Luxaciones Protesicas Cadera TRAUMATO HC

7/24/2019 Luxaciones Protesicas Cadera TRAUMATO HC

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LUXACIONES PROTSICAS DE CADERA ENARTROPLASTAS PRIMARIAS

INTRODUCCIN:

Epidemiologa:La prevalencia de la luxacin protsica de cadera, una de las complicaciones

postoperatorias ms temidas y frecuentes, vara del 0,3 al 14 % segn diferentes!i!liografas" #sta amplia variacin se de!e induda!lemente a muc$os factores,entre los ue se incluyen la $eterogeneidad de las muestras de pacientes, lavaria!ilidad de las tcnicas uirrgicas, y diferencias en el tiempo de seguimientode los diferentes estudios"

&unue aproximadamente dos tercios de las luxaciones son tratadas con xitoen forma incruenta, el tercio restante reuiere de una revisin uirrgica para el

tratamiento de la inesta!ilidad"

La gran mayora de las luxaciones ocurren en forma preco', dentro de lasprimeras cuatro a seis semanas postoperatorias, y se $a o!servado ue estosepisodios tempranos, en los ue no $an cicatri'ado los elementos posteriores,tienen mayores posi!ilidades de no recidivar"

La modalidad ms frecuente de inesta!ilidad es la posterior, ue supone entreel (0 y el )0% de todas las luxaciones"

EtiologaLas causas ue pueden generar una luxacin protsica son*1" +rauma"" &ctividad inapropiada -posiciones desaconse.adas, posiciones for'adas/"3" ntraarticular* mala posicin de los componentes, c$oue protsico-impingement/"4" #xtraarticular* c$oue de estructuras seas o partes !landas, laxitud departes !landas"" 2eudoartrosis de trocnter o insuciencia del aparato a!ductor"" nfeccin

a!to"e# de "ie#go*

a!to"e# de "ie#go del pa!ie$te:

1/ %&$e"o: La mayor parte de los estudios, $an encontrado una mayorincidencia de luxacin en mu.eres" 5oo y 6orrey encontraron una relacinmu.er7 $om!re *1" 8oventry, en su tra!a.o so!re luxaciones tardas,encontr una relacin 3*1" 2e cree ue existe una tasa ms elevada enmu.eres, de!ido a la mayor elasticidad de los te.idos, lo ue permitemayor rango de movilidad"

/ Edad:La edad avan'ada tam!in parece asociarse a mayor riesgo deluxacin" &lgunas series $an presentado tasas de luxacin del ), y el 1,


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Luxaciones protsicas de cadera

%" #sta po!lacin suele presentar enfermedades neuromusculares y detipo cognitivo, cadas frecuentes y menor capacidad para cumplir lasindicaciones mdicas"

3/ '()ito !o"po"al:2e $a propuesto ue los pacientes de $!ito longilneopresentan mayor riesgo de luxacin de!ido al mayor !ra'o de palanca de

su extremidad inferior, actuando so!re la cadera" 9o se $a demostradoue el peso in:uya so!re el riesgo de luxacin"

4/ La falta de cola!oracin del paciente con respecto a la restriccin deactividades es sin duda otro factor de riesgo, aunue lamenta!lemente no$a sido cuanticado en la !i!liografa

a!to"e# de "ie#go *+i","gi!o:

1/ A)o"da-e: #l a!orda.e uirrgico es un asunto controvertido en lasluxaciones protsicas de cadera" +eniendo en cuenta ue el (;)0% de lasluxaciones son posteriores, los a!orda.es ue afectan estas estructurascontri!uyen a la inesta!ilidad" ? >, cuando se mide en el e.e delmismo" @ara asegurar la posicin correcta de los componentes, de!eprestarse muc$a atencin a la orientacin de la pelvis, so!re todo cuandose utili'a una va posterior" Aay pocos estudios ue $ayan valorado laposicin incorrecta del componente femoral, ello se de!e a ue ladesviacin femoral parece ser ms fcilmente evita!le durante laintervencin"

