Macular Hole

5/12/2018 Macular Hole

1/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008: Hal. 158-168 ISSN.1693-2587

IDIOPATHIC MACULAR HOLE

I~

Raden Gunawan Effendi, Wimbo SasonoDepartemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

ABSTRACTMacular hole is a hole of full retinal thickness in the central foveal area with central scotoma and metamorphopsia.

It is caused by ta ngensial or anteroposterior traction at foveal area. According to the theory, Gass made the classificationof macular hole stadium; 1A ( impending hole), 18 ( impending or occult hole), 2,3, and 4. The diagnose upheld fromclinical inspection including visus, posterior segment with slitlamp biomicroscopy (Watzke-Allen test, laser aiming beam)and the contact lens biomicroscopy; supporting inspection with Amsler grid, fundal fluorescein angiography (FFA),ultrasonography. Optical coherence tomography ( OCT) represent" new appliance for diagnosing macular hole andother abnormality of the macula, as a gold standart. Recently the management of macular hole tends to surgicalapproach. Vitrectomy with internal limiting membrane peeling was indicated for full-thickness macular hole (20", 3'", and4 'h stadium). Sometimes,a substances which may stimulate cell repair on macular hole area, such as transforming growthfactor-,B2 (TGF-,B2), autologous serum, autologous platelet concentrate (APC), collagen, thrombin-activated fibrinogen,plasmin, trombin and plasma-trombin, and tissue glue can be given.

Keywords: macular hole, vitreous traction, OCT, internal limiting membrane peelingCorrespondence : Raden Gunawan Effendi, c/o: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas KedokteranUniversitasAirlangga/RSUD Dr.Soetomo.JI. Mayjend. Prof.Dr.Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: [email protected]

PENDAHULUANMacular hole merupakan suatu pembukaanatau robekan seluruh ketebalan retina yang meliputifovea mata. Kasus macular hole pertama kalidilaporkan pada tahun 1869 oleh Knapp, yang terjadipada penderita dengan riwayattrauma."

Macular hole akan menyebabkan gangguan beratdar! penglihatan sentral dan metamorfopsia, yangsering dirasakan saat membaca, mengemudi atauketika matajiran ditutup atau mengalami gangguan.M

Sebagian besar peneliti menyatakan bahwamacular hole disebabkan tarikan vitreoretinal yangidiopatik dan sering terjadi pada wan ita dewasa.Sebagian kecil dari laporan kasus menyebutkantrauma sebagai salah satu penyebabnya." Pada

tahun 1994, the eye disease case-control studymelaporkan bahwa 72 % macular hole adalah wanitadan lebih dari 50 % terjadi pada usia 65 sampai 74tahun. Ezra (1998) melaporkan dari pengamatanselama 5 tahun pasien dengan full-thickness macularhole (FTMH) pada satu mata, risiko terjadinya FTMHpada mata jiran adalah sebesar 10% sarnpai 15%.Bila matajiran mengalami posterior vitreous detachment(PVD), maka risikonya kurang dari 2 % . 4 . 6

Dahulu macular hole merupakan penyebabhilangnya penglihatan sentral yang irreversible danmenyebabkan kebutaan. Dengan berkembangnyapengetahuan tentang patofisiologi, diaqnosis danbedah vitreoretina, memungkinkan dilakukannyaperbaikan macular hole dan fungsi penqllhatan."
mailto:[email protected]:[email protected]


2/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 1 5 9Idiopathic Macular Hole . . . OI~

ANATOM I MAKULAMakula merupakan suatu area pada kutub

posterior retina dengan diameter sekitar 5-6 mm.Secara histologi merupakan area dengan lebihdari satu lapis sel ganglion.4,7,B,8 Istilah makulaberasal dari kata "macula lutes" yang berartibintik kuning, dikarenakan adanya warna kekuninganakibat pigmen karotenoid (xantophyl).B Terdapatdua pigmen utama didalam makula yaituzeaxanthin dan lutein. Rasio lutein dibandingzeaxanthin pada area sentral adalah 1 : 2,4(sepanjang radius 0,25 mm dari fovea) danberangsur meningkat menjadi 2 : 1 pada areaperifer (2,2-8,7 mm dari fovea)."

Secara topografi makula terdiri dari umbo,foveola, fovea, parafovea, dan perifovea." Umboadalah pusat dari foveola. Secara histologis terdiridari suatu lamina basal yang tipis, sel-sel Muller dansel kerucut.':' Foveola merupakan area pusatcekungan di dalam fovea, dengan lokasi 4 mmkearah temporal dan 0,8 mm ke inferior dari pusatpapil optik, dengan diameter sekitar 0,35 mm danketebalan sekitar 0, 1 mm pada pusatnya. Berisi sel-sel kerucut, sel-sel Muller dan sel-sel gliaI.4.7,8,9.10Fovea adalah pusat dari makula berupa cekungandengan diameter 1,5 mm.4 ,7,B,9,10 Pada daerah ini selkerucut akan terdorong ke arah tepi, lapisanpleksiforma luar (Iapisan Henle) menjadi horizontal,sedangkan serat sel Muller tersusun secara miring."Didalam fovea, dengan diameter 250-600 urnterdapat fovea avascular zone ( FAZ) atau capillaty-free zone.4,8,9 Parafovea setebal 0.5 mm mengelilingifovea. Parafovea terdiri dari sepuluh lapisanretina.7,B,9,10 Perifovea mengelilingi parafovea setebal1,5 mm, area ini merupakan bagian yang paling luardari makuta. 7,8,9.10

Vaskularisasi makuta disuplai oleh arteri retinasentralis, korio kapiler, arteri silio retina yang berjalandari papil nervus optikus ke rnakula.':":"BATASAN DAN PATOGENES ISBatasan

Macular hole adalah suatu pembukaan ataurobekan seluruh ketebalan retina yang mengenaidaerah pusat fovea.26,14,15 Penderita macular holemengeluh kabur pada penglihatan sentral danrnetarnorfopsia."

