lup.lub.lu.selup.lub.lu.se/.../record/8873695/file/8873698.docx · Web viewTrots sin effektivitet...

Institutionen för psykologi

Psykoterapeutprogrammet

Behandlingsstudie avseende tre sessioners exponeringsfokuserad KBT vid panikångest

En pilotstudie vid en vårdcentral i södra Sverige

Christina Bergmark Hall

Psykoterapeutexamensuppsats. 2016

Handledare: Lars-Gunnar Lundh

Examinator: Mats Fridell

Abstract

This study investigated the short-term outcome of a three session exposure in vivo

treatment – E-CBT – for eight primary health care patients with panic disorder, who used

distraction techniques as their most common safety behavior. The primary question was if this

abbreviated treatment that, besides initial psychoeducation, solely used exposure in vivo as

therapeutic intervention, could show short- term effects that were comparable to the effects

commonly seen in standard CBT approaches to panic disorder. Subjects were eight primary

health care patients recruited from routine primary health care. Treatment consisted of three

weekly sessions with initial psychoeducation followed by exposure in vivo alone. Subjects

were randomised to a baseline period of one, two or three weeks. Outcome measurements

were six commonly used self-rating scales assessing panic symptoms and agoraphobia.

Measurements were taken at baseline, post treatment and at two follow-up occasions; one and

two weeks after termination of treatment. Primary outcome measure was Panic Disorder

Severity Scale Self-Report (PDSS-SR). Two of the instruments and another one assessing the

quality of the therapeutic alliance, were also administrated during treatment sessions to enable

a closer study of the possible changes during treatment. The study employed an experimental

single case-design. On a group level, significant improvements were observed on all outcome

measures. Within-group effect sizes were high (Cohen´s d ranging from 1,17–3,00). 75 % of

the subjects showed a reliable change on the primary outcome measure PDSS-SR, and 50 %

clinical significance. Analyses at the individual level were carried out to study changes over

time for each participant. No significant correlation was found between participants ratings of

the quality of the therapeutic alliance during the treatment period and their outcome on PDSS-

SR. The results as a whole, give support to the primary hypothesis of the study that E-CBT

can show short-term effects that are comparable to the effects of standard CBT for patients

with panic anxiety. The results of this study provide a basis for pursuing and further

developing the exposure technique in treatment of panic disorder and for testing it in group

designs with larger samples and different therapists.

Keywords: Cognitive behavior therapy (KBT), panic disorder (PD), exposure in vivo,

exposure therapy, distraction techniques, safety behavior, agoraphobic avoidance, multiple

single-case design

2

Sammanfattning

Studiens syfte var att undersöka det kortsiktiga utfallet av en ny, exponeringsfokuserad

behandling – E-KBT – för personer med panikångest. Den primära frågeställningen var om en

kortare KBT-behandling bestående av tre sessioner med exponering in vivo som

huvudkomponent, kan ge kortsiktiga effekter jämförbara med det positiva utfall som ses vid

standard KBT-behandling för individer som har panikångest och använder sig av

distraktionstekniker som säkerhetsbeteende. Åtta primärvårdspatienter deltog i studien.

Deltagarna rekryterades ur det naturliga patientunderlaget vid en vårdcentral. Behandlingen

bestod av tre sessioner innehållande kort psykoedukation, därutöver endast exponering in

vivo. Deltagarna slumpades till en, två eller tre veckors baslinjeperiod. Deltagarna besvarade

sex självskattningsformulär relaterade till panikångest vid förmätningen, eftermätningen och

vid två uppföljningstillfällen. Primärt utfallsmått var Panic Disorder Severity Scale Self-

Report (PDSS-SR). Deltagarna besvarade även två av utfallsmåtten samt ytterligare ett

formulär kring kvaliteten på den terapeutiska alliansen i samband med

behandlingssessionerna för att närmare studera den eventuella förändringen under

behandlingens gång. En multipel fallstudie-design användes. Samtliga utfallsmått i studien

förbättrades signifikant på gruppnivå; effektstorlekarna var överlag starka (d = 1,17 och d =

3,00). På det primära utfallsmåttet PDSS-SR, uppnådde 75 % en reliabel förändring, 50 %

klinisk signifikans. Analyser på individnivå gjordes för att studera tidsförloppet. Inget

signifikant samband kunde hittas mellan deltagarnas skattningar av kvaliteten på den

terapeutiska alliansen under behandlingsperioden och deras utfall på PDSS-SR. Resultaten

som helhet bekräftar studiens antagande att E-KBT kan ge kortsiktiga effekter som är

jämförbara med standard KBT. Resultaten ger stöd för att det finns anledning att gå vidare

med att pröva avkortade, exponeringsfokuserade behandlingsupplägg på större sampel, med

olika behandlare och under mer kontrollerade betingelser.

Nyckelord: Kognitiv beteendeterapi (KBT), panikångest, paniksyndrom (PD), exponering in

vivo, agorafobiskt undvikande, exponeringsterapi, säkerhetsbeteende, distraktionstekniker,

multipel fallstudie-design

3

Inledning

Paniksyndrom (PD) är en av de vanligaste ångeststörningarna. I en svensk

epidemiologisk studie av Carlbring, Gustavsson, Ekselius och Andersson (2002), framkom att

tolvmånadersprevalensen för paniksyndrom i befolkningen var 2,2 %. Undersökningar från

olika länder har visat att livstidsprevalensen för PD befinner sig i intervallet 3-5 %, vilket

anses högt – särskilt som spontanläkning av PD är mycket ovanligt (Sánchez-Meca, Rosa-

Alcázar, Marin-Martinez & Gómez-Conesa, 2010). Förutom att vara ett vanligt

förekommande problem, är PD ofta en mycket handikappande störning som medför en uttalad

sänkning av livskvaliteten (Olatunji, Cisler & Tolin, 2007). Många gånger leder tillståndet till

drogmissbruk, depression, suicid, relationssvårigheter, mm. (Brown, Antony, & Barlow,

1995; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2005; Telch, Schmidt, Jaimez,

Jacquin & Harrington, 1995). PD associeras även med hög grad av komorbiditet; de vanligast

förekommande samtidiga diagnoserna är andra ångestdiagnoser och depression (Brown et al.,

1995; Chambless, Renneberg, Gracely, Goldstein & Fydrich, 2000). PD är vidare en kostsam

sjukdom för både individen och samhället; personer med PD frekventerar olika

sjukvårdsmottagningar i högre utsträckning än andra utan denna diagnos (Carlbring et al.,

2002; Ramnerö, 2005). Personer med panikångest tillhör också den grupp som i störst

utsträckning använder akutsjukvård, och individer med PD blir i större utsträckning än andra

med psykiatriska besvär inlagda för fysiska problem (Craske & Barlow, 2001; White &

Barlow, 2002).

Panikångest

En panikattack är en kortvarig episod av intensiv rädsla, utan att någon reell fara är

närvarande. Episoden innefattar både en emotionell upplevelse av rädsla och ett fysiologiskt

påslag i form av reaktioner från det autonoma nervsystemet (ANS), som t.ex. ökad puls,

snabb, ytlig andning, yrsel, svettningar, skakningar, men utan att någon verklig fara är

närvarande. Utlösande för attacken är att individen har uppmärksammat och blivit oroad över

en obehaglig kroppslig sensation – sk. trigger – som vanligen är ungefär densamma som en

vanlig ANS-reaktion; personen har t.ex. noterat att det snurrat till i huvudet, att hjärtat slagit

extra snabbt, att det känts som om en ”stöt” gått genom kroppen, att personen känt sig

overklig, matt osv. Den aktuella triggern associeras hos individen med något starkt negativt

som t.ex. att personen kan bli tokig om yrseln ökar, svimma, att det är något allvarligt fel på

4

hjärtat (om triggern t.ex. är tryckkänsla över bröstet eller hjärtklappning), att personen håller

på att få en hjärnblödning osv. Dessa felaktiga föreställningar kallas vanligen för

katastroftolkningar. Det har alltså skett en feltolkning först av triggern, och därefter av den

egna, påföljande rädsloreaktionen (ANS-påslaget). Den obehagliga upplevelse som en

panikångestattack i sig utgör, leder i nästa steg till att individen blir extra uppmärksam på

kroppsliga förändringar (som t.ex. att hjärtat slår hårdare), vilket i sin tur ökar risken för

förekomsten av fler panikångestattacker, samt för bruket av två typiska hanteringsstrategier:

Personen som fått panikångestattacker försöker att undvika att hamna i de situationer där hon

eller han tidigare fått ångestpåslag, eller som av andra anledningar förknippas med

panikångestattacker (sk. agorafobiskt undvikande) samt, om panikkänslor ändå uppstår, till att

personen börjar vidta säkerhetsåtgärder (sk. säkerhetsbeteenden) i syfte att få stopp på - eller

åtminstone dämpa - attacken. Användandet av säkerhetsbeteenden tenderar dock att medföra

att personen oavsiktligt bevarar sin katastrofala feltolkning till nästa gång panikkänslor

uppstår, vilket i sin tur brukar leda till ökad rädsla och undvikande. På detta vis bildas en

negativ spiral. Vidmakthållande för hela problematiken av feltolkningar och autonoma

reaktioner är således säkerhetsbeteendena. Ett centralt fokus i KBT-behandling av

panikångest är därför att hjälpa patienter att hämma användandet av dessa.

KBT-behandling för PD

Det har genomförts ett stort antal metaanalyser av behandlingsstudier vid PD där KBT

har visat sig vara den i längden mest effektiva behandlingsformen samt den mest

kostnadseffektiva (Carlbring, 2004; Craske & Barlow, 2001; McHugh & Otto, 2007;

McHugh, Smits & Otto, 2009; Otto, Pollack & Maki, 2000; Ramnerö, 2005; SBU, 2005;

White & Barlow, 2002). Socialstyrelsen rekommenderar KBT som första

behandlingsalternativ sedan flera år tillbaka.

En standard KBT-behandling för PD består av 10-15 behandlingstillfällen. Clarks

teoretiska modell från 1986 är en av de allra mest citerade psykologiska artiklarna genom

tiderna och själva behandlingsmetoden är välkänd och empiriskt utprövad i ett flertal länder

(Clark, Salkovskis, Hackman, Middleton, Anastasiades & Gelder, 1994; Clark, Salkovskis,

Hackman, Wells, Ludgate & Gelder, 1999). Clarks version bestod av 12 sessioner. Även

Barlow och Craske har bidragit med en väl utprövad behandlingsmanual kallad Panic Control

Treatment - PCT (Barlow & Craske, 2007) som har ungefär samma längd. Dessa

behandlingsmodeller innehåller för KBT typiska behandlingsinslag som psykoedukation,

kognitiv omstrukturering, beteendeexperiment, kontrollerad andning och exponering.

5

Ett antal försök att korta ned behandlingen har gjorts, t.ex. av Botella (Botella & Garcia,

1999,) och Clark (Clark et. al 1999), som båda prövade olika femsessionsvarianter, där

slutsatsen var att lika bra resultat kunde erhållas med en avkortad KBT-behandling som med

en av fullständig längd. I studierna minskades antalet besök hos terapeuten till förmån för ett

utökat självhjälpsmaterial som studiedeltagarna använde sig av mellan sessionerna.

I snart två decennier har det bedrivits forskning kring hur KBT- behandling

administrerad via internet (ICBT) fungerar, särskilt i Sverige vid Karolinska Institutet (KI).

2012 sammanfattade Haug, Nordgreen, Öst och Havik i en metaanalys evidensläget för KBT-

program i form av guidad självhjälp via internet som lovande.

Även om KBT har visat sig vara den mest effektiva behandlingsformen vid PD kvarstår

frågan om vad det är i behandlingen som är effektivt, dvs. vad det är som patienten lär sig och

hur, samt varför ungefär en tredjedel av patienterna som får KBT inte uppnår en signifikant

förbättring (Taylor, Abramowitz & McKay 2012). Hittillsvarande forskning kring vad som

predicerar och modererar behandlingsutfallet av KBT vid PD är inkonsekvent och bitvis

motsägelsefull (Haug et al., 2015). Man brukar skilja mellan icke-specifika faktorer, dvs.

faktorer som antas spela roll för huruvida patienter sannolikt kan dra nytta av en

behandlingsinsats överhuvudtaget och moderatorer som informerar om hur patienter bäst kan

matchas mot en viss typ av behandlingsinsats. Det hittills mest konsekventa fyndet i

forskningslitteraturen vad gäller icke-specifika faktorers betydelse för behandlingsutfallet, är

symptomens svårighetsgrad vid baseline och komorbidtet. I fråga om moderatorer är

forskningsunderlaget ännu tunnare: Dow et al. (2007) fann ett samband mellan svårare

symptom, större oförmåga (generell) samt komorbiditet vid baseline och sämre utfall efter en

kortare form av KBT (sex veckor). Sambandet kunde inte ses vid standard KBT-behandling

(tolv veckor). Haug et al. (2015) konstaterade att en lägre grad av socialt fungerande, högre

grad av försämring som följd av ångeststörningen och samtidig personlighetsstörning kunde

associeras med sämre behandlingsutfall hos personer som led av PD, både när dessa fick

lågintensiv KBT inom ramen för en stegivs vårdinsats och när de erhöll sedvanlig KBT-

behandling.

Forskning om exponeringsterapi

På senare år har betydande forskning alstrats kring en av de mest centrala

behandlingskomponenterna i traditionell KBT-behandling för ångest, nämligen exponering

(Craske & Barlow, 2008; Craske, Treanor, Conway, Zbozinec & Vervliet, 2014). Många

studier har visat att exponering har avgörande betydelse för behandlingsutfallet vad gäller de

6

flesta ångeststörningar (Abramowitz, 2013), och att exponeringsbaserade interventioner

vanligen har bättre effekt jämfört med kognitiva interventioner vid panikångest (Marin-

Martinez & Gómez-Conesa, 2010; Sánchez-Meca et al., 2010).

Exponering innebär att individen frivilligt, planerat och under kontrollerade former

utsätter sig för det hon eller han fruktar, dvs. på ett medvetet sätt upplever sin rädsla och de

fysiologiska reaktioner som är förknippade med denna, utan att vidta säkerhetsåtgärder. Syftet

med exponering vid panikångest är att låta individen upptäcka att ingen reell fara föreligger

trots att personen hyser en förväntan om negativt utfall av ångestattackerna, om dessa inte kan

stoppas eller hämmas. Denna form av inlärning kallas med inlärningsteoretisk terminologi för

utsläckning, och exponering har sedan decennier tillbaka, både tack vare neurologisk

forskning och behandlingsforskning, ansetts vara kardinalvägen för att åstadkomma detta

(Abramowitz, 2013; Craske et al., 2014).

Trots sin effektivitet brukar exponering inte vara en enkel sak att utföra för patienter,

särskilt inte på egen hand (Gloster et al., 2011). De allra flesta personer med panikångest

använder sig av olika former av undvikande i samband med exponering för panikkänslor,

både på mer uppenbara sätt (t.ex. andas djupt, reser sig upp) såväl som på mer subtila, dolda

vis (försöker tänka på annat), vilket försvårar den nödvändiga inlärningsprocess som

exponering syftar till (Powers, Smits & Telch, 2004). I en intressant artikel av Gloster et al.

