Lo que los obstetras ginecólogos deberían saber sobre salud … · 2018-07-19 · hospital de red...

Español Obstetrics & Gynecology

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Jamieson y Haddad Lo que los obstetras ginecólogos deberían saber sobre salud poblacional (Obstet Gynecol 2018;131:1145–52) www.greenjournal.org © 2018 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Series de Especialidad Clínica

Lo que los obstetras ginecólogos deberían saber sobre salud poblacional

Denise J. Jamieson, MD, MPH, y Lisa B. Haddad, MD, MPH _____________________________________________________________________________________________

Aunque existe una gran cantidad de opiniones acerca de la salud poblacional en los centros médicos académicos, las organizaciones de atención integral, y una diversidad de disciplinas, no siempre queda claro lo que significa este término. Salud poblacional describe los parámetros sanitarios de un grupo de personas; entre ellos, las disparidades de salud, sus determinantes sociales, y las políticas e intervenciones que vinculan los parámetros sanitarios con los patrones de los determinantes de la salud. Describimos aquí algunos de los éxitos y desafíos para abordar los problemas de salud reproductiva en Georgia desde una perspectiva de salud poblacional, centrándonos en el trabajo para reducir el embarazo en adolescentes y mejorar la salud materna. (Obstet Gynecol 2018;131:1145–52) DOI: 10.1097/AOG.0000000000002638 __________________________________________________________________________________________________

Del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia. La Dra. Haddad recibe apoyo del Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano (1K23HD078153-01A1). Las autoras agradecen a los Dres. Michael Lindsay, Eva Lathrop, y Melissa Kottke por su juiciosa retroalimentación en la elaboración del manuscrito. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/B93 Cada autora ha indicado que ha cumplido con los requisitos de autoría de la revista. Autora a quien se puede remitir correspondencia: Denise J. Jamieson, MD, MPH, Department of Gynecology and Obstetrics, Emory University School of Medicine, 69 Jesse Hill Jr Drive, Atlanta, GA 30303; email: [email protected]. _________________________________________________________________________________________________________

Declaración Financiera Las autoras no reportaron conflicto potencial de interés alguno. _________________________________________________________________________________________________________

© 2018 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 0029-7844/18 _________________________________________________________________________________________________________

unque existe una gran cantidad de opiniones acerca de la salud poblacional en centros médicos académicos, organizaciones de atención integrada y una diversidad de disciplinas, no siempre queda claro lo que significa este término. Además, la distinción entre salud pública y salud

poblacional a menudo es difusa; sin embargo, a medida que este campo gana protagonismo, es A

