LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL INTERNATIONAL … · • Juan Verdaguer, MD • Tien Yin Wong, MD, PhD...

LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL INTERNATIONAL D’OPHTALMOLOGIE

(ICO) POUR LES SOINS OCULAIRES CHEZ LES DIABETIQUES

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Février 2014

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International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 1 Copyright © ICO January 2014. Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît

créditent ICO.

Lignes Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Chez les Diabétiques

Le Conseil International d’Ophtalmologie a développé des lignes directives de l’ICO pour les soins oculaires chez les diabétiques pour aider et éduquer les ophtalmologistes ainsi que les fournisseurs de soins oculaires mondialement. Le bût est d’améliorer la qualité des soins oculaires à travers le monde.

Les Lignes Directives prennent en compte les besoins pour les niveaux suivants de service :• Dans un cadre de ressources limitées : services essentiels ou de base pour le dépistage et le traitement de la

rétinopathie diabétique.• Dans un cadre de ressources intermédiaires : services de niveau intermédiaire.• Dans un cadre de ressources avancées : dépistage et traitement avancé ou de pointe de la rétinopathie diabétique

Les Lignes Directives ont été développées afin d’informer les ophtalmologistes sur la nécessité des besoins du dépistage et de la détection de la rétinopathie diabétique ainsi que l’évaluation et le traitement approprié de patients atteints de rétinopathie diabétique. Ces directives démontrent également l’importance pour les ophtalmologistes de travailler avec les fournisseurs de soins de santé de base ainsi qu’avec les spécialistes tels que les endocrinologistes.

Comme l’ampleur du problème du diabète et de la rétinopathie diabétique augmente rapidement à travers le monde il est essentiel de s’assurer que les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins de santé oculaire soient préparés de façon adéquate.

L’ICO est convaincue qu’une approche éthique est indispensable et que celle-ci forme le premier pas vers une pratique clinique de qualité.. Télécharger le Code d’Ethique de l’ICO à: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB).Les Lignes Directives ont été conçues comme un document de travail qui sera mis à jour selon les besoins. Elles sont parues pour la première fois en décembre 2013. Ce document a été mis à jour en février 2014. L’ICO émet le souhait que ces Lignes Directives seront faciles à lire, à traduire et à adapter pour un usage local. L’ICO sera heureux de vos réactions, commentaires et suggestions. Veuillez nous contacter à: [email protected].

Groupe de travail 2013 pour les soins oculaires chez les diabétiques

• Hugh Taylor, MD, AC, Président

• Susanne Binder, MD

• Taraprasad Das, MD, FRCS

• Michel Farah, MD

• Frederick Ferris, MD

• Pascale Massin, MD, PhD, MBA

• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB

• Serge Resnikoff, MD, PhD

• Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd

• Juan Verdaguer, MD

• Tien Yin Wong, MD, PhD

• Peiquan Zhao, MD

Comité 2014 pour les soins oculaires chez les diabétiques

• Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD,Président

• Rick Ferris, MD

• Neeru Gupta, MD, PhD, MBA

• Van Lansingh, MD, PhD

• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB

• Eduardo Mayorga, MD

• Sunil Moreker, MBBS

• Serge Resnikoff, MD, PhD

• Hugh Taylor, MD, AC

• Juan Verdaguer, MD

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International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 2 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

l. Introduction

Le diabète est une épidémie globale avec une morbidité significative. La rétinopathie diabétique est la complication micro-vasculaire spécifique du diabète et affecte une personne sur trois atteinte de diabète. La rétinopathie diabétique reste la cause principale de perte de vision dans la population active. Les patients atteints de diabète sévère on une qualité de vie moins bonne. Leur niveau de bien-être physique, émotionnel et social est diminué et ils utilisent plus de ressources des soins de santé.

Les études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré qu’un contrôle optimal de la glycémie, de la tension artérielle et des lipides sanguins parvient à réduire le risque de rétinopathie et de ralentir sa progression. Un traitement par photocoagulation au laser fait à temps et l’usage approprié d’injections intra-oculaires d’inhibiteurs du facteur de croissance vasculaire de l’endothélium (VEGF) peuvent prévenir la perte de vision de la rétinopathie provoquant la cécité en particulier de l’œdème maculaire diabétique. Comme la perte de vision n’est pas nécessairement présente dans les stades précoces de la rétinopathie un screening régulier des diabétiques est essentiel pour permettre une intervention précoce.

Epidémiologie de la Rétinopathie Diabétique Dans de nombreux pays la rétinopathie diabétique est la cause la plus fréquente de cécité évitable dans la population active. Il est estimé qu’aux Etats Unis 40 % (8 % avec une rétinopathie menaçant la vue) des patients avec diabète de type 2 et 86 % (42 % avec une rétinopathie menaçant la vue) de patients avec un diabète de type 1 présent une rétinopathie diabétique. Des estimations de forte prévalence ont également été rapportées pour d’autres pays. Malgré l’inquiétude d’une épidémie potentielle de diabète en Asie, les données épidémiologiques de rétinopathie diabétique concernant les pays Asiatiques sont relativement limitées. En Amérique Latine 40 % des diabétiques présentent des signes de rétinopathie diabétique et 17 % ont nécessité un traitement. Il n’y a que peu d’études sur la rétinopathie diabétique qui ont été effectuées en Afrique.

La rétinopathie diabétique se développe avec le temps et est associée à un contrôle médiocre de la glycémie, de la tension artérielle et des lipides sanguins. Au plus long la durée du diabète et au moins bon la qualité de son contrôle au plus longue grand le risque de développer une rétinopathie diabétique. Un bon contrôle réduit l’incidence annuelle de la rétinopathie diabétique et prolonge la vie. Néanmoins un contrôle adéquat ne diminue pas nécessairement le risque de développer une rétinopathie diabétique au cours de la vie. Tout diabétique présente un risque

La prévalence générale de rétinopathie diabétique dans une communauté est également influencée par le nombre de personnes diagnostiquées avec diabète débutant.

• Dans les pays développés avec un système de santé performant, plus de patients présentant un diabète seront diagnostiqués . La prévalence de rétinopathie diabétique chez les diabétiques récemment diagnostiqués sera peu élevée ce qui aura comme conséquence que la prévalence générale de rétinopathie diabétique sera moins élevée.

• Dans les pays en voie de développement avec un système de santé moins performant, moins de personnes avec un diabète débutant seront diagnostiquées. Le diagnostic ne sera souvent posé que lorsque le patient devient symptomatique ou développe des complications. Donc la prévalence de rétinopathie diabétique chez les patients dont le diabète a été diagnostiqué récemment sera élevée avec comme résultat que la prévalence générale de la rétinopathie diabétique sera quelque peu plus élevée.

En général, la méta-analyse d’études à grande échelle montre qu’environ un tiers des diabétiques présenteront une rétinopathie diabétique dont un tiers de ce groupe (ou bien 10 % des diabétiques) aura une rétinopathie diabétique menaçant la vision nécessitant un traitement.

Classification de la rétinopathie diabétiqueLes signes rétiniens microvasculaires classiques comprennent les micro-anévrismes, les hémorragies, les exsudats durs (dépôts lipidiques), les exsudats mous (rétine ischémique en rapport avec l’accumulation de débris axoplasmiques dans les faisceaux avoisinants d’axones des cellules ganglionnaires), dilatation veineuse et veines boudineuses et les anomalies microvasculaires intrarétiniennes (p.e. dilatation de capillaires pré-existants) (Figures en Annexe). Ces signes peuvent être classés en deux phases de rétinopathie diabétique.