Gambarl. Topografi regio makula,1, umbo, 2, foveola, 3, fovea, 4, parafovea, 5.perifovea.'

IlMlNFlGClIPlINlOPlONl

OlMISlCl

OSlV M

RPElBM

Gambar2. Susunan lapisan makula dan retina normal.Gambaran oplical coherence tom ography(OCT ) hitam putih. ILM/NFL: internallimilingmembrane/nerve fiber layer; GCL:ganglion cell layer; IP L: in ner plex ifo rm J ay er;IN L: in ne r n uc le ar layer; OPL: outer plexiformla ye r; ON L : outer nue/ear la yer; O LM : outerlimiting membrane; ISL: inner segm ent layer;C L: c on nec tin g ciJ ia ; O SL : outer se gm en t la yer;V M: V erh oeffs membrone; R PE /B M: retin alp igme nt e p it he li um / Br uc h 's membrane. 12

Teori traumaPada tahun 1869 Knapp melaporkan kasus

macular hole pada seorang pasien yang mengalamitrauma mata dengan diagnosis dengan perdarahanmakula. Dua tahun kemudian Noyes menggambarkanmacular hole yang diakibatkan oleh trauma padaseorang gadis berusia 13 tahun.":" Diasumsikan,trauma turnpul okuli dapat menyebabkan terjadinya


3/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 160Idiopathic Macular Hole _ . OI~

macular hole dari energi mekanik yang dihasilkanoleh gelombang cairan vitreus sehingga terjadinekrosis makula.1~.15.16Teori degenerasi sistoid dan vaskular

Fuchs (1901) dan Coats (1907) menyatakanbahwa terjadi perubahan sistlk retina di daerah yangberdekatan dengan macular hole dan mendugaperubahan ini disebabkan oleh trauma ataupunmekanisme lainnya. Pada beberapa kasus macularhole tidak terjadi segera setelah trauma, didugaterjadi vasokonstriksi yang diikuti vasodilatasisehingga menyebabkan degenerasi sistik padapusat makula.2.14.15

Degenerasi sistoid makula sentral berkaitandengan beberapa kondisi seperti hipertensi berat,oklusi arteri retina sentral, oklusi vena retina,penyakit Coats, sifil ls, makulopati karena sinar, dantarikan badan kaca."

Coats dan Kuhnt menduga terjadi perubahanvaskular terkait usia yang menimbulkan degenerasisistik dan akhirnya menyebabkan terbentuknyamacular hole. 2.14.16Teori badan kaca (Vitreous)

Pada tahun 1912 Zeeman menggambarkansecara histopatologi adanya kondensasi badan kacapremacular yang berdekatan dengan fovea yangmengalami degenerasi sistik. Menurut Lister (1924),terdapat kontraksi dari pita-fibrous badan kacasecara anteroposterior yang menyebabkanterjadinya distorsi makula, traction retinaldetachment, degenerasi sistoid makula, akhirnyamenjadi macular hole.2.1415Reese et at. (1967)menyatakan bahwa separasi badan kaca dari foveadapat rnenyebabkan avulsi fovea yang padaakhirnya menyebabkan macular hole.14,15 Morgandan Schatz (1986) mengemukakan suatu prosespenipisan involusional pada makula yangmerupakan gabungan dari teori vitreus, vaskular,dan degenerasi kistik. Lesi makula ini digambarkansebagai "fovea yang tipis dan agak atrofi yangkehilangan bentuk dan fungsi normalnya". Menurutteori ini pada awalnya terjadi perubahan pembuluhdarah koroid yang akan mengganggu perfusi koroiddan menyebabkan perubahan fovea, retina danpig men epitelial. Perubahan vaskular inimenyebabkan degenerasi kistik retina sehingga

terjadi perubahan yang tetap dari struktur fovea danepitel pig men retina, yang pada akhirnyamenyebabkan penipisan makula. Tarikan badankaca akan menyebabkan lubang pada makula yangsudah mengalami penipisan tersebut.":":"

Pada tahun 1988 Gass mengemukakanklasifikasi urutan terjadinya macular hole yangidiopatik dan perubahan yang mendahuluinya.Kemudian pada tahun 1995 dibuat revisi tentangkonsep ini. Konsep ini menekankan adanya tarikanbadan kaca secara tancenslal.t":":"HISTOPATOLOGI MACULAR HOLEHistopatologi full-thickness macular hole(FTMH)

Pemeriksaan histopatologi FTMH, menunjukkankerusakan retina yang oval atau bulat dan sebuahmanset (cuff) dari retina neurosensoris yang terlepasdan berisi cairan subretlnal.v":" Pada penelitiansebelumnya dilaporkan bahwa dari 21 mata denganFTMH terkait usia, 79% diantaranya didapatkanadanya edema makula kistoid (cystoid macularedema (CME dan 68% diantaranya didapatkanmembran epiretinal dengan atrofi fotoreseptor(sekitar 480IJm dari tepi batas retina,).214.15.18

Gambar3. Gambaran gross dari mata denganmacu/or hole terkait usia denganoperkulum diatasnya dan maculardetochment di sekelillnqnyo."

