Liga Acadêmica de Clínica Médica

André Cicone LiggieriLilian Silveira de Oliveira

Marcelo Pavan Paiva

Discussão de Caso Clínico

ID: SDB, 52 anos, masculino, branco, motorista, natural e procedente de São Paulo, católico, ensino fundamental incompleto, casado.

QD: Renovar as receitas de DM e HAS

HPMA: Paciente refere DM e HAS há 08 anos, cujos diagnósticos foram feitos, em exame de ponta de dedo, pelo médico da UBS que desde então o acompanha. Refere que nos últimos 8 meses seu médico não pôde lhe atender, pois saiu da UBS, que agora está sem médico. Estando sem receita, não toma a medicação há 5 meses, porém refere que PA é boa (sic). Refere que os últimos exames laboratoriais que fez foram há cerca de 2 anos e meio, mas não trouxe os resultados. Nunca fez exame de fundo do olho.

IC: nega febre, adinamia, emagrecimento e alterações no apetite.

C/P: refere cefaléia episódica, com aumento de freqüência no último mês. Holocraniana, em peso, de moderada intensidade, sem fatores de piora ou de melhora. Duração de cerca de 2 horas, sem fatores acompanhantes. Nega tontura, perda de consciência. Nega alterações visuais e auditivas. Nega alterações no halito.

Cardio-Respiratório: Nega palpitações, dor torácica, dispnéia, tosse, sibilos e hemoptise.

Gastro-Intestinal: Nega disfagia, intolerância a alimentos, vômitos, hematêmese, pirose. Hábito intestinal de 1(uma) vez ao dia, sem alterações.

ISDA

Urinário: Refere poliuria e polaciúria, sem alterações no aspecto. Nega disúria, sensação de esvaziamento incompleto, urgência miccional, hematúria, urina espumosa.

Genitais: Vida sexual ativa, nega alterações de libido, refere dificuldade para manter a ereção, refere ereção matinal. Nega corrimento, lesões, ulcerações, edema e dor.

Extremidades: Refere queimação nas solas dos pés, principalmente à noite, intensa, que atrapalha o sono às vezes, diária, sem fatores de piora ou melhora. Nega edema, claudicação, câimbras, ulcerações e rubor.

Osteo-articular: Nega limitação de movimentos, dor, crepitação, edema e deformidades.

Neuro: Nega alterações de força, marcha e equilíbrio. Nega convulsões.

Sono: Refere sono reparador com 8 horas de duração, com roncos.

ISDA

Pessoais Hábitos: Refere tabagismo 20 anos.maço, e ingestão alcoólica de 3

garrafas de cerveja por semana. Refere uso de maconha uma vez na adolescência. Nega uso de drogas endovenosas.

Mórbidos: Refere colecistectomia há 4 anos. Nega outras internações. Nega doenças da infância e tuberculose. Refere HAS, DM e não sabe referir dislipidemia. Nega transfusões.

Medicamentos: Faz uso de Glibenclamida 5mg uma vez ao dia e Captopril 25mg uma vez ao dia. Refere alergia à penicilina.

Epidemiológicos: Nega contato com Barbeiro e Schistossomo.

Familiares AF: pai desconhecido, mãe falecida com CA de mama, irmã com

leucemia.

Antecedentes

Hipóteses Diagnósticas

HD

- Neuropatia periférica DM?

- Disfunção Erétil

HAS? Tabagismo Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina

Exame Físico

FC= 70 bpm PA= 156x110 mmHg FR= 16 irpm T= 36,5°C

Peso: 102 Kg Altura: 1,80 m IMC: 31,4 Kg/m2

Circunferência abdominal: 104 cm

Geral: BEG, consciente, orientado no tempo e no espaço, afebril, acianótico, anictérico, corado, hidratado. Sem fácies típica. Sem linfonodos palpáveis.Enchimento capilar menor que 2 segundos.

C/P: Mucosa oral preservada. Faringe e amigdalas sem alterações. Tireóide normopalpável de consistência fibroelástica. Ausência de sopros carotídeos. Dor à palpação de musculatura cervical e trapézio

Pulmonar: Formato sem alterações, sem abaulamentos ou retrações, respiração toraco-abdominal, sem tiragem. Expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal presente sem alterações. Som claro pulmonar presente bilateralmente. Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Excursão diafragmática de 6 cm bilateralmente.