http://links.lww.com/AOG/B93


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fundamental que los obstetras ginecólogos (médicos ginecobstetras) comprendamos cómo se usa este término y cómo se está desarrollando este campo, para que podamos ser parte de este tema y asumir funciones de liderazgo, de manera que demos forma a este análisis. Se están destinando recursos considerables para mejorar la salud poblacional; por tanto, estos análisis irán moldeando la manera en que se utilicen los recursos económicos en la atención a la salud, la prevención de enfermedades y la investigación. ¿Qué es salud poblacional? Una definición comúnmente utilizada fue propuesta por primera vez en 2003 por los Dres. Kindig y Soddart, pioneros y líderes en el campo de la salud poblacional, quienes la definieron como "los parámetros sanitarios de un grupo de individuos, que incluyen la distribución de dichos parámetros dentro del grupo".1 Además de medir los parámetros generales de salud, esta definición representa las disparidades, porque también se mide la distribución de los mismos. Una perspectiva de salud poblacional reconoce que además de la predisposición genética y la atención médica, una amplia variedad de factores influye en la salud; entre ellos, las condiciones sociales, educativas y económicas.2 Debido a que las circunstancias sociales, exposición ambiental y comportamiento representan un estimado de 60% de las muertes tempranas en los Estados Unidos,2 es fundamental incluir determinantes de salud más allá de los abordados habitualmente en el sistema de atención tradicional. Un marco de salud poblacional también incluye políticas e intervenciones que vinculan los parámetros sanitarios y los patrones de los determinantes de salud.1 La manera en que se define el término "población" dentro de salud poblacional depende de si se toma una perspectiva amplia de salud pública o una perspectiva clínica más estrecha. El enfoque de la salud pública es proteger y mejorar la salud de las poblaciones, tendiendo a que éstas sean amplias e inclusivas. Desde una perspectiva de salud pública, un sistema de vigilancia poblacional para la influenza durante el embarazo podría ser un sistema de vigilancia a nivel nacional que incluya a todas las mujeres embarazadas que estén hospitalizadas por influenza en los Estados Unidos. Desde una perspectiva clínica o del sistema de atención a la salud, las poblaciones pueden ser más pequeñas e incluir sólo aquellas atendidas por un centro específico; por ejemplo, un sistema para monitorear la influenza durante el embarazo podría incluir un sistema para rastrear qué proporción de pacientes que dieron a luz en el hospital X recibieron la vacuna contra la influenza durante el embarazo, y el número y duración de las hospitalizaciones de mujeres embarazadas con influenza confirmada por laboratorio durante ese año. Desde una perspectiva de gestión de salud poblacional, la relación costo efectividad de proporcionar un programa de vacunación en clínicas prenatales puede evaluarse en términos de su capacidad para ahorrar dinero en hospitalizaciones por pacientes internadas. Independientemente del tamaño o la representatividad de la población, los principios subyacentes de salud poblacional son los mismos: prevenir enfermedades y promover la salud. Si bien está claro que el manejo debe incluir la prestación efectiva de atención, esto es sólo una pequeña parte del paradigma de la salud poblacional, que requiere una estrecha colaboración entre la medicina clínica y la salud pública, lo cual fue muy bien descrito en una serie de publicaciones por el Dr. Thomas Frieden, exdirector de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. de 2009 a 2017. El Dr. Frieden detalla una "pirámide de impacto en la salud" que consiste en una serie de intervenciones para proporcionar un marco que mejore la salud, en la que los factores socioeconómicos o determinantes sociales de la salud, se encuentran en la base3 (Fig. 1). Ascendiendo desde la base hasta la parte superior de la pirámide, el siguiente nivel incluye intervenciones que modifican el contexto ambiental (ej., agua fluorada, eliminación de asbesto) e intervenciones de protección de larga duración (ej., inmunización, colonoscopia). Las intervenciones clínicas, asesoría, y educación están en la cima y requieren un manejo y trabajo más individualizados. El trabajo de salud pública generalmente se enfoca más en los niveles más bajos de la pirámide y la medicina clínica se enfoca más en los niveles más altos. En la parte inferior de la pirámide, la población afectada es muy grande, pero al ascender en la pirámide, la población a la que se llega se reduce a medida que se requiere un manejo cada vez más individualizado. La Figura 1 proporciona ejemplos de la manera en que esta pirámide de impacto en la salud se puede aplicar a los parámetros sanitarios: mejoramiento de parámetros neonatales y reducción de las infecciones de transmisión sexual. Este amplio marco se ha utilizado para combatir una serie de amenazas sanitarias graves y complejas. En 2010, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades definieron seis


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"batallas vencibles", que incluyen el embarazo en adolescentes.4,5 Estas eran áreas de interés en las que se creía que se podía lograr una mejora mensurable mediante el uso de estrategias amplias; entre otras, el desarrollo de políticas, el establecimiento de directrices clínicas y trabajar con una diversidad de colaboradores que incluyeran médicos, gobiernos locales, estatales y federales, sector privado y medios de comunicación. Aunque se habían logrado mejoras en los índices de embarazo en adolescentes antes de la identificación de las batallas vencibles, estos índices disminuyeron sustancialmente durante este período de 5 años de atención sostenida.4 El éxito mensurable logrado durante este período en varias áreas puede servir como un llamado a la acción para una cooperación más estrecha entre medicina clínica y salud pública;6 los desafíos en la salud reproductiva abordados en un entorno obstétrico y ginecológico pueden ser complejos y estar más allá del alcance de la prestación habitual de atención clínica, y probablemente se beneficiarían de la inclusión de una perspectiva más amplia de salud poblacional, abordando de hecho los niveles más inferiores de la pirámide de parámetros de salud. Debido a que ambas actualmente practicamos obstetricia y ginecología en el Hospital Grady en Atlanta, Georgia, describimos aquí algunos de los éxitos y desafíos para abordar la salud reproductiva a través de una perspectiva de salud poblacional en Georgia.

Fig. 1. Pirámide de impacto en la salud para parámetros de salud reproductiva (basada en Frieden TR. A framework for public health action: the health impact pyramid. Am J Public Health 2010;100:590–5); publicada por Sheridan. La American Public Health Association [Asociación Americana de Salud Pública] no es responsable de la traducción de esta figura. Tdap, toxoide tetánico, toxoide reducido de difteria y tosferina acelular. Jamieson. What Ob-Gyns Should Know About Population Health. Obstet Gynecol 2018.