Histopatologi les! premacular holeSampai saat ini belum ada laporan histopatologidari lesi premacular hole pada stadium 1A atau 1B.

Secara klinis akan tampak kistik dengan lapisanepitel di atasnya."


4/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 1 6 1Idiopathic Macular Hole

Gambar4. Gambaran mikroskopis edema kistoidintra retina, macular hole yang bulat dantepinya eversi, atrofi fotoreseptor terutamadekat tepi macular hole (pernbescron 110 x,hematoxylin dan eosin)."

Histopatologi lamellar macular holeSecara histopatologi, lamellar macular hole

adalah hilangnya sebagian dari neurosensoris retinayang ditandai dengan penurunan permukaan retinabagian dalam berbentuk bulat dengan warnakemerahan dan berbatas tegas. Sebagian dari kasusini tampak adanya lapisan tipis membran epiretinayang mungkin dapat menimbulkan tarikan padarnakula.i":"

Gambar 5. Gambaran mikroskopis lamellar m a c ul ar h o le ,terdapat degenerasi sebagian dari lapisan selfotoreseptor. Didapatkan area hipopiqmentasi(tanda ponoh]."

Histopatologi premacular vitreous danopercula

Histopatologi impending macular hole,didapatkan suatu lapisan tipis kolagen dan glial yangmempunyai potensi untuk berkontraksi. Lapisan inisulit dideteksi secara biomikroskop dan mungkintetap ada walaupun telah terjadi PVD.1415

OImHistopatologi operculum pada kasus FTMH ternyataterdiri dari proliferasi astrosit dan sel Muller, dansebagian besar tldak mengandung retinaneurosensoris.":":"K LA S IF IK A S I

Gass (1995) mengemukakan suatu diagramskematik klasifikasi biomikroskopis dan interprestasianatomik mengenai terbentuknya macular hole(gambar6).

~PWz'Y?wnWWSmftr ,e:r1MtlFTT (a)NORIjA~ POVeA./~

(b) N"MC'...".............'X.rcMt.......... -"V ..... fn~)t?g...... ~:"_T""I1?'f"C",,...Il,,Irf" "~.""~~'J"''"' ' ' ' 'T''c)

.TAO. I-A , ljPNO,NO Hole aTAOE 1-. 'IiPeNDING HOle

BTAGe 1-8 OCCU~THDLe STADe 1-8 OCCU~THOlE

~:;'Y'-l?"~:(g)

STAOI HOLl!

~

BrAOI 1 HOLE.:2 c:: (i)

STAOI NOlE

Gambar6. Perkembangan m acu la r ho le dari Gass. a.Fovea normal. Lopiscn v i treous cortex (VC)diotos i n t ema l limiting membrane ( I LM ) dariretina. b. Stadium 1A impending ho l e . Kontraksiawal dari bagian luar VC dengan lepasnyaretina foveola. c. Stadium 1B impending ho l e .kontraksi dan kondensasi lebih lanjul dariprefoveolar VC dengan lepasnya retina fovea. ddan e. Stadium 1B o ccu lt h ole . Rusaknyalapisan reseptor retina pada umbo. f. Sladium2. Pemisahan awal dari prefoveolar VC denganbentukan pseudo-opercu lum yang lebih besardaripada ho l e . g. Stadium 2 dengan robekanVc. h. Stadium 3 dengan p seudo - ope rcu lum . i.Stadium 4 dengan pemisahan vitreousposterior,"


5/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 162Idiopathic Macular Hole ' OI~

Fovea NormalPada fovea normal, badan kaea menempel

pada lapisan internal limiting membrane (ILM) dariretina (gambar 6. a).414.15,19Stadium 1A (Impending Hole)

Terjadi tarikan tangensial secara spontan olehbadan kaea prefoveolar yang menyebabkanterlepasnya retina foveolar, sehingga menyebabkantitik kekuningan intra retinal dengan diameter 100-200 IJm. Hal lnl menyebabkan penurunan gambaranfovea yang normal (stadium 1A, gambar 6.b).2,4,14,15,20Pada pemeriksaan dengan optical coherencetomography (OCT) tampak adanya pseudokista foveaatau vitreous detachmentdari daerah perifovea."

Gambar 7. Stadium 1Alesi makula. Lesikekuningan padafoveola dengan pendangkalan fovea, yellowspoi.'

Stadium 1B(impending hole do n occult hole)Kontraksi badan kaea akan menyebabkan

lepasnya fovea, retina foveal meninggi sampai levelretina prefoveal. Perubahan ini menyebabkangambaran cincin berbentuk donat yang berwarnakuning (gambar 6e). Biasanya tajam penglihatanantara 20/25_20170.2,4,14,15,19,20 Dengan OCT terlihatadanya pseudokista yang secara klinis tampak sebagaicincin kuninq." Pada akhir stadium 1B (occultmacular hole), terjadi pelepasan lapisan reseptorretina bagian umbo dan retraksi secara sentrifugaldari reseptor retina (gambar6.d dan e).14,15,19

Gambar S. Stadium 1Blesi makula. Terdapat cincinkuninq. '