Cardiovascular: Ictus palpável no 5°EICE, na linha hemiclavicular esquerda, medindo 1 polpa digital. BRNF a 2 tempos sem sopros. Pulsos pesquisados, simétricos, cheios, rítmicos e sem sopros.(Carotídeo, Fúrcula, Braquial, Radial, Aorta abdominal, Femoral, Popliteo, Pedioso e Tibial Posterior.)

Exame Físico

Abdome globoso, ausência de cicatrizes e abaulamentos. RHA presentes difusamente, sem sopros. Som timpânico. Flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. Traube livre.

Toque retal: Tônus esfincteriano normal. Próstata de 20g, consistência fibroelástica, sem nódulos, indolor, com limites preservados.

Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres.

Fundoscopia Direta: de difícil realização, papila de limites nítidos bilateralmente, sem alterações vasculares grosseiras

Exame Físico

Exame Neurológico

Neuropsiquiatrico Consciente, orientado no tempo e no espaço, sem alterações de

linguagem, memória preservada.

Motricidade Força muscular grau V globalmente. Tônus muscular preservado, sem alterações tróficas. Reflexos superficiais e profundos presentes normoativos, exceto reflexos

aquileu direito e esquerdo.

Equilíbrio Equilíbrio estático: preservado Equilíbrio dinâmico: Romberg negativo; pseudo-Romberg negativo

Marcha Ausência de marcha característica, sem alterações.

Exame Neurológico

Sensibilidade Sensibilidade superficial

Tátil – Diminuída nos 2 pés. 6 pontos de 10 pesquisados com monofilamento SW.

Térmica – Diminuída nos dois pés. Dolorosa – Diminuída no pé direito e preservada no pé esquerdo.

Provas Cerebelares Coordenação Motora preservada, sem alterações em provas

cerebelares (IN/INI/CJ/Diadococinesia)

Provas Meníngeas e de Compressão Radicular Hernig, Brudzinsky e Laségue negativos.

Pares Cranianos I – Olfatório - normosmia II – Óptico – sem alterações de campo III – Óculo motor – Reflexo pupilar presevado, isocórico, Mov. Extrínseca

preservada. IV – Troclear – Mov. Preservada. (obliquo superior) V – Trigêmeo - Motilidade da musculatura mastigatória preservada e

sensibilidade da face e dos 2/3 anteriores da língua preservada. VI – Abducente - Mov. Extrínseca do olho preservada. (reto lateral) VII – Facial - Motilidade da mímica preservada. VIII – Vestíbulo-Coclear - Normoacusia, sem alterações de equilíbrio IX – Glossofaríngeo – Sem desvios de úvula, sem alteração do palato,

sem alteração de deglutição. X – Vago - Reflexo do palato presente. Sem alteração na deglutição. XI – Acessório - Mot. do ECM e do Trapézio preservada XII – Hipoglosso – Motricidade da língua preservada.

Hipóteses Diagnósticas

HD

- Neuropatia periférica DM

- Disfunção Erétil

HAS Tabagismo Obesidade Sd. Metabólica Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina

Exames Subsidiários

Exames Subsidiários

Hemograma Glicemia de jejum, Hb glicada Perfil lipídico (Colestetrol total e frações e Triglicérides) Creatinina K+ Ac. Úrico, PSA Raio X de tórax ECG Urina 1 Microalbuminúria em amostra isolada ECO Fundo de olho

Orientações e Conduta

Orientações Gerais

Dieta HAS (Hipossódica, hipocalórica) Perda de peso Dieta DM (hipocalórica, preferência à carboidratos

complexos, baixo teor de gorduras saturadas)

Atividade física aeróbica (pelo menos 30’ por dia)

Conduta

Medir dextro no momento da consulta.

Resultado: 132 mg/dL.

Tirar o hipoglicemiante.

Conduta

Dar anti hipertensivo?

Sim! Qual?

Anti-hipertensivo

Quatro classes são de primeira linha: inibidores da ECA beta-bloqueadores antagonistas de canal de cálcio diurético tiazídico

Outras classes adjuvantes bloqueadores do receptor de angiotensina simpatolíticos vasodilatadores diretos alfa bloqueadores

Conduta

Controle da glicemia e da PA ambulatorial.

Trocar Captopril por Enalapril 10mg de 12/12 hrs.

Trazer os exames anteriores na próxima consulta.

