L'hyperesthésie dentinaire: mécanismes et traitements

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Lrsquohyperestheacutesie dentinaire meacutecanismes et traitementsLaura Kvot

To cite this versionLaura Kvot Lrsquohyperestheacutesie dentinaire meacutecanismes et traitements Sciences du Vivant [q-bio] 2012hal-01738748

AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit dun long travail approuveacute par le jury de soutenance et mis agrave disposition de lensemble de la communauteacute universitaire eacutelargie Il est soumis agrave la proprieacuteteacute intellectuelle de lauteur Ceci implique une obligation de citation et de reacutefeacuterencement lors de lrsquoutilisation de ce document Dautre part toute contrefaccedilon plagiat reproduction illicite encourt une poursuite peacutenale Contact ddoc-thesesexercice-contactuniv-lorrainefr

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ACADEMIE DE NANCY-METZ

UNIVERSITE DE LORRAINE

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

ANNEE 2012 Ndeg 3887

THESE pour le

DIPLOME DrsquoETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE par

Laura KVOT Neacutee le 09 aoucirct 1987

agrave Evreux (Eure)

Lrsquohyperestheacutesie dentinaire meacutecanismes et

traitements

Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 30 mars 2012

Membres du Jury Pr P AMBROSINI Professeur des universiteacutes Preacutesident

Dr E MORTIER Maicirctre de confeacuterences des Universiteacutes Juge

Dr JM MARTRETTE Maicirctre de confeacuterences des Universiteacutes Juge

Dr Y SIMON Ancien AHU Juge

A notre Preacutesident

Monsieur le Professeur Pascal AMBROSINI

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de lrsquoUniversiteacute Henri Poincareacute Nancy I

Vice-doyen au budget et aux affaires hospitaliegraveres

Habiliteacute agrave diriger des Recherches

Professeur des Universiteacutes

Responsable de la sous-section Parodontologie

Nous vous remercions de lrsquohonneur que vous nous faites

en acceptant la preacutesidence de cette thegravese

Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre profonde reconnaissance pour votre enseignement et la qualiteacute de votre encadrement

Nous vous prions de croire agrave notre sincegravere respect et agrave notre consideacuteration

A notre juge et directeur de thegravese Monsieur le Docteur Eric MORTIER Docteur en Chirurgie dentaire


Sous-section Odontologie Conservatrice ndash Endodontie

Vous nous avez fait le grand honneur drsquoaccepter la direction de cette thegravese

Vous nous avez guideacutes et encourageacutes

Nous vous remercions profondeacutement de nous avoir

consacreacute du temps et drsquoavoir eacuteteacute de bon conseil

Veuillez trouver dans ce travail lrsquoexpression de notre grande estime et nos

remerciements les plus sincegraveres

A notre juge

Monsieur le Docteur Jean-Marc MARTRETTE Docteur en Chirurgie dentaire Vice-doyen agrave la peacutedagogie Maicirctre de confeacuterences des Universiteacutes Sous-section Sciences biologiques (Biochimie Immunologie Histologie Embryologie Geacuteneacutetique Anatomie pathologique Bacteacuteriologie Pharmacologie)

Nous vous sommes reconnaissants drsquoavoir accepteacute de participer au jury de cette thegravese Recevez nos remerciements pour votre enseignement theacuteorique

et lors des stages cliniques Veuillez trouver ici lrsquoexpression de notre profond respect

A notre juge Monsieur le Docteur Yorick SIMON Docteur en Chirurgie dentaire Ancien assistant hospitalo-universitaire Sous-section Odontologie Conservatrice- Endodontie

Nous vous remercions sincegraverement drsquoavoir accepteacute de juger ce travail

Nous vous exprimons notre plus profond respect et notre gratitude pour votre enseignement vos conseils pratiques

votre patience et votre gentillesse

A ma famille sans qui rien nrsquoaurait eacuteteacute possible A mes parents pour leur soutien sans faille leur disponibiliteacute et leurs conseils face aux nombreux choix de la vie A mon fregravere pour son dynamisme et sa soif de vivre A ma sœur pour son attention et sa douceur A mes grand-megraveres pour leur amour et leur soutien A mes grands-pegraveres regretteacutes qui mrsquoont donneacute le goucirct drsquoapprendre A mes oncles et tantes cousins et cousines envers lesquels jrsquoai une grande affection A lrsquoHomme qui partage ma vie et mes projets maintenant et pour longtemps A mes amis de fac et drsquoailleurs sur lesquels je peux compter et qui mrsquoouvrent tellement drsquohorizons diffeacuterents Aux Chirugiens dentistes qursquoil mrsquoa eacuteteacute permis de rencontrer et aux cocircteacutes desquels jrsquoai appris et jrsquoapprends tous les jours A tous ceux qui mrsquoont soutenue de pregraves ou de loin

1

SOMMAIRE

Introduction

1 Geacuteneacuteraliteacutes

11 Deacutefinition de lrsquohyperestheacutesie dentinaire (HD)

12 Donneacutees eacutepideacutemiologiques

121 Pourcentage de la population toucheacutee

122 Dents concerneacutees

123 Particulariteacutes de la population toucheacutee

1231 Age

1232 Sexe

1233 Cateacutegorie socio-professionnelle

124 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et lrsquohygiegravene bucco-

dentaire

125 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et la reacutecession gingivale

1251 Deacutefinition

1252 Classification

1253 Etudes

126 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et la maladie parodontale