(2011) visas att terapeutens personliga närvaro under exponeringsövningarna hade en positiv

effekt på behandlingsutfallet. I studien jämfördes en manualiserad exponeringsbaserad KBT-

behandling innehållande terapeutguidad exponering in situ (i de situationer som patienterna

naturligt fick panikångestattacker i) med en identisk behandlingsinsats med i övrigt exakt

samma behandlingsupplägg och exponeringsövningar, men utan terapeutens personliga

närvaro under exponeringsövningarna (exponeringsövningarna utfördes istället av patienterna

på egen hand, som hemuppgifter). Den terapeutguidade gruppen erhöll bättre resultat på

nästan alla studieindex; den största skillnaden mellan grupperna kunde observeras i graden av

agorafobiskt undvikande samt allmän funktionsnivå, vilka var betydligt lägre respektive högre

i den grupp där terapeuten närvarat under exponeringsövningarna. Detta, samt att en större

andel patienter i den terapeutguidade gruppen rapporterade total frånvaro av panikattacker,

fick författarna att dra slutsatsen att terapeutguidad exponering ger en mer genomgripande,

snabbare och starkare respons hos patienterna jämfört med icke-terapeutguidad.

Frågan om huruvida terapeutens närvaro under exponeringsövningarna har betydelse för

behandlingsutfallet, belyses också utifrån neuropsykologiskt forskning, där t.ex. Golkar,

Selbing, Flygare, Öhman och Olsson (2013) har studerat modellinlärningens betydelse för

7

utsläckning av rädsla. Att social information, dvs. det vi lär oss genom att observera andra,

har en betydande inverkan på huruvida vi uppfattar något som hotfullt eller säkert är välkänt

sedan länge, men har oftast studerats utifrån frågeställningen om hur rädslan förvärvas.

Mindre är känt kring vilken roll modellinlärning spelar när det gäller utsläckning av rädsla –

sk. safety learning. I ovan nämnda studie visas att utsläckning av rädslominnen i hög grad

underlättades, och dessutom vidmakthölls bättre, om försökspersonerna fick observera en

annan person närma sig och interagera med fruktade stimuli, jämfört med utsläckning utan

samtidig modell. Dessa fynd överförda på en agenda för exponering vid ångestattacker, kan

betyda att personer med panikångest kanske kan dra särskild nytta av att se någon annan -

t.ex. en behandlare - visa att hon eller han inte blir skrämd av patientens ångestpåslag i

samband med exponering, och av att terapeuten/modellen själv genomför de övningar som

framkallar ångest hos patienten, t.ex. hyperventilerar, snurrar runt, etc.

Nyare forskning på det neuropsykologiska området har även visat att behandling med

KBT har en snabbare inverkan på det automatiska processandet i form av minskad vaksamhet

för hotfull information, jämfört med vad man tidigare trott (Reinecke, Waldenmaier, Cooper

& Harmer, 2013; Reinecke, Thilo, Filippini, Croft & Harmer, 2014). I en studie av Reinecke

et al. (2013) undersöktes effekten av en enda sessions exponeringsfokuserad terapi för

individer med panikångest med avseende på vigilansen för hotfull information hos deltagarna.

Resultatet var att vaksamheten minskade påtagligt redan ett dygn efter interventionen hos de

personer som blivit exponerade för rädslobetingade stimuli. Intressant var att denna

minskning i vigilans kunde konstateras långt innan någon annan klinisk effekt

(symptomreduktion) var observerbar, och att den dessutom visade sig kunna predicera den

terapeutiska responsen hos försökspersonerna på behandlingen efter fyra veckor. Fynd som

dessa, utmanar den allmänt utbredda uppfattningen att KBT - och annan form av psykoterapi -

primärt påverkar det strategiska, medvetna processandet. Kunskap om att exponering kan ha

en omedelbar och gynnsam effekt på omedvetna, automatiska processer involverade i

rädslobetingning långt innan andra kliniska förbättringar har uppnåtts, motiverar till fortsatt

utforskande av vilken betydelse kortare, exponeringsfokuserade insatser kan ha i behandling

av ångeststörningar.

Betydelsen av att hämma säkerhetsbeteenden som en nödvändighet för att uppnå varaktig

utsläckning av betingad rädsla hos personer med ångestproblem, har på senare år särskilt

betonats av Craske (Craske et al., 2014). Hennes forskning utgår från det faktum att trots att

exponeringsterapi har visat sig vara effektivt, återfaller ändå 19-62 % i rädsla efter avslutad

behandling. Craske har utvecklat en teori baserad på många års undersökning av själva

8

utsläckningsparadigmet, om varför just ångestpatienter har svårare än andra individer att

utsläcka betingad rädsla. Craskes teoretiska modell går i korthet ut på att förstå svårigheten till

nyinlärning (saftey learning) hos dessa individer i termer av en svagare förmåga till hämning

av rädsloreaktionen jämfört med normala kontroller eller personer med andra psykiska

problem. Craske har i sammanhanget myntat begreppet inhibitionsinlärning, vilken syftar till

att stärka den genom exponeringen förvärvade nya associationen (om att det tidigare fruktade

i själva verket är ofarligt) så pass mycket att denna nya association förmår hämma den gamla.

För att på ett praktiskt terapeutiskt plan kunna maximera exponeringens effekter i enlighet

med teorin om inhibitionsinlärning, presenterar Craske en modell för effektiv exponering

(Craske et al. 2014) där åtta strategier särskilt lyfts fram. Bland dessa betonas vikten av att

vänja patienten av med säkerhetsbeteenden och att designa exponeringsövningarna så att

diskrepansen mellan patientens förväntade negativa utfall av exponeringen i förhållande till

vad som sker i verkligheten, blir så stor som möjligt för att maximera möjligheten till

inlärning.

En hel del behandlingsforskning har ägnat sig åt studiet av sambandet mellan kvaliteten

på den terapeutiska alliansen och behandlingsutfallet. Hittills har man kunnat visa att det finns

en svag men robust korrelation: Marin, Garske och Davis (2000) har i en stor metaanalys

funnit ett samband på r = 0,24. Högre klientskattningar mot slutet av behandlingsperioden,

jämfört med under de första sessionerna, har i vissa studier kunnat associeras med bättre

behandlingsresultat (Haug et al., 2016). Frågan är hur sambandet ser ut vid

behandlingsinsatser som är avsevärt kortare än de behandlingar som hittills har studerats. Ett

antagande i föreliggande studie är att kvaliteten på den terapeutiska alliansen är lika god, eller

till och med bättre, vid en kortare exponeringsfokuserad behandlingsinsats, jämfört med vid

standard KBT-behandling som innehåller flera behandlingsinterventioner, eftersom

behandlingen lyfter fram exponeringsövningar under sessionerna som den avgörande

behandlingsinterventionen, vilket skulle kunna medföra ett intensifierat samarbete mellan

terapeuten och patienten där terapeuten på ett direkt sätt både kan guida och stötta patienten

under själva exponeringen.

Sammanfattningsvis har tidigare behandlingsforskning på området panikångest kunnat

visa att den vetenskapliga grunden för att använda exponering som intervention à priori är

mycket god. Vidare finns en hel del nyare forskning vad gäller värdet av terapeutguidad

exponering, om utsläckningsmekanismer hos ångestpatienter och vikten av att maximera

exponeringsövningar i enlighet med inhiberingsinlärning samt vad gäller exponeringens

förmåga att på ett omedelbart sätt påverka det automatiska processandet av hotfull

9

information, som behöver undersökas vidare men också prövas inom ramen för nya

behandlingsupplägg av PD. I standard KBT-behandling förekommer ett ”batteri” av

interventioner vid sidan av exponering, vilket medför att behandlingarna tar längre tid i

anspråk. Med tanke på den goda empirin kring exponering som överlägsen metod vid

ångestbehandling, kan detta tyckas förvånade. Föreliggande pilotstudie vill därför bidra till

vidare undersökning av om det är möjligt att förkorta behandlingslängden till tre sessioner

med begränsning till en klinisk kontext – i detta fall primärvården - utan att för den skull

förlora i klinisk effektivitet. Utöver initial psykoedukation, dvs. information till patienten om

PD och de mekanismer som vidmakthåller problematiken, utgör således exponering in-vivo

huvudinnehållet i den behandlingsvariant som här undersöks.

Ett antagande i studien är att de patienter som huvudsakligen använder sig av

säkerhetsbeteenden som går ut på att försöka distrahera sig (som t.ex. att aktivt försöka tänka

på annat eller att göra något annat i avledande syfte) i samband med paniksymptom, går

lättare och snabbare att behandla genom exponering i en klinisk kontext jämfört med individer

som företrädesvis använder sig av lugnande tekniker (sätta sig ned, lägga sig, uppsöka

sjukvård, etc.). Detta eftersom försök till distraktion lätt kan brytas av behandlaren, medan

den lugnande inverkan som vårdmiljön i sig ofta innebär för de individer som använder sig av

primärt lugnande strategier i samband med ångestpåslag, sannolikt kan försvåra eller fördröja

effektiv exponering inom ramen för sessionen och den kliniska miljön.

Syfte och val av design

Denna pilotstudie syftar till att undersöka utfallet av en kortare behandlingsvariant av

KBT vid panikångest, kallad E-KBT, vilken består av tre sessioner. I behandlingen renodlas

och tidigareläggs behandlingsinterventionen exponering, eftersom omfattande forskning

hittills har visat tydliga samband mellan denna metod och ett positivt behandlingsutfall.

Antagandet är att denna kortare behandlingsform skall kunna ge effekter jämförbara med det

positiva utfall som kan ses vid standard KBT-behandling (10-15 sessioner). I förlängningen är

syftet också att undersöka om utfallet i studien ter sig jämförbart på ett sätt som kan göra det

motiverat att gå vidare med en randomiserad kontrollerad studie där hypotesen testas på ett

mer rigoröst sätt. Föreliggande studie är således inte hypotesprövande, utan explorativ.

Ett vanligt sätt att utvärdera effekten av nya behandlingsmetoder inom psykologisk

forskning är att använda sk. experimentell single case-design (Kazdin, 2016, Boersma, 2004,

Linton,1998). Fördelen med denna undersökningsmetodik är att den trots sin småskalighet,

erbjuder hög grad av kontroll och noggrannhet över studievariablerna genom att varje

10

studiedeltagare fungerar som sin egen kontroll. Detta förutsätter noggrann mätning med

reliabla och validerade instrument, samt att mätningen sker kontinuerligt i form av förmätning

(baslinjemätning) såväl som mätningar under behandlingens gång och under

uppföljningsperioden. Baslinjemätningens funktion i studiedesignen är att erbjuda deskriptiv

information om deltagarna; denna information kan antas vara relativt stabil. Resultatet i

baslinjemätningarna kan därmed förutspå resultatet i den närliggande framtiden, under

förutsättning att betingelserna fortsätter att vara desamma. Om en förändring i utfallsmåtten

kan observeras endast efter det att interventionen initierats, ökar sannolikheten att

förändringen beror på interventionen i fråga och inte på andra effekter, som t.ex. tid. Även om

experimentell fallstudiemetodik inte tillåter omedelbar bedömning av resultatens

generaliserbarhet, stärks ändå generaliserbarheten om en observerad effekt kan replikeras hos

flera studiedeltagare. Om alltså majoriteten av deltagarna uppvisar en reliabel och kliniskt

signifikant förbättring som tidsmässigt kan relateras till behandlingsinterventionen, tyder detta

på att behandlingen kan vara värd fortsatt utforskning under mer kontrollerade betingelser.

Primär frågeställning

Kan en kortare KBT-behandling bestående av tre sessioner med exponering som

huvudkomponent ge kortsiktiga effekter jämförbara med det positiva utfall som ses vid

standard KBT-behandling, för individer som har problem med panikångest och som brukar

använda sig av distraktionstekniker som säkerhetsbeteende?

Primärt utfallsmått i studien är självskattningsformuläret Panic Disorder Severity Scale

Self-Report (PDSS-SR), som mäter svårighetsgraden av panikångestproblemen. De resterande

sex utfallsmått som används i studien syftar till att belysa de variabler som vanligen

associeras med panikångest, som rädsla för kroppsliga reaktioner, katastroftankar, grad av

agorafobiskt undvikande, generell ångestnivå samt grad av depression. Även kvaliteten på den

terapeutiska alliansen undersöks i samband med de tre behandlingssessionerna för att studera

om det finns ett samband mellan denna och behandlingsutfallet.

11

MetodDesign

I studien tillämpades en multipel fallstudie-design med åtta patienter som hade

signifikanta problem med panikångest. Alla studiedeltagare besvarade sex

självskattningsformulär vid förmätningen, eftermätningen och vid två uppföljningstillfällen.

Deltagarna besvarade även två av formulären samt ytterligare ett som mätte kvaliteten på den

terapeutiska alliansen i direkt anslutning till behandlingssessionerna. Interventionen bestod av

tre behandlingssessioner med en veckas intervall; den första var 90 minuter lång, de två

resterande 45 minuter. Behandlingen utfördes av en och samma psykolog för alla deltagare.

Eftermätningen inföll en vecka efter avslutad behandling och följdes av två

uppföljningstillfällen, en respektive två veckor senare. Interventionen som helhet upptog fem

veckor för alla deltagare, men behandlingen initierades vid olika tidpunkter för deltagarna,

eftersom baslinjeperioden varierade mellan en till tre veckor. Deltagarna slumpades till sin

baslinjegrupp.

Undersökningsdeltagare

Ursprungligen inkluderades nio deltagare i studien. En deltagare exkluderades före det

första behandlingstillfället, eftersom deltagaren blev sjuk och därmed kom att överskrida sin

baslinjeperiod.

De åtta återstående deltagarna var i åldersintervallet 21-63 år med en snittålder på 39 år

(SD = 12,6). Alla deltagare hade signifikanta problem med panikångest sedan minst tre

månader tillbaka och använde företrädesvis distraktionstekniker som typ av säkerhetsbeteende

i samband med panikångestsymptom.

Rekrytering och urval

Rekrytering av studiens deltagare skedde inom ramen för den reguljära

psykologverksamheten vid en vårdcentral i södra Sverige. Studiedeltagarna hade själva önskat

psykologkontakt eller hänvisats till psykolog på vårdcentralen av läkare eller annan

vårdpersonal. Psykologen rekryterade studiedeltagarna ur det naturliga patientunderlaget vid

vårdcentralen i samband med en ordinarie psykologbedömning.

Inklusionskriterier. Studiens deltagare hade signifikanta problem med panikångest

sedan minst tre månader tillbaka och använde sig huvudsakligen av distraktionstekniker i

12

samband med paniksymptom. Studiedeltagarna hade fyllt 18 år och kunde förstå svenska i tal

och skrift. Komorbida diagnoser, t.ex. andra ångestproblem, nedstämdhet, stressproblem och

sömnproblem utgjorde inte något hinder för deltagande i studien om problemen bedömdes

vara på en sådan nivå att de inte krävde prioritet ur ett behandlingsperspektiv.

Exklusionskriterier. Om allvarligare psykisk problematik framkom i samband med

bedömningssamtalet, vilken krävde prioritet ur ett behandlingsperspektiv, exkluderades

individen. Detta kunde t.ex. gälla personer som led av djup depression, som löpte risk att

skada sig själva eller andra personer, som uppvisade tecken på psykosnära tillstånd, där det

alltså utöver problem med panikångest fanns ett omedelbart behov av fördjupad psykiatrisk

bedömning och behandling. Deltagare med pågående substansmissbruk exkluderades också ur

studien med anledning av att droger kan antas påverka det autonoma nervsystemet så att

patienten sannolikt skulle ha svårt att tillgodogöra sig en panikångestbehandling. Personer

vars panikångestproblem var mycket nydebuterade, dvs. besvären hade funnits i mindre än tre

månader, exkluderades också med anledning av att spontanläkning kunde antas hinna ske

under den tid som studiens baslinjeperiod inföll (upp till tre veckor). Personer med

konstaterad hjärtsjukdom där ett sympatikuspåslag av läkare hade bedömts som riskfyllt för

individen att vara med om, exkluderas också ur studien.

