal razn es indispensableincrementar los programas deprevencin de accidentes yadiestramiento del cuerpo mdicopara estas situaciones.

PREPARACIN

Cuidados prehospitalarios El tratamiento del paciente contrauma grave debe iniciarse en ellugar del accidente, en donde esimpor tante contrarrestar los daos

que en ese momento comprometenla vida. Durante esta fase debeenfatizarse la necesidad deefectuar el establecimiento de unava permeable, efectuar tratamientodel choque, controlar hemorragiasexternas, inmovilizar adecuadamente al paciente y trasladarlo deinmediato al sitio ms cercano yapropiado, de preferencia un centro

1. Va area con control de lacolumna cervical: En el paciente conalteraciones del estado deconciencia, la lengua caehacia atrs y obstruyehipofaringe. Esta puede secorregida fcilmente por lamaniobras de la elevacindel mentn o levantamient

de la mandbula. La vaarea puede posteriormentser mantenida con unacnula orofarngea o unanasofarngea o estableceruna va area definitiva (entubacin orotraqueal,nasotraqueal o quirrgicacomo la cricotiroidotoma)

Elevacin del mentn Los dedos de una mano secolocan debajo de lamandbula traccionndolahacia arriba desplazando ementn en direccin anterior. El pulgar de la mismamano deprime ligeramenteel labio inferior para abrir

boca. El pulgar tambinpuede ponerse detrs de loincisivos inferiores. Estamaniobra no debehiperextender el cuello.

Levantamiento de lamandbula

Se toman los ngulos



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especializado en trauma.

Cuidados intrahospitalarios Es importante planificar por

adelantado los requerimientos parala llegada del paciente al hospitaldonde debe proveerse equiponecesario para establecer una vaarea y tener listas solucionescristaloides tibias (solucinHartman) Tambin deber contarsecon lo necesario para iniciarmonitorizacin inmediata ydisponer de apoyo mdico extracuando sea necesario. Esindispensable ase gurar lapresencia inmediata del personalde laboratorio y radiologa.

I. REVISIN PRIMARIA

Este proceso constituye el llamado ABC de la atencin del trauma y suobjetivo es identificar situacionesque causan apremio vital.Comprende 5 acciones:

mandibulares, una mano ecada lado, y se empuja lamandbula hacia arriba yhacia adelante.

Cnula orofarngea Se usa un abatelenguaspara deprimir la lengua einsertar la cnula atrs de llengua. Esta no debeempujar la lengua haciaatrs. No se debe utilizar epacien te consciente porqupuede provocar reflejonauseoso, vmito yaspiracin.

Cnula nasofarngea

Se inserta en uno de losorificios nasales y pasadasuavemente en direccinposterior hacia orofaringe.Es mejor tolerada enpaciente conscientes.La instalacin de una vaarea definitiva implica lapresencia en la trquea deun tubo con baln inflado este conectado a algunaforma de ventilacin asistirica en oxgeno.





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ABDOMEN AGUDO

Aun que elestado deabdomenagudo no

siemprerequiere

intervencinquirrgica,

debe evitarseel em pleo de

demasiadot iemp o paraprocedimientos

diagnst icosque pu dieran,

en su caso,retrasar la

solucinquirrgica.

Se entiende por abdomen agudo atodo proceso patolgicointraabdominal, de reciente inicio,que cursa con dolor, repercusinsistmica y requiere de un rpidodiagnstico y tratamiento.

GENERALIDADES

La interpretacin de los signos ysntomas de origen abdominal esdifcil. Requiere de conocimientosslidos y de experiencia. Tododolor abdominal amerita una buenahistoria clnica y una adecuadaexploracin. La evolucin del dolores un dato importante y por ellodeben evitarse los analgsicos yantibiticos antes de establecer la

conducta a seguir.El abdomen agudo no siempre esquirrgico; sin embargo, debenevitarse los procedimientosdiagnsticos prolongados

que pueden retrasar la solucinquirrgica. Hay procesosextraabdominales que puedensimular un abdomen agudo.

FRECUENCIA

El sndrome abdominal agudoocurre en todas las edades de lavida, durante el embarazo yasociado a mltiplespadecimientos. Es difcil precisarfrecuencia de un sndrome demltiples factores etiolgicos y cvariaciones que dependen delsexo, edad, etc.

La mortalidad de lospadecimientos digestivos se debeen gran parte a la sepsis de origenperitoneal, a consecuencia decuadros abdominales conperforacin de vscera hueca ygeneralmente por retraso en eldiagnstico y por lo tanto en eltratamiento oportuno.

CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causarabdomen agudo



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GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

1. Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)2. Obstruccin intestinal con estrangulacin3. Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de

colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundariosa tumor maligno

4. Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)5. Aneurisma disecante de aorta abdominal6. Trombosis mesentrica7. Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto8. Torsin testicular9. Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga

1. Enfermedad acidopptica no complicada2. Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico3. Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria)4. Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral5. Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por

ovulacin o dolor intermenstrual6. Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)7. Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes8. Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria,

saturnismo, vasculitis

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

1. Infarto agudo del miocardio2. Pericarditis aguda3. Congestin pasiva del hgado4. Neumona5. Cetoacidosis diabtica6. Insuficiencia suprarrenal aguda7. Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein





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MEDICINA CRTICA

AUTOEVALUACIN POSTERIAutoevalese en los conocimientos adquiridos.

Puede elegir ms de una opcin

1. Todas las siguientes son hormonas que participan en la respuesta neuroendcrina,excepto:

a. glucagon b. epinefrina

c. prostaglandinasd. somatostatinae. norepinefrina

2. Una de las constantes en la respuesta metablica es hiperglucemia debida a: a. disminucin de la insulina

b. aumento del glucagonc. aumento de glucocorticoidesd. slo a y b son verdaderase. slo a y c son verdaderas

3. Todas las siguientes son caractersticas de la respuesta metablica al trauma,excepto:

a. glucognesis b. lipolisisc. proteolisisd. gluconeognesise. balance nitrogenado negativo

4. Son causas de shock obstructivo, excepto: a. enfermedades del pericardio

b. embolia pulmonarc. hipertensin pulmonar severad. todase. ninguna

5. Los criterios actuales para definir el SDRA son: a. hipoxemia

b. aumento de presin de oclusin de arteria pulmonarc. infiltraciones pulmonares difusas

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d. taquipneae. presin de oclusin de arteria pulmonar normal

6. La disponibilidad de oxgeno a los tejidos depende de, excepto: a. gasto cardiaco

b. hemoglobinac. saturacin arterial de oxgenod. presin arterial

7. El estadio II de shock cardiognico se caracteriza por: a. hipotensin compensada acompandose de gasto cardaco bajo

b. shock irreversible, secundario a dao importante en la membrana celularc. hipotensin descompensada, evidencia de mayor necrosis tisular, gasto cardiaco

bajo e hipotensind. slo a y c son correctase. todas las anteriores

8. Uno de estos factores no es predisponente al SDRA:

a. sepsis b. infarto agudo pulmonarc. SRISd. shock hipovolmicoe. politransfusin

9. Cul de los siguientes cambios fisiolgicos no se presenta en el SDRA: a. disminucin de la distensibilidad pulmonar

b. disminucin del trabajo respiratorioc. fuga capilar pulmonar

d. disminucin de la disponibilidad de oxgeno10. La infeccin es producto de los siguientes factores:

a. falla de la respuesta inmune b. microorganismos que invaden tejidos estrilesc. sepsisd. ruptura de la barrera de defensa

11. Una afirmacin es falsa: a. los antibiticos han disminuido la frecuencia de la sepsis

b. los antibiticos no han reducido la frecuencia de sepsisc. la edad avanzada, la diabetes y la hipovolemia son factores predisponentes de

sepsisd. hay franca asociacin entre anergia, sepsis y mortalidad

12. Los principales mediadores inflamatorios son: a. neutrfilos y macrfagos

b. las citocinasc. la tromboplastinad. todos los anteriores



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13. La sepsis de origen intestinal se debe a:

a. produccin de cido clorhdrico b. paresia intestinalc. paresia de la vescula biliard. alteraciones de las vellosidades del intestino

14. Las diferencias entre el shock sptico, hipodinmico e hiperdinmico son:

a. consumo de oxgeno por debajo del requirimiento real b. transporte de oxgeno disminuidoc. disminucin del metabolismo energticod. persistencia de sepsis, lesiones traumticas y quemaduras en el hiperdinmico

15. Cuando se sospecha de lesin de la co lumna cervical, fractura de hueso malar ode la mandbula, la mejor forma para asegurar una va area es por medio de:

a. cnula orofarngea b. intubacin orotraquealc. intubacin nasotraqueal

d. cricotiroidotomae. levantamiento de la mandbula

16. Paciente masculino de 35 aos sufre ca da de 10 m de altura; al ingreso al serviciode urgencias se encuentra con PA de 70/40 mmHg, ingurgitacin yugular y ruidoscardacos poco audibles y a la percusin hay timpanismo del lado izquierdo. Eldiagnstico ms probable es:

a. hemotrax masivo b. trax inestablec. taponamiento cardaco

d. neumotrax a tensine. neumotrax simple izquierdo

17. El lavado peritoneal diagnstico est indicado en la siguiente situacin: a. paciente hipotenso, con herida por arma de fuego en el abdomen

b. peritonitis tempranac. paciente traumatizado con intoxicacin evidente por drogasd. herida del diafragmae. aire extraluminal

18. Es contraindicacin absoluta del uso de pantalones neumticos antichoque: a. la ruptura del diafragma

b. fractura de pelvisc. fractura abierta de fmurd. trauma craneoenceflicoe. intoxicacin alcohlica

