LIVER LABORATORY EXAMINATIONdr. Siti Muchayat, MS Sp PK (K)jumat, 7 January 2011editor : venny

Assalamualaikuum, temen-temen..Walaupun Audacity-nya gak bunyi, tapi gak bikin nyerah ngedit materi ini yang banyaknya 148 slide. Maaf neh kalau editannya kurang lengkap n ada sedikit-sedikit yang copas dari text book ma MISC 08.

liver Laboratory Examination Semua pemeriksaan lab. yang mendeteksi dan mengukur gangguan fungsi hati. Berdasarkan perubahan kualitatif dan kuantitatif dari bahan, dalam darah dan urine. Dan memberi petunjuk adanya kerusakan hati.Ada Berpuluh macam tes faal hati yang telah dibuat, tapi hanya beberapa yang bermanfaat klinis. Beberapa tes sangat peka tapi kurang spesifik atau sebaliknya.Hal tersebut diakibatkan oleh: Tidak adanya spesifisitas. Hati mempunyai fungsi metabolisme yang beraneka ragam, hingga perlu kombinasi beberapa tes. Hati mempunyai kapasitas fungsi cadangan yang sangat besar, hingga kerusakan fungsi hati yang berat baru diketahui. Kerusakan hati yang kecil sulit terdeteksi.

kegunaan Mendeteksi adanya kelainan hati. Menduga penyebab kelainan hati (diagnosa spesifik).Ko menduga? Karena itu tadi. Tes ini kan kurang spesifik, jadi hasilnya hanya sebagai dugaan aja. Untuk lebih memastikan, diperlukan tes yang lain. Mengetahui derajat beratnya penyakit hati (prognosa). Melakukan follow-up dari perjalanan penyakit hati, membuat evaluasi hasil pengobatan. Klasifikasi1. Berdasarkan fungsi detoksikasi & ekskresi Bilirubin serum dan urine. Urobilinogen & urobilin urine. Urobilinogen tinja. BSP & Garam empedu.2. Berdasarkan kerusakan sel hati. Enzim sel hati: SGOT, SGPT, LDH OCT, Guanase, ICD. 3. Berdasarkan Kolestastis: Enzim saluran empedu: AP, Gamma GT, LAP, 5-NT4. Berdasarkan fungsi metabolisme: Metabolisme KH: Galactose Tolerance Tes. Metabolisme Lipid: Cholesterol Total, Ester. Metabolisme Protein: Albumin, Globulin, faktor koagulasi 5. Berdasarkan Etiologi. Serodiagnosis hepatitis virus. Circulating antibodies. Alpha Feto Protein (AFP). Carcinoembryonic Antigen (CEA).

Nah, ini struktur hepatocyt. Di dalam reticulum endoplasma bilirubin indirect dikonjugasi dengan bantuan enzim Uridyl difosfat (UDP) Glucoronyl Transferase menjadi bilirubin direct yang kemudian akan diekskresikan ke dalam saluran empedu. Di dalam hepaticyt juga terdapat enzim-enzim lain yang bisa digunakan untuk mendeteksi adanya kerusakan pada hepar. Jadi gini, kalo hepar mengalami kerusakan maka enzim-enzim (missal: transaminase) akan diproduksi secara berlebihan sehingga bisa masuk ke pembuluh darah. Maka nanti bisa dilihat ada kerusakan hepar atau ngga dengan cara memeriksa kadar enzim-enzim hepar di dalam darah. Ketika terjadi inflamasi, sel-sel hepar mengalami edema yang mengakibatkan terjepitnya saluran empedu sehingga mengakibatkan ikterus.

Ok, lanjut gambar ke penjelasan gambar di atas. Gambar di atas ini menunjukkan pembentukan bilirubin. Awalnya, eritrosit yang sudah tua akan pecah. Dengan begitu, hemoglobin dari eritrosit ikutan pecah juga. Hemoglobin ini terdiri dari haem dan globin. Globin kan salah satu asam amino, jadi si globin ini kemudian akan disimpan sebagai cadangan protein. Sedangkan haemnya akan kembali pecah menjadi Fe(besi) dan bilirubin. Bilirubin ini bentuknya masih unconjugated/indirect. Dia bisa berikatan dengan lemak, bukan dengan air sehingga untuk transportnya harus berikatan dengan albumin. Bilirubin indirect ini masuk ke hepatocyt, melepaskan ikatannya dengan albumin lalu ganti berikatan dengan protein sitoplasma hepatocyt. Ketika bilirubin indirect ini sampai di reticulum endoplasma halus, dikonjugasi dengan bantuan enzim Uridyl difosfat (UDP) Glucoronyl Transferase menjjadi bilirubin direct. Setelah dikonjugasi, bilirubin direct akan masuk ke sluran empedu dengan melawan gradient konsentrasinya. Saluran empedu ini bermuara di duodenum. Di colon, bilirubin direct mengalami hidrolisa oleh Beta Glukoronidase (enzim bakteri) menjadi Unconjugated Bili, kemudian mengalami reduksi menjadi Urobilinogen. Urobilinogen ini sebagian masuk ke sirkulasi menuju ginjal dan dioksidasi menjadi urobilin, akhirnya dikeluarkan bersama urin. Sedangkan sebagian lagi, berubah menjadi sterkobilin di dalam colon dan akhirnya keluar bersama feces.Jadi defect bilirubin ini bisa karena pemecahan eritrosit yang berlebihan, gangguan transport bilirubin, gangguan pada enzim pengkonjugasi Uridyl difosfat (UDP) Glucoronyl Transferase, dan gangguan pada proses ekskresinya.