Instrument

Intervjuguide. En kort intervjuguide utformades unikt för denna studie. Syftet var dels

att bedöma om signifikanta problem med panikångest förelåg, utan att patienten behövde

uppfylla samtliga kriterier för att få diagnosen paniksyndrom (enligt DSM-V) samt för att

värdera i hur pass hög utsträckning patienten använde sig av distraktionstekniker som

säkerhetsbeteende. Guiden bestod av åtta frågor som ställdes av psykologen under

bedömningssamtalet. De sju första frågorna rörde (1) förekomst av obehagliga, fysiska

reaktioner i samband med eller utöver de problem som patienten i övrigt beskrev som

anledningen till psykologbesöket, (2) precisering av dessa, (3, 4) om patienten upplevde de

fysiska reaktionerna som så pass oroväckande att patienten brukade vidta några åtgärder för

att försöka dämpa obehaget, (5) om patienten börjat undvika vissa kontexter som en följd av

obehaget, (6) om patienten upplevde attackerna eller risken att få attacker som ett betydande

problem i sitt liv samt (7) vad patienten hade för föreställningar om vad som kunde inträffa

om hon/han inte lyckades häva attackerna. I den åttonde frågan ombads patienten att berätta

om vad hon/han brukar göra för att försöka få stopp på, eller ta kontroll över, attacken när

personen väl noterat de första tecknen på att en attack kunde vara på väg, samt vidare vilka

13

åtgärder som vidtogs om attacken förvärrades. Psykologen bad även patienten att visa hur hon

eller han brukade göra för att försöka dämpa attacken om detta framstod som oklart för

patienten själv eller för psykologen. Psykologen gjorde därefter en subjektiv bedömning av

huruvida panikångestproblemen kunde anses vara betydande för patienten på grundval av

patientens svar på fråga ett till sju, samt räknade hur pass många av de säkerhetsbeteenden

som patienten redogjort för som utgjordes av distraktionstekniker. Om antalet

säkerhetsbeteenden med distraktion som funktionellt syfte var fler till antalet jämfört med

säkerhetsbeteenden som hade en lugnande funktion, bedömdes patienten använda sig av

företrädesvis distraktionstekniker.

I studien ingick i övrigt sju självskattningsformulär som är väl beprövade och enkla att

fylla i. Dessa var:

Panic Disorder Severity Scale- Self Report (PDSS; Shear et al., 1997). Instrumentet

mäter svårighetsgraden av ett redan konstaterat paniksyndrom. Skalan har sju items med

tonvikt på grundläggande karakteristika för paniksyndrom. Items inkluderar frekvens av

panikattacker, begränsade panikattacker, obehag och plåga orsakad av panikattacker och

begränsade attacker, förväntansångest, agorafobisk rädsla och undvikande, panikrelaterade

vegetativa symtom rörande rädsla och undvikande samt hindrande inverkan vad gäller arbete

och socialt liv. Skattningen görs på en femgradig Likertskala (0 =inget; 4 =extremt). I studien

används självskattningsvarianten av instrumentet, PDSS-SR. Medelvärdet på PDSS-SR i ett

kliniskt sampel, var enligt Houck, Spiegel, Shear och Rucci (2002) 9,0 (SD = 6,6). Den

interna konsistensen betraktades i samma artikel som mycket god med ett alfavärde på 0,92.

Även test-retest reliabiliteten bedöms som god (r = 0,83) likaså

interbedömaröverensstämmelsen (r = 0,88.). PDSS anses alltså sammantaget ha goda

psykometriska egenskaper och används frekvent i forskningsstudier av PD.

Självskattningsversionen beskrivs ha något sämre psykometriska egenskaper, men är också

mindre beforskad jämfört med moderskalan (Wuyek, Antony & McCabe, 2011).

Body Sensations Questionnaire (BSQ; Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984).

Instrumentet mäter subjektiv rädsla för specifika kroppsliga sensationer som kan uppstå i

samband med nervositet eller i en fruktad situation, som hjärtklappning, yrsel, domningar,

skakningar. Instrumentet består av 17 frågor. Självskattningen görs på en femgradig

Likertskala (1= inte alls; 5= extremt). Chambless et al. (1984) rapporterade ett medelvärde på

3,05 (SD = 0,86) för patienter med agorafobi och 1,80 (SD = 0,59) för en normalpopulation.

Formuläret har god intern konsistens (Cronbach´s alfa = 0,89) och hög test-retest reliabilitet (r

= 0,79). Formuläret används ofta som utfallsmått i forskningsstudier, eftersom det har visat

14

sig reagera bra på förändringar, vilket därmed gör det till ett idealt mått på eventuella

behandlingseffekter (Chambless et al., 1984).

Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ; Chambless et al., 1984). Instrumentet

är utformat som en systerskala till BSQ och består av 14 frågor som mäter maladaptiva

kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av ångest. En

femgradig Likertskala används för att mäta frekvensen av varje tanke när personen är nervös

eller orolig (1=aldrig; 5= alltid). I originalartikeln (Chambless et al., 1984) identifieras två

faktorer: Rädsla för katastrofala fysiska konsekvenser samt rädsla för katastrofala sociala eller

beteendemässiga konsekvenser. Chambless et al. (1984) rapporterade ett medelvärde på 2,32

(SD = 0,66) för ett kliniskt sampel och 1,60 (SD = 0,46) för normalpopulation. ACQ visar

acceptabel intern konsistens (Cronbach´s alfa = 0,82) samt test-retest reliabilitet (r = 0,79).

Instrumentet är känsligt för förändring och passar för att utvärdera behandlingsinsatser

(Chambless et al., 1984).

Mobility Inventory for Agoraphobia (MI; Chambless, Caputo, Jasin, Gracely &

Williams, 1985). Instrumentet ger ett mått på graden av agorafobiskt undvikande när personen

är i sällskap respektive ensam. Formuläret särskiljer mellan agorafobiskt undvikande i

dimensionen ensam – sällskap, då dessa mått kan skilja sig drastiskt åt. MI-E (E= Ensam)

består av 24 frågor och MI-S (S = Sällskap) av 23 frågor. Skattningen görs på en femgradig

Likertskala (1= undviker aldrig; 5= alltid). Chambless et al. (1985) rapporterade medelvärden

för två sampel med agorafobi: M = 3,35 resp. 3,30 (SD = 1,06 och 0,99) för MI-E och M =

2,64 resp. 2,41 (SD= 0,90 och 0,70) för MI-S. Medelvärden i en normalpopulation anges ligga

på 1,25 (SD = 0,24) för MI-E och 1,07 (SD = 0,08) för MI-S. Internkonsistensen betraktas

som utomordentlig (Cronbach´s alfa = 0,91 – 0,97). Test-retest reliabiliteten är hög för både

MI-E och MI-A (r = 0,9 respektive 0,81). Formuläret har även visat sig kunna diskriminera

agorafobi från andra ångeststörningar.

Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988). Instrumentet ger

ett mått på generell ångestnivå via skattning av ångestsymtom som är minimalt delade med

symtom på depression. Instrumentet är ett av världens mest använda och består av 21 items.

Skattningen görs på en fyrgradig Likertskala (1 = inte alls; 4= mycket, har knappt stått ut).

Enligt manualen är medelvärdet för en population med PD 27,27 (SD = 13,11). BAI anses ha

hög intern konsistens vad gäller patienter med PD (Cronbach´s alfa = 0,92). Även test-retest

reliabiliteten är god (r = 0,83).

Montgomery Åsberg Depression Rating Scale, (MADRS; Svanborg & Åsberg, 1994).

Instrumentet är speciellt utvecklat för att vara känsligt för förändring i grad av depression,

15

därigenom även för behandlingseffekter. I studien har självskattningsversionen, MADRS-S,

använts. Instrumentet består av nio items som motsvaras av symtomen (1) Sinnesstämning,

(2) Oroskänslor, (3) Sömn, (4) Matlust, (5) Koncentrationsförmåga, (6) Initiativförmåga, (7)

Känslomässigt engagemang, (8) Pessimism samt (9) Livslust. Varje symtom skattas enligt en

sjugradig Likertskala med fyra definierade och tre mellanliggande icke-definierade skalsteg.

Enligt Montgomery och Åsberg (1979) är formuläret reliabelt och visar god korrelation (från

r = 0,80 till r = 0,94) mellan expertbedömning och självskattning (Svanborg & Åsberg, 1994).

I en artikel av Holländare, Anderson och Engström (2010) anges Cronbach´s alpha till 0,81

och SD 6,97.

Working Alliance Inventory (WAI; Tracey & Kokotovic, 1989). Instrumentet bygger

på en mer omfattande, äldre version av skalan (WAI; Horvath & Greenburg, 1986, 1989) och

mäter kvaliteten på den terapeutiska relationen. Instrumentet består av 12 items som skattas

på en sjugradig Likertskala (1 = aldrig; 7 = alltid). Enligt en artikel av Busseri och Tyler

(2003) var medelvärdet vid session fyra 5,87 (SD = 0,88). Formulärets interna konsistens

anses vara mycket god, med ett alfavärde på 0,91. WAI har använts i en stor mängd studier,

och rekommenderas för de flesta forskningsprojekt (Busseri & Tyler, 2003; Martin et al.,

2000).

Procedur

Om det vid bedömningssamtalet hos psykolog framkom tecken på att en patient hade

panikångest, använde psykologen den för studien konstruerade intervjuguiden (se under

rubriken Instrument) för att närmare undersöka hur pass omfattande patientens

panikångestproblem var samt om patienten företrädesvis använde sig av distraktionstekniker

eller inte. Om patienten i övrig uppfyllde studiens inklusionskriterier, berättade psykologen

övergripande om studien och tillfrågade patienten muntligt om deltagande. Därefter gav

psykologen ett skriftligt informationsmaterial med fördjupad information om studiens syfte,

forskningspersoninformation, samt bad patienten att signera en blankett för informerat

samtycke. När patienten lämnat informerat samtycke och fått tillfälle att ställa frågor till

psykologen, erbjöds patienten en läkarbedömning hos läkare vid samma vårdcentral.

Läkarbesöket kunde oftast ske samma dag eller inom ett par dagar. Syftet med

läkarundersökningen var att säkerställa att det inte förelåg några medicinska skäl för att

exkludera deltagaren ur studien. Efter läkarbesöket, dvs. samma dag eller inom ett par dagar,

träffades psykologen och deltagaren igen. Vid detta tillfälle slumpades patienten till

baslinjegrupp genom att dra en lapp där det stod 1, 2 eller 3, vilket motsvarade

16

undersökningens tre olika baslinjelängder. Vid samma tillfälle genomfördes förmätningen

genom att patienten fyllde i papperskopior av mätinstrumenten. Psykologen närvarade vid

tillfället för att kunna besvara eventuella frågor angående formulären. Beroende på längden på

patientens baslinjeperiod, återkom patienten för sin första behandlingssession efter en till tre

veckor och genomförde därefter behandlingen under tre veckor. I anslutning till

behandlingssessionerna administrerade psykologen BSQ, ACQ och WAI.

Datainsamlingen vid eftermätningen samt de två uppföljningsmätningarna

administrerades av en annan psykolog på vårdcentralen. Syftet med detta var att om möjligt

motverka en eventuell tendens hos deltagaren att behaga behandlaren och därigenom avge

svar i överdrivet positiv riktning.

Beskrivning av E-KBT

Behandlingen genomfördes av leg. psykolog vid vårdcentralen med lång erfarenhet av

KBT-behandling vid ångestproblem.

Session 1. (90 minuter). Behandlingen inleddes med 30 - 45 minuters psykoedukation

kring panikångest. I denna ingick information om psykofysiologi vid ångest, där fokus låg på

en genomgång av kopplingen mellan kognitioner om hot och utlösande av ANS-reaktioner, på

skillnaden mellan automatiskt och strategiskt processande av information, på tendensen att

vid PD feltolka de fysiologiska reaktionerna som katastrofala eller åtminstone starkt negativa

(vilket är kärnan i den kognitiva konceptualiseringen av panikångest.). Vidare lades stor vikt

vid att framhålla säkerhetsbeteendenas funktion kortsiktigt och långsiktigt (positiv respektive

negativ) samt deras vidmakthållande roll för hela panikångestproblematiken. Utifrån denna

genomgång beskrev sedan psykologen E-KBT med särskild betoning av att exponering var

den genomgående behandlingsmetoden samt syftet med detta. Psykologen underströk för

patienten att exponeringsövningar ofta innebär ett ökat obehag i form av ökad ångest och att

detta obehag var en naturlig del av behandlingen. För att illustrera förklaringsmodellen av de

psykologiska mekanismerna vid PD och för att öka patientens engagemang och följsamhet till

behandlingen, använde psykologen en white-board, ställde frågor till patienten om hon eller

han kände igen sig i beskrivningen samt exemplifierade med hjälp av de uppgifter patienten

lämnade om sig själv. Genomgången som helhet präglades därmed av hög aktivitetsnivå både

från psykologens och patientens sida.

Efter psykoedukationen, genomfördes en exponering in-vivo, oftast i form av sk.

interoceptiv exponering där patienten fick koncentrera sig på inre, obehagliga sensationer utan

att försöka påverka dem. Patienten fick antingen sitta eller stå (det som patienten tyckte var

17

obehagligast valdes), instruerades att uppmärksamma alla negativa förändringar i kroppen

som patienten kunde förnimma i stunden samt att delge psykologen vilka dessa var och skatta

det aktuella obehaget på en skala 0 – 10 (0 = inget obehag alls, 10 = det värsta obehag

patienten kunde tänka sig). Om patienten inte upplevde några obehagliga sensationer,

instruerades patienten att tänka på en panikångestattack som tett sig särskilt skrämmande eller

på någon situation som vanligen brukade framkalla paniksymptom hos patienten. Patienten

kunde också instrueras att utföra något som ofta brukade framkalla paniksymptom hos

personen i fråga, som t.ex. att hyperventilera eller snurra runt för att framkalla yrsel. När

patienten rapporterade ökat obehag, uppmanades patienten att uppmärksamma vilka impulser

hon eller han fick vars syfte skulle vara att dämpa obehaget samt att delge psykologen vilka

dessa säkerhetsimpulser var. Patienten uppmanades av psykologen att motstå att utföra

impulserna och att fortsätta lägga märke till hur detta påverkade (förvärrade) de obehagliga

fysiska reaktionerna. Psykologen berömde under tiden patienten och uppmuntrade aktivt

patienten att fortsätta med övningen. Exponeringen pågick mellan 10 - 25 minuter, beroende

på hur lång tid det tog för patienten att uppleva något obehag.

Syftet med exponeringen var inte att uppnå ångeststegring följt av ångestreduktion, utan

att träna patienten i att hämma sina säkerhetsbeteenden, vilket förutsatte ett visst ångestpåslag.

Mindre vikt lades således vid om patienten under denna första exponeringsövning upplevde

starkt obehag eller svagt, eftersom syftet främst var edukativt.

Direkt efter exponeringen följde en kognitiv konsolideringsfas, där patienten tillfrågades

om sina upplevelser under övningen och utfallet av den. Särskild vikt lades vid att tala om vad

patienten gjort (hämmat säkerhetsbeteenden) till skillnad mot vad patienten brukade göra i

liknande situationer (engagera sig i säkerhetsbeteenden). Det var således utfallet av övningen i

kontrast till patientens negativa förväntningar, som diskuterades ingående.