SALUD POBLACIONAL EN GEORGIA Y EN EL HOSPITAL GRADY El Hospital Grady, fundado en 1892, es uno de los hospitales más grandes del sureste y opera como un hospital de red de seguridad* que brinda atención a pacientes carentes de servicios médicos. Es el único centro de trauma de nivel I dentro de un radio de 100 millas del centro de Atlanta. El sistema de salud Grady opera con el apoyo colaborativo de las Escuelas de Medicina de Emory y Morehouse. La misión del Grady es "mejorar la salud de la comunidad, brindando atención médica integral de calidad de manera sensible, culturalmente competente, ética y físicamente responsable." Durante muchos años,

* Nota de traducción: al no contar con una política de atención universal a la salud, un “hospital de red de seguridad” es aquél centro en los Estados Unidos que tiene la obligación legal de prestar atención médica a todos los individuos sin importar el estado de su seguro médico ni su capacidad de pago [consultado en línea en junio de 2018, en https://en.wikipedia.org/wiki/Safety_net_hospital].

Mejoramiento de parámetros neonatales

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Reducción de infecciones de transmisión sexual

Asesoría y educación

Intervenciones clínicas

Intervenciones de protección a largo plazo

Cambio del contexto para que las decisiones preestablecidas de los individuos sean

saludables

Factores socioeconómicos

Evitar tabaco y alcohol, promoción de la lactancia

Pruebas y tratamiento de estreptococo Grupo B

Vacunación Tdap

Folato para reducción de defectos del nacimiento

Reducción de la pobreza

Uso correcto y consistente del condón

Antibióticos para tratamiento de enfermedades de transmisión sexual

Vacunación contra el virus del papiloma humano para reducir el cáncer cervical

Programas de “marketing” o promoción social para aceptación del uso del condón

Mejoramiento de la educación

https://en.wikipedia.org/wiki/Safety_net_hospital


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dos importantes condados metropolitanos (Fulton y DeKalb) han brindado un significativo apoyo financiero al Hospital Grady. Aunque la mayoría de los ingresos del Hospital se generan a través del reembolso de Medicare y Medicaid, el Grady brinda una considerable proporción de atención médica de beneficencia y para indigentes,7 en la cual invirtió más de $220 millones en 2010. Más allá de la atención directa al paciente, el compromiso del Hospital Grady con la comunidad se demuestra a través de su proyección educativa y de bienestar comunitario, exámenes de detección gratuitos, seminarios, ferias comunitarias, conferencias educativas, grupos de apoyo y programas de asistencia de recursos personales. Varios de los parámetros deficientes de salud que parecen afectar de manera desproporcionada a muchas de las pacientes que atiende el Hospital Grady, como embarazos no deseados, embarazos en adolescentes y parámetros adversos de salud materna, como el nacimiento pretérmino, están influenciados en gran medida por factores distintos a la atención directa y la prestación de servicios a la paciente. Teniendo esto en cuenta, dentro del sistema de salud Grady, existen oportunidades para abordar y mejorar no sólo la atención clínica y la prestación de servicios, sino los determinantes sociales de salud más amplios, al aprovechar un marco de salud poblacional para guiar los esfuerzos hacia el mejoramiento de los parámetros sanitarios. Los ejemplos que destacamos incluyen programas dirigidos a reducir el embarazo en adolescentes y estrategias para mejorar los parámetros de salud materna, dos cuestiones que no sólo son críticas para nuestra población de pacientes del Grady, sino que también tienen importancia regional. Hemos creado un diagrama de salud poblacional8 para ilustrar la manera en que los principales conductores pueden ayudar a alinear las intervenciones y políticas para influir en el cambio (Fig. 2). Además de estos ejemplos actuales, también necesitamos saber cómo prepararnos para las amenazas emergentes a la salud utilizando un enfoque de salud poblacional. Por ejemplo, debido a que Atlanta es un centro transcontinental de viajes y el Grady tiene una gran población inmigrante y nacida en el extranjero,9 las infecciones emergentes tienen el potencial de surgir tempranamente en nuestra comunidad.10