Sistim RES

Metabolism Bilirubinberikut ini metabolism bilirubin yang lebih lengkapnya, sesuai dengan yang di PPTnya.Pada R.E.S terutama sumsum tulang, limpa, hati, Erytrosit yang sudah tua dipecah menjadi: Globin masuk protein pool. Heme menjadi bilirubin & besi ---> (iron pool). Bilirubin yang terbentuk diangkut ke hati, merupakan 80% bilirubin yang dihasilkan dalam sehari. 20% dari sumber lain nonheme porphyrin; myoglobin, catalase, cytochrome, tryptophan pyrolase. Bilirubin diangkut ke hati berikatan dengan protein plasma, sebagian besar oleh albumin, sisanya alpha globulin dll. Bilirubin ini sifat fisis nonpolar (daya larut ke air rendah) tidak dapat menembus glomeruli sehingga tidak terdapat dalam urin. Bilirubin ini disebut Free bilirubin atau Unconjugated bilirubin/Indirek bilirubin. Fraksi lain ikatan bilirubin-albumin komplek merupakan ikatan kovalen, dikenal dengan nama biliprotein dan delta fraction of bilirubin. Normal konsentrasinya sangat rendah . Bilirubin diangkut ke hati 500 mol (300 mg)/ hari, hati mampu menampung lebih banyak.Beberapa obat berkompetisi dengan bilirubin dalam ikatan dengan albumin, misalnya Media contrast, sulfonamid , salicylate dan obat anti inflamasi. Ikatan ini dapat didisrupsi oleh konsentrasi yang tinggi dari fatty acid.Bilirubin masuk sel hati (uptake) dengan proses aktif dan anionik difusi. Dalam sitoplasma sebagai aseptor bilirubin; protein Y dan Z disebut ligandin. Dalam Smooth Endoplasmic Reticulum (microsome), Bilirubin diconjugasi dengan Glukoronic asid (sebagian kecil dengan sulfuric asid & as. lainnya) ----> dengan bantuan enzim Uridyl difosfat (UDP) Glucoronyl Transferase (enzim ini dapat diinduksi oleh phenobarbital) ------> Bilirubin Glukoronid sebagian besar Bilirubin diglukoronid, sebagian kecil monoglukoronid. Bilirubin ini disebut Conjugated biliruubin atau bilirubin Direk. Conjugated Bilirubin mempunyai daya larut dalam air sangat besar sifat fisisnya bipolar dikeluarkan lewat empedu. Ekskresi Conjugated Bilrubin kedalam bile canaliculi, terjadi melawan gradient konsentrasi, mekanisme proses konsumsi energi tidak karakteristik. Di Colon Bilirubin Direk mengalami hidrolisa -> (enzim bakteri) Beta Glukoronidase -----> Unconjugated Bili. ----->mengalami reduksi menjadi Urobilinogen ------> mengalami oksidasi -----> Urobilin.Sebagian Urobilinogen direabsorpsi lagi, masuk ke Hati (Enterohepatik Sirkulasi), Sebagian di ekskresi ke Ginjal.Bilirubin dalam serum merupakan: resultante dari produksi bilirubin dg. kemampuan hati mengekskresi bili.

Pemeriksaan Bilirubin1. Prinsip:a. Bilirubin dengan reagen Diazo menghasilkan Azo-bilirubin yang berwarna merah, dalam asid solusi pada 540 nm, intensitas warna diukur secara fotometrik atau manual (Hijman van den Bergh). Conjugated bilirubin yang memberi reaksi cepat, sedangkan Unconjugated bilirubin memerlukan penambahan aselerator, memberi reaksi lambat. b. Dengan Bilirubinometer yaitu direk spektro-fotometer untuk mengukur Total bilirubin, dapat digunakan pada bayi.c. Dengan Reflectance photometry, secara akurat mengukur Unconjugated Bilirubin, Conjugated Bilirubin dan delta fraction of Bilrubin. d. Pemeriksaan lain dengan High Performance Chromatography, berdasar pemisahan diazotisasi bilirubin prot dari fraksi lain (anion exchange).2. Stabilitas :unconjugated Bilirubin dan Conjugated Bilirubin bila terkena sinar putih mengalami oksidasi & dehidrogenasi menjadi biliverdin dan derivatnya. 3. Harga Normal tertinggi:Bilirubin Direk 0,352 mg%Bilirubin Indirek 0,662mg%4. Interpretasi Gangguan Metabolisme bilirubin:

IKTERUS:Peningkatan kadar bilirubin dalam plasma yang tampak secara klinis, warna kuning pada mukosa mulut, kulit dan sclera mata. Ikterus : Pasien terlihat ikterus kalau kadar Bilirubin Total > 2 mg%. Hemolisis tanpa penyulit, Bilirubin Total > 5 mg%. Obstruksi karena. keganasan, Bilirubin Total > 10 mg%. Obstruksi karena. kalkuli, Bilirubin Total < 10 mg%.Total bilirubin tidak untuk mengetahui beratnya penyakit.