Stadium 2 (hole)Mulai terjadi separasi korteks badan kaea

disertai terbentuknya pseudo-operculum. MenurutGass (1995) pada stadium ini mulai dapat dilihatseeara biomikroskopis suatu hole dengan diameterkurang dari 400 IJm, namun kadang-kadang tandaini terlewatkan karena adanya pseudo-operculum(gambar 6.f). Pseudo-operculum terdiri darikondensasi badan kaea dan proliferasi glial yangaktif.2,4,14,15,19,20ada OCT terlihat hialoid posteriormasih melekat pada fovea." Terdapat variasigambaran klinis pada stadium 2 ini, yaitu adanyaoperculum yang robek sehingga membentukgambaran tear di atas hole terse but (gambar6.g).14,15

Gambar9. Stadium 2 m acu lar ha le . Biasanya ditandaioleh robekan pada foveola di dalam cincinkuning.7 '

Stadium 3 (partial vitreomacular separation)Kontraksi dan kondensasi korteks badan

kaea akhirnya menyebabkan separasi badan kacadan makula. Seeara klinis besarnya lebih dari 400IJm (gambar 6h).2,4,14,15,19,20ialoid posteriorterlepas dari daerah makuta, tetapi masih melekatpada optik disc. 9

Gambar 10. Stadium 3 macular hole. Kerusakan retinafu l l-th ickness. 7

Stadium 4 (complete separation)Pada stadium ini terjadi separasi total antarabadan kaca dan makula (gambar 6.i). Tajam


6/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 1 6 3Idiopathic Macular Hole . .'

pengtihatan pada stadium 3 dan 4 antara 20170sampai 20/400. Penurunan tajam penglihatandisebabkan karena hilangnya fotoreseptor di sentraldari kerusakan, yang akan menimbutkan skotomacentra 1 . 2.4 .91 4 .15.19.20

Gombar 11. Stadium 4 macular hole. Hialoid posteriorterlepcs sempurna, garis demarkasi tidakberpigmen dibawa h neurosensori yang terlepas."

PERJALANAN PENYAKIT MACUlAR HOLELesipremacular hole.Stadium 1Adan 1B

Vitrectomy for prevention of macular studygroup (VPMSG) melaporkan, secara umum tesistadium 1A berkembang menjadi stadium 1B datamwaktu beberapa minggu sampai dengan beberapabulan. Lesi stadium 1 berkembang menjadi lesiFTMH, dalam waktu rata-rata 4,1 bulan.v":"Resotusi darl lesi stadium 1 biasanya disertaiterpisahnya vitreofoveat, perubahan penampakandan morfotogi tesi makula. PVD dipercayamenghambat progresivitas macular ho/e.1415 Tajampenglihatan pada lesi stadium 1 berkisar antara20/25 sampai 20/80.2.14.15

Lesi stadium 2Sebagian besar lesi stadium 2 akanberkembang menjadi stadium 3 dan 4 yangselanjutnya akan disertai penurunan tajampenglihatan. Perjalanan penyakit dari stadium 2menjadi stadium 3 atau 4 berjalan dalam waktu sekitar6 bulan. Resolusi spontan sangatjarang terjadi. 2.14 ,15Lesi stadium 3 dan 4

Sebagian besar FTMH dengan ukuran >400 urn(stadium 3 dan 4) masih memiliki tajam penglihatanperifer, namun tajam penglihatan sentral menurunantara 20/100-20/400. Sebagian kecil penderitamengalami retinal detachment. Pada pemeriksaanmikroperimetri, pasien dengan macular holesmenunjukkan suatu skotoma yang sesuai dengan

OImhole disertai dengan adanya skotoma yang sesuaidengan lepasnya retina neurosensoris disekitarnya. 2.14.15Mata jiran dari pasien dengan macular holeunilateral

Pasien dengan macular hole unilateral akansang at mengkuatirkan mata jirannya. Penelitianmenunjukkan resiko tejadinya macular hole padamatajiran berkisar antara 3 _ 2 2 % . 2 . 1 4 . 1 5DIAGNOSIS

Diagnosis dari FTMH relative mudah tetapimerupakan tantangan untuk menentukan stadiumnya.Terdapat beberapa tes diagn ostik untukmacular hole.Pemeriksaan visus

Tajam penglihatan akan menurun 20/40 sampai20/80 atau bahkan lebih buruk tergantung stadiumdari macular hole. Biasanya pasien menyadari tajampenglihatan menurun secara tidak sengaja ketikamenutup mata yang sehat atau secara kebetulanmatajiran yang sehatjuga timbul macularho/e.4

Pemeriksaan segmen anterior bola mataPada pemeriksan segmen anterior bola mata,

tidakdidapatkan kelainan.Pemeriksaan segmen posteriorMetode Watzke-Allen

TesWatzke-Allen dilakukan dengan menggunakanlampu celah biomikroskop dengan sinar celah sempitdan lensa makuta yang diarahkan ke fovea.Dinyatakan positif bila pasien melihat sinarberbentuk batang yang patah (ada jarak antara duabatang sinar). Sebaiknya pasien diminta untukmenggambarkan bentuk sinar yang dilihat. Bila pasienmelihat adanya distorsi sinar celah tidak spesifikmenandakan adanya tuff-thicknessmacularhole. 2.3.4.14,21,22

Gombar 12. Tanda dari Watzke-Allen, kiri negatif dankanan posltif."


