LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia...

30
No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone 1 694 RS & Klinik Bina Kasih Ambarawa Jl. Naryo Atmajan 27A Ambarwa, Ambarawa Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0298) 591280 2 12235 RS & Klinik Bhakti Rahayu Ambon Jl. A. Yani (Belakang RRI), Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 342746 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 19096 Klinik 24 Jam Laboratorium Klinik Prodia Ambon Jl. Anthony Rebok No 1B, Ambon, Ambon Maluku No No YES No No No YES No 0911-348071 5 22735 Optik Internasional Ternate 2 Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 & GF-21 Ternate- Maluku Utara Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 &, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0921-3123424 6 22567 Klinik Kimia Farma Diagnostika Ambon Jl.Diponegoro No.66 Ambon. Kelurahan Ahusen, Kecamatan Sirimau. Kota Ambon. Maluku, Ambon Maluku No No No No No No YES No 08114709556 7 22711 Optik Internasional Ambon 1 Jalan A.M Sangadji (Samping Masjid Raya Al- Fatah), Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-312782 8 22730 Optik Internasional Ambon 2 Jl.Teluk Kabesy No.7 Ambon, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-354164 9 22747 Optik Internasional Abepura 1 Jl. Raya Abepura Sentani, Saga Swalayan ABEPURA , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-518 5220 10 22748 Optik Internasional Abepura 2 ( Hola Plaza ) HOLA PLAZA. Lt.1 Blok A 1-2. Jl.Raya Jaya Sentani Padang Bulan. - Abepura , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-582872 11 11673 RS & Klinik Kalooran GMIM Amurang Kel. Buyungan Kec. Tombasian Amurang, Minahasa, Amurang Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No (0430) 2425030 12 22458 Klinik Halwa Medika Jl. Payalaman Rt 03 Rw 01 Kecamatan Palmatak, Kabupaten Kepulauan Anambas Provinsi Kepulauan Riau, Anambas Kepulauan Riau No No YES No No No No No 085265411474 13 21585 RS & Klinik Siloam Hospital Labuan Bajo Jl. Gabriel Gampur RT 013 RW 005 Manggarai Barat, Labuan Bajo, Attambua Nusa Tenggara Timur YES YES YES YES YES No No No 0385-2381900 14 17914 Optik Internasional Atambua Jl. Jendral Sudirman No . 44 , Attambua Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0389-22005 15 22285 Klinik C&C Ende Jl Gatot Soebroto No 41 RT 022/RW 011 Kel Mautapaga Kec Ende Timur, Attambua Nusa Tenggara Timur No No YES YES YES No No No 0381-22191 16 22604 Klinik Praktek Dokter Bersama Balimed Canggu Jl Raya Canggu Banjar Kayu Tulang Kab Badung, Badung Bali No No YES No No No No No 0361-9077364 17 22668 Klinik Pratama Nurjaya Mengwi Badung Jl Raya Sempidi No 45 Mengwi Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-427254 18 22914 Klinik Kimia Farma 82 - Kartika Plaza Kuta JL. DEWI SARTIKA NO. 67, Badung Bali No No YES YES No No YES No 0361-757196 19 22965 Klinik 24 Jam Prime Plus Medical Jl. Subak sari no 90A, Br. Dinas Tegal Gundul, Canggu, Kuta Utara, Badung, Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0812-3738-7131 /08563949847 20 19331 Klinik CAYA Laboratorium Klinik Jl. By Pass Ngurah Rai No.777, Benoa, Kuta Sel., Kabupaten Badung, Bali, Badung Bali No No No No No No YES No 0822-6644-2854 / 081346354483 21 22672 Apotik Kimia Farma No. 415 Jimbaran Korner L1 Jimbaran Corner , JL. Bukit Permai, Jimbaran , Bali, Badung Bali No No No No No No No No (0361) 704662 22 23059 Klinik DR NETTY BADUNG BALI Jl Mertanadi No 4C Kuta, Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-4727871 23 22214 Optik Optik Tunggal Discovery Shopping Mal ( KUB ) Jl. Kartika Plaza Kel.Kuta – Kec.Kuta, Kab Badung.80361,GF MG 12B - 12C Bali Bali No No No No No YES No No 0878 6300 1155 24 22218 Optik Optik Tunggal Galeria Bali ( GLB ) Jl.Raya Bay Pass, I.Gusti Ngurah Rai,Ground Floor /1B-48 Bali Bali No No No No No YES No No 0813 17628 988 25 22196 Optik Optik Tunggal Bali Beach Walk ( BWK ) Jl.Pantai Kuta-Bali.80361 (Sahid Kuta Lifestyle Resort),Lt.2 # A.20 Bali Bali No No No No No YES No No 085 738 471 361 26 1239 RS & Klinik Puri Raharja, Bali jl. W.R Supratman No.14-19, Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361 229118/0361- 222013 27 1755 RS & Klinik Bunda Jembrana Negara Jl. Rajawali No. 36,Negara Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No (0365) 40251 28 887 Klinik 24 Jam Bali Clinic Seminyak Jl. Lasmana 54 XX, Seminyak, Bali Bali No No YES YES YES No YES No (0361) 733301 29 957 Klinik Quantum Sarana Medik Laboratorium Jl. Raya Sesetan No. 20,Denpasar Bali Bali No No YES No No No YES No (0361) 228 835 30 22195 Optik Optik Tunggal Balcony City Balikpapan ( BBP ) Jl.Jendral Sudirman Pasar Baru Balikpapan – 76113, KalTim,Lt.Dasar No. D. 11 & 12 Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542 – 926 7850 31 1280 RS & Klinik Siloam Hospitals Balikpapan Jl. M.T Haryono Dalam No 23, RT 30, Kelurahan Sungai Nangka,,Kecamatan balikpapan Selatan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 8862 999 32 390 RS & Klinik Balikpapan Baru Jl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru,Blok A-3A No 7-9 Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 877 330 33 98 RS & Klinik Pertamina Balikpapan Jl. Jend Sudirman No.1, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES YES YES No (0542)734020 34 97 RS & Klinik Restu Ibu Balikpapan Jl. A. Yani No. 85, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 422304 35 806 Ibu dan Anak Permata Hati Balikpapan Jl. Imam Bonjol No. 01 ,Balikpapan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES No No No No (0542) 413 932 36 4324 Klinik Panacea Clinic Komp.Mal Fantasi Blok AB 2 No.18-20, Balikpapan Kalimantan Timur YES No YES YES YES No No No (0542) 877898 37 22955 Klinik Mitra Sehat Balikpapan Jl Soekarno Hatta KM 3 RT 37 No 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 085822767881 38 22176 RS & Klinik Hermina Balikpapan Jl MT Haryono RT 45 Kel Sepingan Baru, Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0542-8532525 39 22392 Klinik Tirta Medical Centre Balikpapan Jl Ruhui Rahayu RT 37 No 121 Kel Gunung Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 0542-873810 40 22394 Klinik Tirta Medical Centre Batu Sopang Jl Negara RT 06 Desa Songka Kec Batu Sopang Kab Passer Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 081349554990 41 22337 Klinik Gigi Dental Spesialist Balikpapan Jl. Komp. Balikpapan Baru Ruko Namirah A3, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No 082358851659 42 734 Klinik Gigi Balikpapan Dental Health Center Jl. Jend. Sudirman Komp. Pantai Mas Permai A/28, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No (0542) 426 461 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-73933t 44 10657 Optik Seis - Mall Fantasi Lantai Dasar No.G-10&G-11,Jl. MT. Haryono, Komp Balikpapan Baru Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 877268 45 10651 Optik Seis - Plaza Balikpapan Lantai Dasar Ruang No. 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 413881 46 20437 Optik Internasional Balikpapan 2 Plaza Muara Kapak Lt I Blok 1C No. 10-11 Jl. Soekarno Hatta Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-747891 47 11615 Optik Seis E-Walk Balikpapan Super Blok Lower Ground No.10A,Jl.Jendral Sudirman, Komplek Balikpapan Super Blok Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 7213780 48 20438 Optik Internasional Balikpapan 3 Jl Jend A Yani No 42 Gunungan Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-423565 49 17496 Optik Seis Balcony Balikpapan Upper Ground No C1 & C2, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7582628 50 20434 Optik Internasional Balikpapan 1 Jl. Jend A Yani No 3A Gunungsari Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-412069 51 22799 Optik INTERNASIONAL BALIKPAPAN 4 Balikpapan Trade Center Lt. 1 Kios 182-183 Jl.Jend Sudirman No 1 Klandasan Ilir Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7589138 52 22531 Klinik Kimia Farma Diagnostika Balikpapan Jl. Mayjend Sutoyo No. 92 (Gunung Malang), Klandasan Ilir Kecamatan Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No No YES No 0542 - 8500493 53 807 RS & Klinik Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Jl. Letjend M.T. Haryono No 656 Batu Ampar, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 873 901 54 23058 Klinik Siloam Clinic Balikpapan Jl Marsekal Madya R Iswahyudi No 18F, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 0542-8522518 55 23102 Klinik Lab Klinik Pramita Balikpapan Jl MT Haryono No 5-7, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-8510977 56 1129 RS & Klinik Teungku Fakinah Banda Aceh Jl. Jend.Sudirman 27-29, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES YES YES YES No YES No (0651) 41454 57 21884 RS & Klinik Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh Jl. Sekolah No 5, Gampoeng Ateuk Pahlawan Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES YES YES YES No YES No 0651-35092 58 17012 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Banda Aceh Jl. T.H.M. Daud Beureueh No. 174 F-G-H, Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No YES No No No YES No 0651 23823, 637807 59 22712 Optik KUTACANE JL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh Tenggara, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0629-2527029 60 22863 Optik INTERNASIONAL ACEH 4 Jalan Tengku Hasan Dek No. 92-93 Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-6300695 61 22689 Optik INTERNASIONAL KUTACANE JL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh Tenggara, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0629-2527029 62 22861 Optik INTERNASIONAL ACEH 1 Jl. Tengku Panglima Polem No. 58 (Sebelah BCA), Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-26616 63 22723 Optik INTERNATIONAL MEULABOH Jl. Nasional No.23 Lk.II Seulanga Kel. Drian Rampak Kec. Johan Pahlawan, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No No No No 0655-7551018 64 22864 Optik INTERNASIONAL BIREUN 1 Jl.Iskandar Muda No.103 Biereuen-NAD, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0644-22287 65 22862 Optik INTERNASIONAL ACEH 2 Jl. Pante Pirak No. 13 (Jl. THM. Daud Beureueh No.13-dulu), Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-635912 66 20567 RS & Klinik Dr. Zainoel Abidin Jl Tgk H Mohd Daud Beureuh No 108, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES YES YES YES No YES No 0651-22077 67 21056 RS & Klinik Tk II Iskandar Muda Jl T Hamzah Bendahara No 1 Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES No No No No No No (0651) 24712 68 19238 Klinik 24 Jam Spesialis Cempaka Lima Jl.Tgk. H M Daud Beureueh No. 156, Beurawe - Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES No YES YES YES No No No 0651-31066 /0651- 33345/7111789/ 082360066577 69 1891 RS & Klinik Urip Sumoharjo Bandar Lampung Jl. Urip Sumoharjo No. 200,Sukarame Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 771322 70 13455 RS & Klinik Mitra Husada Pringsewu Lampung Jl. A Yani No. 14,Pringsewu Bandar Lampung Lampung YES YES No No No No No No 0729-23792 71 19302 Ibu dan Anak Bunda Asy-Syifa Jalan dr Susilo No 54, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-259259 72 1675 RS & Klinik Graha Husada Lampung Jl. Gajah Mada No. 6 GH,Bandar Lampung Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 240000 73 22177 Klinik Lematang Medical Center Jl Ir Sutami No 153 Lematang Tanjung Bintang Lampung Selatan, Bandar Lampung Lampung No No YES No No No No No 082280244619 74 21964 Ibu dan Anak Belleza kedaton Lampung Jl.Sultan haji labuhan ratu, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-773333 75 10673 Optik Seis - Lampung Jl. Pemuda No. 27,Tanjung Karang Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No (0721) 252476 76 3710 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lampung Jl. Jenderal sudirman no. 120 Pahoman, Bandar Lampung Lampung No No YES No No No YES No 0721-8017700/1 77 7539 RS & Klinik Pertamina Bintang Amin Jl. Pramuka No. 27 Kemiling, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721 - 273601 LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON ) Page 1 of 30 APR-05-2019

Transcript of LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia...

Page 1: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

1 694 RS & Klinik Bina Kasih Ambarawa Jl. Naryo Atmajan 27A Ambarwa, Ambarawa Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0298) 591280

2 12235 RS & Klinik Bhakti Rahayu Ambon Jl. A. Yani (Belakang RRI), Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 342746

3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428

4 19096 Klinik 24 Jam Laboratorium Klinik Prodia Ambon Jl. Anthony Rebok No 1B, Ambon, Ambon Maluku No No YES No No No YES No 0911-348071

5 22735 Optik Internasional Ternate 2 Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 & GF-21 Ternate- Maluku Utara Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 &, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0921-3123424

6 22567 Klinik Kimia Farma Diagnostika Ambon Jl.Diponegoro No.66 Ambon. Kelurahan Ahusen, Kecamatan Sirimau. Kota Ambon. Maluku, Ambon Maluku No No No No No No YES No 08114709556

7 22711 Optik Internasional Ambon 1 Jalan A.M Sangadji (Samping Masjid Raya Al- Fatah), Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-312782

8 22730 Optik Internasional Ambon 2 Jl.Teluk Kabesy No.7 Ambon, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-354164

9 22747 Optik Internasional Abepura 1 Jl. Raya Abepura Sentani, Saga Swalayan ABEPURA , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-518 5220

10 22748 Optik Internasional Abepura 2 ( Hola Plaza ) HOLA PLAZA. Lt.1 Blok A 1-2. Jl.Raya Jaya Sentani Padang Bulan. - Abepura , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-582872

11 11673 RS & Klinik Kalooran GMIM Amurang Kel. Buyungan Kec. Tombasian Amurang, Minahasa, Amurang Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No (0430) 2425030

12 22458 Klinik Halwa MedikaJl. Payalaman Rt 03 Rw 01 Kecamatan Palmatak, Kabupaten Kepulauan Anambas Provinsi Kepulauan

Riau,Anambas Kepulauan Riau No No YES No No No No No 085265411474

13 21585 RS & Klinik Siloam Hospital Labuan Bajo Jl. Gabriel Gampur RT 013 RW 005 Manggarai Barat, Labuan Bajo, AttambuaNusa Tenggara

TimurYES YES YES YES YES No No No 0385-2381900

14 17914 Optik Internasional Atambua Jl. Jendral Sudirman No . 44 , AttambuaNusa Tenggara

TimurNo No No No No YES No No 0389-22005

15 22285 Klinik C&C Ende Jl Gatot Soebroto No 41 RT 022/RW 011 Kel Mautapaga Kec Ende Timur, AttambuaNusa Tenggara

TimurNo No YES YES YES No No No 0381-22191

16 22604 Klinik Praktek Dokter Bersama Balimed Canggu Jl Raya Canggu Banjar Kayu Tulang Kab Badung, Badung Bali No No YES No No No No No 0361-9077364

17 22668 Klinik Pratama Nurjaya Mengwi Badung Jl Raya Sempidi No 45 Mengwi Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-427254

18 22914 Klinik Kimia Farma 82 - Kartika Plaza Kuta JL. DEWI SARTIKA NO. 67, Badung Bali No No YES YES No No YES No 0361-757196

19 22965 Klinik 24 Jam Prime Plus Medical Jl. Subak sari no 90A, Br. Dinas Tegal Gundul, Canggu, Kuta Utara, Badung, Badung Bali No No YES YES YES No YES No0812-3738-7131

/08563949847

20 19331 Klinik CAYA Laboratorium Klinik Jl. By Pass Ngurah Rai No.777, Benoa, Kuta Sel., Kabupaten Badung, Bali, Badung Bali No No No No No No YES No0822-6644-2854 /

081346354483

21 22672 Apotik Kimia Farma No. 415 Jimbaran Korner L1 Jimbaran Corner , JL. Bukit Permai, Jimbaran , Bali, Badung Bali No No No No No No No No (0361) 704662

22 23059 Klinik DR NETTY BADUNG BALI Jl Mertanadi No 4C Kuta, Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-4727871

23 22214 Optik Optik Tunggal Discovery Shopping Mal ( KUB ) Jl. Kartika Plaza Kel.Kuta – Kec.Kuta, Kab Badung.80361,GF MG 12B - 12C Bali Bali No No No No No YES No No 0878 6300 1155

24 22218 Optik Optik Tunggal Galeria Bali ( GLB ) Jl.Raya Bay Pass, I.Gusti Ngurah Rai,Ground Floor /1B-48 Bali Bali No No No No No YES No No 0813 17628 988

25 22196 Optik Optik Tunggal Bali Beach Walk ( BWK ) Jl.Pantai Kuta-Bali.80361 (Sahid Kuta Lifestyle Resort),Lt.2 # A.20 Bali Bali No No No No No YES No No 085 738 471 361

26 1239 RS & Klinik Puri Raharja, Bali jl. W.R Supratman No.14-19, Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No0361 229118/0361-

222013

27 1755 RS & Klinik Bunda Jembrana Negara Jl. Rajawali No. 36,Negara Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No (0365) 40251

28 887 Klinik 24 Jam Bali Clinic Seminyak Jl. Lasmana 54 XX, Seminyak, Bali Bali No No YES YES YES No YES No (0361) 733301

29 957 Klinik Quantum Sarana Medik Laboratorium Jl. Raya Sesetan No. 20,Denpasar Bali Bali No No YES No No No YES No (0361) 228 835

30 22195 Optik Optik Tunggal Balcony City Balikpapan ( BBP ) Jl.Jendral Sudirman Pasar Baru Balikpapan – 76113, KalTim,Lt.Dasar No. D. 11 & 12 Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542 – 926 7850

31 1280 RS & Klinik Siloam Hospitals Balikpapan Jl. M.T Haryono Dalam No 23, RT 30, Kelurahan Sungai Nangka,,Kecamatan balikpapan Selatan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 8862 999

32 390 RS & Klinik Balikpapan Baru Jl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru,Blok A-3A No 7-9 Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 877 330

33 98 RS & Klinik Pertamina Balikpapan Jl. Jend Sudirman No.1, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES YES YES No (0542)734020

34 97 RS & Klinik Restu Ibu Balikpapan Jl. A. Yani No. 85, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 422304

35 806 Ibu dan Anak Permata Hati Balikpapan Jl. Imam Bonjol No. 01 ,Balikpapan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES No No No No (0542) 413 932

36 4324 Klinik Panacea Clinic Komp.Mal Fantasi Blok AB 2 No.18-20, Balikpapan Kalimantan Timur YES No YES YES YES No No No (0542) 877898

37 22955 Klinik Mitra Sehat Balikpapan Jl Soekarno Hatta KM 3 RT 37 No 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 085822767881

38 22176 RS & Klinik Hermina Balikpapan Jl MT Haryono RT 45 Kel Sepingan Baru, Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0542-8532525

39 22392 Klinik Tirta Medical Centre Balikpapan Jl Ruhui Rahayu RT 37 No 121 Kel Gunung Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 0542-873810

40 22394 Klinik Tirta Medical Centre Batu Sopang Jl Negara RT 06 Desa Songka Kec Batu Sopang Kab Passer Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 081349554990

41 22337 Klinik Gigi Dental Spesialist Balikpapan Jl. Komp. Balikpapan Baru Ruko Namirah A3, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No 082358851659

42 734 Klinik Gigi Balikpapan Dental Health Center Jl. Jend. Sudirman Komp. Pantai Mas Permai A/28, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No (0542) 426 461

43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-73933t

44 10657 Optik Seis - Mall Fantasi Lantai Dasar No.G-10&G-11,Jl. MT. Haryono, Komp Balikpapan Baru Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 877268

45 10651 Optik Seis - Plaza Balikpapan Lantai Dasar Ruang No. 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 413881

46 20437 Optik Internasional Balikpapan 2 Plaza Muara Kapak Lt I Blok 1C No. 10-11 Jl. Soekarno Hatta Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-747891

47 11615 Optik Seis E-Walk Balikpapan Super Blok Lower Ground No.10A,Jl.Jendral Sudirman, Komplek Balikpapan Super Blok Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 7213780

48 20438 Optik Internasional Balikpapan 3 Jl Jend A Yani No 42 Gunungan Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-423565

49 17496 Optik Seis Balcony Balikpapan Upper Ground No C1 & C2, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7582628

50 20434 Optik Internasional Balikpapan 1 Jl. Jend A Yani No 3A Gunungsari Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-412069

51 22799 Optik INTERNASIONAL BALIKPAPAN 4 Balikpapan Trade Center Lt. 1 Kios 182-183 Jl.Jend Sudirman No 1 Klandasan Ilir Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7589138

52 22531 Klinik Kimia Farma Diagnostika Balikpapan Jl. Mayjend Sutoyo No. 92 (Gunung Malang), Klandasan Ilir Kecamatan Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No No YES No 0542 - 8500493

53 807 RS & Klinik Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Jl. Letjend M.T. Haryono No 656 Batu Ampar, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 873 901

54 23058 Klinik Siloam Clinic Balikpapan Jl Marsekal Madya R Iswahyudi No 18F, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 0542-8522518

55 23102 Klinik Lab Klinik Pramita Balikpapan Jl MT Haryono No 5-7, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-8510977

56 1129 RS & Klinik Teungku Fakinah Banda Aceh Jl. Jend.Sudirman 27-29, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No (0651) 41454

57 21884 RS & Klinik Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh Jl. Sekolah No 5, Gampoeng Ateuk Pahlawan Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0651-35092

58 17012 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Banda Aceh Jl. T.H.M. Daud Beureueh No. 174 F-G-H, Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No YES No No No YES No 0651 23823, 637807

59 22712 Optik KUTACANE JL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh Tenggara, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0629-2527029

60 22863 Optik INTERNASIONAL ACEH 4 Jalan Tengku Hasan Dek No. 92-93 Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-6300695

61 22689 Optik INTERNASIONAL KUTACANE JL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh Tenggara, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0629-2527029

62 22861 Optik INTERNASIONAL ACEH 1 Jl. Tengku Panglima Polem No. 58 (Sebelah BCA), Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-26616

63 22723 Optik INTERNATIONAL MEULABOH Jl. Nasional No.23 Lk.II Seulanga Kel. Drian Rampak Kec. Johan Pahlawan, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No No No No 0655-7551018

64 22864 Optik INTERNASIONAL BIREUN 1 Jl.Iskandar Muda No.103 Biereuen-NAD, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0644-22287

65 22862 Optik INTERNASIONAL ACEH 2 Jl. Pante Pirak No. 13 (Jl. THM. Daud Beureueh No.13-dulu), Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-635912

66 20567 RS & Klinik Dr. Zainoel Abidin Jl Tgk H Mohd Daud Beureuh No 108, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0651-22077

67 21056 RS & Klinik Tk II Iskandar Muda Jl T Hamzah Bendahara No 1 Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No (0651) 24712

68 19238 Klinik 24 Jam Spesialis Cempaka Lima Jl.Tgk. H M Daud Beureueh No. 156, Beurawe - Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES No YES YES YES No No No

0651-31066 /0651-

33345/7111789/

082360066577

69 1891 RS & Klinik Urip Sumoharjo Bandar Lampung Jl. Urip Sumoharjo No. 200,SukarameBandar

LampungLampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 771322

70 13455 RS & Klinik Mitra Husada Pringsewu Lampung Jl. A Yani No. 14,PringsewuBandar

LampungLampung YES YES No No No No No No 0729-23792

71 19302 Ibu dan Anak Bunda Asy-Syifa Jalan dr Susilo No 54,Bandar

LampungLampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-259259

72 1675 RS & Klinik Graha Husada Lampung Jl. Gajah Mada No. 6 GH,Bandar LampungBandar

LampungLampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 240000

73 22177 Klinik Lematang Medical Center Jl Ir Sutami No 153 Lematang Tanjung Bintang Lampung Selatan,Bandar

LampungLampung No No YES No No No No No 082280244619

74 21964 Ibu dan Anak Belleza kedaton Lampung Jl.Sultan haji labuhan ratu,Bandar

LampungLampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-773333

75 10673 Optik Seis - Lampung Jl. Pemuda No. 27,Tanjung KarangBandar

LampungLampung No No No No No YES No No (0721) 252476

76 3710 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lampung Jl. Jenderal sudirman no. 120 Pahoman,Bandar

LampungLampung No No YES No No No YES No 0721-8017700/1

77 7539 RS & Klinik Pertamina Bintang Amin Jl. Pramuka No. 27 Kemiling,Bandar

LampungLampung YES YES YES YES YES No YES No 0721 - 273601

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

Page 1 of 30

APR-05-2019

Page 2: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

78 18058 Optik Internasional Kedaton Jl. Tengku Umar No. 7C ,Bandar

LampungLampung No No No No No YES No No 0721-788057

79 18895 Klinik Ngudi Waluyo Tanjung Bintang Jl Sribungur Desa Jatibaru Kec Tanjung Bintang,Bandar

LampungLampung No No YES No No No No No 0721--8020007

80 22524 Klinik Kimia Farma Diagnostika Bandar lampung Jl.Gajah Mada No 76 E Tanjung Karang Timur Bandar Lampung,Bandar

LampungLampung No No No No No No YES No 0721 - 269901

81 22732 Optik INTERNASIONAL TANJUNG KARANG 1 Jl. Pemuda No. 29-C / 33,Bandar

LampungLampung No No No No No YES No No 0721-253079

82 22744 Optik INTERNASIONAL TANJUNG KARANG 2 Jl. Raden Intan No. 48 A Tanjung Karang ,Bandar

LampungLampung No No No No No YES No No 0721-242371

83 22298 Optik Seis Mall Boemi Kedaton Lampung Jalan Teuku Umar kedaton, kota bandar lampung,Bandar

LampungLampung No No No No No YES No No 0721-8015532

84 20173 RS & Klinik Mutiara Bunda Tulang Bawang Jl. Lintas Timur No. 147 Unit II, Banjar Agung,Kab. Tulang BawangBandar

LampungLampung YES YES YES YES YES No No No 0726-750248

85 22198 Optik Optik Tunggal Bandung Supermal ( BSM ) Jl. Gatot Subroto 289,GF/A072&A076 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No0813 205 39449/022-

92838441

86 22205 OptikOptik Tunggal Cihampelas Walk Bandung (

CWB)Jl. Cihampelas 160 Bandung,Lt. GF No.25 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022 - 927 21818

87 22197 Optik Optik Tunggal Bandung Indah Plaza ( BIP ) Jl. Merdeka No. 56,Ground Floor 20 - 21 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 202989

88 22251 Optik Optik Tunggal Paris Van Java ( PVJ ) Jl. Sukajadi Bandung Utara,Ground Floor GB - 70 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0817 430137

89 66 RS & Klinik Advent Bandung Jl. Cihampelas No.161, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 203 4386

90 65 RS & Klinik Immanuel Bandung Jl. Kopo No 161 , Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (022) 520 1656

91 1691 RS & Klinik Santosa Bandung Internasional Hospital Jl. Kebonjati No. 38, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 4248333

92 1519 Ibu dan Anak Melinda Hospital Bandung Jl. Pajajaran 46 Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No(022)

4222788/4266700

93 13461 RS & Klinik Hermina Arcamanik Jln. A. H. Nasution KM. 7 No. 50,Antapani Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 87242525

94 860 RS & Klinik Hermina Pasteur-Bandung Jl. dr. Djundjunan No. 107, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 6072 525

95 1693 RS & Klinik AMC Hospital Jl. Raya Cileunyi,Rancaekek Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 7781630

96 2810 RS & Klinik Cahya Kawaluyan Jln. Parahyangan Km. 3 Kota Baru Parahyangan,Padalarang Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 680 3700

97 1375 RS & Klinik Khusus Bedah Halmahera Siaga Jl. LL. RE Martadinata 28, Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No (022) 4206061

98 391 RS & Klinik Bungsu JL. Veteran No. 6, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (022) 431 550

99 1954 Ibu dan Anak LIMIJATI Jl. LL. RE Martadinata No.33 - 39, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (022) 84469472

100 813 Klinik An-Nur Bandung Jl. Setiabudi No. 63, Bandung Jawa Barat No No YES YES No No No No (022) 203 1922

101 62 RS & Klinik Muhammadiyah Bandung Jl. KH. Ahmad Dahlan No.53, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES No No YES No (022) 730 1062

102 59 RS & Klinik Santo Borromeus Jl. Ir. H Juanda,No. 100 Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 255 2000

103 22594 Klinik Kiara Husada (Padjadjaran Group) Jl. Ibrahim Adjie No. 25, Komp. Kiara Asri (Ters. Kircon) Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 756 4929

104 22595 Klinik Padjadjaran Rende Jl. Raya Rende Kecamatan Cikalong Wetan Kabupaten Bandung barat, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 697 3027

105 22593 Klinik Itenas (Padjadjaran Group) Jl. PHH Mustofa No. 23 Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 721 4084

106 22591 Klinik Padjadjaran (Sayang) Jl. Kolonel Ahmad Syam RT 04 RW 02 Desa Sayang Kecamatan Jatinangor, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No (022) 778 1900

107 21922 RS & Klinik Santosa Hospital Bandung Kopo Jl. KH. Wahid Hasyim (Kopo) No 461-463, Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES YES YES No 022-54280333

108 19623 Klinik Miracle Asia afrika Gedung BCA Asia afrika Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES No No No No022-4236303 /

8877688

109 10723 Klinik Jaya Abadi Jl. Buah Batu 245, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022 7317779

110 15431 Klinik 24 Jam Jaya Sentosa Jl. Sunda No.75, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-4264255

111 64 RS & Klinik Al Islam Bandung Jl. Sukarno Hatta No.644, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 756 3231

112 21596 Ibu dan Anak GRHA BUNDA JL. TERUSAN JAKARTA, NO. 15 - 17, BABAKAN SURABAYA, KIARACONDONG, KOTA BANDUNG, Bandung Jawa Barat YES YES YES No No No No No (022) 87256789

113 20560 RS & Klinik Melinda 2 Jl. Dr Cipto No 1 Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 022-4233777

114 1362 RS & Klinik Pindad Bandung Jl.Jend. Gatot Subroto,No. 517 Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No (022) 732 1964

115 4850 Klinik Utama Elim Jl. Jend. Sudirman No.190, Kb. Jeruk, Andir, Kota Bandung, Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-6029696

116 67 RS & Klinik Kebon Jati, Bandung Jln. Kebonjati No. 152 , Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No (022) 603 1969

117 19624 Klinik Ma Ageung Jl raya Pangalengan Pintu No. 563 Desa Marga Mukti Kec Pangalengan, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No 022-5979045

118 21274 Klinik Al Hikmah Jl Raya Pangalengan 412, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-5978111

119 22066 Klinik Parahita Diagnostic Center Bandung Jl. Pelajar Pejuang 45 No 93 Lingkar Selatan, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-7313893

120 22067 Klinik Parahita Diagnostic Center Kopo Jl Kopo 387, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-5400815

121 21726 Klinik Al Masoem Ciburaleng Jl. Raya Bandung, Garut Km. 25 Ciburaleng, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-7796611

122 21728 Klinik Al Masoem Dangdeur Jl. Raya Rancaekek No. 1 Dangdeur, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-7796205

123 21729 Klinik Al Masoem Bunderan Cibiru Jl. A.H. nasution No. 115, Bunderan Cibiru, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 022-7801817

124 22438 Klinik Al Masoem Majalaya Jl. Raya Laswi No. 16 Warusatangkal-Majalaya, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-5951005

125 22448 Klinik Al Masoem Cikalang Jl. Raya Cikalang No 168 Rt.04, Rw.05, Desa Cimekar, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No (022) 63722281

126 22479 Klinik Pratama Mitra Medicare Rancaekek Jl Raya Bandung Garut No 318 Desa Linggar Kampung Warung Cina Kecamatan Rancaekek Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES No No YES No 022-7796986

127 20130 RS & Klinik Bina Sehat Bandung Jl. Raya Dayeuhkolot 325, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 022-5207963-65

128 22451 Klinik Brawijaya Clinic Buah Batu Bandung Jl. KH. Achmad Dahlan No. 40, Malabar - Lengkong, Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 022-7308104

129 22936 Klinik Gigi Global Estetik Festival Citylink Bandung Festival Citylink Lantai Ground (UG) Blok 05. Jl. Peta No 241, Bojongloa Kaler, Bandung Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No No YES YES No No No 0823-20201399

130 22875 Klinik 24 Jam Asri Cianting Jalan Raya Purwakarta Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081807771344

131 1269 Klinik 24 Jam Galuh Pakuan Jl. Caringin No.189, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No (022) 540 8528

132 1770 Klinik Utama Bandung Eye Centre Jl. Sumatra No. 22, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No (022) 4214390

133 2172 Optik Tunggal Braga Bandung JLN. BRAGA NO. 72, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No (021) 8801775

134 11895 Optik Internasional Bandung Jl. Lengkong Besar No. 5, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-4235846

135 17879 Optik Internasional Kopo Jalan Kopo no. 351, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-5408884

136 10575 Optik Seis - Paris Van Java Ground Floor Unit G-B-52,Jl Sukajadi No. 137-139 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 82063571

137 15718 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bandung Jl. Wastukencana No. 38 Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-4231362/4239538

138 17884 Optik Internasional Cimahi Mall Cimahi Mall GF C1 jl Ganda Wijaya No 5, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-86615809

139 17880 Optik Internasional Setiabudi 1 Jalan Setiabudi no. 169-D, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-2000577

140 10572 Optik Seis - Asia Afrika Bandung Jl. Asia Afrika No. 50, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 4233774

141 10576 Optik Seis -Istana Plaza Ground Floor No. C2, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 6006621

142 17882 Optik Internasional Buah Batu Jalan Buah Batu no. 141 , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-7318801

143 17881 Optik Internasional Cicaheum Jalan A. Yani no. 830-I Cicaheum, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-7275775

144 10574 Optik Seis - Trans Studio Bandung Ground Floor No. A057&059,Jl. Gatot Subroto 289 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 91091047

145 19298 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Buah Batu Jalan Buah Batu No. 160, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-7310128

146 19319 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Ujung Berung Ruko Bumi Mas Kencana, Jl AH Nasution 928B, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-7837495

147 19317 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kurdi Jl. Moch Toha No.126, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-5206492

148 17886 Optik Internasional Kiaracondong Kiaracondong No 246, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-7312726

149 21852 Optik Tunggal Bandung Supermal Jl. Gatot Subroto 289, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022 - 9109 1102

150 21817 Optik Seis Bandung Supermall Bandung Supermall Ground Floor No. A057, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-91091047

151 22416 Optik OPTIK LILY KASOEM Bandung Indah Plaza 1 Bandung Indah Plaza I, lantai 1 No FF 19, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-4203164

152 22406 Klinik Utama Bandung Medical Centre Jl. Cijagra No 51A Kota Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-7331598

153 22546 Klinik Kimia Farma Diagnostika Dago Unpad Bandung Jl. Ir.Juanda No. 248 Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 20454198

154 22544 Klinik Kimia Farma Diagnostika Diponegoro Bandung Jl. Diponegoro No. 40 Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 20542249

Page 2 of 30

APR-05-2019

Page 3: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

155 22708 Optik Internasional Setiabudi 2 Jalan Setiabudi no. 41 Bandung , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 08882308089

156 21850 Optik Tunggal Bandung Indah Plaza Jl. Merdeka No. 56, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022 - 424 1650

157 22688 Optik Internasional BTCBandung Trade Center lower ground blok D III no. 3,5,9 Jl. DR. Djundjunan Pasteur No. 143-149

Bandun,Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-6126367

158 22170 Optik Seis 23 Paskal Bandung Komplek Paskal Hyper Square, Jl. Pasirkaliki 25-27, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-20567460

159 22402 Optik Seis Festifal Citilink Jl. Peta No. 241, Bandung , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-60521115

160 22547 Klinik Kimia Farma Diagnostika Buah Batu Bandung Jl. Buah Batu No. 186 A, Kel. Cijagra, Kec. Lengkong, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 7322896

161 22545 Klinik Kimia Farma Diagnostika Cihampelas Bandung Jl. Cihampelas No. 9 RT 05 RW 03 Kel. Pasir Kaliki Kec. Cicendo, Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 4266580

162 22693 Optik Internasional Cihampelas CIHAMPELAS WALK ground floor no. G-37 Jalan Cihampelas no. 160 Bandung , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-2061106

163 10573 Optik Seis - Bandung Indah Plaza Lantai GF # 22-23,Jl. Merdeka No. 56 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 4203035

164 19315 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kopo Jl. Kopo Permai I Blok 55A/6, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-5404291

165 22548 KlinikKimia Farma Diagnostika Ujungberung

BandungJl. AH. Nasution No. 40, Ujungberung-Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 7810672

166 22703 Optik Internasional Pasar Panorama Ruko Gunung Sari No. 2 RT 02 RW 16 Jalan Pasar Panorama Lembang , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 088210716772

167 22202 Optik Optik Tunggal Braga ( BRG ) Jl. Braga, Braga, Bandung, Kota Bandung, Jawa Barat 40111, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0878 2128 8114

168 23008 RS & Klinik Mata Bandung Eye Center Jl. Buah Batu No.147, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No 022-73514682 - 83

169 23019 Klinik Utama Bandung Heart Clinic Jalan Buah Batu No 211, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No 022-73513518

170 23091 Klinik Lab Klinik Pramita Bandung Pajajaran Jl. Pajajaran No.86, Pamoyanan, Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-6021881

171 23089 Klinik Lab Klinik Pramita M. Toha Jl. Moch. Toha No.163, Cigereleng, Regol, Kota Bandung, Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-5201915

172 2509 Klinik Lab Klinik Pramita Bandung Martadinata Jln. RE. Martadinata 135, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No (022) 727 1946

173 4357 RS & Klinik Mitra Idaman Banjar Jl. Sudiro W no 57,Banjar Banjar Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0265-743555

174 19297 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Banjar Jl. Stadion Patroman Kav. III No. 3, Banjar Jawa Barat No No YES No No No YES No 0265-2732534

175 22082 RS & Klinik Syifa Medika Banjarbaru Jl RO Ullin No 93 Banjarbaru, Banjarbaru Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0511-5910889

176 22399 Klinik Tirta Medical Centre Angsana Jl. Desa Karang Indah RT 11, Angsana Tanah Bambu, Banjarbaru Kalimantan Selatan No No YES YES YES No YES No 081256188388

177 22518 Klinik Kimia Farma Diagnostika Banjarbaru Jl. A. Yani Km. 34 Rt.001 Rw. 001 Kelurahan Komet, Kec. Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru, Banjarbaru Kalimantan Selatan No No No No No No YES No 0511 - 6749021

178 22215 Optik Optik Tunggal Duta Mal Banjarmasin ( DMB ) Jl. A. Yani Km.2 Banjarmasin,Lt.1 Blok B-05 Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 08575 4446 555

179 1429 RS & Klinik Sari Mulia Banjarmasin Jl. P. Antasari No. 139,Banjarmasin Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0511) 325 2570

180 907 Klinik Klinik Spesialis Sari Mulia Banjarmasin Jl. P. Antasari No. 139 B,Banjarmasin Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No No No (0511) 325 4341

181 106 RS & Klinik Islam Banjarmasin Jl. Letjend S. Parman ,Gg. Purnama No.1 Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0511) 3354896

182 22039 RS & Klinik Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin Jl Jend A Yani Km 7,8 Banjarmasin, Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0511-6743999

183 22393 Klinik Tirta Medical Centre Banjarmasin Jl. Jend Ahmad Yani Km 5.7 No 7 RT 08 RW 01 (Samping Hotel Rattan Inn), Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No YES No 082150100990

184 22396 Klinik Tirta Medical Centre Tanjung Tabalong Jl. Ir P.H.M Noor RT 01 Ruko 5,6,7 Kab Tabalong, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No YES No 0526-2022882

185 22677 Klinik PHC BANJARMASIN Jalan Yos Sudarso No. 18 Telaga Biru Banjarmasin, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No No No (0511) 672635

186 5024 Klinik Laboratorium Prodia Banjarmasin Jl. Achmad Yani Km 3.5 No. 131-133, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES No No No YES No 0511-3273500

187 10665 Optik Seis - Duta Mall Banjarmasin Lantai I Blok B I,Jl. Jend. A.Yani, KM. 2 Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No (0511) 3275122

188 10594 RS & Klinik Bedah Banjarmasin Siaga Jl. A. Yani No. 149 KM. 3.5, Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES No No No No No No (0511) 325 3111

189 22521 Klinik Kimia Farma Diagnostika Banjarmasin Jl. Letjend. S. Parman No. 42 Kel. Antasan Besar, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No No YES No 0511 - 3363211

190 21862 Optik Tunggal Duta Mall Jl. A Yani KM 2 UG #B7-8, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No No No No 0511 - 4364391

191 22762 Optik INTERNASIONAL BATU LICIN Jl. Transmigrasi (simpang 4 prajau) - Batu Licin , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0518-6072049

192 22750 Optik INTERNASIONAL BANJARMASIN 1 Jl. Pangeran Antasari Mitra Plaza Lantai No. 1A DP.4 , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0511-3261696

193 22757 Optik INTERNASIONAL BANJAR DUTA MALL BANJAR 5 DUTA MALL Lt. Ground Floor Blok H 19.Jl.Jend A.Yani KM.2 Banjarmasin , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0511-4364479

194 22770 Optik INTERNASIONAL KOTA BARU Jalan Veteran Nomor : 36 Kotabaru Kalimantan Selatan , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0518-6072049

195 23010 Optik Seis Duta Mal 2 Jl. Jend. A. Yani, Km. 2, Banjarmasin 70232 , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0511-6779403

196 1573 RS & Klinik Al Huda Banyuwangi Jl. Diponegoro No. 65,Genteng Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0333) 842033

197 466 RS & Klinik Islam Fatimah Banyuwangi Jl. Jember No.25, Kabat - Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0333) 421 451

198 1615 RS & Klinik Yasmin Banyuwangi Jl. Letkol Istiqlal No. 80-84, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0333) 424671

199 21367 RS & Klinik Bhakti Husada Krikilan Dusun Krikilan RT03 RW 03 Tegal Harjo Glenmore, Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0333) 821575

200 22063 Klinik Parahita Diagnostic Center Banyuwangi Jl. Basuki Rahmat No 154-156 Lateng, Banyuwangi Jawa Timur No No YES YES YES No No No 0333-410099

201 22303 RS & Klinik Blambangan Jl. letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0333-421118

202 21132 RS & Klinik Bakti Mulia Muncar Banyuwangi Jl. BRAWIJAYA NO 46-47 BANYUWANGI, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0333-590001

203 22765 Optik INTERNASIONAL BANYUWANGI 3 Jl. Susuit Tubun No. 1 ( Depan Masjid Agung Baiturrahman ) Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur No No No No No YES No No 0333-3382210

204 22760 Optik INTERNASIONAL BANYUWANGI 2 Jl. PB Sudirman No. 48- Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur No No No No No YES No No 0333-3382139

205 22758 Optik INTERNASIONAL BANYUWANGI 1 Jl.Jend A.Yani No.93B - Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur No No No No No YES No No 0333-422198

206 2426 RS & Klinik Santa Elisabeth Batam Jln. Anggrek Blok II, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No (0778) 457357

207 752 RS & Klinik Awal Bros Batam Jl. Gajah Mada Kav. I, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No (0778) 431 777

208 1265 RS & Klinik Harapan Bunda Batam JL. Seraya 1, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No (0778) 458 808

209 15670 RS & Klinik Graha Hermine Komp. Ruko Asih Raya No. 7-15 Batu Aji, Batam, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No 0778 - 363318

210 816 RS Bersalin RB Budi Rosari Jl. Mahkota Simpang No. 1, Bengkong Mahkota, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES No No No No (0778) 427854

211 22940 Klinik 24 Jam Utama Panacea Batam Komplek Ruko Tiban Bukit Asri Blok A No 1-4 Kel Tiban Baru Kec Sekupang Batam, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No 0778-8013000

212 22948 Klinik Nira Medika Batam Jln Brigjen Katamso, Komplek Ruko Prana Jaya No 7-9 Kel Kibing, Kec Batu Aji Batam, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 0778-3850861

213 567 Klinik Umum Casa Medical Bengkong Komp. Taman Indah Sentosa Blok F/19,Sei Panas Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 371 002

214 568 Klinik Umum Casa Astek Sekupang Komp.Pertokoan Cipta Puri CC/3 Tiban Selatan, Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 702 0317

215 566 Klinik Umum Casa Medical Jodoh Jl. Duyung Batu Ampar (Rumah Susun Jamsostek),Batam Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 431 974

216 569 Klinik Umum Casa Batu Aji Komp.Batu Aji Centre B/ 3 Batu Aji, Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 702 0326

217 9342 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Batam Jl Engku Putri, Kompleks Mahkota Raya Blok E No 12A-12B, Batam Kepulauan Riau No No YES No No No YES No (0778) 7495735/33

218 10678 Optik Seis - Nagoya Hill Superblock GF Blok GR-05 No. 10, Komp. Nagoya Hill Superblock,Jl. Teuku Umar Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No (0778) 7493693

219 10676 Optik Seis - Center Point Nagoya Lantai Dasar No. 112&135,Komp. Pusat Perbelanjaan Centre Point Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No (0778) 451491

220 21856 Optik Tunggal batam nagoya hill super Jl. Mall nagoya hill loading dock LG W11-Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No No No No 0778-7493 772

221 21842 Optik Tunggal Nagoya Hill Superblok Jl. Teuku Umar,Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No No No No 0778 - 7493 772

222 22520 Klinik KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA NAGOYA BATAM Jl. Imam Bonjol, Kampung Utama Batam (Lantai 2 Gedung Apotek Kimia Farma 59 Nagoya Batam), Batam Kepulauan Riau No No No No No No YES No 0778 - 453602

223 22776 Optik INTERNASIONAL BATAM 6 TOP 100 Mall TOP100 Lt.LG A No.05 Batu Aji, Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0778-7492032

224 22404 Klinik Anambas Sehat Mandiri Payalaman Jl Payalaman Bandara Km 1 Kec Palmatak, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 08122516919

225 22783 Optik INTERNASIONAL TJ BALAI KARIMUN Jl. A. Yani Komp. Telaga Mas Blok A No. 1 Kolong, Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0777-326933