Rétinopathie diabétique non-proliférante La rétinopathie diabétique non-proliférante est le stade de début de la rétinopathie diabétique. Son diagnostic permet de prédire le risque de progression, la perte de vision et de déterminer la fréquence des contrôles. Le Tableau 1 en Annexe montre les signes de rétinopathie diabétique non-proliférante.

La rétinopathie diabétique proliférante La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est un stade sévère de rétinopathie diabétique et représente la réponse


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angiogénique de la rétine à une ischémie étendue avec occlusion des capillaires. La néovascularisation peut être divisée en deux groups: néovaisseaux prépapillaires (NVD) et néovaisseaux prérétiniens (NVE). De façon typique les NVE sont formés à la limite entre zones perfusées et non-perfusées de la rétine. Le Tableau 2 en Annexe montre les signes de RDP.

Il est possible de classifier les stades de rétinopathie diabétique, de la rétinopathie non-proliférante à la rétinopathie proliférante en utilisant la classification internationale simplifiée de la sévérité de la rétinopathie diabétique. (Tableau 1). L’œdème maculaire diabétique est une complication importante qui doit être évaluée séparément des stades de rétinopathie car il peut être associé aux différents stades dé rétinopathie diabétique et peut connaître une évolution indépendante.

Œdème maculaire diabétiqueIl est important d’évaluer la présence et la sévérité de l’œdème maculaire diabétique de façon séparée des stades de la rétinopathie diabétique.

Les stades de la rétinopathie diabétique peuvent être classés sur base de la Classification Internationale de la Rétinopathie Diabétique reprise dans le Tableau 1. Une classification simplifiée basée sur celle-ci et tenant compte des décisions pour adresser les patients est utilisable pour les centres à possibilités limitées (Tableau 2). Il est important de se rappeler que l’œdème maculaire peut être détecté lors d’un examen pour baisse de vision. Un cours d’autoformation sur internet est accessible à: drgrading.iehu.unimelb.edu.au.


Tableau 1: Classification Internationale de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique et recommandations pour orienter le patient

Rétinopathie diabétiqueConstatations lors de l’ophtalmoscopie

après dilatationOrientation du patient

Pas de rétinopathie apparente Pas d’anomalies Revoir dans 1-2 ans

RD nonproliférante minime Seulement microanévrismes Revoir dans 1-2ans

RD nonproliférante modéréePas seulement des microanévrismes mais moins que dans la RD sévère

Revoir dans 6 mois à 1 an ou adresser à un ophtalmologiste

RD nonproliférante sévère

Tout ce qui suit:• Hémorragies intrarétiniennes (>20 dans

chaque quadrant• Veines moniliformes manifestes (dans 2

quadrants• Anomalies microvasculaires

intrarétiniennes (dans 1 quadrant)• Pas de signes de néovascularisation

Adresser à un ophtalmologiste

RD proliférante

RD nonproliférante sévère et un ou plus des signes suivants : • néovascularisation, • hémorragie prérétinienne/vitréenne


Œdème maculaire diabétiqueConstatations lors de l’ophtalmoscopie

après dilatation# Orientation du patient

OMD absentPas d’épaississement rétinien ou exsudats durs au pôle postérieur

Revoir dans 1-2 ans

OMD présentEpaississement rétinien ou exsudats durs au pôle postérieur


OMD minimeEpaississement rétinien ou exsudats durs au pole postérieur mais en dehors du centre de la macula (diamètre de 1000 μm)

OMD modéréEpaississement rétinien ou exsudats durs au centre de la macula mais pas au niveau de la fovéa

OMD sévèreEpaississement rétinien ou exsudats durs au centre de la macula

# Les exsudats durs sont des signes d’œdème maculaire existant ou préalable. L’œdème maculaire diabétique est défini comme un épaississement maculaire et ceci requière une évaluation stéréoscopique après dilatation au moyen d’une lampe à fente et/ou des photographies du fond d’œil stéréoscopiques.


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Tableau 2: Recommandations pour l’orientation du patient basée sur la classification simplifiée de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique (Zones à faibles ressources)

Classification Constatations lors de l’ophtalmoscopie après dilatation

Orientation du patient

Pas de rétinopathie apparente ou RD nonproliférante minime

Voir tableau 1Revoir dans un an et répétition du screening (ophtalmologiste non-requis)

RD nonproliférante modérée Voir tableau 1Contrôle de routine endéans les 6 mois si possible (ophtalmologiste non-requis)

RD nonproliférante sévère Voir tableau 1Contrôle sémi urgent endéans les quelques mois (adresser de préférence à un ophtalmologiste)

RD proliférante Voir tableau 1Adresser d’urgence à un ophtalmologiste

OMD sans atteinte du centre Epaississement rétinien mais sans atteinte du centre de la macula

Contrôle sémi-urgent endéans les quelques mois (de préférence par un ophtalmologiste)

OMD sévère avec atteinte du centre Epaississement rétinien ou exsudats durs atteignant le centre de la macula

Adresser d’urgence (ophtalmologiste requis)

II. Lignes Directives pour le dépistage

Lignes Directives pour le dépistage Le dépistage de la rétinopathie diabétique est un aspect important du traitement du diabète de par le monde. Même si un nombre suffisant d’ophtalmologistes est disponible, employer des ophtalmologistes ou des spécialistes de la rétine pour le dépistage de tous les diabétiques est un emploi inadéquat des ressources.

Un examen de dépistage pourrait inclure un examen oculaire complet avec mesure de l’acuité visuelle après réfraction et une imagerie du fond d’œil de pointe. Néanmoins, en cas de faibles ressources les composantes minimales d’un examen afin de référer de façon appropriée doivent comprendre un examen de l’acuité visuelle et un examen de la rétine permettant une classification adéquate de la rétinopathie diabétique. Il est nécessaire de tester l’acuité visuelle avant la dilatation pupillaire. La Figure 1 en annexe donne un exemple du processus de dépistage de la rétinopathie diabétique.

En fonction des moyens, l’examen de dépistage de la vision doit être effectué par du personnel qualifié selon l’une des méthodes suivantes:

• Examen de l’acuité visuelle après réfraction à l’aide d’une piste pour l’acuité visuelle de 3 à 4 mètres et des optotypes contrastés.

• Examen de l’acuité visuelle à la présentation avec optotypes et planche de lecture et trou sténopéique si l’acuité visuelle est réduite.

• Examen de l’acuité visuelle par la présentation d’une planche de lecture d’équivalence de 6/12 (20/40) avec au moins 5 lettres ou symboles standards avec usage éventuel du trou sténopéique si la vision est réduite.

Un examen ophtalmoscopique peut être effectué de la façon suivante:

• Ophtalmoscopie directe ou indirecte ou examen biomicroscopique de la rétine à la lampe à fente.

• Photographie du fond d’œil ( y compris grand angle et 30° ; mono- ou stéréo; dilaté ou non dilaté).Ceci peut être associé ou non à un OCT(Tomographie en Cohérence Optique) et peut comprendre une approche de télé-médecine (Tableau 3 en annexe).

• Un diplôme de médecin peut ne pas être nécessaire pour pratiquer l’ophtalmoscopie mais l’examinateur doit être bien formé en ophtalmoscopie et apte à évaluer la sévérité de la rétinopathie diabétique.