Bilirubin directBilirubin Direk meningkat pada:a. Disfungsi hatib. Cholestasisc. indek yang peka untuk hepatitis ringan.Bilirubin Direk meningkat tanpa adanya cholestasis pada:a. Chronic Idiopathic Jaundice disebabkan ketidakmampuan untuk mentransport Conjugated Bilirubin ke bile canaliculi (defek ekskresi). Terjadi pada: Dubin Johnson & Rotor Syndrome

Bilirubin indirectBilirubin Indirek meningkat oleh karena :a. Produksi yang berlebihan dengan clearence hati menurun pada: Hemolisis, wanita hamil, Pemakaian oral kontrasepsi, latihan, alkohol, kontras cholecystografi, Gilberts disease.b. Gangguan Uptake & Transport di hati: Penyakit Gilbert Uptake menurun, physiological Neonatal Jaundice (protein Y rendah).c. Gangguan Conjugasi: Neonatal Jaundice (bayi prematur - enzim UDPGT immatur). Sindrom Crigler-Najjar o.k. defisiensi kongenital UDPGT.

Unconjugated hiperbilirubinemia pada Newborn Hiperbilirubinemia universal pada BBL, tidak dijumpai pada bayi fullterm. Konsentrasi bilirubin meningkat cepat setelah lahir dari 1(2) mg% saat lahir, menjadi 6 mg% dalam 3 hari, kemudian menurun umur 1(2) minggu menjadi normal dewasa. Pada keadaan ini predominan Unconjugated Bilirubin, sedangkan Conjugated Bilirubin 0,3 mg%. Penyebab : Eritrosit turnover dipercepat, hasilnya peningkatan bilirubin untuk diconjugasi & ekskresi di hati berkurang Uptake bilirubin menurun saat lahir. Fetal liver defisiensi UDPGT, walau setelah beberapa waktu normal. Ekskresi bilecanaliculer lambat, bakteri intestin sedikit, akibat peningkatan absorpsi bili (sirkulasi enterohepatik meningkat). Severe Unconjugated Bilirubin terjadi pada: Incompatible ABO (Ibu-Anak), Rhesus. Incompatible ABO (ibu dan anak)Waktu bayi dilahirkan, terjadi pencampuran darah ibu dan darah bayi melalui intraplasenta. Ibunya kan bergolongan darah O, berarti punya antibody A dan antibody B yang jenisnya IgG. Pada darah bisanya itu banyak terkandung IgM dan IgG. Tapi ada beberapa ibu yang IgGnya lebiih banyak. Masih pada inget kan kalo IgG sifatnya monomer sehingga bisa melewati plasenta masuk ke janin. Nah, bayinya kan golongan darah A, punya antigen A dan antibody B. karena ada antibody dari darah ibu yang masuk ke janin, yaitu antibody A dan B, maka terjadilah pertemuan antara antigen A dari darah janin dengan antibody A yang berasal dari ibu yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah janin (hemolisis). Hemolisis berlebihan mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin indirect. RhesusIkterus bisa terjadi kalau ibunya rhesus (-) sedangkan anaknya rhesus (+). Saat melahirkan, terjadi pencampuran darah anak dan ibu sehingga di dalam darah ibu akan terbentuk antibody terhadap rhesus (+). Nah, kalau ibu hamil lagi dan anaknya rhesus (+) maka anak akan diserang oleh antibody rhesus yang ada di darah ibu sehingga terjadi hemolisis berlebihan pada eritrosit anak.

Unconjugated bilirubin meningkat transien :Dapat pada beberapa bayi full term. Transient Familial neonatal Hiperbilirubinemia selama 1 minggu tanpa komplikasi. Penyebab: Inhibitor dari UDPGT timbul Kern ikterus. Dapat karena Breast feeding Kern ikterus .Kadar Unconjugated Bilirubin dapat lebih dari 15 mg/dl.

KERN IKTERUS Unconjugated Bilirubin melebihi kapasitas membawa albumin. Konsentrasi unconjugated bilirubiin yang tidak berikatan berlebihan, solublelitas dalam air rendah, bersifat toxik pada sel, dalam plasma/space intraseluler sebagai matrik > lipophilik. Pada otak terjadi staining Kern Ikterus berakibat fatal injury otak/ekstrem . Klasikal konsentrasi Bilirubin u > 20 mg/dl : KI. Pada bayi BBLR dapat terjadi dengan konst bilirubin u 12 mg/dl o.k pH plasma rendah, meningkat Free Fatty Acid, obat - obatan berkompetisi.

GILBERT SYNDROME Relatif terjadi pada umur dewasa muda, dideteksi sebagai Mild ikterus. Penyebab : ikterus sekunder pada puasa, pembatasan (diit) CH, pemberian obat tertentu, nikotin, Insidental cek up. Prevalensi 5%, asymptomatik, elevasi ringan bili, tidak terdiagnosa. Defek dalam Uptake/ conjugasi. Beberapa faktor berpengaruh terhadap konsentrasi Bilirubin Fluktuatif: Illness, exercise, stress, pemberian obat yg. merangsang enzim microsome, puasa

CRIGLER-NAJJAR SYNDROME Defisiensi parsial atau absen UDPGT (Uridyl difosfat Glucoronyl Transferase) Terbagi menjadi dua: Crigler Najjar Syndrome I Crigler Najjar Syndrome II

A. CRIGLER-NAJJAR SYNDROME I Penyebab: Absen UDPGT. Kasus jarang, biasanya fatal Transmisi secara Autosomal Recessive Inheritance, pada Familial consanguinity, hubungan dengan ras . Konsentrasi Unconjugated bilirubin> 20mg% s/d 50 mg%, tidak terdeteksi dalam urin. beberapa dapat hidup hingga anak-anak dengan penanganan 1 (multipel); exchange transfusion, photosensitip, plasmapheresis.

