Jirnrny Washburn

Límites y fortalezas de la enseñanzade la ética médica en Costa Rica *

Abstract. This paper broadly presents thestrengths and weaknesses of the teaching of Me-dical Ethics in the Universidad de Costa Rica.

Resumen. El artículo expone a grandes ras-gos las debilidades y fortalezas de la enseñanza dela ética médica en la Universidad de Costa Rica.

El propósito de esta intervención es hacer unrecuento, a grandes rasgos, de las debilidades yfortalezas de la enseñanza de la ética médica enla Universidad de Costa Rica. Para ello es nece-sario mencionar brevemente aspectos básicos dela organización de la carrera de Medicina y de lospropósitos que animan el curso de Ética Profesio-nal Médica.

Las estimaciones aquí expuestas se susten-tan en la convicción de que la ética aplicada almundo de la salud obliga a una sólida interacciónentre profesionales de distintos campos. Por loque las implicaciones éticas de las acciones mé-dicas convoca e involucra a abogados, enferme-ras, líderes religiosos, pacientes, familiares. Lahistoria del pensamiento occidental da ejemplosde cómo la salud y el quehacer médico era un lu-gar común a diversas reflexiones y se adicionabaa otras preocupaciones más de orden especulati-vo como la composición de alma y cuerpo! y eldestino del alrna.?

En la actualidad la constitución de los sabe-res como monolitos y feudos ha significado unasegmentación de preocupaciones y objetos de es-tudio que constriñe los intercambios y las posibi-lidades de construir nuevos conocimientos a par-tir de consensos multidisciplinarios. En el casode la ética médica, su presentación como un cur-

so es insuficiente para reconocer los puntos decontacto y comunicación entre el saber médicoy la reflexión ética. Lo mismo puede afirmarsede la Formación Humanística que es organizaday ofrecida en entera independencia de las urgen-cias que tenga Medicina en ese campo. Por otraparte, la bioética, campo multidisciplinario porexcelencia ', ha provocado la reconfluencia dedistintos saberes por el interés que poseen en lasalud y la enfermedad como vivencias y proce-sos sociales."

La ética es un saber filosófico que en vir-tud de la aplicación al desempeño médico hapenetrado todos los rincones de la práctica mé-dica y se ha fortalecido por los dilemas queprovee. Sin embargo, ¿dónde se expresa o res-cata toda esta riqueza de la cual dan muestra loscongresos, comités hospitalarios, ofertas aca-démicas y publicaciones existentes en todo elmundo? La primera impresión sería que la for-mación universitaria de los médicos es la pri-mera beneficiada de ello, mas como es el casode la Universidad de Costa Rica, es un campodisciplinar que aun se mantiene ajeno y lejanoy se expresa en una habitual falta de interés porla materia de parte de estudiantes y una subes-tima o estimación condicionada de parte de losdocentes. Las razones que expliquen esta per-cepción demandan un ensayo de otro orden,que escapa a esta exposición. Por otra parte, estambién notorio el interés creciente por discutiracerca de temas de bioética, o bien ética médi-ca, en ambientes académicos y extraacadémi-cos, pero la formación habida, ¿será suficientepara cultivar este interés o se necesitarán otrasacciones adicionales?

Rev. Filosofía Univ. Costa Rica, XL (102), 21-26, EXTRAORDINARIO, Diciembre 2002

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En el primer Seminario-Taller de Bioé-tica en América Latina y el Caribe, llevado a ca-bo en el año 1 994, se expresaron algunas preo-cupaciones al respecto:

l. The need to provide the philosophical andreligious basis which is necessary to unders-tand bioethics: its language and principies.

2. To emphasize the imperative of presentingstudents with al! the different schools ofthought on bioethical issues.

3. That it is not only indispensable to providestudents with theoretical knowledge, but it iseven more fundamental to educate them inattitudes and produce a change in values.

Para explicar en qué situaciones se encuen-tran estas preocupaciones en la formación éticaque reciben los estudiantes de Medicina, hay quereferirse brevemente a algunos elementos de laorganización de la Universidad de Costa Ricaque expliquen cómo llega esta formación a la ca-rrera de Medicina.