Reducción de embarazo en adolescentes Durante años, Georgia ha tenido uno de los índices más altos de embarazo en adolescentes de la nación.11 El embarazo en adolescentes se asocia a parámetros de parto más precarios, que incluyen índices más altos de bajo peso al nacer y parto pretérmino, así como menores logros educativos y económicos para la madre. Entre 1998 y 2012, los índices de embarazo en adolescentes se redujeron en Georgia en un 50%, con una disminución de más del 12% entre 2011 y 2012. Esta baja ha llevado a un ahorro estimado de $400-$500 millones por año.12 El incremento en el uso de anticonceptivos, particularmente de los métodos anticonceptivos más eficaces, es un conductor primario en la disminución nacional del embarazo en adolescentes.13 La ley de Georgia permite específicamente que los menores de 18 años de edad den su consentimiento para recibir servicios confidenciales de salud para prevenir el embarazo, incluyendo anticoncepción, y pruebas y tratamiento para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones de transmisión sexual. Reconociendo la alta incidencia y los efectos del embarazo en adolescentes en nuestra población, el Hospital Grady ha proporcionado servicios de planificación familiar a adolescentes durante décadas, fomentando, pero no pidiendo como requisito, la participación de los padres. El financiamiento de Title X eliminó las barreras de costo y permitió la prestación de servicios de atención integrales de salud reproductiva, detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y entrega de anticonceptivos, independientemente de la situación de seguro médico. El centro de salud reproductiva adaptado especialmente para adolescentes brinda servicios principalmente dirigidos a los niveles superior e intermedio de la pirámide de impacto en la salud. El centro de salud para adolescentes integra educadores para la salud en todos los aspectos de la prestación del servicio, con protocolos y políticas que respaldan la atención basada en evidencia y la atención adaptada especialmente para adolescentes, como lo es la atención sin cita previa y citas los fines de semana, iniciación de anticoncepción el mismo día de la consulta, e intervenciones protectoras de larga duración como la vacunación contra el virus del papiloma humano y el uso de dispositivos intrauterinos e implantes para anticoncepción. Este trabajo clínico se incrementó debido al Centro Jane Fonda, establecido en 2000 a través de un regalo de Jane Fonda a la Escuela de Medicina de la Universidad de


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Emory, destinado a avanzar en las ciencias en torno a la atención de la salud reproductiva de adolescentes y a mejorar la prestación de los servicios. El Centro lleva a cabo investigaciones tanto para determinar, como para ayudar a implementar, las mejores prácticas para la salud reproductiva de los adolescentes.14

Fig. 2. Diagrama que representa los conductores de salud poblacional para el mejoramiento de la salud reproductiva en Georgia. GeorgiaOBGyn, Sociedad Obstétrica y Ginecológica de Georgia. Jamieson. What Ob-Gyns Should Know About Population Health. Obstet Gynecol 2018..

Las alianzas externas han sido una parte esencial para abordar algunos de los niveles más bajos de la pirámide de impacto en la salud en relación con la prevención del embarazo en adolescentes. La Campaña de Georgia para la Prevención y el Embarazo en la Adolescencia, recientemente rebautizada Campaña de Georgia para la Capacidad y Potencial Adolescente, ha sido un cooperante clave para este trabajo. Esta Campaña es sin fines de lucro, también fundada por Jane Fonda, para reducir el embarazo en adolescentes en Georgia.15 La organización opera a nivel comunitario en todo el estado y su trabajo se centra en los niveles inferiores de la pirámide de impacto en la salud, abordando un alcance más amplio de factores como la educación y el empoderamiento, que son determinantes clave de la salud reproductiva de los adolescentes. Con la Campaña de Georgia para la Capacidad y Potencial Adolescente como columna vertebral, la Asociación Público Privada de Georgia utiliza un modelo de impacto colectivo para reunir agencias públicas, organizaciones sin fines de lucro, médicos, educadores, organizaciones comunitarias y fundaciones. La Asociación Público Privada de Georgia aborda colectivamente varios niveles de la pirámide de impacto en la salud con el objetivo de reducir el embarazo de adolescentes en Georgia. Los médicos obstetras y ginecólogos son de suma importancia para entidades como ésta; sus observaciones clínicas nacidas de la atención médica a jóvenes pueden contribuir a la dirección, prioridad y desarrollo de actividades de la organización. Aunque la tasa de natalidad en adolescentes en Georgia ha disminuido sustancialmente, sigue siendo inaceptablemente alta, ya que ocupa el puesto 15 entre los 50 estados en cuanto a embarazo en adolescentes.16 Con los posibles cambios al mandato anticonceptivo según la Ley de Atención Asequible, y cambios en el apoyo financiero para Title X, no está claro cuántas mujeres y adolescentes en Georgia, y a nivel nacional,

• Servicios integrales de salud reproductiva gratuitos o de bajo costo para adolescentes, sin participación de los padres14

• Desarrollo de un modelo para reducir muy bajo peso al nacer repetido en infantes a través de atención entre embarazos31

• Enfocar programa de embarazo para atender una red de apoyo social limitada28

• Educación comunitaria para la salud reproductiva de adolescentes y proyección vinculada a las escuelas públicas de Georgia15

• Reevaluación del proceso de educación para la salud y materiales en seguimiento a la documentación de conocimientos mínimos sobre salud12

• Documentación de conocimientos deficientes sobre peso saludable y aumento gestacional de peso33

• Desarrollo y distribución de herramientas educativas para pacientes y personal de salud por parte de una organización estatal profesional (ej. Georgia OBGyn)23