3/ Te$#i.$ de la# pa"te# )la$da#:La tensin postoperatoria de las partes!landas -cpsula articular, msculos pelvirrotadores y glteos/ se $aestudiado muc$o como factor como factor de luxacin protsica" @ellicci ycols" Aan demostrado una reduccin de la tasa de luxacin con lareconstruccin meticulosa de la cpsula articular y los peueBos rotadoresexternos tras la va posterior" La tensin de las partes !landas puede versemuy afectada por el oCset femoral, porue los pacientes con luxacionesprotsicas tienen una nota!le prdida de oCset -media de , mm/ encomparacin con los pacientes con caderas esta!les -media de 0,0mm/"La deciencia de partes !landas o de su tensin, como consecuencia depseudoartrosis del trocnter mayor o de una avulsin de los a!ductores, esotro factor de riesgote luxacin"

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4/ Impi$geme$t:8uando dos supercies no articulares entran en contactodurante el arco de movilidad de la articulacin, se produce un golpeteo, porlo ue se produce un movimiento rotatorio ue puede producir la luxacin"#l golpeteo ocurre cuando el cuello protsico femoral, c$oca contra elpolietileno aceta!ular u otro o!.eto prominente, como cemento, osteotos ocalcicaciones $eterotpicas" @or eso la relacin ca!e'a cuello es

importante" Los componetes con cocientes elevados suelen c$ocar menos,$aciendo ue el arco de movilidad sea mximo"

/ Tama/o de la !a)e0a 1emo"al:Las ca!e'as de tamaBos grandes tienentres venta.as tericas con respecto a la esta!ilidad, la me.or relacinca!e'a;cuello, $ay ue evitar la utili'acin de componente con ce.a, con loue disminuye el golpeteo, y las ca!e'as de mayor tamaBo asientan msprofundamente en el polietileno aceta!ular, por lo ue $ar falta una mayortraslacin para producir la luxacin" #l desgaste del polietileno aumentecon las ca!e'as de mayor tamaBo y cuando los polietilenos son muy nos, yel desgaste genera ostelisis periprotsica, con riesgo de a:o.amiento"

/ Pe"2l del polietile$o:los polietilenos con ce.a posterior elevada, $acencontacto posteriormente con una mayor porcin de la ca!e'a femoral uelos componentes estndar, siendo tericamente ms esta!les"


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P"e4e$!i.$Las medidas necesarias para prevenir un episodio de luxacin protsica puedendividirse en tres categoras principales* medidas preuirrgicas, medidasintraoperatorias y medidas posuirrgicas"

Medidas prequirrgicas6uc$os episodios de luxacin protsica podran evitarse si se identicara

temprano al paciente con factores de riesgo" Los pro!lemas neuromuscularesseveros, el dcit importante de la funcin a!ductora o los pro!lemas de laesfera cognitiva de!eran considerarse contraindicacin a!soluta para laartroplastia de cadera" #xisten casos en ue, si !ien $ay factores de riesgo, laintervencin es necesariaE el e.emplo podra ser un paciente deam!ulador conenfermedad de @arFinson ue sufre una fractura medial del cuello del fmuraguda"


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posicin adecuada del componente aceta!ular y del tallo femoral, el ofsetfemoral adecuado y la longitud del miem!ro, factores ue reducen el riesgo deluxacin posoperatoria"

Medidas intraoperatoriasLa eleccin de la va de a!orda.e tiene un papel importante en la prevencin de

la luxacin protsica" La va posterolateral se asoci, en distintas series, con unriesgo aumentado de luxacin posoperatoria"),4,31,3,3= 2e mencionancomo causas posi!les, el de!ilitamiento ue provoca la capsulotoma posterior,