Sur base des informations obtenues sur l’acuité visuelle et l’examen de la rétine il est possible de décider d’un plan de traitement adéquat comme indiqué sur le Tableau 2. Ce plan peut être modifié en fonction des besoins de chaque patient.


Les patients dont l’évaluation de la rétine est inadéquate doivent être adressés à un ophtalmologiste sauf si il est certain qu’il n’y a pas de rétinopathie diabétique ou au plus une rétinopathie nonproliférante minime (par exemple seulement des microanévrismes). En outre les personnes avec une perte de vision inexpliquée doivent être adressées à l’ophtalmologiste.

Lors du dépistage les patients doivent être interrogés sur le contrôle de leur diabète , de la glycémie, la tension artérielle et lipides sériques. En plus il faut poser la question si elles sont ou pourraient être enceintes. Un contrôle inadéquat lors de la grossesse peut nécessiter des mesures médicales appropriées.

Lignes Directives pour l’orientation du patient. Les lignes directives minimales pour l’orientation des patients sont les suivantes:

• Acuité visuelle en dessous de 6/12 (20/40) ou plaintes visuelles symptomatiques.

• Si la rétinopathie diabétique peut être classifiée selon la Classification Internationale ou un schéma simplifié l’orientation se fera selon ceux-ci (Tableaux 1 et 2)

• Dans les cas où un examen ou une imagerie rétinien est disponible mais qu’une classification moins détaillée de la rétinopathie diabétique est possible:

» Pas de rétinopathie ou seulement quelques petits points rouges: revenir dans 1 à 2 ans pour un examen de contrôle

» Hémorragies ponctiformes ou en tache ou néovascularisation possible: adresser à un ophtalmologiste

» Taches blanches dans la rétine : adresser à un ophtalmologiste

• Si il n’est pas possible de mesurer l’acuité visuelle ou d’examiner la rétine lors de l’examen de dépistage : adresser à un ophtalmologiste.

• Les patients ayant subi un traitement laser doivent également être adressés pour un examen oculaire

III. Evaluation ophtalmologique détaillée de la Rétinopathie Diabétique

1. Evaluation initiale du patient. L’évaluation détaillée du patient devrait comprendre un examen ophtalmologique complet, y compris l’acuité visuelle et l’identification et la classification de la sévérité de la rétinopathie diabétique ainsi que la présence d’œdème maculaire diabétique dans chaque œil. L’évaluation du patient doit également inclure l’anamnèse du patient en particulier concernant le diabète et les pathologies qui s’y rapportent.

a. Historique du patient (Eléments clés)

• Durée du diabète

• Contrôle de la glycémie dans le passé (Hémoglobine glycosylée, HbA1c)

• Médications (en particulier insuline , hypoglycémiants oraux, médication anti-hypertensive et hypo-lipémiante)

• Anamnèse systémique (en particulier maladies du rein, hypertension systémique, taux de lipides sériques, grossesse)

• Anamnèse oculaire

b. Examen physique initial (Eléments clés)

• Acuité visuelle

• Mesure de la tension intra-oculaire (TIO)

• Gonioscopie lorsqu’elle est indiquée (par exemple en présence de néovascularisation de l’iris dans un œil avec pression intra-oculaire élevée)

• Biomicroscopie à la lampe à fente. • Examen du fond d’œil

c. Méthodes d’évaluations de l’examen du fond d’œil Actuellement les deux méthodes les plus sensibles pour détecter une rétinopathie diabétique sont la photographie du fond d’œil et l’examen biomicroscopique à la lampe à fente , pupilles dilatées. Les deux méthodes font appel à l’interprétation par des professionnels de soins oculaires expérimentés. La liste des autres méthodes est reprise au Tableau 2 de l’Annexe.


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La photographie du fond d’œil présente l’avantage de fournir un document permanent et est pour cette raison, la méthode d’évaluation préférée de la rétinopathie diabétique. Néanmoins des observateurs bien entrainés sont capables d’identifier la rétinopathie diabétique sans photographie et il existe de nombreuses situations ou ceci devient l’examen de choix.

L’utilisation de tous ces instruments exige un apprentissage et une compétence. L’ophtalmoscopie indirecte et la biomicroscopie à la lampe à fente exigent plus de compétences que la photographie du fond d’œil . Les cameras de fond d’œil récentes semi-automatisées et non mydriatiques sont faciles à utiliser. Les opacités des milieu entraineront une dégradation de l’image et toute photographie ou image du fond d’œil doit être analysée par un personnel qualifié.


2. Examen de suivi de Patients présentant une rétinopathie Diabétique.

En général la prise d’anamnèse et l’examen clinique lors du suivi du patient est analogue à l’examen initial. L’évaluation des symptômes visuels, l’acuité visuelle, la mesure de la tension oculaire et l’examen du fond d’œil sont essentiels.

Veillez à optimaliser le traitement médical en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, de l’hypertension et de la dyslipidémie pour tout patient quelle que soit la sévérité de la rétinopathie diabétique.

a. Historique du suivi

• Symptômes visuels

• Etat glycémique (hémoglobine A1c)

• Etat général (par exemple : grossesse, tension artérielle, lipides sanguins, état rénal

b. Examen physique du suivi• Acuité visuelle• Mesure de la tension intra-oculaire• Gonioscopie si indiquée• Examen du fond d’œil

c. Tests auxiliaires

• L’angiographie fluorescéinique n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic d’une rétinopathie diabétique, d’une rétinopathie diabétique proliférante ou d’œdème maculaire diabétique qui peut se faire de façon clinique

• L’angiographie fluorescéinique peut être utile pour guider le traitement d’un œdème maculaire diabétique ou afin d’évaluer la ou les causes de perte d’acuité visuelle non expliquée.

• L’OCT est la méthode la plus sensible pour identifier les localisations et l’intensité de l’œdème maculaire diabétique.

d. Education du patient

• Discuter les résultats des examens et leurs implications.

• Encourager les patients diabétiques mais sans rétinopathie diabétique de passer un examen oculaire de contrôle annuel.

• Informer les patients qu’un traitement effectif de la rétinopathie diabétique doit se faire à temps même si la vision est normale et en absence de symptômes oculaires.

• Eduquer les patients sur l’importance de maintenir des niveaux de glycémie se rapprochant de la normale, de maintenir une tension artérielle quasi normale et de contrôler le taux de lipides sériques.

• Communiquer avec le médecin de famille, l’interniste ou l’endocrinologiste les résultats des examens oculaires.

• Procurer une aide professionnelle appropriée aux patients dont la condition ne réagit pas à la chirurgie et pour qui le traitement n’est pas disponible (par exemple adresser le patient pour des conseils, ou à des services de revalidation ou services sociaux selon la nécessité).

• Adresser les patients avec des fonctions visuelles limitées aux services de revalidation visuelle et des services sociaux..


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Tableau 3. Programme de Suivi et Traitement de la Rétinopathie Diabétique en fonction des Ressources DisponiblesVeillez à optimaliser le traitement médical en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, de l’hypertension et de la dyslipidémie pour tout patient quelle que soit la sévérité de la rétinopathie diabétique.