226 22761 Optik INTERNASIONAL BATAM 4 DC DIAMOND CITY MALL Lt. ground floor blok GF No. 58 .Jl.Duyung,Lubuk Baja-Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No No No No 0778-400025

227 22768 Optik INTERNASIONAL BATAM 5 BCS BCS Mall LT.2 Blok E-10 no : 2-3 Baloi.Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0778-7435627

228 22405 Klinik Anambas Sehat Mandiri Tarempa Jl A Yani Darat Desa Tarempa Barat Kec Siantaan, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 08122516919

229 23062 Klinik Jaya Sehat Komplek Naga Sakti, Jl. Raden Patah No.6, Lubuk Baja Kota, Lubuk Baja, Kota Batam, Kepulauan Riau, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 0778-428042

230 22247 Optik Optik Tunggal Nagoya Hill Superblok ( NHB ) Jl. Teuku Umar,Batam,LG W No.11 Batam Riau No No No No No YES No No 0816 3616090

231 22245 Optik Optik Tunggal Mega Mal Batam-Centre ( MMB ) Jl. Engku Putri,Lt. UG / 122 Batam Riau No No No No No YES No No 087888 080856

Page 3 of 30

APR-05-2019

Page 4: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

232 21584 RS & Klinik Siloam Hospitals Buton Jl. Sultan Hasanudin No 58 Kota Bau bau Sulawesi Tenggara, Bau-Bau Sulawesi Tenggara YES YES YES YES YES No YES No 0402-2825555

233 22692 Optik Internasional Bau Bau Jl. Yos Sudarso No. 30 Bau Bau, Bau-Bau Sulawesi Tenggara No No No No No No No No 0402-2825739

234 22221 Optik Optik Tunggal Grand Bekasi , Mal ( BKS ) Jl. Jend. Sudirman,Lt. Dasar /23 Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0815 18847 81

235 15 RS & Klinik Annisa Bekasi Jl. Cikarang Baru No.31,Lemah Abang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 4503

236 32 RS & Klinik Mitra Keluarga Bekasi Barat Jl. Jend Ahmad Yani, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 885 3333

237 633 RS & Klinik Mitra Keluarga Bekasi Timur Jl. Pengasinan Margahayu, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 881 7777

238 1039 Ibu dan Anak Bella Bekasi Jl. Ir H Juanda No 141, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 880 1775

239 7018 Klinik 24 Jam Annisa IV Jln. Raya Cibarusah Raya No. 63,Kp. Pasir Randu RT. 011/006, Desa Sukasari, Sergangbaru Bekasi Jawa Barat No YES YES No No No No No (021) 8995 4434

240 22658 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Bekasi Jl. H.M.Joyo Martono No 38, Bulak Kapal Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-8814262

241 179 Klinik Fajar Medika Ruko MM2100, Depan Makro,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 898 1162

242 5893 RS & Klinik Awal Bros Bekasi Barat Jl. KH. Noer Ali Kav. 17-18,Kalimalang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 886 8888

243 12 RS & Klinik Hermina Bekasi Jl. Kemakmuran No 39,Margajaya Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 884 2121

244 328 RS & Klinik Ananda Bekasi Jl. Sultan Agung No.173, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 885 4338

245 1848 RS & Klinik Citra Harapan Jl. Raya Harapan Indah Kaw. Sentra Niaga No. 3-5,Harapan Indah, Medan Satria Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 88870606/909

246 2307 RS & Klinik Hosana Medika Bekasi Jl. Pramuka No. 12 RT 004/002,Kel Sepanjang Jaya, Kec Rawa Lumbu Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8221570

247 173 Ibu dan Anak Karya Medika II Jl. Hasanuddin No.63,Tambun Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8832 4366

248 10697 RS & Klinik Hermina Grand Wisata-Tambun,Bekasi Jl. Festival Boulevard Blok J AI No. 1,Lambang Sari Tambun Selatan Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 826 51212

249 741 RS Bersalin Taman Harapan Baru Jl. Taman Harapan Baru Raya R-1 No.20,Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8887 1202

250 7735 RS & Klinik Permata Bekasi Jl. Legenda Raya No. 9 Mustika Jaya , Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8254748

251 965 RS & Klinik Anna Pekayon Bekasi Jl. Pekayon Raya No. 36, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8243 2211

252 18 RS & Klinik Mekar Sari Jl. Mekar Sari No.1, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES No No No No (021) 8806741

253 1328 RS & Klinik Budi Lestari Jl. KH Noer Ali No.2,Depan Perumnas II Bekasi Jawa Barat YES No YES YES No No No No (021) 8842336

254 1498 RS & Klinik Rawa Lumbu Jl. Dasa Darma No. 20-23,Rawa Lumbu, Bekasi Selatan Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 82422511

255 1082 RS & Klinik Siloam Sentosa Bekasi Jl. Pahlawan No. 60 Duren Jaya Bekasi Timur,Duren Jaya Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 880 6140

256 17589 RS & Klinik Taman Harapan Baru Kaliabang JL. Kaliabang Tengah RT.004/ RW 23 Bekasi Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-88981055

257 15775 RS & Klinik Mitra Keluarga Cibubur Jl Alternatif Transyogi Cibubur, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021 - 84311777

258 1680 RS & Klinik St. Elisabeth Bekasi Jl. Raya Narogong No. 202, Kemang Pratama Bojong Rawalumbu, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 82430101

259 14779 RS & Klinik Hermina Galaxy Jl. Gardenia Raya Blok BA. I No. 11,Grand Galaxy City Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 822 2525

260 2308 Klinik Kasih Anugerah Serang Baru Jl. Raya Serang Cibarusah Kp. Bumi Sari RT. 07/04,Desa Sukaragam, Kec Serang Baru Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 89952612

261 17 RS & Klinik Bhakti Kartini Bekasi Jl. RA. Kartini No.1 Margahayu, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 880 1954

262 472 Klinik 24 Jam Niza Asyifa' Bersama 1 Perumahan Telaga Harapan Blok E1/1,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021)891 09638

263 19598 RS & Klinik Cibitung Medika Jl. Raya H Bosih No 117 Cibitung Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-88323444

264 7256 Ibu dan Anak Masmitra Jatimakmur Jl. Kelurahan Jatimakmur No. 40 Pondok Gede, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-84971766

265 15933 Ibu dan Anak Kartika Husada Setu Jl.Raya Setu Burangkeng RT.01/06,Setu Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89906091

266 20813 RS & Klinik RS Medirossa 2 Cibarusah Jl. Raya Cibarusah No 5 Desa Sindangmulya, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89955555

267 22299 Klinik Lianco Medical Center Jalan Cut Mutia No 99E (Graha Lianco) Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-88347695

268 386 Klinik 24 Jam Sehat Sejahtera Jl. Raya Nusantara No. 2 ,Perumnas III Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 883 49427

269 1794 Klinik 24 Jam Harapan Sehat I Jl. Teuku Umar No. 33,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88336674

270 1796 Klinik 24 Jam Harapan Sehat III Ruko Green Emerald Blok R No 9 & Blok R No 10, Jalan Telaga Asih Wanajaya Cibitung,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88336674

271 1810 RS & Klinik Permata Bunda Cibitung Jl. Gramapuri I Blok CI No. 8-10 Perumahan Gramapuri, Taman sari, Wanasari Cibitung, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (021) 88328001

272 21201 Klinik 24 Jam Utama Ridho Jl. Bosih Raya No.18, Wanasari, Cibitung, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-88366390

273 19603 Klinik 24 Jam RB Permata Bunda Wanajaya Jl. Raya Desa Wanajaya 01 / 04 Desa Wanajaya Cibitung - Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021- 8832 3062

274 5645 Klinik RB Permata Bunda Setu Perum Graha Mustika Media Blok A2/15 Kec. Setu - Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8261 1729

275 19595 Klinik 24 Jam Permata Bunda Wanasari Jl.Bosih Raya, Wanasari,Cibitung -Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-88373158

276 1291 RS & Klinik Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES No No No No(021)

8811832/8821004

277 1484 Klinik 24 Jam Mulya Medika II Perum Gramapuri Blok D1 No. 5,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88362481

278 15934 RS & Klinik Kartika Husada Jati Asih Jl Swatantra No 72 Jati Asih - Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES No No No No No (021) 82435585

279 1481 RS & Klinik Kartika Husada Bekasi Jl. Raya Mangun jaya,Kp. Rukem Tambun Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 88327281

280 172 Klinik Yayasan Karya Medika I Jl. Ir. H. Juanda No.38C, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 880 1293

281 174 Klinik Yayasan Karya Medika III Jl. Perjuangan No.30,Teluk Buyung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 885 1152

282 175 RS & Klinik Karya Medika Bantar Gebang Jl. Narogong Km 11 Pangkalan 1A Bantar Gebang Bekasi,Bantar Gebang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 825 4629-30

283 20828 Ibu dan Anak Karunia Kasih Pondok Gede Jl. Raya Jatiwaringin No. 133,Pondok Gede Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8461970

284 19604 RS & Klinik Harapan Mulia Bekasi Jl. Raya Cibarusah No. 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89952340

285 1348 Klinik 24 Jam Mulya Medika Bekasi Timur Jl. Raya Jati Mulya ,Bekasi Timur Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 820 3272

286 12261 RS & Klinik MULTAZAM MEDIKA Jl Raya Perumahan Jatimulya No 1 Tambun Selatan, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8220278

287 1241 RS & Klinik Melviana Bekasi Jl. Saparua Raya No.239,Perumnas III Bekasi Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 880 7610

288 10857 RS & Klinik Delima Asih Sisma Medika Jl. Wirasaba No.45, Johar, Karawang, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 403073

289 22646 Klinik Batara Bekasi Utara Jl KH Noer Alie Kp Irian No 10 Teluk Pucung Bekasi Utara, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-89133229

290 1742 RS & Klinik Juwita Jl. M. Hasibuan No. 78, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES YES YES No (021) 8829590

291 1597 RS & Klinik Jati Sampurna Jl. Studio ANTV,Jati sampurna Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8451457

292 12909 Ibu dan Anak Anna Medika Jl. Raya Perjuangan No. 45,Harapan Baru Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 88882211

293 22648 Klinik Pratama Dharma Medika Jalan Pemuda No 33 Kranji, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8855173

294 1331 Klinik 24 Jam Pondok Gede Agung Jl. Raya Hankam No. 58 C-D,Pondok Gede Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 32734219

295 22884 Klinik AMELIA BEKASI KOMPLEK RUKO ROXY BLOK D10 NO.1 VILA MUTIARA GADING 2 KARANG SATRIA BEKASI, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-88376985

296 2439 Klinik 24 Jam Guci Medika Rawa Lumbu Jl. Pramuka No. 79,Rawa Lumbu Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 82433158

297 18975 Klinik Viva Medika Bekasi Jl. Cut Mutiah Blok D No 9A Kel Margahayu Kec Bekasi Timur , Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (021) 88348228

298 18972 Klinik Viva Medika Tambun Jl Sultan Hasanudin, rUko Tambun City Blok RB No 16, Tambun , Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 08888553853

299 22077 RS & Klinik Permata Keluarga Jababeka Jl.Dr.Cipto mangunkusumo blok A/A1,medical city Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29083399

300 22512 Klinik Farmatama Bekasi Jl. Gurame Raya Pertokoan Kav 29, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No 021-88968419

301 16047 Klinik 24 Jam Peduli Sehat Jl Raya Pilar Sukatani Kp Sukamantri No 62, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES No YES No No No No No 021-8903208

302 22061 Klinik Parahita Diagnostic Center Bekasi Jl M Hasibuan Ruko Sun City Blok A No 35-36, Bekasi Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-88869002

303 22180 RS & Klinik Siloam Bekasi Timur Jl Chairil Anwar No 27 Margahayu-Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-80611900

304 22440 Klinik Yuliarpan Medika Jl Raya Setu KM3 Cibuntu, Cibitung Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 082233891234

305 22441 RS & Klinik Mustika Medika Jl Kelapa Dua No 110 Kel Padurenan Kec Mustikajaya Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 085692747729

306 22449 Klinik 24 Jam Amanah Bunda Medika Kampung Pulo Semut RT 001/06 Desa Sukalaksana Kec Sukakarya Kab Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081295951892

307 22452 Klinik 24 Jam Husada Farma Jl. Sultan Hasanudin No 72 Tambun, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 8804337

308 22453 Klinik Sukaraya Medika Perum Sukaraya Indah Blok E14 No 05 Karang Bahagia, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-29094740

Page 4 of 30

APR-05-2019

Page 5: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

309 22459 Klinik Mutiara Husada Perumahan Puri Mutiara Indah rt.003/007 Desa Karangraharja, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 081389922510

310 885 Klinik 24 Jam Graha Bina Husada Jl. Industri Selatan No. 1A Blok NN 3A,Kawasan Industri Jababeka II Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8983 6243

311 22592 Klinik Sierra Mitra Jl KH. M Tabrani Blok 1 No 1A-1B, Margamulya, Bekasi Utara, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-8868129

312 22296 Klinik 24 Jam Berkah & RB Berkah Jl Jend Urip Sumoharjo No 10 Lemahabng Rt 01/04 Des Waluya, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-22182360

313 2711 Klinik Yakesti Bekasi (Yakesti Group) Jl. Raya Narogong Km 7/ 45,Bojong Menteng Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8253516

314 1850 Klinik 24 Jam RB Angelika Medika Perumahan Pondok Tanah Mas Jl.Bosih Raya Blok E-15 No.12-13 Cibitung, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 88330750

315 22371 RS & Klinik AWAL BROS BEKASI TIMUR JL. HM Joyomartono Rt.003/021 Margahayu Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-826799999

316 22333 Klinik Gigi AUDY Dental Bekasi Ruko Grand Galaxy City Blok Rgg No.26, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No (021) 82733123

317 20216 Klinik Medika Asyifa Bekasi Jl. Raya Jatiluhur Pedurenan No. 5,RT.004/05, Jatiluhur, Jatiasih Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-29068042

318 22410 Ibu dan Anak Cahaya Medika Bekasi Jl. Raya Jejalen Jaya No. 47 Kampung Kebon Tambun Utara Kabupaten Bekasi - Jawa Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021 - 22137302

319 10505 RS & Klinik As - Shofwan Jalan Raya Karawang Bekasi KM 30 Desa Bojongsari Kec Kedungwaringin, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89141794

320 22569 RS & Klinik Omni Hospital Pekayon Bekasi Jalan Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya Bekasi Selatan Kota Bekasi Jawa Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29779999

321 22119 Klinik Jakarta Eye Center Cibubur Jl Raya Alternatif Cibubur No 1, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-29221000

322 2343 RS Bersalin Sayang Bunda Pondok Ungu Permai Sektor V Blok A1 No. 3-5, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 88983843

323 22666 Klinik 24 Jam Amanah Bunda Medika Cibitung Jl. Teuku Umar Km 46 Cibitung, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0857181117777

324 22885 RS & Klinik Satria Medika JL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119, PADURENAN, MUSTIKAJAYA, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-22105678

325 22873 Klinik 24 Jam RB Permata Bunda Griya Asri 2 Jl. Perum. Bekasi Griya Asri 2 Blok A 04 No. 1&2 Sumber Jaya Tambun Selatan, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021)89523740

326 22922 Klinik Gigi Ocean Dental Bekasi Ruko Asia Tropis AT 17 No 7 Harapan Indah Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-29475989

327 22945 Klinik Family Care Perum Harapan Indah Blok Ps No 4 Jl Anggrek 16 Pejuang Medan Satria, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-88989639

328 2712 Klinik dr Bambang Daryanto Yakesti Group Jl. Irigasi Prima Raya C 8/ 1,Bekasi Jaya Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8805372

329 2715 Klinik Mulia Medika (Yakesti Group) Jl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 88987741

330 2673 Klinik Harapan Baru Jl. Raya Harapan Baru Barat BA I/51 A,Perum Harapan Baru I Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8862936

331 9417 Klinik Dr Nancy Bekasi Timur Regency Blok L1 No. 1, Burangkeng, Setu, Cimuning, Mustikajaya, Kota Bks, Jawa Barat, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-82618056

332 530 Ibu dan Anak Jatimulya Medical Centre Jl. Jatimulya Raya No.14, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8203 785

333 683 Klinik In House Clinic Showpla Adhitama Medika Taman Narogong Indah,Jl. Narogong Elok XVII Blok D. 46 No. 6 Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 8241 6557

334 462 Klinik Trisa Tambun Selatan Jl. Setiadarma II No.8, Tambun Selatan ,Tambun Selatan Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021)8836 8863

335 498 Klinik 24 Jam Citra Medika I Pekayon Jl. Pekayon Raya No. 6, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8240 6922

336 1407 Klinik Klinik Prima Husada Tambun Jl. Sultan Hasanudin No. 175 ,Tambun Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 880 3966

337 2095 Klinik 24 Jam Nugraha 2 Jl. Raya Taman Aster,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 88339192

338 1219 RS Bersalin Ibu Soedibyo Jl. KH Agus Salim No.100 B, Bekasi Jawa Barat YES YES YES No No No No No (021) 880 2435

339 2094 Klinik 24 Jam Nugraha 1 Perumahan Telaga Murni Blok C9/19,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 89106448

340 2192 Klinik Setia Mekar JL. Nusantara Raya No. 23 - 24,Prumnas II Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 8811266

341 2093 Klinik 24 Jam Niza Asyifa' Bersama 2 Perumahan Villa Mutiara Jaya Blok M-85/9,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 68700672

342 6035 Klinik Laboratorium Prodia Bekasi Jl KH Noer Ali No 90 Kalimalang-Bekasi Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-8840480

343 7158 Optik Internasional Bekasi Mega Bekasi Hyper Mall L1,Jl. Jend A Yani Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-88962586

344 3154 Klinik 24 Jam Asri Nugraha JL. Raya Taman Wisma Asri Blok R No.02,Teluk Pucung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 8848 120

345 10565 Optik Seis - Mal Metropolitan Lantai I No.35,Jl. KH. Nor Alie Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 8848577

346 12252 Klinik 24 Jam KLINIK & RB AFINA Jalan Raya Imam Bonjol-Ruko Telaga Mas No 10-11 Depan Pintu Gerbang Perumahan Telaga Sakina, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89109545

347 20436 Klinik 24 Jam Harapan Sehat Seri Jalan Raya Tembelang Kp Ranji RT 013/011 Cibitung-Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-89170168

348 10566 Optik Seis - Bekasi Square Ground Floor No. 187-188,Jl. Ahmad Yani Kav. 1 Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 82431483

349 21251 Klinik 24 Jam VNV Mediesteti Klinik Jl Warung Buah No 60 B Jati Asih Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-82415167

350 19977 Optik Seis Bintaro Jaya Xchange Mall Ground Floor No. 51, Jl. Boulevard Bintaro Jaya, Sektor 7 Blok B7/C2 No. 1 Tangerang selatan, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29864909

351 19283 Optik Optik Seis Summarecon Mall Bekasi Ground Floor no 122 Jl Boulevard Akhmad Yani BlokM, Bekasi., Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29572599

352 21683 Klinik 24 Jam Harapan Sehat Cahaya Medika Kp Rawa Julang RT 02 RW 01 Desa Ganda Mekar, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-89984009

353 22311 Klinik GigiGigi Senyum Ceria Mall Metropolitan (MM)

BekasiMall Metropolitan (MM) Bekasi Lantai 3 No 26, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-8866911

354 22310 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Mall Revo Town Mall Revo Town Lantai LG Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-82430004

355 22324 Optik Seis Lagoon Avenue Jl KH Noer Ali No 3A, Kalimalang Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-35761178

356 21777 Klinik 24 Jam Harapan Sehat Mega Regency Jl Raya Mega Regency Perum Mega Regency,Blok I No. 3, Serang Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-29370936

357 22647 Klinik 24 Jam RB Permata Bunda Tambun Jl Perum Bekasi Griya Asri 2 Blok A 04 No 1&2 Sumber Jaya Tambun Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89523740

358 22539 Klinik Kimia Farma Diagnostika Cibubur Jl. Alternatif Cibubur, Ruko City Walk III Citra Gran, Jatikarya, Kec. Jatisampurna, Jatikarya, Beka, Bekasi Jawa Barat No No No No No No YES No 021 - 21384813

359 22687 Optik INTERNASIONAL BEKASI 1 (MEGA MALL) Mega Bekasi Hypermall Lt. 1 No. 12A Jl. Jend A Yani No. 1 Bekasi , Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 88962586

360 22421 Optik OPTIK LILY KASOEM Mall Metropolitan Mal Metropolitan, Lt 1 No. 87-88 , Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-8848571

361 22949 Optik Seis Grand Galaxy Park Jl Grand Galaxy Boulevard No. 1 , Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-82748897

362 22308 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Grand Wisata Bekasi Ruko Boulevard Blok AA 9 No 25 Grand Wisata Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-82608774

363 2096 Klinik 24 Jam Citra Sehat Tambun Perumahan Citra Villa Blok A-1/26,Tambun Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 88370203

364 22246 Optik Optik Tunggal Metropolitan II Bekasi ( M2B ) Jl. K.H Noer Alie Bekasi,Lt.1 No. 106 – 107Jl. K.H Noer Alie Bekasi,Lt.1 No. 106 – 107 Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0857 100 40054

365 17505 RS & Klinik Tiara Bekasi Jl. Raya Babelan No.63, Kebalen, Babelan, Bekasi, Jawa Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89131111

366 23024 Ibu dan Anak Nurul Annisa Jl Raya Cikarang Cibarusah, Sukaresmi Cikarang Selatan Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-8974854

367 22344 Klinik 24 Jam PUTRA MEDIKA 3 Perumahan Kota, Serang Baru, Serang, Cikarang Sel., Bekasi, Jawa Barat 17330, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No(021) 22154077 /

89950333

368 23023 Klinik Putra Medika 2 Jl. Raya Cikarang - Cibarusah No.92, Cikarang Selatan (Depan gerbang Utama Perum Villa Mutiara), Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89910056

369 23025 Klinik 24 Jam PUTRA MEDIKA 4 Jl. Raya Sukamahi, Tembong Gunung, Sukamahi, Cikarang Pusat, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-22158727

370 23022 Klinik 24 Jam Klinik Pratama & Rawat Inap Putra Medika 1 JL. Raya Cibarusah, Perumahan Villa Mutiara Cikarang Selatan, Sukaresmi, Bekasi (sebrang PDAM), Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89677215

371 23026 Klinik DK BEKASI Ruko Jl KH Noer Ali Ruko Bumi Satria Kencana Blok C-4 Kayuringin Bekasi Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-8846704

372 23060 Klinik 24 Jam Wibawa Mukti Jl. Wibawa Mukti II No. 26 Kav. No.6 Jatiasih, Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-29085520

373 6661 RS & Klinik Cikarang Medika Jl. KH. Fudholi No. 78 Cikarang Utara,Cikarang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8902210

374 23049 Klinik Siloam Clinic Jatimakmur Ruko Jatimakmur Residence Blok A No 06 RT 02 Rw 20, Kel Jatimakmur, Kec Pondok Gede, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-85510351

375 23048 Klinik Siloam Clinic Chandra Sentosa Jl. Pahlawan Raya RT 002 RW 001, Kelurahan Aren Jaya, Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-22120379

376 1612 RS & Klinik Rafflesia Bengkulu Jl. Mahoni No. 10, Bengkulu Bengkulu YES YES YES YES YES No No No (0736) 21710

377 22522 Klinik KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA BENGKULU Jl. S. Parman No. 113, Padang Jati, Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No No YES No 0736 - 347970

378 22816 Optik INTERNASIONAL BENGKULU 3 Jl. Suprapto No. 142 (Simpang Lima) Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No YES No No 0736-7324772

379 22812 Optik INTERNASIONAL BENGKULU 2 Jl.MT.Haryono No.17 - Simpang Masjid Jamik Tengah Padang - Kota Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No YES No No 0736-346990

380 22808 Optik INTERNSIONAL BENGKULU 1 Mega Mall Bengkulu Lt.Dasar No.D06JL.K.Z.Abidin II Pasar Minggu Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No YES No No 0736-343118

381 17796 RS & Klinik Efarina Etaham Berastagi Jalan Jamin Ginting No 1 Desa Raya Berastagi Kabupaten Karo, Berastagi Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0628) 323717,323716

382 22395 Klinik Tirta Medical Centre Berau Jl Pulo Semama No 789 RT 08, Tanjung Redep Berau, Berau Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 0554-22010

383 22818 Optik INTERNASIONAL BERAU Tanjung Redep Jl. AKB Sanita 1 No. 679 Rt.20 Tanjung Redep, Berau Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0554-23597

384 17948 Optik Internasional Biak JL. IMAM BONJOL NO. 29 (SAMPING RM JATIM), Biak Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0981-25621

385 17917 Optik Internasional Bima Jl . A. Yani No. 14 B , BimaNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 0374-42708

Page 5 of 30

APR-05-2019

Page 6: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

386 15079 RS & Klinik Latersia Binjai Jl. Soekarno Hatta KM. 18,No. 451 Binjai Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 8829788

387 8148 RS & Klinik Artha Medika Binjai Jl. Samanhudi No. 22, Binjai Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 8828167

388 21540 RS & Klinik Sylvani Binjai Jl.Perintis Kemerdekaan no.21, Binjai Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-80045925

389 19269 Klinik Laboratorium klinik Prodia Binjai Jl. sudirman No.25 Binjai, Binjai Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-8828269

390 1430 RS & Klinik AL BITUNG Jl. Yos Sudarso No. 26 ,Bitung Bitung Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No No No (0438) 21264

391 1440 RS & Klinik Bitung Jl. Manembo-nembo,Bitung Bitung Sulawesi Utara YES No YES No No No No No (0438) 38066

392 17819 RS & Klinik Budi Mulia Bitung Jl. Sam Ratulangi X/9A Bitung 95511, Bitung Sulawesi Utara No No No No No No No No (0438)21442

393 2281 RS & Klinik Katolik Budi Rahayu Jl. Ahmad Yani No 18 Blitar, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0342) 801066

394 22482 RS & Klinik Aulia Blitar Jl. Raya Utara No.03 Kec.Sutojayan Kab.Blitar, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0342-444168

395 22572 RS & Klinik Medika Utama Jalan Kusuma Bangsa No 1 Kanigoro Kab Blitar Jawa Timur, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0342-442555

396 22384 Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar Jalan Mahakam no 147 – 149 Kota Blitar, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0342) 4559 741

397 12610 RS & Klinik Aminah Blitar Jl. Veteran No. 39, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0342-816304

398 22738 Optik Internasional Wlingi Blitar Jalan PB Sudirman No. 1c Wlingi- Blitar Jl.PB Sudirman No.1 C Wlingi Blitar, Blitar Jawa Timur No No No No No YES No No 0342-5691170

399 22208 Optik Optik Tunggal Cinere Bellevue Mall Jl. Cinere Raya Kel. Pangkalan Jati, Kec.Cinere Depok.16513,GF – I – 1 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 08809949

400 22228 Optik Optik Tunggal Lippo Plaza Ekalokasari ( PEB ) Jl. Siliwangi No. 123,GF – 12 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No

401 22201 Optik Optik Tunggal Botani Square Bogor ( BSB ) Jl. Raya Padjajaran, Bogor,GF 22 / 23 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 021 - 943 23182

402 1476 RS & Klinik Hermina Bogor Jl. Ring Road - I Kav. 23,25,27,Perum. Taman Yasmin Bogor bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251 8382525

403 21803 Klinik 24 Jam Citama Bojong Gede Jalan Pasar Lama No. 9, RT. 2 / RW. 6, Bojong Gede, Bojonggede, Bojong Gede, Bogor, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-8781063

404 19729 Klinik Citama Citayam Jalan Citayam Raya, Jalan Citayam No.10, Bojong Pd. Terong, Cipayung, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-87985312

405 19723 Klinik 24 Jam Citama Gaveri Jl. Raya Bojong Gede No 37, Waringin Jaya, Bojong Gede, Bogor, Jawa Barat 16920, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-87983434

406 5164 RS Bersalin RB Bunda Auni Villa Nusa Indah Blok D 5/ 19,Bojong Kulur Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 50110317

407 1491 RS & Klinik Bogor Medical Center Jl. Pajajaran Indah V No. 97, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0251) 8390 435

408 1288 RS & Klinik PMI Bogor Jl. Raya Pajajaran ,PO. Box 59 Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0251) 8324 080

409 112 RS & Klinik Azra Bogor Jl. Raya Pajajaran 219, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0251) 8318 456

410 455 RS & Klinik MH Thamrin Cileungsi Jl. Raya Narogong KM.16 Limus Nunggal,Cileungsi Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 823 5052

411 573 Ibu dan Anak Citra Insani Bogor Jl. Raya Parung No.242 Lebakwangi,Pemagarsari Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0251) 8611507

412 327 RS & Klinik Mary Cileungsi Hijau Jl. Ry Narogong Km. 21,Cileungsi Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8249 2222

413 15421 RS & Klinik CITAMA BOGOR Jl. Raya Pabuaran No.52, Bojong Gede, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-87985555

414 18704 RS & Klinik Hermina Mekarsari Jl. Raya Cileungsi Jonggol Km. 1, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-2923-2525

415 68 RS & Klinik Bina Husada Cibinong Jl. May.Oking Jajaatmaja,Cibinong Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 875 3422

416 1778 Klinik 24 Jam Insani Bogor Jl. Pahlawan 73 B Citeureup, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 87942723

417 1325 RS & Klinik Islam Bogor Jl. Perdana Raya No. 22, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0251) 8316 822

418 21099 RS & Klinik Juliana Bogor JL. RAYA TAJUR NO 75A- BOGOR, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8339591

419 20868 RS & Klinik Karya Bhakti Pratiwi Jl Raya Dramaga Km 7 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8626868

420 13801 RS & Klinik Sentosa Bogor Jl. Raya Kemang No. 18, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-7541900

421 21417 RS & Klinik Permata Jonggol Jl Raya Jonggol No 1A Sukamanah Jonggol, Kabupaten Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES No No YES No 021 89931222

422 12963 Ibu dan Anak Kenari Graha Medika Griya Kenari MAs Blok B2 Cileungsi Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8230426

423 19989 RS & Klinik Medika Dramaga Jl. Raya Dramaga KM. 7.3, Margajaya, Bogor Barat, Bogor, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8308900

424 22633 Klinik 24 Jam Dr. Betty Bogor JL.RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN CIBINONG,CIBINONG Bogor Jawa Barat No No No No No No No No 021-82493032

425 22661 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Cipayung Jl Raya Puncak Cipayung KM. 16 Bogor, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 0251-8256172

426 19952 RS & Klinik EMC Sentul JL MH Thamrin Kav 57 Citaringgul, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29672990

427 22662 Klinik 24 Jam MH. THAMRIN NADYA Jl. KH. R. Abdullah bin M. Nuh, Bubulak. Kel Sindang Barang, Kec Bogor Barat, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 0251-8624629

428 20946 RS & Klinik Mulia Pajajaran Jl Raya Pajajaran No 98 Bogor-Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8379898

429 22301 Ibu dan Anak Bunda Suryatni Jl Soleh Iskandar No 21 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-7543891

430 5396 RS & Klinik FAMILY MEDICAL CENTER JL.RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0251) 652391

431 21563 RS & Klinik Vania Bogor Jl Siliwangi Ni 11, Sukasari, Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8380601

432 22959 Klinik Pelita Sehat Simpang Pomad Jl. Raya Cibuluh No. 8 – 9, Simpang Pomad, Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No No No 0251- 8652628

433 19767 RS & Klinik UMMI Bogor Jalan Empang II No 2 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8341600

434 22961 Klinik Pelita Sehat Bangbarung Jl. Achmad Sobana / Bangbarung No. 77, Bantarjati, Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0251 - 8362525

435 22960 Klinik Pelita Sehat Cibinong Central Ruko Cibinong Blok B No. 1 – 2, Jl. Mayor Oking, Ciriung, Cibinong, Bogor., Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 021 - 87910241

436 22963 Klinik Pelita Sehat Ciomas Jl. Raya Taman Pagelaran Blok C1 No. 5, Padasuka, Ciomas, Bogor., Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0251 - 7522167

437 22962 Klinik Pelita Sehat Taman Kenari Perum. Taman Kenari Blok E3 No. 4, Tanah Baru, Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0251 - 8664767

438 12272 Klinik EMMA MEDICAL CENTER 2 Jln.Raya Cicadas KM 9 No:21 Klinik emma medical center 2 rt 01 rw 04 cicadas,kecamatan gunung putri Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 86860577/70245777

439 22147 Klinik Gracia Bogor Jl Raya Narogong Km 17, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No No No 021-82486305

440 22161 RS & Klinik Siloam Hospital Bogor Jalan Pajajaran No 27 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8303900

441 5213 Klinik 24 Jam ANNISA Bogor Jl. Raya Karanggan No. 2, Ds, Puspasari, Citeureup, Kab. Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 875 6780

442 2373 Klinik Insani 2 Jalan Mayor Oking Jayaatmaja No 58A, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No (0254) 500704

443 22335 Klinik Gigi AUDY Dental Bogor Jl. Pandu Raya No.145 Tegal Gundil, Bogor, Bogor Jawa Barat No No No YES YES No No No (0251) 8342780

444 22920 RS & Klinik Bogor Senior Hospital Jl Raya Tajur No 168 Kota Bogor, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No YES No 0251-8305777

445 15546 RS & Klinik Sentra Medika Cibinong Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9,Cibinong Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 87 909 999

446 1460 Klinik 24 Jam Medissa Jl. MayJend. HE Sukma no. 12,Bantarjati Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 245 536

447 1467 Klinik 24 Jam Dr. Sutadi Jl. Veteran No. 48C,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 324 460

448 1469 Klinik 24 Jam Dr. Sutadi II Jl. Raya Pancasan Tonggoh No. 40,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 330702

449 1451 Klinik 24 Jam Prima Bogor Jl. Pahlawan No. 81,Bondongan Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 374860

450 1456 Klinik 24 Jam Sudirman Jl. Raya Jend.Sudirman No.38 D,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 314 940

451 1452 Klinik 24 Jam Siba Bogor Jl. Sindang Barang No. 159 A, Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 373 323

452 1464 Klinik 24 Jam Medika III Jl. Raya Leuwiliang No. 79,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 8641 056

453 1446 Klinik 24 Jam Medika I - MKGR Jl. Raya Wangun No. 363,Ciawi Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 240 379

454 1461 Klinik 24 Jam Medista Bogor Ruko Warung Jambu Blok A - 2 ,Bantarjati Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 385 976

455 1465 Klinik 24 Jam Lido & Apotik Ruko Villa Mutiara Lido No. 10,Cigombong Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 222 666

456 6382 Optik Seis Plaza Ekalokasari Jl. Raya Pajajaran,Ground Floor No. G42 - G43 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-8362927

457 10571 Optik Seis - Botani Square Lt. Dasar No. G-65,Jl. Raya Pajajaran, Baranansiang Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8400711

458 10568 Optik Seis-Surya Kencana Jl. Surya Kencana No. 87, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8324482

459 10569 Optik Seis - Plaza Indah Bogor Lantai 1 Blok 1-2,Jl. Raya Baru Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8382036

460 4819 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bogor Jl. Jend Sudirman No. 38 b, Bogor Jawa Barat No No YES No No No YES No 0251-8351612/14

461 10570 Optik Seis - Pangrango Plaza Lantai Dasar No. GB-11,12,15&16,Jl. Raya Pajajaran No. 27 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8377125

462 14904 Klinik Eka Medika Jl. Raya Narogong no 116 A Kec Klapanunggal Kabupaten Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-44318177

Page 6 of 30

APR-05-2019

Page 7: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

463 19956 Optik Seis Cibinong City Mall ground floor No B-3A Jl Tegar Beriman No. 1 Cibinong, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29860156

464 18603 Klinik 24 Jam Bogor Eye Center Jalan Mayor Oking Jaya Atmajaya KM 1 No 101, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021 - 8791 8822

465 22710 Optik INTERNASIONAL BOGOR 2 Jl. Surya Kencana No. 207 Bogor , Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-8376984

466 22705 Optik INTERNASIONAL BOGOR 1 Ekalokasari Plaza Jl. Siliwangi No. 123 Lt.1 Kios No 1.32 Bogor , Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-8362976

467 22496 Optik Seis Mal Metropolitan Cileungsi Metland Transyogi Kec.Cileungsi Kab.Bogor Lantai Dasar no9, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29212109

468 22714 Optik INTERNASIONAL BOGOR 3 jalan pahlawan ruko no.35 H Bondongan Bogor , Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-7568300

469 22543 Klinik kimia Farma Diagnostika Bogor Juanda Jl. Ir. H. Djuanda No . 30, Bogor, Bogor Jawa Barat No No No No No No YES No 0251 - 8319030

470 14540 Klinik Kujang Bogor Griya Bukit Jaya, Blok H 14 No. 22 - 23 Ds Tlajung Udik Kec. Gunung Putri Kab. Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8671200

471 19656 Klinik 24 Jam PRATAMA RAWAT INAP BUNDA MULYA JL. SOEMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG PANJANG, Bogor Jawa Barat YES YES YES No No No No No 021-5978085

472 23028 Klinik DK BOJONG BARU Ruko Graha Kartika Pratama Blok D No. 10, Jl. Tegar Beriman, Bojong Baru - Bojong Gede, Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No 021-83717599

473 23069 Klinik Duta Sehat HD Cibinong Jl. Mayor Oking 122 Blok A no.1, Cibinong, Kab.Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No 021-8317567

474 23053 Klinik SILOAM CLINIC BOGOR BARAT Jl KH Abdullah Bin M Nuh RT 0014/RW 001 Kel Sindang Barat, Kec Bogor Barat, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0251-8473213

475 23054 Klinik Siloam Clinic Bogor Selatan Jl Pahlawan No 77A, RT 002/RW006 Kel Empang Kec Bogor Selatan, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0251-8365261

476 1487 RS & Klinik Aisyiyah Bojonegoro Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 17, Bojonegoro Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0353) 887829,881748

477 16410 RS & Klinik Muhammadiyah Sumberrejo Jl Raya No 1193 Sumberrejo - Bojonegoro, Bojonegoro Jawa Timur YES YES YES YES No No YES No 0353-331056

478 17953 Optik Internasional Bondowoso Jalan KH. Wahid Hasyim no. 34 Bondowoso , Bojonegoro Jawa Timur No No No No No YES No No 0332-427073

479 22809 Optik Internasional Bojonegoro Jl. Diponegoro No. 27 Sumbang- Bojonegoro, Bojonegoro Jawa Timur No No No No No YES No No 0353 5254637

480 2396 RS & Klinik Islam Yabis Bontang Jl. Brigjen Katamso No.40 Bontang, Bontang Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0548-20003

481 7351 RS & Klinik LNG Badak Bontang Jalan Raya Kutai Komplek PT. Badak NGL, Satimpo Bontang Selatan, Bontang Kalimantan Timur YES YES YES YES YES YES YES No 0548 - 552 992

482 22814 Optik INTERNASIONAL BONTANG 1 Jl. MT Haryono No. 28A . Depan Rudal Rt. 30 Rw. 9 Kel. Api-api Kec.Bontang Utara-BONTANG , Bontang Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0548-28787

483 22477 Klinik Pratama Mitra Medicare BoyolaliKomplek Bangunan Sport Hall a.n PT. Panca Prima Eka Brothers Desa Butuh Rt 01 Rw 02 Kec.

Mojosongo,Boyolali Jawa Tengah No No No No No No No No 0276-3280080

484 19320 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Boyolali Jl. Pandanaran 252A Boyolali, Boyolali Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0276-322985

485 22403 RS & Klinik Bhakti Asih Brebes Jl. P. Diponegoro No.125 Pesantunan Brebes 522122, Brebes Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0283) 673481

486 19282 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bukit Tinggi Jln A. Rivai 23, Bukit Tinggi 26116, Bukittinggi Sumatera Barat No No YES No No No YES No 0752-23348

487 5717 RS & Klinik "Allam Medica" Bumiayu Jl. Raya Diponegoro No. 609,Jatisawit Bumiayu Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0289-430822

488 1953 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Cepu Jl. Ronggolawe No. 137, Cepu Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0296) 421 727

489 19321 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cepu Jl. Pemuda no.41B, Cepu Blora Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0296-422269

490 6803 RS & Klinik Permata Bunda Ciamis Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis, Ciamis Jawa Barat YES YES No No No No No No 0265 - 771650

491 19307 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Ciamis Jl. Jenderal Sudirman No. 99, Ciamis, Ciamis Jawa Barat No No YES No No No YES No 0265-2750977

492 21437 RS & Klinik Dr Hafiz (RSDH) Cianjur Jl. Pramuka No.15 Rt.03 Rw.02 Ds. Sukamulya Kec. Karang Tengah Cianjur, Cianjur Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0263-2910000

493 22597 Klinik Padjadjaran Sukanagara Jl. Raya Sukanegara Km. 45 No. 9, Kecamatan Sukanagara, Kabupaten Cianjur, Cianjur Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0263) 340 189

494 22549 Klinik Kimia Farma Diagnostika Cianjur Jl. KH. Abdullah Bin Nuh Ruko BLK F, Cianjur Jawa Barat No No No No No No YES No 0263 - 267534

495 2375 Ibu dan Anak Trimitra Cibinong Jl. Raya Jakarta-Bogor KM. 43, Cibinong Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8763055

496 1522 RS & Klinik MEILIA CIBUBUR Jl. Alternatif Cibubur,Cileungsi Km. 1 Cibubur Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8444 444

497 795 RS & Klinik Permata Cibubur Jl. Alternatif Cibubur-Cileungsi No.6A, Cibubur Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 845 8806

498 505 Klinik 24 Jam Yadika Cibubur Jl. Lapangan No.9 Pekayon,Cibubur Cibubur Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 871 1515

499 2388 Klinik Holistic Care Dental Clinic Little China Blok JB 06,Legenda Wisata Cibubur Cibubur Jawa Barat No No No YES YES No No No (021) 8230991

500 1323 RS & Klinik Karya Husada Cikampek Jl. Jend. A. Yani No. 98,Cikampek Cikampek Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0264) 316 188

501 3048 RS & Klinik Saraswati Cikampek Jl. Jend. A. YAni No. 27 Sentul,Cikampek Cikampek Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-316101

502 381 Klinik 24 Jam Aqma Putra Medika Cikampek Jl. Ir. Haji Juanda No.19, Sarimulya, Kotabaru, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Cikampek Jawa Barat No No YES No No No No No (0264) 301 652

503 12304 Klinik ANDINA CIKAMPEK JL.IR.H.JUANDA NO.17, Cikampek Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0264-303759

504 380 Klinik 24 Jam AQMA Cikampek Jl. Stasiun no. 93 Cikampek, Cikampek Jawa Barat No No YES YES No No No No(0264) 319 307 /

310524

505 2714 Klinik Bhakti Medika (Yakesti Group) Jl. Ahmad Yani No. 1A Dauwan Barat Cikampek Karawang, Cikampek Jawa Barat No No YES YES No No No No (0264) 312371

506 22702 Optik INTERNASIONAL CIKAMPEK 1 Cikampek Mall Jl. A Yani Lt. Dasar Blok C 156 Cikampek , Cikampek Jawa Barat No No No No No YES No No 0264-304649

507 53 RS & Klinik Hosana Medika Lippo Cikarang Jl Utama BIIE No 01 Lippo Cikarang,Lippo Cikarang Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 897 2472

508 1024 RS & Klinik Sentra Medika Cikarang Jl. Ry Ind Pasirgombong Jababeka-Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 4160

509 1547 RS & Klinik Medirossa Jl. Industri Tegal Gede Cikarang Selatan, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 89833216

510 1226 Klinik 24 Jam Annisa II Jl. Raya Cibarusah No. 31 R Komp. Ruko Point, Sukaresmi, Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 897 6189

511 2457 Klinik Sapta Mitra Cikarang Ruko Cikarang Central City, Blok H 29-30 Ciantra. Kec Cikarang Selatan Kab Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8975369

512 420 RS & Klinik Siloam Hospitals Cikarang Jl. MH. Thamrin Kav. 105 Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 29636900

513 11 RS & Klinik Karya Medika Cibitung Jl.Raya Imam Bonjol No. 9B,Cikarang Barat Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 3003

514 909 RS & Klinik Harapan Keluarga Jababeka Kawasan Industri Jababeka, Jalan Kasuari Raya Kav 1A & 1B, Cikarang Baru, Mekarmukti, Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89840745

515 13589 RS & Klinik Mitra Keluarga Cikarang Jl. Industri Raya - Lemah Abang Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89840500

516 45 RS & Klinik Bhakti Husada Cikarang Jl. RE. Martadinata,Cikarang Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 0530

517 15552 RS & Klinik Permata Keluarga Lippo Cikarang Jl. M.H. Thamrin Kav. 129 Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8990 5588

518 19592 Klinik 24 Jam RB Amira Jalan Urip Sumoharjo No 78 Sinyar Barat Cikarang Timur Kab Bekasi, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-81942719

519 5045 RS & Klinik Dokter Adam Talib Jl Raya Teuku Umar No. 25 Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 88332304/6

520 19591 RS & Klinik Iqbali Taufan Villa Mutiara Cikarang 2 Blok E3 No 16-20 Sukasejati, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8971769

521 19596 RS & Klinik Budi Asih Bekasi Jl. Raya Serang Cibarusah, Serang Cikarang Selatan, Bekasi, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89677795

522 517 RS & Klinik Metro Hospital Cikarang Baru Jl Anggrek I B2/2 Jababeka Cikarang Baru, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89832125

523 5337 Klinik 24 Jam Budi Luhur Cikarang Barat Jl. Raya Imam Bonjol No. 74, Sukadanu, Cikarang Barat, Bekasi, Cikarang Jawa Barat No YES YES YES YES No No No (021) 89521678

524 1795 Klinik 24 Jam Harapan Sehat II Ruko Perum Telaga Harapan Blok F No. 16 Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88336674

525 2301 RS & Klinik Ridhoka Salma Jl. Imam Bonjol No. 7 Kalijaya Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89116527

526 12313 Klinik 24 Jam RB. PERMATA BUNDA GRAMAPURI PERSADA Ruko Grama Niaga Blok H2/15-15a, Perum Gramapuri Persada Desa Sukajaya- Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-2928 2165

527 12270 Klinik 24 Jam RB PERMATA BUNDA KARANG ASIH Jl. KH. Fudholi No.11 Karang Asih, Cikarang Utara -Bekasi, Cikarang Jawa Barat No YES YES YES YES No YES No 021-8910680