B. CRIGLER-NAJJAR SYNDROME II Defisiensi ringan UDPGT. Bilirubin unconjugated >10 mg% biasanya < 20 mg/dl, dalam urin . Terjadi dalam Familial secara spesifik Inheritance, yang tidak dapat dielusi. Symptom neurologi dan efek penyakit negatif Etiologi pasti tidak diketahui.

DUBBIN JOHNSON SYNDROME Kelainan Autosomal Recessive. Penyebab/etiologi tidak diketahui. Karakteristik Mild Jaundice oleh karena Conjugated Bilirubin. Total Bilirubin bisa normal , ( 1000 mg%. Pada Obstruksi bilier Akut: cholesterol 300-400 mg%. Pada penyakit hati Difus Akut/ kronis :Total Cholesterol & cholesterol ester menurun Pada sirosis hepatis : kadar cholesterol normal, bila cholesterol rendah sudah dikompensasi atau terjadi malnutrisi.

Nah, ini kurva yang menunjukkan ratio AST/ALT berdasarkan penyakit hati. Misalnya hepatitis akut, di atas kan udah dijelasin kalau ada inflamasi di hepatosit yang mengalami peningkatan lebih tajam adalah SGPTnya. Lihat juga pada alcoholic liver disease, rationya bisa lebih dari 10.Kalau pada sirosis hepatis, bisa ga SGPT dan SGOTnya rendah? Bisa-bisa aja. Sirosis hepatis kan terjadi fibrosis pada sel-sel hatinya dan juga hatinya jadi mengkerut sehingga sel-sel hati yang normal jumlahnya jadi makin sedikit. Nah, karena jumlah selnya yang jadi sedikit ini lah sekresi enzim-enzimnya menurun juga.

Gambar di atas lebih ngejelasin lagi peningkatan AST dan ALT pada beberapa penyakit. Pada cholestasis ekstrahepatik, AST dan ALTnya tidak terlalu meningkat tapi justru yang mengalami peningkatan adalah ALP dan GGT.

METABOLISME PROTEINAlbumin dan Globulin Hati sumber terpenting dari protein serum.Protein serum yang dibuat dl sel hati : albumin, & globulin dan faktor pembekuan :fibrinogen, prothrombin, faktor V, VII, X. Gamma globulin dibentuk di jaringan RES: sinusoid hati, lien, sumsum tulang. Perubahan fraksi protein yang paling banyak pada penyakit hati yaitu: kadar globulin meningkat ( glob) & albumin menurun.

Prinsip Pemeriksaana. Cara presipitasi Pemisahan albumin & globulin dengan garam, ditambah reagen biuret, dibaca dengan spektrofotometer.b. Cara ElektroforesisDiperiksa kadar albumin, 1 globulin, 2 globulin, globulin, globulin.c. Cara imunoelektroforesisDiperiksa kadar Ig G, Ig A, Ig M, IgD. Sedangkan kadar Ig E dengan RIA. Harga Normal a. Cara Presipitasi Albumin : 3,5- 5,0 g% Globulin : 1,3-2,7 g% globulin : 0,8-1,6 g%b. Cara Elektroforesis Albumin : 51,3-60,5 % 3,74-4,80 g% 1 globulin : 5,1-7,4 % 0,38-0,52 g% 2 globulin : 6,4-10,4 % 0,48-0,74 g% globulin : 8,0-13,9 % 0,69-0,99 g% globulin : 10,2-17,5 % 0,76-1,24 g% c. Imunoelektroforesis & RIA orang dewasa : Ig G 650-1600 mg% Ig A 100-400 mg% Ig M 18-280 mg% Ig D 0-40 mg% Ig E < 300 U/ml Interpretasi Serum Albumin kurang peka untuk deteksi dysfungsi hati karena reserve hati yang besar. Pada Hepatitis Virus Akut kadar Albumin masih Normal, kecuali Hepatitis Fulminant Akut Albumin menurun. Penyakit hati berat dengan kadar albumin selalu rendah sehingga prognose jelek. Globulin tidak untuk deteksi penyakit hati, tapi membantu diagnosis spesifik. Pada Hepatitis Virus Akut & kronik persisten, glob < 2,5 % Glob > 3g% + Transaminase diatas 10X batas atas Normal kronik Agressive Hepatitis, monitoring penyembuhan penurunan globulin & peningkatan albumin. Sirosis berat (decompensated), albumin < 2-3g%, globulin total > 3,5 g%. Sirosis compensated : albumin normal, globulin meningkat persisten. Sirosis post nekrotic : globulin total sampai 5 g% 1 globulin meningkat / menurun pada penyakit hati. 2 globulin meningkat & albumin menurun pada amebiasis hati. Ig M meningkat pada 70-80% penderita sirosis bilier primer. Ig A meningkat pada 50% penderoita penyakit hati Alkoholik. Ig G meningkat pada 2/3 kasus Hepatitis kronik Agressive.