El Plan de Estudios de la carrera de Medici-na y particularmente el curso de Ética Profesio-nal Médica, se desarrollan dentro de la dinámicaque rige a la estructura académica de la Univer-sidad de Costa Rica, compuesta de facultades yescuelas, varias de éstas bajo la égida de una fa-cultad, en la mayoría de los casos. Las carreras uofertas académicas son administradas por lasUnidades Académicas (facultad o escuela segúnsea el caso) en cuanto a su diseño, ejecución yevaluación. Cada Unidad Académica ofrece cur-sos de servicio a diversas carreras y en el caso dela carrera de Medicina, es la Escuela de Filosofíala encargada de diseñar e impartir el curso de Éti-ca Profesional Médica según los requerimientosque pone la Escuela de Medicina. Las disposicio-nes del curriculum médico ubican el curso en elcuarto año de la carrera y los objetivos descritosen el programa del curso persiguen establecervínculos con saberes como el derecho y la medi-cina en general. En el mismo ciclo lectivo los/lasestudiantes matriculan los cursos de Farmacolo-gía, Obstetricia, Ginecología, Pediatría e Historiade la Medicina. Al igual que cualquiera otra Es-cuela de Medicina, los/las estudiantes pasan la

mayoría del tiempo lectivo en hospitales o clíni-cas, donde reciben sus lecciones teóricas y sesio-nes prácticas en los distintos servicios al lado deprofesores y pacientes. De esta manera, acumu-lan una experiencia y un conocimiento de prime-ra fuente que los introduce en un desempeño"pre-profesional" en los dilemas éticos cotidia-nos que se viven en esos sitios. Ello opera comoun antecedente vivencial valioso que prepara elterreno a los contenidos del curso de Ética Médi-ca, para ver las relaciones entre las situacionesprácticas y las reflexiones éticas pertinentes.

Sus horas en hospitales significan la asimila-ción de un modelo de desempeño profesional apartir de las relaciones que mantienen con sus do-centes. De esta manera, han asimilado distintosmodos de construir valores y actitudes así comoformas de aplicación que se abren en las situacio-nes particulares. La pregunta es por la reflexión ycriticismo que ha de acompañar a estas situacio-nes. En este aspecto, la ética médica tiene el pa-pel de facilitar la oportunidad para los médicosprofesionales de revisar su conducta y lo que hanaprendido acerca de la atención al paciente.

Después de tres o cuatro años de estudiarMedicina, los/las estudiantes han entendido suformación como una labor de memorización deconocimientos recibidos en los sitios de aprendi-zaje, lo cual deja a los valores en un claroscuro yun debilitamiento que perjudica la formación éti-ca requerida para la práctica médica. Las leccio-nes están encaminadas a dos propósitos, uno es ladotación de conocimientos éticos, y otro es el en-sayo para la elaboración de decisiones sustenta-das en una clara racionalidad. Para ello, los/lasestudiantes han de ver que la ética y la medicinason saberes claramente diferenciados e irreducti-bles en 10 que a método, objeto de estudio y re-sultados se refiere, y la imperiosa necesidad demutua alimentación.

A 10 anterior se suma el interés por la con-cepción que poseen los/las estudiantes de su for-mación y práctica profesionales, ya que el cono-cimiento científico y las tecnologías correspon-dientes llegan a la Escuela de Medicina y a loshospitales con su propio acerbo ético, que inspi-ró su descubrimiento o al menos la ética de suaplicación>, Este interés se complica más con las

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interrogantes por la concepción de la realidad y elmodo de manipulación de la misma seguido porlas ciencias biomédicas. He aquí la pregunta porla realidad de la práctica médica que el estudian-te presencia al lado del paciente: ¿cómo la entien-de y cómo actúa según lo que ha entendido?

La ética médica recrea la distinción entre laética como una dimensión existencial y la éticacomo un código de normas. Y ello debido a la re-ducción de la ética a ese carácter deontólogico,que desplaza otros contenidos a la interioridad yvida privada, y sin relación alguna entre ellas.Los!las estudiantes son capaces de descubrir, a lolargo del curso, cómo la ética tiene un alcance ypenetración que trasciende cualquier Código einvolucra el modo de ser o estilo de vida, la his-toria personal y la libre elección. Ello facilítalesla comprensión del significado justo del Códigode Moral Médica y se dan cuenta de la incum-bencia que posee con sus biografías y con las delos pacientes, así como con las diversas manerasen las cuales las escogencias se elaboran. Al finaldel análisis, la ética médica rebasa el ámbito dela práctica profesional para tocar las raíces pro-fundas de la existencia, que son puestas a la luzcuando se interrogan por la mejor vida posibleque pueden llevar.