528 16262 Ibu dan Anak Mitra Medika Cikarang BaratKp. Kamurang Rt.01, RW 01. Sebelah Selatan kawasan industri MM 2100,Jl. Jatiwangi, DS.Cikedokan,

Kec Cikarang Barat.Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No

021-

98213879/89983741

529 22348 Klinik CMC Cikarang Jl.Jababeka Raya Kawasan Industri Jababeka Cikarang Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8934371

530 15030 Klinik 24 Jam Sumber Waras Cikarang Selatan Jl. Raya Cibarusah, Kp Cijambe RT.04/02, Desa Sukadami Serang, Cikarang Selatan-Bekasi, Cikarang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-8970524

531 22369 Klinik JB MEDICAL CENTER Ruko Pratama Junction Blok A 15 Jababeka I Cikarang Bekasi Jawa Barat, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 89846024

532 2131 Klinik 24 Jam CIKARANG MEDIKA JAYA JLN. YOS SUDARSO NO. 27 Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8900129

533 19590 RS & Klinik Bunda Mulia Jl Imam Bonjol No 80 Desa Sukadanaan Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89106317

534 22639 RS & Klinik Asri Medika Cikarang Utara Jalan Citanduy Raya Blok L-11 No 1 Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081318971171

535 22151 RS & Klinik Omni Cikarang Jl. Raya Cibarusah Cikarang No 1, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29779999

536 18973 Klinik Viva Medika Cikarang Jl Raya Cikarang Cibarusah, Ruko CIkarang Central City Blok F No 23 , Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-29619212

537 22318 Klinik 24 Jam Klinik & RB Ummi Nindira Taman Aster Blok A1 No 55, Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No021-88333121 /

082179743574

538 18489 Klinik Khanza Medika Perum Kota Serang Baru Blok B 72 No 25-28, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-91263025

539 22665 Klinik 24 Jam Amanah Bunda Medika Cikedokan Jalan Irian 7 Blok 00 No 2 Kawasan Industri MM2100, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 085889971462

Page 7 of 30

APR-05-2019

Page 8: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

540 22871 Klinik Takenoko Medical Clinic Cikarang Jl. Utama BIIE No. 01 Lippo Cikarang RS. Hosana Medica Lippo Cikarang Lt.3, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 89909575

541 22968 Klinik dr Intan P A Putri Cikarang Jl Perumahan Grand Cikarang City Blok D1 No 9, Karang Raharja, Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 021-29283138

542 13 Klinik 24 Jam Rennicha Putra Cikarang Jl.Raya Cikarang Cibarusah No. 89,Lippo Cikarang Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 897 1852

543 2293 RS & Klinik Amanda Cikarang Selatan Jl. Serang No. 83 Cikarang Selatan, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8971643

544 1495 RS & Klinik Amanda Cikarang Utara Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8900277

545 463 RS Bersalin Indosehat 2003 Jl. Beruang Raya HI/185-187 Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES No No No No No (021) 89834420

546 176 Klinik Yayasan Karya Medika V Ruko Harko Jababeka, Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 8983 2569

547 181 Klinik 24 Jam Bio Medi Centre Jl. MH Thamrin Blok D15 Ruko Union-Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 8990 3220

548 1345 Ibu dan Anak Sri Tina Jl. Imam Bonjol No. 80, Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8900579

549 2245 Klinik 24 Jam RB MEKAR MULIA CIKARANG Jl. Kasuari IV Blok B No 45 Sektor Mekar Alam Passimal Cikarang BARU, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-8936940

550 2097 Klinik 24 Jam Indo Farma Jl. Indo Farma I Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 88323971

551 21166 Optik Internasional Cikarang Ruko Paviliun Niaga, Jl Tarum Barat Jaya Mukti Jababeka 2, cikarang baru, Cikarang Jawa Barat No No No No No YES No No 0888-5526160

552 19290 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cikarang Ruko Sentra Cikarang Blok C No. 18, Jl.Raya Cibarusah Kav 125, Cikarang Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-89901774

553 22309 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Lippo Cikarang Ruko Menteng A/5 Lippo Cikarang Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-89900823

554 22462 Klinik Kimia Farma 340 Bekasi Jl Kasuari Raya Ruko Roxy No 2-3 Cikarang Baru, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No 087741748688

555 22540 Klinik Kimia Farma Diagnostika Cikarang Jl. Kasuari Raya Ruko Plaza Roxy Blok C2-3 Jababeka 2 - Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat No No No No No No YES No -

556 20832 Klinik 24 Jam Sumber Sehat Cikarang Utara Jalan KH Fudoli No 50 RT 001 RW 004 Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-8900566

557 22206 Optik Optik Tunggal Cikarang Citywalk ( CWC )Jl.MH.Thamrin Kav.108 Lippo Cikarang,Bekasi.17550,Unit W.30Jl.MH.Thamrin Kav.108 Lippo

Cikarang,Bekasi.17550,Unit W.30Cikarang Jawa Barat No No No No No YES No No 0812 803 83479

558 23047 Klinik Siloam Clinic Jababeka (Cikarang) Jl. Niaga Raya, Ruko Metro Boulevard Blok B6. Kawasan Industri Jababeka 2, Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89842275

559 23046 Klinik Siloam Clinic Robson Ruko Robson Square Blok C No. 18, Jl. Moh. H. Thamrin, Cibatu, Cikarang Selatan,Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89977432

560 119 RS & Klinik Islam Fatimah Cilacap Jl. Ir. Juanda 20, Cilacap Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0282) 542396

561 1180 RS & Klinik Pertamina Cilacap Jl. Setiabudi, Tegalkatilayu, Tegalkamulyan, Cilacap Sel, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah, Cilacap Jawa Tengah YES No YES No No No No No(0282) 531 633 /

509955

562 19322 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cilacap Jl. S. Parman no. 33, Cilacap Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0282-5253314

563 22716 Optik INTERNASIONAL CILACAP 1 Jl. Jend. A. Yani No.162 C - CILACAP , Cilacap Jawa Tengah No No No No No YES No No 0282-5392033

564 12316 Klinik Pratama Dokter TUTUK Jl. Perintis Kemerdekaan No.173, Sabukjanur, Kebonmanis, Cilacap Utara, Kabupaten Cilacap, Cilacap Jawa Tengah No No YES No No No No No 0282 - 545921

565 1745 RS & Klinik Mutiara Bunda Cilegon Komp. Ruko Cilegon Permai, Ruko Maisonette Blok B1-8 Simpang Tiga Cilegon Jl. SA Tirtayasa No. 86, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No No No (0254) 399988

566 61 RS & Klinik Krakatau Medika Banten Jl. Semang Raya,Cilegon Cilegon Banten YES YES YES YES YES No YES No (0254) 396 333

567 1566 RS & Klinik Kurnia Cilegon Jl. Jombang Mesjid No. 4, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No No No(0254) 391161 /

087885829059

568 1761 Klinik Serang Medika Jl. Raya Serang Cilegon Ruko Legok Sukma Jaya, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 223992

569 22579 Klinik 24 Jam Rawat Inap Mutiara Bunda Cilegon Jalan SA Tirtayasa No 86 Simpang Tiga Cilegon, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-376888

570 1725 Klinik 24 Jam Annisa Sehat Cilegon Ruko Cilegon City Square Blok B3, B5 ; E3,E5, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 399933

571 1748 Klinik 24 Jam Pusat Kesehatan Ananda Cilegon Jl. R. Suprapto KM 8, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 310609

572 2372 Klinik Alfina Cilegon Jl. Raya Serang Ruko Pondok Cilegon Indah Blok KK I No. 7-8 Cilegon Banten, Cilegon Banten No No YES YES YES No No No (0254) 383116

573 22533 Klinik Kimia Farma Diagnostika Cilegon GDG Kimia Farma Lantai 2 Jl. S.A Tirtayasa no 12 C cilegon Banten, Cilegon Banten No No No No No No YES No 0254 - 399174

574 22946 Klinik 24 Jam Cigading Medika Jl Raya Anyer Km 7 Kubang Sari Ciwandan Cilegon, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No No No 0254-311323

575 1574 Klinik 24 Jam Bona Medika Cilegon Festival Ruko Blok B. 10-11 Bonakarta, Cilegon Banten No No YES YES YES No No No (0254) 387684

576 1813 RS & Klinik Al Falah Cilegon Ruko Sukmajaya Blok B No. 20, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 380679

577 19291 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cilegon Jln Sultan ageng Tirtayasa No. 8, Cilegon Banten No No YES No No No YES No 0254-398969

578 22589 Optik Seis Cilegon Centre MallJl. Jenderal Ahmad Yani, Sukmajaya, Kec. Jombang, Kota Cilegon, Banten 42416, Sukmajaya, Kec.

Jomban,Cilegon Banten No No No No No YES No No 0254-7817520

579 22104 RS & Klinik Fatimah Serang Jalan Raya Serang Cilegon Km 3,5 Kota Serang, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-7913678

580 464 RS & Klinik Mitra Kasih Cimahi Jl. Raya Cibabat No. 341, Cimahi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 665 4852

581 21651 RS & Klinik Kasih Bunda Cimahi Jl Mahar Martanegara No 166 Leuwi Gajah, Cimahi, Cimahi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 022-6614221

582 22484 Klinik Pratama Mitra Medicare Cimahi komp. Taman Mutiara Blok Bi No. 8 Rt 001 Rw 016 Kel. Karangmekar Kec. Cimahi Kota Comahi, Cimahi Jawa Barat No No YES YES No No YES No 085230346205

583 19309 Klinik Laboratorium klinik Prodia Cimahi Jl. Jend. Amir Mahmud No. 523, Cimahi, Cimahi Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-6658125

584 22698 Optik Internasional Cimahi Jalan Jend. Amir Mahmud Cimahi , Cimahi Jawa Barat No No No No No YES No No 022-6647324

585 23098 Klinik Lab Klinik Pramita Cimahi Jl Amir Macmud No 460, Cimahi Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-87800636

586 667 Ibu dan Anak Citra Ananda Jl. RE Martadinata No.30 Ciputat, Ciputat Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7401347

587 22213 Optik Optik Tunggal Cirebon Superblok ( CSB ) Jl.Dr.Cipto Mangunkusumo No.26,Cirebon. 45131,GF – 47 Cirebon Jawa Barat No No No No No YES No No 0856 2141 483

588 22220 Optik Optik Tunggal Grage Mal ( GRC ) Jl. Tentara Pelajar No. 1,Lt. Dasar/131-132 Cirebon Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 0467 8866

589 2389 RS & Klinik Mitra Plumbon Cirebon Jl. Raya Plumbon KM. 11, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 323100

590 421 RS & Klinik Pelabuhan Cirebon Jl. Sisingamangaraja No. 45, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 205 657

591 79 RS & Klinik Pertamina Cirebon Jl. Patra Raya Klayan, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 224790

592 1517 RS & Klinik Putera Bahagia Cirebon Jl. Ciremei Raya No. 114,Perumnas Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 207351/485654

593 22117 Ibu dan Anak Cahaya Bunda Cirebon Jl. Perjuangan No.8, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0231-8333377

594 392 Ibu dan Anak Sumber Kasih Cirebon Jl. Siliwangi 135, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 203 815

595 21287 RS & Klinik Jantung Hasna Medika Jl. Raden Gilap No. 8 Palimanan, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0231-343405

596 22511 Klinik Farmatama Cirebon Jl Kesambi Raya No 92A, Cirebon Jawa Barat No No YES YES No No No No 0231-205792

597 21555 RS & Klinik Permata Cirebon Jl. Tuparev No 117, Cirebon, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 8338877

598 737 Klinik Laboratorium Pramita Cirebon Jl. Cipto Mangunkusumo No. 95, Cirebon Jawa Barat No No No No No No YES No (0231) 248 990

599 2174 Optik Tunggal Cirebon CIREBON MALL LT. DASAR G.1, Cirebon Jawa Barat No No No No No No No No (0231) 206527

600 19310 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cirebon JL. RA Kartini No. 32, Cirebon Jawa Barat No No YES No No No YES No 0231-208989

601 19308 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cideres Jl. Raya Jombol-Dawuan Rt. 01/05 Kecamatan dawuan, Majalengka, Cirebon Jawa Barat No No YES No No No YES No 0233-6645488

602 21870 Optik Tunggal Grage Mal Jl. Tentara Pelajar No. 1, Cirebon, Cirebon Jawa Barat No No No No No No No No 0231- 242 561

603 17316 Optik Seis-Cirebon Super Block (CSB Mall) Jl Dr Cipto Mangunkusumo No 26, GF No 48-49 Cirebon Super Block Mall, Cirebon Jawa Barat No No No No No YES No No 0231-8291394

604 22499 RS & Klinik Mitra Medika Bandar Klippa Jl Mesjid Pasar IX Tembung Kab Deli Serdang (Jl Medan- Batang Kuis XI Emplasmen Desa Bandar Klippa), Deli Serdang Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 081262154195

605 22514 RS & Klinik Patar Asih Jl. Bakaran Batu Tumpatan Kec Beringin Deli Serdang, Deli Serdang Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 7950449

606 19273 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lubuk Pakam Jl. ahmad Dahlan, No 69 Lubuk Pakam, Deli Serdang Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-7952030

607 3772 RS & Klinik BaliMed Jl. Mahendratta No. 57,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 484748

608 90 RS & Klinik Kasih Ibu Denpasar Jl. Teuku Umar 120,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No No No (0361) 223 036

609 12214 RS & Klinik Kasih Ibu Kedonganan Bali Jl. Uluwatu No. 69 A,Kedongan - Kuta Denpasar Bali YES YES YES YES YES No No No (0361) 703270

610 16381 RS & Klinik Surya Husadha Nusa Dua Jl Siligita Blok 1 No 14 Nusa Dua, Kutai Selatan, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-233787

611 14127 RS & Klinik Bali Royal Hospital Jl. Tantular No. 6, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 247499

612 18564 RS & Klinik Kasih Ibu Tabanan Jl. Flamboyan No. 9 Tegal Belodan Tabanan Bali, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-3005757

613 18349 RS & Klinik Siloam Hospitals Bali Jl. Sunset Road No. 818, Kuta, Bali, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-77 99 00

614 9952 RS & Klinik Surya Husadha Ubung Jl. Cokroaminoto No 356, Denpasar, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-425744

615 367 RS & Klinik Surya Husadha Denpasar Jl. P. Serangan 7,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 233787

616 459 RS & Klinik Prima Medika Denpasar Jl. P. Serangan No.9 X, Denpasar Bali YES YES YES YES No No YES No (0361) 236 225

Page 8 of 30

APR-05-2019

Page 9: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

617 1627 Klinik 24 Jam Penta Medica Denpasar Jl. Teuku Umar Barat,Marlboro No. 88 Denpasar Bali No No YES YES YES No No No (0361) 490709

618 1248 RS & Klinik Aricanti Jl. Raya Mas,Ubud Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 974 573

619 1567 RS & Klinik Bhakti Rahayu Denpasar Jl. Gatot Subroto II/II, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 430245

620 17538 RS & Klinik Premagana Jl Hyang Sangsi No 2 Kompleks Perumahan Chandra Ayu Br Tubuh Batubulan Sukawati, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-296389

621 602 Ibu dan Anak Puri Bunda Denpasar Jl. Gatot Subroto VI/19,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 437 999

622 19006 RS & Klinik Bangli Medica Canti Jl. LC Subak Aya Bebalang Bangli, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0366) 91555

623 20287 RS & Klinik Family Husada Gianyar Jl. Astina Timur No. 8A, Samplangan Gianyar, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No No No 0361-8493344

624 21225 RS & Klinik Balimed Karangasem Jl Nenas Bungaya Kangin Kecicang Bebandem, Karangasem, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0363-4301618

625 21965 RS & Klinik Kasih Ibu Saba Gianyar Jl Raya Pantai Saba Gianyar, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 3003333

626 22602 Klinik 24 Jam Gangga Medika Jalan Bukit Hijau Jimbaran, Denpasar Bali No No YES YES YES No YES No 08113955888

627 22541 Klinik Utama Bunga Emas Jl. Melati No 1 Denpasar Timur, Denpasar Bali No No YES YES YES No YES No 0361-4457278

628 22411 Klinik 24 Jam Utama Bali Husada Cipta Canthi Jl. .Pulau Nusa Penida No.26 Denpasar Bali, Denpasar Bali YES No YES YES YES No YES No 0361-240855

629 22603 Klinik Bali Sudirman Medical Centre Jl BP Sudirman No 2B, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 0361-4744945

630 22615 Apotik Prema Sanjiwani Jalan Nusa Kambangan (Depan Krisna), Denpasar Bali No No YES No No No No No 089692613441

631 3532 Apotik Kimia Farma 0173 -Sanur Jl. By Pass Ngurah Rai NO 232,Sanur Denpasar Bali No No YES YES No No No No (0361) 283 395

632 22929 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA 232 - SEMINYAK JL.RAYA KEROBOKAN 140, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-736163

633 22906 Klinik KIMIA FARMA 125 - SINGARAJA JL. AHMAD YANI NO.46 A , Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0362-29339

634 22910 Klinik 24 Jam Kimia Farma 190 - PELIATAN JL. RAYA PELIATAN 100 X, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361972193

635 22902 Klinik Kimia Farma 102 - TABANAN JL. NGURAH RAI NO.74 A, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-810524

636 22932 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA 579 - KEROBOKAN JL. RAYA KEROBOKAN NO. 15, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-735860

637 17403 Apotik Apotek Kimia Farma 0235 - IMAM BONJOL JL. IMAM BONJOL 66 DENPASAR, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0541-260055

638 22907 ApotikKIMIA FARMA 0414 GUNUNG AGUNG

DENPASARJL. GUNUNG AGUNG NO 88 JL. GUNUNG AGUNG NO 88 JL. GUNUNG AGUNG NO 88, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0361-9005522

639 22912 Klinik Kimia Farma 640 - Monang Maning No. Denpasar Barat, Kota Denpasar, 80112, Jl. Gunung Batukaru No.72, Pemecutan, Denpasar Barat, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-487549

640 22913 Klinik Kimia Farma 642 - Danau Tamblingan Jl. Danau Tamblingan No.20, Sanur, Denpasar Selatan, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-271611

641 22908 Klinik Kimia Farma 0066- Pattimura Jl Pattimura No 59, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0361-234797

642 22911 Klinik Kimia Farma 200 - Tohpati JL. WR. SUPRATMAN NO. 303F, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361467799

643 22903 Klinik KIMIA FARMA 108 - TEUKU UMAR JL. TEUKU UMAR NO 246 , Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-245768

644 22917 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA NUSA DUA NO. 0598 Jl Uluwatu 1 No 24 jimbaran, Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361-4725051

645 22905 Klinik Kimia Farma 0034- Diponegoro Jalan Diponegoro No 125, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0361-2255555

646 22931 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA 0242 - RAYA KUTA JL. RAYA KUTA NO. 102, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-754920

647 22909 Klinik Kimia Farma 155 - Hayam Wuruk JL. HAYAM WURUK NO.32, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361236741

648 1212 Klinik 24 Jam Kimia Farma Dipenogoro Denpasar Jl.Diponegoro No.125,Denpasar Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 255 914

649 1213 Klinik 24 Jam Nusa Dua Bali Jl.Pratama No.81A-81B,Nusa Dua Denpasar Bali No No YES YES No No No No (0361) 778 098

650 439 Klinik 24 Jam Merdeka Medical Centre (MMC) Jl. Merdeka VIII / 2 Tanjung Bungkak,Denpasar Denpasar Bali No No YES YES YES No No No (0361) 233 790

651 686 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Denpasar Jl. Dipenogoro No. 192, Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361 261 001

652 1214 Klinik 24 Jam Kuta Denpasar Jl. Raya Kuta 100X,Kuta Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 758 495

653 10649 Optik Seis - Matahari Kuta Square Ruko Blok D No. 7, Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 761855

654 3521 RS & Klinik Dharma Kerti Jl. Teratai No. 16,Tabanan Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 811424

655 6458 RS & Klinik BINTANG Bali Jln Ngurah Rai No. 10 Semarapura, Klungkung Bali, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0366-25241

656 4508 Klinik 24 Jam Jimbaran JL. By Pass Ngurah Rai No. 95 XX,Kedonganan - Tuban Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 701467

657 10634 Optik Seis - Mal Bali Jl. Diponegoro,Denpasar Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 246182

658 10650 Optik Seis - Discovery Shopping Mall Ground Floor No. MG-18,Jl. Kartika Plaza Kuta Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 769836

659 10635 Optik Seis-Bali Galleria Lantai Dasar Unit II No. 22,Jl. Raya By Pass Ngurah Rai Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 752688

660 9746 RS & Klinik Kasih Ibu Dalung Permai Kompleks Perumahan Bumi Dalung Permai Blok C1 - C4, Denpasar Bali YES YES YES No No No No No (0361) 422150

661 12216 Klinik Metta Beliton Jl. Beliton No. 1, Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 227334

662 12243 Klinik SIMPANG ENAM Denpasar Jl. Teuku Umar No. 148, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No0361-238412/0361-

223036

663 22012 Klinik 24 Jam Prima Medika Medical Service Nusa Dua Jalan Pulau Serangan, Nomer 9X, Dauh Puri Klod, Denpasar Bar., Kota Denpasar, Bali, Denpasar Bali No No No No No No No No 0361-770509

664 19981 Optik SEIS LIPPO MALL KUTA ICON Lantai GF No. 35, Jl. Kartika Plaza - Kuta, Denpasar Bali No No No No No No No No 0361-8496123

665 22140 Optik Internasional Klungkung Bali Jalan Diponegoro Nomor 22,Klungkung Denpasar Bali No No No No No YES No No -

666 22185 Klinik Sanur Medika Denpasar Jl By Pass Ngurah Rai No 214, Sanur Kaja Denpasar Selatan, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 08126000131

667 22709 Optik Internasional Bali 4 (Diponegoro) Jl. Diponegoro No.234, Dauh Puri Klod, Denpasar Barat., Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-225054

668 22718 Optik Internasional Diponegoro Bali Jl. Diponegoro 100 Komp. Pert. Diponegoro Megah B1-B2, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-262809

669 22894 Klinik Bhaksena Klungkung Jl Gajah Mada 29, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

670 22563 Klinik Kimia Farma Diagnostika Denpasar [email protected], Denpasar Bali No No No No No No YES No 0381 - 4747774

671 22641 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 242 Raya Kuta Jl. Raya Kuta,Denpasar Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361-755622

672 22690 Optik Internasional Bali 2 Pertokoan Kartika Udayana, Jl. Letda Made Putra, Dauh Puri, Denpasar Timur, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-254304

673 21872 Optik Tunggal Kuta Boulevard Jl. Kartika Plaza Kel.Kuta – Kec.Kuta, Kab Badung.80361, Denpasar Bali No No No No No No No No 0361 - 769 828

674 22634 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma Nusa Dua Jl. By Pass Ngurah Rai No. 890,Nusa Dua Bali Denpasar Bali No No YES No No No No No 087861470869

675 22654 Optik Dunia Optik Gunung AgungJl Gunung Agung no 17, Pemecutan Kaja, Denpasar Utara, Pemecutan, Denpasar Bar., Kota Denpasar,

Bali,Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-424042

676 22897 Klinik Praktek Bersama Bhakti Rahayu Jl. Gatot subroto II D-2 no.6, Denpasar Bali, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No (0361) 4743564

677 22701 Optik Internasional Bali 3 (Teuku Umar) Jl. Teuku Umar Barat, Dauh Puri Klod, Denpasar Bar., Kota Denpasar, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-490716

678 22122 Optik Seis Beach Walk Kuta Jl Pantai Kuta Bali Lantai 2 No A5 Mall Sahid Kuta Life Style Ressort, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-8464858

679 22418 Optik OPTIK LILY KASOEM Denpasar Jl. Teuku Umar No. 74 XX, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-238405

680 22635 Klinik 24 JamKlinik & Apotek Kimia Farma No. 82 Kartika

PlazaJL. Kartika Plaza No. 67,Kuta, Denpasar Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361-757196

681 22655 Optik Dunia Optik Wr Supratman Jl. WR Supratman No.51, Sumerta, Denpasar Utara, Kota Denpasar, Bali, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0878-6282-0901

682 22889 Klinik Bhaksena Monang Maning Jl Batukaru 89 Monang Maning, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

683 22890 Klinik Anugrah Denpasar Jl Nangka Selatan No 87A, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

684 11892 Optik Tunggal Bali Jl.Raya Bay Pass, I.Gusti Ngurah Rai, Denpasar Bali No No No No No No No No (0361) 767071

685 22683 Optik Internasional Bali 1 Jl. Letda Made Putra, Komplek Pertokoan Kartika Udayana Kav. 10-A, Dangin Puri, Denpasar, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-842176

686 22731 Optik Internasional Tiara Bali Super Market Tiara Dewata, JL. Letjen Sutoyo, Dauh Puri Kangin, Denpasar Barat, Kota Denpasar, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-265077

687 22891 Klinik Bhaksena IDT Jl Diponegoro 150 Blok B 134 Pertokoan Genteng Biru, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

688 1802 RS & Klinik Dharma Yadnya Denpasar Jl. WR Supratman No. 256, Denpasar Timur Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 462 629

689 145 Ibu dan Anak Hermina Depok Jl. Raya Siliwangi No. 50 ,Pancoran Mas Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 772 02525

690 19728 Klinik 24 Jam Citama Cipayung Jl. Raya Cipayung Jaya Blok Haji Munadi No.27, Bojong Pd. Terong, Cipayung, Kota Depok, Jawa Barat, Depok Jawa Barat YES No YES No No No No No 021-87989203

691 19730 Klinik Citama Jembatan Serong Jl. Raya Jemb. Serong No.15, Cipayung, Kota Depok, Jawa Barat, Depok Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-7760277

692 19731 Klinik Citama Pitara Jl. Raya Pitara No. 12 Pancoran Mas, Depok Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-7760024

693 5871 RS & Klinik Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya,Pancoranmas Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 7721 0700

Page 9 of 30

APR-05-2019

Page 10: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

694 48 RS & Klinik Tugu Ibu Cimanggis Jl. Raya Bogor Km 29,Cimanggis Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8710870

695 3 RS & Klinik Puri Cinere Jl. Maribaya Blok F2,Cinere-Sawangan Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 754 5488

696 810 RS & Klinik Simpangan Depok Jl. Raya Bogor KM. 36 Sukamaju, Sukmajaya, Depok Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (021) 8747620

697 1480 RS & Klinik Grha Permata Ibu Jl. KHM. Usman No. 168,Kukusan Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 7778899

698 1023 Ibu dan Anak Tumbuh Kembang Depok Jl Raya Bogor Km. 31 No.23,Pal Sigunung - Cimanggis Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8701873

699 47 RS & Klinik Sentra Medika Cisalak Jl. Raya Bogor Km. 33,Cisalak Depok Jawa Barat YES No YES YES YES No No No (021) 874 3790

700 1486 RS & Klinik Hasanah Graha Afiah Depok Jl. Raden Saleh No. 42, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 77826267

701 15866 RS & Klinik Khusus Jantung Diagram Cinere Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Depok,Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Depok Depok Jawa Barat YES No YES No No No YES No 021-7545499

702 1603 RS & Klinik Bunda Margonda Jl. Margonda Raya No. 28,Pondok Cina Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 78890551

703 20109 RS & Klinik Permata Depok Jl. Raya Muchtar No 22 Sawangan, Depok, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29669000

704 21383 RS & Klinik Citra Medika Depok Jl Raya Kalimulya No 68 Cilodong Kota Kembang Depok, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES YES 021-29671000

705 54 RS & Klinik Bhakti Yudha Depok Jl. Raya Sawangan Depok, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 752 0082

706 2357 Klinik 24 Jam Naura Medica Jln. Kemakmuran Raya No. 37,Depok II Tengah Depok Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 7782 4756

707 49 RS & Klinik Harapan Depok Jl. Pemuda No.10, Depok Jawa Barat YES No YES No No No No No (021) 777 3817

708 18364 RS & Klinik ASYIFA DEPOK Jalan Cinere Depok Nomer 9 Rangkapan Jaya Baru Pancoran Mas, Depok, Jawa Barat, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-77883905

709 22504 Klinik Farmatama Depok Jl Arif Rahman Hakim Simpang 3 Margonda No 7, Depok Jawa Barat No No YES YES No No No No 021-7757117

710 22580 Ibu dan Anak Bunda Aliyah Depok Jalan Kartini No 2 Pancoran Mas, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-77803600

711 22446 Ibu dan Anak Brawijaya Bojong Sari Sawangan Jalan Raya Parung Ciputat Bojong Baru Bojong Sari, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29836640

712 22334 Klinik Gigi AUDY Dental Depok Jl. Komjen Pol Jasin No.45B Kelapa Dua, Depok, Depok Jawa Barat No No No YES YES No No No (021) 84050925

713 22869 Klinik Jakarta Eye Center Cinere Jl Cinere Raya No 19 Depok, Depok Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-29221000

714 11242 Klinik Gigi Global Estetik ITC Depok ITC Depok Lantai Mezanine No 1 Jl. Raya Margonda No 56, Pancoran Mas, Depok, Depok Jawa Barat No No No YES YES No No No021-7870367/ 0811-

140-832

715 22244 Optik Optik Tunggal Margo City Depok (MCD) Jl. Margonda Raya No. 358 Depok,Lt.1 No.30 Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 804924

716 465 Klinik 24 Jam Medisina Jl. Muhtar No. 32 - 34,Sawangan Depok Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 611 054

717 5456 Optik Internasional Depok Jl. Margonda Raya No. 351,Lt. UG Blok U08 No. 5-6 Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-78810181

718 10561 Optik Seis - Mal Cinere Lantai 1 No. 12,Jl. Raya Cinere No. 1 Sawangan Depok Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 7545164

719 7880 Klinik 24 Jam Laboratorium Klinik Prodia Depok Ruko Pesona Khayangan No. 9 Jln. Margonda Raya No. 45, Depok Jawa Barat No No YES No No No YES No 021 - 7751178

720 17866 Optik Internasional Cinere Ruko Pasar Segar Cinere Blok RA. No. 07 Jl. Cinere Raya Depok, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-7530955

721 6685 Optik Tunggal Margonda Margonda City Lt Dasar,Jl. Margonda Raya No 385 Depok Depok Jawa Barat No No No No No No No No 021 - 78870833

722 10562 Optik Seis - Margo City Square Ground Floor I-31,Jl. Margonda Raya No. 358 Depok Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 78870881

723 20995 Optik Optik Seis Cinere Belevue Jl. Cinere Raya No 2 Cinere Depok, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29403885

724 17863 Optik Internasional ITC Depok ITC Depok lantai ground blok B jalan Margonda Raya 55-56 Depok , Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-7755717

725 22419 Optik OPTIK LILY KASOEM Depok Town Square Depok Town Squere GS11 1/7, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-78870342

726 22542 Klinik Kimia Farma Diagnostika Depok Jalan Sentosa Raya No.11 , Sukmajaya Depok II, Depok Jawa Barat No No No No No No YES No 021 - 7704092

727 22619 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Depok Jalan Tole Iskandar No9A, Depok Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-7715164

728 22746 Optik Internasional Depok 3 (TC) Depok Town Center Lt. Ground B2 Jl. Raya Muchtar No. 1 Sawangan Depok 16345 , Depok Jawa Barat No No No No YES YES No No 021-77887699

729 22951 Optik Seis Pesona Square Depok Jl. Ir. Juanda No.99 Depok , Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-77817235

730 18832 Klinik 24 Jam Padu Serasi Jl. Jenderal Sudirman No. 188, Dumai Riau YES YES YES YES YES No YES No 0765-438189

731 1657 RS & Klinik Pertamina Dumai Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai Selatan, Dumai Riau YES YES YES YES YES No YES No(0765) 443601 / 31244

/ 439200

732 735 RS & Klinik Permata Hati Duri Jl. Jend. Sudirman No.37 Duri, Duri Riau YES YES YES YES YES No YES No (0765) 94902

733 812 RS & Klinik Thursina Duri Jl. Hang Tuah No. 93,Riau Duri Riau YES YES YES YES YES No No No (0765) 5977 73

734 764 Klinik 24 Jam Permata Hati II Jl. Jend. Sudirman No.55,Simp. Padang Duri Riau No No YES No No No No No (0765) 91155

735 11217 Klinik Dr. Agung Jl. Desa Harapan No. 59,Duri Duri Riau No No YES YES No No No No 08127574025

736 20426 Optik Internasional Pekanbaru Duri Jl. Jend Sudirman (samping ramayana) Duri Riau Prov Riau Kab Bengkalis, Kec Mandau, Kel Air Jamban, Duri Riau No No No No No YES No No 0765-92399

737 20428 Optik Internasional Pangkalan Kerinci Jl. Lintas Timur (MAHARAJA INDRA) Pangkalan Kerinci Riau, Duri Riau No No No No No YES No No 0761-493383

738 19286 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Duri Jalan Hang Tuah 105 D, Duri, Duri Riau No No YES No No No YES No 0765-93008

739 22791 Optik Internasional Kaimana Ruko Lingkar Pasar Baru A. 08 Jl. Sapta Taruna Kaimana Papua Barat , Fak Fak Papua Barat No No No No No YES No No 082198390580

740 22785 Optik International Fak Fak Jl.Izak Telussa -Fakfak, Fak Fak Papua Barat No No No No No YES No No 0956-24226

741 22380 Klinik 24 Jam BETHESDA MEDICAL CENTRE GARUT Jl. Ciwalen No. 43 Garut, Garut Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0262) 2244466

742 22601 Klinik Padjadjaran Leles Jl. Raya Leles, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0262) 245 8083

743 22600 Klinik Padjadjaran Leuwigoong Jl. Raya Leuwigoong Kp. Pasar Kidul, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0262) 467237

744 22598 Klinik Padjadjaran Karangpawitan Jl. Raya Karangpawitan No. 261, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0262) 244 8818

745 22599 Klinik Padjadjaran Wanaraja Jl. Cikole No. 8 Wanaraja, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No No No No No No No (0262) 444 128

746 20987 RS & Klinik Intan husada Jl Mayor Suherman No. 72, Ciateul, Tarogong Kidul, Garut, Garut Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0262-2247769

747 19311 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Garut Jl. Raya Semarang No. 104, Garut Jawa Barat No No YES No No No YES No 0262-2246204

748 22550 Klinik Kimia Farma Diagnostika Garut Jl. Kabupaten No 01 Kelurahan Paminggir Garut, Garut Jawa Barat No No No No No No YES No 0262 - 540077

749 22958 RS & Klinik Nurhayati Garut Jalan Sudirman No 6 Garut, Garut Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 085322971017

750 21798 Klinik Bhakti Rahayu Gianyar Jl Astina Selatan 7, Gianyar, Gianyar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

751 22606 Dr Praktek Dr I Komang Gede Sentanu Wibawa Jalan Raya Ketewel Sukawati Gianyar, Gianyar Bali No No YES No No No No No 08179797925

752 22858 Optik Internasional Gianyar Jl. I Gusti Ngurah Rai, Pertokoan Mandala Giri (Komp.Pertokoan Mall Hardyns), Gianyar, Gianyar Bali No No No No No YES No No 0361-479190

753 22640 Klinik 24 JamKlinik & Apotek Kimia Farma No. 236 Taman

GriyaJl. Batur Raya A3, Taman Griya,Jimbaran Gianyar Bali No No YES No No No No No -

754 1250 RS & Klinik Palang Biru Gombong Jl. Kartini no 37, Gombong Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0287) 471 290

755 8706 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Gombong Jl. Yos Sudarso No. 461, Gombong Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No0287-471780/ 0287

4760888

756 19733 RS & Klinik Siti Khadijah Gorontalo Jl Nani Wartabone No 101 Kota Gorontalo, Gorontalo Gorontalo YES YES YES YES No No No No 0435-821253

757 19373 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Gorontalo Jl. Nani Wartabone 37 (samping Bank Indonesia), Kota Gorontalo-Prov Gorontalo, Gorontalo Gorontalo No No YES No No No YES No 0435-826246

758 22827 Optik INTERNATIONAL GORONTALO 1 Jl. A. Yani no. 143 GORONTALO, Gorontalo Gorontalo No No No No No YES No No 0435-827241

759 22830 Optik INTERNATIONAL GORONTALO 2 Jl.Sultan Batutihe Komp.Business Park.Mall Gorontalo Lt.1 Blok TD30, Gorontalo Gorontalo No No No No No No No No 04358592558

760 808 RS & Klinik Semen Gresik Jalan Raden Ajeng Kartini No. 280, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 397 3477

761 1718 RS & Klinik Petrokimia Gresik Jl. Jendral Ahmad Yani No. 69, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(031)

3978658/3988877

762 16318 RS & Klinik Denisa Gresik Jl Dr Wahidin Sudiro Husodo No 736, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-3950552

763 21300 RS & Klinik Fathma Medika Jl Pendopo No 45, Kab Gresik, Provinsi Jawa Timur, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 031-3943500

764 19561 RS & Klinik Parahita Diagnostic Center Gresik Jl. Panglima Sudirman No 92, Gresik Jawa Timur No No YES YES YES No YES No 031-3981455

765 19398 Klinik Parahita Diagnostic Center Jember Jl A Yani No 83, Gresik Jawa Timur No No YES YES YES No No No 0331-424052

766 22473 Klinik Pratama Mitra Medicare Suci Jl. KH Syafii No 100 Desa Suci Kec. Manyar, Gresik Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-39921711

767 22474 Klinik Pratama Mitra Medicare Manyar Jl. Sukomulyo km 24 Manyar, Gresik Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-7592314

768 22475 Klinik Pratama Mitra Medicare Driyorejo Jl Raya Driyorejo km 23 Kec. Driyorejo Kab Gresik, Gresik Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-7592314

769 22953 Optik Seis Icon Mall Gresik Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 788,Dahanrejo, Gresik, Jawa Timur , Gresik Jawa Timur No No No No No YES No No 031-30002558

770 23011 Optik Seis Gress Mall Jl. Sumatera, Desa Randuagung, Kecamatan Kebomas, Gresik 61121 , Gresik Jawa Timur No No No No No YES No No 031-39929208

Page 10 of 30

APR-05-2019

Page 11: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

771 22576 Klinik Jantung Hasna Medika Indramayu Jalan Raya Langut KM 150, Lohbener Indramayu, Indramayu Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 0234-5501580

772 22630 Klinik KIMIA FARMA INDRAMAYU JL. JEND. SUDIRMAN NO.94 INDRAMAYU RT/RW 01/01 INDRAMAYU, Indramayu Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0234 277722

773 22669 RS & Klinik MM Indramayu Jalan Letnan Jenderal Suprapto No.292, Kepandean, Indramayu, Kepandean, Kec. Indramayu,, Indramayu Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0234) 277632

774 22947 Klinik Praga Medika Indramayu Jl Jend Sudirman No 102D Indramayu, Indramayu Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0234-273650

775 16968 RS & Klinik Pertamina Hospital Balongan Jalan Bumi Patra Raya , Karanganyar, Kec Indramayu, Kab Indramayu, Indramayu Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0234-254523

776 19312 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Indramayu Jl raya Pakandangan (Depan griya asri I) Bunderan Mangga, Indramayu Jawa Barat No No YES No No No YES No 0234-275065

777 1747 Klinik Aji Waras Medical Centre Jl. Cilandak KKO Raya No. 45, Jakarta Jakarta No No YES No No No No No (021) 78836308

778 4390 Klinik Gigi Tebet Dental Clinic Tebet Barat VIII/18, Jakarta Jakarta No No No YES YES No No No 021 830 6244

779 295 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Jl.Gunung Sahari Raya 51A, Jakarta Jakarta No No YES No No No YES No (021)420 3744

780 5346 Dr Praktek drg. Leny Listyani Plaza Bapindo, Ground Floor,Jl. Jend. Sudirman Kav. 54-55 Jakarta Jakarta No No No YES YES No No No 021-5771540/5267071

781 22234 Optik Optik Tunggal Mal Central Park ( CPJ ) Jl. S. Parman Kav. 28,Upper Ground Floor 127 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No0812 345931 / 0858

802 2061

782 22227 OptikOptik Tunggal Lippo Mall Puri @St.Moritz (

STM )Jl.Puri Indah Bulevar Blok U1, Puri Indah, Jakarta Barat,UG. No.61 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0857 19712449

783 22275 Optik Optik Tunggal Taman Anggrek Mal ( AGR ) Jl. S. Parman Kav. 21,UG/E02 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No0856 890 6787 / 0818

0656 2555

784 22262 Optik Optik Tunggal Puri Indah Mal ( PUM ) Jl. Puri Agung, Puri Indah,GF/3132 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0857 188 60558

785 22212 Optik Optik Tunggal Ciputra, Mal ( CTL ) Jl. Arteri S. Parman ,UG/40 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0813 822233 99

786 41 Klinik 24 Jam Pratama MH. Thamrin Cengkareng Jl. Daan Mogot Km. 17,Cengkareng Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 619 4581

787 22659 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Kalideres Ruko Kalideres Indah I Blok A/2, Jl. Peta Selatan, RT.10/RW.1, Kalideres, Kota Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta YES No YES YES YES No No No 021-5456027

788 22660 Klinik 24 Jam MH. THAMRIN ANGKEJl. Pangeran Tubagus Angke Komplek Taman Duta Mas Blok D9 No.2-3, RT.5/RW.3, Jemb. Besi,

Tambora,Jakarta Barat Jakarta YES No YES YES YES No No No 021-5675259

789 40 RS & Klinik Medika Permata Hijau Jl.Raya Kebayoran Lama,No. 64 Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 534 7411

790 1928 RS & Klinik Royal Taruma Jl. Daan Mogot No. 34,Grogol Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 56958338

791 515 RS & Klinik Hermina Daan Mogot Jl. Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 540 8989

792 10 RS & Klinik Pelni Petamburan JL AIP II KS Tubun 92-94, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 548 0608

793 36 RS & Klinik Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jl Raya Pejuangan Kav.08,Kebon Jeruk Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 – 256 77 888

794 4863 RS & Klinik Pondok Indah Puri Indah Jl. Puri Indah Raya Blok S-2,Kembangan Selatan Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 2569 5222

795 15203 RS & Klinik GRHA KEDOYA Jl. Panjang Ateri No.26,Kedoya Utara Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 2991 0999

796 2002 RS & Klinik Bhakti Mulia Jl. Aipda KS Tubun No. 79, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 548 1262

797 972 RS & Klinik Cengkareng Jl. Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah,Cengkareng Timur Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 5437 2874

798 989 Klinik Kusuma Jakarta Barat Jl. Peta Selatan No. 50, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No (021) 5419747

799 19706 Klinik Miracle Wisma asia Gedung Wisma Asia Slipi Lt. 7 Jl. Letjen S. Parman Kav 79, Slipi, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No 5638888 Ext.1701

800 5634 RS & Klinik Jakarta Eye Center Kedoya Jalan Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya, Jakarta Barat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 29221000

801 158 Ibu dan Anak AB Harapan Kita Jl. Letjen S Parman Kav.87,Slipi Jakarta Barat Jakarta YES YES YES No No No No No (021) 566 8284

802 21549 Rumah Sakit Mitra Keluarga Kalideres Jl.Peta selatan bulak teko kalideres Jakarta Barat,, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-22523700

803 2333 Klinik 24 Jam Yadika Tegal Alur Jl. Kamal Raya A7 No. 7-11,Tegal Alur Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No(021) 70605247 /

55951876

804 18265 Klinik 24 Jam Klinik VIVA Medika Centro City Jl Macan Kav 4-5 APartemen Centro City No S16 & S20,Kel. Kedoya Utara, Kec. Kebon Jeruk Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No 021-29666764

805 25 RS & Klinik Sumber Waras Jl. Kyai Tapa Grogol, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-5605800

806 15412 RS & Klinik Bina Sehat Mandiri Jl. Duri Raya No. 22, Duri Kepa, Jakarta Barat 11510, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-5669411

807 22038 RS & Klinik Ciputra Hospital Citra Garden City Jl Boulevard Blok G No 1 Citra 5 Citra Garden City, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-22557888

808 22041 KlinikECO MEDIKA CITRA GARDEN CITY JAKARTA

BARATJl Citra 2 Blok J2, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29038871

809 22609 Klinik Teratai Kebon JerukJL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 RW. 011 KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

,Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-22534039

810 14292 Klinik Gigi Dental Clinic Tooth & Teeth Jl.Raya Joglo Blok I / 10 No.51 Jakrta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 021-58900413

811 21260 Klinik Gigi Happy Dental Ciputra Mall Jalan S Parman Petamburan Grogol, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 021-5605409

812 1982 RS & Klinik Cendana Kedoya Jl. Raya Kedoya No. 2 Kebon Jeruk, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No(021) 5828299 / 021-

29863838

813 22328 Klinik Gigi AUDY Dental Greenville Jl Ratu Kemuning Blok Bk No.6 Greenville, Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29401060

814 22388 Klinik Gigi Tooth Kingdom Dental Care Jelambar Utama Jelambar Utama Sakti 2 no 2aJakarta Barat 11460, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 087878118666

815 22389 Klinik Gigi Tooth Kingdom Dental Care Taman Palem Taman Palem Lestari A34 no 11 Cengkareng Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 081806064486

816 22868 Klinik Jakarta Eye Center Tambora Jl Imam Mahbud No 31, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-29221000

817 22924 Klinik Gigi Ocean Dental Taman Palem Ruko Taman Palem Lestari Blok G2 No 22 Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 081317207810

818 22970 Klinik Ciputra Citra 8 Komplek Perum Citra 8 Blok C 01 No 7 Citra Garden City Pegadungan Kalideres, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-54330981

819 55 RS & Klinik Kanker Dharmais Jl. S. Parman Kav 84-86 ,Slipi Jakarta Barat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 568 1570

820 1473 RS & Klinik Jantung Harapan Kita JL. Letjen. S Parman Kav. 87 Slipi, Jakarta Barat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 5681111

821 2154 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kedoya JL. KEDOYA AGAVE RAYA, PERKANTORAN TOMANG TOL RAYA BLOK A II/22, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No (021) 5803066

822 12473 Optik Seis-Mal Central Park Mal Central Park, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5698 5087

823 10554 Optik Seis - Mal Puri Indah Ground Floor Unit 019, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5822376

824 19293 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Puri Indah Komplek Sentra Niaga Puri Indah Blok T6/28, Jl. Puri Lingkar Dalam, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-58304501/70

