Blocs Périphériques chez l’Enfant

Christophe DADURE Département d’Anesthésie Réanimation

CHU Lapeyronie - Montpellier

Montpellier, le 18 Janvier 2016

DIU de Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique

Ecoffey C et al, Pediatr Anaesth 2010

27,2%

72,3% Caudal

Autres ALR

2006: 31132 ALR

34%

66%

ALR centraux

ALR Périph

2006: 31132 ALR

2

Ecoffey C et al, Pediatr Anaesth 2010

34% 7%

12%

41%

6%

Centraux

Mb Sup

Mb inf

Tronc

Tête-Face

Localisation des Blocs

3

Bloc de la gaine des droits (>T10) et

sa version limitée à T10 = bloc para

ombilical

Bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-

hypogastrique

Bloc du plan

abdominal

transverse

BLOC DU TRONC

Bloc Ilioinguinal Iliohypogastrique

• « franchissement »

(fascia de l’oblique externe)

• Indication:

Chirurgie du canal inguinal

–Hernie inguinale

–Cure d’hydrocèle

–Kyste du cordon

–Hernie de l’ovaire

–Cryptorchidie

Complications :

• Ponction colique Anesth Analg 1999; 88: 1051-52

• Paralysie fémorale transitoire

Br J Surg 1994; 81: 897-9

Br J Anaesth 1997; 78: 314-6

Bloc Ilioinguinal Iliohypogastrique

6

Bloc Ilioinguinal Iliohypogastrique

EIAS

MT

OE

OI

Int

Ant

n = 62 enfants

Taux de succès= 61%

14% 17% 26% 29%

10%

86 %

Volume optimal: 0,075 ml/kg de lévobupivacaïne 0,25%

100 enfants, âgés de 1 mois à 8 ans, Échoguidé vs

Ressaut

0,19 vs 0,3 ml/kg de lévobupivacaïne 0,25%

Bloc du Plan Abdominal Transverse

Cavité

péritonéale

Indications:

-Chirurgie herniaire

-Appendicectomie (Mc Burney)

-Laparotomie

-Greffe iliaque

-Orchidopexie

« TAP » bloc sous écho

Posologie:

•ED50: 0,2 mg/kg Levobupi

•ED95: 0,4 mg/kg Lévobupi

Sola et al, Eur J Anaesth 2013

Localisations erratiques: 76 % !

Intérêt de l’échographie

«TAP» bloc versus BIIH avec US

13

Pb: Branche génitale du n. génito-fémoral

Bloc Para-Ombilical ou bloc des grands droits

• franchissement (gaine du muscle grand droit)

• Indication – Hernie ombilical

– Hernie de la ligne blanche

– Pylorotomie extra-muqueuse

– analgésie après laparotomie

– Coelioscopie exploratrice

• 0,5 à 1 ml/kg

(sans dépasser 20 ml)

14

« ultrasound guidance improved the success rate of rectus sheath blocks

as compared with an LOR technique when performed by trainees. »

Localisation

AL

Echo, nb ponction

(%)

Ressaut, nb ponction

(%)

superficiel 18 (11,5) 58 (34,5)

Gaine Grd Dt 138 (88,5) 75 (44,6)

Intrapéritoine 0 35 (20,9)

Nerf pudendal (S2-S3-S4)

• N.dorsal du pénis – branche antérieure

– branche postérieure

• N.périnéal

Nerfs ilioinguinal /

hypogastrique (L1)

Branche génitale du Nerf génito-fémoral

(L1-L2)

Chirurgie pénienne: Bloc Pénien

• 2 ponctions

• Franchissement (Fascia de Scarpa)

• Vascularisation terminale

Solutions NON Adrénalinées

Restriction levée pour la Ropivacaïne 0,2%

• Chirurgie du prépuce et du pénis, analgésie postop après hypospadias

Espace sous

pubien

Bloc Pénien

Echec: - Ponction trop superficielle (voussure)

- Ponction unilatérale

Complications:

- Ponction médiane Lésion de l’artère dorsale

- Produit adrénaliné Nécrose ou ischémie du gland

- Abord pénien Lésion des corps caverneux

- Injection intra-caverneuse = injection intra-veineuse

- Hématome

Bloc Pénien

19

Repère cutané:

tubérosité ischiatique

• Sensation de ressaut (passage de l’aponévrose obturatrice)

• Neurostimulation: « Clin d’oeil anal »

Aiguille isolé à biseau court

0,1 ml/kg/coté de Ropi 0,2% ou Lévobupi 0,25%

Chirurgie pénienne:

Bloc Nerf Pudendal

Chirurgie pénienne: Bloc Nerf Pudendal

Naja et al, Anesth Analg 2013

1. Nerf Pudendal

2. Nerf Périneal

3. Nerf Scrotal post

4. Nerf Dorsal du pénis

5. Bloc pudendal

6. Epine Ischiatique

Bloc Pudendal échoguidé

• Position

– Sous AG

– DD, position « de la grenouille »