A la altura del cuarto año de la carrera, los-!las estudiantes han pasado por dos años en loshospitales, donde han recibido cursos teóricos yde práctica o laboratorio. Este sitio es primera-mente laboral, los médicos son ante todo funcio-narios de la Caja Costarricense del Seguro So-cial, y solo en segundo lugar son docentes de susestudiantes universitarios. Estos se suman a laatención a pacientes, ya dispuestos según la orga-nización del hospital para el tratamiento de lasdistintas disfunciones. El ambiente no se ajusta alos requerimientos académicos, sino que la for-mación de los/las estudiantes se ajusta a las de-mandas y circunstancias de los hospitales. Sinembargo, estas condiciones peculiares traducen alos!las estudiantes en aprendices que no solo asi-milan las lecciones formales, sino también proce-dimientos y modos de acción. Por otra parte, laenseñanza no es uno de los objetivos primeros delos profesionales de la salud, pero los/las estu-diantes se hacen imprescindibles por la cantidad

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de pacientes que son atendidos en los hospitalesy las tareas en las cuales están inmiscuidos losdoctores. En estas circunstancias, ¿qué puede ha-cer la Universidad de Costa Rica? Desafortuna-damente, no mucho, ya que su influencia se redu-ce a políticas curriculares relativas a la ejecucióndel Plan de Estudios y se sujeta a las disposicio-nes que plantea la Caja Costarricense del SeguroSocial respecto de los cupos clínicos que aceptatodos los años.

Al contrario de la mayoría de los cursos, laÉtica Profesional Médica es impartida en el cam-pus universitario, lejos de pacientes y médicos, delos sitios inmediatos de enfermedad y salud. Larevisión y discusión de casos se hace posible porlas experiencias vividas en los hospitales, masluego de muchos días de acontecidos. La oportu-nidad de considerar las valoraciones y actitudestenidas en el momento es importante para revisarsu constitución -¿cómo llegó a determinada con-ducta moral?- y su rectitud -¿cuál es la mejorconducta en esas circunstancias?-. Es innegableque este es un nivel de ensayo que requiere suejercitación. En el aula se promueve el intercam-bio de argumentos no médicos y médicos, quepermitan a los/las estudiantes reconocer la diver-sidad como una nota constante de la ética. Así lle-gan a reconocer la dominancia del criterio médi-co y además que no es el único dentro de un esce-nario clínico. Asimismo descubren por la vía de ladiscusión las asimetrías que brotan y exigen serresueltas en la relación del médico con sus pa-cientes y con los otros profesionales de la salud.

Los/las estudiantes expresan en el curso suinterés por dar eón las soluciones a problemasclínicos que exigen eficacia ética, pero muestranpoco interés en la elucidación conceptual que fa-cilitaría su discernimiento. En comparación conel conjunto de cursos de la carrera, ciertamenteel curso de ética médica ocupa un lugar muy me-nor y el interés de los/las estudiantes está enfo-cado en los cursos clínicos o médicos que tomanen el mismo ciclo lectivo. La consecuencia esnefasta para el estudio de la ética ya que puedeser vista como una materia "etérea" que requie-re únicamente de buena voluntad y nobles pro-pósitos. Esto obliga a que la ética médica seapresentada como un saber atractivo y constituido

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de tal manera que el/la estudiante se vea comoresponsable del desarrollo del curso en las discu-siones de casos, comentarios de textos y ensayos.

Los casos examinados en el aula contribuyena ver cómo se elaboran las decisiones por indivi-duo y por grupo, y la argumentación calificadaválida que ante todo tome en cuenta la autonomíay los derechos de los pacientes. Esta estrategia lesobliga a desarticular las soluciones que ellos yellas dan y buscar si la decisión tomada efectiva-mente fue correcta. La racionalidad de la éticamédica consiste, entonces, en desechar aquellasjustificaciones interpuestas en las decisiones queson creencias, prejuicios o simple ignorancia, pa-ra ensayar un modo de construcción de análisis ysoluciones que devele ficciones y exija el contra-peso de los demás en la puesta en común. La ri-queza del procedimiento reside en admitir y evi-tar la unilateralidad de argumentos. A esto se su-ma que el curso contribuye a ver las enfermeda-des de los pacientes como pertenecientes a sushistorias personales y colectivas: cada caso de en-fermedad posee un nombre, nunca es anónimo.