825 10552 Optik Seis - Mal Ciputra Grogol Upper Ground Unit UG 13-14,Jl. Alteri S. Parman, Grogol Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5681516

826 10553 Optik Seis - Mal Taman Anggrek Upper Ground Lot No. C-14, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5639315

827 22717 Optik Internasional Kalideres Komplek Perumahan Citra Garden City 1 Ruko D7 No. 5 Jl. Peta Barat Kalideres- Jakbar , Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-5404908

828 22538 Klinik Kimia Farma Diagnostika Kebayoran Lama Jl. Kebayoran Lama No 50 Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No No No No YES No 021 - 72801788

829 22900 KlinikTaman Anggrek Srengseng Junction PT MITRA

KESEHATAJl. Haji Kelik No.28, RT.5/RW.6, Srengseng, Kembangan Kota Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 94875942

830 22618 KlinikLaboratorium Gunung Sahari Citra (Daan

Mogot)Ruko Citra Garden II Blok i5 No 3 Daan Mogot, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-54381649

831 22293 Klinik KL Kembangan Jl Taman Aries Meruya Kembangan Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29415300

832 22899 KlinikTAMAN ANGGREK PT MITRA KESEHATAN

MASYARAKAT (MKM GKONDOMINIUM TAMAN ANGGREK TOWER 2 LT.7 JL. LETJEND S. PARMAN KAV.21, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 5609432

833 22443 Optik Seis Signature ST. Moriz Puri MallUPPER GROUND UNIT UG-83, Jl. Puri Indah, RT.3/RW.2, Kembangan Sel., Kembangan, Kota Jakarta

Barat,,Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-22582477

834 22680 Optik Internasional Lippo Mal Puri "LIPPO MALL PURI LANTAI GF UNIT 78, Jl. Puri Indah Raya Blok U 1, Puri Indah CBD, Jakarta Barat 1161, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-29111321

835 23009 Optik Seis Lippo Mall Puri Lantai Upper Ground Unit UG-83, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-22582477

836 23051 Klinik Siloam Clinic Meruya Jl Meruya Ilir No 32 Kel Serengseng, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-25684804

837 6282 Klinik Lab Klinik Pramita Jakarta Kelapa Dua Jl. Kelapa Dua Raya No. 18, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No021-53672592 /

53650211

838 22279 OptikOptik Tunggal Carl Zeiss Experience Store

(CZ_PIN)Jl. MH. Thamrin ,L3 # E005, E005 S Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0852 178 54155

839 22256 Optik Optik Tunggal Plaza Senayan ( SSQ ) Jl. Asia Afrika No. 8,Lt. II /269,271 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0817 001 2252

840 22265 Optik Optik Tunggal Senayan City ( SNC ) Jl. Asia Afrika - Jakarta Pusat,Lt.1 - 09 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0812 1972 1895

841 22194 Optik Optik Tunggal Atrium, Plaza ( ATR ) Jl. Senen Raya No. 135,Lt. Dasar/G33 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No08787 6360 592 /

081212 762 306

842 22255 Optik Optik Tunggal Plaza Semanggi ( SMG ) Jl. Jend. Sudirman Kav.50,UG.39 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No0898 2836 536 / 0812

1037 0736

843 22233 Optik Optik Tunggal Mal Artha Gading ( MAG ) Jl. Bulevard Artha Gading Selatan No.1,GF.A1 No. 11 - 12 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0817 9125 242

844 22663 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Serdang Jl. Hajji Ung E 71 No. 2. Kemayoran Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No No No 021-21473894

845 22 RS & Klinik Kramat 128 Jl. Kramat Raya No.128, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No No No (021) 390 9514

846 168 RS & Klinik Pertamina Jaya Jl. Jend. A.Yani No.2,By Pass Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 421 1911

847 19 RS & Klinik Hermina Kemayoran Jl. Selangit Komplek Kemayoran Blok B-10 Kav No 4 Kemayoran, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 22602525

Page 11 of 30

APR-05-2019

Page 12: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

848 23 RS & Klinik PGI Cikini Jl. Raden Saleh No. 40, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 38997777

849 26 RS & Klinik Husada Jl. Mangga Besar ,No.137-139 Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 649 0090

850 238 RS & Klinik Evasari Jl. Rawamangun No.45-47, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 420 1515

851 2 RS & Klinik Menteng Mitra Afia Jl. Kali Pasir No.9,Cikini Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 315 4050

852 42 RS & Klinik MH. Thamrin Internasional Salemba Jl.Salemba Tengah 26-28 , Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 390 4422

853 7 RS & Klinik Islam Jakarta Cempaka Putih Jl Cempaka Putih,Tengah I/1 Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 425 0451

854 344 RS & Klinik Khusus THT Bedah "Proklamasi" Jl. Proklamasi 43 , Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 390 0002

855 117 RS & Klinik St. Carolus Jl Salemba Raya 41, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 390 4441

856 182 RS & Klinik Abdi Waluyo JL. HOS. Cokrominoto 33,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 314 4989

857 15853 Klinik Gigi FHL Dental Jl. Jendral Sudirman No 44-46, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No (021)57851127

858 731 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto "Pav. Kartika" Jl. Dr. Abd. Rachman Saleh No.24, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 384 0484

859 19848 Klinik 24 Jam Brawijaya Clinic UOB Jl. MH Thamrin No 10 Jakarta Pusat. Gedung UOB Plaza B1, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021-29261880

860 4 Ibu dan Anak Bunda Jakarta Jl. Teuku Cik Ditiro No.28,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 3192 2005

861 20833 RS & Klinik Bunda Jakarta 21 Jl. Teuku Cik Ditiro No. 21,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-31923344

862 15901 Klinik Bunda Internasional Clinic Jl Teuku cik di tiro No. 12,Menteng Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-3926393

863 394 Ibu dan Anak Budi Kemuliaan JL. Budi Kemuliaan 25 , Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES No No No No No (021) 384 2828

864 16679 Klinik Miracle Grand Indonesia Menara BCA Lt 9 Jl MH Thamrin Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES No No No No021-23587188 /

23587199

865 187 RS & Klinik Jakarta Eye Center - Menteng Jl. Cik Ditiro NO. 46,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 29221000

866 12020 RS & Klinik Khusus Bedah SS Medika Salemba Jl. Salemba I No. 11, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-3913336

867 254 RS & Klinik YPK Mandiri Jl. Gereja Theresia 22, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 3909725

868 8327 Klinik MP Aesthetic Dental Hotel Intercontinental Mid Plaza LG, R 27-28 Jl. Jend. Sudirman Kav 10-11 Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No 021-5735336

869 21316 Klinik MP Internasional Clinic TCC Batavia Level B2 Unit 7, Jl KH Mas Mansyur Kav 126, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29529502

870 3539 Klinik Pratama St Carolus Paseban Jl. Salemba Raya 41, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021 - 3904441

871 1801 Klinik PT Medical Extra (Klinik Medexs) Gedung The Energy, Lt BI, Jl Jendral Sudirman Jakarta 12190, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No YES No(021) 29236761 / 525

6297

872 22613 Klinik Gigi Happy Dental Green Pramuka Square Green Pramuka Square Lt LG, Jalan Jend A Yani Kav 49 Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No 021-29624834

873 22322 RS & Klinik Gigi & Mulut Yarsi Jl. Letjend. Suprapto Kav. 13 Cempaka Putih - Jakarta, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No YES No 021-29287262

874 22331 Klinik Gigi AUDY Dental Pantai Indah Kapuk Jl. Pantai Indah Selatan 1, Ruko Elang Laut Blok  No.20, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29219170

875 22306 Klinik KL Clinic (PT GLOBAL SIGHT) Grand Aries Niaga Blok E1 No 1M-1N, Jl Taman Aries Meruya Kembangan Jakarta Barat, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29415300

876 22536 Klinik Kimia Farma Diagnostika Garuda Jalan Garuda No 47 Lt.2 , Kemayoran. Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No YES No 021 - 4261914

877 22866 Klinik M Executive Hemodialysis Jalan Imam Bonjol No 61 Menteng, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No 082112368355

878 14254 Apotik Apotek Kimia Farma 0211 - SESETAN Jl. Garuda No.47,Kemayoran Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES No No No No 0361-265650

879 22954 RS & Klinik YARSI Cempaka Putih Jl Letjend Suprapto Kav 13 Cempaka Putih, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-80618618

880 243 Klinik 24 Jam Wellness Jl. Pegangsaan Timur No. 21,Megaria Complex Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 390 9672

881 273 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kramat JLN. KRAMAT RAYA NO. 150, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No YES No 021-3906709/3153002

882 245 Klinik Sarana Medika Jakarta Pusat Jl. Taman Kimia No.1, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 31922 357

883 387 Klinik Sahid Sahirman Medical Centre Ground Fl. Istana Sahid Apartment,Jl.Jend.Sudirman 86 Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 572 7208

884 753 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto "Pav. Dharmawan" Jl. Dr. Abd. Rachman Saleh No.24, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 350 0004

885 270 RS & Klinik (YPR) Yayasan Panti Raharja "SAWO" Jl. Sawo No. 58 - 60, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 3192 2553

886 1445 Klinik 24 Jam Rawasari Jl. Percetakan Negara no. D - 764, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 421 2528

887 2165 Optik Tunggal Cikini JLN. CIKINI RAYA NO. 89, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No (021) 3908058

888 1448 Klinik 24 Jam Citra Petamburan Jl. AIP II KS Tubun No. 39, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 568 8846

889 1449 Klinik 24 Jam Al - Afiat Tanah Abang Jl. K. H. Mas Mansyur No. 74 C,Tanah - Abang Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 392 5206

890 10534 Optik Seis - Plaza Indonesia Lantai 3 No. E14& E15,Jl. MH Thamrin Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No(021)

319269/31926924

891 6419 Optik Tunggal Plaza Semanggi Plaza Semanggi UG / 39,Jl. Jend. Sudirman Kav. 50 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 021-25536478

892 1463 Klinik 24 Jam Medisari Rawa sari Jl. Rawasari Barat No. E281,Rawasari Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 422 4383

893 10535 Optik Seis - Grand Indonesia West Mall Lt. 2 West Mall Unit WM-2-20,Jl. MH. Thamrin No. 1 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 23580623

894 10536 Optik Seis - FX Life Style X' Nter F3 (Floor 3),Jl. Jend Sudirman Pintu Satu Senayan Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 25554179

895 10538 Optik Seis - Plaza Gajah Mada Lantai Dasar No. 47-49, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 6344648

896 10498 Optik Seis - Pasar Baru Jl. Pasar Baru No. 101, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3812849

897 2202 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto Pav Dr Imam Sudjudi Jl. Dr. Abd. Rachman Saleh No.24, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-3504941-2

898 10540 Optik Seis - Plaza Senayan 2 Lantai 2 No. 230B, 232B 257C & 295C,Jl. Asia Afrika No. 8 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5725154

899 10541 Optik Seis - Senayan City First Floor No. 1-29,Jl. Asia Afrika Lot 19 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 72781258

900 10542 Optik Seis - Menteng Huis Lantai Dasar No. G-11,Jl. Cikini Raya No. 2-4 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 39831881

901 13121 Klinik Lab Kesehatan Daerah (LABKESDA) DKI Jakarta Jl. Rawasari Selatan No. 2, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No YES No (021) 4247404/08

902 18270 Optik Optik Tunggal Sempurna Jl Pintu Air Raya 36 K-L Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 29310788

903 10499 Optik Seis-Grand Indonesia East Mall Lt. 2 East Mall Unit EM-2-28,Jl. MH. Thamrin No. 1 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 23580995

904 10543 Optik Seis - Plaza Menteng (FI Hotel) Lantai Dasar No. 6,Jl. HOS Cokro Amimoto No. 79 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3155148

905 18811 Klinik Kyoai Medical Services Wisma Keiai Lantai 6,Jl. Jend. Sudirman Kav. 3 Kelurahan Karet Tengsin Kecamatan Tanah Abang Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-5734550

906 10537 Optik Seis - Plaza Atrium Lantai Dasar Unit G 02,Jl. Senen Raya No. 135 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3862967

907 12283 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto (Pav Ika) Jl. Dr. Abdul Rahman Saleh No. 24, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No No No (021) 3441008

908 17204 Rumah Sakit CM KENCANA Jalan Dipenogoro No.71, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES No No No No No 021 3983 1100

909 21335 Medical Evacuation Emergency Response Indonesia Gedung RSU bUNDA Lantai 3, Jl Cik Ditiro No 21, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No YES 021-3106886

910 21846 Optik Tunggal Pasar Baru Jl. Pasar Baru No. 83, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021 - 381 2159

911 19289 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cideng Jl. Cideng Barat No. 38 B, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No YES No 021-6321820/22

912 21839 Optik Tunggal Grand Indonesia Jl. Moh.Husni Thamrin,Kav.1 Central-JKt, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021 - 2358 0359

913 22155 Optik Seis Green Pramuka Ground Floor No. 32-33,Jl. Jend. Ahmad Yani Kav. 49 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 021-29624938

914 22417 Optik OPTIK LILY KASOEM Bintaro X Change Bintaro X Change, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 2986 4645

915 22535 Klinik Kimia Farma Diagnostika Cikini Jl. Cikini Raya No.2 ,Gedung Menteng Huis, Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No YES No 021 - 29922887

916 21851 Optik Tunggal Plaza Senayan Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021 - 572 5233

917 22644 Klinik Pusat Uji Kesehatan Manggala Gedung Manggala Wanabakti Blok II/III Lt 2 Jl Jend Gatot Subroto, Senayan, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES No No YES No 021-5733946

918 22252 Optik Optik Tunggal Pasar Baru ( PBR ) Jl. Ps. Baru No.83, RW.4, RT.6/RW.1, Ps. Baru, Sawah Besar, Kota Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 08888 337037

919 22200 Optik Optik Tunggal Bintaro Life Style ( BLS )Jl.Lingkar Tol, Kelurahan Pondok Jaya, Kec.Pondok Aren Jl.Lingkar Tol, Kelurahan Pondok Jaya,

Kec.Pondok Aren,GF.221Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0838 944 18118

920 22209 Optik Optik Tunggal Cipinang Indah Mall (CIN)Jl.Raya Kalimalang, Kav.88, Jakarta. 13240 Jakarta Pusat 10710Jl.Raya Kalimalang, Kav.88, Jakarta.

13240,GF.12Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3807322

921 23086 Klinik Lab Klinik Pramita Jakarta Samanhudi Jl Samanhudi No. 21, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No YES No 021-3513332

922 22223 Optik Optik Tunggal Kalibata City Square ( KCJ ) Jl.Kalibata Raya No.1, Jakarta Selatan. 12750,LG no. C-10 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0878 82733 426

923 22231 Optik Optik Tunggal Lotte Mart Bintaro ( LMB ) Jl.MH.Thamrin,CBD Area Kav.Blok B7/01-06, Bintaro Jaya. ,Lantai 2 Unit.No.2 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0812 1919 396

924 22219 Optik Optik Tunggal Gandaria Main Street/City (GAN) Jl. K.H Syafi'I Hadzami No.8 Gandaria-JakSel,Ground Floor # 69 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No0815 8422 3199 /

0838 919 33355

Page 12 of 30

APR-05-2019

Page 13: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

925 22225 Optik Optik Tunggal Kota Kasablanka ( KAS ) Jl. Casablanka Raya Kav.88 – Jakarta Selatan.12870,UG – 25 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0812 753 04637

926 22280 OptikOptik Tunggal Kemang Exion Village Jakarta

(KEV)Exion Mall Kemang Village,36 P.Antasari,Kemang,Jaksel.12150,UG 26 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No

082 1101 51 255/0812

940 99059

927 22260 Optik Optik Tunggal Pondok Indah Mal ( PIM ) Jl. Metro Pondok Indah,Lt. I/115 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 08528 4836955

928 22261 Optik Optik Tunggal Prestige ( PI 2 ) Jl. Metro Pondok Indah South Skywalk,Lt.1 No. S 124 - 125 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0815 11242677

929 44 RS & Klinik Tria Dipa Pancoran Jl Raya Pasar Minggu No.3A,Pancoran Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 797 4071

930 113 Klinik 24 Jam ESTI Jl Bangka Raya Jl. Bangka Raya No.28-30, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 719 4434

931 46 RS & Klinik Jakarta Jl. Jend Sudirman Kav.49, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 573 2241

932 442 RS & Klinik Tebet MT Haryono Jl. Letjen MT. Haryono No. 8 , Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 830 7540

933 1736 RS & Klinik Brawijaya Women&Children Hospital Jl. Taman Brawijaya No. 1,Cipete Utara Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7211337

934 10833 RS & Klinik Siloam Hospitals Asri Duren Tiga Jl. Duren Tiga Raya No. 20, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 27837900

935 56 RS & Klinik Agung Manggarai Jl. Sultan Agung No.67,Manggarai Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 829 4955

936 1277 RS & Klinik Prikasih Pondok Labu Jl. RS Fatmawati No. 74 ,Pondok Labu Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES No No No No (021) 750 4669

937 1539 Ibu dan Anak Duren Tiga Jl. Duren Tiga Raya N0. 5,Pancoran Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7993817

938 1193 RS & Klinik Muhammadiyah Taman Puring Jl. Gandaria I/20,Kebayoran Baru - Jaksel Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 7208358

939 1114 RS Bersalin Budhi Jaya Jl. DR Saharjo No 120, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 8311722

940 18143 Klinik Denta Indah Medical Clinic Graha Mustika Ratu Lt. Ground, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 74-75 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-8306706-07

941 1897 RS & Klinik MRCCC Siloam Hospitals Semanggi Jl. Gamisun Dalam Kav. 2-3, karet Semanggi-Setiabudi, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 29962888

942 1044 RS & Klinik Setia Mitra Jl. RS Fatmawati,No.80-82 Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 765 6000

943 1541 RS & Klinik Zahirah Jagakarsa Jl. Sirsak No. 21,Jagakarsa Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 7872210

944 262 Klinik 24 Jam Jakarta Medical Center Jl. Buncit Raya No 15, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 794 0836

945 748 RS & Klinik Jakarta Medical Center Buncit Jl. Buncit Raya No. 15, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No(021) 798 0888 /

7940836

946 140 RS & Klinik Pusat Pertamina Kebayoran Baru Jl. Kyai Maja No.43,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7219000

947 5 RS & Klinik Medistra Jl. Gatot Subroto Kav. 59, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 5210200

948 259 RS & Klinik Mata Prof.Dr. Isak Salim"AINI" Jl. HR Rasuna Said,Kuningan Jakarta Selatan Jakarta YES No YES No No No YES No (021) 525 6228

949 143 RS & Klinik Siaga Raya Pasar Minggu Jl. Siaga Raya Kav. 4-8 , Pejaten Barat,Pasar Minggu Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES YES YES No (021) 797 2750

950 6046 Klinik Gigi H2E Dental Clinic Jl. HR Rasuna Said Blo X-7 Kav 5, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 3004 0151

951 20314 RS & Klinik Mayapada Hospital Jakarta Selatan Jl. Lebak Bulus I Kav 29, Cilandak Barat, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29217777

952 19163 RS & Klinik Siloam Hospitals TB Simatupang (SHTB) Jl. RA Kartini No. 8 Cilandak, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 29531900

953 10839 RS & Klinik Sahid Sahirman Memorial Hospital Jl. Jend. Sudirman No. 86, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES No No No YES No (021) 57853911

954 6 RS & Klinik Pondok Indah Jl. Metro Duta Kav.UE,Pondok Indah Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7657525

955 2960 Klinik Miracle Executive Clinic INDOFOOD TOWER - PLAZA SUDIRMAN LT 8, JL JEND SUDIRMAN KAV 76-78, JAKARTA, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No 021-57954537/38

956 1479 Ibu dan Anak Tambak Jl. Tambak No. 18,Manggarai Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 2303444

957 582 RS & Klinik Khusus THT & Bedah Ciranjang Jl. Ciranjang No.20&22,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES No YES No No No No No (021) 7243 366

958 16481 Klinik Gigi SUNFLOWER Dental & Health Care Komplek Bumi Karang Indah,Jl. Karang Indah Blok A2/4 Lebak Bulus Cilandak – Jakarta Selatan, 12440 Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No085100106511 / 021-

29203542

959 20067 Klinik 24 Jam Brawijaya Clinic & Lifestyle Center Oktroi Plaza, Medical Mezzanine lt. 2 & 3,Jl. Kemang Utara Raya No.1 Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7247181

960 12624 RS & Klinik Petukangan Jl. Ciledug Raya No. 8A,Petukangan Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7340906

961 671 Klinik Medicare Clinic Rasuna Said Menara Kadin Ind.27th Fl. Jl.HR Rasuna Said X/5,Kav.2-3 Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 527 4556

962 12028 Klinik Gigi Marine Dental Clinic Perkantoran Hijau Arcadia,Jl. TB. Simatupang Kav 88 Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 78835640

963 2368 Klinik 24 Jam Sudirman Medical Center Jl. Karbela Timur No 17, Setia Budi Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 5203467

964 22390 Klinik Tirta Medical Centre Bellagio Bellagio Mall O. UG 21-24 Kawasan Mega Kuningan Barat Kav E.4.3, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-30066508

965 20467 Klinik Aji Waras Karang Tengah Jl. Karang Tengah Raya No.60 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No021-759 09473 /

7655433

966 362 RS & Klinik Aulia Jagakarsa Jl. Jeruk Raya No.15,Jagakarsa Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 727 0208

967 1594 Klinik Medika Plaza Clinic World Trade Center Tower 2, Lower Ground Floor Jl Jend Sudirman Kav 29-31, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 5251207

968 12225 KlinikBidakara Medical Center (BiMC) (Fajar

Farmatama GrGedung Binasetra Lt. Dasar Komplek Bidakara Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 71-73, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No

021-83783535 /

83783636

969 704 Klinik 24 Jam Yadika Petukangan Jl. Damai Raya No.1 Petukangan Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 737 0881

970 504 RS & Klinik Yadika Kebayoran Lama Jl. Ciputat Raya No.5 Kebayoran Lama, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 729 1074

971 575 RS & Klinik Dr. Suyoto Bintaro Jl. RC. Veteran No.178 Bintaro, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 73884000

972 10837 Klinik 24 Jam Global Assistance Medical Centre Jl. Raya Cilandak KKO,Cilandak Comercial Estate-Unit 111 GC Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No (021) 29978997

973 5145 Klinik Namira Jl. Jatipadang Raya No. 62,Pasar Minggu Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 7820645

974 102 RS & Klinik Metropolitan Medical Centre ( MMC) Kuningan Jl. Rasuna Said Kuningan, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 520 3435

975 249 RS Bersalin Asih Kebayoran Baru Jl. Panglima Polim I No.34,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 2700609-10

976 21297 Klinik 24 Jam Ciputra Medical Center Lotte Shoping Avenue Lt 5 Ciputra World Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-29888137

977 20712 Klinik Gigi FHL Dental Clinic Epiwalk Epiwalk Office Suite Lt 6 Suite B629 Jl. HR Rasuna Said, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29912232

978 22460 RS & Klinik Ali Sibroh Malisi Jl Warung Silah No 01 Gedung Baru Cipedak, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No021-7270681 /

7868172

979 21265 KlinikUtama AIC-Medical Imaging & Diagnostic

CentreKuningan City Mall Lt 1, Jl Prof dr Satrio, kav 18 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta YES No YES No No No No No 021-30051801

980 19907 Klinik Parahita Diagnostic Centre Warung Buncit Jl. Warung Buncit Raya No 150, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021 7949624

981 147 Klinik Medikaloka Health Care Center RDTX Tower, Lobby Level Jl Prof Dr Satrio Kav E-4 No 6 Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 5261118

982 20219 Klinik 24 Jam AIS (gedung city plaza) Jl Gatot Subroto Kav 42 Gedung City Plaza Lantai P 9, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No YES No021-

29305480/29241607

983 21434 Klinik Ciputra SMG Eye Clinic Lotte Shopping avenue Lt 5 Ciputra World Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-29888138

984 22432 Klinik Gigi Divine Dental Clinic WTC3 Retail Podium Lantai 2, Jl. Jendral Sudirman Kav 29-31, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29588657

985 10751 Klinik Gigi Happy Dental One Belpark Mall Jl RS Fatmawati Pondok Labu Cilandak, One Bellpark Mall Lt LG, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-22764959

986 12631 Klinik Gigi Rays International Dental Clinic Jl. Brawijaya VIII No 2 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-7262317

987 22621 Klinik MHDC Menara Mulia Menara Mulia LG-Suite 012, Jl. Jend Gatot Subroto Kav. 9-11, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-5223838

988 22622 Klinik MHDC Kalibata City Kalibata City Square, Ground C-05, Jl. TMP Kalibata No.1 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29316950

989 22623 Klinik MHDC Bulog Gedung Bulog 2 (Pusdiklat), Jl. Kuningan Timur Blok M2 No.5 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-5210284

990 22624 Klinik MHDC Menara Jamsostek Menara Utara Lantai 1, Gedung Menara Jamsostek, Jl. Jendral Gatot Subroto Kav 38 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-52961525

991 22626 Klinik Medikids by MHDC Kemang Jl. Benda No. 98 C, Cilandak Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7801541

992 22172 Klinik Bunda Internasional Clinic Pacific Place Pacific Place Level B1-17A Jl Jend Sudirman Kav 52-53, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-57973781

993 22357 Klinik ROYAL HEALTH CARE Wisma YAKYF Lantai 1, Jl. Buncit Raya No. 99, Kalibata, Pancoran, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 7940015

994 15868 Klinik Gigi FAMILY DENTISTRY Jl Panglima Polim 2 No 2 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-7221266

995 21031 Klinik PT MPL Aesthetic (The Clinic) Pasific Place Mall Shop Level B1 Unit 15, Jl Jend Sudirman Kav 52-53, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-57973410

996 22513 Apotik Farmatama Rasamala Jl Rasamala Raya No 2 Menteng Dalam, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No 021-8290073

997 22919 Klinik NDH Dental Care Jalan Radio Dalam Raya No 54A, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 08111098284

998 22414 RS & Klinik Kartini Ciledug Jl.Ciledug Raya No 94-96 Cipulir, Kebayoran lama Jakarta Selatan 12230, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 724 5646

999 22329 Klinik Gigi AUDY Dental Cipete Jl. Cipete Raya No.55, Cipete, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29124856

1000 22332 Klinik Gigi AUDY Dental Kelapa Gading Ruko Mal Of Indonesia Blok K No.3 Kelapa Gading, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 45869153

1001 22327 Klinik Gigi AUDY Dental Kemang Jl Bangka Raya No.40E Kemang, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 71794428

Page 13 of 30

APR-05-2019

Page 14: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1002 22645 Klinik Takenoko Sahid Sudirman Apartemen Sahid Sudirman Residence Lobby Unit L03&05 Jl Jend Sudirman No 86, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-57853955/61

1003 20242 Klinik OM Active Jakarta Jl. Sekolah Duta Raya TC7 Pondok Indah Jak-Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 081210805747

1004 13593 Klinik Bhumyamca Medika Kawasan Komersial Cilandak, Jalan Raya Cilandak Kko RT.13/RW.5, Cilandak Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7891409

1005 22926 Klinik Iclinic GKM Green TowerJl. TB. Simatupang Kav 89G RT 10 / RW 02 Kelurahan Kebagusan Kecamatan Pasar Minggu Jakarta

Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 27808712

1006 20102 Klinik Takenoko Medical CentrePalma Tower,Lantai Mezanin Unit 1-3,Jl. RA Kartini II S/06, RT.6/RW.14,Pondok Pinang, Kebayoran

lama,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 75930468

1007 22939 Klinik Gigi Global Estetik Grand ITC Permata Hijau Grand ITC Permata Hijau Lantai 1 Blok D9B, Jl. Arteri Permata Hijau No. 8, Kebayoran Lama, JakSel, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 0858-13313640

1008 22935 Klinik Gigi Global Estetik Cipete Ruko Pasar Inpress Cipete Selatan No 4. Jl. Pangeran Antasari, Cilandak, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 0811140832

1009 22933 Klinik Indo Medika International PLAZA OLEOS, JL.TB SIMATUPANG KAV.53A LG UNIT B, KEL.KEBAGUSAN, KEC.PASAR MINGGU, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-22780121 / 19

1010 22943 Klinik Gigi Aziz Dental Clinic KH ABDULLAH SYAFEI NO. 12 A TEBET JAKARTA SELATAN, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No021-8352255/ 0812

1204 8861

1011 1235 RS & Klinik GANDARIA Kebayoran Baru Jl. Gandaria Tengah II/6,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 725 0718

1012 148 Klinik Dharma Bhakti Cilandak Jl. Cilandak KKO Raya No. 45, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 781 9848

1013 1281 Klinik 24 Jam Medika I Jakarta Jl. Radio Dalam Raya No. 8, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 725 0849

1014 1468 Klinik 24 Jam Citra Kebayoran Jl. Raya Kebayoran Lama No. 33, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 536 73906

1015 1471 Klinik Nusantara Medical Center Kuningan Menara Kadin Indonesia Lantai PH1/ 31 ,Jl. H.R.Rasuna Said Kav 2-3 Blok X-5 Kuningan Timur, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 527 4567

1016 1282 Klinik 24 Jam Medika II Buncit Raya Jl. Buncit Raya No. 38, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 798 5178

1017 1368 Optik Lily Kasoem Plaza Indonesia Plaza Indonesia Lantai 3/E11, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-3152074

1018 2166 Optik Tunggal Blok M Plaza BLOK M PLAZA NO. 41,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No (021) 7204018

1019 6443 Optik Internasional Fatmawati Jl. RS Fatmawati No. 39,Lantai Dasar No. 151 - 152 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-7397983

1020 1466 Klinik 24 Jam Medira Jakarta Jl. Taman Margasatwa No. 24 , Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 780 1830

1021 2151 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kebayoran JLN. GUNAWARMAN NO. 77,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021 - 7220203

1022 4417 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kampung Melayu Jl. KH Abdullah Syafei No. 25 Kebon Baru,Kampung Melayu Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-8308055

1023 1648 Klinik Lakespra Saryanto Jl. MT. Haryono Kav. 46, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No YES No (021) 7996175

1024 10444 Optik Seis - Mall Pondok Indah Mall Pondok Indah,Lantai Dasar Unit 009 B Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7506790

1025 1936 Klinik Gigi PI Dental Pondok Indah Jl. Metro Pondok Indah,Pondok Indah Mall 2, Lt. 2 No. 238 C Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 75920450

1026 10442 Optik Seis - Melawai 65 Kebayoran Baru Jl. Melawai Raya No.65,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7262206

1027 10550 Optik Seis - Plaza Semanggi UG / 036 Kawasan Bisnis Granada,Jl. Jend. Sudirman Kav. 50 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021)25536328

1028 8662 Optik Seis - Pacific Place Pacific Place 1st Floor No. 1-43,Jl. Jend. Sudirman Kav. 25 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021 57973117

1029 2461 Klinik Hendra Hidayat Implant Center Sahid Sudirman Residence FI, 1 Unit 1,Jl. Jend.Sudirman 86 Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 52970102

1030 7144 Optik Internasional (Jl. Prof Dr Satrio) ITC Kuningan Lt Dasar Blok B4 No. 3 & 3 A,Jl. Prof Dr Satrio Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-57934916

1031 11891 Klinik Medika Pura Tebet Raya Jl. Tebet Raya No. 31, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 83792701

1032 10445 Optik Seis - Town Square Cilandak Town Square Cilandak,1st Floor Unit # 042 Jl. TB. Simatupang Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75920339

1033 10549 Optik seis - Carrefour Lebak Bulus Lantai Dasar No.14,Jl. Lebak Bulus Raya No. 8 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75911943

1034 17682 Optik Seis Casablanca Lt UG No. 47 Mall Kota Casablanca, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-29488499

1035 4275 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pasar Minggu Jl. Raya Pasar Minggu No. 98 E, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-7986247/7901922

1036 10545 Optik Seis - Mal Pondok Indah 2 Lantai Dasar No. G-10,Jl. Kartika Utama V-TA Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75920500

1037 10548 Optik Seis - D'Best Fatmawati Lantai 2 Dept Store,Kompleks Ruko Fatmawati, Jl Fatmawati No. 15 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75910856

1038 10546 Optik Seis - Plaza Blok M Unit UG 16-17,Jl. Bulungan No. 76 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7209424

1039 10551 Optik Seis - Mal Pejaten Village Lantai Dasar No. G-18,Jl. Warung Jati Barat No.39 Jati Padang, Pasar Minggu Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No(021)

7827068/7822253

1040 10280 Klinik Medusa Sentra Medika Gatot Subroto Wisma Mulia Lt. 23, Jl.Jend Gatot Subroto Kav. 42, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 52906465

1041 13055 Optik Optik Seis - Giant CBD Bintaro Blok CBD B7/A7, Bintaro, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 74860398

1042 12484 Klinik Gigi CBC Clinic Jl. Wijaya II No. 119,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7258617

1043 21520 Klinik Mayapada Clinic Pratama Mayapada Tower II, Lantai 2 Jl Jend Sudirman Kav 27, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No 021-29859988

1044 21286 Klinik Gigi Aster Dental Clinic Jl. HR Rasuna Said Kuningan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29912381

1045 21439 Klinik MEDSA - THOMSON Jl Imam Bonjol No.72 Menteng,Talavera suite Lt GF Jl Letjend TB Simatupang kav. 22-26 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No YES No 0213918929

1046 14718 RS & KlinikMedistra Dr. Teguh Santoso dan Dr. Hanafi B.

TrJl. Jend. Gatot Subroto Kav. 59, Jakarta Selatan Jakarta YES No No No No No No No (021) 5210200

1047 20555 Klinik Gigi Bali Dental Clinic Pakubuwono Jl Pakubuwono VI/111, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7231818

1048 19739 Klinik Pertamedika PHE PHE Tower Lt 2, Jl TB Simatupang Kav 99, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29547300

1049 20114 Klinik Keanna Center JL. RAYA CILANDAK KKO KOMPLEKS VICO NO. 16, RT. 1/RW.7 CILANDAK TIMUR PASAR MINGGU, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-7804334

1050 21956 Klinik Good Doctors Medical Center Epicentrum Walk Office Suite Lt 3 Unit A310-311, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-29912131

1051 18595 Optik Seis PIM 1 B Lantai Dasar No 34, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-7692331

1052 19288 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Arteri Arteri Pondok Indah, Jl. Sultan Iskandar Muda No. 31 C, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-7227728/7226655

1053 19861 Optik optik seis Lotte Shopping Avenue Ciputra World 1, lantai F4 No. 23, Jl. Prof. DR. Satrio Kav. 3-5 Setiabudi Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-29889470

1054 19740 Klinik Pertamedika Garda Oto PT. Asuransi Astra Buana (Garda Oto) Graha Asuransi Astra Jl. TB Simatupang Kav. 15, Lebak Bulus, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-75918577

1055 20990 Klinik Laboraturium Prodia Bona Indah Ruko Bona Indah blok A2 Jl Karang Tengah Raya lebak bulus, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-7506715

1056 21738 Optik Tunggal Prestige Jl. Metro Pondok Indah South Skywalk, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No 02 -7592 0834

1057 21366 Klinik Gigi Nouch Dental Clinic The H Tower Lt.15 Unit F, Jl. Rasuna Said Kav 20 Kuningan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29533313

1058 19741 Klinik Klinik Pertamedika Jakarta Land (WTC) Wisma Metropolitan II Lower Ground Floor, Jl Jenderal Sudirman Kav. 29 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No -

1059 22307 Klinik Fullerton Klinik CIBIS NINE Ground Floor, Jalan TB Simatupang No 2, Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-29978988

1060 21899 Klinik KAIKOUKAI CLINIC SENAYAN Jl Asia Afrika No 8 Gelora Bung Karno Senayan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No YES No 021-5731004

1061 21449 Klinik Prodia OHI International Jl HR Rasuna said blok X2 Kav 6 jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No YES No 021-31924388

1062 21949 Klinik Gigi Confidenta Clinic Jl Kebagusan 1 No 4 (Kopindosat), Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7823494

1063 22726 Optik Internasional Poins Square Poins Square Lt. Ground Blok A 135 Jl. Lingkar Luar Selatan Jaksel , Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-75921266

1064 22679 Optik Internasional Mall Senayan "MALL SENAYAN CITY LANTAI LG UNIT 25 , JL. ASIA AFRIKA LOT. 19, JAKARTA SELATAN" , Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-72781581

1065 733 Klinik Gigi Klinik All Care Dental Plaza 5 Blok B/15 Jl. Margaguna Raya ,Pondok Indah Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7278 8688

1066 22422 Optik OPTIK LILY KASOEM Pacific Place Pacific Place Lantai II-47, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021 - 51402725

1067 22343 RS & Klinik DK BINTARO Jl. Kesehatan Raya, RT.10/RW.11, Bintaro, Pesanggrahan, Kota Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No (021) 7351022

1068 1286 Klinik 24 Jam Tiara Senopati Jl. Senopati No.83, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No(021) 7823515 / 7210

980

1069 22358 Klinik GIGI PALAPA DENTISTS Jl.Palapa 1 No.4 Pasar Minggu Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021)780629

1070 10167 Klinik Triaz Persada Gedung Graha Niaga Lt. B-1, Jl. Jend Sudirman No. 58, RT. 1 / RW. 3, Gelora, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No021-2505250 /

2505770

1071 23061 Klinik Murni Teguh Clinic Gedung Pacific Place Mall, Level B1-01B SCBD lot 3-5, Jl. Jend Sudirman Kav 52-53, Jakarta Selatan 1, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-57973492/97

1072 23050 Klinik Siloam Clinic Bona Indah Jl Karang Tengah Raya Ruko Bona Indah Bisnis Centre No 8K, Lebak Bulus, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-27654439

1073 8718 Ibu dan Anak Kemang Medical Care Jl. Ampera Raya No.34,Ragunan Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 27545454

1074 22207 Optik Optik Tunggal Cimanggis Square ( CSQ ) Jl.Raya Bogor Km,29-Keluarahan Mekarsari/Kec.Cimanggis,GF No. 5 – 6 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0813 16117 316

1075 22192 Optik Optik Tunggal Arion, Plaza ( ARI ) Jl. Pemuda Kav. 3-4 Rawamangun – Jakarta Timur.13220,Lantai 1 Blok.G – 103 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0812 824 8021

1076 22253 Optik Optik Tunggal Plaza Cibubur 2 ( PC2 ) Jl. Alternatif Trans Yogie Km 2-3,Lt.1 No. 10 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No

1077 22204 Optik Optik Tunggal Cibinong City Mall (CCM) Jl.Tegar Beriman No.1 Kp.Curug RT.05/RW.12, Kel.Pakamsari,GF.B-3B Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0878 70802133

1078 108 RS & Klinik Harapan Bunda Jakarta Jl. Raya Bogor Km. 22, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 840 0257

Page 14 of 30

APR-05-2019

Page 15: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1079 111 RS & Klinik Harum Sisma Medika Kali Malang Jl.Tarum Barat, Kali Malang, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 861 7212

1080 22657 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Tegalan Jl. Tegalan No 30 Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-8581344

1081 4493 Klinik 24 Jam Sapta Mitra Duren SawitPONDOK KELAPA RAYA, JALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12, MALAKAJAYA DUREN

SAWIT,JAKARTA TIMUR ,Duren SawitJakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No 021-86906363

1082 43 RS & Klinik Mediros Jl. Perintis Kemerdekaan ,Kav. 149 Jakarta Timur Jakarta YES No YES YES No No No No (021) 472 1336

1083 34 RS & Klinik Omni Medical Center Pulomas Jl. Pulomas Barat VI., Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 2977 9999

1084 31 RS & Klinik Premier Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Timur,No.85-87 Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 280 0888

1085 8 RS & Klinik Islam Jakarta Timur JL. Raya Pondok Kopi, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 863 0654

1086 29 RS & Klinik Hermina Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Barat,No. 126 Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 8191 223

1087 110 Klinik 24 Jam UPK RS MH. Thamrin Pondok Gede Jl. Raya Pondok Gede No. 23-25 kramat jati Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 809 3602

1088 6939 Ibu dan Anak Bunda Aliyah Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No. 100,Pondok Bambu Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES No No No No (021) 8660 2525

1089 1103 RS & Klinik Yadika Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No.47,Pondok Bambu Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 861 5754

1090 12286 Klinik PUTEWA Jalan Nusa Indah Raya Blok 40 No 17 H Malaka Jaya, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021- 8622207

1091 1780 Klinik Tjakra Cijantung Jl. Raya Bogor KM. 24 No. 12 A,Cijantung Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 8401677

1092 20133 RS & Klinik Jantung Jakarta Jl Raya Matraman Raya No 23 Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29361160

1093 19560 RS & Klinik Antam Medika Jl Pemuda Raya No 1A Pulo Gadung Jaktim, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-29378939

1094 1916 RS & Klinik Khusus Jantung Binawaluya Jl. TB. Simatupang No. 71, Jakarta Timur Jakarta YES No YES No No No YES No (021) 8778 1605

1095 1838 RS & Klinik Resti Mulya Jl. Komarudin Raya No. 5,Penggilingan Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4802192

1096 22629 RS & Klinik Restu Kasih Jl Raya Bogor KM 19 No 3A Kramat Jati, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No021-8001177 /

8002166

1097 1421 RS & Klinik Kartika Pulo Mas Jl. Pulo Mas Timur K No. 2, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4703333

1098 2453 Ibu dan Anak RB&Klinik Al-Fauzan Jln. Raya Condet No. 13,Balekambang Kramatjati Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 8088 6224

1099 11607 Ibu dan Anak Sayyidah Jl. Taman Malaka Selatan No.6 Pondok Kelapa, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES No No No No No 021 86902950

1100 1497 RS & Klinik Rawamangun Jl. Balai Pustaka Raya No.29-31,Rawamangun Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4893531

1101 9923 Klinik Pratama "Samadi" Klender Jl KH Maisin No 58 Kav Bulak Klender, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021- 8615514

1102 277 RS & Klinik Haji Jakarta Pondok Gede Jl.Raya Pondok Gede, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 800 0693

1103 109 RS & Klinik Dharma Nugraha Rawamangun Jl. Balai Pustaka Baru,No. 19, Rawamangun Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 470 7433

1104 1968 Klinik Suci Husada Ciracas Jl. Suci No. 21 Susukan,Ciracas Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No (021) 87798796

1105 20301 RS & Klinik Columbia Asia Pulomas Jl. Kayu Putih Raya No. 1, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29459999

1106 1167 RS & Klinik Fakultas Kedokteran UKI Cawang Jl. Sutoyo - Cawang, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 809 2317

1107 1591 Klinik Condet Jaya JL. Condet Raya 18 RT 003/04,Batu Ampar, Kramat Jati, Jakarta, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021-8090712, 8011237

1108 15135 Klinik Miracle Matraman Gedung BCA Matraman Lt. Basement, Jl. Matraman Raya, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No021-23587199 /

8581259

1109 1249 Klinik Devita Jatinegara Jl.Jatinegara Timur No. 57,Jatinegara Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 8191312

1110 22502 Klinik Farmatama Penggilingan Jl Kompl Taman Pulo Indah Blok I No 7-8 Penggilingan, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No 021-4800688

1111 22610 Klinik Teratai Pondok BambuJL. PONDOK BAMBU BATAS NO. 14 RT. 003 RW. 02, KEL.PONDOK BAMBU, KEC. DUREN SAWIT, JAKARTA

TIMUR ,Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29361827

1112 22625 Klinik Medikids by MHDC Green Terrace Green Terrace GF D/2, Jl. Pintu 1 TMII, Ceger, Cipayung, Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29840066

1113 22330 Klinik Gigi AUDY Dental Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No.15 Pondok Bambu, Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29622453

1114 22336 Klinik Gigi Dental Clinic Cibubur Jalan Alternatif Cibubur Raya No. 41, Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No 021 8453535,

1115 22537 Klinik Kimia Farma Diagnostika Duren Sawit Jl. Duren Sawit Raya, Dermaga, No.29, Jakarata Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No YES No 021 - 86670695

1116 22934 Klinik Gigi Global Estetik Pasar Rebo Ruko Mutiara Faza Blok RC No 5-6 Jl Raya Condet No 27, Gedong, Pasar Rebo, Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No 0811140832

1117 159 Klinik 24 Jam Medika Group Kramat Jati Jl. Batu Ampar II No. 5,Kramat Jati Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No (021) 808 86446

1118 340 Klinik Waras Medika Jl. H. Ten No.41, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 489 1244

1119 163 Klinik 24 Jam Mitra Kramat Jati Jl. Masyid Al - Amin No.10, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 922 8909

1120 503 Klinik 24 Jam Ratna Sari Rawamangun Jl. Bawal Raya No.10,Rawamangun Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 475 4512

1121 1140 RS Bersalin St Anna Cijantung Jl.Raya Jkt-Bogor Km24,6, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES No No No No No 021-8400139

1122 1270 Klinik Era Medika Cawang Jl. Dewi Sartika No. 292c,Cawang Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 808 70172

1123 1371 Klinik Gigi Drg. Hari Sumitro Jatinegara Jl. Raya Jatinegara 57 A,(Klinik Devita) Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No (021) 851 6274

1124 162 Klinik 24 Jam Mitra Cakung Jl. Balai Rakyat No.17,Cakung Timur Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 921 3801

1125 2168 Optik Tunggal Rawamangun ARION PLAZA SHOPPING CENTER,JLN. PEMUDA KAV 3 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No (021) 4701459

1126 1462 Klinik 24 Jam Medista Jakarta Jl. Otista Raya No. 82, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 819 8693

1127 2186 Apotik Rawamangun/DPRD DKI Jl. Kedondong No. 10,Rawamangun Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 4714828

1128 10560 Optik Seis - Mal Citra Klender Jl. I Gusti Ngurah Rai,Lantai 1 Unit No. 28 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No (021) 86606331

1129 17860 Optik Internasional PGC PGC Lt. 1 No. 432-433 Jl. Mayjen Sutoyo No.76 Cililitan-Kramat JAti Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-30016206

1130 20020 Klinik 24 Jam Medika Prakarsa (Medsa) Jl. Radin Inten II No. 31 Duren Sawit, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No YES No 021 8690 8103

1131 15770 Optik Optik Seis Cibubur Junction Ground Floor G28 - G29, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021 - 87756477

1132 21861 Optik Tunggal di Plaza Cibubur 2 Jl. Alternatif Trans Yogie Km 2-3, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No No No 021 - 845 97988

1133 21847 Optik Tunggal Atrium Jl. Senen Raya No. 135, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No No No 021 - 386 7825