ou le traitement parodontal

1261 La maladie parodontale


12612 Signes cliniques drsquoune parodontite

12613 Traitement

1262 La sensibiliteacute des racines dentaires

127 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et le tabac

13 Rappels histologiques des tissus dentaires

2

131 Lrsquoeacutemail

1311 Formation

1312 Composition

13121 Lrsquoeau

13122 La phase organique

13123 La phase mineacuterale

1313 Structure

13131 Lrsquouniteacute de base le cristallite

13132 Lrsquoeacutemail non prismatique

13133 Lrsquoeacutemail prismatique

1314 Lrsquoeacutemail mature

132 La dentine

1321 Formation

1322 Les diffeacuterents types de dentine

13221 La preacutedentine

13222 La dentine peacuteripheacuterique

13223 Les dentines circumpulpaires

13224 Dentine reacuteactionnelle et reacuteparatrice

1323 Composition

13231 Phase mineacuterale

13232 Phase organique

13233 Lrsquoeau

1324 Seacutenescence

133 La pulpe

1331 Composition

13311 Les cellules

3

13312 La matrice extra-cellulaire

13313 La vascularisation

13314 Lrsquoinnervation

1332 Fonctions

13321 Rocircle de formation et de nutrition

13322 Rocircle de sensibiliteacute

13323 Rocircle de deacutefense

13324 Cas particulier de la pulpe acircgeacutee

134 Le ceacutement

1341 Formation

1342 Composition

1343 Structure histologique

13431 Le ceacutement acellulaire

13432 Le ceacutement cellulaire

14 Signes cliniques objectifs la deacutenudation dentinaire

141 Leacutesion localiseacutee

1411 Facteurs preacute-disposants agrave une reacutecession gingivale

14111 Situations primitives

14112 Facteurs aggravants

1412 La perte de tissus dentaires

14121 Lrsquoeacuterosion

14122 Lrsquoabrasion

14123 Lrsquoattrition

14124 Lrsquoabfraction

14125 Les effets combineacutes

1413 Signes cliniques subjectifs et objectifs

4

142 Leacutesion initiale

1421 Le rocircle du dentifrice

14211 Composition

14212 Les abrasifs

1422 Rocircle de la salive

14221 La salive

14222 La pellicule exogegravene acquise

14223 La plaque dentaire

14224 Rocircle protecteur de la salive

15 Meacutecanismes de transmission de la douleur dentinaire

151 Rappels drsquoanatomie

152 Les theacuteories de transmission de la douleur au niveau pulpaire

1521 Les terminaisons nerveuses dans la dentine

1522 Les procegraves odontoblastiques

1523 Les mouvements de fluides dans les tubules dentinaires

2 Les eacutetapes de prise en charge du patient

21 Diagnostic et information du patient

211 Diagnostic

2111 Moyen drsquoeacutevaluation

2112 Diagnostic positif

21121 Anamnegravese

21122 Examen buccal

21123 Examen radiographique

21124 Tests de vitaliteacute pulpaire

2113 Diagnostic diffeacuterentiel

21131 Fecirclure coronaire

5

21132 Fracture dentaire

21133 Carie dentaire

21134 Douleur apregraves restauration

21135 Douleur apregraves eacuteclaircissement dentaire sur dents vitales

21136 Douleur due agrave une anomalie de structure

212 Information du patient

2121 Explication de la pathologie

2122 Explication des theacuterapeutiques possibles

213 Scheacutema drsquoaide agrave la deacutecision

22 Suppression du facteur eacutetiologique

221 Technique de brossage

222 Reacutegime alimentaire

223 Parafonctions et occlusion

23 Principes du traitement

231 Objectifs du traitement

232 Cahier des charges du traitement

24 Le traitement

241 Traitement ambulatoire

2411 Avantages et inconveacutenients

2412 Indications

242 Traitement au fauteuil


2422 Indications

25 Suivi apregraves traitement

3 Les diffeacuterents types de traitements donneacutees actuelles

31 Le traitement ambulatoire

6

311 Le dentifrice

3111 Les produits

31111 Le nitrate ou strontium de potassium

31112 Le fluor

31113 Association des produits

312 Les solutions de rinccedilage

313 Les chewing gums

314 Les gels

32 Traitement au fauteuil par deacutesensibilisation nerveuse

33 Traitement au fauteuil par obturation des tubules

331 Objectifs

332 Anciennes techniques

3321 Le brunissage

3322 Le nitrate drsquoargent

333 Application topique de produits

3331 Obturation par des sels ou ions

33311 Lrsquohydroxyde de calcium

33312 Le calcium

33313 Le fluor

33314 Les oxalates

33315 Comparaisons de produits

3332 Obturation par preacutecipitation de proteacuteines le glutaraldeacutehyde

3333 Scellement des tubules dentinaires

33331 Les agents deacutesensibilisants

33332 Les vernis fluoreacutes

33333 Les adheacutesifs dentinaires

7

34 Traitement au fauteuil par une restauration

341 Les ciments verres ionomegraveres (CVI)

3411 Composition

34111 Poudre de verre

34112 Le liquide drsquoacide polyalkeacutenoiumlque

3412 Reacuteaction de prise

3413 Adheacutesion agrave la dent

3414 Protocole opeacuteratoire

3415 Avantages

3416 Inconveacutenients

342 Les reacutesines composites

3421 Composition


34212 Phase inorganique

34213 Lrsquoagent de couplage

3422 Classification

3423 Proprieacuteteacutes physiques

3424 Proprieacuteteacutes optiques

3425 Proprieacuteteacutes meacutecaniques

3426 Avantages


343 Les compomegraveres

3431 Composition

3432 Proprieacuteteacutes

344 Traitement restaurateur drsquoune leacutesion cervicale drsquousure

3441 Indications de restauration

8

3442 Objectifs


35 Traitement restaurateur par la chirurgie parodontale

351 Indications

352 Contre-indications au traitement chirurgical parodontal

353 Traitement eacutetiologique

354 Traitement chirurgical

3541 Le lambeau positionneacute lateacuteralement (LPL)

35411 Technique opeacuteratoire

35412 Avantages


3542 Le lambeau positionneacute coronairement (LPC)

35421 Indications


35423 Avantages


3543 La greffe gingivale eacutepitheacutelio-conjonctive (GG)

35431 Indications

35432 Contre-indications


35434 Avantages


3544 La greffe de conjonctif (GC)


35442 Avantages


9

35444 Comparaisons des techniques

3545 La reacutegeacuteneacuteration tissulaire guideacutee

35451 Avantages


3546 Comparaisons

3547 Lrsquoingeacutenierie tissulaire


35472 Reacutesultats

3548 Choix en fonction de la leacutesion

36 Autres traitements

361 Le laser


3612 Mode drsquoaction

3613 Utilisation en dentisterie

36131 Low ndashoutput lasers (lasers de faible eacutenergie)

36132 Le laser He-Ne (heacutelium-neacuteon)

36133 Le laser GaAIAs (gallium aluminium arsenide)

3614 Middle-output lasers (lasers drsquoeacutenergie moyenne)

36141 Le laser erbium Er YAG (cristal drsquoyttrium aluminium

garnet dopeacute agrave lrsquoerbium)