• Legislación de Georgia que permita a los menores dar su consentimiento para servicios confidenciales de salud reproductiva

• Reembolso de Medicaid para anticoncepción postparto

• Abogar a favor de la salud reproductiva a nivel estatal (ej. Georgia OBGyn, Planned Parenthood)23

• Reinstauración del comité de revisión de mortalidad materna de Georgia30

• Legislación estatal que proteja las actividades del comité de mortalidad materna de Georgia (SB273)21

• Desarrollo de una cantidad total accesible de costo de atención prenatal para mujeres que no califiquen para un seguro tradicional

• Identificación de estrategias clave de programas en el estado para establecer con éxito la anticoncepción postparto de larga acción35

• Ampliación de la cobertura de anticoncepción para entornos clínicos alternativos tales como los departamentos de emergencia36

• Iniciativa en todo el estado para incrementar el número de profesionales de la salud en Georgia26

• Documentación de escases de profesionales de la obstetricia en el estado con mapeo de lagunas regionales en la atención obstétrica24,25

CONDUCTORES PRIMARIOS INTERVENCIONES Y POLÍTICAS

Mejoramiento de la calidad de la atención

clínica

Educación para la salud

Políticas y legislación para respaldar el

acceso

Desarrollo de sistemas

de monitoreo

Reducción de barreras

para la atención

Objetivo: Promover salud

reproductiva óptima en Georgia

Metas:

• Reducir los embarazos en adolescentes y embarazos no planeados

• Mejorar salud materna y parámetros sanitarios del embarazo


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puedan perder acceso a la anticoncepción como resultado de barreras financieras.17 A medida que estos cambios de política y financiamiento se traduzcan en cambios en la salud, los ginecobstetras jugarán un papel importante en mantener la prevención del embarazo en adolescentes como prioridad, abogando por la atención pública continua y el financiamiento para la investigación y trabajando en alianzas para continuar concentrando esfuerzos a medida que surjan nuevos desafíos.

Mejoramiento de los parámetros de salud materna Georgia se ha ubicado consistentemente entre los 10 estados con la mayor tasa de mortalidad materna, así como infantil y fetal.18 Existen disparidades raciales marcadas, y las mujeres afroamericanas tienen una incidencia significativamente mayor de estos parámetros.19 Por ejemplo, la proporción de la tasa de mortalidad materna para las mujeres negras y afroamericanas en Georgia en 2016 fue más del doble de la proporción de mortalidad materna para mujeres blancas.19 Para abordar las deficiencias en estos rubros, se han desarrollado varias asociaciones importantes en el Hospital Grady y a nivel estatal, entre atención clínica, salud pública y organizaciones encargadas de políticas, para responder a algunos de los elementos subyacentes que contribuyen a parámetros maternos y fetales adversos. Los comités de revisión de mortalidad materna, perinatal e infantil son alianzas entre salud pública y comunidades académicas que se han propuesto como estrategias para reducir estos parámetros deficientes.20 En reconocimiento a la alta tasa de mortalidad relacionada con el embarazo en el estado, el comité de revisión de mortalidad materna de Georgia se reinstauró en 2012.20 Este comité multidisciplinario está dirigido por la Sociedad Obstétrica y Ginecológica de Georgia e incluye profesionales de la salud pública del Departamento de Salud de Georgia, epidemiólogos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y ginecobstetras de Emory que ejercen en el Grady. El apoyo de la Asamblea General y del Gobernador con la aprobación del Proyecto de Ley Senatorial 273 proporcionó protección legal para los miembros del comité y el proceso de revisión, garantizó la confidencialidad de la evaluación y la autoridad del comité para la recopilación de datos para una revisión efectiva de casos.21 Un análisis reciente por parte de este grupo determinó que las cinco causas más comunes de mortalidad relacionada con el embarazo fueron hemorragia, hipertensión, enfermedad cardíaca, embolia y convulsiones. Las recomendaciones actuales de este informe han resaltado varias vías en las que es esencial mejorar, lo cual incluye asesoría anticonceptiva y preconcepcional efectiva para mujeres con comorbilidades médicas y aumentar la consulta con especialistas en medicina maternofetal durante el embarazo para estas mujeres con comorbilidades médicas. A nivel nacional, el Consejo de Seguridad del Paciente en la Atención a la Salud de la Mujer, un amplio consorcio de organizaciones de salud de la mujer y el Programa de Alianza para la Innovación en Salud Materna22 están fomentando paquetes de seguridad del paciente que se pueden implementar a nivel local, regional y estatal. La Sociedad Obstétrica y Ginecológica de Georgia y sus miembros médicos han dirigido el trabajo para abordar estos problemas a través del desarrollo de recursos educativos para proveedores de servicios de salud, así como a través de la promoción a nivel estatal por medio de su comité de acción política. El acceso a la atención es particularmente difícil en Georgia debido a la escasez de proveedores de servicios obstétricos en todo el estado.24,25 Las iniciativas estatales para reducir la escasez de médicos en Georgia han llevado a un aumento de 600 estudiantes en la matrícula de las escuelas de medicina de 2000 a 2010, y al establecimiento de nuevos programas de educación médica de posgrado en nuevos hospitales docentes en el estado.26 Otros programas destinados a reducir los efectos de la escasez obstétrica incluyen el Programa del Centro de Georgia para la Reincorporación de la Obstetricia27 y la ampliación de servicios de consulta y equipos de transporte a los centros regionales perinatales. A pesar de estos esfuerzos, continúan existiendo dificultades que afectan la prestación de la atención clínica en Georgia. El Hospital Grady cuenta con una serie de iniciativas para mejorar la calidad y reducir las barreras de acceso al cuidado prenatal (Fig. 2). Reconociendo que muchas mujeres que asisten al Grady no tienen seguro de salud ni cobertura de Medicaid, el hospital se propuso desarrollar programas para brindar atención de calidad a esta población reduciendo las barreras financieras. En 2010 se desarrolló el Grady Healthy Baby [Bebé Saludable Grady] para proporcionar un costo total accesible de atención prenatal a mujeres que no calificaran para un seguro tradicional. Aunque algunos de estos factores