1134 22290 Optik Seis Aeon Mall Cakung Ps. Modern Jkt Garden City, Jl. Cassia Utama No.46, RT.8/RW.6, Cakung Tim., Cakung, Jakarta Timur 13, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-22463063

1135 21841 Optik Tunggal Arion, Plaza Lt. 2N Jl. Pemuda Kav. 3, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No No No 021 - 470 1459

1136 22136 Optik Internasional Cijantung Jl. Pendidikan I No. 1 Mall Cijantung,Lt. 1 No. 15 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 088215602726

1137 22288 Optik Seis Lippo Plaza Kramatjati Jalan Raya Bogor KM.19, RT.14/RW.6, Kramat Jati, Jakarta Timur, 13510 Jalan Raya Bogor KM.19, RT.14, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-80875247

1138 22439 Optik Seis Bassura Mal Jl. Basuki Rahmat No.1A, Cipinang Besar Selatan, Jatinegara , Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-22807668

1139 1285 Klinik Sartika Jl. Dewi Sartika No. 22, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 910 0682

1140 2305 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cibubur Jl. Alternatif Cibubur - Cileungsi No. 8 C-D, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No YES No021-

84598650,84590656

1141 1200 Klinik Lab Klinik Pramita Jakarta Matraman JL. Matraman Raya No. 26, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No YES No 021-85908530

1142 22216 Optik Optik Tunggal Emporium Pluit Mall ( EMP ) Jl. Pluit Selatan Raya - Jakarta Utara 14440,Upper Ground Floor-Unit UG-31 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0853 193 44033

1143 22235 Optik Optik Tunggal Mal Kelapa Gading III ( KG3 ) Jl. K. Gading Boulevard Blok M,GF/20 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0857 1004 0054

1144 22258 Optik Optik Tunggal Pluit Village Mall ( MMP ) Jl. Pluit Indah Raya ,GF/18 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0812 830 1793

1145 12287 Klinik SEMPER SISMA MEDIKA Jl Kesemek No 5 Rt 011/014 Semper Barat, Cilincing, Jakarta Utara Jakarta YES No No YES YES No No No 021-4400902

1146 769 RS & Klinik Gading Pluit Jl. Boulevard Timur Raya ,Kelapa Gading Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 452 1001

1147 446 RS & Klinik Mitra Keluarga Kelapa Gading Jl. Bukit Gading Raya,Kav. 2 Kelapa Gading Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021)4585 2700

1148 33 RS & Klinik Mitra Kemayoran Jl. Landasan Pacu Timur,Kemayoran Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 654 5555

1149 1947 RS & Klinik Royal Progress Jl. Danau Sunter Utara Paradise I, Jakarta Utara Jakarta YES No YES YES No No No No (021) 6400261

1150 20 RS & Klinik Satya Negara Jl. Agung Utara Raya,Blok A No.1 Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 6471 5200

1151 4081 RS & Klinik Port Medical Center Jl. Enggano No. 10,Tanjung Priok Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-43902350

1152 337 RS & Klinik Pantai Indah Kapuk Jl. Pantai Indah Utara,Pluit Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 588 0911

1153 656 RS & Klinik Pelabuhan Jakarta Jl. Kramat Jaya Tanjung Priok , Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 440 3026

1154 1302 RS & Klinik Puri Medika Jakarta Jl. Sungai Bambu Raya 5,Tanjung Priok Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 4390 3355

1155 1437 RS & Klinik Atmajaya Jl. Pluit Raya No. 2, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 660 6127

Page 15 of 30

APR-05-2019

Page 16: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1156 8639 RS & Klinik Sukmul Sisma Medika Jl. Tawes 18-20 Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 4301269

1157 15109 RS & Klinik MULYASARI Jl. Raya Plumpang Semper No.19, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-43931111

1158 20540 Klinik 24 Jam Klinik Pratama St. Josef Tanjung Priok Jl. Ganggeng No.9 Jakarta Utara,, Jakarta Utara Jakarta No No YES YES YES No No No 021-43931880

1159 22120 Ibu dan Anak St Yusuf Tanjung Priok Jl Ganggeng Raya No 9, Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-43931880

1160 21215 RS & Klinik Duta Indah Jl Teluk Gong Raya No 12, Jakarta Utara, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-66676170

1161 19663 Ibu dan Anak Grand Family JL Pantai Indah Selatan 1 ,Komplek Elang Laut Boulevard Kav 1 No 1 Penjaringan,Jakarta Utara 14470, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29673777

1162 22614 Klinik Gigi Happy Dental Baywalk Mall Baywalk Mall Lt 4, Jl Pluit Karang Ayu Penjaringan, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 021-29629505

1163 22923 Klinik Gigi Ocean Dental Tanjung Priok Jalan Cemara Angin No 37B-C Rawa Badak Utara, Jakarta Utara, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 021-29488938

1164 22921 Klinik Gigi Ocean Dental Kelapa Gading Jl Boulevard Raya Blok WA-2 No 15-16 Kel Kelapa Gading Timur, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 081282616939

1165 22925 Klinik Gigi Ocean Dental Kramat Jaya Jl Kramat Raya No 5B, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 081381556168

1166 736 Rumah Sakit Koja Jak-ut Jl. Deli No. 4 Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4393 8478

1167 1166 RS & Klinik Penyakit Infeksi Dr. Sulianti Saroso Jl. Baru Sunter Permai Raya, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 650 6559

1168 2157 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kelapa Gading JL. BOULEVARD RAYA BLOK H 4 NO. 15, KELAPA GADING PERMAI,KELAPA GADING Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No (021) 4522148

1169 2156 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pluit Komp. Ruko Sentra Bisnis Pluit, Jl.PLUIT SAKTI RAYA No. 28 A Blok A-6, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No (021) 66603561

1170 10556 Optik Seis - Mal Artha Gading Ground Floor Blok B7-01,Jl. Boulevard Artha Gading Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 45863842

1171 10446 Optik Seis-Mal Kelapa Gading Mall Kelapa Gading,Lantai Dasar Unit 145 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 4533423

1172 10558 Optik Seis - Megamall Pluit Lantai Dasar No. G-65,Jl. Pluit Indah Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 6683816

1173 2282 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sunter Jl. Danau Sunter Utara Blok C1 No.14 Sunter Agung, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No 021-65308116/117

1174 10559 Optik Seis - Emporium Pluit Mall Upper Ground Floor No. UG-32,Jl. Pluit Selatan Raya Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021)66676307

1175 17856 Optik Internasional Mangga Dua Square 2 Mangga Dua Square lantai lower ground blok A no. 91& 92 Jakarta Utara , Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 021-62312872

1176 10555 Optik Seis - Mal Kelapa Gading III Lantai Dasar Unit G-II,Jl. Boulevard Kelapa Gading Blok M Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No(021)45853588/ 453

3423

1177 10557 Optik Seis - Mal of Indonesia Ground Floor No. D-II,Kelapa Gading Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 45868106

1178 19973 Optik SEIS Baywalk Mall Pluit Jl Pluit Karang Ayu Blok B1 Utara, Penjaringan Jakarta Utara. First Floor unit No 1-27, Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 021-29629586

1179 21868 Optik Tunggal Emporium Pluit Mall Jl. Pluit Selatan Raya - Jakarta Utara 144, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 666 76273

1180 21732 Optik Tunggal Pluit Village Mall Jl. Pluit Indah Raya, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021-668 3933

1181 21879 Optik Tunggal Mal Kelapa Gading III Jl. K. Gading Boulevard Blok M, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 4585 3828

1182 22617 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Kelapa Gading Jl Kelapa Gading Boulevard Blok FV 1 No 18, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No 021-4531495

1183 22713 Optik Internasional Pluit Junction PLUIT JUNCTION lantai 1 unit 119, jl. Pluit Raya no.1 Penjaringan-Jakarta Utara , Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 081945367344

1184 21878 Optik Tunggal Mal Kelapa Gading II Jl. K. Gading Boulevard Blok M, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 453 3410

1185 21863 Optik Tunggal Mal Artha Gading Jl. Bulevard Artha Gading Selatan No.1, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 4586 3942

1186 23017 RS & Klinik Hermina Podomoro Jl. Danau Agung 2 Blok E-3 Kav. No 4 RT 003 RW 016 Kel. Sunter Agung Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-6404910

1187 1534 RS & Klinik Siloam Hospitals Jambi Jl. Soekarno Hatta Pal Merah, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-5919000

1188 15359 RS & Klinik Islam " ARAFAH " Jambi Jl. Mpu gandring No. 1 Kebon Jeruk Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No0741.667966/62711/6

70975

1189 19542 RS & Klinik Royal Prima Jambi Jln. Raden Wijaya Rt.35, Kebon Kopi,Kel Thehok,Kec Jambi Selatan, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-41010

1190 22342 RS & Klinik BAITURRAHIM JAMBI Jl. Prof. M Yamien, SH No. 30 Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No (0741) 35165

1191 139 RS & Klinik St. Theresia Jambi Jl. Dr. Sutomo No.19, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No (0741) 23119

1192 22433 RS & Klinik Mitra Jambi Jl. Jend Basuki Rahmat No 77 Kota Baru Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-3041355

1193 2000 RS & Klinik Rumkit TK. IV-Dr. Bratanata Jambi Jl. Rd. Mattaher No. 33 Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-703574

1194 19287 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Jambi Jl. Urip Sumohardjo 2-3, Telanai Pura, Jambi Jambi No No YES No No No YES No 0741-64688/99

1195 20429 Optik Internasional Jambi 1 Jl. Husni Thamrin No 110 Simpang Mangga, Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-7554120

1196 20430 Optik Internasional Jambi 2 (WTC) Mall WTC Batanghari Lt DAsar Blok E No 1, Jl. Sultan Taha Jambi, Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-7837017

1197 20433 Optik internasional Jambi 3 Jl. Kol Abunjani No 11 SIPIN Jambi, Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-3020178

1198 22525 Klinik KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA JAMBI JL. Raden Mattaher No. 40 Rt.10 Kel. Orang Kayo Hitam Kec. Pasar Kota Jambi, Jambi Jambi No No No No No No YES No 0741 - 3602258

1199 17924 Optik Internasional Jalan percetakan Jl. Percetakan No. 76, Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-521417

1200 22756 Optik Internasional Jayapura - 2 Mall Mall Jayapura Lantai 2 No 35 Jl.Samratulangi- Jayapura , Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-5150107

1201 22771 Optik Internasional Tiara Jayapura Mall Mall Jayapura Lt. GF 8-9 Jl. Samratulangi - Jayapura , Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-5150019

1202 22763 Optik Internasional Diponegoro Jayapura Mall Mall Jayapura Lt. GF 39 Jl.Samratulangi – Jayapura , Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-5150067

1203 6346 RS & Klinik Dian Harapan Jl. Teruna Bhakti - Yabansai, Jayapura Papua (Irian Jaya) YES YES YES YES YES No YES No(0967) 573479 /

572325

1204 17927 Optik Internasional Sagu Indah Plaza Sagu Indah Plaza Lt. 1 Blok B1 No.1 Jl. A. Yani, Jayapura Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0967-534670

1205 1535 RS & Klinik Bina Sehat Jember Jl. Jaya Negara No. 7, Jember Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0331) 422701

1206 89 RS & Klinik Perkebunan (Jember Klinik) Jl. Bedadung No 2, Jember Jawa Timur YES No YES YES YES No YES No (0331) 487 104

1207 1572 RS & Klinik Kaliwates Jember Jl. Diah Pitaloka No. 1, Jember Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0331) 483505

1208 22495 RS & Klinik Siloam Hospitals Jember Jalan Gajah Mada No 104 Kaliwates Jember, Jember Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0331-2861900

1209 22795 Optik INTERNASIONAL JEMBER 1 Jl. Diponegoro Ruko Johar Plaza A-1 Jember, Jember Jawa Timur No No No No No YES No No 0331-4431194

1210 22802 Optik INTERNASIONAL JEMBER 2 Jl.Trunojoyo No.51- Jember, Jember Jawa Timur No No No No No YES No No 0331-487204

1211 23083 Klinik Lab Klinik Sima Jember Jl Gajah Mada No 199 Kab Jember, Jember Jawa Timur No No YES No No No YES No 0331-421639

1212 10712 RS & Klinik Dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang Jl. Hayam Wuruk 09 Jombang Jawa Timur, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321- 864308

1213 1873 RS & Klinik Kristen Mojowarno Jl. Merdeka No.59, Mojodukuh, Mojowangi, Mojowarno, Kabupaten Jombang, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 495093

1214 16306 RS & Klinik AIRLANGGA JOMBANG Jl Airlangga No C Jelakombo Jombang, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321)861577

1215 1998 Ibu dan Anak Muslimat Jombang Jl. Urip Sumoharjo No. 34, Jombang Jawa Timur YES YES No No No No No No (0321) 872200

1216 17633 RS & Klinik Pelengkap Medical Center (PMC) Jl Juanda 03 Jl Juanda 03 Jombang, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321-877945

1217 22497 RS & Klinik Bedah Surya Dharma Husada Jl. KH. Hasyim Asyari No123, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 860777

1218 22409 RS & Klinik Nahdlatul Ulama Jombang Jl. KH. Hasyim Asy’ari 211 Jombang,, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321-878700

1219 22168 Optik Seis Lippo Plaza Jember Jalan Gajah Mada No 175, Jombang Jawa Timur No No No No No YES No No 0331-5102909

1220 10595 RS & Klinik Ester Kabanjahe Jl. Veteran No. 21,Kabanjahe, Kab. Karo Kabanjahe Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0628)20714

1221 19272 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kisaran Jl. Imam Bonjil No.177, Kisaran, Kabanjahe Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0623-348599

1222 19271 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kabanjahe Jl. Veteran No. 21 (RSU Ester), Kabanjahe 22113, Kabanjahe Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0628-323321

1223 22150 RS & Klinik Mandaya Karawang Jl. Arteri Tol Karawang Barat Teluk Jambe, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-414245

1224 19691 Klinik 24 Jam Puri Asih Teluk Jambe jl Peruri No.99 Ds. Pinayungan Kec Telukjambe, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-646845

1225 12306 RS & Klinik PURI ASIH JATISARI KARAWANG Jl Raya Jatisari No 3 Kec Jatisari Kab Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-361459

1226 12305 Klinik 24 Jam PURI ASIH CIKAMPEK Jl. stasiun No.2 Cikampek, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-303558

1227 2278 Klinik Puri Asih Kosambi Jl. Kosambi Telagasari No. 108 Pundong RT.02/03 Desa Blendung Kec. Klari Karawang,Jatisari Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8631158

1228 2713 Klinik Yakesti Karawang (Yakesti Group) Jl. Raya Klari Rt 04 Rw 01,Krajan - Gintung Kerta Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 432416

1229 959 Klinik Graha Medis Cikampek Jl. A. Yani No. 51 Dawuan Timur, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No (0264) 310 101

1230 22488 Klinik Graha Medis Kosambi Jl. Raya Klari – Kosambi No.23 Duren, Klari – Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No (0267) 435527

1231 6676 RS & Klinik Izza Cikampek Jln. Raya Ciselang,Cikampek Utara Karawang Jawa Barat YES No YES No No No No No (0264) 8386 830

1232 11202 RS & Klinik Fikri Medika Jl. Raya Kosambi, Telagasari KM. 3,Klari Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 861 5555

Page 16 of 30

APR-05-2019

Page 17: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1233 968 RS & Klinik Citra Sari Husada Jl. Raya Kosambi, Telaga Sari KM. 3 Klari, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 437507

1234 107 RS & Klinik Dewi Sri Karawang Jl. Arief Rahman Hakim,No. 1A Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 402 855

1235 57 RS & Klinik Bayukarta Karawang Jl. Kertabumi No 44, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 401 818

1236 22315 RS & Klinik ROSELA Jl. Interchange Pintu Tol Karawang Barat Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No0267-8637207, 0267-

8637205

1237 4624 Klinik CITO Karawang Jl. Kertabumi No 29 Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 410 173

1238 969 Klinik Mitra Sehat Karawang Jl. Raya Curug - Kosambi No.28, RT.2/RW.1, Duren, Klari, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No(0267) 432 526 /

(0267) 433930

1239 15491 RS & Klinik Lira Medika Jl. Syech Quro No. 14,Lamaran Palumbonsari Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 8452555

1240 19666 Klinik 24 Jam Klinik Gempol Jl. Ranggagede No. 29 Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No(0267) 8453903 –

412117

1241 22879 Klinik MITRA GEMPOL Jl. Raya Proklamasi No. 15 KW 8 Rt 03/05 Kel. Tunggakjati Kec Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 8451114

1242 20050 Ibu dan Anak Mitra Family Jl. Raya Galuh Mas RT 002/RW 005 Desa Sukaharja, Kec Teluk Jambe, Kab Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-845832

1243 22489 Klinik Graha Medis Kopel Jl. Raya Klari - Kopel Kp. Krajan RT.05 RW 01 Ds. Cibalongsari Kec. Klari – Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No0267-7021595 /

081317598568

1244 1571 RS & Klinik Islam Karawang Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By-Pass), Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 414520-5

1245 22282 RS & KlinikPersada Medika Cikampek (Titian Bunda

Cikampek)Jl Ir H Juanda no 123, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-8385999

1246 10503 Klinik 24 Jam Bina Medika Jl. Raya Tlk. Jambe No.8, Telukjambe, Telukjambe Timur, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No(0267) 401326 / 067-

641968

1247 971 Klinik 24 Jam Purwa Medika Karawang Jl. Raya Tamelang No. 53,Mekarjaya Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (0267) 433 653

1248 22967 Klinik 24 Jam Nur Annisa Jalan Manunggal 7 No. 38, Kp. Krajan, Palumbonsari, Karawang Timur, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267 -405201

1249 22478 Klinik Pratama Citra Medika Jl Raya By Pass Tanjung Pura, Pangkal Perjuangan, Tanjung Mekar, Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0267-8408687

1250 22898 Klinik 24 JamKTA SYIFA MEDIKA PT MITRA KESEHATAN

MASYARAKAT (MKJl. Raya R.Dengklok, Kalangsari, Rengasdengklok, Kabupaten Karawang, Karawang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 0857-7909-1627

1251 22876 Klinik Siti Khadijah Karawang Jl Syech Quro No 1 Johar Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 081383461971

1252 20464 Klinik TRIANUR MEDIKA Jl Pangkalan Loji, Badami, Dusun Ciketing RT 01/RW 01 Desa Wanasari Kecamatan Teluk Jambe Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 085775142804

1253 22882 RS & Klinik Amanda Mitra Keluarga Karawang Jl Syach Quro Karya Mukti Lemah Abang Wadas, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-511321

1254 22957 Klinik Setya Medika Karawang Jl Belakang Pasar Karawang RT 02/09 Desa Nagasari Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No YES No No No YES No 081218035099

1255 22632 Klinik ANDINA PANCAWATI JL. RAYA KOSAMBI NO.1, RT.2/RW.1, PANCAWATI, KLARI, KABUPATEN KARAWANG, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (0267) 436568

1256 12311 Klinik 24 Jam NAFILA MEDIKA Jl Pringgondani Blok J No 47 Perumnas Bumi Telukjambe Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-8456419

1257 7664 RS Bersalin Dr Djoko Pramono Karawang Jl. Panatayuda I No. 35 , Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-403009 / 418818

1258 22972 Dr Praktek Dr Julia Kurniawati Jl. RM Soleh No. 434 Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0267-402494

1259 19313 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Karawang Jl. Kertabumi No. 67A, Karawang Jawa Barat No No YES No No No YES No 0267-403644

1260 3878 Klinik 24 Jam Johar Baru Jl. Surotokunto No. 45A,Karawang karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 408708

1261 22874 Apotik Inti Karawang Jalan Tuparev 361 Karawang 41312, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0267-402471

1262 22490 Klinik Graha Medis Cilamaya Jl. Pasar Cilamaya, Kp. Pande Dsn. Krajan II RT.08/04 Ds. Cilamaya Kec. Cilamaya Wetan Kab. Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0264- 340202

1263 22964 Apotik Nagasari Jalan A. Yani No.117, Cikampek Selatan, Cikampek, Cikampek Sel., Cikampek, Kabupaten Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0264-316203

1264 22353 Ibu dan Anak SENTUL CIKAMPEK Jl. A. Yani No. 16, Sentul, Cikampek, Kab. Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0264) 8386671

1265 22673 Klinik AR-RAHMAN MEDIKA Jalan Peruri Desa Sukaharja Teluk Jambe Timur No 7, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8458155

1266 12308 Klinik 24 Jam TELAGASARI Jl Raya Syech Quro Telagasari, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 08156667774

1267 2875 Klinik 24 Jam Klinik 24 jam Syafira Medika Dusun Krajan 1RT 05/RW 10 Sukamerta Rawamerta, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-510771

1268 22877 Klinik Siti Khadijah II Karawang Jl Krajan Pasir Kaliki Rawamerta Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 081383461971

1269 4940 Klinik GEMPOL 2 Jl. Banten No 8, Karangpawitan, Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat No YES YES YES YES No No No (0267) 8408887

1270 4751 Klinik 24 Jam Mitra Kondang Utama Jl. Pengairan Citra Kebun Mas,Kondangjaya,Kondang Gemilang Regency Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8616923

1271 384 Klinik 24 Jam AQMA Karawang Jl. Surotokunto No.17 ,Johar - Karawang Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 401 624

1272 22171 Optik Seis Resinda Park Jl Resinda Raya No 2 Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No No No No YES No No 0267-8407649

1273 22699 Optik INTERNASIONAL KARAWANG 1 Jl.Jend.A.Yani No.99C - Karawang , Karawang Jawa Barat No No No No No YES No No 0267-8454523

1274 22901 Klinik 24 JamTAMAN ANGGREK SURYA CIPTA PT MITRA

KESEHATAN MASYA

SURYA CIPTA SQUARE. THE PROMENADE UNIT C1 NO 9. JL SURYA UTAMA KAV C-1Kutanegara,

Ciampel, Karawang,Karawang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No (0267) 8404119

1275 23013 Klinik 24 Jam Interna Medika Jl. Melati No.9a, Nagasari, Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat YES No YES No No No No No (0267)-845 2733

1276 23012 Klinik 24 Jam Sehat Bahagia Jl. Panatayuda I No.57A, Nagasari, Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No (0267)- 414283

1277 23015 Klinik AR-RAHMAN GALUH MAS Ruko Bharata blok U-23 Sukaluyu Teluk Jambe Timur, Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 08119506022

1278 991 Klinik 24 Jam Wadas Medika Jalan Buahaseum No. 63, Lemahabang, Karyamukti, Wadas, Telukjambe Timur, Kabupaten Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 510999

1279 990 Klinik 24 Jam Klinik Fikri Medika 24 Jam Jl. Raya Kosambi, Telaga Sari KM 3, Klari, Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (0267) 433636

1280 23034 Klinik 24 Jam Prima Medika 24 Jam JL. KENANGA N0 04 GURO 02 DESA KARAWANG WETAN KEC. KARAWANG TIMUR KAB. KARAWANG, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0812-1865-5603

1281 23033 Klinik 24 Jam Karya Medika 24 Jam Jl. Perumnas Bumi Telukjambe Blok S No.53-54, Sukaluyu, Telukjambe Timur, Kabupaten Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0813-1146-9999

1282 23029 Klinik 24 Jam Tempuran Medika 24 jam Jl. Raya Tempuran No.12, Desa Tempuran, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0267-512956

1283 23035 Klinik 24 Jam Klinik Fikri Medika 2 24 jam Perum Griya Pesona Asri A.23 No.3, Desa Duren, Kec. Klari, Duren, Karawang, Kabupaten Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0812-1963-9999

1284 23031 Klinik 24 Jam Cilamaya Medika 24 Jam Jln. Raya Krasak No. 3 Ds. Tegal waru, Kec. Cilamaya wetan, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No081283295555 /

085814368888

1285 23030 Klinik 24 Jam Griya Medika 24 jam JL. PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T No 1, KEC. KLARI, KAB. KARAWANG, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 08211203999

1286 23032 Klinik 24 Jam Naurah Medika 24 jam JL. AHMAD YANI NO 02 RT/RW 03/06 DESA CIKAMPEK SELATAN KARAWANG, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0264) 838 9999

1287 23036 Klinik 24 Jam AHMAD YANI MEDIKA 24 JAM JL. AHMAD YANI NO. 51 RT.04/08, KEL. TANJUNG PURA (BYPASS), Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0813-1155-9999

1288 19664 Klinik Dharma Dental klinik Jl Kertabumi No 62 Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0267-8453633

1289 1324 RS & Klinik Proklamasi Rengasdengklok Jl. Raya Rengasdengklok Km.2 Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 482 192

1290 86 RS & Klinik Baptis Kediri Kotak Pos 1,Jl Brigjen Pol IBH Pranoto Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0354) 684 172

1291 17818 RS & Klinik Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kediri Jl. Gatot Subroto No.84 Kediri, Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0354-773115

1292 15969 RS & Klinik Aura Syifa Kediri Jl Joyoboyo No 42 Diopo, Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0354) 671939

1293 15467 RS & Klinik HVA Toeloengredjo Pare Kediri Jl. A. Yani No. 25,Pare Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(0354) 391145 /

391047

1294 22224 Optik Optik Tunggal Kediri Town Square ( KTS ) Jl. Hasanudin No.2 – Kediri, Jawa Timur . 64121,Unit GF No.11-A Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0817 5010281

1295 19346 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kediri Jalan Kartini No. 18, Kediri Jawa Timur No No YES No No No YES No 0354-698960

1296 22133 Optik Internasional Kediri 2 Jl. Patimura No. 166 A, Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0354-2891767

1297 22292 Optik Seis Kediri Town Square Jl. Hasanudin No. 2 , Kediri 64121, Jawa Timur , Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0354-673834

1298 22719 Optik Internasional Kediri 1 Jl. Panglima Sudirman No. 5, Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0354-7415180

1299 23084 Klinik Lab Klinik Sima Kediri Jl Pahlawan Kusuma Bangsa No 45, Kediri Jawa Timur No No YES No No No YES No 0354-689992

1300 12319 RS & Klinik St. Anna Kendari Jl Dr. Moh Hatta No 65A, Kendari Sulawesi Tenggara YES YES YES YES YES No No No (0401) 3123092

1301 19374 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kendari Jl. Sao Sao No 207 D-E, Kendari, Kendari Sulawesi Tenggara No No YES No No No YES No 0401-3121789

1302 22841 Optik International Kendari 2 Jl.Ahmad Yani no 20.Wua-Wua - Kendari , Kendari Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 0401-3131963

1303 22843 Optik International Kendari 1 Jl. Abdullah Silundah No. 121-B Mandonga , Kendari Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 0401-3125420

1304 22839 Optik International Kendari AH Nasution Jl. A H nasution kelurahan kambu kec kambu kota kendari *(dekat hotel adipati) , Kendari Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 081945367344

1305 14231 RS & Klinik Fatima Ketapang Jl Jend Sudirman No 27, Ketapang Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No (0534) 32814

1306 22745 Optik INTERNATIONAL PONTIANAK 1 JL. Gajah Mada No. 46 / Gg. 24, Ketapang Kalimantan Barat No No No No YES No No No 0561-738159

1307 22722 Optik INTERNATIONAL KETAPANG 1 Jl. R. Suprapto. Ketapang - kalimantan Barat , Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0534-3036636

1308 22755 Optik INTERNATIONAL PONTIANAK 3 Jl. Gajah Mada No. 888, Depan Pasar Flamboyan, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0561-731178

1309 22678 Optik INTERNASIONAL KETAPANG 1 Jl. R. Suprapto. Ketapang - kalimantan Barat, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No No No No 0534-3036636

Page 17 of 30

APR-05-2019

Page 18: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1310 22774 Optik INTERNATIONAL SANGGAU Jl.A.Yani RT. 02 Kel. Hilir, SANGGAU-KAL BAR, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0564-21258

1311 22806 Optik INTERNATIONAL KOTAMUBAGO Jl.Adampe Dolot No.193 - Kotamobagu - SULUT, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0434-22546

1312 22769 Optik INTERNATIONAL PONTIANAK 4 Jl. Tanjung Pura 419 Pontianak. Kalimatan Barat, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0561-734799

1313 22781 Optik INTERNATIONAL SINTANG 1 Jl. MT. Haryono Kel. Kapuas Kanan Hulu, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0565-23563

1314 22800 Optik INTERNATIONAL AMURANG Komplek pertokoan Amurang Kel. Buyungan Lingk. VII Kec. Amurang Kab. Minahasa Selatan, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0430-21143

1315 22729 Optik INTERNATIONAL KETAPANG 2 Jl. R. Suprapto Kel.Sampit Kecamatan Delta Pawan Ketapang-Kalbar, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0534-3030574

1316 17241 RS & Klinik Setio Husodo Kisaran Jl. Sisingamangaraja No. 67 Kisaran, Asahan, Sumatera Utara, Kisaran Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 0623 44999

1317 9357 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Delanggu Jl. Raya Delanggu Utara No 19, Klaten Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0272) 551051

1318 129 RS & Klinik Islam Klaten Jl. Raya Yogya Solo Km 2, Klaten Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0272) 322 252

1319 19323 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Klaten Jl. Pemuda Selatan no. 85, Klaten Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0272-323677

1320 17987 Optik Internasional Kolaka Jl Pramuka No . 68 Kolaka, Kolaka Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 0405-2702769

1321 2418 RS & Klinik Sri Pamela Jl. Jend Sudirman No. 299,Kota Tebing

TinggiSumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0621) 21845 / 24748

1322 19375 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kotamobagu Jl. DI. Panjaitan No. 13, Kotamobagu Sulawesi Utara No No YES No No No YES No 0434-2629104

1323 81 RS & Klinik Mardi Rahayu Kudus Jl. R. Agil Kusumadiya ,No. 110 Kudus Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0291) 434 707

1324 22226 Optik Optik Tunggal Kudus Extention Mall ( KEX ) Jl.Lukmonohadi No.1, Desa Getas Pejaten,Kecamatan Jati,GF 9 dan 10 Kudus Jawa Tengah No No No No No YES No No021-309 22500 / 0815

1630 140

1325 19324 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kudus Jl. wachid Hasyim No. 75, Kudus Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0291-431938

1326 22740 Optik INTERNASIONAL KUDUSJalan Dokter Lukmono Hadi, Kudus Plaza Lantai 1 Blok A Nomor 6, Cobowo, Ploso, Jati, Kabupaten

Kudus,Kudus Jawa Tengah No No No No No YES No No 0291-436517

1327 1872 RS & Klinik Juanda Kuningan Jl. Ir. H. Juanda No. 207, Kuningan Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0232) 877005

1328 22575 RS & Klinik Jantung Hasna Medika kuningan Jalan Raya Cigugur Kuningan, Kuningan Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0232-8611111

1329 22616 Klinik 24 Jam Kuningan Eye Center Jl Jend Sudirman No 150 Kuningan, Kuningan Jawa Barat YES No YES No No No No No 0232-8881100

1330 4079 RS & Klinik Sekar Kamulyan Jl. Raya Cigugur Ling,Wage No 28 Kuningan Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0232-873206

1331 19316 Klinik laboratorium Klinik Prodia Kuningan Jl. Achmad Yani No. 39, Kuningan Jawa Barat No No YES No No No YES No 0232-876839

1332 21470 RS & Klinik Siloam Hospitals Kupang Jl RW Monginsidi rT 014 RW 004 Fatululi Kupang, KupangNusa Tenggara

TimurYES YES YES YES YES No No No 0380-8530900

1333 8587 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kupang Jl. Cak Doko No. 52, KupangNusa Tenggara

TimurNo No YES No No No YES No 0380 - 821010

1334 22852 Optik Internasional Kupang 1 Jl. Urip Sumohardjo, Merdeka, Kec. Kota Lama, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, KupangNusa Tenggara

TimurNo No No No No No No No 0380 - 824333

1335 22568 Klinik Kimia Farma Diagnostika Kupang Jalan Ahmad Yani No. 12, Oeba, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, KupangNusa Tenggara

TimurNo No No No No No YES No 081246199909

1336 22853 Optik Internasional Kupang 3 Ruko Executive Fransedamas Jl. Franseda (samping KFC)- Kupang, KupangNusa Tenggara

TimurNo No No No No YES No No 0380 - 8431169

1337 22855 Optik Internasional Waingapu Komplek Ruko Matawi Jl. Ahmad Yani no. 10 Sumba Timur NTT, KupangNusa Tenggara

TimurNo No No No No YES No No 0387 - 2560107

1338 22860 Optik INTERNASIONAL ENDE Jl. Gatot Subroto Komplek Ruko Royal Pasific No. 4 Ende-NTT, KupangNusa Tenggara

TimurNo No No No No YES No No 0381-24042

1339 22608 Klinik Takenoko Sunset Road Jalan Sunset Road No 77A Ruko No. 1, Kuta, Bali, Kuta Bali No No YES YES YES No No No 0361-75930468

1340 22638 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 232 Seminyak Jl. Raya Kerobokan 140,Kuta Kuta Bali No No No No No No No No 0361-736163

1341 22643 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 386 Legian Jl Raya Legian No. 139,Legian, Kuta Kuta Bali No No YES No No No No No -

1342 22650 Apotik KIMIA FARMA 412 DOUBLE SIX Jl. Raya Legian No.504, Seminyak, Kuta, Kabupaten Badung, Bali, Kuta Bali No No No No No No No No (0361) 734970

1343 22888 Klinik Bhakti Rahayu Dalung Jl Padang Luwih No 88b Dalung Kuta Utara, Kuta Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

1344 22637 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 157 Tuban Jl. Raya Tuban No. 15 XX,Kuta Kuta Bali No No YES No No No No No 0361-757483

1345 5141 Klinik 24 Jam Maju Sejahtera Handil Jl. M. Hatta RT 23 Handil 3 Kec. Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur,KUTAI

KARTANEGARAKalimantan Timur YES No YES No No No No No (0541) 6918 91

1346 18046 Optik Internasional Lahat Jl. Mayor Ruslan 3 No 25 pasar lama Lahat (depan masjid agung), Lahat Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0731- 323268

1347 12227 RS & Klinik MUHAMMADIYAH LAMONGAN Jl. Jaksa Agung Suprapto No.76, Sarirejo, Sukorejo, Kec. Lamongan, Kabupaten Lamongan, Lamongan Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0322-322834

1348 92 RS & Klinik Advent Bandar Lampung Jl. Teuku Umar No. 48, Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 703 459

1349 423 RS & Klinik Immanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta, Tromol Pos I,Bandar Lampung Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 704 900

1350 1525 RS & Klinik Bumi Waras Bandar Lampung Jl. Wolter Mongonsidi No. 235,Teluk Betung Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 254589

1351 2399 RS & Klinik Pertamina Pangkalan Berandan Jalan Wahidin Pangkalan Berandan Kab Langkat Sumatera Utara, Langkat Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0620) 322612 ext:555

1352 2425 RS & Klinik Kasih Ibu Lhokseumawe Jl. Merdeka No. 17 Simpang Blang, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No (0645) 48713

1353 22529 Ibu dan Anak Abby Lhokseumawe Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0645 6500 284

1354 6591 RS & Klinik Pertamina Rantau JL. CEPU NO. 1 KOMPERTA FIELD RANTAU ACEH TAMIANG ACEH, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0641-31165 / 350185

1355 1583 RS & Klinik Sakinah Lhoksumawe Jl. Antara / Cut Nyak Dien No. 30 Kampung Jawa Baru Kecamatan Banda Sakti, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No (0645) 45534 / 42158

1356 2422 RS & Klinik Bunda Lhokseumawe Jl. Darussalam No. 16,Aceh Utara LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No (0645) 46924

1357 13310 RS & Klinik Arun Hospital Lhokseumawe Plaju Complex PT. Arun Batuphat, Lhokseumawe Aceh, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0645-653165/653192

1358 6539 RS & Klinik Bunga Melati Jln. Samudera Baru No. 3 Keude Aceh - Lhokseumawe, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No 0645 - 44821

1359 8582 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lhokseumawe Jl. Merdeka No 18, Lhokseumawe (Depan Telkom), LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamNo No YES No No No YES No 0645-47205,42653

1360 18048 Optik Internasional Lhokseumawe Jl. Sukaramai No. 55 Lhokseumawe Aceh Utara, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0645-42949

1361 22240 Optik Optik Tunggal Mall Mataram 2 (MML) JL.Pejanggik Mataram, Lombok – NTB,Lt.1 unit 1 & 2 Lombok Jawa Tengah No No No No No YES No No 85237765332

1362 8166 Ibu dan Anak Permata Hati Maternity Clinic Jl. Majapahit No. 8 Mataram, LombokNusa Tenggara

BaratYES YES YES No No No No No (0370) 631 999

1363 22341 RS & Klinik AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jl. Garuda No.245, Bandung Kiri, Lubuk Linggau Bar. I, Kota Lubuklinggau, Lubuklinggau Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES YES(0733) 324955 ,

324986 , 324963

1364 22408 RS & Klinik Siloam Hospital Silampari Jl. Yos Sudarso RT.11. Kelurahan Taba Jemekeh. Kecamatan Lubuk Linggau Timur I. Kota Lubuk Linggau, Lubuklinggau Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0733-3035900

1365 20417 Optik Internasional Pekanbaru 1 Jl. Panglima Sudirman No. 326, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0761-20375

1366 21961 Optik Internasional Manggar Jl Jend Sudirman Kec Manggar Kab Belitung Timur, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0719-9225085

1367 22820 Optik LUBUK LINGGAU Jl. Yos Sudarso No. 308 kel. Dempo kec. Lubuk linggau timur II, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0733-3281316

1368 20418 Optik Internasional Pekanbaru 2 Jl. Jendral Sudirman No. 412 (Tanah Datar), Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0761-26343

1369 22527 Klinik KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA LUBUK LINGGAU Jl.Yos sudarso no.104 Rt.01 Kel. Ceremeh , Taba Kec. Lubuklinggau Timur II, Kota Lubuk linggau, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No No YES No 0733 - 321002

1370 1751 RS & Klinik Wijaya Kusuma Lumajang Jl. A. Yani No. 149, Lumajang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0334) 891325

1371 22664 RS & Klinik Claire Medika Banggai Jalan Sungai Musi No 17 Soho Luwuk Banggai, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0461-3201849

1372 4314 RS Bersalin Irene Luwuk Jl. RA Kartini No. 25, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES No No No No No No (0461) 21202

1373 2101 RS & Klinik Luwuk Sulteng Jl. Imam Bonjol KM. 3, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0461) 21820

1374 19080 Optik Internasional - Luwuk Sul-Teng Luwuk, Soho, Luwuk, Kabupaten Banggai, Sulawesi Tengah, Luwuk Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0461-23288

1375 22125 Klinik CV Nyiur Banggai Husada Jl Nyiur No 15 Kel Bungin Kec Luwuk, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No No No 0461-21288

1376 21575 Dr Praktek Drg Handy Erawan Luwuk Jl RA Kartini No 01 Depan Lap Alun-alun Bumi Mutiara Luwuk, Luwuk Sulawesi Tengah No No No YES YES No No No 081212127782

1377 22272 Optik Optik Tunggal Suncity Festival Madiun (SCM ) Jl.S.Parman No.8 Madiun – Jawa Timur,Lantai Dasar B.27 – 28 Madiun Jawa Timur No No No No No YES No No085649563 4444

/0852 3158 7767

1378 977 RS & Klinik Santa Clara Madiun Jl. Biliton No. 15, Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0351) 462 688

1379 20393 RS & Klinik At-Tin Husada Ngawi Jl. Raya Ngawi Solo,Desa Watualang, Kec/Kab. Ngawi Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES YES YES No 0351-747888

1380 17252 RS & Klinik Darmayu Ponorogo Jl. Dr Sutomo No 44-50, Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0352)481320

1381 1570 RS & Klinik Islam Siti Aisyah Madiun Jl. Mayjend Sungkono No. 38, Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0351) 464822

1382 19326 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Madiun Jl. Sulawesi No. 9, Madiun Jawa Timur No No YES No No No YES No 0351-453344

1383 20890 Optik Internasional Madiun Jln. Panglima Sudirman No.46 Madiun Simpang Jl Bali Madiun,, Madiun Jawa Timur No No No No No YES No No 0351- 462170

1384 22142 Optik Internasional Tulungagung Jl. Jend. Basuki Rahmat RT 1/5 Kenayan,Tulungagung Madiun Jawa Timur No No No No No YES No No -

1385 23103 Klinik Lab Klinik Pramita Madiun Jl Pahlawan No 60, Madiun Jawa Timur No No YES No No No YES No 0321-462999

1386 22199 Optik Optik Tunggal Bangkalan Plaza ( BPM ) Jl. Halim Perdanakusuma, Kel Mlajah, Kec.Bangkalan, ,Lt.1 unit FS2-3, 2-5, 2-6 Madura Jawa Timur No No No No No YES No No085 65 1212 712 /

0838 5005 2829

Page 18 of 30

APR-05-2019

Page 19: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1387 1515 RS & Klinik Larasati Madura Jl. Mandilaras No. 74,Pamekasan Madura Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0324) 328305

1388 21935 Klinik 24 Jam Utama Rawat Inap Sukma Wijaya Sampang Jl KH Agus Salim No 19, Madura Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 082332244662

1389 22784 Optik Internasional Pamekasan 2 Jalan Trunojoyo No.45- Pamekasan, Madura Jawa Timur No No No No No YES No No 0324 611015

1390 22775 Optik Internasional Pamekasan 1 Komplek Citra Logam Mulia Blok C 56 Jl. Kabupaten No. 6 Pamekasan-Madura, Madura Jawa Timur No No No No No YES No No 0324 326708

1391 71 RS & Klinik Harapan Magelang Jl. P Senopati No. 11, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0293) 364 033

1392 2328 RS & Klinik Lestari Raharja Jl Sutopo No 5, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No0293-362649, 362225,

363223

1393 14884 RS & Klinik Harapan Ibu Purbalingga Jl. Mayjend. Soengkono KM. 1, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0281-892277

1394 10588 Ibu dan Anak Gladiool Magelang Jl. Kenanga No. 4-6, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0293) 362702

1395 22193 Optik Optik Tunggal Armada Town Square ( ATM ) Jl. Mayjend Bambang Soegeng No.1 – Magelang.56172,GF.29A Magelang Jawa Tengah No No No No No YES No No0818 02829163 / 021-

93660704

1396 19327 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Magelang Jl. Ahmad Yani No. 36A, Magelang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0293-364323

1397 23057 Klinik Siloam Clinic Mertoyudan Ruko Metro Square Blok F23 Sumberrejo Metroyudan, Magelang, Magelang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 0293-3201950

1398 23093 Klinik Lab Klinik Pramita Magelang Jl Bambang Sugeng No A2, Magelang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0293-3201370

1399 22238 Optik Optik Tunggal Mal Ratu Indah ( RUP ) Jl. Dr. Ratulangi No. 35,Lt. Dasar/121A-122A Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0853 9678 5045

1400 22237 Optik Optik Tunggal Mal Panakkukang ( MPM ) Jl. Boulevard Komp. Panakkukang Mas,Lt. Dasar No. C1 - 17 Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0813 19301082

1401 22278 Optik Optik Tunggal Trans Kalla Studio ( TSM ) Kawasan terpadu Trans Studio Makasar,GF / 21 Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 08565 6334 4988

1402 16400 RS & Klinik Awal Bros Makasar Jl Jend Urip Sumoharjo No.43 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411)454567

1403 115 RS & Klinik Stella Maris MAKASAR JL. Somba Opu No. 273, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 871 391

1404 1555 RS & Klinik Grestelina Makassar Jl. Letjend Hertasning Raya, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No No No (0411) 448852

1405 18244 RS & Klinik Siloam Hospitals Makasar Jl. Metro Tanjung Bunga Kav 9, Makassar, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-3662900

1406 22510 Klinik Farmatama Makasar Jl Landak Lama No 39 Kel Labuang Baji, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES No No No No 085341605103

1407 1436 RS & Klinik TK. II Pelamonia Makasar Jl. Jend. Sudirman No. 27,Makassar Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 3622536

1408 21472 Klinik IMedical Specialist Centre Jl Racing Centre No 17, Makasar, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES No No No No 0411-4668834

1409 22035 RS & Klinik Hermina Makasar Jl Toddopuli Raya Timur RT 004/001, Kel Borong, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-4091817

1410 21687 Klinik Parahita Diagnosic Center Makasar Jl. Gunung Latimojong No 123, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES YES No No No 0411-3623610-6

1411 2404 Klinik Ratulangi Medical Centre Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 28, Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No No No (0411) 878688

1412 18361 Ibu dan Anak Sentosa Makassar Jl. Jend Sudirman 52, Makassar, Sulawesi Selatan, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES No No No No No 0411-3612720

1413 22397 Klinik Tirta Medical Centre Makasar Jl. AP Pettarani, Komp Ruko Pettarani Center Blok B No 8, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES YES No YES No 0411-4677070

1414 22483 Ibu dan Anak SAYANG BUNDA MAKASSAR Hertasning No 52 RT 008 RW 001 Makassar – Sulawesi Selatan, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411 4671332

1415 22412 Ibu dan Anak Paramount Makasar Jln. A.P. Pettarani No. 82, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411 4671666

1416 1427 RS & Klinik Bhayangkara Andi Mappa Oudang Jl. letjen Pol. Andi Mappa Oudang No. 63,Makassar Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 872 514

1417 1844 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Makassar Jl. Sungai saddang No. 40, Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No (0411) 872727

1418 1428 RS & Klinik Umum Daerah Labuang Baji Jl. Ratulangi No. 81,Somba Opu Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 872 120

1419 4122 RS & Klinik Akademis Jaury Jusuf Putera Jl. Jend M Yusuf No. 57A,Makassar Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411)3620287

1420 10683 Optik Seis - Mal Ratu Indah Ground Floor No. 140 A & 141 A,Jl.Dr. Sam Ratulangi 35 Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 834501

1421 10684 Optik Seis-Mal Panakkukang Lantai I Unit B1-17 & BI-18,Panakkukang Mas Boulevard Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 423453

1422 17500 Optik Seis - Trans Studio Makasar Jl. Metro Tanjung , Mall Trans Studio, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-8117072

1423 10686 Optik Seis - Makassar Town Square Ground Floor No. D-01, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 587728

1424 19362 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Makassar

(Panakukang)Jl. Boulevard Ruko Ruby I no. 7-8 Panakkukang Mas, Makassar (Pusat GMC-PPS Panakkukang), Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0411-446666