SINTESA FAKTOR KOAGULASI Banyak faktor koagulasi disintesa oleh parenkim hati. Faktor II, VII, X sintesanya tergantung adanya vit K disebut prothrombin komplek. Pada penyakit hati difus sehingga faktor koagulasi terganggu, namun tergantung pada half life tiap faktor koagulasi.Urutan dari terpendek s/d terpanjang : F VII, II, X, IX, V

Tes Fungsi Hati untuk pembekuan darah PPT Prinsip Pemerikasaan :Mengukur kecepatan perubahan dari prothrombin menjadi thrombin dengan member suspense thromboplastin, lar Ca Cl2 dl plasma. Hasil pemeriksaan :Waktu prothrombin dl detik. Prothrombin Content dl % dari normal Harga normal :PPT : 11-15 detik. Beda Penderita dan kontrol tidak lebih dari 2 detik. Prothrombin content Normal > 75 %. InterpretasiPPT memanjang pada ikterus obstruktive (untuk absorpsi vit K), pada penyakit hati Akut & kronis.Untuk membedakan penyebabkan karena Defisiensi vit K atau kerusakan parenkim hati dengan tes Vit K dari Koller.

Tes Vit K dari Koller Pemberian suntikan vit K 5-10 mg, ses 24 jam diulangi pemeriksaan PPT.Bila gangguan parenkim hati tetap memanjang.Bila defisiensi vit K, PPt menjadi normal PPT bukan indikator peka deteksi peny hati, mis. Sirosis dg PPT N, bila PPT memanjang prognose jelek terutama bila beda pend & kontrol > 4 detik Cholinesterase serum Enzim ini disintesa oleh sel hati. Ada 2 macam :1. True Ch E (Acetyl cholinesterase) : menghidrolisa cholin dari jaringan saraf, eritrosit.2. Unspesifik Ch E : pseudo esterase banyak di hati, darah, mukosa intestin, pankreas. Menghidrolisa acetyl cholin, cholin, non cholin ester.Interpretasi Dipakai sebagai Indek penyembuhan & prognosis dari hepatitis virus karena Ch E terendah pada puncak penyakit, lalu Normal pada fase penyembuhan. Pada sirosis dengan insuf. Ch E menurun. Sirosis tanpa insuf Ch E Normal Pada sirosis Ch E terus rendah prognosa jelek Ch E menurun (rendah) pada : Penyakit hati kronis atau sirosis & hepatitis akut yang parah. Malnutrisi. Keracunan insektisida.Pengukuran Ch E penting utk prognosa penyakit hati ( sebanding dengan pemeriksaan Albumin & PPT) & meramal kemajuan terapi.

TES FUNGSI HATI SERODIAGNOSIS HEPATITIS Penentuan virus penyebab Dengan Elektron mikroskop. Penentuan produk virus penyebab Immunoassay: HA Ag, HBs Ag, HBc Ag, Hbe Ag, HBV DNA Polimerase, HBV DNA Spesifik. Penentuan respon tubuh terhadap infeksi virus hepatitis: Ig M anti HAV, Anti HBs, Anti HBc, Anti Delta.

Kegunaan penanda serologic hepatitis virus Untuk diagnosis spesifik Hepatitis Virus Akut. Untuk penentuan prognosa. Penentuan stadium infeksi. Penilaian hasil terapi.

Pemeriksaan Serologik penyebab HV Virus Hepatitis A (HAV) Virus Hepatitis B (HBV) Virus Hepatitis Non A Non B (C, D, E)

HEPATITIS VIRUS AHA Antigen, Anti HAV HA Ag Umum didapat dalam tinja pendeia Pada masa inkubasi, menghilang minggu III sesudah sakit. Periode Viremia HAV sangat pendek, hingga pemeriksaan dalam darah

Anti HAV Timbul saat: gejala klinik positif & terus meningkat. Penting dalam serodiagnosis HAV : Ig M anti HAV Ig G anti HAV Ig M anti HAV Puncak titer tercapai 1 minggu sesudah sakit, menghilang dalam 8 minggu. Positip menunjukkan hepatitis virus Akut, infeksi HAV sedang berlangsung. Ig G anti HAV Timbul setelah fase akut lewat, meningkat dalam 3-6 bulan sesudah infeksi, puncaknya 1-2 sesudah sakit. Ig G anti HAV dapat bertahan lama, beberapantahun bahkan seumur hidup. Timbulnya Ig G anti HAV: Petunjuk timbulnya kekebalan.

SLIDE 94Sewaktu timbul ikterus, antibody terhadap HAV (anti HAV) telah dapat terukur di dalam serum. Awalnya kadar antibody IgM anti-HAV meningkat tajam, sehingga memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya suatu infeksi HAV. IgM anti-HAV ini mulai muncul setelah 25-45 hari atau pada masa akut. Setelah masa akut, antibody IgG anti-HAV menjadi dominan dan bertahan seterusnya sehingga keadaan ini menunjukkan bahwa penderita pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau dan memiliki imunitas.

HEPATITIS VIRUS B HBs Ag- Anti HBs HBc Ag - Anti HBc HBe Ag - Anti HBe HBV - DNA Polimerasi - DNA Spesifik

Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg) Manifestasi pertama dari infeksi HBV Disintesa dalam sitoplasma sel hati, kemudian dilepas kedalam sirkulasi darah. Positif pada masa inkubasi. Titer maksimal dicapai saat/ beberapa waktu setelah aktivitas enzim transaminasi abnormal atau saat timbul gejala klinik. HBsAg menetap selama Gejala Klinik masih ada, menghilang setelah 3 bulan. HBsAg menetap > dari 6 bulan petunjuk Infeksi menahun, atau pembawa virus (karier.)Hepatitis Core Antigen (HBc Ag) * Terutama terdapat dl inti sel hepatosit. * Positip dalam darah dengan pemeriksaan khusus pemecahan partikel Dane dan cara konsentrasi RIA.Anti-HBc Positif dalam darah : beberapa waktu setelah HBsAg positip, selama periode viremia. Menetap selama periode reaktivitas HBsAg pada beberapa penderita, dapat menetap lebih lama. Pada periode reaktivitas HBs Ag terdapat Ig M & Ig G Anti-HBc