• Ponction échoguidée de la fosse ischio-rectale par voie trans-périnéale

• la fosse ischio-rectale = espace graisseux

Bloc Pudendal échoguidé

ISCHION

RECTUM

Fosse IR

Intérêt du blocage des nerfs dorsal du pénis et périnéal

D’après Yang and Bradley, J Urol 1999

25

40 patients dans chaque groupe: •Bloc pudendal: 0,15 ml/kg Bupi 0.25% + clonidine 1μg/kg

•Bloc caudal: 1 ml/kg Bupi 0.25% + clonidine 1μg/kg

MEMBRE SUPERIEUR

• Bloc supraclaviculaire • Bloc interscalénique

• Bloc parascalénique

• Bloc infraclaviculaire • Bloc axillaire

• Bloc infraclaviculaire

26

126 238

901

59 22

136

270 329

0100200300400500600700800900

1000

Epaule et 1/3 supérieur de l’humérus

• Bloc Interscalénique: • Risque de pneumothorax (2 à 5 %)

• Ponction des artères vertébrales

• Passage en péridurale ou intrathécale Vester-Andersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 1981

• Bloc Parascalénique: • Eloignement des structures vasculaires et

dôme pleural

• Risque de syndrome de Claude Bernard Horner et de ponction veineuse

Dalens, Anesth Analg 1988

27

Bloc Supraclaviculaire

28

• Nerfs sont supero-lateraux à l’artère

susclaviculaire à côté de la 1ère côte

• Troncs nerveux très compacts = rachianesthésie

du bras

•Chirurgie: bras, avant-bras, main

•Abord pratique pour cathéter

NS : réponse biceps or triceps si procedure proximale

réponse au niv de doigts si procedure distale

Mvt

latéral

first rib pleura

Int Ext

Int Ext

29

Bloc Supraclaviculaire

Bloc Axillaire

Coude, avant-bras et main

Le plus réalisé au mb supérieur Simple et Facile

Très bonne efficacité Possibilité de « Mapping »

Sonde transversale au niv du creux axillaire

most common arrangement

0

200

400

600

800

1000

• Alternative au bloc Ax

• Pas de mobilisation du mb sup

• Blocage du nerf musculo-cutané et partiel

du nerf axillaire

•Analgésie postopératoire prolongée par KT

Bloc Infraclaviculaire

Infraclaviculaire vs Axillaire Fleischmann et al Paediatr Anaesth 2003

AN MCN MBCN RN MN UN

ABP

group

0 60 70 85 90 90

LVIPP

group

75 100 100 95 100 90

P-value <0.0001 0.0016 0.0079 n.s. n.s. n.s.

ABP=axillary plexus block, LVIBP= infraclavicular brachial plexus block,

AN=axillary nerve, MCN=musculocutaneous nerve, MBCN=Medial brachial

cutaneous nerve, RN=radial nerve, MN=median nerve, UN=ular nerve,

n.s.=not significant.

*

Mo

tor

sco

re

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

ABP group

LVIBP group

M C NAN RN M N UN

* *

Bloc moteur et sensitif est plus efficace qu’avec BA

0

200

400

600

800

1000

32

4 nerfs principalement intéressés:

- Nerf Fémoral

- Nerf musculo-cutané de la cuisse

- Nerf Obturateur

- Nerf sciatique

Membre Inférieur

Chirurgie de la Hanche Bloc du Compartiment Psoas

• Efficacité +++

• Blocage des 3 principaux nerfs de l’articulation coxo-fémorale (femoral, obturateur, cutané-lateral)

Sciard, Anesthesiology 2001

• Risques de complications:

– Passage en péridurale

– Ponctions de vaisseaux, de d’organes (rein), et de passage en intrapéritonéal

Capdevila et al, Anesth Analg 2003

• Nouveaux repères + médians Dadure et al, Anesth Analg 2004

34

Winnie

Chayen

Dadure

Bloc continu du compartiment psoas Comparaison APD vs BCCP

Dadure et al, Ann Fr Anesth reanim 2010

40 enfants opéré de chirurgie majeure de la hanche ou du fémur:

20 Blocs continus du compartiment psoas; 20 APD

35

Bloc de nerf fémoral par voie antérieure

2 types:

- Bloc dit « 3-en-1 »

- Bloc du compartiment ilio-fascial

103

756

602

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Compart Psoas Fémoral Ilio-fascial

Ecoffey et al Paediatr Anaesth 2010 36

37

Bloc de nerf fémoral

par voie antérieure

3 types : postérieur (A), antérieur (B) and latéral(C).