Sessionen avslutades med att patienten åtog sig att till nästa session fortsätta att träna på

att hämma säkerhetsbeteenden i en valfri ångestväckande situation. Hemuppgiften

förbereddes inte närmare under sessionen. Patienten ombads också att minst en gång om

dagen i minnet återkalla i exponeringen som hade genomförts under session 1, med särskild

tonvikt på utfallet, dvs. vad som hade hänt när patienten låtit bli att använda sina

säkerhetsbeteenden. Syftet med detta var att fortsätta att öka patientens uppmärksamhet på

diskrepansen mellan den negativa förväntan om vad som skulle bli konsekvensen av att låta

panikångestattacken pågå utan att vidta säkerhetsåtgärder, och vad som hade hänt i

verkligheten under exponeringsövningen även utanför den kliniska kontexten. Patienten

ombads att en gång om dagen ställa sig själv tre frågor, baserade på innehållet i personens

18

negativa förväntan. Till exempel: ”Blev jag tokig? Om inte, hur kan jag vara säker på det?

Vad var anledningen till att jag inte blev tokig?”

Session 2. (45 minuter). Sessionen inleddes med att patienten besvarade BSQ, ACQ och

WAI. Därefter följde en mycket kort samtal kring den eller de exponeringar patienten utfört

mellan session 1 och 2, samt patientens egna slutsatser angående utfallet av dessa. Patienten

ombads att ge en övergripande skattning av hur pass mycket hon eller han i dagsläget trodde

på sin ursprungliga katastroftanke (t.ex. att bli tokig) på en skala mellan 0 - 100 (0 = inte alls,

100 = fullständigt övertygad). Patienten tillfrågades därefter om vad som skulle kunna

övertyga henne eller honom om att den förväntat negativa konsekvensen av att låta

panikattacken fortsätta, inte inträffar. På grundval av patientens svar på detta, designade

psykologen exponeringsövningarna under session 2. Om patienten t.ex. svarat att hon/han

skulle bli säker endast om hon/han hade haft många panikattacker samma dag utan tid för

återhämtning däremellan utan att det resulterade i att patienten förlorade förståndet, lades

exponeringsövningen upp så att patienten fick utföra så många olika för patienten

panikångestframkallande övningar som möjligt under sessionen (t.ex. snurra runt, stå inne i ett

trångt utrymme, tänka på något obehagligt, åka hiss, springa i en trappa, etc). Om patienten

t.ex. var rädd för att förlora förståndet om attacken pågick under tillräckligt lång tid,

preciserades detta tidsintervall och användes som tidsram för exponeringsövningen för att

säkerställa att övningen tidsmässigt överskred patientens föreställning om vad som var

”säkert”. Psykologen försökte under exponeringen att på olika sätt motverka habituering hos

patienten, dvs. förhindra att patientens ångestnivå sjönk före den angivna tidsgränsen genom

att föra in flera ångestframkallande stimuli under exponeringen. Dessa kunde t.ex. vara att stå

på ett ben om patienten kände sig ostadig, att psykologen ”störde” patienten genom att springa

runt och vifta med armarna framför patienten för att framkalla stress, känslor av förvirring,

mm.

Som vid session 1, fick patienten i hemuppgift att minst en gång om dagen i minnet

återkalla exponeringarna som hade genomförts under session 1 och 2 och avgöra om hennes

eller hans negativa förväntan hade besannats eller inte och vad patienten trodde var orsaken

till utfallet.

Session 3. (45 minuter). Upplägget i den sista sessionen var detsamma som i session 2.

Sessionen avslutades med att patienten och psykologen talade om vilka exponeringsövningar

patienten själv kunde genomföra under uppföljningsperioden om patienten ville. Som

underlag för detta användes också patientens svar på formuläret MI.

19

Eftermätning. En vecka efter avslutad behandling återkom patienten till vårdcentralen

och fyllde i utfallsmåtten. Patienten möttes av en annan psykolog på vårdcentralen som också

tog emot svaren i ett förseglat kuvert.

Uppföljning 1 och 2. De två uppföljningstillfällena inträffade påföljande veckor med en

veckas intervall enligt samma förfarande som eftermätningen. I direkt anslutning till det sista

uppföljningstillfället träffades patienten och den behandlande psykologen för ett

uppföljningssamtal där behandlingsinsatsen utvärderades muntligt. Man tog också ställning

till eventuellt behov av fortsatta behandlingsinsatser.

Analys

Undersökningen tillämpade multipel fallstudie-design, vilket betyder att

förändringsförloppet studerades på individnivå. För varje individ beräknades reliabel

förändring – RF – och kliniskt signifikant förbättring – KS – (Jacobson & Truax, 1991). Även

tidsserien analyserades för varje deltagare vad gäller förändringen på BSQ och ACQ för att

närmare studera hur rädslan för kroppsliga reaktioner associerade med ångest respektive

maladaptiva kognitioner och antaganden relaterade till konsekvenser av ångest, förändrades

under loppet av de tre behandlingssessionerna. Studiens primära frågeställning besvarades i

första hand genom att, för var och en av de åtta studiedeltagarna, undersöka huruvida den

aktiva behandlingen åtföljdes av en reliabel och kliniskt signifikant förändring på PDSS-SR i

förhållande till baslinjemätningen hos samma individ.

Etiska överväganden

Studien godkändes av Regionala Etikprövningsnämnden i Lund enligt beslut 2015-04-24.

Information och samtycke. Deltagarna fick skriftlig information om studiens syfte, om

att deltagandet var anonymt och konfidentiellt, frivilligt, och att deltagaren när som helst och

utan förklaring kunde avbryta sin medverkan utan att detta skulle leda till några negativa

konsekvenser. Informationsmaterialet innehöll även kontaktuppgifter till forskargruppen.

Efter genomläsning av informationen, gav psykologen studiedeltagarna blanketten för

informerat samtycke som deltagarna kunde välja att signera eller avstå.

Behandlarkompetens. Den behandlande psykologen hade mer än 15 års klinisk

erfarenhet av att bedriva KBT och av att behandla panikångest samt flera års erfarenhet av att

arbeta med detta i primärvården.

Datainsamling. Studiens frågeformulär var väl beprövade och ofta använda som

utfallsmått i forskningsstudier av panikångest och KBT-behandling. Proceduren kring

20

datahanteringen säkerställde att endast forskargruppen fick tillgång till känslig information.

Presentationen av resultaten i form av föreliggande masteruppsats, innehåller inga uppgifter

som kan avslöja deltagarnas identitet. I studiens titel anges inte heller vid vilken ort studien

genomförts – endast att det rör sig om primärvård i "södra Sverige", för att ytterligare

säkerställa deltagarnas anonymitet.

Behandling. Den behandling – E-KBT – som studien undersökte effekterna av, innehöll

inga nya tekniker eller metoder, utan utgjorde en komprimering av den KBT-behandling som

åtnjuter bäst vetenskapligt stöd vid behandling av PD och som rekommenderas av

Socialstyrelsen som första behandlingsalternativ. Studiens aktiva behandling kunde i likhet

med standard KBT- behandling innebära att studiedeltagarna upplevde ett ökat obehag i

samband med exponeringen i form av negativ affekt (ökad oro, rädsla) och i form av ett

fysiologiskt ångestpåslag (sympatiskuspåslag). Samstämmig forskning har dock visat att

obehaget är övergående och att exponering på sikt tvärt om leder till minskade problem med

rädsla och ångest samt dessutom till ett förbättrat psykiskt mående i stort. Eftersom

behandlingen ändå explicit innebar att studiedeltagarna frivilligt utsatte sig för ofarliga och

övergående men ändå obehagliga upplevelser, ansågs det särskilt viktigt att detta framgick för

deltagarna innan exponeringsdelen av behandlingen påbörjades. Detta skede i form av den

inledande, psykoedukativa delen. Det var därför viktigt att försäkra sig om att deltagarna hade

möjlighet att ta till sig och förstå denna förklarande del av behandlingen. Av detta skäl

inkluderades i studien endast deltagare som förstod svenska i tal och skrift och som i stort

bedömdes må så pass bra att de kunde tillgodogöra sig informationen. Det gick dock inte att

bortse från risken att en patient kunde ha en allvarligare psykiatrisk problematik som var

dittills oupptäckt, t.ex. en känslighet för psykos, och som därmed – på ett teoretiskt plan –

löpte en risk att bli försämrad i samband med en stressande, obehaglig upplevelse som en

exponering hypotetiskt kunde innebära. Risken för detta bedöms dock som mycket liten,

eftersom varje deltagare genomgick en psykologbedömning innan hon eller han tillfrågades

om deltagande i studien, som innehöll anamnes kring eventuell tidigare psykiatrisk

problematik, tidigare behandlingserfarenheter, hereditet, samt en noggrann genomgång av

individens nuvarande mående och sociala förhållanden. Hade en deltagare ändå uppvisat

oförväntad, atypisk försämring avseende psykisk status, skulle behandlingen avbrytas

omedelbart och individen bli föremål för en ny klinisk bedömning vid vårdcentralen, varefter

ställningstagande till mer adekvat behandling skulle ske.

Personer med hjärtsjukdom exkluderades ur studien. Enligt samma resonemang som

ovan, kunde man inte bortse från risken att en deltagare kunde drabbas av hjärtbesvär under

21

studieperioden. Skulle en deltagare visa symptom på hjärtdysfunktion under studieperioden,

fanns medicinsk expertis att konsultera i samma hus som studien ägde rum. Risken för detta

bedömdes dock som mycket liten, med tanke på att varje studiedeltagare rutinmässigt

genomgick en läkarbedömning i mycket nära anslutning till sitt deltagande i studien.

Om en studiedeltagare efter avslutad behandling uppvisade mindre förbättring än

förväntat vid eftermätningen samt uppföljningsperioden, erbjöds individen omedelbart

standard KBT- behandling. Denna behandling kunde ges inom ramen för vårdgarantin (dvs.

utan fördröjning som en konsekvens av personens deltagande i studien) vid samma

vårdcentral och av leg. psykolog, om deltagaren så önskade. Om deltagaren i stället önskade

remiss till annan vårdcentral eller behandling, utfärdas i enlighet med klinisk praxis en sådan

remiss.

Resultat

Alla åtta deltagare fullföljde behandlingen och besvarade samtliga formulär vid de sju

mättillfällena. Resultaten redovisas först på gruppnivå, därefter enskilt, person för person.

Analyser på gruppnivå

En övergripande analys på gruppnivå utfördes, där medelvärdet på alla utfallsmått före

respektive efter behandling jämfördes (tabell 1). Den statistiska analysen innefattade en

jämförelse utförd med beroende t-test och beräkning av effektstorlekar. Analysen visade

signifikanta förändringar på samtliga utfallsmått. Den största effekten kunde ses på BSQ (t

=5,09, p<0,001, d =3,00), följt av MI-E (t = 3,10, p<0,01 d = 1,86), PDSS-SR (t = 3,12,

p<0,01 d = 1.63), ACQ (t = 2,98, p<0,01, d = 1,60), osv. Samtliga effektstorlekar är att

betrakta som starka, utifrån Cohens (1977) tumregler (där d<0,80 ses som en stark effekt).

22

Tabell 1.

Medelvärden (standardavvikelser) före behandling och vid den andra uppföljningen, samt

jämförelse med beroende t-test, och effektstorlekar.

Instrument Förmätning

M (SD)

Uppföljning 2

M (SD)

Jämförelse med

t-test

Effektstorlekar

d

PDSS-SR 13,5 (4,6) 6,0 (4,7) 3,12** 1,63

BSQ 2,9 (0,4) 1,7 (0,5) 5,09*** 3,00

ASQ 2,4 (0,5) 1,6 (0,5) 2,98** 1,60

MI-E 2,9 (0,7) 1,6 (0,9) 3,10** 1,86

MI-S 2,3 (0,7) 1,3 (0,6) 2,88* 1,43

BAI 27,3 (6,8) 16,8 (9,3) 2,56* 1,54

MADRS-S 23,8 (7,1) 15,5 (10,0) 1,91* 1,17

PDSS-SR= Panic Disorder Severity Scale- Self Report, BSQ= Body Sensations

Questionnaire, ACQ= Agoraphobic Cognitions Questionnaire, MI-E= Mobility Inventory for

Agoraphobia- Ensam, MI-S= Mobility Inventory for Agoraphobia – Sällskap, BAI= Beck

Anxiety Inventory, MADRS-S= Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Rating

Scale

*= p<0,05; **=p<0,01; ***=p<0,001

Tabell 2 visar en översikt över reliabel förändring (RF) och klinisk signifikans (KS) vad

gäller samtliga utfallsmått, för alla deltagare. Här framkommer att sex av de åtta deltagarna

visar en reliabel förändring på det primära utfallsmåttet PDSS-SR som mätte svårighetsgraden

av panikångestproblemen, dvs. 75 %. Av dessa sex deltagare hade hälften, dvs. fyra personer,

också uppnått en kliniskt signifikant förbättring, dvs. deras resultat på PDSS-SR vid den andra

och sista uppföljningen låg under instrumentets cut-off värde på 8 poäng.

23

Tabell 2.

Reliabel förändring (RF) och klinisk signifikans (KS) patient för patient, på samtliga

utfallsmått.

Patient

-ID

PDSS-SR BSQ ACQ MI-E MI-S BAI MADRS-

S

RF KS RF KS RF KS RF KS RF KS RF KS RF KS

103 Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej

203 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Ja Nej Nej

401 Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Ja

503 Nej Nej Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

601 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja

702 Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

801 Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej

902 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Antal 6 4 6 5 5 4 6 5 4 3 3 2 3 3

PDSS-SR= Panic Disorder Severity Scale- Self Report, BSQ= Body Sensations

Questionnaire, ACQ= Agoraphobic Cognitions Questionnaire, MI-E= Mobility Inventory for

Agoraphobia- Ensam, MI-S= Mobility Inventory for Agoraphobia – Sällskap, BAI= Beck

Anxiety Inventory, MADRS-S= Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Rating

Scale.

Vad gäller BSQ, visade sex deltagare (75 %) en reliabel förändring och av dessa

uppnådde fem personer klinisk signifikans. 63 % av studiedeltagarna minskade alltså sin

rädsla för specifika kroppsliga sensationer till en nivå under instrumentets cut-off värde (M =

1,8 poäng).

Fem personer av åtta (63 %) visade en reliabel förändring på ACQ; fyra av deltagarna

uppnådde klinisk signifikans vad gällde resultatet på instrumentet vid den andra

uppföljningen. Hälften av deltagarna hamnade alltså under instrumentets cut-off värde (M =

1,7) vad gällde graden av katastroftankar.

24

Sex deltagare (75 %) visade en reliabel förändring på MI-E; hos fem av studiedeltagarna

(63 %) var minskningen vad gällde agorafobiskt undvikande när personen var ensam, så stor

att den var klinisk signifikant, dvs. testresultatet vid den andra uppföljningen låg under cut-off

värdet (M = 2,3 poäng). Hälften av studiedeltagarna (fyra personer) visade en reliabel

förändring på MI-S och tre av dessa, dvs. 38 % uppnådde klinisk signifikans (cut-off värde =

M = 1,9 poäng).

Tre deltagare visade en reliabel förändring vad gällde skillnaden i resultat på

instrumenten BAI och MADRS-S (respektive) och två respektive tre personer uppnådde en

förändring som var kliniskt signifikant, dvs. hamnade under cut-off värdet (BAI = 8 poäng,

MADRS-S = 13 poäng).