.unto con la tenotoma de los rotadores externos" #sto $a llevado,recientemente, a una tendencia a reparar en forma aumentada los elementosposteriores, con reinsercin no slo de los rotadores externos, sino tam!in dela cpsula posterior, logrndose una menor incidencia de luxacinposoperatoria con esta tcnica"

La posicin del paciente en la camilla operatoria es de suma importancia" Lau!icacin en dec!ito lateral reuiere atencin especial, ya ue una posicinde excesiva :exin o extensin pelviana puede determinar una inadecuadaposicin del componente aceta!ular" La va transtrocantrea, si !ien presentauna incidencia menor de luxacin posoperatoria, conlleva la potencialcomplicacin de seudoartrosis del trocnter, caso en el cual predispondra a unaumento de la incidencia de luxacin en el posoperatorio ale.ado" La va dea!orda.e con menor incidencia de luxacin en el posoperatorio es laanterolateral"

#sta va exige destre'a en la colocacin de los componentes protsicos, so!retodo el componente aceta!ular, ue de!e tener anteversin mnima"La

orientacin de los componentes protsicos es el factor ue ms depende de laexperiencia y la destre'a del ciru.ano"Aace poco, GarracF y cols", utili'ando unmodelo computari'ado, denieron la posicin ptima del componenteaceta!ular -4H de a!duccin y 0H de anteversin/"


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provocar efectos de palanca del fmur contra la pelvis, so!re todo en :exin yrotacin interna, y ocasionar la insuciencia del mecanismo a!ductor glteo"

#sta desventa.a !iomecnica podra compensarse con una prtesis femoral deof-set aumentado"


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posterior, pero crean un factor de inesta!ilidad anterior por c$oue" 8o!! ycols"encontraron ue la utili'acin de paredes elevadas reduce el ndice deluxacin protsica en forma signicativa en reempla'os totales primarioscuando se utili'a la va de a!orda.e posterior -no la anterior/ y en la ciruga derevisin"

Medidas posquirrgicas#l punto so!resaliente en el posoperatorio es la educacin del paciente"


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cerrada se desconoce, pero se considera ue de a = semanas es un tiempora'ona!le para una adecuada cicatri'acin de la cpsula articular"

Los episodios de luxacin recurrente reuieren casi siempre tratamientouirrgico" 8uando el estado clnico del paciente contraindiue la ciruga, laprolongacin del uso de inmovili'adores es una alternativa posi!le"

Tratamiento quirrgico&lrededor del 1% de las artroplastias primarias de cadera van a necesitartratamiento uirrgico a causa de una luxacin" La luxacin recidivante es,pro!a!lemente, la causa ms frecuente de reoperacin temprana despus de unaartroplastia de cadera" 8uando se decide reali'ar el tratamiento uirrgico, esprimordial entender varios factores para lograr un !uen resultado" @rimero,determinar la direccin de la luxacin, si esta es anterior o posterior y, ensegundo trmino, diagnosticar su etiologa -p" e.", mala orientacin de loscomponentes, laxitud de las partes !landas, paciente alco$lico/"

Mala orientacin de los componentes8uando el pro!lema se de!e a la mala orientacin de los componentes, eltratamiento consiste !sicamente en reorientarlos"

2i el pro!lema est en el acet!ulo, por uncotilo vertical -exceso de a!duccin/, excesode anteversin o un dcit de anteversin,puede resolverse con la reorientacin delcomponente" Ialy y cols"11 tuvieron un =1%de !uenos resultados - de = caderas/ en

casos de caderas inesta!les por malaorientacin aceta!ular reali'ando la revisindel acet!ulo con su reposicionamiento"

La elevacin del anillo aceta!ular medianteel cam!io de posicin del polietileno, en elcaso de cotilos no cementados modulares, oel agregado de una medialuna de polietileno.ada con tornillos en un polietilenocementado -Netn/,11, puede resolver, enparte, ligeros malposicionamientos de la

copa" #n caso de colocar el suplementolateral, se reduce la a!duccin de la caderaE

si la elevacin se coloca anterior, se reduce la anteversinE y si se colocaposterior se reduce la retroversin" Lgicamente esto no va a corregirimportantes defectos en la orientacin aceta!ular ni en casos de luxacinmultidireccional"