1425 21077 RS & Klinik Mitra Husada Makasar Jl Gunung Merapi 220, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-3619066

1426 21609 Apotik Maricaya (Praktek Dr.Nurdin) Jl. Anuang No.14 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-872645

1427 22103 Optik Internasional Perintis Kemerdekaan Jl Perintis Kemerdekaan Km 9 No 24 Makasar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-8958059

1428 21624 Optik Tunggal Mal Ratu Indah JL. Dr Ratulangi No.35 UG 121A-122A Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No (0411) 834397

1429 21814 Optik Internasional (Jl. Urip Sumoharjo) Jl. Urip Sumoharjo No.250B, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-4672032

1430 21620 Optik INTERNASIONAL Sultan Hasanuddin Jl. Sultan Hasanuddin No.24/288 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-3630769

1431 21428 Optik Internasional Komplek Ruko Telkomnas Jl. Perintis Kemerdekaan Km 13 No 4 Makasar Komplek Ruko Telkomnas, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-8958059

1432 22442 Optik Seis Mall Panakukkang Jalan Boulevard Mall Panakukang, Masale, Panakkukang, Makassar City, South Sulawesi 90231, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-423453

1433 22706 Optik Internasional Sengkang Jl. Jendral Sudirman no. 21 Depan PLN Sengkang Kab. Wajo, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0485-321379

1434 22167 Optik Seis Phinisi Point Jl Metro Tanjung Bunga No 2, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-8122499

1435 22695 Optik Internasional Tiara Makassar 7 Mall Karebosi Link Jl.A.Yani No.49 blok A3-A5, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 088217827038

1436 22566 Klinik kimia Farma Diagnostika A. Yani Makassar Jl. Ahmad Yani No. 17-19 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No YES No 0411-3612383

1437 22697 Optik Internasional Diponegoro Makassar 8 Mall Karebosi Link Jl.A.Yani blok No.49 E40-E41, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 088217827026

1438 22565 Klinik Kimia Farma Diagnostika Hasanuddin Makassar Jl. Sultan Hasanuddin No. 46, Kecamatan Ujung Pandang, Kelurahan Maloku, Kota Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No YES No 4113 - 650151

1439 22694 Optik Internasional Makassar 1 MTC Karebosi, Lower Ground Floor Blok J No. 05, 10, 11, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-3680010

1440 22700 Optik Internasional Makassar 10 Jl. Boulevard Mall Panakukang Lt. 1 Gedung B ic/B2-01, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-4820402

1441 22704 Optik Internasional Makassar 11 Panakukang Mall Panakukang Lt. 2 Unit No. A3-16 Jl. Bolevard,Komp. Mall Panakukang Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-4820471

1442 22952 Optik Seis Nipah Shopping Mall Jalan Urip Sumoharjo, Panaikang, Panakkukang, Makassar, Sulawesi Selatan 90231 , Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-3663377

1443 22291 Optik Seis Citimall GorontaloJl. Hos Cokroaminoto No.1, Kelurahan Heledulaa Selatan, Kecamatan Kota Timur, Kota Gorontalo 90114

,Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0435-8592633

1444 21659 Optik Internasional Telkomas JL. Perintis Kemerdekaan Km.13 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 8958059

1445 18955 RS & Klinik Universitas Hasanuddin Perintis Kemerdekaan Rd 11 Km Tamalanrea, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-591331

1446 21995 Klinik Lab Klinik Pramita Makasar Jl Karunrung No.9 Sawerigading Ujung Pandang, Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0411-8940250

1447 22239 Optik Optik Tunggal Malang City Point (MCP) Jl. Dieng No.31, Malang 65115,Lantai 1 No.7 A Malang Jawa Timur No No No No No YES No No0888 0381 2380 /

0812 5279 8608

1448 22241 Optik Optik Tunggal Mall Olympic Garden ( MOG ) Jl. Kawi No.24 - Malang - Jawa Timur,Ground Floor No.33 Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0878 5900 9022

1449 183 RS & Klinik Panti Nirmala Malang Jl. Kebalen Wetan No.8, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 362 459

1450 85 Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang Jl. Nusa Kambangan 56, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 362 017

1451 1702 Ibu dan Anak Hermina Tangkubanprahu-Malang Jl. Tangkuban Perahu No. 33, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 325082

1452 118 RS & Klinik Islam Malang Jl. Mayjen Haryono 139, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 551356

1453 843 RS & Klinik Lavalette Malang Jl. W.R. Supratman No. 10, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 470 805

1454 87 RS & Klinik Marsudi Waluyo Singosari Jl. Raya Mondoroko Km.9 , Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0341) 458 974

1455 3779 RS & Klinik Wava Husada Jl. Panglima Sudirman 99 A ,Kepanjen Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0341-393000/806

1456 1550 RS & Klinik Husada Bunda Jl.Pahlawan Trip No.2, Malang Jawa Timur YES YES No No No No No No(0341) 554082/ 0341 -

566972

1457 20316 RS & Klinik Persada Hospital Malang Jl Panji Suroso, Komplek Araya Business Center Kav 2-4, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-2996333

1458 22508 Klinik Farmatama Malang Jl WR Supratman C2 Kav 9, Malang Jawa Timur No No YES YES No No No No 0341-334163

1459 7926 Rumah Sakit Prima Husada Malang Perumahan Banjararum Selatan 3b,Mondoroko Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-458679

1460 16315 RS & Klinik Puri Malang Jl. Taman Slamet No. 20 Malang Jawa Timur, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341)325329

1461 1776 RS & Klinik Islam Gondanglegi Jl. Hayam Wuruk No. 66,Gondanglegi Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 879879

1462 22450 RS & Klinik Khusus Bedah Hasta Husada Malang Jl Bromo 98-100 Kepanjen, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-399499

1463 20454 RS & Klinik Universitas Muhammadiyah Malang Jl Raya Tlogomas No 45, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-561666

Page 19 of 30

APR-05-2019

Page 20: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1464 22653 Klinik SMEC Malang Jl. Letnan Jenderal Sunandar Priyo Sudarmo No. 55, Purwantoro, Blimbing, Malang, Malang Jawa Timur No No YES YES YES No No No 0341 4373333

1465 1849 RS & Klinik Melati Husada Malang Jl. Kawi No. 32, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0341) 325249

1466 1342 RS & Klinik Islam Aisyiyah Malang Jl. Sulawesi 16, Malang Jawa Timur YES No YES YES No No No No (0341) 326 773

1467 2303 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Malang Jl. Jakarta No 60, Malang Jawa Timur No No YES No No No YES No 0341-566444

1468 6501 Optik Internasional Malang Jl. Sukarjo Wiryopranoto No. 25, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-364054

1469 10632 Optik Seis - Malang Town Square Groun Floor Blok GS-50,Jl.Veteran No. 2 Malang Jawa Timur No No No No No YES No No (0341) 559148

1470 11263 Klinik Griya Bromo Jl. Bromo No. 7, Malang Jawa Timur No No YES YES No No No No (0341) 341818

1471 10633 Optik Seis - Mal Olympic Garden Ground Floor No. 36,Jl. Kawi No. 24 Malang Jawa Timur No No No No No YES No No (0341) 363288

1472 22559 Klinik Kimia Farma Diagnostika Malang Jl. Kawi No 22 A Kota Malang , Malang Jawa Timur No No No No No No YES No 0341 - 349969

1473 22835 Optik Internasional Mall Olympic Garden 2 Mall Olympic Garden Lt.LG No.2 Jl. Kawi No.24, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-363396

1474 22787 Optik Internasional Malang 3 JL. Sukarjo Wiryopranoto No. 25 Jl. Sukarjo Wiryopranoto No. 25, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-364054

1475 22844 Optik Internasional Tiara Malang (Dinoyo 2) Jl. MT Haryono No. 153 Dinoyo-Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-554164

1476 22856 Optik Internasional Lawang 1 Jl. Raya Thamrin Blok AJK Pertokoan Stasiun Lawang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-422075

1477 22831 Optik Internasional Mall Olympic Garden 1Mall Olympic Garden Lt. LG No. 77 & 87 Jl. Kawi No.24 Malang Mall Olympic Garden Lt.LG No.77 &

87,Jl. Kawi No. 24 MalangMalang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-363107

1478 22773 Optik Internasional Malang 2 JL. Sukarjo Wiryopranoto No. 2-I Jl. Sukoharjo Wiryopranoto No.2-I, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-364851

1479 22851 Optik Internasional BATU 1 Jl. Gajah Mada No. 1 Komplek Ruko Batu Plaza Blok B No.2, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-3061088

1480 22854 Optik Internasional Batu 2 Jl. Pattimura No. 22 Batu, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-3061175

1481 22764 Optik Internasional Kepuh SukunJalan S. Supriadi 45-A Kec. Sukun Kel. Bandungrejosari Kota Malang- Jawa Timur Jl. S.Supriadi 45A,Kec.

Sukun, Kel. Bandungrejosari, MalangMalang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-8201644

1482 22850 Optik Internasional Tumpang Ruko Tumpang Business Center Kavling A Jl.Raya Kebonsari, Tumpang, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-785420

1483 22837 Optik Internasional Malang 10 (Belimbing) Jl. Achmad Yani No. 14-B, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-417899

1484 22857 Optik Internasional Lawang 2 Jl. Dr. Sutomo 58 Blok A2 Ruko Istana Lawang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-428050

1485 22813 Optik Internasional Malang 4 (Dinoyo 1) Jl. MT Haryono 167-A, Dinoyo, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-551830

1486 22825 Optik Internasional Malang 6 (Borobudur) Ruko Borobudur Agung Kav .3 Jl. Borobudur Agung No.1A Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-497521

1487 22819 Optik Internasional Malang 5 (Matos) Malang Town Square Blok GO 18 No.1,2,3 & 5,Jl. Veteran No.2,Malang Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-559078

1488 23085 Klinik Lab Klinik Sima Malang Ciliwung Jalan Ciliwung No 51, Malang Jawa Timur No No YES No No No YES No 0341-486629

1489 23087 Klinik Lab Klinik Sima Malang Tangkubanprahu Jl Tangkubanprahu No 14, Malang Jawa Timur No No YES No No No YES No 0341-326060

1490 22847 Optik International Polewali Mandar Jl. H. Andi Depu No. 191 E Pekkabata Polewali Mandar Sulawesi Barat , Mamuju Sulawesi Barat No No No No No YES No No 0428-2420028

1491 22848 Optik International Mamuju Jl.KS.Satsui Tubun 67 (sebelah Rumah Adat/Sebelah POLRES)- MAMUJU , Mamuju Sulawesi Barat No No No No No YES No No 0426-21468

1492 22243 Optik Optik Tunggal Manado Town Square – II ( MTS) Jl.Piere Tendean (Boulevard)-Komplex Manado Town Square,Unit GF – 12 Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0857 56011134

1493 18121 RS & Klinik Siloam Hospitals Manado Jl Sam Ratulangi no 22 Wenang, Manado, Manado Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No (0431)8883131/80

1494 7026 RS & Klinik Advent Manado Jl. 14 Februari No. 1 Teling Atas, Manado Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No 0431-847950/858428

1495 18695 Ibu dan Anak KASIH IBU - Manado Jl Wolter Moginsidi 1Kompleks Bahu Mall Blok C-23, Manado Sulawesi Utara YES YES YES No No No YES No 0431-834780/834667

1496 377 RS & Klinik Prof.dr.R.D.Kandou Manado Jl. Raya Tanawangko, Manado Sulawesi Utara YES YES YES YES No No No No (0431) 838203

1497 1408 RS & Klinik Islam Sitti Maryam Jl. Pegiden Raya no. 53,Tuminting Manado Sulawesi Utara YES No YES No No No No No (0431) 851 577

1498 1689 RS & Klinik Hermana Lembean Lembean, Manado Sulawesi Utara No No No No No No No No (0431) 891020

1499 10681 Optik Seis - Megamal Manado Ground Floor GF-23, Kawasan Megamas,Jl. Piere Tendean (Boulevard) Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No (0431) 879615

1500 10682 Optik Seis - Manado Town Square Lantai Dasar No. GF-79,Jl. Piere Tendean (Boulevard) No.7 Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-8881048

1501 10679 Optik Seis - Sam Ratulangi Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 140, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No (0431) 851096

1502 3125 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Manado Jl. Sam Ratulangi No. 48, Manado Sulawesi Utara No No YES No No No YES No (0431) 874567

1503 10680 Optik Seis - Manado Boulevard Center Blok A3&A4,Jl. Dr. Sam Ratulangi Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No (0431) 859900

1504 17974 Optik Internasional IT Center IT Center Kios A-8 GF Jl. Piere Tendean Boulevard, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-867616

1505 17971 Optik Internasional Mega Mas Mega Mas Blok Smart I No. 1 dan 2 Jl. Piere Tendean, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-8881114

1506 22821 Optik INTERNATIONAL MANADO 2 Mega Mall Manado Lt. dasar GF-16 ,Jl.Pierre Tendean .Boulevard - Menado, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-879488

1507 22564 Klinik Kimia Farma Diagnostika Manado Tikala Jl. Lumimuut no. 12 Tikala – Manado, Manado Sulawesi Utara No No No No No No YES No 0431 - 855333

1508 22817 Optik INTERNATIONAL MANADO 1 Jl. Sam Ratulangi No. 112-C, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-850601

1509 22823 Optik INTERNATIONAL MANADO 5 Mega Trade Center Lt.GF No.6-20 H.19 Kwsn Mega Mas Jl.Pierre Tendean Boulevard, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-8819392

1510 23092 Klinik Lab Klinik Pramita Manado Jl Garuda No 79 Ruko 4-5 Mahakeret Barat, Manado Sulawesi Utara No No YES No No No YES No 0431-8809991

1511 18869 Dr Praktek dr. Wivian Tjiokonegoro, SpPD Apotik Putra Farma,Jl. Trikora Wosi, Manokwari Papua Barat No No YES YES YES No No No 0986-215212

1512 18870 Klinik 24 Jam Klinik Bersalin Felicia Jl Merdeka No. 15 Manokwari, Manokwari Papua Barat YES YES YES YES YES No No No 081247389998

1513 8274 RS & Klinik Manokwari Jl. bhayangkara No. 1 Manokwari, Manokwari Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 0986-211441

1514 17941 Optik Internasional Manokwari Jl. Trikora Ruko H. Bauw No. 2 Wosi, Manokwari Papua Barat No No No No No YES No No 0986-212221

1515 17307 RS & Klinik AL MANOKWARI Jl Serma Suwandi No 1, Manokwari Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 0986-211758

1516 22796 Optik Internasional Tiara Manokwari Jl. Trikora Wosi RT 002 RW 003 Kel Wosi Manokwari Barat , Manokwari Papua Barat No No No No No YES No No 082198701853

1517 17616 RS & Klinik Harapan Keluarga Mataram Jl Ahmad Yani No 9, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES YES YES YES No YES No 0370 617 7000

1518 10120 RS & Klinik Biomedika Mataram Jl. Bung Karno No 143, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES No No No No No No (0370) 645137

1519 22186 RS & Klinik Grha Ultima Medika (Mataram) Jl. Majapahit No 10 Kota Mataram, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES YES YES YES No YES No 0370-623999

1520 22156 Ibu dan Anak Permata Hati Mataram Jalan Majapahit No 10 C Mataram, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES YES YES YES No YES No 0370-631999

1521 7238 RS & Klinik Risa Sentra Medika Mataram Jl. Pejangkrik 115 Cakranegara, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES No No No No YES No 0370-625560

1522 1223 RS & Klinik Islam Siti Hajar Mataram Jl. Catur Warga , MataramNusa Tenggara

BaratYES YES YES YES YES No YES No 0370-623498

1523 2434 RS Bersalin Exonero Jln. Pemuda No. 16, MataramNusa Tenggara

BaratNo YES YES No No No No No (0370) 636454

1524 6369 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Mataram Jl. Pejanggik 107, MataramNusa Tenggara

BaratNo No YES No No No YES No 0370-635010

1525 17976 Optik Internasional Selong Jl. Teuku HM Zainudin Abdul Majid No.82., MataramNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 0376-2929242

1526 22287 Klinik RH Gili Medical Center Sunset Road Gili Trawangan, MataramNusa Tenggara

BaratYES No No YES YES No No No 081906777723

1527 22805 Optik Internasional Lombok 2 Jl. Pejanggik Cakranegara Blok C-4, MataramNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 0370-631262

1528 22181 Klinik 24 Jam Blue Island Medical Jl Majapahit No 9 Mataram, MataramNusa Tenggara

BaratNo No YES YES YES No No No 0370-6197510

1529 22833 Optik Internasional Dompu Jl. Jendral Sudirman No. 39 Dompu, Nusa Tenggara Barat, MataramNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 082341590269

1530 22786 Optik Internasional Lombok 1 Jl. Pejanggik No.24, Cakranegara Bar., Cakranegara, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat, MataramNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 0370-631854

1531 22828 Optik Internasional Lombok 4 Jl. Panca Usaha No.1 - B, Cilinaya, Cakranegara, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat, MataramNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 0370 - 639314

1532 22966 RS & Klinik Metro Medika Lombok Jl Jend Sudirman No 18A Rembiga Selamparang, Mataram Nusa Tenggara Barat, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES YES YES YES No YES No 0370-7847171

1533 15567 RS & Klinik Bhayangkara Mataram Jl. Langko 64, MataramNusa Tenggara

BaratYES YES YES YES YES No No No (0370) 629185

1534 19347 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Maumere Jl. El Tari, Kec. Madawat, Kec. lok Kab. Sikka Maumere, MaumereNusa Tenggara

TimurNo No YES No No No YES No 0382-21146

1535 17910 Optik Internasional Maumere Jl. K.S. Tubun Rt. 09 Rw. 02 Kel. Kotabaru Kec. Alok Timur, MaumereNusa Tenggara

TimurNo No No No No YES No No 0382 – 23609

1536 22271 Optik Optik Tunggal Sun Plaza ( SUN ) Jl. Zainul Arifin,GF/C8 Medan Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0852 7417 7800

1537 22259 Optik Optik Tunggal Plz Medan Fair ( MEF ) Jl. Gatot Subroto 30, Medan 20113,Lt. 1 No.28 Medan Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0813 963 20343

1538 22203 Optik Optik Tunggal Centre Point Mall Medan ( CPM ) Jl.Jawa. Kel Gang Buntu, Kec.Medan Timur, Medan.20231,Upper Ground No.30 Medan Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0813 707 88802

1539 1374 RS & Klinik Advent Medan Jl. Gatot Subroto KM. 4,Medan - Binjai Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 452 4875

1540 1074 RS & Klinik Herna Medan Jl. Mojopahit No 118 A, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 451 0766

Page 20 of 30

APR-05-2019

Page 21: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1541 1398 RS & Klinik Sarah Medan Jl. Baja Raya No. 10, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No No No (061) 452 8744

1542 128 RS & Klinik Columbia Asia Medan Jl. Listrik No. 6, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 456 6368

1543 11652 RS & Klinik Bunda Thamrin Medan Jl. Sei Batanghari No. 28-30, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 88813615-16

1544 1363 RS & Klinik Materna Medan Jl. Teuku Umar No. 9 - 11, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 451 4222

1545 18321 RS & Klinik Martha Friska Multatuli jl.Multatuli Kompleks Taman Multatuli Indah No.1 Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-4149666

1546 11591 RS & Klinik Estomihi Jl SM Raja No 235 Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-7866660

1547 1974 RS & Klinik Imelda Pekerja Indonesia Jl. Bilal No. 24,P. Darat Darat Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 6610072

1548 1910 RS & Klinik Martha Friska Medan Jl. KL. Yos Sudarso KM. 6 No. 91,T. Mulia Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 6610910

1549 20117 RS & Klinik Royal Prima Medan Jln. AYAHANDA NO 68 A MEDAN, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-88813182/3

1550 18523 RS & Klinik Murni Teguh Memorial Hospital Medan Jl. Jawa No. 2 Simpang jalan Veteran Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-80501888

1551 133 Klinik Spesialis Bunda Medan Jl. Sisingamangaraja No.17, Medan Sumatera Utara No No YES YES No No No No (061) 732 1666

1552 132 Rumah Sakit Permata Bunda Medan Jl.Sisingamangaraja No 7, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 736 2777

1553 2414 RS & Klinik Mitra Sejati Medan JL. AH. NASUTION NO. 7,PANGKALAN MASYUR Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No

(061) 7875967 /

7881628 / 50300905/

7875967

1554 6769 Klinik Medan Medical Center Jl. Multatuli Blok BB, No. 56-57, Medan Sumatera Utara No No YES No No No No No (061) 4535 522

1555 21192 RS & Klinik Siloam Dhirga Surya Medan Jl Imam Bonjol No 6 Kel Petisah, Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-88881900

1556 13995 Ibu dan Anak Stella Maris Medan Jl Samanhudi No. 20, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No No No (061) 4158383

1557 311 RS & Klinik Sari Mutiara Medan Jl. Kapten Muslim No.79, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 845 1812

1558 3106 RS & Klinik Bidadari Binjai Jl. Perintis kemerdekaan No. 174 A,Kebun Lada Binjai Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 883 0003

1559 15418 RS & Klinik GRAND Medistra Lubukpakam Jl. Medan No.66,Lubuk Pakam Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-7955114

1560 1637 RS & Klinik Deli Medan Jl. Merbabu No. 18-20 A, Medan Sumatera Utara YES No YES No No No No No (061) 4565229

1561 22124 RS & Klinik Mitra Medika Tanjung Mulia Jl. KL Yos Sudarso Km 7,5 Tanjung Mulia Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-6640999

1562 4790 RS & Klinik Prof. Dr. Boloni Medan Jl. Mongonsidi No. 11, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 4512687

1563 1394 RS & Klinik Santa Elisabeth Medan Jl. H. Misbah No. 7, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No No No (061) 414 4737

1564 1915 RS & Klinik Islam Malahayati Jl. Diponegoro No. 2, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 4518766

1565 20125 RS & Klinik Madani Medan Jl.A.R Hakim No. 168, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 7345911

1566 20624 RS & Klinik Setia Budi Medan Jl Mesjid No 3 Tanjung Rejo, Medan, Medan Sumatera Utara YES No YES No No No YES No 061-8220995

1567 2445 RS & Klinik Sri Ratu Jl. Nibung Raya 204-212, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 4521074

1568 22528 RS & Klinik Mitra Medika Amplas Jalan. Sisingamangaraja no. 11 Kelurahan Harjosari 1, Kecamatan Medan Amplas., Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 7879080

1569 22173 RS & Klinik Hermina Medan Jl Asrama/Ampera II Sei Sikambing C-II Kec Medan Helvatia, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-80862525

1570 22302 Klinik Gigi Prodental Plaza Jl. Rajawali No 1C Sei Sikambing Medan, Medan Sumatera Utara No No No YES YES No No No 061-8475011

1571 22382 Klinik 24 Jam 24 Jam Asysyifa Medan Yos sudarso No 61 Km 12,8 titipapan Medan-deli, Medan Sumatera Utara YES No YES YES YES No YES No 0616850504

1572 22413 RS & Klinik ESHMUN MEDAN Jln Marelan Raya No. 173A Medan – Marelan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 88818000

1573 22675 RS & Klinik Royal Maternity Medan Jl Sei Mencirim No 55-57 Kel Babura Kec Medan Baru Kota Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-42002419

1574 1373 RS & Klinik Methodist Medan Jl. MH. Thamrin Medan 105, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 736 9000

1575 10653 Optik Seis - Plaza Medan Fair Lantai I /A1 No.93,Jl. Jend. Gatot Subroto No. 30 Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No (061) 4140745

1576 10674 Optik Seis - Sun Plaza Medan Lantai Dasar Unit A 19&20,Jl. Zainul Arifin Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No (061) 4501336

1577 10675 Optik Seis - Thamrin Plaza Lantai 2 No. 40-41,Jl. Thamrin No. 75-R Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No (061) 7354008

1578 19268 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Asia Jl. Asia No. 115 B, Medan, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-7321260

1579 19277 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Setia Budi Kompleks Ruko Milala Mas Bolk A no. 8, Setia Budi, Medan, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-8224129

1580 19270 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Gatot Subroto Jln. Jend. Gatot Subroto No. 129, Medan, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4157459

1581 19983 Optik SEIS Centre Point Mall Centre Point Mall, Lantai Upper Grund No. UG-17 Jl. Timor / Jawa No. 1 Medan, Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No 061-80501352

1582 21782 RS & Klinik FL Tobing Sibolga Jl. F.L. Tobin Sibolga No. 35, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 0631-247 25

1583 22753 Optik INTERNASIONAL BATAM 3 PANBIL Panbill Mall Lt. Dasar No. 38, 39, 54, 55 Muka Kuning, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 0778-371027

1584 22519 Klinik Kimia Farma Diagnostika Medan Jl. Palang Merah No. 32, Kel. Kesawan, Kec. Medan Barat, Medan – Sumatera Utara 20111, Medan Sumatera Utara No No No No No No YES No 061 - 4551679

1585 21881 Optik Tunggal Plaza Medan Fair Jl. Gatot Subroto 30, Medan 20113, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 061 - 414 0235

1586 22741 Optik INTERNASIONAL BATAM 1 Komplek Pertokoan Bumi Ayu Lestari Blok D, Batam Timur, Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No 0778-426893

1587 22727 Optik INTERNASIONAL MEDAN 1 Jl. MT. Haryono, Medan Mal Central Pasar Blk 1 H1-9,10, Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No 061-4577408

1588 22736 Optik INTERNASIONAL MEDAN 5 PLAZA MEDAN FAIR Lt.1 AI No. 87 Jl.Jend Gatot Subroto - MEDAN, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 061-4140636

1589 1365 RS & Klinik Haji Medan Jl. RS Haji Medan Estate, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 661 9520

1590 7086 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Medan Jl. Letjend S. Parman No. 17/223 G, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4535731/4534903

1591 7413 Klinik Lab Klinik Pramita Medan Diponegoro Jl. Diponegoro 37, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4525925

1592 23094 Klinik Lab Klinik Pramita Medan HM. Yamin Jl. Prof. HM. Yamin Sh No.92A, Sidodadi, Medan Tim., Kota Medan, Sumatera Utara, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4577997

1593 22583 Klinik Canggu Medical Subak Sari Jl Subak Sari No 108XX, Canggu, Kuta Utara Badung Bali, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-4740141

1594 22584 Klinik Canggu Medical Batu Bolong Jl Pantai Batu Bolong No 51 Canggu, Kuta Utara, Badung-bali, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-9075921

1595 22585 Klinik Sosmed (SOS MEDICAL) DRUPADI Jalan Drupadi No 108 Seminyak, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-9346786

1596 22586 Klinik SOSMED (SOS MEDICAL) ECHO BEACH Jalan Batu Mejan No 108XX, CANGGU, KUTA UTARA, BADUNG BALI, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-9065674

1597 17939 Optik Internasional Merauke Jl. Raya Mandala 103 , Merauke Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0971-323799

1598 22562 RS & Klinik Swasta Harapan Sehat JL SISINGAMANGARAJA DS GAMPA, Aceh Barat, Indonesia. , MeulabohNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 085260859947

1599 617 RS & Klinik Gatoel Mojokerto Jl. R. Wijaya 56 Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 321681

1600 967 RS & Klinik Emma Mojokerto Jl. Raya Ijen No. 67, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 328 737

1601 618 RS & Klinik Kartini Mojosari Jl. Airlangga 137 Mojosari, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 592261

1602 619 RS & Klinik Reksa Waluya Jl. Mojopahit No.442 Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 322 170

1603 1503 RS & Klinik Sidowaras Mojokerto Jl. Raya Pasar Sawahan KM.10, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 598621

1604 19900 RS & Klinik Mutiara Hati Mojokerto Jl.Kemantren Wetan no 49, TerusanGedeg,Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(0321)7223400,

(0321)363442

1605 801 RS & Klinik Islam Arofah Mojosari Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 596 900

1606 22425 RS & Klinik Islam Sakinah Mojokerto JL.RA.BASUNI NO.12 SOOKO MOJOKERTO, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 326991

1607 14589 RS & Klinik Kamar Medika Mojokerto Jl. Empunala No.351, Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321-330088

1608 5214 RS & Klinik Citra Medika Mojokerto Jln. Raya Surabaya Km. 44, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 36 1000

1609 17946 Optik Internasional Nabire Pertokoan Tugu Cendrawasih Jl. Yos Soedarso No. 08, Nabire Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0984-25373

1610 22386 RS & Klinik Balimed Negara Jl. Hayam Wuruk No. 23, Jembrana - Bali, Negara Bali YES YES YES YES YES No YES No (0365) 4501452

1611 22385 RS & Klinik Bali Jimbaran Jl. Kampus Unud No. 52, Jimbaran, Negara Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361 4725123

1612 21283 RS & Klinik Kasih bunda jaya Jl Juang Km 2 Ds Tanjung Niaga Kab Melawi, Ngabang Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No 0568-22885

1613 22832 Optik INTERNASIONAL NGABANG KAL-BAR Hilir Ktr., Ngabang, Kabupaten Landak, Kalimantan Barat 79357, Ngabang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0536-2022805

1614 21167 Optik Internasional Tanjung Selor Kalimantan Jl Kol Soetadji No 38 Tanjung Selor, Nunukan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0552-23209

1615 22822 Optik INTERNASIONAL NUNUKAN TIMUR Jalan TVRI RT.02 Nunukan Timur- NUNUKAN , Nunukan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0556-22761

1616 22829 Optik INTERNASIONAL MALINAU Jl. Panembahan RT.005, Ds. Malinau Kota, Kec. Malinau Kota, Kab. Malinau Prov. Kalimantan Utara , Nunukan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0553-21149

1617 18119 RS & Klinik BIMC Nusa Dua Kawasan BTDC Blok D, Nusa Dua, Nusa Dua Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-3000911

Page 21 of 30

APR-05-2019

Page 22: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1618 22930 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA PEPITO CANGGU JL RAYA CANGGU, Nusa Dua Bali No No YES YES No No YES No 089695350190

1619 22916 Klinik 24 Jam Kimia Farma Nusa Dua No. 0589 JL. DEWI SRI NO. 888 KUTA BALI , Nusa Dua Bali No No YES No No No No No 0361-768402

1620 22927 Klinik 24 Jam Kimia Farma 126 - NUSADUA JL.BYPASS NGURAH RAI NO.890 NUSA DUA, Nusa Dua Bali No No YES YES No No YES No 0361-778555

1621 22918 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA NUSA DUA NO. 0697 JL. LEGIAN NO 204, KUTA-BADUNG , Nusa Dua Bali No No YES No No No No No 0362-750647

1622 22928 Klinik 24 Jam Kimia Farma 236 - TAMAN GRIYA JL. DANAU BATUR RAYA 1-C TAMAN GRIYA, JIMBARAN, Nusa Dua Bali No No YES YES No No YES No 0361-8479785

1623 22636 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma 126 Nusa Dua Jl. By Pass Ngurah Rai No 890,Nusa Dua Nusa Dua Bali No No No No No No No No 0361-778555

1624 22893 Klinik Bhaksena Tragia Jl By Pass Ngurah Rai Komp Pertokoan Tragia Blok D 21-22, Nusa Dua Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

1625 22642 Klinik 24 JamKlinik & Apotek Kimia Farma No. 376 Tanjung

BenoaJl. Pratama No. 87, Tanjung Benoa,Nusa Dua Nusa Dua Bali No No No No No No No No 0361-771069

1626 19329 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pacitan Jl. Basuki rahmat No. 14, Pacitan, Pacitan Jawa Timur No No YES No No No YES No 0357-884222

1627 2387 RS & Klinik Islam Siti Rahmah Padang Jl. Raya By Pass KM 15, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0751) 463059

1628 100 RS & Klinik Yos Sudarso Padang Jl. Situjuh No.1, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES No No No No (0751) 33230

1629 1441 RS & Klinik Citra BMC Padang Jl. Proklamasi no. 37,Padang Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0751) 23164

1630 1284 RS & Klinik Selaguri Padang Jl. Jend. Ahmad Yani No. 26,Padang Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No No No (0751) 33010

1631 8922 RS & Klinik Khusus Bedah Ropanasuri Padang Jl. Aur No. 8, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0751) 31938

1632 22426 RS & Klinik Naili DBS Jl Ratulangi No 24 Kampung Jao Padang Sumatera Barat, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No0751-

8951900/8951901

1633 22937 RS & Klinik Hermina Padang Jl. Khatib Sulaiman RT 01 RW 12 Kel Gunung Pangilun Kec Padang Utara Kota Padang, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No 0751-8972525

1634 1470 RS & Klinik Selasih Padang Jl. Khatib Sulaiman No.72 ,Padang Padang Sumatera Barat YES YES YES No No No No No (0751) 7051405

1635 23095 Klinik Lab Klinik Pramita Padang Jl. Jend. A Yani No.39, Kp. Jao, Padang Bar., Kota Padang, Sumatera Barat, Padang Sumatera Barat No No YES No No No YES No 0751-893277

1636 19275 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Padang Sidempuan Jl. Merdeka No. 52 Padang Sidempuan,Padang

SidempuanSumatera Utara No No YES No No No YES No 0634-7366622

1637 23007 RS & Klinik Metta Medika Padang Sidimpuan Jl Sisiangamangaraja no 113 Sitamiang Kota Padangsidimpuan,Padang

SidempuanSumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 0634-4320777

1638 18052 Optik Internasional Pagar Alam Jl. Kombes Haji Umar No. 14 A Kota Pagar Alam, Pagar Alam Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0730-623423

1639 22267 Optik Optik Tunggal SKA Mal ( SKA ) Jl. Tuanku Tambusai Pakanbaru-Riau,Lt. Dasar Unit. 57 Pakanbaru Riau No No No No No YES No No 0812 7625 0001

1640 12139 RS & Klinik Islam PKU Muhammadiyah Palangkaraya Jl RTA Milono Km 2,5 Palangkaraya, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0536-3239444

1641 19361 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palangkaraya Jl. Dipenogoro no. 20 A-B, Palangka Raya Kalimantan Tengah No No YES No No No YES No 0536-3235399

1642 22778 Optik INTERNASIONAL PALANGKARAYA A. YANI Jl. A Yani No.23 Komplek Pertokoan Flamboyan , Palangka Raya Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0536-3222625

1643 22782 Optik INTERNASIONAL TIARA PALANGKARAYA Jl. A Yani Blok C No. 60, Palangka Raya Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0536-3239094

1644 22896 RS & Klinik Awal Bros Betang Pambelum Jl Tjilik Riwut Km 6.5 RT 002/RW011 Kel Bukit Tunggal Palangka Raya, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0536-4281888

1645 22865 Optik Internasional Pangkalan Yos Sudarso Jl. Yos Sudarso no.57 kota Palangkaraya ruko merah samping cellcom Palangkaraya , Palangka Raya Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 081945367344

1646 814 RS & Klinik Doris Sylvanus Palangkaraya Jl. Tambun Bungai No. 4, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES No No No No (0536) 322 1717

1647 23005 RS & Klinik Siloam Palangkaraya Jl RTA Milono Km 4 No 425 Kel Langkai, Kec Pahandut, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0536-8001100

1648 15769 RS & Klinik Hermina Palembang Jl. Basuki Rahmat No 897 RT. 011 RW.003 Kelurahan Ilir II.,Kecamatan Kemuning, Palembang Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-352525

1649 1854 RS & Klinik Myria Palembang Jl. Kol. H. Barlian No 228 KM. 7, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0711) 411610

1650 18280 RS & Klinik Siloam Hospitals Sriwijaya Palembang Jl. POM IX Kel. Lorok Pakjo Kec. Ilir Barat I , Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-5229100

1651 94 RS & Klinik Islam Siti Khadijah Palembang Jl. Demang Lebar Daun ,Pakjo Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No No No (0711) 356 008

1652 101 RS & Klinik R.K. Charitas Palembang Jl. Jend. Sudirman No.1054, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0711) 350 426

1653 2335 Ibu dan Anak YK Madira Jl. Jend Sudirman 1051 C-D, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No0711-364954, 362766,

356173

1654 9564 RS & Klinik Santo Antonio Jl. Komisaris Umar No.33, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0735-320395

1655 22400 Klinik GigiDental Health Care Palembang (Drg Dedi

ChristiantoJl. Amphibi No. 2107 Kel. 20 ILIR D.II Kec. Kemuning Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No No YES YES No No No 087897878799

1656 22886 RS & Klinik Hermina OPI JAKABARING Jl Gubernur H.A Bastari RT 026 Dusun II Desa Sungai Kedukan Kab Banyuasin, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-3031525

1657 22248 Optik Optik Tunggal Palembang Icon (PIC ) Jl. POM IX, RT.30, RW.08, Lorok Pakjo Ilir Barat I, Palem.301371,UG.30 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0853 6899 9941

1658 10670 Optik Seis - Plaza Internasional Lantai Dasar No. 23-224,Jl. Jend Sudirman No. 147 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No (0711) 360271

1659 10671 Optik Seis - Palembang Square Lantai 2 No. 155,Jl. Angkatan No. 45, Kel. Lorok Pakjo Kec Ilir Barat 1 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No (0711) 380021

1660 10672 Optik Seis - Palembang Indah Mall Ground Floor No. 042,Jl.Letkol Iskandar No. 18 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No (0711) 7623080

1661 3333 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palembang Jl. Basuki Rahmat No. 801, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-5610293/411304

1662 22141 Optik Internasional Palembang Sekip Jl. Mayor Salim Batubara No.D2 RT.16 RW.06,Kel. Sekip- Palembang Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No -

1663 22526 Klinik Kimia Farma Diagnostika Palembang Jalan Jenderal Sudirman No. 2837 Km 3 Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No No No No No YES No 0711 - 5733516

1664 22685 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG PLAJU Jalan Jend A. Yani depan komplek Al. Azhar Tangga Takat - Plaju Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-517006

1665 22840 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG 1 PALEMBANG SQUARE Lt. 2 unit 123.125.152.153.Jl.POM IX.PALEMBANG, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-360600

1666 22845 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG 2 PALEMBANG TC lt. Ground Floor B1 .No 68,69,71. Jl.R.Sukamto No.8A Palembang PALEMBANG, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-382095

1667 22849 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG 4 Jl.Mangkunegara No.18 - KENTEN - PALEMBANG, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-820361

1668 22249 Optik Optik Tunggal Palembang Square ( PAL )Jl. Angkatan 45/Kampus POM IX - Palembang Jl. Angkatan 45/Kampus POM IX - Palembang,Lt.2

No.93,95,96,117,118,119Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711 - 380 399

1669 1509 RS & Klinik Bunda Palembang Jl. Demang Lebar Daun No.70, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0711) 312866

1670 23055 Klinik Siloam Clinic Jakabaring Jl Gubernur Haji A Bastari 15 Ulu Jakabaring Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No YES YES YES No No No 0711-5229150

1671 23100 Klinik Lab Klinik Pramita Palembang Ahmad Yani Jl. Jenderal Ahmad Yani No.88, 9/10 Ulu, Seberang Ulu I, Kota Palembang, Sumatera Selatan, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-5620744

1672 23099 Klinik Lab Klinik Pramita Palembang Ahmad Dahlan Jl. KH. Ahmad Dahlan No.70, 26 Ilir, Bukit Kecil, Kota Palembang, Sumatera Selatan, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-314677

1673 23097 Klinik Lab Klinik Pramita Palembang Veteran Jl. Veteran No.173, Kepandean Baru, Ilir Tim. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-368663

1674 17654 RS & Klinik Bintang Laut Jl. K H M Kasim No. 5, Kota Palopo, Palopo Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0471)21302

1675 19376 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palopo Jl. Andi Djemma No. 53, Palopo Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0471-327467

1676 22078 RS & Klinik Mega Buana Palopo Jalan Andi Djemma No 138, Palopo Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0471-22266

1677 22846 Optik INTERNATIONAL PALOPO 2 City Market Palopo Lt. I Unit L 01-03 Jl. Sam Ratulangi 78- Palopo, Palopo Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 081553480869

1678 22842 Optik INTERNATIONAL PALOPO 1 Jl.Rambutan Blok E no.16 PALOPO - SULAWESI SELATAN, Palopo Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0471-24569

1679 19381 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sengkang Jl. AP Pettarani No. 18, Palopo Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0485-323409

1680 1216 RS & Klinik Woodward Palu Jl. L.H. Woodward no.1, Palu Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0451) 421 769

1681 10687 Optik Seis - Mal Tatura Lantai Dasar No. 19,Kompleks Mak Tatura Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No (0451) 456701

1682 17984 Optik Internasional Jl. Gajah Mada No. 123 Palu Jl. Gajah Mada No. 123 Pertokoan Gajah Mada , Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0451-451302

1683 19377 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palu Jalan S Parman No 16, Palu Sulawesi Tengah No No YES No No No YES No 0451-451639

1684 22834 Optik INTERNATIONAL PALU 1 Jl. Wolter Monginsidi No. 67, Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0451455124

1685 22134 Optik Internasional Poso Jl. Pulau Sumatera No. 20,Komplek Ruko Alugoro RT 04 RW Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0452-3225146

1686 22836 Optik INTERNATIONAL TOLI TOLI Jl.Usman binol no.80 Kel.Baru - Kec.Baolan Toli-Toli - SULAWESI TENGAH, Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 045322623

1687 1781 Klinik 24 Jam Difa 24 Jam Jl. Raya Labuan KM.12,Menes Pangdeglang Banten No No YES YES No No No No (0253) 502160

1688 20006 RS & Klinik Arsani Bangka Jl. Raya Air Kenanga, Kec. Sungailiat,Kab. Bangka Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No No No0717 - 4297825,

4297826

1689 16206 Klinik 24 Jam Intan Medika Jalan Giok No 77 Kel Batu Intan Pangkal Pinang, Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0717-434099

1690 22160 RS & Klinik siloam hospital bangka Jl Soekarno Hatta Km 5 Kab Bangka Tengah Bangka Belitung, Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0717-9190900

1691 22571 RS & Klinik Kalbu Intan Medika Jalan Basuki Rahmad No 888 Kel Batu Intan Kec Giri Maya Pangkal Pinang, Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0717-9105888

1692 18067 Optik Internasional Sungai Liat Jl Jendral Sudirman No.97 , Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0717-93324

1693 18070 Optik Internasional Pangkal Pinang Jl. Soekarno Hatta No.282, Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0717-438646

1694 18071 Optik Internasional Pangkal Pinang Trade Center Pangkal Pinang Trade Centre Lt. Ds C.37-38 Jl. Letkol Rusdi Ramli Pangkal Pinang 2 Pangkal Pina, Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0717-4261542

Page 22 of 30

APR-05-2019

Page 23: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1695 12267 Klinik SUN CLINIC Jl. Solihin GP, No. 92 RT 002 RW 001, Kel. Melintang, Kec. Mengkui, Kota Pangkal Pinang,, Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No YES YES YES No No No 0717-4297888

1696 22159 RS & Klinik Citra Husada Pangkalan Bun Jalan Malijo RT 14 Madurejo Kec Arut Selatan, Pangkalan Bun Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0532-2070777

1697 22137 Optik Internasional Pangkalan Bun 2 Jl. Diponegoro No. 06-07,RT 1 RW 1 Kel. Madurejo Kec. Arut Selatan Pangkalan Bun Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0532-2067494

1698 22138 Optik Internasional Pangkalan Bun 3 Jl. Pangeran Antasari Ruko Cercum No. 7&8,Kel. Kampung Raja Pangkalan Bun Pangkalan Bun Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0532-2074579

1699 22794 Optik INTERNASIONAL PANGKALAN BUN 1 Jl.Diponegoro No.42 - Pangkalan Bun - Kalimantan Tengah , Pangkalan Bun Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0532-225898

1700 2003 RS & Klinik Fatima Pare-pare Jl. Ilham 3, Pare-pare Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No No No (0421) 21847

1701 19378 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pare Pare Jl. Andi Mappatola No. 7, Pare-Pare Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0421-22265

1702 18982 RS & Klinik MITRA SEHAT MEDIKA" PANDAAN Jl Raya Bypass No 06 Pandaan Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0343-636064

1703 958 RS & Klinik Islam Masyithoh Bangil Jl. A. Yani No. 6,Bangil Pasuruan Jawa Timur YES YES YES YES No No No No (0343) 741018

1704 17933 Optik Internasional Pandaan Jl A.Yani No.38 Pandaan Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343-638379

1705 22691 Optik Internasional Pasuruan 2 Jl.P.Sudirman No.40 Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343 425606

1706 22715 Optik Internasional Purwosari Ruko Purwosari Business Centre Blok E/5. Jl.Raya Purwosari - Purwosari Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343 614605

1707 22696 Optik Internasional Pasuruan 3 Jl. KH. Wachid Hasyim No. 12 D-E Nusantara Square Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343 5614276

1708 22686 Optik Internasional Pasuruan 1 Jl. Ruko Pasar Besar Blok A No. 30- Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No No No No 0343 427002

1709 3685 RS & Klinik Keluarga Sehat Hospital Jl. P. Sudirman No. 9,Margorejo Pati Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0295) 386111

1710 12056 RS & Klinik Mitra Bangsa Pati Jl Kol Sugiyono No 75, Pati Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0295-382555

1711 2456 RS & Klinik Ibnu Sina Payakumbuh Jl. Veteran No. 14, Payakumbuh Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0752) 92222

1712 376 RS & Klinik Budi Rahayu Pekalongan Jl. Barito No. 5, Pekalongan Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0285-423491

1713 12063 RS & Klinik Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan Jl. Raya Ambokembang 42-44,Kedungwuni Pekalongan Jawa Tengah YES YES No No No No No No 0285-785133

1714 1321 Klinik Diagnostik "CITO" Pekalongan Jl. KH. Mas Mansyur No.33, Pekalongan Jawa Tengah No No YES No No No No No (0285) 422 458

1715 3888 RS Bersalin Eria Bunda Jln. KH. Ahmad Dahlan No.163, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 231000

1716 157 RS & Klinik Awal Bros Pekanbaru Jl. Jend. Sudirman no.117, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 47333

1717 10158 RS & Klinik Eka Hospital Pekanbaru Jl. Soekarno Hatta Km.6,5,- Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 6989999

1718 985 RS & Klinik Pekanbaru Medical Centre Jl. Lembaga Pemasyarakatan,Pekanbaru Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 848 100

1719 739 RS & Klinik Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No. 60,Pekanbaru Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 24242

1720 425 RS & Klinik Santa Maria Pekanbaru Jl. Jend. Ahmad Yani No.68,Pekanbaru Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No (0761) 222 13