Figur 1 visar sambandet mellan deltagarnas skattningar av den terapeutiska alliansen med

WAI vid den första behandlingssessionen och deras resultat på PDSS-SR vid den andra

uppföljningen. Resultatet visar en korrelation på r = 0,57 som dock inte var statistiskt

signifikant (p = 0,138). Vid de två senare behandlingssessionerna försvagades sambandet (r =

0,30 vid session 2 och r = 0,17 vid session tre).

Som framgår av figuren, var det särskilt fyra deltagare som skattade högt på WAI; av

dessa uppnådde två kliniskt signifikant förbättring på PDSS-SR. Två deltagare som också

uppnådde kliniskt signifikant förbättring på PDSS-SR, skattade dock relativt lågt på WAI vid

session ett. Den deltagare som hade lägst skattningar på WAI, förbättrades minst på PDSS-

SR.

25

Figur 1. Sambandet mellan terapeutisk allians (WAI total) vid session ett och

behandlingsutfall på PDSS-SR vid andra uppföljningen.

Analyser på individnivå

Deltagarnas resultat på de olika självskattningsinstrumenten vid förmätningen och vid det

andra uppföljningstillfället kommenteras nedan, individ för individ. Därefter redovisas varje

deltagares förändring på instrumenten BSQ och ACQ grafiskt vid samtliga sju mättillfällen

(mättillfälle ”1” i figurerna nedan var förmätningen, ”2” låg under session ett, ”3” under

session två, ”4” under den tredje sessionen, ”5” var eftermätningen, ”6” var den första

uppföljningen och ”7” var det sista uppföljningstillfället).

Varje deltagares resultat på WAI redovisas samt en kort, subjektiv utvärdering av E-

KBT som varje deltagare muntligen genomförde i samband med den andra uppföljningen.

Deltagare 103. Personen var i yngre medelåldern och hade haft problem med

panikångest sedan ungefär 15 år tillbaka. Deltagaren slumpades till tre veckors baslinjeperiod.

26

Vid förmätningen hade personen 19 poäng på PDSS-SR och vid den sista uppföljningen 12

poäng, vilket motsvarade en reliabel förändring som dock inte var kliniskt signifikant (se

tabell 2). Denna person hade högst skattningar av alla deltagare på MADRS-S, både vid

förmätningen och vid den andra uppföljningen (38 poäng, dvs. svår depression respektive 33

poäng, dvs. måttlig depression). Personen visade dock inga tecken på bristande livslust och

hade i psykologbedömningen bedömts som både kapabel och motiverad att genomgå

behandlingen, varför deltagaren inkluderades i studien trots relativt höga

depressionsskattningar. Deltagaren visade även reliabel förändring och klinisk signifikans vad

gällde resultaten på BSQ och ACQ (se tabell 2). Deltagaren hade de högsta skattningarna av

alla deltagare vad gällde rädsla för kroppsliga sensationer (BSQ) och katastroftankar (ACQ)

vid förmätningen. Deltagaren var den som visade det näst mest utbredda agorafobiska

undvikandet enligt MI-E vid förmätningen; vid den sista uppföljningen var resultatet under

cutt-off värdet för instrumentet, dvs. under klinisk nivå.

Visuell inspektion av grafen i figur 2 som åskådliggör personens förändring på BSQ,

visar att rädslan för kroppsliga sensationer steg initialt efter förmätningen, sjönk markant

mellan session ett och två, varefter den avtog och förblev stabilt låg under resten av

interventionsperioden. Den största förändringen på BSQ inträffade således mellan den första

och den andra sessionen.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Figur 2. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 103.

27

Visuell inspektion av grafen i figur 3 över deltagarens förändring på ACQ, ger att graden

av maladaptiva kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av

ångest, låg på en stabil nivå från förmätningen till och med session två, varefter den sjönk

markant mellan session två och tre för att sedan plana ut.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Figur 3. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 103.

Deltagarens poäng på WAI vid session ett var de näst högsta och värdet förändrades

endast marginellt i positiv riktning genom behandlingen (83p – 84p – 84p).

På frågan om personen själv hade upplevt några av behandlingsinslagen i E-KBT som

särskilt effektiva och hjälpsamma, och i så fall vilka, svarade deltagaren att den inledande

psykoedukationen hade varit speciellt hjälpsam, eftersom personen då hade förstått att

säkerhetsbeteendena förvärrade panikångestproblematiken. Deltagaren framhöll också värdet

av att under den första, interoceptiva exponeringen under session ett, ha fått hjälp av

psykologen att hämma sina säkerhetsbeteenden. Detta hade varit hjälpsamt när personen

sedan utförde exponeringsövningar på egen hand.

Deltagare 203. Deltagaren var i yngre medelåldern och hade haft problem med

panikångest i cirka fem år. Personen slumpades till tre veckors baslinjeperiod. Vid

förmätningen hade personen 8 poäng på PDSS-SR och vid den sista uppföljningen 2 poäng –

en förändring som var både reliabel och kliniskt signifikant. Denna individ hade de lägsta

skattningarna av alla deltagare på PDSS-SR vid förmätningen dvs. samma summa som

instrumentets cut-off värde. Personens förändringar på BSQ, ACQ, MI-E och BAI var också

28

reliabla och kliniskt signifikanta (se tabell 2). Personens resultat på MADRS-S vid

förmätningen motsvarade måttlig depression; förändringen vad gäller resultatet vid den andra

uppföljningen var för liten för att vara reliabel, vilket också gällde personens resultat på MI-S,

där deltagaren hade ett mycket lågt agorafobiskt undvikande i sällskap redan från början.

Visuell inspektion av grafen i figur 4 över personens förändring på BSQ, ger att rädslan

för kroppsliga sensationer sjönk från förmätningen till och med session två, för att därefter

ligga på samma nivå fram till session tre. Den största förändringen (minskningen) inträffade

dock mellan session tre och uppföljning ett.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5



av maladaptiva kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av

ångest, låg på en stabilt högre nivå från förmätningen till och med session tre, och att den

största förändringen inträffade mellan session tre och det första uppföljningstillfället. Ett

liknande mönster vad gäller förändringen på BSQ och ACQ kan således iakttas hos denna

individ.

29

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Deltagarens skattningar av den terapeutiska alliansen (WAI) var vid session ett den näst

lägsta av deltagarnas. Skattningarna sjönk ytterligare litet vid session två och tre (65p – 62p –

64p).


särskilt effektiva och hjälpsamma, och i så fall vilka, framhöll även denna deltagare att den

psykoedukativa delen hade varit speciellt hjälpsam; särskilt informationen om att ANS-

reaktioner var naturliga och i sig ofarliga. Denna deltagare tyckte också att

exponeringsövningarna under sessionerna – särskilt den första, interoceptiva - hade hjälpt

personen att minska undvikandet av att exponera sig för panikångestsymptom i vardagen;

detta trots att exponeringsövningarna under sessionerna inte upplevdes som särskilt

obehagliga för personen. Deltagaren tillfrågades också om sin upplevelse av den terapeutiska

alliansen med anledning av sina svar på WAI. Personen tyckte att de problem som psykologen

koncentrerade sig på i behandlingen (panikångestproblemen) visserligen var igenkännbara för

personen i fråga, däremot framstod de inte självklart som det primära problemet för

deltagaren själv. Deltagaren kände sig ofta osäker kring sin egen problematik överlag och

vilken behandlingsinsats som kunde vara mest lämplig. Deltagaren tyckte också att det

emellanåt var svårt att förstå syftet med exponeringsövningarna; dock endast när personen

skulle exponera sig själv, utanför sessionerna.

Deltagare 401. Personen var i trettioårsåldern och hade haft panikångest sedan barnsben.

Deltagaren slumpades till en veckas baslinjeperiod. Vid förmätningen hade personen 13

30

poäng på PDSS-SR och vid den sista uppföljningen 4 poäng, vilket motsvarade en reliabel

förändring som också var kliniskt signifikant. Förändringen i resultat mellan förmätningen

och den andra uppföljningen på instrumenten MI-E, MI-S och MADRS-S var också reliabla

och kliniskt signifikanta (se tabell 2). Denna deltagare uppvisade den största förändringen av

alla deltagare vad gällde det agorafobiska undvikandet i ensamhet (MI-E). Personen uppnådde

inte reliabla förändringar på BSQ, ACQ och BAI under interventionsperioden.

Grafen i figur 6 över personens förändring på BSQ, visar ett oregelbundet mönster.

Rädslan för kroppsliga sensationer steg markant hos deltagaren under baslinjeperioden; denna

förändring (ökning) utgjorde den största förändringen avseende BSQ som kunde observeras

hos individen under hela interventionsperioden. Värdet på BSQ sjönk sedan kontinuerligt

under de tre veckorna av aktiv behandling, ökade igen mellan session tre och eftermätningen,

minskade påtagligt fram till uppföljning ett och låg därefter kvar på oförändrad nivå.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5



av maladaptiva kognitioner och antaganden ökade under den en vecka långa baslinjeperioden

– precis som den nyss nämnda rädslan för obehagliga kroppsliga sensationer (enligt BAI).

Graden av katastroftankar minskade – i likhet med rädslan för kroppsliga sensationer –

därefter tydligt mellan session ett och två, vilket motsvarade den största observerbara

31

förändringen av individens resultat på ACQ. Efter session två inträffade inga större

förändringar vad gällde personens grad av katastroftankar.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Personens skattningar på WAI var de högsta av alla deltagares; värdet var oförändrat

under behandlingens gång (84p – 84p – 84p).

Personens egen, subjektiva utvärdering av behandlingen, var att den i mycket hög

utsträckning bidragit till att deltagaren kunnat bryta och drastiskt minska sitt agorafobiska

undvikande och därmed upplevde en tydligt förbättrad livskvalitet. Personen tyckte att

exponeringsövningarna både inom och utom session hade bidragit till detta. Även denna

deltagare framhöll den edukativa betydelsen av exponeringarna som genomfördes vid den

första sessionen, som värdefull. Personen tyckte också att deltagande i exponeringsövningarna

gav erfarenheten av att klara av något svårt samt uppskattade att få stöd och uppmuntran av

psykologen i samband med övningarna.

Deltagare 503. Personen var i yngre vuxenåldern och hade haft panikångest i cirka två

år. Deltagaren slumpades till tre veckors baslinjeperiod.

Denna deltagares förbättring på det primära utfallsmåttet PDSS-SR var inte reliabel,

vilket även gällde personens minskningar på alla utfallsmått, utom BSQ, där förändringen var

både reliabel och kliniskt signifikant (se tabell 2). Personens resultat på utfallsmåtten vid

32

baslinjemätningen befann sig generellt strax över cut-off värdet för respektive instrument,

förutom vad gällde BSQ, där deltagaren hade ett högre värde.

Visuell inspektion av grafen i figur 8 över personens förändring på BSQ, ger att den

största förändringen (minskningen), inträffade mellan session tre och den första

uppföljningen. Personens värde på BSQ sjönk svagt men kontinuerligt från förmätningen till

den sista behandlingssessionen. Värdet minskade ytterligare litet mellan eftermätningen och

det första uppföljningstillfället, varefter det var oförändrat vid sista mättillfället.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5



av deltagarens katastroftankar tilltog mellan förmätningen och den första sessionen tre veckor

senare. Skattningarna sjönk sedan svagt men kontinuerligt fram till uppföljning ett, för att

därefter plana ut till det andra uppföljningstillfället.

33

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Personen hade generellt höga skattningar på WAI (80p – 82p – 84p).

Personens subjektiva utvärdering av behandlingen, var att exponeringarna var

hjälpsamma i edukativt syfte, dvs. för att hjälpa personen att förstå vad det innebar att låta bli

säkerhetsbeteenden. Personen upplevde psykologens stöd som avgörande för att våga

exponera sig, och tyckte ofta att det var alltför skrämmande att utföra exponeringsövningar på

egen hand. Detta ledde till ett i princip oförändrat agorafobiskt undvikande hos personen

(differensen i medelvärde mellan förmätningen och den sista uppföljningen på MI-S och MI-

E var endast 0,46 respektive 0,42). Denna deltagare erbjöds fortsatt KBT efter studieperiodens

slut med syfte att hjälpa personen att minska sitt agorafobiska undvikande ytterligare.

Deltagare 601. Deltagaren var i yngre medelåldern och hade lidit av panikångest sedan

tonåren. Personen slumpades till en veckas baslinjeperiod. Denna deltagare hade näst bäst

resultat på utfallsmåtten av alla deltagare i studien; alla förändringar var reliabla och kliniskt

signifikanta, utom vad gällde BAI, där förändringen var reliabel men inte kliniskt signifikant

(se tabell 2). Personens skattning på PDSS-SR var vid förmätningen 13 poäng och vid den

sista uppföljningen 5 poäng. Personen låg en bit över cutt-off värdet på alla formulär vid

förmätningen, utom på MI-E, där deltagaren redan vid baslinjemätningen hade relativt låg

grad av agorafobiskt undvikande i ensamhet.

Visuell inspektion av grafen i figur 10 över personens förändring på BSQ, ger att den

största förändringen (minskningen) av personens rädsla för kroppsliga sensationer, inträffade

34

mellan den andra och den tredje behandlingssessionen. Deltagarens rädsla ökade initialt; som

mest mellan förmätningen och session ett.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Visuell inspektion av grafen i figur 11 över deltagarens förändring på ACQ, ger att

mönstret i stort följer personens resultat på BSQ: Även här observeras en initial ökning av

graden av katastroftankar, som följs av en tydlig minskning från session två fram till

eftermätningen. Deltagarens grad av maladaptiva kognitioner och antaganden i samband med

ångest fortsatte sedan att minska kontinuerligt ända fram till sista uppföljningstillfället.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

35


Denna persons resultat på WAI följde förändringarna vad gällde BSQ och ASQ (66 p –

64 p – 73 p), dvs. värdet ökade med nio skalsteg efter den andra behandlingssessionen, då

alltså även deltagarens rädsla för kroppsliga sensationer samt graden av katastroftankar

minskade påtagligt.

Denna deltagare framhöll i sin subjektiva värdering av E-KBT, att den inledande

psykoedukationen varit mycket värdefull, särskilt informationen om hur ANS fungerar.

Vidare tyckte personen att exponeringarna under sessionerna dels hjälpt till att avdramatisera

panikångestkänslorna, dels varit instruktiva vad gällde att på ett konkret sätt visa hur

deltagaren skulle göra för att inhibera säkerhetsbeteenden.

Deltagare 702. Personen var i pensionsåldern och hade haft panikångest i över trettio år.

Personen slumpades till två veckors baslinjeperiod. Denna deltagare var den person som

förbättrades minst av alla deltagare; inget resultat på något utfallsmått kunde visa någon

reliabel förändring (se tabell 2).

Visuell inspektion av grafen i figur 12 över personens förändring på BSQ, ger ett

oregelbundet mönster: Personens rädsla för obehagliga kroppsliga sensationer minskade

drastiskt mellan den andra och tredje sessionen för att därefter öka i princip lika mycket igen

mellan session tre och eftermätningen. Rädslan sjönk sedan marginellt hos deltagaren fram till

sista uppföljningstillfället.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


36

Visuell inspektion av grafen i figur 11 över deltagarens förändring på ACQ, ger att

deltagarens resultat vad gäller förändring i graden av katastroftankar, följde ett annat mönster

än rädslan för kroppsliga sensationer enligt BSQ: Den största förändringen (ökningen)

inträffade mellan förmätningen och session två. Därefter minskade graden av maladaptiva

kognitioner och antaganden i samband med ångest hos deltagaren.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Denna deltagare hade lägst skattningar av den terapeutiska alliansen av alla deltagre

(WAI: 58p – 56 p – 63 p). Skattningarna ökade dock med sju poäng mellan session två och

tre, även om resultatet inte var lika högt vid den sista sessionen som vid den första.


särskilt effektiva och hjälpsamma, och i så fall vilka, framhöll denna deltagare att den

inledande psykoedukationen varit informativ och att det varit bra att träna på hur man

exponering går till tillsammans med psykologen. Personen tyckte att det hade varit svårt och

ibland alltför skrämmande att exponera sig på egen hand mellan sessionerna. Denna deltagare

erbjöds fortsatt KBT för sin panikångest efter sitt deltagande i studien, eftersom deltagaren

inte uppnådde en reliabel förbättring.