+al como ocurre con el componente aceta!ular, una importante malaorientacin del fmur de!era resolverse revisando y reorientando dic$ocomponente"

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Insufciente tensin de las partes blandas

#l tratamiento de este pro!lema depende, como en todos los casos, de lacausa"2i el pro!lema se de!e a una inadecuadarestauracin del of-set femoral o a un dcitde longitud del miem!ro, se puede resolvercam!iando la longitud del cuello femoral encaso de tallos modulares" 2i el implante no esmodular o no ofrece una adecuada tensin delas partes !landas, se impone la revisin" Laalternativa de reali'ar el tensado del aparatoa!ductor a partir de una osteotoma deltrocnter y el avance de este es unaposi!ilidad interesante" #Felund y cols"nformaron so!re el xito con esta tcnica en1) de 1 pacientesE otros autores3comunicaron !uenos resultados en 1( de 1pacientes, pero todos coinciden en ue esfundamental para reali'arla ue los implantesestn correctamente orientados" Aay uetener en cuenta el riesgo de seudoartrosis deltrocnter ue conlleva su reali'acin"

Impi$geme$t (choque)#n general, esta causa est originada por el tope entre el cuello femoralprotsico con el re!orde de la copa aceta!ular, lo ue provoca un mecanismode palanca ue causa la luxacin" #s conveniente dividir esta causa en las uese originan por un motivo no relacionado con el implante y auellas producidaspor el diseBo de este" #n el primer caso, la fuente del impingement puede estardada por el tope del fmur contra la pelvis, por la interposicin de partes

!landas, la presencia de $ueso$eterotpico, etc"

8uando la luxacin protsica se generaal llevar la cadera en :exin y rotacininterna, y el tope se produce entre eltrocnter mayor y la pelvis, esto puedesu!sanarse resecando algo de la porcinanterior del trocnter mayor, oremoviendo partes !landas $eterotpicasen la regin anterior de la cpsulaarticular" #n caso de luxacin protsicaanterior, esta puede estar dada por el

c$oue entre el fmur y el isuion, locual puede resolverse con la reseccin


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de parte de un isuion prominente o una $ipertroa capsular posterior" #n elcaso de ue el pro!lema sea del implante, la causa puede residir en una malaorientacin de los componentes, una po!re relacin entre el dimetro de laca!e'a y el cuello, o cuando el diseBo del componente aceta!ular presenta unanillo perifrico muy elevado"

#n estas circunstancias el tratamiento consiste en revisar la orientacin de loscomponentes, me.orar la relacin entre el dimetro de la ca!e'a y el cuelloprotsico y utili'ar cotilos con insertos de anillos no elevados"

Dfcit del aparato abductor#l aparato a!ductor es un importante esta!ili'ador de la cadera" 8uando esdeciente, el riesgo de luxacin se incrementa en forma considera!le" Lascausas pueden ser diversas* causas neurolgicas -disfuncin del nervio glteosuperior/, seudoartrosis con migracin proximal en el caso de utili'ar la vatranstrocantrea, fractura del trocnter con migracin proximal de este, ytam!in cuando el motivo de la artroplastia es una fractura medial en unpaciente laxo o con de!ilidad muscular -ancianos/, etc" #n los casos deseudoartrosis o migracin trocantrea, la reparacin uirrgica con placatrocantrea suele ser la solucin adecuada"

8uando la causa es neurolgica o por laxitud de las partes !landas, de!econsiderarse la utili'acin de un implante constreBido"