Programme du Suivi Ressources limitées Ressources intermédiaires Ressources élevées

Pas de rétinopathie diabétique apparente

Répétez l’examen tous les deux ans

Répétez l’examen tous les deux ans

Répétez l’examen annuellement

RD nonproliférante minime Répétez l’examen deux fois par an

Répétez l’examen tous les deux ans sauf en cas de contrôle inadéquat de la glycémie (annuellement)


RD nonproliféranteModérée



Répétez l’examen endéans 6 à 12 mois

RD nonproliférante sévère ou RD

Photocoagulation panrétinienne



œdème maculaire diabétique

Laser focal ou en damier si les anti-VEGF ne sont pas disponibles

Injection intravitréenne d’anti-VEGF

Injection intravitréenne d’anti-VEGF

IV. Traitement de la Rétinopathie Diabétique

La photocoagulation panrétinienne au laser doit être pratiquée présentant une rétinopathie diabétique proliférante. Chez les patients atteints de diabète de type 2 une photocoagulation panrétinienne précoce au stade de la RD nonproliférante sévère offre des avantages. D’autres facteurs tels qu’un suivi inadéquat de la part du patient, une opération de cataracte à envisager ou une grossesse de même que la situation du second œil aideront à déterminer le timing de la photocoagulation panrétinienne.

1. Photocoagulation Panrétinienne (PPR)a. Discussion avec le patient préalablement au traitement

• Les patients en général nécessitent de nombreuses visites de contrôle et peuvent avoir besoin de traitements au laser complémentaires.

• La PPR réduit le risque de perte visuelle et de cécité.

• Bien que le traitement au laser soit efficace, certains patients peuvent développer une hémorragie du vitré. L’hémorragie est causée par le diabète et non pas par le laser. Ceci peut avoir pour conséquence que le patient doit subir plus de séances de traitement au laser.

• Le traitement au laser réduit souvent la vision périphérique et nocturne; le traitement peut réduire la vision centrale de façon modérée. Cet effet à court terme est compensé par la réduction significative à long terme d’une baisse sévère de la vision et de cécité chez les patients traités au laser.

b. Verres de contact pour la PPR

• Le verre de contact à 3 miroirs de Goldmann a une ouverture centrale pour traiter le pole postérieur et des miroirs latéraux pour traiter la périphérie moyenne et la périphérie rétinienne. Les désavantages sont le fait que le champ de vision est réduit ce qui nécessite une manipulation continue du verre de contact pour compléter le traitement. La taille du spot est de 500μm.

• Les verres de contact grand angle plus récents sont souvent utilisés. Bien que l’image soit inversée, le champ de vision est plus vaste permettant de nombreuses coagulations sans bouger le verre et permet également de mieux s’orienter par rapport à la papille et à la macula. L’optique de ces verres à grand angle aura une influence sur la taille de la coagulation sur la rétine (Tableau 4).


Tableau 4: Adaptation de la taille du spot laser pour différentes lentilles de contact.

Lentille Champ de Vision Magnification axiale Magnification du spot de laser

Réglage du spot pour coagulation de ~500 um

Mainster Grand-Angle

125° 0,46 1,50x 300µm

Volk TransEquator 120-125° 0,49 1,43x 300µm

Volk Quad/Aspheric 130-135° 0,27 1,92x 200 to 300µm

Mainster PRP 165 160° 0,27 1,96x 200 to 300 µm

c. Technique de la PPR

i. La pupille doit être complètement dilatée et un anesthésique topique est instillé. Si nécessaire une anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne permettra de réduire la douleur et les mouvements oculaires.

ii. Les longueurs d’onde les plus utilisées sont l’Argon vert, bleu-vert (actuellement à éviter de préférence) et le laser vert 432, avec une lampe à fente. Si les milieux sont troubles il est possible d’utiliser un Laser Krypton rouge ou un laser diode rouge (814 nm). En général le traitement à la lampe à fente est appliqué à l’aide d’un verre de contact mais le traitement est également possible avec un ophtalmoscope indirecte, par exemple lorsque le traitement se fait sous anesthésie générale.

iii. Les paramètres typiques pour le laser Argon sont les suivants: taille du spot 500 μm , temps d’exposition 0,1 sec et puissance 250-270 mw. La puissance est augmentée progressivement jusqu’à l’obtention d’une réaction blanchâtre sur la rétine. Les lésions doivent être placées à une distance d’une coagulation l’une de l’autre. (Tableau 5)

iv. Au total 1600-3000 coagulations sont placées en 1 ou plusieurs sessions en évitant la région maculaire ou toute zone de traction sur la rétine. Les coagulations ne seront pas placées à moins de 2 à 3 diamètres papillaires du centre de la macula et de 1 diamètre papillaire de la papille, donc en général en dehors des arcades et s’étendant en périphérie jusqu’à l’équateur ou au delà.

v. Il ne faut pas appliquer un traitement au laser sur des veines rétiniennes majeures, des hémorragies prérétiniennes, des cicatrices choriorétiniennes fortement pigmentées ou dans une zone de 1 diamètre papillaire (200-300 μm) du centre de la macula afin d’éviter le risque d’hémorragies , de scotomes important ou une brulure de la fovéa.

vi. Autres considérations:

• Des photocoagulations additionnelles sont nécessaires si la rétinopathie proliférante s’aggrave.

• Ajouter des coagulations entre les cicatrices du traitement initial plus en périphérie mais également au pole postérieur en évitant la zone de 500-1500 μm du centre de la macula.

• Traiter surtout les quadrants avec néovascularisation active ou les zones avec anomalies microvasculaires intrarétiniennes où les cicatrices sont plus espacées ainsi que les zones d’ischémie sévère non traitées préalablement en particulier la zone temporale du pole postérieur.

• Le traitement directe de néovaisseaux prérétiniens est possible.

• Un subthreshold micropulse diode laser ou un laser multi-spot peuvent être utilisé.

d. Technique de Photocoagulation Panrétinienne (Scatter ) selon le Consensus du Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCRNet)

La photocoagulation panrétinienne consiste initialement de 1200 to1600 coagulations (ou surface équivalente traitée par un laser multi-spot), avec des coagulations d’une taille sur la rétine d’environ 500 μm, pratiquée en 1 à 3 séances et complètée endéans les huit semaines (56 jours) du début (Tableau 5)


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Tableau 5. Caractéristiques des coagulations lors d’une photocoagulation panrétinienne :

Taille (sur la rétine): 500 µm

Temps de coagulation: 0.1 seconde recommandée 0.05 à 0.2 acceptée)

Intensité: Légèrement blanchâtre (par exemple: coagulations 2+ to 3+)

Distribution: Bords séparés par la largeur d’un impact

Nombre de séances: 1 à 3

Proximité nasale de la papille: Au moins 500 μm

Proximité temporale du centre:

Au moins 3000 μm

Limite supérieure/inférieure: Pas plus postérieurement qu’une coagulation endéans les arcades temporales.

Extension: Arcades (~3000 μm du centre maculaire) au moins jusqu’à l’équateur

Nombre total d’impacts: 1200 – 1600 Il peut y avoir des cas où il n’est pas possible de placer 1200 coagulations, notamment hémorragie du vitré ou impossibilité de compléter la séance et donc la PPR. Il y a également des situations cliniques qui nécessitent plus de 1600 impacts notamment lors de difficultés initiales d’obtenir une réaction à cause d’opacités des milieux.

Longueur d’onde: Vert ou jaune (le rouge peut être utilisé en cas d’hémorragie du vitré).