Deltagare 801. Denna individ hade lidit av panikångestproblem i cirka tjugofem år, hade

varit i princip besvärsfri fram tills fem månader före sitt deltagande i studien, då

problematiken hade förvärrats radikalt. Deltagaren slumpades till en veckas baslinjeperiod.

37

Vad gäller det primära utfallsmåttet PDSS-SR, var förändringen mellan personens värde

vid förmätningen respektive vid uppföljning två, reliabel men inte kliniskt signifikant (21p –

12 p ). Denna deltagare hade högst skattningar av alla deltagare på instrumentet vid

förmätningen, vilket även gällde deltagarens värden på BSQ, ACQ, MI-S, MI-E och BAI.

Deltagaren uppnådde reliabel förändring på alla utfallsmått utom BAI och MADRS-S, men

inte klinisk signifikans på något av dem, vid det sista mättillfället (se tabell 2).

Visuell inspektion av deltagarens förändring på BSQ, ger att rädslan för kroppsliga

sensationer först minskade kontinuerligt mellan förmätningen och session tre. Mellan den

sista behandlingssessionen och eftermätningen ökade dock rädslan markant; detta är den

snabbaste och största förändring som kan observeras hos deltagaren vad gäller BSQ. Mellan

eftermätningen och uppföljning två, minskade dock personens rädsla i precis samma

omfattning som den tidigare ökade.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Deltagarens graf över förändringen på ACQ i figur 15 visar ett oregelbundet mönster:

Först sjönk graden av maladaptiva kognitioner i samband med ångest hos deltagaren mellan

förmätningen och den första sessionen. Mellan session ett och två ökade graden av

katastroftankar marginellt, sjönk igen litet mellan session två och tre, för att därefter öka

markant efter avslutad behandling och eftermätningen. Resultatet på ACQ sjönk sedan igen

38

lika mycket fram till sista uppföljningstillfället, dock inte lika hastigt. Personens förändring på

BSQ och ACQ följs med andra ord åt i hög utsträckning.

Personens skattningar på WAI låg vid förmätningen i mellanskiktet jämfört med de andra

deltagarnas. Värdet hade sjunkit mellan den första och andra sessionen och ökade därefter vid

den tredje, även om personens skattning totalt sett var lägre vid behandlingens slut jämfört

med när den påbörjades (68p – 61p – 64p).

Denna person var den deltagare som uttryckte störst oro för sitt mående av alla deltagare

och sade sig vara beroende av mycket stöd från psykologen. Personen tyckte att

behandlingens viktigaste del var det aktiva stödet från psykologens sida i form av praktiskt

stöd under exponeringarna. Deltagaren erbjöds fortsatt KBT efter studieperiodens slut för att

ytterligare minska panikångestproblemen och personens oro för sin hälsa.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


Deltagare 902. Deltagaren var den yngsta av alla deltagare och den deltagare vars

panikångestproblem var mest nydebuterade; personen hade haft panikångest i cirka tre och en

halv månad. Deltagaren slumpades till två veckors baslinjeperiod.

Personen uppnådde reliabel förändring och klinisk signifikans på samtliga utfallsmått och

var därmed den deltagare som fick bäst resultat av alla deltagare (se tabell 2). Personens

resultat på det primära utfallsmåttet PDSS-SR sjönk med hela 14 poäng (från 14p vid

39

förmätningen till 0 poäng vid den sista uppföljningen), vilket är den största förändringen

(minskningen) som kunde observeras hos någon deltagare.

Visuell inspektion av personens förändring på formuläret BSQ som visas i figur 16, ger

att deltagarens rädsla för obehagliga, kroppsliga sensationer, minskade ordentligt och

kontinuerligt från förmätningen till och med session ett; detta är den största förändringen som

kunde observeras vad gäller BSQ. Rädslan ökade litet mellan den första och andra

behandlingssessionen, för att sedan minska igen kontinuerligt fram till det sista

uppföljningstillfället.

Vad gällde personens förändring på ACQ som visas i figur 17 följde den i stort samma

mönster som BSQ, dvs. resultatet minskade kontinuerligt från och med den första

behandlingssessionen. Personens grad av katastroftankar ökade dock initialt mellan

förmätningen och session ett. Den största minskningen inträffade mellan session två och tre.

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5


40

1 2 3 4 5 6 71

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Figur 17 Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 902.

Personens skattningar av den terapeutiska alliansen enligt WAI var initialt höga, men

minskade under behandlingens gång (82p – 73p – 74p).

Deltagaren tyckte att den inledande psykoedukativa delen varit mest värdefull av alla

behandlingsinslag och upplevde att den exponeringsövning som personen själv genomfört

mellan session två och tre, var den händelse som haft störst effekt på minskningen av

panikångest.

41

Diskussion

Resultaten i denna experimentella fallstudie med åtta deltagare, ger ett första stöd för att

E-KBT skulle kunna vara en effektiv behandling vid panikångest – åtminstone kortsiktigt.

Syftet med undersökningen har varit att påbörja en utprövning av ett behandlingsupplägg som

jämfört med både standard KBT och de avkortade behandlingsvarianter som tidigare prövats,

tydligare renodlar exponering in-vivo som terapeutisk metod. Resultaten kan ses som ett

första steg mot att under mer kontrollerade former fortsätta att pröva om enbart exponering

kan räcka som intervention vid panikångest. Studien undersöker därmed också på ett indirekt

sätt om det är möjligt att utesluta andra för KBT typiska behandlingsinslag vid PD, som

kognitiva interventioner, avslappningsövningar, andningstekniker och självhjälpsmaterial,

vilket forskningsresultat sedan länge pekat i riktning mot.

Studiens primära frågeställning kan besvaras med att konstatera att hos sex av de åtta

studiedeltagarna, dvs. 75 %, åtföljdes den aktiva behandlingen av en reliabel förändring på det

primära utfallsmåttet PDSS-SR i förhållande till baslinjemätningen hos samma individ, och

hos fyra av deltagarna, dvs. 50 %, var förändringen också kliniskt signifikant. Alla deltagare

utom två förbättrades alltså och hälften av deltagarna så pass mycket att de hamnade under

klinisk nivå vad gällde sin panikångestproblematik. De två deltagare vars förändring var

reliabel men inte kliniskt signifikant, var de två individer som vid förmätningen hade de mest

uttalade panikångestproblemen, vilket ligger i linje med tidigare forskning som visat att

symptomens allvarlighetsgrad vid baseline är en av de hittills bäst kända prediktorerna för

behandlingsutfallet (Haug et al., 2012).

Eftersom denna studie är explorativ och inte hypotestestande till sitt syfte samt mycket

begränsad vad gäller räckvidden (N=8), går resultaten i studien inte att generalisera till större

sampel och man kan bara spekulera kring vilka orsakssamband som ligger bakom deltagarnas

förbättring. Det kan dock vara intressant i detta sammanhang att jämföra de förändringar som

uppmättes i denna studie med effekter från tidigare studier av standard-KBT för patienter med

paniksyndrom.

42

Är resultaten jämförbara med standard KBT-behandling?

I en nyligen publicerad studie av Nordgreen et al. (2016) redovisas följande inom-grupps

effektstorlekar på måtten BSQ, ACQ och MI-E för en grupp norska patienter (N=88) som fått

en klassisk och manualiserad KBT-behandling bestående av 12 sessioner för PD: BSQ:

d=0,80, ACQ: d=0,65, MI-E: d=0,59. I föreliggande studie framkom effekter på samma

instrument som var mer än dubbelt så starka – vad gäller BSQ, till och med nästan fyra gånger

så starka. Om man jämför undersökningsgrupperna i nämnda studie och i föreliggande,

framkommer inga större skillnader. Deltagarnas medelålder skilde sig åt med tre år, i fråga

om samsjuklighet hade hälften av deltagarna i jämförande studie komorbida diagnoser, oftast i

form av annan ångeststörning eller depression. Arten och graden av komorbida problem hos

deltagarna i föreliggande studie undersöktes inte närmare. Enligt inklusionskriterierna i

studien var dock samsjuklighet inte något hinder för deltagande (om den bedömdes vara på en

sådan nivå att den inte krävde företräde ur ett behandlingsperspektiv), varför det är rimligt att

anta att deltagarna, utöver sin panikångestproblematik, även hade andra former av

ångestbesvär och depressiva problem. I fråga om duration av panikångestproblemen,

bedömdes deltagarna i jämförande studie ha haft problem på måttlig till svår nivå i snitt i

cirka 10 år, vilket kan jämföras med att deltagarna i föreliggande studie i genomsnitt haft

problem med panikångest i mer än 10 år – en skillnad i föreliggande studie är dock att det inte

krävdes att svårighetsgraden skulle vara på måttlig till svår nivå.

Svårighetsgraden av panikångestproblemen hos deltagarna i föreliggande studie mättes

primärt med PDSS - SR, vilket inte användes som utfallsmått i jämförande studie av

Nordgreen et al. Vad gäller resultatet på de jämförande utfallsmåtten BSQ, ACQ och MI-E,

låg patienterna i föreliggande studie dock på ungefär samma nivå som patienterna i Nordgreen

et al., samt högre än dessa på MI-E: Medelvärdet hos deltagarna i föreliggande studie, var vid

förmätningen 2,9 (BSQ), 2,4 (ASQ) och 2,9 (MI-A), vilket enligt instrumentens respektive

normer motsvarar eller överskrider medelvärdet hos panikångestsampel före behandling.

Carlbring et al. (2005) redovisar i en studie som jämför standard KBT-behandling och

ICBT (N=49), för gruppen som fick standard KBT, en effektstorlek på BSQ (mellan för- och

eftermätning) med styrkan d=2.14. I studien anges också effektstorlekar på ACQ och MI-E

(d= 1,33 respektive d= 0,85). Även i denna studie var undersökningsgruppen jämförbar med

föreliggande studies i fråga om deltagarnas ålder, det faktum att även patienter med

komorbida diagnoser inkluderades (om dessa problem inte befanns vara på alltför svår nivå)

samt panikproblemens svårighetsgrad.

43

I en systematisk genomgång och meta-analys (Andersson, Cuipers, Carlbring, Riper &

Hedman, 2014), där tre studier av PD inkluderades (N=24, 40 och 60), anges medelvärdet på

PDSS-SR efter behandling, ligga mellan 6,3 (SD=5,6) och 9,2 (SD=5,7). Föreliggande studies

medelvärde på gruppnivå på det primära utfallsmåttet PDSS-SR, var vid eftermätningen 6,0

(SD=4,7), vilket visar en god överensstämmelse.

Ovanstående jämförelser ligger till grund för den preliminära slutsatsen att E-KBT kan

jämföra sig med standard KBT-behandling vid panikångest, åtminstone kortsiktigt.

Minskad rädsla för kroppsliga sensationer

På gruppnivå framkommer en minskning på alla utfallsmått och effektstorlekarna är

överlag starka. Den största effekt som syns i studien är på deltagarnas minskade rädsla för

kroppsliga sensationer (BSQ). Detta resultat är inte oväntat, eftersom det bekräftar vad som

redan är känt i fråga om att rädsla för kroppsliga sensationer förknippade med ångest är en

central aspekt vid panikångest och därför följaktligen också borde minska i samband med att

panikångestsymptom avtar. Vad som däremot kan noteras i denna studie, är att effektstorleken

är nästan dubbelt så stark på BSQ jämfört med de andra panikångestrelaterade utfallsmåtten.

Detta skulle kunna tolkas i ljuset av de forskningsrön som visar att en redan mycket kort

behandlingsinsats innehållande exponering, förmår ha en nästan omedelbar påverkan på det

automatiska, emotionella processandet av hotfull information (Reinecke et al., 2013). I

jämförelse med de andra panikångestrelaterade instrumenten i studien, kan BSQ sägas

reflektera rädsla ur ett mer automatiskt och emotionellt perspektiv. Om alltså exponering

mycket snabbt kan dämpa den omedelbara rädsloreaktionen inför hotfulla stimuli – i detta fall

obehagliga kroppsliga sensationer – kan man kanske också förvänta sig att se en starkare

effekt på BSQ i denna studie jämfört med på de andra utfallsmåtten, eftersom resultaten i

studien endast speglar jämförelsevis tidiga, kortsiktiga effekter (upp till fem veckor).

Tidsförloppet

I de individuella tidsserieanalyserna av deltagarnas förändringsförlopp på BSQ

framkommer hos dem som hade en reliabel förändring (sex deltagare), att rädslan avtar redan

efter session ett, men att den största minskningen inträffar vid litet olika tidpunkter för olika

individer. Hos tre deltagare syns den största nedgången vid den andra eller tredje

behandlingssessionerna, hos två av dem vid eftermätningen, och en deltagares rädsla sjunker

lika mycket vid två tillfällen, både vid session tre och vid den andra uppföljningen. En

förklaring till att den mest markanta nedgången kan observeras vid eftermätningen eller vid

44

uppföljningen för vissa deltagare, skulle kunna vara att dessa personers mest avgörande

exponeringar inte utgjordes av övningarna under sessionerna, utan av exponeringar som

deltagarna själva genomförde efter sessionerna (enligt deras egen utsago) och som tidsmässigt

råkade inträffa mot slutet av behandlingsperioden. Detta skulle i så fall tala för att exponering

i form av hemuppgifter kan påskynda eller förstärka utsläckningsprocessen.

Även om förändringsförloppet varierar mellan individerna i studien, finns en

återkommande likhet i hur förändringsförloppen på instrumenten BSQ och ACQ förhåller sig

till varandra: Varje persons förändringsmönster vad gäller graden av katastroftankar liknar

samma persons förändring vad gäller graden av rädsla för obehagliga kroppsliga sensationer

förknippade med ångest på så vis att den största minskningen oftast kan noteras samtidigt (vid

samma mättillfälle), eller så att minskningen på BSQ tidsmässigt föregår minskningen på

ACQ med mycket liten skillnad (en vecka i denna studie). Det omvända förhållandet, dvs. att

katastroftankarna minskade före rädslan för kroppsliga sensationer, kan inte observeras hos

någon av dessa deltagare. Detta skulle kunna ge ytterligare stöd för antagandet att en

minskning av rädsla för hotfulla stimuli tidsmässigt kan föregå förändringar i maladaptiva

kognitioner och antaganden, men att dessa två aspekter av rädsla följs åt. E-KBT, med tre

sessioners exponering in-vivo, kan alltså ha påverkat både det automatiska och det strategiska

processandet av rädsla. Det är dock viktigt att framhålla att det i denna studie inte har utförts

några statistiska analyser kring eventuell korrelation mellan BSQ och de andra utfallsmåtten,

varför man inte kan dra några säkrare slutsatser kring relationerna.