A

B

C 1 seul cas rapporté de Cathétérisme du nerf sciatique par voie proximal

Ivani G et al, Pediatr Anaesth

Nerf Sciatique

11

46

5

77

448

592

399

36

0

100

200

300

400

500

600

700

38

Nerf Sciatique : Bloc Proximal

Bloc du nerf sciatique poplité

40

Chir pied et cheville Simple et Efficace Bloc poplité > APD

Bloc Continu Périphérique chez l’Enfant

• Très bonne analgésie, Bloc moteur limité Dadure et al, Anesth Analg 2006

• Déambulation aisée en postopératoire Perfuseurs élastomériques jetables

Dadure et al, Anesth Analg 2003

• Retour à domicile possible Ganesh et al, Anesth Analg 2007

Ludot et al, RAPM 2008

• Moins d’effets indésirables que APD

Dadure et al, Anesth Analg 2006

Dadure et al, Ann Fr Anesth Reanim 2011

41

52 enfants opéré de chirurgie majeure du pied:

25 Bloc poplité continu; 27 APD

Dadure et al, Anesth Analg 2006

CH

IPP

S

0

2

4

6

8

10

EV

A

0

2

4

6

8

10

E. Indésirables Groupe APD Groupe POP p

NVPO 9/23 3/25 0,04

Rétention Urinaire

8/23 1/25 0,009

Arrêt prématuré

5/17 0/15 0,04

Ccl: Bloc poplité continu: technique

analgésique de référence dans la chirurgie

du pied 42

226 blocs nerveux périphériques continus dont 112 en ambulatoire

Ganesh A et al. Anesth Analg 2007;105:1234-42

Complications:

-1 seul enfant en ambu est

revenu pour douleur

- 1 patient a eu une infection au

niveau du cathéter (fémoral)

- 1 retrait difficile par la famille à

la maison

- 5 patients ont eu de fuites

autour de leur cathéter

- NVPO chez 14% des patients

Coûts:

- Soins par IDE à la maison: 250$

- Journée d’hospitalisation: 1450$/j

(sans les fluides, les médicaments, les

cs)

Blocs de la face

Sus orbitaire

Sus trochléaire

Nasal

Infra orbitaire

Mentonnier

G.LAFAYE

A Pulcini - DIU-FACE

Mandibulaire

Maxillaire

Fente Labio-Palatine: Bloc de la Face Anomalie de migration et de fusion

du ou des bourgeons maxillaires

Fqce: 1/1000 race caucasienne

0.4/1000 race africaine

2.1/1000 race asiatique

Contexte isolé ou associé à un syndrome (séquence de Pierre-Robin)

Denk MJ. Pediatr Clin North Am 1998

45

Bloc maxillaire supra-zygomatique

46

Bloc maxillaire supra-zygomatique

A

D C

B

47

Bloc du nerf maxillaire par voie supra-zygomatique échoguidé

Sola C et al, Paediatr Anaesth 2012

Anesthesiology 2014;120:1362-9

Consommation morphine/48h: 104,3 vs 205,2 μg/kg

Morphine IVSE: 3,6% vs 31% des enfants

Contre-indications de l’ALR

• Infection au site d’injection, septicémie

• Hypovolémie non compensée

• Coagulopathie

• Maladie neurologique évolutive (maladie de Charcot Marie pour bloc périphérique)

• Troubles anatomiques (spina bifida)

• Allergie aux AL (exceptionnel)

• ABSENCE DE CONSENTEMENT DES PARENTS ET/OU

DE L’ENFANT

50

Spécificités des complications des ALR chez l’enfant

Ecoffey C et al

Taux de complication = 0,12% (41 chez 40 patients); 6 fois plus important avec les blocs centraux

L’incidence des complications est presque inchangée et reste basse: le risque est augmenté avec les blocs centraux et le bas âge (0,4% pour <6 mois vs 0,1% pour > 6 mois)

Ecoffey C et al

Ccl: Anesthesiologists must be encouraged to continue to choose peripheral instead of central blocks each time it is possible because a lower morbidity.

- Aucune séquelle à 1 an

- Aucune complication due à du matériel inadapté

- Pas d’influence du cathéter (0,13% vs 0,14%)

- 14.917 ALR chez 13.725 patients

- 40% de caudales simple injection

- Aucun décès ou complication > 3 mois

- 95% des ALR sous AG

-Large utilisation de l’écho (83% pour mb sup et 69% pour mb inf)

- Moins d’EI avec Bloc simple inj° que blocs continus

Anesth Analg 2012;115:1353-64

Produits et Posologie

• Pour les blocs périphériques, il faut privilégier la Ropivacaine à 2 mg.mL-1 ou la Lévobupivacaine à 2,5 mg.mL-1

– bloc moteur moins intense que bupivacaïne racémique

– Concentration plus faible pour enfant < 1 an

• Il faut privilégier l'usage de la Ropivacaine à 2 mg.mL-1 ou de la Lévobupivacaine à 2,5 mg.mL-1

• Il ne faut probablement pas administrer plus de 2 mcg.kg-1 de clonidine

Possibilité de PCEA ou PCRA quand l’âge de l’enfant le permet.

RFE ALR Pédiatrique 2010

Paediatr Anaesth. 2015 Dec 16. doi: 10.1111/pan.12825.

Recours analgésie de secours: AL + ADJ > AL Seul

Conclusion

• Techniques simples et sures au prix de règle de sécurité simple

• Moins de complications que blocs centraux

• Echographie +++

• Penser au neurostim si besoin

• Balance Bénéfices/risques

57