2. Traitement de l’œdème maculaire diabétique. a. Centre riche en ressources

i. Optimaliser le traitement médical: améliorer le contrôle glycémique si une HbA1c > 7.5% de même que l’hypertension systémique associée ou l’hyperlipidémie.

ii. Œdème maculaire diabétique peu sévère ou modéré sans atteinte du centre (par exemple anneau circiné menaçant le centre de la macula ou pas de perte de vision malgré l’atteinte du centre) : envisager un traitement focal au laser des micro-anévrismes qui diffusent. Les lésions situées à moins de 300 μm du centre de la macula ne seront pas traitées.

iii. Œdème maculaire diabétique avec atteinte du centre et associé à une baisse de vision *: injection intravitréenne d’ anti- VEGF (par exemple avec ranibizumab [Lucentis] 0.3 ou 0.5mg, bevacizumab [Avastin] 1.25mg, ou Aflibercept [Eylea]) 2mg). Il faut tenir compte du fait que les injections doivent être faites chaque mois ensuite, interruption du traitement et ré-initiation du traitement sur base de la stabilité de la vision et de l’OCT. Les patients doivent être examines chaque mois à l’ OCT afin de déterminer la nécessité de traitement. Typiquement la fréquence des injections est de 8 la première année, de 2 ou 3 la seconde année et de 1 à 2 la troisième année. Envisager un traitement au laser après 24 semaines si la rétine reste œdématiée et si le suintement persiste. Un traitement par injection intravitréenne de triamcinolone peut être envisagé particulièrement dans les yeux pseudophaques (Annexe Figures 3 and 4). Les injections sont pratiquées 4 mm derrière le limbe dans le quadrant inféro-temporal sous anesthésie topique et avec une technique stérile.

iv. Œdème maculaire diabétique associée à une rétinopathie diabétique proliférante: une association d’injections intravitréennes d’anti-VEGF et de photocoagulation panrétinienne est à envisager.

v. En cas de traction vitréorétinienne ou de membrane épirétinienne démontrée à l’OCT une pars plana vitrectomie peut être indiquée.

*Pour les yeux avec un œdème maculaire diabétique sévère avec atteinte du centre et bonne acuité visuelle (20/25 ou mieux) 3 options de traitement font actuellement l’objet d’une étude clinique: (1) suivi attentif et traitement anti-VEGF seulement si l’œdème s’aggrave (2) injections anti-VEGF ou (3) traitement au laser avec anti-VEGF si nécessaire.

b. Centre avec ressources intermédiaires ou faibles

i. En général le traitement est le même qu’en (a). Si les anti-VEGFs ne sont pas disponibles, la préférence est donnée au traitement laser. Le Bevacizumab (Avastin) est une alternative appropriée au raniziumab (Lucentis) ou à l’ aflicercept (Eyelea). Il est possible de faire du laser plus précocement au niveau des zones d’épaississement rétinien persistant des yeux qui ne réagissent pas au traitement anti-VEGF.


c. Technique de laser pour œdème maculaire.

i. Le traitement maculaire focal comprend le traitement focal au laser des microanévrismes et un traitement en damier des zones de diffusion et de non-perfusion focales endéans les 2 diamètres papillaires du centre de la macula. (Tableau 6).

ii. Les paramètres de laser utilisés sont des impacts de 50-100 μm, une énergie de 120-150 mw et des points d’une intensité très discrètement grise. Il est fait attention de démarquer et d’éviter la zone avasculaire fovéale.

iii. Si l’œdème maculaire diabétique est associé à de larges zones d’ischémie, seules les zones d’épaississement rétinien sont traitées.

Tableau 6. Techniques modifiées selon l’EDTRS et de photocoagulation douce en damier de la macula.

Caractéristiques des impactsPhotocoagulation directe ou en damier (technique modifiée de

l’ETDRS)

Technique douce de photocoagulation en damier

Traitement directe

Traiter directement tous les microanévrismes suintants dans les zones d’épaississement rétinien entre 500 et 3000 μm du centre de la macula (mais pas endéans les 500 μm de la papille

Not applicable

Modification de couleur des MA par traitement directe

Pas nécessaire mais au moins une coagulation gris-blanc doit être visible sous tous les microanévrismes

Non applicable

Taille des impacts pour traitement directe

50-100 μm Non applicable

Durée de l’impact pour traitement directe

0,05 à 0,1 sec Non applicable

Traitement en damierAppliqué à toute région avec suintement diffus endéans la zone définie pour le traitement plus bas

Appliqué à toute la région décrite plus bas (y compris la rétine non épaissie)

Zone considérée pour le traitement en damier

• 500 à 3000 μm du côté supérieur, nasal et inférieur du centre de la macula

• 500 à 3500 μm du côté temporal du centre de la macula

• Pas de coagulations endéans les 500 μm de la papille

• 500 à 3000 μm du côté supérieur, nasal et inférieur du centre de la macula

• 500 à 3500 μm du côté temporal du centre de la macula

• Pas de coagulations endéans les 500 μm de la papille

Taille des impacts pour le traitement en damier

50-100 µm 50 µm

Durée de coagulation pour le traitement en damier

0,05 à 0,1 sec 0,05 à 0,1 sec

Intensité de coagulation pour le traitement en damier

A peine visible (légèrement gris) A peine visible (légèrement gris)

Distance entre 2 coagulations pour le traitement en damier

Distance de deux coagulations visibles

Au total 200 à 300 coagulations distribuées de façon égale sur la zone de traitement décrite si dessus (espacées de 2 à 3 impacts)

Longueur d’onde (traitement focal et en damier)

Longueur d’onde verte ou jaune Vert

3. Indications pour la vitrectomie a. Hémorragie sévère du vitré persistant de 1 à 3 mois sans résorption spontanée.

b. Rétinopathie diabétique proliférante active qui persiste malgré une photocoagulation panrétinienne étendue.

c. Décollement maculaire par traction de survenue récente.

d. Décollement rétinien mixte par traction-rhegmatogène

e. Œdème maculaire par traction ou membrane épirétinienne comprenant la macula.


créditent ICO.

V. Suggestion d’Indicateurs pour l’Evaluation de Programmes de Retinopathie Diabétique.

a. Prévalence de la cécité et de déficience visuelle dues à la rétinopathie diabétique . *

b. Proportion de cécité et de déficience visuelle due à la rétinopathie diabétique. *

c. Dernier examen oculaire pour rétinopathie diabétique parmi les diabétiques connus (hommes/

femmes) *

• Non jamais eu d’examen oculaire pour RD

• Il y a 0–12 mois

• Il y a 13–24 mois

• >24 mois

• Ceci peut être simplifié comme : jamais/ 0-12 mois />12 mois

d. Nombre de patients examinés pour RD l’année précédente.

e. Nombre de patients ayant bénéficié d’un traitement laser et/ou anti-VEGF l’année précédente. Ce nombre absolu peut être utilisé pour définir des quotients tels que:

f. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser et/ou anti-VEGF par million de la population générale par année (équivalent au Taux d’Interventions Chirurgicales pour la Cataracte)]

g. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser/anti-VEGF par nombre de diabétiques dans une région donnée (secteur de recrutement de l’hôpital, district sanitaire, région, pays)

• Numérateur: nombre de traitements laser et/ou anti-VEGF la dernière année

• Dénominateur: nombre de patients diabétiques (population x prévalence de diabète; source: Atlas IDF)

h. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser et/ou anti-VEGF par nombre de patients avec une RD menaçant la vision dans une région donnée (secteur de recrutement de l’hôpital, district sanitaire, région, pays)

• Numérateur: nombre de traitements laser et/ou anti-VEGF la dernière année

• Dénominateur: nombre de patients avec RD menaçant la vision DR (population x prévalence de diabète x 0.117; source: Atlas IDF)

* Données disponibles des enquêtes de la RAAB

0.117: Prévalence estimée de RD qui menace la vision. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic

Retinopathy. Diabetes Care. Mar 2012;35(3):556-564.