2ª consulta

PIC: 1 mês HD: - Neuropatia periférica

DM - Disfunção Erétil

HAS Tabagismo Obesidade Sd. Metabólica Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina

Medicações: Enalapril 10 mg de 12 em 12hrs

Evolução

Paciente sem queixas, refere perda de 1kg, no PIC.

Ex. Físico:

PA: 140 x 100mmHgFC: 74bpmFR: 15 irpmT: 36,7°C

Peso: 101 kgAltura: 1,80 mIMC: 31,17 kg/m2Circuferência Abdominal: 103 cm

Eco e Fundo do olho não realizados

Resultados dos exames Hemograma:

Série Vermelha Resultado Referência

Eritrócitos 4,64 M/uL 4,3 a 5,7

Hemoglobina 15,8 g/dL 13,5 a 17,5

Hematócrito 47,4 % 39,0 a 50,0

VCM 85,8 fL 81,0 a 95,0

RDW 14,0 % 11,8 a 15,6

HCM 27,6 pg 26,0 a 34,0

CHCM 32,2 g/dL 31,0 a 36,0

Eritroblastos 0

Série Branca

Resultado Referência

Leucócitos 4210 /uL 3500 a 10500

Promielócitos 0/uL 0

Mielócitos 0/uL 0

Metamielócitos 0/uL 0

Bastões 126 /uL (3,0 %) Até 840

Neutrófilos 2863 /uL (68,0 %) 1700 a 8000

Eosinófilos 0 /uL 50 a 500

Basófilos 0 /uL 0 a 100

Linfócitos 884 /uL (21,0 %) 900 a 2900

Linfócitos Atípicos 0 /uL

Monócitos 295 /uL (7,0 %) 300 a 900

Plaquetas 230.000 150000 a 450000

Resultado Referência

Perfil Lipídico

Colesterol Total 298 mg/dL Inferior a 200

Colesterol - HDL 35 mg/dL Superior a 40

Colesterol - LDL 190 mg/dL

Colesterol - VLDL 73 mg/dL Inferior a 30

Triglicérides 267 mg/dL Até 200

Glicemia de Jejum 212 mg/dL

70,0 a 99,0

Hb glicada 9,2 5,0 a 7,0

Microalbuminúria 12 mg/gCr

Até 30mg/gCr

Creatinina 1,2

0,8-1,2

Ácido úrico 8,0

5,5-7,0

K+ 4,2 3,5 a 5,0

Urina IResultado Referência

Aspecto Límpido límpido

Cor Amarelo Citrino Amarelo citrino

Densidade 1020 1005-1030

pH 6,0 5,5 - 6,5

Nitritos ausente ausente

Glicose + ausente

Cetona ausente ausente

Proteína Ausente Inferior a 0,05

Bilirrubinas Ausente Ausente

Urobilinogênio Inferior a 1,0 mg/dL Inferior a 1,0

Corpos Cetônicos Ausente Ausente

Sedimentoscopia sem alterações

Raio X

ECG

HD

- Neuropatia periférica DM

- Disfunção Erétil

HAS Obesidade Dislipidemia mista Sobrecarga de ventrículo esquerdo (ECG) Tabagismo Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina

Síndrome metabólica

Orientações e Conduta

Metas

Alvo de PA: < 130m/80 mmHg Paciente classificado como alto risco, com

HAS estágio 2 e os seguintes fatores de risco cardiovascular: DM, tabagismo, dislipidemia.

Alvo de Glicemia: jejum < 110 mg/dL pós-prandial < 140 mg/dL HbA1 < 7%

Alvo de Colesterol e Triglicerídeos

Estratificação do Risco

Fase 1: Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes – Ausente

Fase 2 – Escore de risco Idade – 6 Colesterol T – 5 Tabagismo – 3 HDL – 2 PA – 2 Total 18 pontos - Risco > 30% = ALTO RISCO

+ Fator agravante: Síndrome Metabólica

Alvo de Colesterol e Triglicerídeos

Alto Risco ou DMLDL < 100 (opcional <70)Colest não-HDL < 130 (opcional <100)

Reavaliar em 3 meses

Medicações e Orientações

Aumentar dose de enalapril para 20mg de 12/12 h Introduzir Metformina 850 mg após jantar Introduzir estatina – Atorvastatina 20 mg Orientar uso de Sildenafil se necessário Orientar enfaticamente perda de peso com exercícios

físicos – se controlada HAS, introduzir sibutramina Orientar enfaticamente cessação do tabagismo – No

retorno, considerar bupropiona ou reposição de nicotina