IgM Anti-HBc Sebagai parameter Diagnostik adanya infeksi HBV Akut. Pada keadaan Window periode : HBsAg sudah negatip, tapi Anti-HBs belum terbentuk, maka pemeriksaan Ig M Anti-HBc merupakan petunjuk stadium infeksi yang masih aktif atau adanya replikasi virus yang aktif. Ig M Anti-HBc menetap > dari 6 bulan HBV kronis Ig M Anti-HBc menghilang petunjuk proses Penyembuhan

IgG Anti-HBc Positip petunjuk fase penyembuhan Petunjuk pernah mengalami infeksi HBV

Hepatitis B e Antigen (HBe Ag) Ditemukan bersama : HBs Ag titer tinggi, HBV-DNA Polimerase & DNA Spesifik. Positip dalam inti sel hepatosit. Menunjukkan hubungan dengan adanya replikasi HBV yg aktif & daya penularan tinggi Mulai timbul 1 minggu setelah HBs Ag dalam darah, pada fase dini HBV Akut yaitu beberapa waktu setelah kelainan biokimia darah. Menghilang 3 minggu lebih dulu dari pada HBs Ag Menetap lebih dari 10 minggu petunjuk proses menahun/ karier

Anti-Hbe deteksi segera setelah Hbe Ag menghilang, pada akhir fase Akut HBV Serokonversi HBe Ag menjadi anti-Hbe : Petanda berakhirnya infeksi HBV Petanda berakhirnya replikasi virus Tercapainya masa non replikatif Penurunan daya penularan

HBV DNA Spesifik & DNA Polimerase Positip fase dini bersamaan dg adanya HBs Ag, namun menghilang lebih cepat Petunjuk proses replikasi HBV yang aktif. Bila menetap setelah periode Akut , petunjuk proses menahun. SLIDE 105Penanda serologis pertama yang dipakai untuk identifikasi HBV adalah antigen permukaan atau HBsAg, yang positip kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis, dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan selama 4 sampai 6 bulan. Pada beberapa penderita hepatitis kronis, HBsAg menetap selama lebih dari 6 bulan dan penderita ini disebut karier HBV. Adanya HBsAg menandakan bahwa penderita dapat menularkan HBV ke orang lain dan menginfeksi mereka.Penanda serologis berikutnya adalah antibody terhadap antigen inti (anti-HBc). Antigen inti itu sendiri (HBcAg) tidak terdeteksi secara rutin dalam serum penderita infeksi HBV karena terletak di dalam kulit luar HBsAg. Anti-HBc dapat terdeteksi segera setelah timbul gejala klinis hepatitis dan menetap untuk seterusnya. Adanya anti-HBc ini mengidentifikasikan bahwa seseorang mendapat kekebalan yang berasal dari infeksi HBV yang pernah didapatnya di masa lalu (bukan dari vaksinasi). IgM anti-HBc terlihat awal infeksi dan bertahan lebih dari 6 bulan. Antibodi ini merupakan penanda yang dapat dipercaya untuk mendeteksi infeksi baru atau infeksi yang telah lewat. Adanya predominansi antibody IgG anti-HBc menunjukkan kesembuhan dari HBV di masa lampau atau infeksi HBV kronis.Anti-HBs adalah antibody terhadap HBsAg, timbul setelah infeksi membaik dan berguna untuk memberikan kekebalan jangka panjang. Anti-HBs ini juga muncul setelah mendapat vaksinasi.HBeAg merupakan bagian dari HBV yang larut dan timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg menghilang. HBeAg selalu ditemukan pada semua infeksi akut dan hal ini menunjukkan adanya replikasi virus dan penderita dalam keadaan sangat menular. HBeAg yang menetap mungkin menunjukkan infeksi reflikatif yang kronis. Anti-HBe muncul hampir pada semua infeksi HBV dan berkaitan dengan hilangnya virus-virus yang bereplikasi dan menurunnya daya tular. SLIDE 106Tinggi rendahnya penularan HBV ini dipengaruhi oleh HBeAg. Bisa dilihat pada kurva di atas, HBeAg-nya menetap dan tidak muncul anti-HBe. Hal tersebut menandakan bahwa virus terus bereplikasi dan kondisi ini sangat memungkinkan untuk terjadinya penularan yang tinggi.SLIDE 107Berbeda dengan kurva di atas. Pada kurva ini awalnya HBeAg meningkat tajam tapi kemudian menurun dan muncul anti-HBe. Artinya bahwa virus berhenti bereplikasi sehingga daya tularnya rendah.

HBV memiliki cincin DNA sirkular yang tidak lengkap dalam partikel inti (HBcAg) yang merupakan protein structural yang dikelilingi protein antigen permukaan (HBsAg) dengan 3 selubung protein. Virus ini juga mengandung envelope (HBeAg). Semua partikel virus ini bersifat immunogenic dan bisa dijadika sebagai penanda serologis yang masing-masing punya makna sendiri.