LIGNES DIRECTIVES DE L’ICO POUR LA RETINOPATHIE DIABETIQUE ANNEXES

Annexe Tableau 1: Caractéristiques de la Rétinopathie Diabétique (voir également les photographies plus loin dans l’annexe)

Caractéristiques Description Disadvantages

Microanévrismes Points rouges, isolés, sphériques de taille variable. Il peut s’agir d’un essai avorté de former un néovaisseau ou simplement être une faiblesse de la paroi capillaire par perte de l’intégrité structurelle normale.

Ils sont le plus facilement observés en angiographie fluorescéinique

Hémorragies punctiformes Il n’est pas toujours possible de différentier les hémorragies punctiformes des microanévrismes car elles ont la même apparence mais sont de taille variable

Le terme hémorragie punctiforme/microanévrismes est fréquemment utilisé.

Hémorragies « en tache » Formées lors de l’occlusion d’un groupe de capillaires provoquant des hémorragies intrarétiniennes

L’angiographie fluorescéinique démontre qu’elles sont situées dans la couche plexiforme externe. Au contraire des hémorragies punctiformes ou en « flammèche’ situées plus superficiellement dans la rétine les hémorragies « en taches » ne masquent pas le lit capillaire .

Nodules cotonneux Ils représentent la terminaison gonflée des axons interrompus avec accumulation du flux axoplasmique au bord de l’infarctus

N’apparaissent pas uniquement dans la RD et ne semblent pas en eux même augmenter le risque de formation de néovaisseaux. Ils peuvent par exemple être observés dans l’hypertension et dans le VIH/SIDA.

Anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR)

Il s’agit de restes de capillaires dilatés après une occlusion extensive du lit capillaire entre une artériole et une veinule. Les lésions associées consistent en : •Veinesenchapelet(moniliformes)

(foyers de prolifération des cellules endothéliales veineuses qui n’ont pas développés de néovaisseaux)

•Dédoublementveineux(rare)•Bouclesveineuses(supposéesêtre

dues à l’occlusion d’un petit vaisseau et ouverture d’une circulation alternative) et

•Pâleurrétinienneetvaisseaux«enarbre mort »

Vues le mieux en angiographie fluorescéinique

Modifications maculaire dans la RD nonproliférante-œdème maculaire-Maladie macrovasculaire (atteinte des grands vaisseaux)

L’épaississement de la rétine survient à cause de l’accumulation due à l’exsudation du fait d’une atteinte de la barrière hémato-rétinienne externe (œdème extracellulaire)ou une conséquence d’hypoxie, provoquant une accumulation dans les cellules rétiniennes individuelles (œdème intracellulaire). Peut être focal ou diffus.

Flame hemorrhage and cotton woolspot formation. May occur due toarteriolar occlusion, without capillaryocclusion, which frequently affectsthe horizontal nerve fiber layer of theretina.

L’aspect d’œdème maculaire peut être apprécié à l’examen stéréoscopique ou bien déduit par la présence d’exsudats intrarétiniens.

Modifications de la papille Il est possible parfois de noter un œdème papillaire (papillopathie diabétique) chez les patients diabétiques.

Dans la papillopathie diabétique la vision n’est en général pas atteinte de façon significative.


créditent ICO.

Annexe Tableau 2: Caractéristiques de la Rétinopathie Diabétique Proliférante.

Technique Advantages Disadvantages

Néovaisseaux prépapillaires (NVD)

Les néovaisseaux prépapillaires proviennent en général de la circulation veineuse sur la papille ou endéans 1 diamètre papillaire de celle-ci

Afin de différentier les NVD de petits vaisseaux sanguins normaux, il est à noter que ces derniers s’effilent et ne forment pas de boucle vers la papille tandis que les NVD forment une boucle ainsi qu’un réseau chaotique dans la boucle dont le sommet a un plus grand diamètre que la base.

Néovaisseaux préretiniens (NVE)

Néovaisseaux qui se situent en général à la limite entre la rétine saine et les zones d’occlusions capillaires.

A ne pas confondre avec des AMIRs, qui se situent dans des zones d’occlusion capillaire

Autres sites où des néovaisseaux peuvent se développer.

La formation de néovaisseaux sur l’iris n’est pas fréquente mais représente potentiellement des modifications ischémiques plus avancées. La néovascularisation sur la surface hyaloidienne antérieure survient rarement après une vitrectomie si la rétine périphérique a été insuffisamment traitée au laser.

Il est utile de faire une gonioscopie dans de tels cas afin d’exclure des néovaisseaux dans l’angle de la chambre antérieure (NVA) pouvant mener au glaucome néovasculaire

Prolifération fibreuse Dans la rétinopathie proliférante, les néovaisseaux croissent sur une plateforme de cellules gliales.

Adapté des Lignes Directives du Royal College of Ophthalmologists pour la Rétinopathie Diabétique. Décembre 2012.

http://iapb.standardlist.org/registration/Login.aspx?ReturnUrl=%2f


Annexe Tableau 3: Instruments de diagnostic disponibles et leurs avantages et désavantages.

Technique Advantages Désavantages Recommandation

Ophtalmoscopie directe#

• Mobile • Peu onéreuse

• Nécessite une dilatation de la pupille• Champ limité• Faible sensibilité: même pour un

praticien entrainé et en lumière anérythre il peut être difficile de détecter de petites anomalies microvasculaires

• Moins efficace qu’une biomicroscopie avec dilatation des pupilles.

• Pas de possibilité d’ audit rétrospectif.

• Méthode optionnelle pour le screening

• Les pupilles doivent être dilatées

Ophtalmoscopie directe#

• Mobile• Large champ• Relativement peu onéreux

• Nécessite une dilatation de la pupille• Même pour un praticien entrainé

et en lumière anérythre il peut être difficile de détecter de petites anomalies microvasculaires

• Moins efficace qu’une biomicroscopie avec dilatation des pupilles.

• Pas de possibilité d’audit rétrospectif

• Méthode optionnelle pour le dépistage

• Les pupilles doivent être dilatées

Biomicroscopie à la lampe à fente

• Champ étendu • Nécessite une dilatation de la pupille• Immobile• Nécessite des lentilles spécifiques• Pas de possibilité d’audit rétrospectif

• Requis lors de l’examen oculaire

Photographie rétinienne non-mydriatique

• Champ large• Peut être utilisé par des

collaborateurs non-médecin

• Dans 89-90 % des cas il n’est pas nécessaire de dilater la pupille

• Certaines cameras sont portables et peuvent être transportées vers les communautés dans des unités mobiles

• Peuvent être couplées à un ordinateur et les images peuvent être conservées pour le long terme

• Permet une comparaison objective de la même personne ou parmi différents groups de personnes à différents moments ou par des professionnels différents

• Peut être utilisée pour l’éducation du patient, ce qui donne une relevance immédiate et personnelle.