Multiactorial#n muc$os casos se presenta una com!inacin de las causas mencionadasEpodra ser el caso de mala posicin de los componentes con c$oue, asociada

con una insuciencia del aparato a!ductor ue, com!inadas, produceninesta!ilidad" #n estos casos la solucin es ms comple.a, pero es necesarioresolver cada uno de los factores intevinientes"

tili!acin de una cabe!a dipolar o cotilo constre"ido#l tratamiento de la inesta!ilidad protsica es muc$o ms eca' cuando existeuna causa especca ue puede ser identicada y solucionada"Lamenta!lemente, la causa no siempre se puede identicar y algunospro!lemas no pueden ser solucionados con mtodos convencionales" #s enestos casos en los ue se puede utili'aruna ca!e'a de prtesis !ipolar o un cotiloconstreBido"

#abe!a de prtesis bipolar8onvertir un reempla'o total de cadera enuna artroplastia !ipolar puede restaurar laesta!ilidad articular OelicoC y cols"nformaron un 100% de xito con el uso deesta tcnica en 11 pacientes" @arvi'i y6orrey3 o!tuvieron una tasa de xito del=1% en de ( pacientes tratados de

igual manera" La mayor desventa.a deconvertir un reempla'o total en una

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artroplastia !ipolar es ue la ca!e'a mvil articula directamente con el $uesoaceta!ular" #n los pacientes con alta demanda funcional, esto podra ocasionardolor y erosin sea -Migs" y (/"

#otilo constre"ido#ste tipo de implantes se caracteri'a por capturar la ca!e'a femoral y de.arla

cautiva dentro del componente aceta!ularE para ello existen diferentes diseBos"#n la actualidad este mtodo $a despla'ado parcialmente la utili'acin de laca!e'a !ipolar y $a dado una alternativa a los casos de inesta!ilidad severaue antes no tenan solucin"

#ste tipo de implantes es, muc$as veces, la nica alternativa para resolver unpro!lema de inesta!ilidad, pero no est exento de complicaciones" Los cotilosconstreBidos, al capturar la ca!e'a del fmur, generan una transmisin defuer'as de tensin al lado aceta!ular, ue es generada por la gran palancafemoral cautiva" #sto puede producir una luxacin del componente aceta!ularen la interfa' de .acin, a:o.amiento aceta!ular prematuro o desacople delsistema"

+odos estos sistemas cautivos reducen el rango de movilidad protsicaE a suve', el c$oue repetitivo puede derivar en fatiga del material o en desacopledel sistema" #stos tipos de cotilo tam!in tienen mayor riesgo de desgaste porpartculas ue podra generar ostelisis y producir un a:o.amiento mecnico dela prtesis"

#n auellos casos en los ue se produce una luxacin protsica en presencia deun cotilo constreBido, la reduccin a!ierta es casi siempre necesaria" #xisten

tres tipos diferentes de implantes* 1/ cotilos con liner de polietileno cautivo perseE / cotilo con linerde polietileno con un aro metlico asociado ue cierra laapertura una ve' reducida la ca!e'a -Mig" =/, y 3/ cotilo tripolar, consideradopor muc$os autores dentro de este grupo, y por otros, como Gerry y cols",como no constreBido -Oral Comunication Current ConceptsWinter 00),Drlando/ -Mig" )/"

Parios autores informaron !uenos resultados en el tratamiento de lainesta!ilidad protsica con el uso de estos implantes"-Migs" 10 a 1/"

Indicaciones

1" @acientes en uienes fallaron otros mtodos"" 8ausa de la inesta!ilidad no especca y alta pro!a!ilidad de falla con otrosmtodos"3" @acientes con pro!lemas cognitivos o neurolgicos, en uienes no se podraconar en el cumplimiento de las medidas de prevencin de luxacin"4" Icit severo de mecanismo a!ductor"" @acientes en uienes la utili'acin de otro mtodo sera de mayor riesgo ue elde un cotilo constreBido" La utili'acin de cotilos constreBidos est desaconse.adacuando existe una mala calidad sea ue condicione la .acin del componenteaceta!ular" 2u utili'acin est contraindicada para compensar defectos de mala

posicin"


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