Vid sidan av minskad rädsla för obehagliga kroppsliga sensationer, kan man se den

största förändringen i studien i deltagarnas minskade agorafobiska undvikande, särskilt i

ensamhet (MI-E). Sex av åtta deltagare förbättrades reliabelt vad gällde sitt agorafobiska

undvikande i ensamhet och fem så pass mycket att de hamnade under klinisk nivå. Detta kan

ses som ett särskilt lovande resultat, eftersom forskning har visat att minskningen av

agorafobiskt undvikande verkar vara den viktigaste faktorn för vidmakthållande av

långsiktiga effekter av ett gott behandlingsutfall vid PD. Det minskade undvikandet skulle

kunna vara ett resultat av att exponeringen introducerades redan första sessionen – just i syfte

att försöka bryta deltagarnas undvikande så snabbt som möjligt i behandlingen.

Behandlingsupplägget i E-KBT är vidare grundat i idén om inhibitionsinlärning och detta

syfte uttalades även verbalt för deltagarna under den inledande psykoedukationen, som i sig

också kan ha haft en terapeutisk effekt i det att den kan ha underlättat för deltagarna att på ett

medvetet och uttalat plan åta sig att försöka bryta sitt undvikande av paniksymptom. Hur

mycket undvikandet sjönk eller – sett från motsatt håll – hur pass mycket graden av

45

självständig, frivillig exponering hos deltagarna ökade utom session men som en följd av

exponeringarna inom sessionerna, är en fråga som låg utanför ramarna för denna

undersökning. Det skulle dock vara av intresse att närmre undersöka sambandet mellan in-

vivo exponering inom session och graden av frivillig, självständig exponering utom session,

samt om ökad grad av självständig exponering i så fall är en följd av att exponeringen inom

session har förmått öka generaliserbarheten i utsläckningen (så att den nya inlärningen

förvärvad genom exponeringen inom session generaliseras även till andra

panikångestframkallande kontexter, dvs. resulterar i att dessa inte väcker lika mycket obehag

längre, vilket leder till minskat undvikande hos patienten), vilket är den traditionella

teoretiska uppfattningen, eller om det möjligen är en fråga om att exponering in-vivo primärt

ökar förmågan att utföra själva exponeringsbeteendena hos patienterna via praktisk träning i

att hämma säkerhetsbeteenden, vilket också skulle kunna öka frekvensen av den självständiga

exponeringen utanför session. Den senare hypotesen kan sägas ligga mer i linje med Craskes

antaganden.

Den terapeutiska alliansen

Vad gäller studiens sekundära frågeställning rörande betydelsen av den terapeutiska

alliansen, framkom ett samband mellan deltagarnas skattning av kvaliteten på denna (WAI)

vid den första behandlingssessionen och resultatet på PDSS-SR vid den sista uppföljningen.

Detta samband var dock inte statistiskt signifikant. Studiens antagande om att den terapeutiska

relationen skulle vara extra betydelsefull för ett gott behandlingsutfall som en följd av ett

intensifierat samarbete mellan deltagarna och behandlaren under exponeringsövningarna,

kunde alltså inte bekräftas. Nästan alla deltagare framhöll i sin subjektiva utvärdering att

behandlarens närvaro hade varit betydelsefull under exponeringsövningarna, men denna

terapeutnärvaro tycks främst ha haft en positiv inverkan på deltagarna ur ett pedagogiskt

perspektiv, dvs. deltagarna tyckte överlag att de hade haft nytta av att behandlaren aktivt hade

hjälpt dem att hämma säkerhetsbeteenden under exponeringsövningarna. Huruvida deltagarna

kände sig förstådda av behandlaren eller upplevde andra positiva mer relationella aspekter

som stöd, uppmuntran eller gillande från terapeutens sida som avgörande för sin positiva

utvärdering av behandlingen, framhölls i mycket liten utsträckning av deltagarna när den

behandlande psykologen ställde denna fråga efter den sist uppföljningsmätningen.

Författarens hypotes är att i den mån behandlarens närvaro var viktig för deltagarna, berodde

detta dels på att behandlaren hade kunnat hjälpa personen att utföra exponeringsövningarna

korrekt, och dels på att behandlaren själv visade sig orädd för ångestpåslag och utförde

46

exponeringsövningarna när detta var relevant (dvs. när detta inte fungerande som ett

säkerhetsbeteende för deltagaren). Detta antagande utgår från uppfattningen om den sociala

inlärningens stora betydelse för safety signals och vikten av modellinlärning för att

åstadkomma ny inlärning.

Två fall av icke-förändring

Två deltagare i studien kunde inte visa en minskning av sina panikångestproblem som

var så stor att den var reliabel. En av dem uppnådde inte RF på något mått i studien; den andra

deltagaren endast på ett (BSQ), där personen också hamnade under klinisk nivå vid

uppföljningsmätningen. En av dessa deltagare var studiens äldsta person och den som haft

panikångest längst tid. Det ligger därför nära till hands att spekulera kring om E-KBT är en

alltför kort och därmed otillräcklig insats för personer som haft panikångest länge. Något som

talar för detta är också är att den deltagare som visade allra störst förbättring i studien, som

låg långt under klinisk nivå på samtliga mått vid uppföljningen, var yngst av alla deltagare

och hade haft sin panikångestproblematik kortast tid. Den andra deltagaren som inte

förbättrades, var dock ung och urskilde sig inte från de andra deltagarna vad gällde

panikångestproblemens svårighetsgrad, duration eller andra variabler på något uppenbart sätt,

varför det är svårare att uttala sig om varför denna persons panikångestproblem inte

minskade.

Enbart patienter med distraktionstekniker

Tanken med att endast inkludera personer med distraktionstekniker i studien, utgår från

antagandet att den kliniska kontexten, alltså en vårdcentral, medför ofrånkomliga

begränsningar i fråga om exponeringsmöjligheter. I en klinisk miljö – liksom i varje

sammanhang där exponeringstillfällena är begränsade till ett fåtal kontexter – är det sannolikt

svårare att åstadkomma naturlig och effektfull exponering, dvs. exponering in-situ, för alla

individer, eftersom variationsmöjligheterna är färre. Det är t.ex. inte säkert att en interoceptiv

exponering på en vårdcentral uppfattas som särskilt relevant för en person som naturligt bara

får paniksymptom när personen befinner sig långt ifrån urbana miljöer och andra människor,

eller som får attacker i samband med nattliga uppvaknanden, eller som uppfattar det som

lugnande att uppmärksamma hur det känns i kroppen i en vårdmiljö. Dessa individer skulle

troligen dra mest nytta av exponering utanför den kliniska kontexten och exkluderades därför

ur studien. I den här undersökningen är hypotesen att för de personer som främst använder sig

av distraktionstekniker i samband med panikångestsymptom oavsett var detta sker, borde

47

interoceptiv exponering (som går ut på att uppmärksamma alla obehagliga kroppsliga

sensationer som finns i stunden, dvs. raka motsatsen till distraktion) i sig kunna erbjuda ett

exponeringstillfälle som är detsamma som till exponering in-situ. Det är omöjligt att säga om

detta antagande har haft relevans för behandlingsutfallet eller inte, dvs. om resultatet hade

försämrats på gruppnivå om även individer med lugnande strategier hade inkluderats i

studien, eftersom detta kräver en annan studiedesign i form av en jämförelse mellan grupper.

Närmare undersökning av vilka individer som kan dra bäst nytta av behandling i en klinisk

kontext och vilka som passar sämre för detta samt om typen av säkerhetsbeteende spelar

någon roll i sammanhanget, kunde dock vara relevant att fortsätta att studera av flera

anledningar; dels av teoretiska skäl i fråga om att utöka information om vilka moderatorer

som finns för behandlingsutfallet och för att kunna planera vårdutbudet mer effektivt i

framtiden. Det förhållandevis goda behandlingsresultatet tyder på att den kliniska kontext som

exponeringen under de tre sessionerna skedde i, för flera av deltagarna, men inte för alla, kan

ha motsvarat exponering in-situ för dessa personer.

Skillnader mellan E-KBT och standard KBT

Förutom att E-KBT innehåller färre sessioner än standard KBT, är det mest utmärkande

draget att behandlingstiden, utöver en inledande psykoedukativ del, i princip uteslutande

upptas av terapeutguidad exponering in-vivo i den kliniska kontexten och av åtföljande

diskussion mellan patient och behandlare kring utfallet av exponeringen. E-KBT innehåller

därmed inga kognitiva interventioner utöver nyss nämnda diskussion av resultatet av

exponeringsövningarna i relief till patientens förväntan, och fortsatt gemensam planering av

exponeringsbehandlingen utifrån denna information.

I E-KBT används inte heller beteendeexperiment, vilket är en vanlig intervention som

brukar omgärda exponering in-vivo i standard KBT. Som tidigare nämnts, förekommer i E-

KBT varken avslappningsövningar eller andningsövningar, vilka också är vanliga inslag i

standard KBT.

Den mest genomgående skillnaden mellan E-KBT och standard KBT, är dock att E-KBT

inte innehåller vare sig strukturerade hemuppgifter i fråga om att träna exponering på egen

hand eller biblioterapi; dessa två interventioner brukar vanligen utökas i avkortade

behandlingsupplägg av panikångest, sannolikt i ett slags kompensatoriskt syfte, för att försöka

konsolidera inlärningen. Vad författaren känner till, är detta första gången ett

behandlingsupplägg helt utan strukturerade hemuppgifter undersöks vid panikångest.

Avsikten med att exkludera både hemuppgifter och självhjälpsmaterial/biblioterapi, var att

48

försöka möjliggöra ett närmare studium av om, och i vilken utsträckning, exponering in-vivo

är effektivt i sig självt.

Vad författaren känner till, har det före denna undersökning inte heller genomförts en

klassifikation av panikångestpatienters säkerhetsbeteenden på grundval av deras funktion

(distraktion/lugna ned). Syftet med att klassificera säkerhetsbeteenden på basis av deras

funktion, har i denna studie varit att göra det lättare för behandlaren att inom ramen för den

kliniska kontexten designa relevant exponering.

Styrkor i studien

På grund av undersökningens begränsade omfattning med endast åtta deltagare, går

resultaten inte att generalisera till större sampel. En styrka i studien som dock ökar resultatens

generaliserbarhet, är deltagarnas heterogenitet. Det fanns en god spridning i studien vad gäller

durationen av deltagarnas panikångestproblem (mellan fyra månader och trettiofem år),

deltagarnas ålder (tonår upp till pensionsålder), art och grad av komorbida problem

(depression, andra ångeststörningar och sömnstörning) samt medicinering (vissa medicinerade

med psykofarmaka, vanligen SSRI, vissa medicinerade inte). Trots dessa olikheter, kunde sex

av åtta deltagare alltså visa en reliabel minskning av sin panikångestproblematik. Detta talar

för att det trots frånvaro av en strukturerad, diagnostisk intervju i samband med inklusionen,

ändå verkar ha varit möjligt att urskilja personer med signifikanta problem med panikångest,

eftersom förbättringarna främst kunde observeras på de panikångestrelaterade måtten i studien

till skillnad från t.ex. på depressionsmåttet MADRS-S eller på det mer ångestgenerella måttet

BAI (där endast tre deltagare förbättrades, respektive). Detta ökar studiens interna validitet.

En annan styrka avseende den interna validiteten, ligger i behandlingens utformning.

Trots att behandlingen prövades på ett kontrollerat sätt för första gången, kan

behandlingsintegriteten ändå ha varit relativt god, tack vare behandlingens uttalade

exponeringsfokus som genom sin naturliga begränsning också underlättade för terapeuten att

genomföra behandlingen enligt samma struktur, dvs. på ett till innehållet likartat sätt, för varje

deltagare. Exponeringsövningarna genomfördes i största möjliga utsträckning i enlighet med

Craske´s modell för effektiv exponering (Craske et al., 2014). Av de åtta strategier som där

lyfts fram som särskilt verkningsfulla vad gäller att stärka den associativa inlärningen, dvs.

styrkan och åtkomsten av inhibitionsinlärningen, användes i E-KBT åtminstone fem av dem.

Det faktum att terapeuten närvarade under exponeringen verkar ha ökat deltagarnas

förståelse för och engagemang i exponeringsövningarna, åtminstone under

behandlingssessionerna. Deltagarna kunde under sessionerna få omedelbar feedback från

49

behandlaren medan exponeringen pågick, både i form av instruktioner, korrigeringar och

beröm. Detta ligger i linje med Glosters (Gloster et al., 2011) och Golkars (Golkar et al.,

2013) diskussion kring att det är faktorer som dessa, dvs. närvaron av frekvent verbal

instruktion via terapeuten, modellinlärning och kanske även beröm, som förklarar varför

terapeutguidad exponering på flera sätt visat sig vara överlägsen icke-terapeutguidad

exponering.

En annan styrka är att undersökningen har klinisk relevans och att det ryms ett Cost-

Effectiveness-perspektiv i den primära frågeställningen. Man kan hävda att resultaten i studien

är kliniskt meningsfulla, eftersom de skulle kunna bidra till bättre och mer ändamålsenlig

planering av behandlingsinsatserna vid PD i framtiden.

Svagheter i studien

En metodologisk svaghet i studien är att den bara innehåller en baslinjemätning; därmed

saknas möjlighet till jämförelse mellan varje individs eventuella förändring under

baslinjeperioden och förändring under behandlingsperioden. En multipel baslinje-design

skulle sannolikt kunna ha gett mer information om hur deltagarnas förändring i utfallsmåtten

skilde sig åt utan respektive med E-KBT, och hade därför kunnat besvara den primära

frågeställningen med ännu större säkerhet.

Studiens mest uppenbara svaghet är den mycket korta uppföljningsperioden; även om 75

% av deltagarna visade reliabel förändring, speglar resultaten dock bara deltagarnas status två

veckor efter avslutad behandling med E-KBT. Hoppfullt att notera är dock att resultaten i

studien, speciellt det faktum två tredjedelar av deltagarna visade en reliabel förändring vad

gällde minskandet av sitt agorafobiska undvikande, tyder på att det finns goda förutsättningar

för att behandlingsutfallet kan vidmakthållas även på längre sikt.

Man kan också ifrågasätta om de inklusionskriterier som användes vad gäller

panikångestproblemens duration är relevanta. En av deltagarna i studien skiljde sig från de

andra genom att visa en ojämförligt större minskning på utfallsmåtten. Denna deltagare hade

endast haft signifikanta problem med panikångest i cirka fyra månader, vilket innebär att man

inte helt kan utesluta att personens förändring är en effekt av tid, även om, vilket nämndes i

inledningen, spontanläkning vid panikångest är mycket sällsynt. Studiens inklusionskriterier

kan alltså ha varit för vida; sannolikt hade en gräns på sex månaders eller ett års duration av

panikångestproblem, kunnat minska inflytandet av en eventuell tidsfaktor.

Några av studiens styrkor kan också betraktas som potentiella svagheter. Den externa

validiteten som annars är en av studiens största förtjänster, eftersom den speglar verkliga

50

förhållanden i en klinisk miljö, försämras något av det faktum att studiedeltagarna fick en

form av exponering som var mycket mer ambitiös och noggrannare genomförd, jämfört med

vad patienter som får standard KBT-behandling kanske normalt får. Man kan inte utesluta att

de förbättringar som ses hos studiens deltagare främst beror på en terapeuteffekt – eftersom

behandlaren också var den som utformat behandlingsupplägget och därmed kunde anses som

särskilt ”välutbildad i manualen” – och inte på behandlingen i sig, vilket tydliggör behovet av

att replikera undersökningen med olika behandlare.