La ética médica fija la mirada en el pacientecon su salud quebrantada y no en la disfunción.Ello hace un leve contrapeso con los demás cur-sos cuyo objetivo es la comprensión y explica-ción de las patologías y traumas. La racionalidadde la ética enfatiza la valoración que merece elsujeto cuya enfermedad le coloca en franca dis-minución y las actitudes que se siguen del profe-sional no solo para el reconocimiento de la dis-función, sino para concederle una atención queno sacrifique su dignidad personal. Este elemen-to ético, estructural y constitutivamente diferentedel conocimiento'', no es provisto por las cienciasbiomédicas: el tratamiento de un paciente basadoúnicamente en los conocimientos científicos esinsuficiente. En este sentido, la formación delmédico requiere del aporte de otros saberes nocientíficos 7 que le permita descubrir otras dimen-siones de lo humano que el lenguaje de la medi-calizaciónf invisibiliza y dificultan que la medi-cina sea un saber realmente humanizador.

En la Universidad de Costa Rica los/las es-tudiantes de Medicina tienen su contacto princi-pal con el pensamiento filosófico durante su pri-mer año, y después hasta cursar la Ética Profesio-

nal Médica. Este bache de tres años es un incon-veniente por cuanto durante ese tiempo han asi-milado y consolidado hábitos de pensamiento yde construcción de conocimientos que distan dela reflexión humanística. Se hacen necesarias lalectura, la discusión y la escritura para que elllaestudiante reconozca otros patrones de argumen-tación. Estas acciones permiten expresar, poneren común y descubrir que el desempeño ético delasllos individuos no se construye en solitario nien un tiempo determinado (dieciséis semanas,tres horas por semana). Entre las ganancias obte-nidas en el curso hay que señalar que la cienciadeja de ser vista como un saber neutral, y que lasacciones médicas hablan de los compromisos po-líticos de la medicina, y de las consecuencias enlas vidas de los pacientes.

El curso es organizado de tal manera que sevea la relación entre la ética general y la éticaaplicada y las diferencias entre ambos niveles dereflexión. Así, losllas estudiantes entran en con-tacto con las tradiciones éticas (griegas, cristia-nas, modernas) y sus relaciones con otros saberesfilosóficos como la antropología y la epistemolo-gía. Ello obedece a las situaciones éticamente crí-ticas, como el caso del rechazo a la transfusión desangre o la práctica del aborto, que no solo exigenuna mente abierta, sino informada y conocedorade las posibles líneas de pensamiento que medianen las decisiones de los pacientes. El conocimien-to, en estos términos, antes que un mecanismo dediferenciación, puede operar como un medio decomunicación y entendimiento. Losllas estudian-tes han de encontrar coherencia entre ambos sig-nificados de ética, y descubrir la interrelación en-tre el mundo del trabajo y la vida cotidiana consus demandas particulares pero con transiciones eintercambios que no permiten ser vistos como es-cenarios divorciados y sin conexión.

Categorías como el intelecto, la voluntad, lalibertad, el orden moral, normas, reglas y valoresson discutidas para iluminar las situaciones críti-cas en las cuales losllas estudiantes se encuentraninmersos y actúan como parte del personal médi-co. En lugar de copiar cualquier regla de conduc-ta, tienen la oportunidad de afirmar sus propiospensamientos acerca de las conductas profesionalescorrectas y los caminos a seguir para llegar a ellas.

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Alcanzar la argumentación moral a un ni-vel pragmático y con el fin de analizar y res-ponder a situaciones críticas y demandantes to-ca la revisión del proceso personal que vive ca-da individuo y el colectivo. Los ensayos, cor-tos y basados en el análisis de casos clínicospreviamente seleccionados, aplicados en laevaluación persiguen el propósito de que el es-tudiante se vea a sí mismo al escribir sus pen-samientos.

La educación moral fluye a través de losintercambios lingüísticos, orales y escritos. Porestos intercambios se da la confrontación yconfirmación de las posiciones puestas en co-mún, lo cual redunda en un desempeño éticobasado en el examen racional y no en criteriosde ingenuidad y buena voluntad. La moralidadde los individuos -la constitución del yo moral-pasa por la mediación lingüística, y las accio-nes de mutuo entendimiento que realizan losindividuos se suman a las acciones de direcciónque dan a sus vidas y a la construcción de labiografía colectiva y social.