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pueden no afectar directamente los problemas subyacentes, tales como la educación y las barreras socioeconómicas dentro de la pirámide de impacto a la salud, su objetivo es ayudar a reducir los efectos de estos factores y eliminar estas barreras para mejorar la atención. Otros ejemplos de iniciativas del Grady destinadas a reducir las barreras a la atención incluyen el programa centrado en el embarazo y el programa de atención entre embarazos. El programa centrado en el embarazo se ha desarrollado para tratar de responder a la limitada red de apoyo social para muchas de nuestras pacientes embarazadas. Los programas centrados en el embarazo se han desarrollado a nivel nacional como un modelo de atención prenatal grupal que proporciona evaluaciones individuales de salud junto con educación a la paciente y apoyo grupal.28 En algunos estudios, aunque no en todos, se ha demostrado que el modelo centrado en la atención prenatal, en comparación con un modelo tradicional de atención prenatal, mejora una serie de parámetros perinatales, que incluyen índices reducidos de parto prematuro y un mejor peso al nacer.29,30 El programa del Grady brinda atención grupal para el embarazo a través de nuestras parteras, ayuda a las personas a desarrollar redes de apoyo social y está vinculado a módulos de educación para mejorar los parámetros de atención a la salud. El Grady también contaba con un programa piloto, que brindaba atención integral entre embarazos a las mujeres en riesgo de partos recurrentes de muy bajo peso al nacer. El Programa de Atención entre Embarazos del Hospital Grady Memorial, desarrollado a partir del grupo de trabajo de Georgia de 1998 sobre recomendaciones de atención perinatal, brindaba 24 meses de atención primaria integral y servicios odontológicos a través de manejo mejorado de atención de enfermería y alcance comunitario mediante una madre recurso, una persona no profesional de la salud, capacitada para facilitar habilidades para la vida cotidiana y adquisición de educación para la salud.31 Aunque el programa inicial tuvo un éxito modesto, algunas de las barreras reconocidas incluyeron falta de cobertura financiera para los servicios de atención a la salud entre embarazos, poca comprensión de las participantes de las consecuencias del abuso de sustancias en la evolución del embarazo, que las personas prioricen garantizar su empleo sobre la atención a la salud, y falta de empleo, servicios de cuidado infantil y vivienda. Varios otros trabajos y programas de investigación se han desarrollado dentro del programa obstétrico Grady para ayudar a identificar predictores clave de mala salud, así como para abordar algunos de estos factores. Por ejemplo, recientemente documentamos una alta prevalencia de conocimientos limitados de salud (54% tenía un déficit de conocimientos de salud) entre nuestras pacientes de posparto y demostramos que la falta de conocimientos sobre salud estaba asociada a menor consumo de anticonceptivos y lactancia postparto (Stafford J, Lathrop E, Haddad L. Health literacy and associated outcomes in the postpartum period at Grady Memorial Hospital [resumen]. Obstet Gynecol 2016: 66S-7S.). En respuesta, reevaluamos nuestro proceso y materiales de educación para la salud con el objetivo de desarrollar los métodos necesarios para abordar esta barrera de conocimientos sobre salud. De manera similar, a pesar de la alta prevalencia de obesidad y otras comorbilidades médicas como la hipertensión y la diabetes en nuestras pacientes obstétricas, una evaluación reciente demostró que más del 50% de ellas identificó inadecuadamente su propia categoría de peso y más del 70% de las mujeres embarazadas identificaron incorrectamente sus metas de aumento de peso gestacional.32 El trabajo para superar las ideas erróneas de las pacientes y ajustar las expectativas de salud dentro de un contexto culturalmente adecuado son fundamentales para la salud de las mujeres durante el embarazo y el puerperio en nuestra comunidad. Además, una parte importante de la salud poblacional consiste en la mejora directa de la capacidad de atención a la salud para responder a los parámetros sanitarios adversos y emergentes. Por ejemplo, la creciente epidemia de obesidad ha requerido el desarrollo de diferentes métodos y protocolos en el Grady para la atención de pacientes obstétricas con obesidad mórbida.33 La anticoncepción ha sido reconocida como una importante medida rentable para reducir la mortalidad materna y los parámetros deficientes de salud que se derivan de embarazos no deseados. Una multitud de factores dentro del marco de salud poblacional contribuyen a las dificultades para que las mujeres que desean retrasar la maternidad o dejar de tener hijos reciban anticoncepción. Aunque muchas mujeres tienen acceso reducido a la atención fuera del período periparto, abordar las necesidades de anticoncepción dentro del período posparto inmediato puede ayudar a superar algunas de esas barreras. Georgia fue uno de los primeros estados en proporcionar reembolso de Medicaid por