7/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 164Idiopathic Macular Hole _

Metode pemandu sinar laser (laser aimingbeam)

Caranya sama dengan tes Watzke, namun yangdigunakan adalah lampu celah untuk pemandu laserfotokoagulasi, dengan ukuran 50 IJm. Dinyatakanpositif , bila pasien tidak dapat melihat sinar yangdiarahkan ke makula namun dapat melihat bila sinardirahkan pada daerah retina di sekitar makula. Testini dikatakan lebih sensitif dan spesifik pada fufl-thickness macular holes. 2.4.3.14.22Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Amsler grid

Abnormalitas pada pemeriksaan Amsler gridsensitif pada lesi makula, namun tidak spesifik untukmacular hole. Macular hole tidak menyebabkansuatu skotoma yang absolut bila diperiksa denganAmsler grid, namun biasanya berupa gambaranmelengkung dari garis Amsler atau mikropsia, yangmungkin disebabkan adanya edema retinasekitarnya yang terlepas dari fotoreseptor.':"Pemeriksaan fundal fluorescein Angiography(ffA)

Pemeriksaan FFA biasanya menunjukkangambaran hiperfluoresensi sentral pada fase awal(79%), namun pada kelainan makula lain yangmenyerupai macular hole juga memberikangambaran yang sama (sekitar 63%). Sehinggapemeriksaan FFA tidak banyak menolong untukmenegakkan diagnosis macular hole. 2.3.4.14.21.22

Gombar 13. FFA, tampak window defed pada dosarmacular hole.

Pemeriksaan UltrasonografiUltrasonografi B-scan dapat digunakan sebagai

alat prediksi untuk kelainan vitreomakula, olehkarena itu mung kin membantu dalam menentukan

OI~

stadium dari macular hole dan menentukanpendekatan operatif yang akan diambil. Namunpemeriksaan ultrasonografi tidak cukup sensitifuntuk membedakan macular hole dengan lesi lainyang rnenyerupal.?"Pemeriksaan Imaging Terbaru

Confocal laser tomography, laser biomicroscopy'dan OCT sangat membantu dalam menentukankeadaan badan kaca dan makuta. Teknik-teknikterse but memberikan resolusi gam bar yang baikmengenai keadaan hubungan badan kaca danmakula (vitreomacular interface).

Gambaran tomografi beresolusi tinggi dari OCTdapat membantu dalam membedakan FTMHdengan pseudoho/es maupun lamellar holes. FTMHdigambarkan dengan hilangnya seluruh jaringanretina pada fovea, sebaliknya, pseudoholes danlamellar holes digambarkan dengan adanyaperubahan kontur fovea dengan lapisanneurosensori retina yang utuh, 2.4.14.21.23 OCTmerupakan gold standart dalam mendiagnosisberbagai stadium macular hole. 9

OCT dapat digunakan untuk mengetahuistadium idiopathic macular hole menurut kriteria dariGass. OCT dalam stadium 1 impending macular holemenunjukkan hilangnya celah fovea dan adanyarongga dibawah fovea dengan terlepasnya foveola.Pada stadium 2, tampak lubang retina full-thicknessyang kecil. Pseudo-operculum blsa terlihat maupuntidak. Pada stadium 3, menunjukkan lubang retinafull-thickness dengan edema rnakula dan cairansubretina disekelilingnya. Kadang tampak pseudo-operculum yang terpisah dari lubang. OCT padastadium 4, menunjukkan hilangnya jaringan retina difovea secara kornpllt."DIAGNOSIS BANDING

Lesi makuta yang paling sering menyerupaimacular hole adalah epiretinal membrane withpseudomacu/ar hole, lamellar macular hole , danpseudo premacular hole.Membran Epiretinal

Lesi yang menyerupai macular hole dapatmenyertai suatu membran epiretinal. Biasanya taiampenglihatan masih cukup baik (20/30) dan tampak


8/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 165

adanya pernbuluh darah retina yang berkelok-kelokdan mengalami kompresi. Tidak tampak adanyacairan di bawah retina. Pada pemeriksaan denganlampu celah tanda Watzke-Allen tidak dldapatkan.""- ~-~~A I~~~

. . . . . . . . . -~~~ ~. .: - - - ~."_"~B I~"":_- . . . . ,= - - - : - - - ~ ~ ~ . . . ~D I ...--=_;:::.~::"Lag~

Gambar 14. Gambaran OCT macular hole . A. Stadium 1impending macular hole dengan fovea yangdatar, B. Stadium 2 macular hole denganpseudo-operculum dan edema disekitarnya,C. Stadium 3 macular hole dengan pseudo-operculum yang besar di anterior dari retina,D. Stadium 4 ma c ul ar h o le dengan terpisahnyahialoid posterior secaro komplitdari retina. 2J

l.amellar HoleMerupakan defek separuh ketebalan makula

dengan batas yang tegas. Tirnbul karena komplikasidari edema makula sistoid yang berat dan lama.Tidak ditemukan adanya cairan di bawah retina dantanda Watzke-Allen neqatif.':"Pseudo Premacu/ar Hole

Pseudo premacular hole atau foveal drusen dapatmenyerupai lesi premacular hole. Namun lesi initidak disertai cairan di bawah retina dan terletak padatingkatan epitel pigmen retina dan tidak dlsertai defekdanpenurunandarifovea.TandadariWatzke-Allenneqaff."PENATALAKSANAAN

Sebagian besar pasien macular hole masihmemitlkl tajam penglihatan yang baik pada matajiran, sehingga pernilihan tindakan bedah untukpengobatan masih diperdebatkan. Namun beberapaahli bedah vitre aretinal memilih intervensi bedahdengan pertimbangan adanya kemungklnanperbaikan tajam penglihatan, semakin berkembangnyatehnik pembedahan dan sekitar 20% kemungkinan