Para concluir me gustaría reiterar lo siguiente:

1. La presente situación del Plan de Estudiosde Medicina presenta un desbalance entre laformación científica y el escaso énfasispuesto en la formación ética de los/las estu-diantes. Esta situación se alimenta de la fal-ta de esfuerzos concertados de profesores yestudiantes para cambiar esta situación.

2. La formación del estudiante de Medicinaestimula la pasividad en cuanto a la asimi-lación de conocimientos y fomenta la me-morización. Esto impacta negativamenteen la formación ética de los/las estudiantespor cuanto se comportan de manera similaren relación con la reflexión ética. Necesa-riamente el curso se convierte en un mo-desto esfuerzo de entrenamiento para ensa-yar un modo de pensamiento distinto queles capacite a elaborar soluciones a proble-mas inmediatos de una manera activa e in-dependiente. La formación médica enfatizala elaboración del diagnóstico y la determi-nación de un tratamiento correspondiente,

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mas abandona la tarea de elaborar un mar-co de referencia moral que oriente el mane-jo de las situaciones críticas y que permitaa los/las estudiantes orientar su conductaprofesional.

3. Desde la epistemología, el conocimientocientífico es un proceso de adquisición queno es concluyente, y como los médicos di-cen, exige un proceso de educación conti-nua. Sin embargo, llegar a tomar conscienciade este proceso conlleva romper con la me-morización y regurgitación como la conduc-ta esperada de los/las estudiantes y procurarotros procesos en los cuales tengan un ma-yor protagonismo en su adquisición, dentroy fuera del aula. En esta situación entra laética médica, ya que procura una apropia-ción de la construcción de soluciones éticasa dilemas vividos por ellos/ellas mismas enlos sitios hospitalarios.

4. La Ética posee un poder crítico y transfor-mador que se ve debilitado por la concep-ción del conocimiento como un productoempaquetado y listo para su utilización encualquier circunstancia. El peligro que aca-rrea es el divorcio entre el conocimiento yla propia vida, ya que la pasividad ante elprimero diluye el compromiso y la "com-prensión" ética de las situaciones en lascuales se ven inmersos. Es un error asumirque los temas éticos estudiados en clasepueden ser fácilmente expuestos por cual-quier persona no versada en Filosofía, y enconsecuencia que se elimine el curso delPlan de Estudios ya que los/las estudiantescuentan con un manual de ética para sermemorizado.

5. Finalmente, el estudio de la ética es un sa-ber teórico que se nutre de las experienciasvividas por los sujetos, y por ende guardaun compromiso de proveer las herramien-tas conceptuales y procedimentales quesustenten las respuestas para la mayoría delas decisiones que los médicos están obli-gados a hacer.

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Notas

* El presente texto fue expuesto como ponencia en lalntemational Conference on Ethics Education, ce-lebrada en Eilat, Israel, en febrero del 2 000. Ellomatiza la exposición por cuanto ofrece algunas ex-plicaciones que son obvias para los académicos denuestra universidad, aunque desconocidas paraotros ambientes universitarios. El texto original-mente fue escrito y presentado en inglés, por lo quefue necesario hacer una versión al español y paraefectos de publicación agregarle algunas referen-cias bibliográficas y ajustes que mejoraran suscontenidos. En ese sentido, la correspondencia conlo expuesto en Israel es bastante aproximada.Cfr. pensadores presocráticos como Alcmeón de Cro-tona y Diógenes de Apolonia, Platón y tratados aris-totélicos como Sobre el alma y Sobre la respiración.

1.

2. Cfr. los diálogos platónicos Gorgias, Fedán y Larepública.

3. Cfr. Garrafa, Y. Diniz, D. & Bellez, D. (1999)"Bioethical language and its dialects and idio-lects". En Cuad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,15 (Sup. 1),35-42.

4. Cfr. Ramírez, Edgar y Al faro, Mario (comp.)(1996). Ética, ciencia y tecnología, 4' edición.Cartago: Editorial Instituto Tecnológico de CostaRica, pp. 157-162.

5. Cfr. Garrafa, Y. Diniz, D. & Bellez, D., ldem.6. Cfr. Levinas, Emmanuel. (1991) Ética e infinito.

Madrid: La Balsa de la Medusa, p. 57.7. Recuérdese que Galeno afirmaba que el médico

debía saber de "lógica, ética y física".8. Cfr. Engelhardt, H. Tristram. (1995) Los funda-

mentos de la bioética. Barcelona: Paidós, pp.205-256.

Jirnrny WashburnEscuela de Filosofía

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