36142 Le laser Nd YAG (cristal drsquoyttrium aluminum garnet dopeacute

au neacuteodyme)

36143 Le laser au CO2 (dioxyde de carbone)


3615 Comparaisons

3616 Protocole

10

3617 Efficaciteacute

3618 Effets sur la pulpe

3619 Reacutecurrence de la pathologie

362 Le traitement homeacuteopathique

3621 Bases de lrsquohomeacuteopathie

3622 Prescription

3623 Plantago Major

36231 Pathogenegraveseindications

36232 Signes geacuteneacuteraux

36233 Signes locaux

36234 Posologie

3624 Autres moleacutecules

37 Lrsquoeffet placebo

371 Deacutefinition

3711 Effet du placebo

3712 Effet placebo

372 Les caracteacuteristiques de lrsquoeffet placebo

3721 Proprieacuteteacutes pharmacodynamiques

3722 Efficaciteacute analgeacutesique

3723 Dureacutee de lrsquoeffet

3724 Interactions

373 Composante neurophysiologique de lrsquoeffet placebo

374 Composante psychologique de lrsquoeffet placebo

375 Implications dans la pratique quotidienne

376 Freacutequence

3761 Dans la population geacuteneacuterale

11

3762 Pour lrsquohypersensibiliteacute dentinaire

Conclusion

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

BIBLIOGRAPHIE

12

Introduction

Lrsquohyperestheacutesie dentinaire est un motif freacutequent de consultation en cabinet

dentaire de la part de patients inquiets de douleurs parfois intenses Un examen complet

clinique et radiographique est neacutecessaire afin de poser le diagnostic et drsquoeacutecarter toutes

les autres causes potentielles

Le praticien doit ecirctre en mesure drsquoen expliquer les meacutecanismes et de proposer

des theacuterapeutiques adapteacutees au patient afin de soulager ces douleurs Un reacuteel scheacutema

theacuterapeutique est alors agrave mettre en place La difficulteacute reacuteside dans la communication

avec le patient et dans le choix drsquoun traitement adapteacute devant la multitude de meacutethodes

et de produits disponibles

Apregraves avoir deacutefini lrsquohyperestheacutesie dentinaire et apregraves en avoir rappeleacute les

meacutecanismes la freacutequence et les circonstances drsquoapparition les facteurs laquo patients-

deacutependants raquo qui peuvent en aggraver ou en reacuteduire lrsquointensiteacute sont deacutecrits

Parallegravelement un bref rappel de la structure histologique des tissus durs de la

dent est fait

Puis dans un second temps les indications les objectifs et les conditions de

succegraves des traitements eacuteventuels sont preacuteciseacutes

Enfin le but de ce travail est de donner un aperccedilu de lrsquoensemble des produits et

techniques actuellement disponibles et drsquoessayer de les comparer afin drsquoorienter et de

guider le choix du praticien dans le but de reacutepondre au mieux agrave la demande du patient

13


11 Deacutefinition de lrsquohyperestheacutesie dentinaire (HD) Par deacutefinition laquo lrsquohypersensibiliteacute dentinaire se caracteacuterise par une douleur vive de

courte dureacutee provenant de la dentine exposeacutee en reacuteponse agrave des stimuli thermiques

eacutevaporatifs tactiles osmotiques ou chimiques qui ne peut ecirctre attribueacutee agrave aucune autre

forme drsquoanomalie ou de maladie dentaire raquo (Addy et Smith 2010) Il srsquoagit pour le patient

drsquoune douleur aigueuml de courte dureacutee due agrave lrsquoexposition de la dentine agrave divers stimuli

externes comme le chaud ou le froid lors de prise alimentaire ou de boissons mais aussi

par lrsquoair inspireacute (stimuli thermiques) la prise de sucre (stimulus osmotique) les acides

provenant du citron pamplemousse de boissons acides de meacutedicaments (stimuli

chimiques) ou le brossage le passage drsquoun ongle ou de la sonde le long de la dent

concerneacutee (stimuli meacutecaniques) (Gillam 2009)

Elle est caracteacuteriseacutee par une reacuteaction exageacutereacutee agrave un stimulus beacutenin non lieacutee agrave

des bacteacuteries et correspond agrave une pathologie chronique avec des eacutepisodes aigus

Un preacute-requis agrave lrsquohyperestheacutesie dentinaire est lrsquoexposition de la dentine dans

lrsquoenvironnement buccal entraicircnant une communication entre la pulpe et le milieu exteacuterieur

via les tubuli dentinaires Il existe diffeacuterentes eacutetiologies qui seront deacuteveloppeacutees plus loin

comme la reacutecession gingivale ou la perte des tissus durs de la dent par des meacutecanismes

drsquoeacuterosion drsquoabrasion ou de malocclusion

Quand la reacutecession est due agrave une maladie parodontale ou aux traitements

associeacutes certains auteurs preacutefegraverent employer le terme de sensibiliteacute radiculaire (Rees et

Addy 2004)



De nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute meneacutees depuis quelques deacutecennies sur la

preacutevalence de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Le pourcentage obtenu est tregraves variable de 8

agrave 30 de la population geacuteneacuterale pour certains auteurs (Tilliss et Keating 2002) Bartold

14

en 2006 a recenseacute les diffeacuterentes eacutetudes eacutepideacutemiologiques sur le sujet et observe des

extrecircmes de 4 agrave 74

Tableau 1 Synthegravese des eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees sur lrsquohyperestheacutesie

dentinaire (Bartold 2006)

Ces dispariteacutes peuvent ecirctre expliqueacutees par les diffeacuterents proceacutedeacutes utiliseacutes par les

auteurs En effet les eacutetudes reacutealiseacutees par un simple questionnaire aux patients semblent

surestimer la preacutevalence par rapport aux eacutetudes ougrave il y a un diagnostic clinique de

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire les patients nrsquoeacutetant pas agrave mecircme de reacutealiser un diagnostic

diffeacuterentiel entre une hypersensibiliteacute dentinaire et drsquoautres causes comme une carie