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anticoncepción posparto inmediata. Esto es particularmente importante para los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, por sus siglas en inglés), los dispositivos intrauterinos, y los implantes, que son los métodos más efectivos y de uso independiente para la usuaria. Los esfuerzos por aumentar el uso de LARC posparto en todo el estado han sido diversos, con varias barreras sistémicas que limitan a algunos sistemas de atención a la salud para integrar de manera efectiva los servicios de anticoncepción inmediatos en el posparto. Sin embargo, varios hospitales, incluyendo el Grady, han implementado con éxito programas inmediatos de LARC posparto y han identificado varias estrategias clave que facilitaron su ejecución exitosa.34 Otra oportunidad para llegar a las mujeres con poco acceso a la atención a la salud puede ser a través de entornos no tradicionales, como los departamentos de emergencia. Las mujeres que reciben atención en los departamentos de emergencia a menudo tienen acceso limitado a la atención preventiva y corren un mayor riesgo de embarazos no deseados. Una evaluación reciente de proveedores de servicios de salud en el estado destacó las oportunidades para mejorar el acceso al abastecimiento y a la remisión de pacientes para anticoncepción dentro del departamento de emergencias.35 De manera similar, al reconocer los vacíos en la provisión de anticoncepción para mujeres con comorbilidades médicas, nos hemos propuesto simplificar los sistemas de remisión de pacientes para anticoncepción y en algunos casos, como en el ámbito de la atención del VIH, nos hemos propuesto integrar la atención anticonceptiva en ese entorno clínico específico. Estos esfuerzos para ampliar el acceso a la anticoncepción reconocen las barreras actuales a la atención y utilizan los ambientes clínicos existentes para aumentar los servicios de anticoncepción.

PASOS A SEGUIR: ESTABLECER CON CLARIDAD UNA FUNCIÓN PARA LOS PROVEEDORES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DENTRO DE UN MARCO DE SALUD POBLACIONAL De manera similar a otros centros académicos, entre los profesionales de la salud y nuestra institución se ha llevado a cabo una gran cantidad de trabajo para considerar la salud a través de una perspectiva más amplia de "salud poblacional". Sin embargo, a menudo el manejo no es exhaustivo, integral y sostenible. Nuestro trabajo para mejorar la salud materna en el Grady, por ejemplo, se puede fortalecer con un enfoque unificado de salud poblacional. Después de reconocer estas limitaciones, estamos ahora intentando desarrollar una estrategia integral, y es esencial que los ginecobstetras trabajen con otros expertos en salud pública de la comunidad para integrar programas con medidas y estrategias claras para abordar los determinantes de salud subyacentes.