• Peut être utilisée pour l’évaluation de la personne faisant le screening et pour un audit de la classification

• Relativement cher • Une chambre noire est nécessaire

pour obtenir une mydriase maximale• L’audit est possible

• Recommandée pour le dépistage

Photographie rétinienne non-mydriatique après dilatation de la pupille

• Comme ci-dessus sauf que les pupilles sont dilatées pour une meilleure qualité de photos

• Comme ci-dessus• Nécessite une dilatation pupillaire

• Optionnelle


créditent ICO.

Annexe Tableau 3: Instruments de diagnostic disponibles et leurs avantages et désavantages.

Technique Advantages Désavantages Recommandation

Photographie rétinienne mydriatique (caméra de fond d’œil conventionnelle)

• Large champ • Nécessite une dilatation pupillaire• Les flashs provoquent une

constriction de la pupille qui dure un temps assez long

• Souhaitable dans un centre

Angiographie fluorescéinique

• Seule méthode pour évaluer la circulation capillaire

• Méthode invasive qui nécessite une évaluation de l’état général

• Cher• Nécessité de dilater les pupilles.

Ne peut pas être utilisée par du personnel non qualifié


OCT • Un des meilleurs moyens pour évaluer l’œdème maculaire (épaississement rétinien et œdème intrarétinien)

• Cher• Nécessité de dilater les pupilles• Ne peut pas être utilisé par du

personnel non qualifié


Autofluorescence du fond d’œil

• Forme d’imagerie fonctionnelle qui donne des informations concernant l’activité métabolique de l’épithélium pigmenté de la rétine

• Le rôle de la technique n’est pas clairement compris

• Optionnel pour centre en région à gros moyens

EquipmentEssentiel : pour le screening, l’évaluation initiale et le follow-up.

• Photographie rétinienne (fond d’œil ) non-mydriatique (recommandée pour le screening)

• Ophtalmoscopie indirecte (optionnelle pour le screening, vue panoramique, petit grossissement). Les pupilles doivent être dilatées.

• Lentilles indirectes biconvexes sans contact utilisées avec une lampe à fente (90 D pour le screening, 78 D pour un grossissement plus important).

• Ophtalmoscopie directe (optionnelle pour le screening). Les pupilles doivent être dilatées.

• Verre à 3 miroirs utilisé avec la lampe à fente pour évaluation stéréoscopique et haute résolution de la macula (évaluation de l’œdème maculaire). Les pupilles doivent être dilatées.

• Biomicroscopie à la lampe à fente.

• Equipement laser: actuellement les lasers les plus utilisés sont (1) le laser vert à 532 nm, frequency-doubled Nd:YAG ou le laser argon à 514 nm. Le laser infrarouge à 810 nm ou le laser diode sont effectifs, seraient moins chers et requièrent moins d’entretien. Ils provoquent des brûlures plus profondes et sont moins bien supportés par le patient.

Souhaitable dans les centres de références.

• OCT

• Angiographie fluorescéinique

• Caméra de fond d’œil mydriatique conventionnelle à large champ

• Les lasers verts sont le plus utilisés mais le traitement multi-spots prédéterminé en cascade et le laser jaune à 577 nm peuvent être utilisés dans des cas sélectionnés.

Liste Standard d’Equipement de l’IABPLa version en ligne de l’Agence Internationale pour la Prévention de la Cécité fournit des informations pour les fournisseurs de soins de santé oculaire sur une série de technologies de soins de santé, évaluée avec soin, de fournitures et de ressources de formation utilisables dans les centres à ressources limitées.

Pour plus d’informations et pour y accéder, inscrivez vous et connectez vous à IAPB.standardlist.org.

Seuls les utilisateurs enregistrés ont accès au catalogue IAPB Standard List. Tenez compte que le processus d’enregistrement peut prendre quelques jours avant que l’autorisation ne soit accordée.

http://IAPB.standardlist.org


Anamnèse du Diabète ; Anamnèse Médicale ; Traitement Actuel, Paramètres Biochimiques

Figure 1. Screening de la Rétinopathie Diabétique

AV non corrigéeAV avec les lunettes actuelles

Ophtalmoscopie ou Photographie du Fond d’Œil

AV > 20/40 AV > 20/40

Adresser de façon urgente

Examen de Routine

Adresser de façon non urgente pour Réfraction et Evaluation

*Nécessité d’optimaliser le traitement médical ; le contrôle de la glycémie, de l’hypertension et des lipides.

RDNP = rétinopathie diabétique non-proliféranteRDP= rétinopathie diabétique proliféranteOMD= œdème maculaire diabétiqueAV= acuité visuelle

Rétinopathie Diabétique*

Aucune RDNP discrète ou Modérée

RDNP Sévère, OMD, ou RDP

OMD

Figure 2 : Arbre décisionnel du traitement de OMD basé sur l’atteinte du centre et l’Acuité Visuelle

Evaluation : Clinique et OCT Atteinte centrale?

AV de 20/40 ou moins (indication d’OMD) ?

Traitement anti-VEGFTraitement focal au laser

NON

Echec du traitement

YES

OUI

OMD= œdème maculaire diabétique AV=acuité visuelle

NON


créditent ICO.

Traitement anti-VEGD pour OMD

Traitement initial avec injections tous les mois

Figure 3 : Arbre décisionnel du traitement avec anti-VEGF basé sur l’étude RESTORE , calendrier de traitement et de retraitement.

AV stable obtenue(a)

a. L’AV est considérée comme stabilisée si il n’y a pas (plus) d’amélioration de l’AV corrigée à l’occasion d’au moins 2 visites consécutives ; ou si une AV de 6/6 a été notée aux deux dernières visites consécutives.

b. Baisse d’AV et confirmée par l’OCT et/ou autres évaluations anatomiques ou cliniques.

VEGF= vascular endothelial growth factor (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire)OMD = œdème maculaire diabétiqueAV= acuité visuelle

Continuer une injection par mois

Arrêter le traitement; Retour pour contrôle mensuel

Ré-initiez les injections mensuelles

Aggravation de l’OMD(b)

NONOUI


Traitement anti-VEGF de l’OMD

Figure 4. Arbre décisionnel du traitement anti-VEGF, basé sur le calendrier de retraitement et de suivi de l’étude DR CR.net

DME improvingc

Pas d’injection (e) et retour dans 1 Réinjecter et retour dans 1 mois

L’OMD s’aggrave ou revient

OUI

NON

OUI

a. Dans l’étude DRCR-net, des intervalles de 4 semaines et non d’un mois étaient utilisés.

b. L’étude DRCR-net exigeait 4 injections intravitréennes de ranibizumab toutes les 4 semaines initialement ; il n’est pas su si un nombre d’injections initialement aurait eu le même bon résultat. DRCR.net demandait également 2 injections additionnelles au mois 5 et 6 en cas d’œdème persistant

c. Quelques points pertinents de l’étude DRCR-net : 1) « amélioration » sur l’OCT Zeiss Stratus : diminution de >10 % de l’épaisseur centrale ; 2) Les injections sont poursuivies même si l’OCT ne montre plus d’amélioration dans les cas où la vision continue à s’améliorer (sauf en cas de vision de 6/6 ou mieux ; 3) Une amélioration d’AV est définie comme une augmentation de 5 lettres ou plus avec le test d’Acuité Visuelle Electronique de l’EDTRS.

d. Dans l’étude DRCR-net, si le traitement laser en damier ou focal était différé au départ, il était appliqué à ou après 24 semaines, si l’œdème persistait et que l’on ne notait pas d’amélioration à l’OCT ou à l’AV.

e. Dans l’étude DRCR-net les patients recevaient au moins 4 injections espacées de 4 semaines. La décision de réinjecter était à la discrétion de l’investigateur, commençant à la 16me semaine en cas de « succès », défini par une AV de 6/6 ou mieux et une épaisseur à l’OCT de <250 μm. A partir de la 24me semaine les réinjections étaient également à la discrétion de l’investigateur si il n’y avait pas d’amélioration à l’OCT ou de la vision.

f. L’étude DRCR-net a continué les suivis toutes les 4 semaines jusqu’à la semaine 52 et n’autorisait pas l’extension du suivi sauf après la visite de la 52me semaine. Si il n’était pas donné d’injections à cause d’absence de succès lors de 3 visites consécutives après la visite de la 52 me semaine l’intervalle était doublé et ensuite à nouveau à 16 semaines si il n’y avait toujours pas de modifications.