Il est classiquement accepteacute que lrsquohypersensibiliteacute dentinaire touche 10 agrave 30 de la

population Ces donneacutees varient selon les critegraveres drsquoinclusion des patients srsquoils sont

fumeurs avec une maladie parodontale ou que lrsquoeacutetude est reacutealiseacutee agrave lrsquohocircpital alors le

pourcentage sera plus eacuteleveacute A lrsquoinverse une eacutetude reacutealiseacutee chez des patients de

cabinets de ville a montreacute une preacutevalence relativement faible de 28 (Rees et Addy

2004) Cet ordre de pourcentage avait deacutejagrave eacuteteacute retrouveacute chez ces auteurs lors drsquoeacutetudes

similaires anteacuterieures avec drsquoautres eacutechantillons de dentistes et de patients

15


Certaines eacutetudes (Addy et coll 1987 Chabanski et coll 1997 Rees et Addy

2004) montrent que les dents les plus freacutequemment toucheacutees sont les preacutemolaires

maxillaires et les premiegraveres molaires

Pour drsquoautres (Orchardson et coll 1987 Dababneh et coll 1999 Bartold 2006) il

srsquoagit des canines et des preacutemolaires maxillaires

Ces diffeacuterences peuvent srsquoexpliquer car les molaires sont plus toucheacutees par la

maladie parodontale que les canines ou preacutemolaires Ainsi si lrsquoeacutetude concerne des

patients atteints de cette maladie la preacutevalence sera plus importante (Chabanski 1997)

Il semble que les dents situeacutees du cocircteacute gauche soient plus toucheacutees par

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Ou tout du moins il existerait un cocircteacute plus toucheacute que lrsquoautre

chez les patients le cocircteacute gauche si le patient est droitier (Dababneh et coll 1999)

Il est admis que lrsquohypersensibiliteacute dentinaire touche essentiellement les faces

vestibulaires des dents par rapport aux faces linguales ce qui est en relation avec

lrsquoimportance des reacutecessions gingivales (Tilliss et Keating 2002) Cela est en

contradiction avec une eacutetude meneacutee chez des personnes atteintes de maladie

parodontale qui reacutepondaient positivement agrave un stimulus en vestibulaire et en lingual


1231 Age

La preacutevalence la plus importante est observeacutee entre 20 et 50 ans avec un pic agrave la

fin de la troisiegraveme deacutecennie (Rees et Addy 2004 Gillam 2009)

16

Figure 1 Distribution de lrsquoacircge des patients ayant des dents sensibles (Rees et

Addy 2004)

Il est agrave noter que les personnes acircgeacutees ne sont pas les plus concerneacutees alors que

les reacutecessions gingivales et perte drsquoeacutemail et de ceacutement sont importantes Diffeacuterentes

theacuteories sont possibles comme le vieillissement du systegraveme nerveux lrsquoapposition de

dentine scleacuterotique et secondaire en grande quantiteacute ou lrsquoutilisation prolongeacutee de

dentifrice les particules abrasives ont obtureacute les tubules et le fluor stimule la

remineacuteralisation reacuteduisant le diamegravetre des tubules

Le nombre de dents concerneacutees par une hypersensibiliteacute chez un mecircme patient

est autour de trois avec un fort eacutecart allant de 1 agrave 16 ou 19 selon les eacutetudes (Rees et

Addy 2002)

1232 Sexe

Lrsquohypersensibiliteacute dentinaire est plus freacutequemment rapporteacutee chez les femmes que

chez les hommes bien que la diffeacuterence ne soit pas tregraves importante (Taani et Awartani

2001 Tilliss et Keating 2002 Rees et Addy 2002)


Rees et Addy en 2002 dans lrsquoeacutetude meneacutee sur un eacutechantillon de patients

consultant des omnipraticiens ont mis en eacutevidence une diversiteacute de la reacutepartition selon

les cateacutegories socio-professionnelles

Les plus toucheacutes seraient les activiteacutes libeacuterales ou les ingeacutenieurs et instituteurs

Les moins toucheacutes seraient les agriculteurs et les employeacutes non speacutecialiseacutes

17


dentaire

Il est inteacuteressant de se demander si le meacutecanisme de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire

est le mecircme que celui de la carie qui reacutesulte drsquoune accumulation de plaque dentaire Les

micro-organismes la constituant utilisent les sucres ingeacutereacutes pour les transformer en

acides et ainsi induire une deacutemineacuteralisation de lrsquoeacutemail puis de la dentine

Des eacutetudes (Chabanski et coll 1997 Taani et Awartani 2001 Wolff 2009) ont

montreacute une correacutelation neacutegative entre lrsquohypersensibiliteacute dentinaire et la preacutesence de

plaque dentaire Ce qui est en accord avec les travaux drsquoAddy de 2005 Au contraire les

personnes concerneacutees ont une hygiegravene buccale particuliegraverement bonne et un indice de

plaque tregraves faible Ainsi il semble que lrsquoeacutetiologie de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire ne soit

pas la plaque dentaire

Le rocircle de la plaque dentaire est controverseacute Des eacutetudes montrent que

lrsquoaccumulation de la plaque dentaire sur la dentine augmente fortement le diamegravetre des

tubuli de 390 en 3 semaines (Kawasaki et coll 2001) alors que le controcircle de plaque

meacutecanique ou chimique permet de diminuer de 20 le diamegravetre des tubuli Certains

auteurs eacutemettent lrsquoideacutee drsquoun rocircle beacuteneacutefique de la plaque du fait du calcium qursquoelle

contient

La question du brossage est importante initie-t-il la perte dentaire et ainsi

lrsquohypersensibiliteacute ou est-il seulement un facteur aggravant Lrsquoeacutetude drsquoAddy de 2005

deacutemontre que le controcircle de plaque meacutecanique avec une brosse agrave dent et du dentifrice

nrsquoest pas suffisant pour provoquer une perte drsquoeacutemail mecircme au niveau de la jonction

eacutemail-ceacutement Cependant il srsquoagit drsquoun facteur co-destructeur non neacutegligeable