1721 22174 Ibu dan Anak Andini Pekanbaru Jl Tuanku Tambusay No 55 Riau, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-33850/33612

1722 20007 RS & Klinik Awal Bros Panam Jl. H. R. Subrantas Rt. 01/ 03 Pekanbaru, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No 0761-586888

1723 12412 RS & Klinik Syafira Pekanbaru Jl. Jend Sudirman No. 134-136, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-856517

1724 19683 RS & Klinik Awal Bros Ujung Batu Riau Jl.Jend Sudirman No. 314,Ujung Batu Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No 0762-7363329

1725 8913 RS & Klinik Awal Bros A Yani Pekanbaru Jl. Jend. A Yani No. 73, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-23954

1726 22383 RS & Klinik Aulia Pekanbaru Jl. HR. Soebrantas No 63, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-6700000

1727 22105 RS & Klinik Prima Pekanbaru Jl Bima No 1 (Nangka Ujung) Pekanbaru, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-8419007

1728 5692 RS Bersalin Budhi Mulya Jl. Sisingamangaraja No. 25 , Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No (0761) 22815

1729 7270 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pekanbaru Jl. Cempaka 80 B-C, Pekanbaru Riau No No YES No No No YES No 0761-45543-2

1730 10654 Optik Seis -Mal SKA Pekanbaru Lantai Dasar No. 19,Jl. Soekarno Hatta Pekanbaru Riau No No No No No YES No No (0761) 864028

1731 10656 Optik Seis - Mal Ciputra Seraya Pekanbaru Lantai Dasar No. 17,Jl. Riau No. 58 Pekanbaru Riau No No No No No YES No No (0761) 868617

1732 20421 Optik Internasional Pekanbaru 3 Jl. T Tambusai (d/h Jl. Nangka) No. 363, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-22226

1733 20422 Optik Internasional Pekanbaru 4 SKA Mall SKA Lantai 1 No 12 A Jl. Sukarno Hatta Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-864211

1734 20425 Optik Internasional Panam 2 PKB Jl. HR Soebrantas No. A9 Tua Karya Panam - Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-589394

1735 20423 Optik Internasional Pekanbaru 7 Harapan Raya Jl. H Imam Munandar No 317 Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-8400177

1736 20424 Optik Internasional Panam 1 PKB Jl. HR Soebrantas No. 55 Panam - Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-66434

1737 21767 RS Bersalin Kasih Bunda Perawang Jl. Raya Km. 4 Perawang Riau- Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No No No No 0761-914 21

1738 22590 Optik Seis Living World Pekanbaru Lt. UG - 12B , Jl. Soekarno Hatta Kel, Tangketang Barat, Kec Marpoyan Damai, 28292 , Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-6706123

1739 22300 Dr Praktek Praktek Dokter Bersama dr Rizki Oktavian Jalan Monas Prapatan No 15 Payalamon Kepulauan Anambas, Pekanbaru Riau No No YES No No No No No 085361153406

1740 23096 Klinik Lab Klinik Pramita Pekanbaru Jl Jend Sudirman No 14 C-D (2), Pekanbaru Riau No No YES No No No YES No 0761-7874747

1741 3974 RS & Klinik Santa Maria Pemalang Jl. Pemuda No. 24, Pemalang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0284) 321251

1742 1898 RS & Klinik Vita Insani Pematang Siantar Jl Merdeka 329,PO BOX 182, Pematang SiantarPematang

SiantarSumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0622) 22520

1743 1433 RS & Klinik Horas Insani PematangSiantar Jl. Medan Km. 2,5,Pematang SiantarPematangsianta

rSumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0622) 433 444

1744 19274 Klinik Laboratorium Klinik Prodia P. Siantar Jln Merdeka No. 37, Pematang Siantar,Pematangsianta

rSumatera Utara No No YES No No No YES No 0622-22437

1745 6913 RS & Klinik Pertamina Plaju Jl. Beringin No. 1 Komperta, Plaju Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-597401

1746 2458 RS & Klinik Polewali Jl. Dr. Ratulangi No. 50, Polewali Sulawesi Barat YES YES YES YES YES No No No (0428) 21451

1747 22649 RS & Klinik Aisyiyah Ponorogo Jl. Dr. Sutomo No. 18-24, Ponorogo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0352-461560

1748 22631 RS & Klinik MUHAMMADIYAH PONOROGO JL. BUDI UTOMO NO.10, RONOWIJAYAN, SIMAN, KABUPATEN PONOROGO, JAWA TIMUR, Ponorogo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0352) 481124

1749 1845 RS & Klinik Anugerah Bunda Khatulistiwa Pontianak Jl. A. Yani I , Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No No No (0561) 581818

1750 1301 RS & Klinik Santo Antonius Pontianak Jl. Wahid Hasyim No. 249, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No No No (0561) 732 101

1751 7315 RS & Klinik Kharitas Bhakti Pontianak Jl. Siam No 153, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No 0561- 734373

1752 20690 Rumah Sakit Mitra Medika Pontianak Jln.Sultan abdurrahman no.25, Pontianak Kalimantan Barat YES YES No No No No No No 0561-584888

1753 7190 RS & Klinik ProMedika PontianakJl. Gusti Sulung Lelanang Komplek Pontianak Mall Blok E-A No 2-5 Pontianak Kalimantan

Barat,Pontianak MallPontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No (0561) 7390 82

1754 22190 Optik Optik Tunggal A.Yani Mal ( PON ) Jl. Ahmad Yani Pontianak 78122,Lt. Dasar Unit BG - 25 Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No 082 226 155598

1755 1236 RS & Klinik Dr. Soedarso Jl. Adi Sucipto, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES No No No No (0561) 737 701

1756 10666 Optik Seis - Mal Matahari Lantai Dasar, Unit No. 51-52, 63-65,Jl. Jend. Urip Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No (0561) 762711

1757 7571 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pontianak Jl. Ahmad Yani No. 6C, Pontianak Kalimantan Barat No No YES No No No YES No 0561-736177

1758 10667 Optik Seis - Ayani Megamal Lantai I No. BI-16, 36&37,JL. A.Yani Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No (0561) 762711

1759 21735 Optik Tunggal PON Jl. Ahmad Yani Pontianak 78122, Pontianak Kalimantan Barat No No No No No No No No 0561-762789

1760 21168 Optik Internasional Putussibau Jl Komodor Yos Sudarso No 18 Puttusibau, Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No 081555750414

1761 22523 Klinik Kimia Farma Diagnostika Pontianak Jl. Prof. M. Yamin No.A7, Kelurahan Sungai Bangkong, Pontianak, Pontianak Kalimantan Barat No No No No No No YES No 0561 - 583536

1762 783 RS & Klinik AR Bunda Prabumulih Jl. Angkatan 45, Prabumulih Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0713) 322 954

1763 169 RS & Klinik Pertamina Prabumulih Jl. Kesehatan No.100,Komperta Prabumulih Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0713) 382 742

1764 18055 Optik Internasional Prabumulih Jl. Jendral Sudirman No 16, Prabumulih Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0713-322338

1765 1793 RS & Klinik Dharma Husada Probolinggo Jl. Soekarno Hatta No. 10, Probolinggo Jawa Timur YES YES YES No No No No No (0335) 422176

1766 22434 Ibu dan Anak Amanah Probolinggo Jl. Dr. Muh. Saleh No. 43 Kota Probolinggo, Probolinggo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(0335) 423486 / 335

423 487

1767 21169 Optik Internasional Probolinggo 4 Jl Hos Cokroaminoto Ruko Cokro Indah No 4, Kel Kebonsari, Kec Kanigaran, Probolinggo Jawa Timur No No No No No YES No No 08885526337

1768 22684 Optik Internasional Probolinggo 3 Jl. Panglima Sudirman, Sukabumi, kec. Mayangan, Probolinggo Jawa Timur No No No No No YES No No 0335 4491872

1769 22682 Optik Internasional Probolinggo 1 Jl. Dr. Soetomo, Ruko Probolinggo Plaza Mangunharjo B1-B2, Probolinggo Jawa Timur No No No No No YES No No 0335 5893965

1770 22100 RS & Klinik Rizani Jl.Raya Surabaya, situbondo KM.135 paiton – probolinggo, Probolinggo Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0335-773444

1771 12141 RS & Klinik MH Thamrin Purwakarta Jl Raya Bungusari No.36 Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-8222221/3

Page 23 of 30

APR-05-2019

Page 24: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1772 383 Klinik 24 Jam AQMA Purwakarta Jl. Ibrahim Singadilaga No.14, Nagri Kaler, Kec. Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES No No No No No (0264) 200 377

1773 382 Klinik 24 Jam AQMA Plered Jl. Anjun No. 96 ,Plered Purwakarta Jawa Barat No No YES No No No No No (0264) 270 830

1774 2314 RS & Klinik Siloam Hospitals Purwakarta Jl. Bungur Sari No. 1, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0264) 219168

1775 5106 RS & Klinik Asri Purwakarta Jl. Veteran No.15, Nagri Kaler, Babakancikao, Kabupaten Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0264-211680

1776 22354 RS & Klinik KARINA MEDIKA Jl. Baru Kp. Krajan Rt. 001/001, Maracang BBC, Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No

(0264) 8220544 /

8301768 / 0813-2149-

4955

1777 19628 Klinik Miracle Purwakarta Komp. Aneka Jasa Blok A2 No. 9-10 Kota Bukit Indah Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES No No No No 0264-351366

1778 22878 Apotik Nusindo Farma Jl. Veteran No. 81 Nagri Kaler Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES No No YES No No 0264-219147

1779 22187 Klinik Spesialis Siloam Purwakarta Jl. Veteran RT 031/004 Kel Negri Kaler Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0264-8628901

1780 22915 Klinik 24 Jam Harisma Dewi Jalan Kapten Halim No 4, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 081218572022

1781 22881 Klinik 24 Jam Asri Kemala Dewi Jalan Veteran No 86, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 085282523961

1782 22941 Klinik Medika Sehat Jl. Ipik Gandamanah, Ciseureuh, Kec. Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0264 - 8225017

1783 7332 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Purwakarta Jl. Veteran No.96, Purwakarta Jawa Barat No No YES No No No YES No 0264-8222633

1784 22553 Klinik Kimia Farma Diagnostika Purwakarta Jl. Veteran No. 22, Kec. Purwakarta, Kab. Purwakarta, Jawa Barat , Purwakarta Jawa Barat No No No No No No YES No 0264 - 210861

1785 22681 Optik Internasional Purwakarta Jl. Veteran No 33 Purwakarta , Purwakarta Jawa Barat No No No No No YES No No 0264-8225474

1786 23018 RS & Klinik Bhakti Husada 2 Purwakarta Jl.Raya Sadang Subang KM.5 Kecamatan Campaka Kabupaten Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-8225344

1787 2291 RS & Klinik Panti Rahayu Purwodadi Jl. R Suprapto 06, Purwodadi Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0292) 421087

1788 2344 RS & Klinik Permata Bunda Purwodadi Jl. Hayam Wuruk No. 24,Grobogan Purwodadi Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0292) 422839

1789 6785 RS & Klinik Ananda Purwokerto Jl. Pemuda No. 30, Purwokerto Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0281) 636417

1790 78 RS & Klinik Bunda Purwokerto Jl. Pramuka 249, Purwokerto Jawa Tengah YES No YES YES YES No No No (0281) 635 424

1791 22152 RS & Klinik Orthopedi Purwokerto Jl Suparapto Rustam No 99, Purwokerto Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0281-6844166

1792 22445 RS & Klinik Hermina PurwokertoJalan Yos Sudarso RT. 003 RW. 001 Kel. Karanglewas Lor Kec. Purwokerto Barat, Banyumas, Jawa

Tengah,Purwokerto Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No

0281 - 7772525 /

626472 / 6510537

1793 22667 Klinik Utama Rawat Jalan Brayan Sehat Jalan S Parman No 946A Purwokerto, Purwokerto Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 0811277232

1794 14373 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Purwokerto Jl. S. Parman 946A, Purwokerto Jawa Tengah No No YES No No No No No 0281-631558

1795 22169 Optik Seis Rita Supermal Jl Jend Sudirman No 296, Purwokerto Jawa Tengah No No No No No YES No No 0281-7773559

1796 21259 RS & Klinik Panti Waluyo Purworejo Jl Jendral Ahmad Yani No 21 Kec Purworejo, Purworejo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0275-322096

1797 21533 RS & Klinik Islam purworejo Jl.Magelang km 2, purworejo Jawa tengah, Purworejo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0275-325570

1798 19332 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Purworejo Jl. ahmad yani no. 22B, Purworejo, Purworejo Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0275-323985

1799 1556 RS & Klinik Misi Lebak Rangkasbitung Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung , Rangkas Bitung Banten YES YES YES YES YES No No No (0252) 201014

1800 19276 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Rantau Prapat Jln Ahmad Yani No 197, Rantau Prapat, Rantau Prapat Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0624-25368

1801 2379 RS & Klinik St. Rafael Cancar Jl. Santurafael Cancar,Manggarai,Ruteng RutengNusa Tenggara

TimurYES YES YES YES No No No No (0385) 22944

1802 19400 RS & Klinik Budi Agung Juwana - Pati Jl. Bajo No. 7 Juwana - Pati, Salatiga Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0295) 471 321

1803 922 RS & Klinik Puri Asih Salatiga Jl. Jendral Sudirman No. 169, Salatiga Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No(0298) 312049 /

323209

1804 19334 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Salatiga Jl Brigjend Sudiarto No. 18 A, Salatiga, Salatiga Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0298-311371

1805 23088 Klinik Lab Klinik Pramita Salatiga Jl Osamaliki No 90 A4/5 Mangunsari, Salatiga Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0298-3249068

1806 766 Rumah Sakit Haji Darjad Samarinda Jl. Dahlia No. 4, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0541) 732 698

1807 9672 Ibu dan Anak Aisyiyah Samarinda Jalan P Hidayatullah No 64, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0541-741961

1808 19399 RS & Klinik Samarinda Medika Citra Jl. Kadrie Oening No. 81 RT. 35, Samarinda Kalimantan Timur YES YES No No No No No No 0541-7273000

1809 103 RS & Klinik Dirgahayu Samarinda JL. Gunung Merbabu No.40, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0541) 742116

1810 22430 Klinik Risa Medika Samarinda Jl Kadrie Oening No 95, Samarinda Kalimantan Timur No No No YES YES No No No 0541-7770117

1811 22883 RS & Klinik Hermina Samarinda Jalan Teuku Umar RT 34 Kel Karang Asam Ilir Kec Sungai Kunjang Samarinda, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0541-2090707

1812 21888 RS & Klinik Siloam Hospitals Samarinda Jl. Ahmad Yani 2 No. 3, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0541-2090900

1813 22264 Optik Optik Tunggal Samarinda Big Mall ( SBM ) Jl. P.untung Suropati – Samarinda,LT.1, No.35 Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 08751 1069 000

1814 22254 Optik Optik Tunggal Plaza Mulia Samarinda ( MUS ) Jl. Bhayangkara No.58,Samarinda - KalTimur,UG. 34 & 35 Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No

1815 22236 Optik Optik Tunggal Mal Lembuswana ( LWS ) Jl. M. Yamin – S Parman - Samarinda.75123,Shop in shop K – 3 Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0852 5052 8895

1816 3528 Klinik 24 Jam Muara Badak - BOHCJl Muara Badak Samarinda KM 1.5 RT 25 Desa Badak Baru Kecamatan Muara Badak Kab Kutai

Kertanegara,Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No 0813 4297 9529

1817 10669 Optik Seis - Mal Lembuswana Lantai Dasar No. K-32,Jl. S. Parman / M. Yamin Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0541) 201166

1818 10668 Optik Seis - Samarinda Central Plaza Lantai 2 Unit # 212-213,Jl. P.Irian Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0541) 741591

1819 8158 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Samarinda Jl. Ahmad Yani, Komp Cendrawasih Trade Center Blok A-6, Samarinda Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0541-736198

1820 21882 Optik Tunggal Mal Lembuswana Jl. M. Yamin S Parman - Samarinda.75123, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No No No No 0541 731 077

1821 22801 Optik INTERNASIONAL SAMARINDA 1 Jl. Niaga Barat No. 30 A, Komplek Niaga Blok A , Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-4121506

1822 22804 Optik INTERNASIONAL SAMARINDA 2 Jl. Niaga Utara Blok F. 5 , Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-4122327

1823 22532 Klinik Kimia Farma Dianostika Samarinda Jl. Abul Hasan No. 53, Samarinda., Kalimantan Timur, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No No YES No 0541 - 200722

1824 9792 RS & Klinik Khusus Bedah Samarinda siaga Jl. Ramania Luar No. 3, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0541) 739772

1825 22807 Optik INTERNASIONAL SAMARINDA 3 Jl. M. Yamin - S. Parman Komplek Mal Lembuswana Lt. 1 No. 1,2,3, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-746625

1826 23065 Optik Seis Big Mall Samarinda Jalan Untung Suropati No. 8, Samarinda, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-6294773

1827 22788 Optik INTERNASIONAL SAMPIT 1 Jl.MT.Haryono No.68. Waringin Timur, Sampit-Kalteng, Sampit Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0531-23233

1828 1945 RS & Klinik Meloy Sangatta Jl. Yos Sudarso II No. 101, Sangatta Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0549) 2026258

1829 10098 RS & Klinik Sangatta Occupational Health Centre (SOHC) Jl. Yos Sudarso IV, No. 1, Sangatta Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0549) 23417

1830 13108 RS & Klinik Cahaya Sangatta Jl. Yos Sudarso III RT 06 Teluk Lingga,Kutai Timur, Sangatta Sangatta Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0549) 23928

1831 22811 Optik INTERNASIONAL SANGATTA Jl.Yos Sudarso II No.1 Sangatta Kalimantan-Timur , Sangatta Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0549-2020348

1832 21571 RS & Klinik Sentra Medika Sanggau Jl Cempaka No 14/3 Kel llir Kota Sanggau Kalimantan Barat, Sanggau Kalimantan Barat YES YES YES No No No YES No (0564) 24243

1833 22892 Klinik Anggar Kasih Denpasar Jl Danau Daratan Br Anggarkasih, Sanur, Denpasar, Sanur Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

1834 72 RS & Klinik St. Elisabeth Semarang Jl. Kawi No. 1, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (024) 831 0035

1835 1326 RS & Klinik Roemani Muhammadiyah Semarang Jl. Wonodri No. 22, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 844 4623

1836 1640 RS & Klinik Panti Wilasa Citarum Jl. Citarum No. 98, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 3542224/5

1837 74 RS & Klinik Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang Jl. Dr. Cipto No. 50, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No(024)

3546040/3566352

1838 73 RS & Klinik Islam Sultan Agung Semarang Jl. Raya Kaligawe Km. 4, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 658 0019

1839 1529 RS & Klinik Hermina Pandanaran-Semarang Jl.Pandanaran No.24 , Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 8442525

1840 16564 RS & Klinik Ken Saras Semarang Jl Raya Soekarno Hatta KM 29,,Bergas - Kab Semarang Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024-6922269

1841 144 RS & Klinik Telogoredjo Semarang Jl. KH. Ahmad Dahlan, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 844 6000

1842 4703 RS & Klinik Permata Medika Semarang Jl. Mr. Moch Ichsan 93 -97,Ngaliyan Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (024) 762 5005

1843 587 RS & Klinik Banyumanik Semarang Jl. Bina Remaja 61 , Semarang Jawa Tengah YES YES No No No No No No (024) 747 1519

1844 20546 RS & Klinik Columbia Asia Semarang Jl. Siliwangi No. 143, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024-7629999

1845 20621 RS & Klinik Hermina Banyumanik Jl Jendral Polisi Anton Soedjarwo No 195A, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No 024-76488989

1846 17341 RS & Klinik Qolbu Insan Mulia (QIM) Batang Jl. Urip Sumoharjo, Sambong-Batang, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0285) 4495222

1847 22506 Klinik Farmatama Semarang Jl Kaligarang No 8C, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No 024-8450558

1848 22517 Ibu dan Anak Bunda Semarang Jl. Brigjen Katamso No 8 Semarang, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024 8413060

Page 24 of 30

APR-05-2019

Page 25: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1849 22476 Klinik Pratama Mitra Medicare Ungaran Jl. Soekarno Hatta No 9G Kel. karang Jati Kec. Bergas, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No YES No 029-8525062

1850 22184 Klinik In House Clinic PT CCAI Jl Soekarno Hatta Km 30 Harjosari Bawen Ungaran, Semarang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 085876747221

1851 19845 Klinik 24 Jam PHC Pedurungan Semarang Jl Wolter Monginsidi No 93 Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 024-6714465

1852 22321 Ibu dan Anak Anugerah Semarang Jl. Kalisari Baru No 5-7 Semarang, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024-8313543

1853 22651 RS & Klinik Siloam Hospitals Semarang Jl. Kompol Maksum No.296, Peterongan, Semarang Selatan, Kota Semarang - Jawa Tengah 50242, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 86001900

1854 22093 Klinik PHC Tanjung Emas Semarang Jl. Usman Janatin 8 Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 024-3549735

1855 22867 Klinik Utama Mata Candi Eye Center Semarang Jalan dr Wahidin Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 021-29221000

1856 22250 Optik Optik Tunggal Paragon City ( PCS ) Jl. Pemuda 118,Lt.1 / 05 Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 0878 324 35968

1857 22210 Optik Optik Tunggal Ciputra Mal ( CTS ) Jl. Simpang Lima,Lt. I/18 Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 0815 9085262

1858 1319 Klinik Diagnostik "CITO" Dr. Cipto Jl. Dr. Cipto 14A, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 351 5374

1859 1318 Klinik Diagnostik "CITO" Indraprasta JL. Indraprasta 81A, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 355 6853

1860 1632 Klinik "CITO" Husadatama JL. Indraprasta 81A, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No (024) 355 6853

1861 1317 Klinik Puri Husada Jl. Puri Anjasmoro H5/45A, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No (024) 760 0360

1862 5428 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Semarang Jl. M. T. Haryono 882, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 024-8444331

1863 1316 Klinik 24 Jam Bina Sehat Jl. Kalimas Raya No.29, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No (024) 354 9000

1864 10577 Optik Seis - Gajah Mada Semarang Jl. Gajah Mada No.34, Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No (024) 3546774

1865 10578 Optik Seis - Mal Ciputra Semarang Lantai Dasar No. 19,Jl. Simpang Lima Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No (024) 8415485

1866 11344 Klinik Diagnostik " CITO" Setiabudi Jl. Setiabudi G 62 K-L, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 7461645

1867 19335 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Semarang

(Setiabudi)Ruko Setiabudi No. 8 Jl. Setiabudi 119D, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 024-7479369

1868 19336 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Semarang

(Sudirman)Jln Jend. Sudirman No. 121, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 024-7621757

1869 10579 Optik Seis - Java Supermal Lantai I Unit No. 103,Jl. MT. Haryono No. 992-994 Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No (024) 8410427

1870 22381 Klinik Klinik Coca-Cola Bawen Jl Soekarno Hatta Km 30 Bawen, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No 085876747221

1871 22420 Optik OPTIK LILY KASOEM Mall Citraland Mal Citraland, lantai 1 No. 42-43, Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 024-8415005

1872 22556 Klinik Kimia Farma Diagnostika Semarang Jl. Pemuda No.135 Semarang , Semarang Jawa Tengah No No No No No No YES No 024 - 86577919

1873 22742 Optik INTERNASIONAL SEMARANG Jl. Pandanaran No. 6 Blok 5 ,Ruko Pandanaran , Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 024-8412309

1874 23101 Klinik Lab Klinik Pramita Semarang Jl. Mayor Jend. D.I. Panjaitan No.7, Miroto, Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No (024) 3584090

1875 1502 RS & Klinik Budi Asih Serang Jl. K.H Sokhari No. 39, Serang Banten YES YES YES YES No No No No(0254) 212484 /

218666

1876 7981 RS & Klinik Sari Asih Serang Jl. Jend. Sudirman (Pintu Tol Serang Timur) No. 38,Penancangan, Cipocok, Serang Serang Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-220022

1877 20992 RS & Klinik Hermina Ciruas Jl Raya Serang-Jakarta Km 9 Desa Ranjeng, Serang Banten YES YES YES YES YES No No No 0254-281829

1878 1807 Klinik 24 Jam Ikhlas Medika I Serang Kompleks Bumi Agung Permai, Serang Banten No No YES YES No No No No (0254) 207918

1879 1808 Klinik 24 Jam Ikhlas Medika II Serang Jalan Raya Serang Jakarta- Pakupatan, Serang Banten No No YES YES No No No No (0254) 207918

1880 1575 Klinik 24 Jam Modern Medika Kragilan Jl. Raya Serang KM. 15 Ruko D-9,Kragilan - Serang Serang Banten No No YES No No No No No (0254) 281720

1881 1576 Klinik Modern Medika Cikande Jl. Raya Serang KM. 68, Ruko Modern Medika,Cikande serang Banten No No YES No No No No No (0254) 400554

1882 22652 RS & Klinik Kurnia Serang Jalan Raya Cilegon Km. 08 Kramat Watu Serang, Banten, Serang Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-232648

1883 6054 Klinik 24 Jam Rumah Bersalin Ilanur Jl. Raya Serang Km. 24 No. 1 Pasar Balaraja, Serang Banten No No No No No No No No 021-5953241

1884 22620 Klinik Bona Medika Serang Jl. Raya Serang Cilegon KM. 3 Ruko Legok Sukmajaya No. 5A1 Serang Banten, Serang Banten No No YES YES YES No No No 0254-228005

1885 1762 Klinik Cijawa Medika Serang Jl. KH. A. Fatah Hasan No. 8, Serang Banten No No YES YES No No No No (0254) 204735

1886 22164 Ibu dan Anak Permata Serdang Jl. Waringin Kurung Desa Serdang, Serang Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-387515

1887 22461 Klinik Noah Arofa Medika Perum Mega Regency Blok D7 No 1 Kec Serang Baru, Serang Banten No No YES YES YES No No No 021-29370233

1888 1561 RS & Klinik Kencana Serang Jl. A. Yani No. 21, Serang Banten YES YES YES YES YES No No No (0254) 211554

1889 10045 Klinik Ratu Farma Serang Jl. Maulana Yusuf No. 17, Serang Banten No No YES No No No No No (0254) 200465

1890 17871 Optik Internasional Serang 1 Ruko Cipare Blok A No. 3 Jl. A. Yani No. 34 Serang- Banten , Serang Banten No No No No No YES No No 0254-220308

1891 22605 Klinik Klinik Prodia Serang Jl KH Sochari No 4 Sumur Pecung, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-7919569

1892 19278 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sibolga Jl. S Parman No. 77, Sibolga, Sibolga Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0631-22539

1893 11665 RS & Klinik Mitra Keluarga Waru Jl. Jend S Parman No. 8 Waru, Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 8542111

1894 1255 RS & Klinik Delta Surya Jl. Pahlawan No.9 , Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 896 2531

1895 1379 RS & Klinik Islam Siti Hajar Sidoarjo Jl. Raden Patah No. 70, Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES No No No YES No (031) 8921 233

1896 1386 RS & Klinik Siti Khodijah Sepanjang Jl. Pahlawan 260 Sepanjang, Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES No No YES No (031) 788 1130

1897 9457 Klinik 24 Jam Citra Gading Medika Jl. Brigjen Katamso A408-409 ,Rewwin Sidoarjo Jawa Timur No No YES No No No No No (031) 8679727

1898 1378 RS & Klinik Anwar Medika Sidoarjo Semawut Balongbendo,Sidoarjo Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 897 4943

1899 5754 Ibu dan Anak SOERYA Sidoarjo Jl. Raya Kalijaten 11-15,Taman Sepanjang Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 7885011

1900 22065 Klinik Parahita Diagnostic Center Sidoarjo Jl MH Thamrin No 2, Sidoarjo Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-8071632-33

1901 22266 Optik Optik Tunggal Sidoarjo Town Square ( STS ) Jl.Raya Jati No.1, Simpang Susun Sidoarjo,GF 38 Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031 - 727 42805

1902 10631 Optik Seis - Mal SunCity Sidoarjo Lantai I Blok A No. 35,Jl. Pahlawan (Water Park) Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8070977

1903 16940 Optik Internasional Sidoarjo Jl. A. Yani No.3 F Sidoarjo, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031-8050334

1904 9348 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sidoarjo Jl. Pahlawan 12A, Sidoarjo Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-8961010

1905 17909 Optik Internasional Singosari Jl. Panglima Sudirman No. 96 B , Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-450274

1906 21853 Optik Tunggal Sidoarjo Town Square Jl Raya Jati No 1 Simpang Susun Sidoarjo, GF - 38, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No No No No 031 99005899

1907 22721 Optik Internasional Sidoarjo 1 Jl.Gajah Mada No.159 SIDOARJO, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031 8925977

1908 22725 Optik Internasional Sidoarjo 3 Jl.Raya Tropodo B-3B Waru-Sidorjo, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031 8682923

1909 1723 RS & Klinik Grehosadha Parama Sidhi Singaraja Jl. Ahmad Yani No. 171 A,Baktiseraga - Singaraja Singaraja Bali YES YES YES YES YES No No No 0362-32701/29787

1910 12249 RS & Klinik KERTHA USADA Singaraja Jl. Cendrawasih No 5, Singaraja - Bali, Singaraja Bali YES YES YES YES YES No YES No (0362) 26277, 26278

1911 19350 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Singaraja Jl. Ngurah Rai No. 67 Blik D, Singaraja, Singaraja Bali No No YES No No No YES No 0362-24516

1912 429 RS & Klinik Vincentius Singkawang Jl. Pangeran Diponegoro No. 5, Singkawang Kalimantan Barat YES YES YES YES No No No No (0562) 631 008

1913 13246 RS & Klinik Harapan Bersama Singkawang Jl. P Belitung No. 61, Singkawang Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No (0562) 631791

1914 22790 Optik INTERNASIONAL SINTANG 2 Jl. MT. Haryono Kel. Kapuas Kanan Hulu, Sintang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0565-2022049

1915 22779 Optik INTERNASIONAL SITUBONDO-1 Jl. Irian Jaya No. 3-P Ruko Pasar Mimbaan kota- Situbondo, Situbondo Jawa Timur No No No No No YES No No 0338-672060

1916 22789 Optik INTERNASIONAL SITUBONDO-2 Ruko Jalan Ahmad Yani No.110 G- Situbondo, Situbondo Jawa Timur No No No No No YES No No 0338-680935

1917 22505 Klinik Farmatama Solo Jl. Gremet No 3 RT 007 RW 11, Manahan Solo, Solo Jawa Tengah No No YES YES No No No No 0271-719306

1918 1621 Klinik Budi Sehat Jl. S. Parman No. 131 Pasar Legi 137, Solo Jawa Tengah No No YES No No No YES No(0271) 648026 /

661415

1919 22062 Klinik Parahita Diagnostic Center Solo Jl. Yosodipuro No 4A, Solo Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 0271-630552

1920 22295 RS & Klinik Indriati Solo Jl. Palem Raya Desa Lengen Harjo, Solo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 5722000

1921 22268 Optik Optik Tunggal Solo Paragon Mall ( SPM ) Jl.Yosodipuro No.133 – Solo.57125,Lower Ground 3B & 5A Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 0818 02440494

1922 22277 Optik Optik Tunggal The Park Solo ( TPS ) Jl.Ir.Soekarno, Solo Baru, Madegondo, Grogol Sukoharjo,GF – 39 Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 081 3858 333 13

1923 2160 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Solo Jl. Ronggowarsito No. 143, Solo Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0271,646378

1924 11345 Klinik Diagnostik " CITO" Solo Jl. Dr. Rajiman 349, Solo Jawa Tengah No No YES No No No No No (0271) 714 455

1925 17277 Optik Tunggal Solo Solo Grand Mal GF. B3. No.1-9 Jl. Slamet Riyadi No.273, Solo, Solo Jawa Tengah No No No No No No No No 0271-7651813

Page 25 of 30

APR-05-2019

Page 26: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1926 17498 Optik Seis - Paragon City Solo Jl. Yosodipuro no 135, Solo, Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 0271-7882337

1927 19980 Optik SEIS The Park Solo Lifestyle Mall First Floor No. 48-49, Jl. Raya Solo Permai, Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 021-7891168

1928 19979 Optik Hartono Lifestyle Mall Ground Floor Unit C-7, Jl. Raya Solo Baru Madegondo, Grogol, Sukoharjo, Solo Jawa Tengah No No No No No No No No 0271-7890923

1929 22557 Klinik Kimia Farma Diagnostika Solo Jl. Laksda Adi Sucipto No. 70 Manahan, Banjarsari , Solo Jawa Tengah No No No No No No YES No 0271-727886

1930 10597 Optik Seis - Solo Square Ground Floor # 35&37, Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No (0271) 7651503

1931 9185 RS & Klinik Mutiara Sorong - Papua Jl. Maleo No. 2-A,HBM Sorong Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 0951-324593

1932 2106 RS & Klinik Pertamina Sorong Jl. A. Yani No.13,Sorong Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No (0951) 321362

1933 22297 RS & Klinik Maleo Sorong JL. Kesehatan No.37, Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 08128652697

1934 5278 RS & Klinik TNI AL Dr. R.Oetojo Sorong Jl. A. Yani, Klademak IIIC, Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No (0951) 321946

1935 22777 Optik Internasional Sorong 1 Jl. A Yani Blok A No.12 Pertokoan Yohan , Sorong Papua Barat No No No No No YES No No 0951-328456

1936 22780 Optik Internasional Sorong 2 Jl. Basuki rahmat km 9.5 samping bri klasaman Sorong, Sorong Papua Barat No No No No No YES No No 0951-3160043

1937 19337 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sragen Jl. Kolonel Sugiyono No. 8 Widoro sragen, Sragen Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0271-890263

1938 775 RS & Klinik II PTPN VIII Subang Jl. Otto Iskandardinata No. 1, Subang Jawa Barat YES YES YES No No No No No (0260 ) 411 632

1939 22435 RS & Klinik Karisma Subang Jl Warung Cendol RT 10 RW 04 Rancasari Pamanukan Subang, Subang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0260-550911

1940 22551 Klinik Kimia Farma Diagnostika Subang Jl. Otista No. 200 ( Perempatan Lampu Merah Wesel ) Subang, Subang Jawa Barat No No No No No No YES No 0260 - 414015

1941 22944 Klinik Jasa Kartini Subang Jl Otto ISkandardinata no 69 Subang, Subang Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 0260-414635

1942 1966 RS & Klinik Hermina Sukabumi Jl. Raya Sukaraja, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266) 6252525

1943 10412 RS & Klinik Bhakti Medicare Jl. Raya Siliwangi No. 186B, Cicurug, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266) 731555

1944 63 RS & Klinik Islam Assyifa Sukabumi Jl. Jend. Sudirman No. 3, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0266) 222 663

1945 10528 RS & Klinik Kartika Kasih Jl. Jendral ahmad Yani No. 18 A, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0266) 6250902

1946 20625 RS & Klinik Kartika Medical Center Cibadak Jl Siliwangi No 139 Cibadak-Sukabumi, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266)7160071

1947 966 RS & Klinik Betha Medika Jl. Raya Cisaat No. 595, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266) 224128

1948 21093 Klinik 24 Jam Klinik Rawat Inap Permata Sukabumi Jl. RA Kosasih (Ciaul) No. 112, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES No No No No No 0266-219188

1949 22596 Klinik Padjadjaran Assalam Jl. Cikalong Kulon No. 61 A, Sukabumi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 697 3027

1950 22498 RS & Klinik Bhayangkara Setukpa Lemdiklat Polri Sukabumi Jl Aminta Azmali Trip No 59A Sukabumi, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081398968073

1951 22286 Klinik Nirwana Sukabumi Jl Bhayangkara No 9 Pelabuhan Ratu, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0266-6446183

1952 22611 Klinik Ervix Medika Jl Bhayangkara No 142 RT 01/14 Kel Sriwidari, Kec Gunung Puyuh Sukabumi, Sukabumi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 08111999007

1953 1450 Klinik 24 Jam Al - Ikhlas Jl. Raya Siliwangi No. 407,Cicurug Sukabumi Jawa Barat No No YES No No No No No (0266) 733 033

1954 21820 RS & Klinik Syamsuddin JL. RUMAH SAKIT NO. 1 SUKABUMI, Sukabumi Jawa Barat No No No No No No No No 0266-225 181

1955 22554 Klinik Kimia Farma Diagnostika Singaparna Jl. Raya Timur No. 1285, Cikiray, Singaparna , Sukabumi Jawa Barat No No No No No No YES No 0265 - 544664

1956 22552 Klinik Kimia Farma Diagnostika Sukabumi Jl. Veteran II No. 2 Sukabumi , Sukabumi Jawa Barat No No No No No No YES No 0266-244664

1957 1458 Klinik 24 Jam Citra II Jl. Surya Kencana Pamuyuran no. 12,Cibadak Sukabumi Jawa Barat No No YES No No No No No (0266) 532 593

1958 1224 RS & Klinik Nirmala Suri Sukoharjo Jl. Raya Solo Sukoharjo,Km. 9 Sukoharjo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 593 814

1959 17921 Optik Internasional Sumbawa Besar Jl.Hasanuddin No.14 Kelurahan Bugis - Sumbawa Besar - NTB, SumbawaNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 0371-23523

1960 22135 Optik Internasional Taliwang Jl. Sudirman No. 36 Depan Masjid Annur,Kec. Taliwang Kab. Sumbawa Barat SumbawaNusa Tenggara

BaratNo No No No No YES No No 081558810083

1961 8285 RS & Klinik Pakuwon Sumedang Jln. Raden Dewi Sartika No. 17, Sumedang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0261) 2108 34

1962 2296 RS & Klinik Sumedang Jl. Geusan Ulun No. 41, Sumedang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0261) 201021

1963 19318 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sumedang Jl. P. Geusanulun No. 111, Sumedang Jawa Barat No No YES No No No YES No 0261-201259

1964 374 RS & Klinik Siloam Hospitals Surabaya Jl. Raya Gubeng No. 70,Surabaya Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 503 1333

1965 83 RS & Klinik Darmo Surabaya Jl. Raya Darmo 90, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 567 6253

1966 373 RS & Klinik Premier Surabaya Jl. Nginden Intan Brt Bl.B, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 599 3211

1967 297 RS & Klinik Katolik Vincentius A Paulo/RKZ Surabaya Jl. Diponegoro 51, Surabaya Jawa Timur YES No YES YES YES No No No (031) 567 7562

1968 1560 RS & Klinik Adi Husada Undaan Wetan SURABAYA Jl. Undaan Wetan No. 40-44, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031)5321256-59

1969 371 RS & Klinik Islam Jemursari Surabaya Jl. Raya Jemur Sari No. 51-57, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 8471877

1970 84 RS & Klinik Mitra Keluarga Surabaya Jl. Satelit Indah II ,Darmo Satelit Surabaya Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 734 5333

1971 1716 RS & Klinik Islam A.Yani Surabaya Jl. Jend. A. Yani No. 2-4, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 8284505

1972 1782 RS & Klinik Husada Utama Surabaya Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 31-35, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 5018335

1973 1256 RS & Klinik PHC Surabaya Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1,Tanjung Perak Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 329 4801

1974 1551 RS & Klinik Onkologi Surabaya Galaxi Bumi Permai Blok A-2 No. 7, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 5914855

1975 2776 RS & Klinik Bhakti Rahayu Surabaya Jl. Ketintang Madya I/16, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(031) 8291799 /

8295922

1976 19719 RS & Klinik Bunda Surabaya Jl. Kandangan 23-24, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 031-8439473

1977 18527 Rumah Sakit National Hospital Surabaya Jl Boulevard Famili Selatan Kav 1 Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-2975777

1978 20866 RS & Klinik Mitra keluarga kenjeran Jalan Kenjeran 506, Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-99000826

1979 22530 Ibu dan Anak Kendangsari Jl Raya Kendangsari No 38 Kendangsari Tenggilis Mejoyo, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-8437200

1980 1279 Rumah Sakit AL Dr. Ramelan Jl. Gadung No.1, Surabaya Jawa Timur YES YES No No No No No No (031) 843 8153

1981 1381 RS & Klinik Muji Rahayu Jl. Manukan Wetan 68 - 68A, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 740 4132

1982 21446 RS & Klinik Orthopedi & Traumatologi Surabaya Emerald Mansion TX 10, Citraland Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES No No No YES No 031-57431299

1983 19211 RS & Klinik Pura Raharja Surabaya Jl. Pucang Adi 12-14 Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 5019898

1984 17691 RS & Klinik Royal Surabaya Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-8476111

1985 134 RS & Klinik William Booth Surabaya Jl. Diponegoro,No 34 Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 567 8917

1986 1643 RS & Klinik Wiyung Sejahtera Jl. Karangan PDAM 1-3, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 7532653

1987 22509 Klinik Farmatama Surabaya Jl Jemur Andayani Gang II No 1, Surabaya Jawa Timur No No YES YES No No No No 031-8418190

1988 16252 RS & Klinik Bedah Bisturi Surabaya Jalan Raya Manyar No 9, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-5999369/5999339

1989 15850 RS & Klinik Islam darus syifa Jln.raya benowo 05 surabaya,jawa timur, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-7406293/7404603

1990 758 Klinik Parahita Diagnostic Centre Surabaya Jl. Dharmawangsa 66 , Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No YES No (031) 502 0552

1991 22069 Klinik Parahita Diagnostic Center Darmo Permai Jl. Raya Darmo Permai I No 56, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-7326650

1992 21928 Klinik Parahita Diagnostic Center Mulyosari Jl Raya Mulyosari No 105-105A Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No YES No 031-5934941

1993 22068 Klinik Parahita Diagnostic Center Diponegoro Jl Raya Diponegoro 161-163, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-5610011

1994 16957 RS & Klinik Wijaya Surabaya Jln Raya Menganti 398,Jln Raya Menganti 398 Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-7523087,7525660

1995 19718 Ibu dan Anak Putri Surabaya Jl. Arif Rahman Hakim No. 112, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-5999987

1996 22398 Klinik Tirta Medical Centre Surabaya Jl. Jemur Sari No 329-331 Blok F & G, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No YES No 031-8410342

1997 22471 Klinik Pratama Mitra Medicare Surabaya Jl. Dharmahusada Utara No 36-38 Blok G-J, Surabaya Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-5968780

1998 22179 Klinik AT Taufiq Jalan Rungkut Menanggal I/9 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-8412124

1999 22095 Klinik PHC Benowo pondok Benowo Indah Blok PP No 22, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-7410841

2000 22094 Klinik PHC Tanjung Perak Jl. Perak Timur 239A Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-3283158

2001 22096 Klinik PHC Kebraon Jalan Kebraon Selatan FA No. 37-38 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-7663816

2002 22222 Optik Optik Tunggal Grand City Surabaya ( GCS ) Jl. Walikota Mustajab, Kusuma Bangsa - Sby,G.47 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No0859 3110 4000 / 081

232 55 1081

Page 26 of 30

APR-05-2019

Page 27: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2003 22274 Optik Optik Tunggal Supermal Pakuwon ( PKW ) Jl. Puncak Indah Lontar No.2 Surabaya,Komplek Perumahan Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 – 7140 1686

2004 22211 Optik Optik Tunggal Ciputra World Surabaya ( CWS ) Jl. Mayjen Sungkono 87, Surabaya,Lt.1 No.69 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No031-3468.9255 /

08785 1912 357

2005 22263 Optik Optik Tunggal Royal Plaza ( RYL ) Jl. Ahmad Yani No. 16-18 Surabaya,GF,unit No.C2-32-33 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No

2006 22217 Optik Optik Tunggal Galaxy Mal ( G2S ) Jl. Dharmahusada Indah Timur 35 - 37,Lt. 1 Unit 182 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No0817 815337 / 0812

3133566

2007 22257 Optik Optik Tunggal Plaza Tunjungan III ( TP3 ) Jl. Basuki Rahmat No. 8-12,Lt. I/39-40 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 0815 53993751

2008 388 Klinik 24 Jam Sentra Medika Surabaya Jl. Raya Tenggilis No. 91-93,Surabaya Surabaya Jawa Timur No No YES No No No No No (031) 8438777

2009 2178 Optik Tunggal Tunjungan TUNJUNGAN PLAZA ;T.1/42,JL BASUKI RAHMAT SURABAYA Jawa Timur No No No No No No No No (0274) 86783

2010 10608 Optik Seis - Mal Galaxi Lantai I Unit No. 154,Jl. Dharma Husada Indah Timur No. 37 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5937171

2011 9143 Optik Optik Seis Surabaya Tunjungan Plaza III Lt Dasar Unit 107/108,Jl. Besuki Rahmat 8-12 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5468217

2012 4207 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Surabaya

(Dipenogoro)Jl. Diponegoro No. 149-151, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-28953900

2013 10248 Klinik dr. Ipung Jl. Ngagel Jaya Tengah 115, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No No No (031) 5024612

2014 10604 Optik Seis - Tunjungan 23 Jl. Tunjungan No. 23, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5341339

2015 10615 Optik Seis - Diponegoro Jl. Diponegoro No. 54, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5666960

2016 10617 Optik Seis - Supermall Pakuwon Indah Ground Floor Unit G.81&G.93,Kompleks Perum Pakuwon Indah, Kel. Lontar, Kec. Lakarsantri Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 7390128

2017 10609 Optik Seis - Plaza Marina Lantai I No. DI-D, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8431188

2018 10606 Optik Seis - Plaza Tunjungan III Lantai I Unit 107-108, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5468217

2019 16297 Optik Optik Seis - Ciputra World Surabaya Jl. Mayjend Sungkono No 873, Ciputra world Lt 1 Unit 29-40, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-51200217

2020 10610 Optik Seis - Giant Superstore Maspion Unit No. 11,Jl. Jend A. Yani Margorejo Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8477552

2021 17942 Optik Internasional Sumenep Jalan Trunojoyo no. 43 Sumenep, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 0328-668771

2022 15055 Optik Optik Seis - Grand City Mall Grand City Mall, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5240 5868

2023 10618 Optik Seis - Royal Plaza GF Unit B2 No. 21-23,Jl. A. Yani No. 16-18 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8271339

2024 19348 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Mega Galaxi

(Undaan)Ruko Mega Galaxi, Jl. Kertajaya Indah Timur 14 C no.6, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-5991010

2025 19349 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Raya Darmo Permai Jl. raya Darmo Permai Selatan 1 F, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-7328866