19. Todos los siguientes son padecimientos que requieren ciruga, excepto: a. apendicitis aguda

b. perforacin de lcera pptica



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c. enfermedad plvica inflamatoria agudad. trombosis mesentricae. aneurisma disecante de la aorta abdoinal

20. En el enfermo con cuadro abdominal agudo cul de los siguientes es el principalpara su estudio adecuado?:

a. ultrasonido abdominal b. tomografa computarizadac. biometra hemticad. radiografas simples de abdomen y traxe. historia clnica

21. Cul de los siguientes sntomas es el ms importante para el diagnsticodiferencial del abdomen agudo:

a. vmito b. dolorc. fiebred. descompensacin positiva

e. rigidez abdominal22. En relacin al pronstico del enfermo con abdomen agudo, cul de los siguientes

es el ms adecuado: a. realizar todos los estudios antes de la ciruga

b. observar por lo menos 24 horas para valo rar la evolucinc. decidir la ciruga temprana, a pesar de no tener diagnstico precisod. iniciar desde el principio antibiticos y analgsicose. esperar hasta tener un diagnstico preciso

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LECTURAS RECOMENDADAS

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Border JR. Multiple system organ failure muscle fuel deficit with visceral proteinmalnutrition. SCNA 1976; 56: 1147.

Moore FD. La maladie postoperatoire. SCNA 1976; 56: 811.

Villazn A. Urgencias graves en medicina. Interamericana McGraw Hill. 1994.

Shock

Cowley R, Trump B. Pathophysiology of shock anorexia and ischemia. Williamsand Wilkins 1980.

Aun F, Birolini D. Metabolic alterations in shock. En: Geelhoed G, Chernow B,Editors. Endocrine aspects of acute illness. Churchill Livingstone. New York1985.

Wilson RF. Critical care manual; applied physiology and principles of therapy.Davis Co. Philadelphia 1992.

Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical care. Second Edition. McGraw Hill.New York 1992.

Rippe JM, Irwing RS, Alpert JS, Fink MP. Intensive care medicine. SecondEdition. McGraw Hill, Washington 1993.

Sheldon M. Shock physiology. En: Pinsky MR, Dh ainaut JF Editors.Pathophysiologic foundations of critical care. Williams and Wilkins. Maryland

1993.

Sndrome de disfuncin respiratoria aguda

Zapol WM, Lemaire F (Editores). Adult respiratory distress syndrome. MarcelDecker Inc 1991.

Taylor RW, Norwood SH. The adult respiratory distress syndrome. En: CivettaJM, Taylor RW, Kirby RR (Editores) Critical care. JB Lippincot Co. Philadelphia1992. pp 1237-47.

ttp://www.drscope.com/pac/mg/b5/lecturas.htm (1 of 3) [27/01/2008 7:07:58]


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American College of Chest Physicians. Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and multiple organ failure and guidelinesfor the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74.

Demling RH. Adult respiratory distress syndrome: current concepts. En: DemlingRH (Editor husped). New Horizons, The science and practice of acute medicine.Williams and Wilkins & Society of Critical Care Medicine 1993: 388-401.

Cook DJ, Raffin TA. Acute hypoxemic respiratory failure. En: Pinsky MR,Dhainaut J-FA (Editores) Pathophysiologic foundations of critical care. Williamsand Wilkins. Baltimore 1993. pp 414-26.

Sepsis y disfuncin orgnica mltiple

Bone RC y col. Definitions for sepsis and organ failure and the use of innovativetherapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864.

Villazn A, Arenas A. Nutricin enteral y parenteral. En: Terrazas EF, Raa GR.Sepsis, malnutricin e inmunidad. Cap 5.

Wilmore DW y col. The gut a central organ of the surgical stress. Surgery1986;184:197.

Trauma grave

PHTLS Bsico y avanzado. Apoyo vital prehospitalario en trauma. National Association of Emergency Medical Technicians. Fernando Magallanes Negrete(Editor). Segunda Edicin en Espaol, Mayo 1993. Reproducida en EdicinLimitada por el Departamento de Enseanza e Investigacin del Hospital CentralMilitar. Mxico, D.F.

ATLS. Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons. Chicago1994.

Abdomen agudo

Bockus HL. Gastroenterology. Fourth Edition. Saunders. Philadelphia 1985. Vol1. pp 224-8.

Villazn A. Urgencias graves en medicina. Interamericana McGraw Hill 1995. pp251-72.

Cushieri A. Operative manual of endoscopic surgery. Second Edition. SpringerVerlag 1995.



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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION

EVALUACIN PREVIA EVALUACIN POSTERIOR1. F2. F3. V4. V5. V

6. V7. F8. V9. F

10. F

11. F12. V13. F14. F15. F

16. F17. V18. V19. F20. F

21. F22. V

1.d

2.e

3.a

4.e

5.a, c y e

6.d

7.c

8.a, c, d y e

9.b

10. a, b y d

11.a

12.d

13.b, c y d

14.b

15. c

16. d17. c18. a19. c20. e

21. b22. c

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