La reacutecession gingivale est deacutefinie par lrsquoAcadeacutemie Ameacutericaine de Parodontologie

en 1999 comme eacutetant une position apicale de la gencive marginale par rapport agrave la

jonction eacutemail-ceacutement Elle se fait toujours aux deacutepends de la gencive attacheacutee Cette

jonction est une reacutefeacuterence importante en dentisterie car crsquoest le point drsquoattache des fibres

gingivales sur une dent saine

18

Le deacuteplacement de la gencive avec lrsquoacircge est normal mais peut ecirctre acceacuteleacutereacute en

cas de traumatismes ou de maladie parodontale Ainsi la jonction est situeacutee dans le

sulcus ou directement exposeacutee en bouche ce qui la rend vulneacuterable agrave lrsquoeacuterosion agrave

lrsquoabrasion et aux caries radiculaires

La configuration de la jonction varie drsquoun individu agrave lrsquoautre Selon une eacutetude

reacutealiseacutee en 2009 il semble que dans plus de la moitieacute des cas le ceacutement et lrsquoeacutemail soient

en bout agrave bout Dans un tiers des cas le ceacutement et lrsquoeacutemail ne se rejoignent pas laissant

la dentine radiculaire exposeacutee en bouche Il est rare que le ceacutement recouvre lrsquoeacutemail et

exceptionnel que lrsquoeacutemail recouvre le ceacutement

Cependant il existe encore de grandes variations dans les pourcentages en fonction des

eacutetudes (Arambawatta 2009)

Le ceacutement est un tissu dur mais moins mineacuteraliseacute que lrsquoeacutemail et la dentine Il peut

subir des reacutesorptions notamment dans le cas de traumatismes occlusaux (Auriol et coll

2000)

1252 Classification

La classification de Miller est la plus utiliseacutee Elle permet de relier le pronostic de

recouvrement au type de leacutesion un recouvrement total est possible dans les types I et II

un recouvrement est espeacutereacute dans le type III mais pour le type IV le recouvrement total

nrsquoest pas possible

Type I reacutecession ne deacutepassant la ligne muco-gingivale avec des septa osseux

intacts et sans perte tissulaire interdentaire

Type II reacutecession deacutepassant la ligne muco-gingivale avec des septa osseux

intacts

Type III reacutecession atteignant ou deacutepassant la ligne muco-gingivale une

destruction modeacutereacutee des septa osseux interdentaires est preacutesente avec

persistance de tissu gingival proximal apical agrave la jonction ameacutelo-ceacutementaire tout

en restant coronaire agrave la reacutecession

Type IV reacutecessions deacutepassant la ligne muco-gingivale destruction importante

des septa osseux et disparition des papilles Les tissus proximaux se situent agrave la

base de la reacutecession et celle-ci inteacuteresse plus drsquoune face de la dent

(Struillou et coll 2002 Borghetti et Monnet-Corti 2008)

19

Figure 2 Classification de Miller des reacutecessions gingivales (Struillou et coll

2002)

1253 Etudes

Plusieurs eacutetudes montrent que la reacutecession gingivale est un facteur preacutedominant

dans lrsquohypersensibiliteacute dentinaire car elle initie la perte de ceacutement et met la dentine agrave nu

Elle concerne 91 des patients dans lrsquoeacutetude drsquoAddy de 2002 et 93 des patients dans

lrsquoeacutetude de Rees et Addy de 2004 Pour la majoriteacute elle est de 1 agrave 3mm

126 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et la maladie

parodontale ou le traitement parodontal



Le parodonte est un terme geacuteneacuterique incluant lrsquoensemble des tissus de soutien de

la dent lrsquoos le desmodonte et le ceacutement

Miller en 1889 deacutefinit la maladie parodontale comme laquo des deacutesordres multifactoriels qui

reacutesultent drsquoune infection non speacutecifique et drsquoun deacuteseacutequilibre de la relation hocirctebacteacuterie raquo

Selon la localisation on distingue diffeacuterents types drsquoatteintes Une gingivite correspond agrave

une atteinte de la fibro-muqueuse gingivale sans perte drsquoattache Une parodontite

20

correspond agrave une atteinte irreacuteversible du parodonte profond attache eacutepitheacutelio-

conjonctive desmodonte os alveacuteolaire et ceacutement

Toute gingivite nrsquoeacutevolue pas forceacutement en parodontite et on distingue diffeacuterents types de

parodontites selon la localisation et le degreacute drsquoatteinte

Le facteur eacutetiologique principal est lrsquoaccumulation bacteacuterienne au sein de la plaque

dentaire au voisinage du sillon gingival (Boutigny 1996) De nombreux facteurs preacute-

disposants et favorisants sont agrave prendre eacutegalement en compte Comme crsquoest eacutevoqueacute

depuis longtemps et reacuteaffirmeacute par Padma et Neha en 2010 le stress est un facteur

important dans la progression de la maladie parodontale


Interrogatoire

Premier temps de lrsquoexamen il permet de rechercher des anteacuteceacutedents des

facteurs favorisants (stress tabac maladies geacuteneacuterales) et permet au patient drsquoexprimer

ses doleacuteances (mobiliteacute estheacutetique halitose)

Examen clinique du parodonte

-Examen de lrsquohygiegravene par les indices de plaque et de tartre (Greene et Vermillon

Silness et Loeuml OrsquoLeary et collaborateurs)

-Examen des dents mobiliteacute (indice de Muumlhleman) hypersensibiliteacute colorations

restaurations ou traitement orthodontique

-Examen du parodonte marginal la gencive pathologique a un aspect oedeacutematieacute

eacuterytheacutemateux et avec une tendance au saignement au sondage et au brossage

En fonction du type de parodonte selon la classification de Maynard et Wilson des

reacutecessions marginales peuvent apparaitre mettant agrave nu les racines dentaires

Classification de Maynard et Wilson des types de parodontes

Type 1 Dimension normale de tissu keacuteratiniseacute (3 agrave 4 mm parodonte eacutepais) et

eacutepaisseur vestibulo- linguale normale du procegraves alveacuteolaire

Type 2 Dimension reacuteduite de tissu keacuteratiniseacute (moins de 2 mm) et eacutepaisseur vestibulo-

linguale normale du procegraves alveacuteolaire

Type 3 Dimension normale de tissu keacuteratiniseacute et eacutepaisseur vestibulo-linguale du procegraves

alveacuteolaire amoindrie

21

Type 4 Dimension reacuteduite de tissu keacuteratiniseacute et eacutepaisseur vestibulo-linguale du procegraves

alveacuteolaire amoindrie Ce type parodontal est agrave fort risque de reacutecessions