VEGF= vascular endothelial growth factor (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire)OMD =œdème maculaire diabétiqueAV= acuité visuelle

Evaluation 1 mois(a) après les injections initiales (b)

NON(d)

Doublez l’intervalle du suivi jusqu’à 4 mois(f)


créditent ICO.

Photographies

Figure 1 : Rétinopathie diabétique non proliférante débutante avec microanévrismes

Figure 2 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée avec hémorragies, exsudats durs (hard exudates) et microanévrismes.

Microanévrismes

Microanévrismes

Hemorrhagehard exudates


Figure 3 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée ; exsudats durs s’approchant du centre de la macula.

Figure 4 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée sans œdème maculaire

MicroanévrismesNodules dysoriques

ou cotonneux

Hémorragie en flammèche


créditent ICO.

Figure 5 : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée et œdème maculaire

Figure 6 : Rétinopathie diabétique non proliférante et œdème maculaire sévère

Œdème maculaire modéré

Microanévrismes

Hémorragies punctiformes

Œdème maculaire sévère

Hémorragie en flammèche


Figure 7 a: Rétinopathie diabétique non proliférante modérée avec œdème maculaire modéré

Figure 7 b: Angiographie fluorescéinique montrant une rétinopathie diabétique modérée et œdème maculaire modéré

Hémorragies

Œdème maculaire modéré

Hemorrhage


créditent ICO.

Figure 8. Rétinopathie diabétique non proliférante sévère et œdème laculaire diabétique sévère

Figure 9 : Rétinopathie diabétique non proliférante sévère et œdème maculaire diabétique sévère

Hémorragies « en tache »




Nodules cotonneux


Figure 10. Rétinopathie diabétique non proliférante sévère avec boucle veineuse

Figure 11. Rétinopathie diabétique non proliférante sévère avec anomalies mcrovasculaires intrarétiniennes (AMIR)

Boucle veineuse

AMIR (IRMA)


créditent ICO.

Figure 13. Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque et néovaisseaux prépapillaires

Figure 12. Rétinopathie diabétique proliférante avec veines moniliformes, néovaisseaux prérétiniens et œdème maculaire sévère

Veines moniliformes Néovaisseaux prérétiniens


Nodules cotonneux et hémorragies

Néovaisseaux prépapillaires


Figure 14a. Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque. Hémorragie prérétinienne et néovaisseaux

Figure 14b. Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque et impacts de photocoagulation panrétinienne


Hémorragie prérétinienne


Cicatrice de photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser



créditent ICO.

Figure 15a. Rétinopathie diabétique proliférante. Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires

Figure 15b.Rétinopathie diabétique proliférante. Néovaisseaux prépapillaires et prérétiniens démontrés par angiographie fluorescéinique

Néovaisseaux prérétiniens





Figure 16a. Œdème maculaire diabétique et photocoagulation panrétinienne (œil droit)

Figure 16b. Œdème maculaire diabétique et photocoagulation panrétinienne (œil gauche)


Hemorrhage





créditent ICO.

Figure 17a. Œdème maculaire diabétique persistant après traitement focal au laser

Figure 17b. Œdème maculaire diabétique persistant et traitement focal au laser. Angiographie fluorescéinique

Exsudats cotonneux et hémorragies

Œdème maculaire sévère Cicatrices de traitement focal au laser

Cicatrices de traitement focal au laser

Exsudats cotonneux et hémorragies


Figure 18a. Rétinopathie diabétique proliférante et hémorragie prérétinienne

Figure 18b. Rétinopathie diabétique proliférante et hémorragie prérétinienne. Angiographie fluorescéinique

Néovaisseaux prépapillaires et

prolifération fibreuse


Néovaisseaux prépapillaires et prolifération fibreuse


Néovaisseaux prépapillaires et

prolifération fibreuse



créditent ICO.

Figure 19. Photocoagulation panrétinienne. Première session : rétine inférieure (cicatrices de laser) ; Seconde session : rétine supérieure (impacts récents) ; Une troisième session sera nécessaire pour compléter la photocoagulation

panrétinienne.


Directives pour le Dépistage, l’Evaluation et le Traitement de la

Rétinopathie DiabétiqueAfin de créer les Directives de l’ICO pour Les Soins Oculaires Diabétique l’ICO a rassemblé des directives à travers le monde pour dépister, évaluer et traiter la rétinopathie diabétique. Il s’agit d’une nouvelle initiative ayant pour but de réduire mondialement la perte de vision liée au diabète.

Lisez les directives rassemblées à: www.icoph.org/taskforce-documents/diabetic-retinopathy-guidelines.html.

Ces ressources , en plus de créer un consensus sur les directives techniques seront également utilisées pou se focaliser sur:

• Incorporation des compétences critiques dans les programmes d’étude de l’ICO et le Développement professionnel continu pour répondre aux besoins du publique

• Développer une structure pour évaluer les approches de santé publique ,stimuler le développement, renforcer et contrôler les systèmes de santé pertinents.

Veuillez adresser vos questions, commentaires ou autres à: [email protected].

Concernant l’ ICOL’ICO est composée de 120 sociétés nationale ou de sousspécialités à travers le monde.Les sociétés membres de l’ICO font partie d’une communauté ophtalmologique international qui collaborent pour préserver et restaurer la vision. Plus d’informations à: www.icoph.org.

Photo CreditLes photos publiées dans les Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Diabétiques ont été fournies par:

• Pan-American Association of Ophthalmology (Figure 19)

• Singapore Eye Research Institute, Singapore National Eye Center (photographie de couverture en haut et en bas à gauche ainsi que les Figures 1-18b)

• University of Melbourne, photographie de couverture (en bas à droite)

*Les photos peuvent être utilisées dans les versions traduites ou adaptées des Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Diabétiques. Elles ne peuvent pas être utilisées pour des vises commerciales. Si les photos sont utilisées veuillez mentionner le/ les organismes qui les ont fournies.

http://www.icoph.org/taskforce-documents/diabetic-retinopathy-guidelines.html

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http://www.icoph.org


créditent ICO.

ICO Headquarters: 711 Van Ness Ave.San Francisco, California 94102United States of AmericaFax: +1 (415) 409-8411Email: [email protected]: www.icoph.org

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LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL INTERNATIONAL … · • Juan Verdaguer, MD • Tien Yin Wong, MD, PhD...

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