Etiska överväganden

De deltagare som inte uppvisade reliabel förändring vad gällde sin

panikångestproblematik, dvs. två stycken, samt de deltagare vars förbättring inte var kliniskt

signifikant vid den sista uppföljningsmätningen, erbjöds fortsatt behandling med standard

KBT utan dröjesmål. Även den deltagare som hade depressiva problem erbjöds fortsatt

behandling. Med tanke på att den aktiva behandlingen i studien aldrig prövats tidigare, är det

också viktigt att framhålla att ingen av deltagarna hade försämrats vid uppföljningsmätningen

i jämförelse med sin baslinjemätning. Vad gäller undersökningsproceduren, genomfördes

denna enligt planen.

Förslag till framtida forskning

Resultaten i denna undersökning skulle behöva replikeras med hjälp av ett större sampel

och med olika terapeuter för att kunna ge ett säkrare svar på om de positiva förändringar som

kunde observeras hos deltagarna i studien är en effekt av E-KBT eller andra faktorer. Om det

positiva utfallet kan replikeras, finns det anledning att gå vidare och jämföra E-KBT med

standard KBT med hjälp av randomiserade grupper och kontrollerade betingelser.

En viktig fråga vad gäller det fortsatta studiet av verksamma mekanismer vid exponering

som låg utanför denna studies räckvidd, är att närmare undersöka hur sambandet ser ut mellan

förändring av agorafobiskt undvikande (MI-E) och minskning av rädsla (BSQ, ACQ) samt

svårighetsgrad av panikångest (PDSS-SR). Det skulle också vara intressant att veta mer om i

vilken utsträckning exponering in-vivo under session leder till ökad grad av frivillig och

självständig exponering hos patienter mellan sessionerna, särskilt eftersom E-KBT inte

innehöll strukturerade hemuppgifter.

Framtida forskning kan även vidare utreda om den uppdelning i undergrupper av

panikångestpopulationen på basis av vilken typ av säkerhetsbeteenden patienterna primärt

51

använder sig av, vilket tillämpades i denna studie, är relevant och innebär en klinisk vinst eller

inte.

Frågan om hur renodlad exponeringsbehandling vid panikångest och andra

ångestproblem kan mäta sig med hittills använd KBT-behandling, samt vilka de verksamma

mekanismerna vid exponering är, behöver fortsätta söka svar. Föreliggande studie har

adresserat den första frågan. Frågan är om panikångest – likt under det senaste decenniet

också kronisk smärta (Boersma et al., 2004) – kan börja betraktas som en specifik fobi, både

utifrån teoretisk synvinkel och praktisk. Det senare skulle i så fall motivera till undersökning

av fler behandlingsupplägg som renodlar exponering in-vivo vid panikångest.

Referenser

52

Abramowitz, J. S. (2013). The Practice of Exposure Therapy: Relevance of Cognitive

Behavioral Theory and Extinction Theory. Behavior Therapy, 44, 548–558.

Barlow, D.H., & Craske, M. G. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic—Therapist

Guide. (4th rev. ed.). New York, NY: Oxford University Press.

Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring

clinical anxiety: Psychometric properties. Journal Of Consulting And

Clinical Psychology, 56(6), 893-897. doi:10.1037/0022-006X.56.6.893

Boersma, K., Linton, S., Overmeer, T., Jansson, M., Vlaeyen, J., & de Jong, J. (2004).

Lowering fear-avoidance and enhancing function through exposure in vivo.

A multiple baseline study across six patients with back pain. Pain, 1088-16.

doi:10.1016/j.pain.2003.03.001

Botella, C., & Garcia-Palacio, A., (1999). The possibility of the contact and total length

of therapy in treatment of panic disorder. Behaviour Cognitive

Psychoterapy, 27, 231-247

Busseri, M. A., & Tyler, J. D. (2003). Interchangeability of the Working Alliance

Inventory and Working Alliance Inventory, Short Form. Psychological

Assessment, 15(2), 193-197. doi:10.1037/1040-3590.15.2.193

Brown, T.A., Antony, M.M., & Barlow, D.H. (1995). Diagnostic comorbidity in panic

disorder: Effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses

following treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63,

408-418.

Carlbring P, Gustafsson H, Ekselius L, Andersson G. (2002). 12-month prevalence of

panic disorder with or without agoraphobia in the Swedish general

population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:207-11.

Carlbring, P. (2004). Panic! Its prevalence, diagnosis and treatment via the Internet.

Akademisk avhandling, Uppsala universitet.

Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V.,

& ... Andersson, G. (2005). Treatment of panic disorder: live therapy vs.

53

self-help via the Internet. Behaviour Research And Therapy, 431321-1333.

doi:10.1016/j.brat.2004.10.002

Carlbring, P., Brunt, S., Bohman, S., Austin, D., Richards, J., Öst, L., & Andersson, G.

(2007). Internet vs. paper and pencil administration of questionnaires

commonly used in panic/agoraphobia research. Computers In Human

Behavior, 23 (Including the Special Issue: Avoiding Simplicity,

Confronting Complexity: Advances in Designing Powerful Electronic

Learning Environments), 1421-1434. doi:10.1016/j.chb.2005.05.002.

Chambless, D. L., Caputo, G. C., Bright, P., & Gallagher, R. (1984). Assessment of fear

of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the

Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal Of Consulting And

Clinical Psychology, 52(6), 1090-1097. doi:10.1037/0022-006X.52.6.1090

Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J., & Williams, C. (1985). The

Mobility Inventory for Agoraphobia.Behaviour Research And

Therapy, 23(1), 35-44.

Chambless, D. L., Renneberg, B., Gracely, E. J., Goldstein, A. J., & Fydrich, T. (2000).

Axis I and Axis II comorbidity in agoraphobia: Prediction of psychotherapy

outcome in a clinical setting. Psychotherapy Research, 10, 279-

Clark, D.M., Salkovskis, O.M., Hackman, A., Middleton, H., Anastasiades, P., & Gelder,

M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and

imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of

Psychiatry, 164, 759-769.

Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackman, A., Wells, A., Ludgate, J., & Gelder, M.

(1999). Brief cognitive therapy for panic disorder: A randomized controlled

trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 583-589.

Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciencies. New York:

Academic Press.

Dow, M., Kenardy, J., Johnston, D., Newman, M., Taylor, C., & Thomson, A. (2007).

Prognostic indices with brief and standard CBT for panic disorder: II.

Moderators of outcome. Psychological Medicine, 37(10), 1503-1509 7p.

54

Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2008). Panic disorder and agoraphobia. I D. H. Barlow

(Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (s. 1-64). New York:

The Guilford Press.

Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinec, T., Vervliet, V. (2014).

Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behavoiur

Research and Therapy, 58, 10-23.

Gloster, A.T., Wittchen, H.-U., Einsle, F., Lang, T., Helbig-Lang, S., Fydrich, T., &

Arolt, V. (2011). Psychological treatment for panic disorder with

agoraphobia: A randomized controlled trial to examine the role of therapist-

guided exposure in situ in CBT. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 79, 406-420.

Golkar, A., Selbing, I., Flygare, O., Öhman, A., & Olsson, A. (2013). Other People as

Means to a Safe End: Vicarious Extinction Blocks the Return of Learned

Fear. Psychological Science (Sage Publications Inc.), 24(11), 2182-2190.

doi:1 0.1177/0956797613489890

Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L. G., & Havik, O. E. (2012). Self-help treatment of

anxiety disorders: A meta-analysis and meta-regression of effects and

potential moderators. Clinical Psychology Review, 32425-445.

doi:10.1016/j.cpr.2012.04.002

Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L.-G., Kvale, G., Tangen, T., Andersson, G., Carlbring, P.,

Heiervang, E. R., & Havik, O. E. (2015). Stepped care versus face-to–face

cognitive behavior therapy for panic disorder and social anxiety disorder:

Predictors and moderators of outcome. Behaviour Research and Therapy,

71, 76-89. doi: 10.1016/j.brat.2015.06.002

Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L-G., Tangen, T., Kvale, G., Hovland, O. J., Heiervang, E.

R., Havik, O. (2016). Working alliance and competence as predictors of

outcome in cognitive behavioral therapy for social anxiety and panic

disorder in adults. Behaviour Research and Therapy, 77, 40-51.

Nordgreen, T., Haug, T., Öst, L., Andersson, G., Carlbring, P., Kvale, G., & ... Havik, O.

E. (2016). Stepped Care Versus Direct Face-to-Face Cognitive Behavior

Therapy for Social Anxiety Disorder and Panic Disorder: A Randomized

55

Effectiveness Trial. Behavior Therapy, 47166-183.

doi:10.1016/j.beth.2015.10.004

Holländare, F., Andersson, G., & Engström, I. (2010). A comparison of psychometric

properties between Internet and paper versions of two depression

instruments (BDI-II and MADRS-S) administered to clinic

patients. Journal of Medical Internet Research, 12(5), 19-27.

Horvath, A. O., & Greenburg, L. S. (1986). The development of the Working Alliance

Inventory. In L. S. Greenburg & W. M. Pinsof (Eds.), The

psychotherapeutic process, 529–556). New York: Guilford Press.

Horvath, A. O., & Greenburg, L. S. (1989). Development and validation of the Working

Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223–233.

Horvath, A. O. (1994). Empirical validation of Bordin’s pantheoretical model of the

alliance: The Working Alliance Inventory perspective. In A. O. Horvath &

L. S. Greenberg (Eds), The working alliance (pp. 109-128). New York:

Wiley.

Houck, P. R., Spiegel, D. A., Shear, K., & Rucci, P. (2002). Reliability of the self-report

version of the panic disorder severity scale. Depression & Anxiety (1091-

4269), 15(4), 183-185. doi:10.1002/da.10049

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to

defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 59, 12–19.

Kazdin, A. E. (2016). Single-case experimental research designs. In A. E. Kazdin, A. E.

Kazdin (Eds.). Methodological issues and strategies in clinical research

(4th ed.) (pp. 459-483). Washington, DC, US: American Psychological

Association. doi:10.1037/14805-029

Linton, S. J. (1998). In defense of reason: meta-analysis and beyond in evidence-based

practice. Pain Forum , 7(1), 46 -54.

Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relationship of the therapeutic

alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

56

McHugh, R.K., Otto, M.W., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K.& Woodds,

S.W. (2007). Cost-efficacy of individual and combined treatments for panic

disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 1038-1044.

McHugh, R.K., Smits, J.A.J. & Otto, M W. (2009). Empirically supported treatments for

panic disorder. Psychiatric Clinics of north America, 32, 593-610.

Montgomery, S. A., & Åsberg, M. (1979). A New Depression Scale Designed to be

Sensitive to Change. British Journal Of Psychiatry, 134382.

Munder, T., Wilmers, F., Leonhart, R., Linster, H. W., & Barth, J. (2010). Working

Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR): psychometric properties in

outpatients and inpatients. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(3),

231-239.

Nordgreen, T., Haug, T., Öst, L., Andersson, G., Carlbring, P., Kvale, G., & ... Havik, O.

E. (2016). Stepped Care Versus Direct Face-to-Face Cognitive Behavior

Therapy for Social Anxiety Disorder and Panic Disorder: A Randomized

Effectiveness Trial. Behavior Therapy, 47166-183.

doi:10.1016/j.beth.2015.10.004

Olatunji, B O., Cisler, J. M. & Tolin, D F. (2007). Quality of life in the anxiety disorders:

A meta-analytic review. Clinical psychology Review 27, 572-581.

Otto, M. W., Pollack, M. H., & Maki, K. M. (2000). Empirically supported treatments for

panic disorder: Costs, benefits, and stepped care. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 68, 556-563.

Powers, M. B., Smiths, J. A. & Telch, M. J. (2004). Disentangling the effects of safety-

behavior utilization and safety-behavior availability during exposure-based

treatment: A placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 72, 448-454. doi:10.1037/0022-006X.72.3.448

Ramnerö, J. (2005). Behavioral Treatments of Panic Disorder with Agoraphobia:

Treatment Process and Determinants of Change. Akademisk avhandling,

Stockholms universitet.

Ramnerö, J., & Öst, L. (2007). Therapists' and clients' perception of each other and

working alliance in the behavioral treatment of panic disorder and

57

agoraphobia. Psychotherapy Research, 17(3), 328-337.

doi:10.1080/10503300600650852

Reinecke, A., Waldenmaier, L., Cooper, M. J., & Harmer, C. J. (2013). Archival Report:

Changes in Automatic Threat Processing Precede and Predict Clinical

Changes with Exposure-Based Cognitive-Behavior Therapy for Panic

Disorder. Biological Psychiatry, 73 (Extinction and the Treatment of

Anxiety Disorders), 1064-1070. doi:10.1016/j.biopsych.2013.02.005

Reinecke, A., Thilo, K., Filippini, N., Croft, A., & Harmer, C. J. (2014). Predicting rapid

response to cognitive-behavioural treatment for panic disorder: The role of

hippocampus, insula, and dorsolateral prefrontal cortex. Behaviour

Research And Therapy, 62(Special Issue: The Neuroscience of

Psychological Treatments), 120-128. doi:10.1016/j.brat.2014.07.017

Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, A. I., Marin-Martinez, F., & Gómez-Conesa, A. (2010).

Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A

meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 37-50.

doi:10.1016/j.cpr.2009.08.011

SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Behandling av

ångestsyndrom. SBU:s sammanfattning och slutsatser. Mölnycke: Elanders

Infologistics Väst AB.

Shear, M. K., Brown, T. A., Barlow, D. H., Money, R., Sholomskas, D. E., Woods, S.

W., & ... Papp, L. A. (1997). Multicenter collaborative panic disorder

severity scale. The American Journal Of Psychiatry, 154(11), 1571-1575.

Smits, J., & Hofmann, S. (2009). A meta-analytic review of the effects of psychotherapy

control conditions for anxiety disorders. Psychological Medicine, 39(2),

229-239 11p. doi:10.1017/S0033291708003498

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 –

Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.

Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive-Behavioral Therapy for Adult

Anxiety Disorders in Clinical Practice: A Meta-Analysis of Effectiveness

Studies. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 77(4), 595-606.

58

Svanborg, P., & Asberg, M. (1994). A new self-rating scale for depression and anxiety

states based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta

Psychiatrica Scandinavica, 89(1), 21-28.

Telch, M. J., Schmidt, N. B., Jaimez, L., Jacquin, K. M., & Harrington, P. J. (1995).

Impact of cognitive-behavioral treatment on quality of life in panic disorder

patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 823-830.

Taylor, C.B. Panic disorder. BMJ 2006;332:951-5.

Taylor S. Understanding and treating panic disorder. Cognitive-behavioral approaches.

Chichester: John Wiley & Sons 2000.

Taylor, S., Abramowitz, J. S., & McKay, D. (2012). Non-adherence and non-response in

the treatment of anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 26, 583-

589. http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.02.010.

Tracey, T. J., & Kokotovic, A. M. (1989). Factor structure of the Working Alliance

Inventory. Psychological Assessment: A Journal Of Consulting And

Clinical Psychology, 1(3), 207-210. doi:10.1037/1040-3590.1.3.207

White, K. S., & Barlow, D. H. (2002). I D. H. Barlow, Anxiety and its disorders - The

nature and treatment of anxiety and panic (s. 328-379). New York: The

Guilford Press.

Wuyek, L. A., Antony, M. M., & McCabe, R. E. (2011). Psychometric properties of the

panic disorder severity scale: clinician-administered and self-report

versions. Clinical Psychology & Psychotherapy, 18(3), 234-243. doi:10.100

59

lup.lub.lu.selup.lub.lu.se/.../record/8873695/file/8873698.docx · Web viewTrots sin effektivitet...

Documents

Transcript of lup.lub.lu.selup.lub.lu.se/.../record/8873695/file/8873698.docx · Web viewTrots sin effektivitet...