I~

mata jiran akan terkena macular ho/e.1415 Bedahvitrectomy diindikasikan untuk FTMH (stadium 2, 3,dan 4), dikarenakan pada stadium 1 macular holedapat mengalami resolusi spontan.2,5,9,24Lesi Premacu/ar Hole

Vitrectomy for treatment of macular hole studygroup (1994) melaporkan bahwa tidak adakeuntungan yang signifikan dari vitrektomi pad a lesistadium 1A dan 1B, pada stadium 1 dapat membaiksecara spontan.Y":"Vitrektomi untuk FullMThickness Macular Hole

Bedah vitrectomy diindikasikan untuk FTMH(stadium 2, 3, dan 4). Tujuannya untuk menghilangkantarikan vitreomacular dan memberikan tamponaderetina.":" Bedah vitrectomypada FTMH pertama kalidiperkenalkan oleh Kelly dan Wendel pada tahun1991.5.914 Teknik bedah vitrectomy yang digunakansaat ini, dasarnya sama dengan yang dllakukan olehKelly dan Wendel, yaitu dengan tehnik pars planavitrectomy dengan sistem 3 pintu masuk yangmeliputi kanul untuk infus cairan, tempat untuk fiberoptik endo-illuminator light probe, dan tempat untukalat vi i rec iomy" Setelah bagian tengah badan kacadiangkat, kortek badan kaca posterior diidentifikasidan dlpisahkan dari permukaan retina, sehinggaakan terbentuk posterior vitreous detachment.Setelah vitrectomy dilakukan secara lengkap, dapatdilakukan pengangkatan membran epiretina jikadiperlukan, selain itu beberapa ahli bedahmengelupas membran pembatas dalam agar tidakterjadi kontraksi oleh membran tersebut nantinya.Sesudah semua traksi terlepas, dilakukanpenggantian udara-cairan dengan menghisap cairandengan jarurn di atas optic disc. Jika diperlukan dapatdiberikan bahan-bahan yang merangsang prosesperbaikan sel di daerah macular hole, sepertiautologous serum, autologous platelet concentrate(APC), thrombin, transforming growth faktor-beta-2(TGF-j32), dan tissue glue. Akhirnya dilakukanpenggantian gas-udara dengan long acting gas yangdapat memberikan tamponade untuk macular holeseperti 16% perfluoropropane (C3H8). Beberapa ahlibedah juga menggunakan shorter-acting gas seperti20% sulfurhexafJuoride (SF6). Posisi pasien setelahoperasi adalah wajah menghadap ke lanta1.5,14,21.22.21


9/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 166Idiopathic Macular Hole .: OI~

Jika pasien tidak dapat melakukan posisi denganwajah menghadap ke lantai atau melakukanperjalanan dengan pesawat terbang segera setelahoperasi, maka dapat dipertimbangkan tamponadedengan silicon oil. 6.24Hasil Operasi

Hasil operasi dikatakan berhasil secara anatomijika terjadi perlekatan kembali cuff dari retina yangmengelilingi macular hole pada epitel piqmenreti na. 27 Menu rut American academy ofophthalmology (2003) keberhasilan secara anatornidiperkirakan sekitar 80%-100%. Dengan anatomiyang membaik diperkirakan akan memberikanperbaikan tajam penglihatan sebesar 25% - 40%.6Hasil operasi dan peningkatan tajam penglihatanlebih baik bila durasi dari gejala penyakit kurangdari 6 bulan. Bila macular hole sudah terjadiselama 2-3 tahun, angka keberhasilan hanya 62,7% dan biasanya tajam penglihatan tidak membaiksecara signifikan. BUa diameter macular holelebih besar dari 300-400 mikron, angkakeberhasilan rendah dan walaupun lubang dapatditutup namun tajam penglihatan biasanya tidakbalk, Pasien dengan riwayat kegagalan operasisebanyak 2 kali, biasanya sedikit atau tidakmengalami perbaikan tajam penglihatan walaupunoperasi yang ketiga berhasil memperbaiki secaraanatornls."Komplikasi Operasi

Komplikasi yang dapat terjadi setelahoperasi vitrectomy untuk memperbaiki macularhole meliputi: komplikasi akut, seperti robekanpada retina dan endoftalmitis; komplikasi dalarnjangka panjang, seperti katarak, retinaldetachment, dan terbentuknya macular holekembali (reopening of the macular hole);sedangkan komplikasi yang jarang terjadi adalahtoksisitas akibat sinar, vitreoretinopati proliferatif,glaukoma, gangguan lapang pandangan.2.4.6.14.22.28Setelah menjalani operasi vitrectomy, pasienharus dalam posisi wajah menghadap lantaiselama minimal satu minggu. Posisi ini dapatmemperberat penyakit pasien yang sudah ada,misal penyakit pada leher, punggung, atausinus."

Penggunaan bahan adjuvanBeberapa peneliti menggunakan bahan

tarnbahan pada waktu operasi vitrectomy. Bahanyang pernah diteliti antara lain transforminggrowth factor-j32 (TGF-j32), autologous serum,autologous platelet concentrate (APe), kolagen,thrombin-activated fibrinogen, plasmin, trombindan campuran plasma-trombin, dan tissue glue,Bahan-bahan di atas diharapkan dapat merangsangrespon selular untuk memperbaiki sel yang rusak,tetapi hal ini masih diperdebatkan.":" Namuntidak ada bukt' yang meyakinkan bahwa bahanadjuvan tersebut meningkatkan hasll operasi."