-Examen du parodonte profond il permet lrsquoeacutevaluation de la perte osseuse drsquoattache et

de la graviteacute de la leacutesion Diffeacuterents indices sont utiliseacutes le sondage lrsquoexamen des

furcations lrsquoindice de saignement de Loeuml et Silness et la preacutesence de pus Les

radiographies apportent eacutegalement des renseignements sur lrsquoeacutetat des dents et le type de

parodontite

(Calas-Bennasar et coll 2005)

12613 Traitement

Le but du traitement parodontal est de maintenir en place les dents et ideacutealement

de reacutesoudre lrsquoinflammation drsquoarrecircter la progression de la maladie de maintenir

lrsquoestheacutetique drsquoameacuteliorer le confort du patient de reacutegeacuteneacuterer le parodonte et de creacuteer un

environnement favorable eacutevitant une reacutecidive de la maladie Pour cela les praticiens

disposent de traitements chirurgicaux ou non (Louise et coll 2004)

Traitement non chirurgical

La premiegravere eacutetape du traitement drsquoune maladie parodontale est la suppression de

la plaque dentaire et du tartre adheacuterent aux racines Un enseignement aux techniques

drsquohygiegravene est reacutealiseacute puis un deacutetartrage et un surfaccedilage radiculaire

Il est limiteacute par lrsquoanatomie des dents et leur accegraves plus ou moins aiseacute Des poches

reacutesiduelles lors de la reacuteeacutevaluation sont freacutequentes

Ce traitement nrsquoest pas suffisant si les poches initiales sont trop profondes (supeacuterieures agrave

5mm) mais preacutecegravede tout traitement chirurgical

Traitement chirurgical

Un accegraves direct aux surfaces dentaires permet un meilleur nettoyage mais aussi

lrsquoeacutelimination du tissu de granulation lrsquoeacutevaluation des tissus de soutien restants et un

remodelage eacuteventuel de la morphologie osseuse pour la rendre compatible avec un bon

controcircle de plaque

22

La chirurgie drsquoaccegraves elle est aussi appeleacutee lambeau de curetage ou

drsquoassainissement Un lambeau drsquoeacutepaisseur totale est leveacute afin drsquoacceacuteder agrave la leacutesion

osseuse permettant un curetage agrave ciel ouvert Il est replaceacute dans sa position drsquoorigine

Diffeacuterentes techniques dont le lambeau de Widman modifieacute ont eacuteteacute deacutecrites

Il est indiqueacute dans le cas de leacutesion parodontale supra osseuse bien qursquoune leacutegegravere

reacutegeacuteneacuteration osseuse ait pu ecirctre constateacutee La reacutecession suivant cette chirurgie apparaicirct

degraves les premiers temps de la cicatrisation et va se poursuivre pendant 6 agrave 12 mois Son

importance deacutepend de la graviteacute de la leacutesion et de lrsquoeacutepaisseur des tissus mous

La chirurgie reacutesectrice il srsquoagit drsquoun remodelage des tissus mous et durs afin de

reacutetablir une morphologie permettant un controcircle de plaque optimal

Un lambeau deacuteplaceacute apicalement est reacutealiseacute afin de preacuteserver au maximum la gencive

keacuteratiniseacutee Quand la gencive keacuteratiniseacutee est en quantiteacute importante il peut ecirctre reacutealiseacute

une gingivectomie agrave biseau interne ou externe pour reacuteduire la quantiteacute de tissus mous et

supprimer les parois gingivales de la poche

Le deacutefaut osseux mis agrave jour est remodeleacute afin de passer drsquoune architecture neacutegative en

un contour osseux positif limitant lrsquoaccumulation bacteacuterienne On distingue

lrsquoosteacuteoectomie suppression de lrsquoos de soutien et lrsquoosteacuteoplastie suppression des

irreacutegulariteacutes sans eacutelimination de lrsquoos de soutien

La suppression du tissu osseux diminue le soutien de la dent entraine des sensibiliteacutes

dentinaires et peut geacuteneacuterer un preacutejudice estheacutetique Elle nrsquoest recommandeacutee que dans le

cas de deacutefauts osseux de moins de 3 mm

La chirurgie reacutegeacuteneacuteratrice le placement drsquoun mateacuteriau au sein de la leacutesion

osseuse a pour but de favoriser sa reconstruction Les indications sont strictes elle est

reacuteserveacutee pour des leacutesions infra osseuses eacutetroites agrave 3 parois

Il peut srsquoagir drsquoune greffe osseuse le mateacuteriau de comblement doit ecirctre biocompatible et

reacutesorbable Il peut provenir drsquoun preacutelegravevement osseux intra ou extra oral Des xeacutenogreffes

agrave partir de mateacuteriau bovin deacuteproteacuteiniseacute sont aussi reacutealiseacutees Actuellement des greffes

alloplastiques se deacuteveloppent pour limiter les inconveacutenients lieacutes agrave lrsquoutilisation de mateacuteriau

drsquoorigine humaine ou animale

23

La reacutegeacuteneacuteration tissulaire guideacutee est un proceacutedeacute qui favorise agrave lrsquoaide drsquoune membrane

(reacutesorbable ou non) la prolifeacuteration des cellules desmodontales en gardant agrave distance du

deacutefaut osseux les cellules eacutepitheacuteliales et conjonctives

Lrsquoutilisation de proteacuteines ameacutelaires se deacuteveloppe En effet elles geacutenegravereraient le

deacuteveloppement du parodonte Le produit utiliseacute est Emdogainreg (cf p 114)


Selon Orchardson et Gillam en 2006 il est important de diffeacuterencier la sensibiliteacute

dentinaire chez des patients ayant une bonne hygiegravene dentaire et qui est due agrave une

reacutecession gingivale et la sensibiliteacute de la dentine radiculaire mise agrave nue par la maladie

parodontale ou apregraves un traitement parodontal

Lrsquohyperestheacutesie dentinaire touche un grand nombre de patients atteints drsquoune

parodontite chronique de lrsquoordre de 72 agrave 98 selon des eacutetudes Certains auteurs

pensent qursquoune eacutetiologie diffeacuterente causerait la sensibiliteacute dans le cas drsquoune parodontite

Les bacteacuteries pouvant peacuteneacutetrer dans les tubules pourraient en ecirctre la cause (Rees et

Addy 2002)