HEPATITIS C VIRUSInfeksi hepatitis C V mengakibatkan spektrum klinik mulai: Hepatitis Akut, Hepatitis kronik, Pembawa virus tanpa gejala (karier), sirosis Hepatis, Carcinoma Hati Primer. Transmisi HCV1. Jalur Parentral Faktor resiko virus; pasca transfusi, pemakaian obat parentral, kontak darah akibat pekerjaan, hemodialisis kronis.2. Jalur non Parentral Penularan seksual, intrafamili, perinatal/vertikal. 3. Jalur yang tidak diketahui faktor resiko penularan ; Community acquired/ sporadik).4. Transmisi dari ibu ke bayi jarang.5. Transmisi lainSaliva, urin, keringat (Nakato, 1992). Jarang pada anak, kebanyakan pd dewasa makin tinggi usia makin besar frekwensi anti HCV. 0-16 th (o%), 51-64 (2,78%)

HCV punya 3 gen structural pada prime 5, yaitu bagian inti, C, yang mengkode protein nukleokapsid dan bagian envelope, E1 dan E2 yang mengkode glycoprotein. Daerah prime 5 yang tidak ditranslasikan adalah daerah yang paling dipelihara diantara yang lainnya. Sementara domain envelope E2 mengandung bagian yang hipervariabel. Pada akhir prime 3 dan 6 non-struktural region (NS), NS2 mengkode cystein protease, NS3 mengkode serine protease dan RNA helicase. NS4, NS5 mengkode RNA dependen-RNA polymerase. Nah, apa pentingnya sih mengetahui strukturnya kayak gini? Karena bagian-bagian inilah yang digunakan sebagai reagen pada pemeriksaan.

MOLEKULAR BIOLOGI HCV Ukuran : 30-60 nm, terbungkus kapsul sifat sitopatik. Virus RNA, terdiri dari 9500 nukleotida, sifat linier, untai tunggal, polaritas positip. dengan Satu open reading frame (ORF = gene) panjang, yang mampu mengkode polipeptida besar 3000 asam Amino, dimulai dari Codon metionin.

Organisasi Struktural Genom HCV Terdiri dari Bagian Struktural (virion) dan Bagian protein non struktural (NS)a. Gene Struktural Mulai dari regio 5 N Terminal dari prekursor poliprotein, yg terdiri: polipeptida-nucleocapsid pengikat RNA (C= core 17-22 kDa), diikuti 2 glikoprotein regio envelope (pembungkus/kapsul) yaitu E1 = 32-35 kDa E2/NS1 62-72 kDa.b. Organisasi protein non struktural Bagian Non struktural ditandai Domain protein: NS2, NS3, NS4, NS5. Domain NS2, NS4 : sangat hidrofobik. Domain NS5 : sangat besar tampak pada poliprotein C Terminal. Bagian ini mempunyai urutan primer yang tergantung RNA Polimerase virus. Regio 5 : tidak mengalami translasi. Regio C : Konservasi tinggi diantara isolat. Domain E2/NS1 (regio envelope): Regio Hipervariable sangat cepat berubah-ubah. Memungkinkan virus Hepatitis C menghindari mekanisme imunologik Host yang ditujukan pada protein envelope virus. Pada ujung 3 : 5 regio mengkode gene NS ( NS1, NS2, NS3, NS4, NS5). Variasi urutan NS3 dan NS5: dibuat klasifikasi Subtipe dr HCV. Fungsi NS3 mengkode protein 60 kDa. Fungsi NS4 dalam sintesa protein belum diketahui. Berhubungan dengan Clone original (asli) 5-11 & urutan nukleotida yang mengkode c 100-3. Fungsi NS5 : mengkode protein 116 kDa, mengkode sintesa RNA polimerase RNA dependent, yang penting dalam replikasi virus. Genom HCV bersifat sangat Heterogenik, bahkan pada infeksi seorang individu, dapat terjadi perubahan konfigurasi genom virus.

Efek sitopatik langsung: Pada HCV bersifat sitopatik langsung. Infiltrasi sel limfosit sedikit pada daerah radang. Sehingga pada terapi Interferon terjadi perbaikan kadar transaminase, sehingga diduga peran interferon sebagai anti virus.

Gejala klinik Gejala klinik mirip HBV, tapi lenih ringan, sebagian besar asymptomatik dan Anikterik. Peningkatan ALT : Monofasik : tinggi kemudian menurun rendah. Bifasik : rendah diapit 2 ( beberapa )puncak (Multifasik). Manifestasi Hepatitis fulminant jarang. Kecenderungan menahun lebih tinggi HCV daripada HBV. Lebih sering pasca transfusi (60%) daripada sporadik (20-30%). Sebagian berkembang kearah sirosis & Ca hati Primer.

Pemeriksaan Laba. Anti-HCV Anti-HCV generasi I. Menggunakan Protein NS c100-3 & NS4. Kurang sensitip dipengaruhi sirkulasi serum globulin pada autoimun kronik aktip hepatitis. Anti-HCV generasi II. Protein struktural antigen C22 (Core), C33 (NS3), c100-3, lebih sensitip & spesifik Anti-HCV generasi III. generasi II ditambah Ag NS5 Core, NS3, NS4, NS5. Protein NS5 : berkaitan dengan Replikasi HCV & adanya antibodi terhadap NS5 Berkorelasi dengan positivitas RNA HCV (PCR). Ig M Anti-HCV Untuk Diagnosis Infeksi Akut HCV. Untuk aktifitas HCV pada infeksi kronis. Untuk respon HCV kronis terhadap terapi Interferon.

b. HCV -RNA Metoda Nucleic Acid Sequence Based Amplification (NASBA). B DNA Signal Amplification. Metoda PCR

c. PCR-RNA Aplikasi Menentukan aktivitas secara kuantitatip pada HCV kronis. Membantu menentukan prognosis setelah Terapi Interferon. Mengukur respon penderita terhadap terapi Interferon. Evaluasi HC.