Mengelupas membran pembatas dalam(peeling of the internal limiting membrane)

Mengelupas lapisan membran pembatas dalamretina pada waktu operasi vltrectomy dianjurkanoleh beberapa peneliti untuk memastikan hilangnyatarikan di sekitar macular hole, Angka keberhasilanmenutupnya macular hole sebesar 88 % sampai100% dan nilai tengah (median) dari tajampenglihatan paska operasi sekitar 20/40,6 Beberapapenelitian memberikan gambaran bahwa internallimiting membrana (ILM) peeling dapat menambahtingkat keberhasilan secara anatomi dan tajampenglihatan .2.28.3031 . . . . . . . ' e ":- " : J '. / .; . '_ - . . . \-.. . .~ ~ ,.' "" ~, " -. ..".. 1:. .. ; . ; O J " . _ 1-C; i. " ",', [; ~'-,' _ I~;.....


10/11

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 16 7Idiopathic Macular Hole ,"

RINGKASANMakula merupakan suatu area pada kutub

posterior retina dengan diameter sekitar 5-6 mm,dikelilingi oleh retina perifer. Secara topografi makutaterdiri dari umbo, foveola, fovea, parafovea, danperifovea.

Macular hole adalah suatu pembukaan ataurobekan seluruh ketebalan retina yang mengenaidaerah pusat fovea dengan keluhan kabur padapenglihatan sentral dan metamorfopsia.

Terdapat tiga teori dasar tentang terjadinyamacular hole, yaitu: teorl trauma, teori degenerasisistik dan vaskular, dan teori badan kaca. Dari ketigateori tersebut, konsep yang digunakan saat inimenekankan adanya tarikan badan kaca secaratangensial dan atau anteroposterior pada daerahfovea. Berdasarkan konsep tersebut, Gassmengemukakan klasifikasi biomikroskopis daninterpretasi anatomik mengenai terjadinya macularhole yang idiopatik. Klasifikasi tersebut adalah:stadium 1A(impending hole), stadium 1B (impendingor occult hole), stadium 2, stadium 3, dan stadium 4.

Perjalanan lesi macular hole bervariasitergantung dari stadiumnya. Lesi stadium 1mempunyai kemungkinan resolusi spontan.Kebanyakan darl stadium 2 berkembang menjadistadium 3 atau 4. Risiko terjadinya macular holepada mata jiran pasien macular hole berkisar antara3-22%.

Diagnosis sering ditegakkan dari pemeriksaanklinis yang meliputi pemeriksaan visus: pemeriksaansegmen posterior dengan lampu celahbiomikroskopis (tes Watzke-Allen, laser aimingbeam) dan lensa kontak biomikroskopi; pemeriksaanpenunjang dengan Amsler grid, fundal fluoresceinangiography (FFA), ultrasonografi. Opticalcoherence tomography (OCT) merupakan alat baruuntuk membantu mendiagnosis macular r o t e dankelainan makula yang lain, dan saat ini merupakangold standart.

Lesi rnakula yang sering menyerupai macularhole adalah epiretinal membrane denganpseudomacular hole, lameffar macular hole, danpseudo premacular hole.

Penatalaksanaan macular hole saat inicenderung dengan prosedur pembedahan. Bedahvitrektomi dengan disertai pengelupasan membran

OI~

pembatas dalam (internal limiting membrane)diindikasikan untuk FTMH (stadium 2,3, dan 4). Jikadiperlukan dapat diberikan bahan-bahan yang dapatmerangsang perbaikan sel di daerah macular hole,seperti transforming growth factor-{32 (TGF-~2),autologous serum, autologous platelet concentrate(APC), kolagen, thrombin-activated fibrinogen,plasmin, trombin dan campuran plasma-trombin, dantissue glue.DAFTAR PUSTAKA1. Sjaarda RN, Macular Hole. In (Sternberg P and

Lim JI, eds). Macular Disease. InternationalOphthalmology Clinics. Volume 35:4. Boston:Little, Brown and Company, 1995, pp 105 -122

2. HoAC, Lee HC, Macular Hole. In Duane's ClinicalOphthalmology. Volume 3. Philadelphia: LippincottWilliams &Wilkins, 2002, pp 1- 8

3. Haller JA, Clinical Characteristics andEpidemiology of Macular Holes. In (MadreperlaSA, McCuen BW II, eds), Macular Hole:Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 25 - 36

4. Kanski JJ, Clinical Ophthalmology. A SystematicApproach. 5th ed. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2003, pp 389 - 390; 418 - 421

5. Miller DG, Lou PL, Kroll AJ, Ryan EA, SurgicalManagement of Macular Hole. In (Jakobiec FAand Kryzstolik M, eds). Surgical Advances inOphthalmology. International OphthalmologyClinics. Volume 39:1. Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins, 1999, pp 261-273

6. Chew EY et aI., Idiopathic Macular Hole. PreferredPractice Pattern. American Academy ofOphthalmology, 2003.

7. Federman JL, Gouras P, Schubert H, SlusherMM, Vrabec TR, Retina and Vitreous. In (PodosSM, Yanoff M, eds). Textbook Of Ophthalmology.London: Mosby-Year book Europe, LTD, 1994, pp2.6 2.9; 19.11 19.15