2026 20059 Klinik Laboraturium Prodia Surabaya ( Jl. Darmo ) Jl. Darmo Permai Selatan 1 F, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-7328866

2027 19344 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Surabaya (Pusat

GMC)Jl. Bogowonto No. 14, Surabaya (Pusat GMC), Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-5631818

2028 21864 Optik Tunggal Galaxy Mal Jl. Dharmahusada Indah Timur 35 - 37, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031-5915182

2029 19345 Klinik laboratorium Klinik Prodia Jemursari Jl. Raya Jemur sari no. 39, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-8421010

2030 21865 Optik Tunggal Kertajaya Jl. Kertajaya No. 135, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 503 2742

2031 21877 Optik Tunggal Plaza Tunjungan IV Jl. Embong malang No.7-21, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 532 6670

2032 21756 Optik Tunggal Supermal Pakuwon Jl. Puncak Indah Lontar No.2 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 739 0093

2033 22325 Optik Seis Supermall Pakuwon Signature Jl Puncak Indah Lontar 2, Babatan Wiyung, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-99146275

2034 22289 Optik SEIS PLAZA TUNJUNGAN 6 Jl. Embong Malang No. 21-31, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-99244002

2035 21740 Optik Tunggal Royal Plaza Jl. Ahmad Yani No. 16-18 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 827 1480

2036 22560 Klinik Kimia Farma Diagnostika Darmo Surabaya Jl. Raya Darmo 06 surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No No YES No 031 - 5622730

2037 22734 Optik Internasional Surabaya 1 Jl. Blauran No. 82, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 5315160

2038 22472 Klinik Cahaya Diagnostic Centre Jl. Dharmahusada Utara 36-38 Blok G-J, Surabaya Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-5968780

2039 22743 Optik Internasional Surabaya 6 Dept. Store Maspion Square Jl. A Yani K.05- Su Dept. Store Maspion Square Jl. A Yani K.05- Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 8478606

2040 22759 Optik Internasional Surabaya 2 Tiara Jl. Blauran No. 92, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 99241785

2041 22561 Klinik Kimia Farma Diagnostika Dharmawangsa Jl. Dharmawangsa No.24, Kec Gubeng, Surabaya , Surabaya Jawa Timur No No No No No No YES No 031-5043356

2042 22739 Optik Internasional Surabaya 5PAKUWON TRADE CENTER Lt.dasar blok C 5-01 .Jl.Puncak Indah Lontar Surabaya PAKUWON TRADE

CENTER Lt.,Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 7390746

2043 22752 Optik Internasional Surabaya Manukan Ruko Manukan Permata Tama Jl. Manukan Tama 44R/1 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 7404834

2044 22766 Optik Internasiona Surabaya Junction Jl.Bubutan No.1-7 BG Junction Lt.GF C51, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 5348067

2045 21866 Optik Tunggal Plaza Tunjungan III Jl. Basuki Rahmat No. 8-12, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 545 9742

2046 23021 Klinik Gigi Gigi Sehat Surabaya Barat Jl Mayjend Yono Soewoyo Ruko Office Park 2B-28 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No YES YES No No No 081330636789

2047 23020 Klinik Gigi Gigi Sehat Surabaya Timur Jalan Kalasan No 9, Surabaya Jawa Timur No No No YES YES No No No 0817586393

2048 23081 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Ngagel Jl. Raya Ngagel Jaya No.71, Pucang Sewu, Gubeng, Kota SBY, Jawa Timur, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 5051900

2049 23080 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Jemur Jl. Jemur Andayani No.67, Jemur Wonosari, Wonocolo, Kota SBY, Jawa Timur, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-8477700

2050 23079 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Mulyosari Jl. Mulyosari No. 50-52 Blok PEE 14-15, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 5929222

2051 23078 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya HR. Muhammad Jalan HR. Muhammad Kav. 354 No. 128, Pradahkalikendal, Dukuh Pakis, Kota SBY, Jawa Timur, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-734 5727

2052 23082 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Parang Kusumo Jl. ParangKusumo No. 2, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 3554990

2053 2384 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Adityawarman Jl.Adityawarman 73-75, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 568 2416

2054 1397 RS & Klinik Dr. Oen Surakarta Jl. Brigjen Katamso No. 55,Surakarta Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 643 139

2055 1261 RS & Klinik Islam Surakarta (YARSIS) Jl. Jend. A. Yani Pabelan,Surakarta Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 710 571

2056 379 RS & Klinik Kasih Ibu Surakarta Jl. Slamet Riyadi 404 ,Surakarta Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 714 422

2057 20622 RS & Klinik Hermina Solo Jl. Kol Sutarto No 16. Jebres, Surakarta, Jawa tengah, Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No 0271-638989

2058 1959 RS & Klinik Brayat Minulya Surakarta Jl. Dr. Setiabudi No. 106, Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 716 646

2059 22320 Klinik Dr Tannoto Surakarta Jalan Sampangan No 66 Semanggi, Surakarta Jawa Tengah No No YES No No No No No 08121549007

2060 22153 RS & Klinik Prima Medika Pemalang Jl Slamet Riyadi No 321, Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0284-324221

2061 10596 Optik Seis-Pertokoan Matahari Singosaren Lt. Dasar, Blok F No. 24-31, Surakarta Jawa Tengah No No No No No YES No No (0271) 661485

2062 22749 Optik INTERNASIONAL SOLO 2 (GRAND MALL) SOLO GRAND MALL Lt. Dasar Blok C-1 No. 5.Jl.Slamet Riyadi No.273-Surakarta , Surakarta Jawa Tengah No No No No No YES No No 0271-733644

2063 22872 Klinik Satya Bali Jl. A Yani No 82 Kediri Tabanan, Tabanan Bali No No YES YES YES No No No 0361-7991765

2064 22880 RS & Klinik BHAKTI RAHAYU TABANAN Jl. Batukaru No.2, Denbantas, Kec. Tabanan, Kabupaten Tabanan, Bali, Tabanan Bali YES YES YES YES YES No YES No 0819-1640-1026

2065 22656 Optik Dunia Optik Gajah Mada Jl. Gajah Mada No.77, Delod Peken, Kec. Tabanan, Kabupaten Tabanan, Bali, Tabanan Bali No No No No No YES No No(0361) 811274 /

087860423100

2066 22859 Optik Internasional Tabanan Jl. Gajah Mada No. 13 (depan pasar Tabanan) Bali, Tabanan Bali No No No No No YES No No 088217827011

2067 22895 Klinik DR MARIA WAHYU DARUKI TABANAN Jl Batukaru 2, Tuakilang, Tabanan, Tabanan Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

2068 18051 Optik Internasional Takengon Jl. Sengeda – Aceh Tengah Takengon, TakengonNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0643-24599

2069 38 RS & Klinik Premier Bintaro Jl. MH Thamrin Blok B3 No.1,Sektor 7, Bintaro Jaya Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 27625500

2070 682 Klinik Gigi Premier Bintaro Poliklinik Gigi Jl. MH Thamrin No.1,Sektor 7 Bintaro Jaya Tangerang Banten No No No YES YES No No No (021) 7455500

2071 456 Klinik 24 Jam Mulya Tanggerang Jl. KH. Hasyim Ashari No. 10 Sudimara Pinang,Pinang Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 730 7888

2072 1553 RS & Klinik Sari Asih Ciledug Jl. HOS. cokroaminoto No. 38,Ciledug Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7333430

2073 258 Klinik 24 Jam Pamulang Medical Centre Jl.Pamulang Raya ,Blok DII/2 - Pamulang Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 740 5317

2074 22612 Klinik Beth Rapha Agave Insani Jl Maulana Hasanudin Ampera II No 7-8 Poris Gaga Batu Ceper tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-5445855

2075 1741 RS & Klinik Awal Bros Tangerang Jl. Kebon Nanas Cikokol Tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No(021) 55780888 /

5575888

2076 2299 RS & Klinik Omni Alam Sutera Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25,Serpong Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 29779999

2077 104 RS & Klinik QADR Tanggerang Komp. Islamic Village,Desa Kelapa Dua PO Box 492 Tangerang Banten YES No YES YES No No No No (021) 546 4466

2078 10698 RS & Klinik Bunda Dalima Healthy Hospital Nusa Loka Sektor XIV Blok J11 No. 01,Bumi Serpong Damai Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 53154449

2079 1078 RS & Klinik Putra Dalima Tanggerang Jl.Rawabuntu Utara Sektor 1-2 Blk UA26-27,BSD - Tangerang Tangerang Banten YES YES YES YES No No No No (021) 537 6002

Page 27 of 30

APR-05-2019

Page 28: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2080 39 RS & Klinik Siloam Hospitals Lippo Village Jl. Siloam No.6, Lippo Karawaci 1600, Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 80646900

2081 11418 RS & Klinik An-Nisa Tangerang Jl. Gatot Subroto No. 96 KM. 3,Cibodas Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5525564

2082 7517 RS & Klinik Eka Hospital BSD Central Business District Lot IX, BSD,Lengkong Gudang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 25655555

2083 1740 RS & Klinik Sari Asih Sangiang Banten Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) KM. 3.5, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 5582732

2084 1097 RS & Klinik Sari Asih Karawaci Jl. Imam Bonjol no 38,Karawaci Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 552 2794

2085 7458 RS & Klinik Hermina Tanggerang Jl. KS Tubun No. 10,Kelurahan Pasar Baru Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021)55772525

2086 37 RS & Klinik Mayapada Tanggerang Jl.Honoris Raya Kav 6,Kota Modern Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 552 9035

2087 1276 RS & Klinik Melati Tanggerang Jl. Merdeka No. 92, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 552 3945

2088 457 RS & Klinik Mulya Sudimara Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18,Sudimara, Pinang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 732 2443

2089 1696 RS & Klinik Aminah Tanggerang Jl. HOS Cokroaminoto No. 49 Tanggerang,Kreo Selatan - Larangan Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 737 1919

2090 1978 RS & Klinik Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro Jl. Raya Jombang No. 56,Bintaro Sektor IX Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 7456379

2091 19705 Ibu dan Anak Buah Hati Pamulang Jl. raya Siliwangi No. 189 Kel. Benda baru Kec Pamulang tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-7414488

2092 19703 RS & Klinik Permata Ibu (Kunciran) JL Raya KHM Mansyur no. 2 Kunciran Tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-7334343

2093 13191 RS & Klinik Medika BSD Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. II A No. 7, BSD, Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5372296

2094 15995 RS & Klinik Buah Hati Ciputat Jln. Aria Putra No. 399 Serua Indah Ciputat - Kota Tangerang Selatan 1541, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-74632222 Ext 105

2095 16186 RS & Klinik Sari Asih Ciputat Jl Otista Sasak Tinggi No 3 Ciputat, Tangerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES YES YES No 021-7410808

2096 18374 RS & Klinik Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD Commercial Park Central Business Of District BSD Kav No 7 Tanggerang Selatan, Tangerang Banten YES No YES No No No No No 021 2900 2929

2097 205 RS & Klinik Bhineka Bakti Husada Tanggerang Jl. Cabe Raya No. 17,Pondok Cabe Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 749 0829

2098 361 RS & Klinik Syarif Hidayatullah Tanggerang Jl.Ir.H Juanda No.95,Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 740 2718

2099 10531 RS & Klinik Tiara Cikupa Jl. Raya Serang No. 1 KM 14.5,Cikupa Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5961999

2100 17409 RS & Klinik Permata Pamulang Jl.Raya Siliwangi No.1A, Pamulang, Tangerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-74704999

2101 51 RS & Klinik EMC TANGERANG Jl. KH. Hasyim Ashari 24,Tangerang Tangerang Banten YES YES YES YES No No No No (021) 5575 2575

2102 20394 RS & Klinik Hermina Serpong Jl. Raya Puspitek Km.8 No.99 Serpong - Tangsel, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-75884999

2103 13346 RS & Klinik Mulia Insani Jl. Raya Serang Km. 16,8 Sukamulya,Cikupa Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5962790

2104 1482 RS & Klinik Mutiara Bunda Ciledug Tanggerang Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3,Ciledug Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7301365

2105 460 Ibu dan Anak Selaras Cikupa Jl. Raya Serang Km.18,5 Desa Bojong Cikupa , Tangerang Banten YES YES YES No No No No No (021) 596 9145

2106 1994 RS & Klinik Cinta Kasih Banten Jl. Ciputat Baru Raya No. 10,Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 7424639

2107 11238 RS & Klinik Dhia Tanggerang Jl. Cendrawasih No. 90, Kp. Sawah Ciputat - Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-7494550

2108 18291 RS & Klinik Bethsaida Hospital District Tivolli No. 1, Kawasan iL-Lago, Jl. Boulevard Gading Serpong,,Serpong – Tangerang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-2930 9999

2109 2377 RS & Klinik Aqidah Jl. Raden Fatah No. 40,Parung Serab - Ciledug Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7310851

2110 16444 RS & Klinik Ciputra Hospital Citra Raya Tangerang JL. Citra Raya Boulevard Blok V00/08,Sektor 3.4 Citra raya Tanggerang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-59405555

2111 6741 RS & Klinik Ariya Medika Tanggerang Jl. Industri Raya I Blok A No. 1 - 10,Jatake Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-5902229/5902226

2112 11274 Ibu dan Anak Bunda Sejati Banten Jl. Prabu Siliwangi No. 11 Jatiuwung, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5900136

2113 22391 Klinik Tirta Medical Centre BSD-Tanggerang Ruko Villa Melati Mas Square Blok A II No 25 Jl Raya Serpong Tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No YES No 021-5377479

2114 2359 RS Bersalin Metta Medika Tanggerang Jl. Lio Baru No. 1 Kelurahan Batu Jaya Kecamatan Batu Ceper, Tangerang Banten No YES YES No No No No No (021) 5522007

2115 2665 Klinik Diana Permata Medika Jln MH Thamrin No.888 C Tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021)5397314

2116 11873 RS & Klinik Insan Permata Jl Bhayangkara 1 No 68 Kel Pakujaya Kec Serpong Utara, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-53121344

2117 22323 RS & Klinik Aria Sentra Medika Jl. Aria Putra No. 9 Kedaung Pamulang Tangerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-7499199

2118 14581 RS & Klinik Keluarga Kita Banten Jl. Raya PLP Curug No. 4 Km 8, Curug, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-59491011

2119 2345 RS & Klinik Asshobirin Tanggerang Jl. Raya Serpong KM. 11,Pondok Jagung Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5384314

2120 452 RS & Klinik Bhakti Asih Tanggerang Jl. Rd. Saleh No. 10 ,Karang Tengah Raya Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 730 5662

2121 3868 RS Bersalin Permata Sarana Husada Tanggerang Pamulang Permai Blok D3 No. 2,Pamulang - Tangerang Tangerang Banten YES YES YES No No No No No (021) 7407422

2122 9592 RS & Klinik Dinda tanggerang Jl. Galuh No. 2 Kel. Jatiuwung Kec. Cibodas, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 55650577

2123 22674 Ibu dan Anak Bunda Sejahtera Jalan Raya Puri Agung No 3 Pondok Makmur Kel Kutabaru, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5925889

2124 21567 RS & Klinik Hermina Bitung Jl Raya Serang Km 10 Pos Bitung, Kecamatan Curug, kabupaten Tangerang, Banten, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-59497525

2125 2560 Klinik Holicare BSD Golden road blok s no. 112 III-V BSD Serpong, Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 531 51836

2126 5121 Klinik Gigi JESSLYN MEDICAL CENTER KOMP. TAMAN SURYA III BLOK F1/63 CENGKARENG, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 54365638

2127 461 Klinik 24 Jam Selaras Tanggerang Jl. Raya Serpong RE No. 43 - 45 BSD Sektor IV, Tangerang Banten No No YES No No No No No (021) 537 0310

2128 22503 Klinik Farmatama Bintaro Jl Pondok Betung Raya No 46 RT 001/05, Tangerang Banten No No YES YES No No No No 021-7357077

2129 22040 Klinik Eco Medika Jl. Ecopolis Utama Citra Raya, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-22597126

2130 23006 Klinik Holicare Bintaro Jl Bintaro Utama 5 Blok ED1 No 20 Bintaro Jaya Sektor 5 Tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-73886792

2131 817 Klinik Dr. Nenie Herawati Tanggerang Villa Melati Mas, Jl. Melati Raya C II/No. 3, Tangerang Banten No No YES No No No No No (021) 7023 0383

2132 22131 RS & Klinik Pondok Indah Bintaro Jaya CBD Emerald Blok CE/C no 01 Boulevard Bintaro Jaya, Tanggerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-8082888

2133 22060 Klinik Parahita Diagnostic Center Serpong Raya Jl. Serpong Raya No 5821, WTC Matahari BSD Tangerang Banten, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-5386001

2134 22480 Klinik Pratama Mitra Medicare Jati Uwung Komp Ruko Sastra Blok A No 19-20 Jl gatot Subroto Km 5 Kel. Kroncong Kec. Jati Uwung Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES No No YES No 021-55655854

2135 22481 Klinik Pratama Mitra Medicare Pasar Kemis Jl Raya Otonom Pasar Kemis Cikupa Ruko No 6-7 Rt 08 Rw 02 Kp. Teureup, Sukaharja, Kec Sindang Jaya, Tangerang Banten No YES YES No No No YES No 021-29664756

2136 22582 Klinik Gigi Audy Dental BSD Jalan Pahlawan Seribu, BSD, Tanggerang Selatan, Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-53161399

2137 22515 RS & Klinik Mitra Keluarga Gading Serpong Jl Raya Legok Karawaci, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-55689111

2138 15774 Ibu dan Anak karunia bunda Tanggerang Jl Aria Santika No 28, Marga Sari Karawaci, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5520356

2139 1822 RS & Klinik Lestari Cirendeu Tanggerang Jl. Cirendeu Indah III No. 37,Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 7421505

2140 5478 Klinik 24 Jam Sapta Mitra Tangerang Jl. Pandaan Raya No. 21 Perumnas I,Cibodasari - cibodas Tangerang Banten No No YES YES No No No No 021-55799768

2141 20080 Klinik Gigi AUDY Dental Bintaro Ruko Victorian Bintaro Blok A No 3 Jl. Bintaro Utama Sektor 3A Kota Tanggerang Selatan, Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-22734928

2142 20612 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Ruko Kebayoran Arcade 1 Blok C1 No 18, Pondok Jaya, Bintaro Jaya Sektor 7, Pd. Jaya, Pd. Aren, Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-49003777

2143 22627 Klinik MEDIKIDS BY MHDC Bintaro Ruko Kebayoran Arcade 3 Blok E1 No 10 Jalan Boulevard Baintaro Jaya Sektor 7 Pondok Aren, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-22929886

2144 22887 Klinik Praktek Dokter dr Michael & dr Angelia Ruko Pamulang Permai I, Blok SH 6/1 Pamulang Barat Tangerang Selatan, Tangerang Banten No No YES No No No No No 089671113029

2145 22942 Klinik Gigi Dentalounge Tree Park Apartment Lt. 2 Suite C-08B, Lengkong Gudang BSD, Tangerang, Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-8082-7599

2146 22971 Klinik Ciputra Daan Mogot Jl Daan Mogot KM 22A No 71 Batu Ceper Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-55785078

2147 22447 Klinik Eco Medika Citra Maja Raya Banten Ruko Citra Maja Raya Blok A No 1 37,39 dan 51 Jalan Citra Maja Raya Boelevard Kopo, Tangerang Banten No No YES YES YES No YES No 0252-5550155

2148 17297 RS & Klinik Hermina Ciputat Jl Ciputat Raya No.2/Kertamukti, Ciputat, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-74702525

2149 16899 Ibu dan Anak St.Carolus Summarecon Serpong Jl. Gading Golf Boulevard Kav. 08,Gading Serpong Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-54220811

2150 22269 Optik Optik Tunggal Sumarecon Mal Bekasi ( SMB ) Jl.Bulevar Ahmad Yani Blok.M – Teluk Butyung, Kelurahan,GF – 31 Tangerang Banten No No No No No YES No No08777 5777 908 /

0896 1504 1899

2151 22270 OptikOptik Tunggal Sumarecon Mal Serpong ( SMS 2

)Jl. Bulevar Gading Serpong,Ground Floor – 209 Tangerang Banten No No No No No YES No No 08888 344 579

2152 22232 Optik Optik Tunggal Mal Alam Sutera ( AST ) Jl.Jalur Sutera Barat Kav.16, Alam Sutera, Tangerang.15325,Lt.1 No.57 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0818 08590339

2153 22230 Optik Optik Tunggal Living World (LWT) Jl.Alam Sutera Boulevard,Kavling 21,Alam Sutera- Serpong 15325,GF 12 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0812 42222 071

2154 22273 Optik Optik Tunggal Supermal Karawaci ( SKW ) 105 Bulevard Diponegoro # 00 - 00,Lt.Upper Ground 94 Tangerang Banten No No No No No YES No No0813 85 433 499 /

08888 455 928

2155 22276 Optik Optik Tunggal Tangerang City ( TAC ) Jl.Jendral Sudirman No.1, Cikokol Tangerang. 15117 ,GF No.B – 5 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0818 939050

2156 710 Klinik 24 Jam Klinik & RB Karya Husada JL. Pondok Aren Raya No.35 Pdk Karya ,Pondok Aren Tangerang Banten YES YES YES No No No No No (021) 734 0274

Page 28 of 30

APR-05-2019

Page 29: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2157 557 Klinik 24 Jam Pinang Sari I Tanggerang Jl. KH. Hasyim Ashari no.9,Cipondoh Tangerang Banten No YES YES No No No No No (021) 731 2915

2158 681 Klinik Medifarma Pondok Cabe Ruko Pondok Cabe Mutiara Blok C II - 12A,Jl Pondok Cabe Raya, Pamulang Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 741 3110

2159 558 Klinik 24 Jam Pinang Sari II Tanggerang Jl. KH. Mas Mansyur no.90,Cipondoh Tangerang Banten No No YES No No No No No (021)7344 0767

2160 1310 Klinik 24 Jam Bunda Medika Tanggerang Jl. Aria Putra No. 114 ,Kedaung Pamulang Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 740 2465

2161 1309 Klinik 24 Jam Siliwangi Medika Tanggerang Jl. Siliwangi D2/ 11,Ciputat Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 740 5330

2162 10563 Optik Seis - Lippo Supermal Karawaci Lantai UG No. 46&47,Karawaci Tangerang Banten No No No No No YES No No (021) 5462151

2163 10567 Optik Seis - Plaza Bintaro 1 Jl. Bintaro Utama I No. 1,Lantai I Blok I Tangerang Banten No No No No No YES No No (021)73881353

2164 7150 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tanggerang Sutera Niaga I No. 21,Ruko Alam Sutera , Serpong, Tangerang Banten No No YES No No No YES No021-

5399961/53122587

2165 5898 Klinik Anakku BSD Tanggerang Ruko Golden Madrid 2 Blok I - 8,Jl. Letjen Sutopo BSD City Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 53164830

2166 4206 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bintaro Ruko Kebayoran Arcade 2 Sektor 7, Blok B3 o. 33-35, Bintaro, Tangerang Banten No No YES No No No YES No021-

7370185/29511799

2167 20875 KlinikLaboratorium Klinik Prodia Bumi Serpong

DamaiRuko Golden Madrid Blok B No 1-2, Jln Letnan sutopo BSD Tangerang, Tangerang Banten No No No No No No No No 021-53160403

2168 16523 Optik Optik Seis Summarecon Mall Serpong 2 Jl.Boulevard Gading Serpong Tangerang, Lt dasar unit GF 221 Sentra Gading Serpong, Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-29310657

2169 15585 Optik Optik Seis - Living World Alam Sutera Living World Alam Sutera,Serpong Tangerang Banten No No No No No YES No No (021) 5312 5605

2170 19961 Optik Optik Seis Mall Alam Sutera Jl Jalur Sutera Barat Kav 16 Alam Sutera Tangerang, Tangerang Banten No No No No No YES No No021-

3806123/30449248

2171 20989 Klinik Prodia Gading Serpong Jl Raya Boulevard Gading Serpong Blok M5 No 63 & 65, Tangerang Banten No No YES No No No No No 021-29014884

2172 21741 Optik Tunggal RSIA. Hermina Tangerang Jl. KS Tubun No. 10, Tangerang Banten No No No No No No No No 021 -  5577 2525

2173 21751 Optik Tunggal Summarecon Mall Serpong Jl. Bulevar Gading Serpong, Tangerang Banten No No No No No No No No 021 - 5420 3009

2174 21469 Optik Seis AEON Mall BSD City Jl. Green Boulevar BSD City,Ground floor No. G 29 Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-29168533

2175 22767 Optik Internasional Citra Raya Tangerang Ruko Melia Residence Blok X02/15-R Jl. Citra Raya - Boulevard Cikupa- Tangerang , Tangerang Banten No No No No No YES No No 088211002506

2176 22676 Optik Tunggal Bintaro Xchange Mall Bintaro Jaya Blok 02 Sektor VII GF. 221, Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-29864650

2177 22534 Klinik Kimia Farma Diagnostika Pamulang Jl. Permai raya blok cx1 No. 1 pamulang barat, Tangerang Banten No No No No No No YES No 021 - 7413543

2178 22754 Optik Internasional Ciledug Ciledug Raya Ruko CBD Ciledug A5 No. 6 Ciledug-Tangerang , Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-7323437

2179 1678 RS & Klinik Paramita Tanggerang Kawasan Industri CCM Kav. FL -8,Jl. Raya Serang KM. 28.5, Balaraja Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5953353

2180 2353 Klinik 24 Jam Karuna Medika Tanggerang Jl. Imam Bonjol Kav. 19-20, Kavling Pemda Karawaci, Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 5588776

2181 22607 Klinik Balai Pengobatan Permata Jalan Nusa Indah 1 Blok A7 No 1 Permahan Taman Cibodas, Tangerang Banten No No YES No No No No No 021-5533314

2182 12296 Klinik ILANUR 1 Jl. Raya Serang KM 24,5 Desa Sentul Jaya , Kecamatan Balaraja-Tangerang., Tangerang Banten No No YES YES No No No No 021-59450199

2183 280 RS & Klinik Medika Lestari JL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK LESTARI BLOK C.1 NO.1-2 CILEDUG, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No(021) 584 7473 /

5854858

2184 23027 Klinik DK CEGER TANGGSEL Jl Raya Ceger No 85 Rt 02/01, Pondok Aren Tanggerang Selatan, Tangerang Banten No No YES No No No No No 08111322666

2185 23063 Klinik Gigi Peri Gigi Bintaro Bintaro Jaya Xchange Mall, Jl. Lkr. Jaya No.108, Pd. Jaya, Pd. Aren, Kota Tangerang Selatan, Banten, Tangerang Banten No No No YES YES No No No (021) 29864899

2186 11298 Ibu dan Anak Pratiwi Jl. RHM Noeradji No.42 Sumur Pacing Karawaci Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES No No No No No021-

5520692/71342783

2187 23044 Klinik Siloam Clinic Graha Raya Ruko Melia Walk Blok MB B No 17 Kel Pakujaya, Kec Serpong Utara, Tanggerang Selatan, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-53131092

2188 23042 Klinik Siloam Clinic Harapan Kita Ruko pasar mutiara karawaci Blok A/26, Bencongan, Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-55665809

2189 23041 Klinik Siloam Clinic Permata Jl. Permata Sari Utara No.838, Lippo Village, Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-22598068

2190 23045 Klinik Siloam Clinic Cisoka Jl. Raya Cisoka Taman Adiyasa, Kp. Kapudang Rt 001/005, Desa Sukatani, Kecamatan Cisoka, Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-59752304

2191 23052 Klinik Siloam Clinic Pondok Cabe Jl Raya Pd Cabe Kel PD Cabe Udik Kec Pamulang, Tangerang Selatan, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-7448491

2192 23040 Klinik Siloam Clinic Cyber Park Jl. Boulevard Jend. Sudirman No.2001, Ruko Cyberpark, Lippo Village, Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-5526673

2193 23043 Klinik Siloam Clinic Gading SerpongJl. Boulevard Gading Serpong,Ruko 5th Avenue Blok A No 36,Gading Serpong,Pakulonan Barat,Kelapa

Dua,Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-55681355

2194 170 RS & Klinik Pertamina Tanjung Jl. Gas Murung Pudak, Tanjung Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0526) 2024122

2195 19279 Klinik Gigi Laboratorium Klinik Prodia Tanjung Balai Jl. Sudirman No. 23 Tanjung Balai, Tanjung Balai Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0623-596227

2196 21992 RS & Klinik Utama Bangka Belitung Jl. Jendral Sudirman Km 03 Rt 019 Rw 008, Kelurahan Lesung Bintang, Tanjung Pandan Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0719-9222211

2197 18049 Optik Internasional Tanjung Pandan Jl. Sriwijaya Komplek Ruko Sriwijaya No.C05 Tanjung Pandan- Bangka Belitung , Tanjung Pandan Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0719-23948

2198 18068 Optik Internasional Tanjung Pinang Rukan Sriwijaya Blok C-5 Tanjung Pandan, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0719-23948

2199 19281 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tanjung Pinang Jl. ir. sutami, Ruko Villa Akasia No. 20, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No YES No No No YES No 0771-25305

2200 22588 Optik Seis Tanjung Pinang City Center Jl. Aisyah Sulaiman KM8 Atas Seijang, Tanjung Pinang 29124 , Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-4442156

2201 22797 Optik INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 2 Jl. Merdeka No.4 Tanjung Pinang, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-315573

2202 22803 Optik INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 3 Ruko Tanjung Pinang Grand Bintan Center Blok A No. 23 Jl. DI Panjaitan KM 8 -Tanpi, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-7335711

2203 22792 Optik INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 1 Jl. DI Panjaitan Km. 9 Kel. Batu Sembilan Kec. Tanjung Pinang Timur - Riau, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-441500

2204 2049 RS & Klinik Pertamedika Hospital Tarakan (PHT) Jl. Mulawarman No. 14, Tarakan Kalimantan Utara YES YES YES YES YES No YES No (0551) 31665

2205 22824 Optik INTERNASIONAL TARAKAN 1 Grand Tarakan Mall Lt. Ds No.12 & 15 Jl. Yos Sudarso No. 88 - Tarakan - Kaltim, Tarakan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0551-25277

2206 22826 Optik INTERNASIONAL TARAKAN 2 Jl. Yos Sudarso RT II RW 00 Karang Balik Tarakan Barat , Tarakan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0551-31712

2207 16350 RS & Klinik TMC Tasikmalaya Jl. H.Z Mustofa No 310 Tasikmalaya, Tasikmalaya Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0265-322333

2208 1181 RS & Klinik Jasa Kartini Tasikmalaya Jln. Otto Iskandardinata No. 15, Tasikmalaya Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0265) 331 641

2209 18309 RS & Klinik Permata Bunda Tasikmalaya Jl. Brigjen HR Wasita Kusumah no. 1 Indihiang, Tasikmalaya, Tasikmalaya Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0265-345650

2210 1990 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tasikmalaya Jl.R.E. Martadinata No. 9, Tasikmalaya Jawa Barat No No YES No No No YES No (0265) 2353080

2211 22555 Klinik Kimia Farma Diagnostika Tasikmalaya Jl Sutisna Senjaya No 26, Tasikmalaya , Tasikmalaya Jawa Barat No No No No No No YES No 0265 - 313939

2212 22182 RS & Klinik Chevani Tebing Tinggi Jl Prof H M Yamin No 17 Tebing Tinggi, Tebing Tinggi Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 0621-3950222

2213 19280 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tebing Tinggi Jl. Sudirman No. 257D, tebing Tinggi, Tebing Tinggi Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0621-22494

2214 10689 RS & Klinik Mitra Keluarga Tegal Jl. Sipelem No.4, Kemandungan Tegal, Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0283) 340999

2215 428 RS & Klinik Islam Harapan Anda Tegal Jl. Ababil No.42, Tegal, Tegal Jawa Tengah YES YES YES No No No No No (0283) 359900

2216 19584 RS & Klinik Mitra Siaga Tegal Jl. Pala Raya No. 54 Tegal 52101 , Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0283-322550

2217 13789 RS & Klinik Pala Raya Tegal Jl. Pala Raya No. 11 A,Mejasem Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0283-3318711/356009

2218 2412 RS & Klinik Islam PKU Muhammadiyah Singkil Tegal Jl. Singkil KM. 05, Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0283) 443531

2219 11233 Klinik Diagnostik "CITO" Tegal Jl. Gajahmada No. 79, Tegal Jawa Tengah No No YES No No No No No (0283) 353 402

2220 19338 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tegal Jl. Kapten Sudibyo No. 136, Tegal Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0283-358673

2221 22950 Optik Seis Rita Supermal Tegal Jl. Kol Sugiono No.155, Kemandungan , Tegal Barat , Tegal Jawa Tengah No No No No No YES No No 0283-323579

2222 23066 Ibu dan Anak Kasih Ibu Tegal Jalan Sultan Agung No 32 Tegal, Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0283-355525

2223 23090 Klinik Lab Klinik Pramita Tegal Jl Gajahmada No 88, Tegal Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0283-4533666

2224 88 RS & Klinik Ngesti Waluyo Temanggung Jl. Parakan,Kab. Temanggung Temanggung Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0293) 596 008

2225 19380 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Ternate Jl. Mononutu No. 21, Ternate Maluku Utara No No YES No No No YES No 0921-3111246

2226 22751 Optik Internasional Abepura 3 Jl. Raya Padang Bulan depan Korem Kel. Hedam Distrik- Abepura , Ternate Maluku Utara No No No No No YES No No 0967-587499

2227 20744 RS & Klinik Kasih Herlina Timika Jl. Ahmad Yani No.37 Timika - Papua, Timika Papua YES YES YES YES YES No YES No 0901-321433

2228 10978 RS & Klinik Tjandra Medika Jl. Budi Utomo No.09 Timika , Papua, Timika Papua YES YES YES YES YES No YES No 0901-323004

2229 22436 Klinik 24 Jam B'Care Medical Center Jl Budi Utomo Timika, Timika Papua YES YES YES YES YES No YES No 081240747674

2230 22139 Optik Internasional Timika 2 Jl. Budi Utomo Inauga Timika, Timika Papua No No No No No YES No No 085755292972

2231 10897 RS & Klinik RB Hadeli Sari Timika Jl. Cendrawasih SP.II,TIMIKA Timika Papua (Irian Jaya) YES YES YES YES No No No No (0901) 322541

2232 17937 Optik Internasional Timika Jl. Yos Sudarso No. 17, Timika Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0901-323770

2233 17959 Optik Internasional TobeloJl. Kemakmuran Desa Gamsungi Kec. Tobelo Kab. Halmahera Utara – Maluku Utara Jl. Kemakmuran

Desa G,Tobelo Maluku Utara No No No No No YES No No 0924-2621788

Page 29 of 30

APR-05-2019

Page 30: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 43 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical MCU Medical Evacuation M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2234 22810 Optik INTERNATIONAL TOMOHON Jl. Raya Tomohon NO.68C Tomohon (Depan MMM Plaza), Tomohon Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-354364

2235 22707 Optik Internasional Trenggalek Jl. Soekarno Hatta No.7 Kel. Ngantru - Trenggalek Jl. Soekarno Hatta No. 7 Kel. Ngantru-Trenggalek, Trenggalek Jawa Timur No No No No No YES No No 0355-7690460

2236 17964 Optik Internasional Tual Jl Jendral Sudirman Depan Ktr Diknas Maluku, Tual Maluku No No No No No YES No No 0916-22243

2237 17149 RS & Klinik NU Tuban Jl. Letda Sucipto 211 Tuban, Tuban Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(0356) 328299/ (0356)

328244 ext 126

2238 2248 RS & Klinik Medika Mulia Tuban JL. MOJOPAHIT 699 TUBAN, Tuban Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0356 324717

2239 19352 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tulungagung Jl. Dr. Sutomo No. 89, Tulungagung, Tuban Jawa Timur No No YES No No No YES No 0355-336989

2240 17960 Optik Internasional Tuban Jl. Basuki Rahmat Ruko No. 14 , Tuban Jawa Timur No No No No No YES No No 0356-7058821

2241 22838 Optik INTERNATIONAL BONE Jl.Besse Kajuara no.2 - Watambone- Bone - SULAWESI SELATAN, Watampone Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 048121611

2242 19339 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Wonogiri Jln. Jend. achmad Yani No. 58, Wonogiri, Wonogiri Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0273-321447

2243 19342 Klinik laboratorium Klinik Prodia Wonosobo Jl. Kauman No. 15, wonosobo (Pertigaan Mangli), Wonosobo Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0286-5823155

2244 22191 Optik Optik Tunggal Ambarukmo Mal Yogya ( AMY ) Jl. Laksda Adisucipto - Yogyakarta,Lt. Dasar Blok B No.32 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0857 17815161

2245 22229 Optik Optik Tunggal Lippo Plaza Jogja ( LMY ) Jl. Laksda Adisucipto 32-34 Demangan, Gondokusuman ,Ground Floor – 28 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No

2246 22242 Optik Optik Tunggal Mallioboro Mal ( MYG ) Jl. Malioboro No. 52-58,UG / 16 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0877 387 89443

2247 1925 RS & Klinik Jogja International Hospital Jl. Ring Road Utara No. 160, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 4463535

2248 127 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Yogyakarta Jl. KH Ahmad Dahlan No. 20, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 512 653

2249 18713 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Gamping Jl. Wates Km.5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No 0274-6499704

2250 359 RS & Klinik Ludira Husada Tama Jogjakarta Jl. Wiratama No.4,Tegalrejo Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 620 333

2251 2356 RS & Klinik Happy Land Medical Centre Jl. Ipda Tut Harsono No. 53,Timoho Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 550060

2252 21453 RS & Klinik Hermina Yogyakarta Jl Matraman Hermina, Ringinsari RT 06/RW 05 Maguwoharjo, Depok Sleman DI Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No 0274-2800808

2253 70 RS & Klinik Panti Rapih Yogyakarta Jl. Cik Ditiro No. 30, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 563333

2254 22507 Klinik Farmatama Yogyakarta JL. P. Mangkubumi No 73, Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES No No No No 0274-586397

2255 1357 RS & Klinik St. Elizabeth Bantul Jl. Ganjuran, Sumber Mulya,Bantul Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 367 502

2256 22064 Klinik Parahita Diagnostic Center (Jl Dr Soetomo) Jl Dr soetomo no 41, Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES YES No No No 0274-520850

2257 17022 Klinik PARAHITA Diagnostik Center Kaliurang Jl Kaliurang Km 6 No 43 (Ringroad), Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES YES No No No 0274-7461700

2258 22189 RS & Klinik Siloam Hospital Yogyakarta Jl Laksida Adisucipto No 32-34 Kelurahan Demangan, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No 0274-4600900

2259 69 RS & Klinik Bethesda Yogyakarta Jl. Jendral Sudirman,No. 70 Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 586 688

2260 1320 Klinik Diagnostik "CITO" Yogyakarta Jl. Atmosukarto 4, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No No No (0274) 563 656

2261 1545 RS & Klinik Wates Yogyakarta Jl. Tentara Pelajar KM. 1 No. 5,Wates - Kulonprogo Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 773169

2262 1355 RS & Klinik Panti Rini Yogyakarta Jl. Solo Km. 12,5,Kalasan Yogyakarta Yogyakarta YES No YES YES No No No No (0274) 496 022

2263 1527 RS & Klinik BP&RB PKU Muhammadiyah Wates Jl. KHA. Dahlan No. 11 ,Wates, Kulon Progo Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 773430

2264 10581 Optik Seis - Mal Galleria Lantai Dasar Unit 22,23.25-27,Jl. Jend. Sudirman No. 99-101 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No (0274) 584703

2265 10580 Optik Seis - Mal Malioboro Upper Ground Unit 26-27,Jl. Malioboro No. 52-58 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No (0274) 589474

2266 11239 Klinik Diagnostik " CITO " Bantul Jl. Raya Bantul km.10,Melikan Lor Bantul Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No No No (0274) 7101015

2267 4742 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Yogyakarta 55151 Jl. Bintaran Kulon No. 28, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No 0274-373271

2268 10582 Optik Seis - Plaza Ambarukmo Lantai Dasar No. B 8 &9,Jl. Laksda Adisucipto Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No (0274) 4331138

2269 16316 RS & Klinik Nur Hidayah Bantul Jl Imogiri Timur km 11,5 Blawong, Daerah Istimewa Jogjakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No 0274-7472942

2270 19343 KlinikLaboratorium klinik Prodia Yogyakarta (P.

MangkubuJl. P. Mangkubumi No. 50, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No 0274-515818

2271 21840 Optik Tunggal Ambarukmo Mal Yogya Jl. Laksda Adisucipto - Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No No No No 0274 - 433 1166

2272 20733 Optik Optik Seis Jogja City Mall Jl. Magelang Km 6 No 18 Lt GF Unit 36, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-6429223

2273 21290 Optik Seis Hartono Mall Yogyakarta Ground Floor No GF-60, Jl Raya Ringroad Utara Sangrahan Kaliwaru, Depok, Sleman-Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No -

2274 22733 Optik INTERNASIONAL BABARSARI Komplek Raflesia,Babarsari Square Ruko No.A8 Jl.Babarsari Raya - SLEMAN- Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-4469023

2275 22724 Optik INTERNASIONAL YOGYA 4 (AMBARUKMO) Plaza Ambarukmo GF A- 24 Jl. Laksada Adisucipto Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-4331155

2276 22728 Optik INTERNASIONAL YOGYA 6- TAMSIS Jl. Kol. Sugiono 124 A- Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-4469569

2277 22424 Optik OPTIK LILY KASOEM Yogyakarta Hartono Mall Upper Ground 32, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-5305032

2278 22720 Optik INTERNASIONAL YOGYA 1 Jl. Mataram No. 64 Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-566934

2279 1356 RS & Klinik Panti Nugroho Jl. Kaliurang Km. 17,Pakem Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 895 186

2280 14905 Klinik Gigi Prima Medika Orthodontic And Dental Care Jl. Taman Siswa No. 70, Yogyakarta Yogyakarta No No No YES YES No No No (0274) 389794

2281 22558 Klinik Kimia Farma Diagnostika Kaliurang Jl. Kaliurang KM 6 No. 48, Sleman, Yogjakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No No YES No 0274 - 886981

2282 23064 Klinik Pratama 82 Jl Sukonandi No. 3 Semaki, Umbulharjo, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No No No (0274) 378999

2283 23070 RS & Klinik Universitas Islam Indonesia Jl. Srandakan Km. 5,5 Wijirejo, Pandak, Bantul D. I. Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No 0274-2812999

2284 23056 Klinik Siloam Clinic Sleman Gejayan CT/X/51 RT010/03 Desa Catur Tunggal Kec Depok Kab Sleman, Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES YES No No No 0274-5018068

2285 23104 Klinik Lab Klinik Pramita Yogyakarta Cik Ditiro Jl. Cik Di Tiro No.17, Terban, Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No 0274 - 550526

2286 9197 Klinik Lab Klinik Pramita Yogyakarta Sultan Agung Jl. Sultan Agung No.67, Gunungketur, Pakualaman, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No(0274) 510378 /

563978 / 520876

Page 30 of 30

APR-05-2019


6.5. Enzim Klinik

6.5. Enzim Klinik

2016 ICB BALIKPAPAN - Sebelas Maret Universitybiosains.mipa.uns.ac.id/S/2016/samarinda/images/icbbalikpapan2016... · 2016 ICB BALIKPAPAN Supriatna J. 2016. Biodiversity and Nature

2016 ICB BALIKPAPAN - Sebelas Maret Universitybiosains.mipa.uns.ac.id/S/2016/samarinda/images/icbbalikpapan2016... · 2016 ICB BALIKPAPAN Supriatna J. 2016. Biodiversity and Nature

Jambi Balikpapan Sorong

Jambi Balikpapan Sorong

MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN...1 MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN (Solid Waste ManagementWaste Management in Balikpapan City) City Government of Balikpapan

MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN...1 MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN (Solid Waste ManagementWaste Management in Balikpapan City) City Government of Balikpapan

Uji Klinik

Uji Klinik

IGEX BALIKPAPAN 2012

IGEX BALIKPAPAN 2012

Data Balikpapan

Data Balikpapan

Pengantar Farmakologi Klinik

Pengantar Farmakologi Klinik

2-Molar Pregnancy (PIT Balikpapan 2008)-Andriyono

2-Molar Pregnancy (PIT Balikpapan 2008)-Andriyono

URBANISASI DI KOTA BALIKPAPAN: FORMASI SOSIAL …

URBANISASI DI KOTA BALIKPAPAN: FORMASI SOSIAL …

Indonesia “Balikpapan Airport Construction Project”...1 Indonesia “Balikpapan Airport Construction Project” Project Summary (1) (2) Borrower Republic of Indonesia Executing

Indonesia “Balikpapan Airport Construction Project”...1 Indonesia “Balikpapan Airport Construction Project” Project Summary (1) (2) Borrower Republic of Indonesia Executing

PERSEPSI SISWA SMAN 5 BALIKPAPAN TERHADAP SEGMENT

PERSEPSI SISWA SMAN 5 BALIKPAPAN TERHADAP SEGMENT

DIAGNOSA KLINIK

DIAGNOSA KLINIK

Siang Klinik

Siang Klinik

Enzim Klinik

Enzim Klinik

Perhitungan Statistik Validasi Metode Balikpapan

Perhitungan Statistik Validasi Metode Balikpapan

Formasi Balikpapan. Resistivitas Rendah Pada …ftgeologi.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2019/10/...Kompleksitas Faktor Reservoir Resistivitas Rendah pada Formasi Balikpapan (Fachmy

Formasi Balikpapan. Resistivitas Rendah Pada …ftgeologi.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2019/10/...Kompleksitas Faktor Reservoir Resistivitas Rendah pada Formasi Balikpapan (Fachmy

PERIZINAN MEMBUKA TANAH NEGARA DI KOTA BALIKPAPAN

PERIZINAN MEMBUKA TANAH NEGARA DI KOTA BALIKPAPAN

MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN … file1 MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN (Solid Waste ManagementWaste Management in Balikpapan City) City Government

MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN … file1 MODEL PENGOGO SLAHAN SAMPAH DI KOTA BALIKPAPAN (Solid Waste ManagementWaste Management in Balikpapan City) City Government

HAK MILIK ATAS SATUAN RUMAH SUSUN UNTUK PERTOKOAN …

HAK MILIK ATAS SATUAN RUMAH SUSUN UNTUK PERTOKOAN …