Une eacutetude a eacuteteacute publieacutee en 2007 dans lrsquoAmerican Journal of Dentistry concernant

lrsquointensiteacute de douleur du patient relative aux traitements effectueacutes lors drsquoune parodontite

chronique (Canakccedili 2007)

Diffeacuterents facteurs tels que le type de traitement (surfaccedilage radiculaire lambeau et

reacutesection osseuse lambeau de Widman modifieacute) le sexe lrsquoacircge des patients ainsi que

leur crainte face au dentiste sont pris en compte

Les reacutesultats ont montreacute

La sensibiliteacute dentinaire est plus importante dans les techniques chirurgicales

que lors drsquoun traitement non chirurgical comme le surfaccedilage radiculaire

Il ne semble pas y avoir de diffeacuterences de sensibiliteacute entre les hommes et les

femmes

La sensibiliteacute post-opeacuteratoire est plus faible quand lrsquoacircge du patient augmente

Il est suggeacutereacute que la seacutenescence de la dent avec diminution des cellules et preacutesence

importante de dentine secondaire etou scleacuterotique limiterait la transmission douloureuse

La douleur eacutetant un pheacutenomegravene complexe impliquant des facteurs

eacutemotionnels il semble que la sensibiliteacute dentinaire post-opeacuteratoire soit plus importante

chez les patients craignant les soins dentaires

24

La leveacutee drsquoun lambeau et la reacutealisation drsquoune reacutesection osseuse semblent

entraicircner une plus grande sensibiliteacute dentinaire post-opeacuteratoire peut-ecirctre parce que

lrsquoopeacuteration est plus longue et qursquoil y a une exposition osseuse

La sensibiliteacute post-opeacuteratoire est drsquoautant plus importante que la perte

drsquoattache est grande En effet les racines dentaires sont exposeacutees sur une plus grande

surface


Il a eacuteteacute eacutetabli depuis des anneacutees que le tabac eacutetait un facteur aggravant des

maladies parodontales et de la perte drsquoattache associeacutee En effet les fumeurs semblent

preacutesenter un score de plaque plus eacuteleveacute que les non fumeurs (Hunter et coll 2008) Les

eacutetudes montrent que les patients atteints de maladie parodontale et fumeurs ont un plus

grand nombre de dents sensibles (59 contre 38) et des reacutecessions gingivales plus

importantes (156 contre 74 mm) que les autres patients Cependant il semble y avoir

peu de diffeacuterences si le patient fumeur nrsquoa pas de maladie parodontale associeacutee par

rapport agrave un patient sans maladie parodontale et non fumeur (Rees et Addy 2002 Rees

et Addy 2004 Borghetti et Monnet-Corti 2008)



1311 Formation

La synthegravese de lrsquoeacutemail reacutesulte agrave la fois drsquoune activiteacute cellulaire et drsquoune

mineacuteralisation extracellulaire de composants matriciels produits par les ameacuteloblastes qui

sont des cellules eacutepitheacuteliales Elle se fait en deux eacutetapes drsquoabord la production de la

matrice organique et sa mineacuteralisation immeacutediate puis le retrait de cette mecircme matrice

et un deacutepocirct mineacuteral accru (Nanci 1989)

Une membrane basale seacutepare les ameacuteloblastes preacute-seacutecreacuteteurs du manteau dentinaire et

des odontoblastes Elle disparaicirct avant le deacutebut de la seacutecreacutetion active des proteacuteines de

lrsquoeacutemail on a alors une interface eacutemail-dentine avec des structures imbriqueacutees lrsquoune dans

lrsquoautre ce qui permet une plus grande reacutesistance

25

Les ameacuteloblastes produisent lrsquoeacutemail agrave partir drsquoun prolongement cytoplasmique dit laquo de

Tomes raquo ils sont alors au stade seacutecreacuteteur

Au stade post-seacutecreacuteteur les ameacuteloblastes subissent une apoptose rendant impossible

une reacutegeacuteneacuteration de lrsquoeacutemail

1312 Composition

Lrsquoeacutemail est fortement mineacuteraliseacute et apparaicirct comme la structure la plus dure de

lrsquoorganisme En pourcentages pondeacuteraux la phase mineacuterale repreacutesente 96 la phase

aqueuse 3 agrave 34 et la phase organique 06 agrave 1

13121 Lrsquoeau

On distingue lrsquoeau lieacutee (24) qui permet la formation drsquoune coque proteacuteique

autour des cristallites et lrsquoeau libre (1) preacutesente dans les espaces intercristallins

Elle joue un rocircle dans la permeacuteabiliteacute et les eacutechanges drsquoions de ce tissu


Elle sert de support agrave la phase mineacuterale de lrsquoeacutemail et forme un gel thixotropique

autour des cristaux drsquoapatite Elle serait formeacutee de deux proteacuteines glycosyleacutees et de

phospholipides


Elle est de loin la plus importante en poids (96) et en volume (87) et est

constitueacutee de cristaux drsquohydroxyapatite de formule (Ca)10 (PO4)6 (OH)2 (Elliott 1997)

Drsquoautres eacuteleacutements peuvent ecirctre preacutesents comme le sodium le chlore le potassium le

zinc et le fluor Lrsquoeacutemail est une surface eacutechangeuse drsquoions agrave diffeacuterentes proportions

selon sa localisation Des ions sont plus concentreacutes en sub-surface plutocirct qursquoen

profondeur De mecircme lrsquoenrichissement est diffeacuterent sur la table occlusale soumise agrave

lrsquoattrition plutocirct qursquoau collet des dents qui srsquoenrichit gracircce aux apports exogegravenes ou agrave la

plaque bacteacuterienne

26

1313 Structure


La plus petite entiteacute de lrsquoeacutemail est le monocristal drsquohydroxyapatite eacutevalueacute en

nanomegravetre Chaque cristal est entoureacute drsquoune gaine drsquohydratation Un ensemble de

monocristaux srsquoassocie pour donner un cristallite Une coupe perpendiculaire agrave son

grand axe fait apparaicirctre une section hexagonale ou rhomboeacutedrique selon les auteurs