8. Cibis GW, Beaver HA, Johns K et al.,Fundamental and Principles of Ophthalmology.Basic and Clinical Science Course Section 2.American Academy of Ophthalmology. SanFransisco: LEO, 2005, pp 86 - 889. Regillo C, Chang TS, Johnson MW et al., Retinaand Vitreous. Basic and Clinical Science Course


11/11

Jurnal Oftalrnoloqi Indonesia Vol. 6, No.3, Desember 2008 16 8Idiopathic Macular Hole ,

Section 12. American Academy ofOphthalmology. San Fransisco: LEO, 2005,pp 7 -12; 87 93

10. Loewenstein A, Green WR, Retinal Histology. In(Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA,and Green WR, eds). Retina-Vitreous-Macula.Volume 1. Philadelphia: W.B SaundersCompany, 1999, pp 3 - 7

11. Gatut Suhendro, Pembentukan sikatrik retinaperifer pada nonproliferatif retinopati diabeticuntuk mempertahankan system autoregulasiretina sentral. Desertasi, Universitas AirlanggaSurabaya, 1999.

12. Alam S et aI., Clinical Application of Rapid SerialFourier-Domain Optical Coherence TomographyforMacularlmaging. Ophthalmology, 2006, pp: 1-8.

13. Vaughan 0, Asbury T, Eva PR, GeneralOphthalmology. 5th Edition. Stamford: Appleton &Lange,1999,pp13-14

14. Ho AC, Guyer RD, Fine SL, Macular hole: majorreview. SUIVOphthalmol42, 1998, pp.393 41615. HoAC, Macular Hole. In (Guyer DR, Yannuzzi LA,Chang S, Shields JA, and Green WR, eds).Retina-Vitreous-Macula. Volume 1. Philadelphia:W.BSaundersCompany, 1999, pp217-229

16. Madreperla SA, McCuen BW, Pathogenesis ofIdiopathic Macular Hole. In (Madreperla SA,McCuen BW II, eds). Macular Hole: Pathogenesis,Diagnosis, and Treatment. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 77 - 88

17. BustrosS, Impending Macularhole. In (MadreperlaSA, McCuen BW II, eds). Macular Hole:Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 89 - 94

18. Sadda SR, Green WR, Histopathology of MacularHoles. In (Madreperla SA, McCuen BW II, eds).Macular Hole: Pathogenesis, Diagnosis, andTreatment. Boston: Butterworth-Heinemann,1999, pp49-76

19. Gass, Reappraissal of biomicrosopicclassification of stages of a macular hole. Am JOphthalmol, 1995, pp 119: 752-759

20. McNamara JA, Idiopathic Macular Hole. In (HoAC et al., eds). Retina: Color atlas & synopsis ofclinical ophthalmology. New York: McGraw-HiliCompanies, 2003, pp 26 - 29

21. Pearlman J, Pieramici D, Diagnosis andManagement of Macular holes. In (Dunn JP, eds).

OI~

Macular Diseases. International OphthalmologyClinics. Volume 39:1. Philadelphia: LippincottWill iams &Wilkins, 1999, pp 175 -189

22. Sjaarda RN,Thompson JT,Macular Hole. In(RyanSJand Wilkinson CP, eds) Retina. 3th Edition. Volume3. St. Louis: Mosby, Inc., 2001, pp 2547 - 2561

23. Desai VN, Hee MR, Puliafito CA, OpticalCoherence Tomography of Macular Holes. In(Madreperla SA, McCuen BW II, eds). MacularHole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp37 -47

24. Benson WE et aI., Ophthalmic TechnologyAssessment. SurgicalManagementofMacularHoles.A Report bytheAmericanAcademy ofOphthalmology.Ophthalmology, 2001, pp 108: 1328 - 1335

25. Bustros S, Vitrectomy for Prevention of Macularholes. Result of a Randomized Multicenter ClinicalTrial. Ophthalmology, 1994, pp 101: 1055 -1 060

26. Judson PH, Yannuzzi LA, Macular Hole. In (RyanSJand SchachatAP, eds) Retina. 3th Edition.Volume2. st. Louis: Mosby, Inc., 2001, pp 1182 -120927. Huang SS, Wendel RT, Vitreous Surgery for FulI-Thickness Macular Holes. In (Madreperla SA,McCuen BW II, eds). Macular Hole:Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Boston:Butterworth-Heinemann, 1999, pp95 -104

28. Lim SL, Dunbar MT, Update on Current SurgicalManagement of Idiopathic Macular Holes. ClinicalEye and Vision Care, 2000, pp 12: 51-60

29. Smiddy WE, Pharmacologic Adjuncts andMacular Hole Surgery. In (Madreperla SA,McCuen BW II, eds). Macular Hole: Pathogenesis,Diagnosis, and Treatment. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 105-114

30. Brooks HL, Macular Hole Surgery with andwithout Internal Limiting Membrane Peeling.Ophthalmology, 2000, pp 107: 1939-1949

31. Rice TA, Internal Limiting Membrane Removal inSurgery for Full-Thickness Macular Holes. In(Madreperla SA, McCuen BW II, eds). MacularHole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 125 -146

32. Witherspoon CD, Morris R, Khun F, Taylor SW,The Traction Maculopathies. In (Boyd BF, Boyd S,eds). Retinal and Vitreoretinal Surgery Mastering theLatest Techniques. Panama: Highlights ofOphthalmology Inc., 2002, pp 333 - 351

Macular Hole

Documents

Transcript of Macular Hole