ANÁLISIS La iniciativa Healthy People 2020 (Gente Saludable 2020) (https://www.healthypeople.gov/), patrocinada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., ha identificado áreas temáticas y objetivos clave para mejorar la salud poblacional. Entre ellos, varios se encuentran dentro del ámbito de la salud reproductiva, incluyendo salud de las adolescentes, planificación familiar, salud maternoinfantil e infantil y enfermedades de transmisión sexual. Adicionalmente, abordar los determinantes sociales de la salud es un objetivo independiente que tiene el fin de crear entornos sociales y físicos que promuevan la buena salud para todos. La manera de manejar las dificultades de salud reproductiva de manera operativa en el campo de la obstetricia y la ginecología puede ser compleja y estar más allá del alcance de la prestación de atención clínica. Es importante reconocer que, a menudo, existen esfuerzos de salud poblacional que pueden haber pasado por alto la importante participación y perspectiva crítica del proveedor de atención ginecobstétrica. Por ejemplo, la estrategia inicial para la respuesta al Ébola en muchos ámbitos internacionales no pudo dar cabida a planes específicos para las mujeres embarazadas y la atención obstétrica.10 Como resultado, existe evidencia indirecta de que las unidades de labor y parto se convirtieron en un sitio para que se extendiera el virus.36, 37 No es raro que al abordar problemas de salud se pasen por alto cuestiones específicas relacionadas con la mujer y el embarazo. Por tanto, nosotros los ginecobstetras, como proveedores de atención integral de salud a la mujer, debemos estar conscientes y ser parte de estos análisis.


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Como señaló el Dr. Frieden, es fundamental que la salud pública y la medicina clínica trabajen juntas para combatir las enfermedades y mejorar la salud de acuerdo a un nuevo paradigma. Como líderes en salud de la mujer, es de suma importancia que comprendamos los principios subyacentes de salud poblacional, que tengamos un marco para abordar los problemas de salud reproductiva en un contexto más amplio, y que colaboremos para dirigir análisis con colegas de salud pública sobre cómo abordar problemas complejos de salud reproductiva. Como ginecobstetras, podemos ayudar a enmarcar la discusión para centrarnos en los parámetros clave de salud reproductiva y delinear claramente las metas medibles, incluyendo la definición de todos los términos. Esto puede requerir una participación más allá de la prestación de atención a la salud e incluirá abogar por los pacientes, atraer recursos de fuentes públicas y privadas, hacer aportes a la decisión de políticas y cooperar con agencias de salud pública locales y nacionales, así como del sector privado (Cuadro 1). A nivel de la práctica individual, los proveedores de servicios ginecobstétricos pueden reducir algunas barreras a la atención. Por ejemplo, ajustar los horarios de la clínica, los sitios, o ambos y agregar la capacidad de cuidado infantil en la clínica o asociarse con grupos para ayudar a proporcionar servicios auxiliares pueden ser útiles en algunas poblaciones. El Dr. Frieden destaca este paradigma colaborativo y las oportunidades para que el profesional clínico sea relevante y esencial para mejorar la salud poblacional: "Trabajando juntos, la medicina clínica y la salud pública pueden garantizar que las personas vivan vidas activas y productivas durante más tiempo de lo que nunca se hubiera considerado posible."38 El papel del ginecobstetra en este llamado a la acción para una asociación más estrecha entre salud pública y medicina clínica para mejorar la salud reproductiva requiere que entendamos y adoptemos un paradigma de salud poblacional.

REFERENCIAS 1. Kindig D, Stoddart G. What is population health? Am J Public Health 2003;93:380–3. 2. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The case for more active policy attention to health promotion. Health Aff (Millwood) 2002;21:78–93.

Cuadro 1. Lo que pueden hacer los médicos ginecobstetras para causar un efecto en la salud poblacional

• Enterarse de los factores determinantes específicos de la salud reproductiva en su comunidad

• Reconocer los parámetros sanitarios específicos que son importantes atender en su población

• Desarrollar alianzas con organizaciones comunitarias, el departamento de salud pública y escuelas de salud pública con misiones comunes de mejorar la salud reproductiva

• Desarrollar y colaborar en programas clínicos integrales o de investigación que puedan cuantificar parámetros sanitarios y determinantes reproductivos clave

• Participar a nivel local en entornos tales como juntas escolares, organizaciones profesionales estatales, organizaciones locales públicas y privadas, juntas de hospitales

• Abogar a favor de políticas y programas que puedan tener un efecto positivo en la atención a nivel local, regional y nacional

• Educar sobre estrategias para mejorar los parámetros sanitarios a nivel local; por ejemplo, ferias comunitarias de salud, iglesias, sinagogas, mezquitas, club rotario, escuelas

• Identificar estrategias dentro de su clínica para ayudar a reducir la carga de las barreras socioeconómicas y ambientales a la atención

• Trabajar dentro de su sistema de atención a la salud para identificar proyectos de mejoramiento de la calidad

• Permanecer consciente de las intervenciones, investigación, programas y políticas relacionados con la salud para asegurar que se incorporen temas específicos de salud reproductiva

• Unirse a grupos multidisciplinarios centrados en la salud poblacional o crearlos


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Lo que los obstetras ginecólogos deberían saber sobre salud … · 2018-07-19 · hospital de red...

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