Sekitar 7 minggu pasca transfuse, ALT naik dengan tajam dan kemudian berfluktuasi. Pada minggu ke 20, anti-HCV mulai muncul dan langsung naik dengan tajam.

HEPATITIS D VIRUSMerupakan virus defektif, yang membutuhkan komponen HBV untuk replikasi. HDV sangat patogenik. Menyebabkan HDV Akut & HDV kronis. Ko-infeksi Hepatitis D terjadi: bila secara simultan terinfeksi HDV & HBV. Gejala klinis ko-infeksi akut HBV-HDV, mirip HB Akut. Kronisitas 10-15% dari HD-HB akut, akan menjadi lebih berat. Super infeksi Hepatitis D terjadi bila penderita Hepatitis B kronis /pengidap, terinfeksi HDV.

Pemeriksaan Lab Peningkatan Transaminase bifasik, HBs Ag yang menurun. HDV-HBV Akut. diagnosis HDVDeteksi Hepatitis D Ag pada jaringan hati/ darah Atau Deteksi serum Ig M Anti HDV.

HEPATITIS E VIRUSMerupakan virus RNA, Termasuk kelompok virus Caliciviridae. Gejala klinis Ditularkan secara enterik, gejalanya menyerupai Hepatitis A, umumnya benigna & tidak pernah menjadi kronis. Terjadi di daerah-daerah sanitasi & tingkat kesehatan buruk. Mortalitas HEV lebih tinggi daripada HAV, didaerah epidemik 1-2 %. Masa inkubasi 15-60 hari. Diikuti fase preikterik 1-10 hari. Fase Ikterik 12-15 hari : terjadi peningkatan kadar bilirubin & transaminase.

IgM muncul setelah 30 harian yang kemudian disusul oleh munculnya IgG pada saat IgM sudah mulai menurun IgG menetap lebih lama. Di dalam feces juga bisa ditemukan partikel virus setelah terpapar/terinfeksi selama 20-40 hari.

Pemeriksaan Lab Ig M Anti-HEV dalam serum : menunjukkan infeksi HEV Akut. HEV-RNA dalam tinja. Metoda IEM / PCR.

Sirkulating Tissue Antibodies Anti mitochondrial antibody (AMA) Anti smooth muscle antibody (ASMA) Anti nuclear antibody (ANA)

a. Anti mitochondrial Antibody (AMA) Prinsip pemeriksaan: Fluorescent antibodi teknik Interpretasi: Membantu membedakan peny sal empedu atau sel hati. Lebih condong pada primary billiary sirosis (80-90%), cryptogenik sirosis, Hepatitis Infeksiosa b. Anti smooth muscle antibodi (ASMA) Prinsip Pemeriksaan: Cara Fluorescent antibodi tehnik Interpretasi 50-80% pada penderita kronik aktif Hepatitis. Sedikit pada; primary biliary sirosis, infeksious mononucleosis, asthma, beberapa keganasan, yellow feverc. Anti nuclear antibody (ANA) Prinsip pemeriksaan : Cara Indirek Fluorescent antibody teknik Interpretasi Karakteristik untuk SLE & penyakit collagen lainnya 20% pada penderita kronik agresive hepatitis & primary billiary sirosis

Keganasan hati 1. Alpha1 Fetoprotein (AFP) Fetal globulin disintesa sebagian besar di jaringan hati embryonal dan sel yolk sac di sekresi ke serum semasa janin. AFP hilang sesudah bayi berumur 6 minggu dan negatif pada orang normal. Sel hepatoma primer pada orang dewasa dapat mensintesa protein ini. Prinsip Pemeriksaan: Cara immunodifusi kepekaan sampai 5 g/l. Cara counter imunoelektroforesis kepekaan sampai 100 mg/ml. Cara pasive haemagglutinasi 30 ng/ml. RIA 2-5 ng/ml. Interpretasi Positip primer hepatoma 40-80% (imunodifusi), 80-90% (RIA). Juga pada teratoblastoma gonad, ataxia telengiectasis, hepatitis infeksiosa, Ca hati metastatik, Ca lambung. Prognosa pada terapi surgikal, radiasi, chemoterapi dari hepatoma. Pada sirosis meramal adanya hepatoma. Meningkat pada regenerasi yang hebat dari sel-sel hati, misalnya hepatektomi partial, hepatitis yang parah

2. Carcino Embryonic Antigen (CEA) Glycoprotein yang dihasilkan jaringan embryonal & jaringan neoplastik sistem GI. Prinsip pemeriksaan: Cara RIA Harga normal < 2,5 ng/ml. Interpretasi: meningkat pada: kronik aktiv hepatitis (22%), hepatoma (63%), sirosis alkoholik (88%). Ada korelasi dengan derajat gangguan fungsi hati (ALP, GOT).

Tertinggi pada Ca colon, Ca pankreas (50%) 4X nilai normal. untuk prognosa post reseksi Ca colorectal. Metastase ke hati CEA 4X nilai normal.

SLIDE 144SLIDE 145

Alhamdulillaah..Ujian tinggal menghitung hari, kawand. Makin rajin belajar biar kita bisa BANTAI blok 9 ini. hehehe