(Nanci 1989) composeacutee de 2000 cristaux En coupe longitudinale les cristallites ont la

forme drsquoun long et mince ruban en spirale

Un cristallite peut tregraves bien ecirctre preacutesent sur toute la hauteur de lrsquoeacutemail car sa

longueur atteint au moins 100 microm


La couche initiale drsquoeacutemail formeacute agrave proximiteacute de la dentine est aprismatique Il en

est de mecircme pour la couche drsquoeacutemail la plus externe Lrsquoeacutemail aprismatique nrsquoest constitueacute

que de cristallites parallegraveles entre eux et perpendiculaires agrave la jonction ameacutelo-dentinaire

orienteacutes comme ceux de lrsquoeacutemail interprismatique Cet eacutemail est plus souvent preacutesent

dans les reacutegions cervicales qursquoau niveau des cuspides (Nanci 1989)


Il est constitueacute de deux structures diffeacuterentes les prismes (rassemblement de

milliers de cristallites) et la substance interprismatique Ils preacutesentent la mecircme

composition mais sont organiseacutes diffeacuteremment En effet on observe une diffeacuterence

drsquoangle drsquoorientation des cristaux de 60deg entre ceux des prismes et ceux de la substance

interprismatique Au sein du prisme les cristaux sont orienteacutes selon son grand axe

Les rangeacutees de prismes sont orienteacutees agrave angle droit par rapport agrave la dentine Cependant

les prismes ne sont pas rectilignes ils deacutevient agrave droite ou agrave gauche de la jonction eacutemail-

ceacutement vers le milieu de la dent Lrsquoorganisation est plus complexe au niveau des cupides

ougrave ils sont enchevecirctreacutes les uns avec les autres

Chaque prisme est entoureacute drsquoune gaine non mineacuteraliseacutee En coupe transversale un

prisme a la forme drsquoun trou de serrure dont la tecircte est orienteacutee vers la couronne Les

27

gaines de deux prismes peuvent ecirctre accoleacutees mais elles sont le plus souvent seacutepareacutees

par la substance interprismatique

Une solution cheacutelatante ou deacutemineacuteralisante agira plus rapidement sur les cristallites

orienteacutes perpendiculairement agrave la surface en question puis ensuite sur ceux inclineacutes agrave

60deg


Lrsquoeacutemail est plus eacutepais au regard des cuspides et du bord incisif (25 mm) et

srsquoamincit progressivement vers le collet des dents (13 mm) (Berkovitz et coll 2002) ougrave il

se termine en biseau

Au cours du vieillissement on observe une usure de surface avec eacutelimination partielle ou

totale de la couche drsquoeacutemail aprismatique une incorporation abondante de mineacuteraux et

essentiellement de fluorures ce qui peut expliquer la moindre freacutequence des caries

coronaires chez les personnes acircgeacutees

132 La dentine

La dentine et la pulpe sont le plus souvent eacutetudieacutees ensemble et regroupeacutees

sous le nom de complexe pulpo-dentinaire du fait de leur proximiteacute anatomique et des

interfeacuterences importantes qui srsquoopegraverent entre ces deux tissus Une atteinte de la dentine

nrsquoest pas sans conseacutequences sur la pulpe et les cellules pulpaires sont essentielles

dans la synthegravese dentinaire et sa reacutegeacuteneacuteration

La dentine est un tissu mineacuteraliseacute avasculaire qui correspond agrave la masse

principale de la dent Elle est recouverte par lrsquoeacutemail au niveau coronaire et par le ceacutement

au niveau radiculaire Une de ses principales proprieacuteteacutes est sa permeacuteabiliteacute due aux

canalicules dentinaires

1321 Formation

La dentine est un tissu drsquoorigine meacutesenchymateuse eacutelaboreacutee par les

odontoblastes cellules de la pulpe La dentine humaine est dite laquo ortho-dentine raquo car

seuls les prolongements cytoplasmiques des odontoblastes sont preacutesents dans le tissu

mineacuteraliseacute le corps cellulaire restant agrave lrsquoexteacuterieur de la dentine formant une palissade agrave

la peacuteripheacuterie de la pulpe (Goldberg 1989)

28

Les odontoblastes polariseacutes preacutesentent un corps cellulaire de 20 agrave 40 microm de haut

pour 3 microm de large Ils sont directement preacutesents sous la membrane basale seacuteparant la

pulpe de la dentine et organiseacutes en 2 ou 3 couches de cellules Des jonctions

intercellulaires srsquoorganisent entre ces cellules Lors de leur polarisation terminale elles

preacutesentent un prolongement cytoplasmique de 05 agrave 1 microm de large qui se situe dans la

dentine sans deacutepasser sans doute la moitieacute ou le tiers interne de la dentine Ce

prolongement est entoureacute drsquoune membrane cytoplasmique et preacutesente des ramifications

lateacuterales pouvant relier deux prolongements entre eux Des veacutesicules drsquoexocytose sont

preacutesentes car le prolongement cytoplasmique a un rocircle dans la synthegravese de la dentine

Les odontoblastes sont impliqueacutes dans la dentinogeacutenegravese par la synthegravese du

collagegravene et drsquoautres proteacuteines Il srsquoagit agrave 90 de collagegravene de type I puis en plus faible

quantiteacute de collagegravene de type V voir III et IV


13221 La preacute-dentine

Non mineacuteraliseacutee elle fait la jonction au niveau anatomique entre les corps

cellulaires des odontoblastes et la dentine mineacuteraliseacutee Elle a une eacutepaisseur de 20 microm au

niveau coronaire un peu moins au niveau radiculaire Le collagegravene natif est seacutecreacuteteacute agrave

proximiteacute des corps cellulaires puis est progressivement transporteacute vers la dentine

quand il a acquis un volume et une stabiliteacute suffisants

La zone de transition festonneacutee entre preacute-dentine et dentine mineacuteraliseacutee a

longtemps eacuteteacute appeleacutee front de mineacuteralisation il srsquoagit en fait drsquoune meacuteta-dentine

Crsquoest une zone de seacutecreacutetion pour les prolongements odontoblastiques Afin de

preacuteserver toujours la mecircme hauteur de preacute-dentine lrsquoapposition de dentine qui est

continue et drsquoenviron 4 microm par jour neacutecessite un recul de la couche des odontoblastes et

un reacutetreacutecissement du volume pulpaire


Il srsquoagit drsquoune dentine syntheacutetiseacutee par des odontoblastes encore non polariseacutes

et donc sans prolongements Elle est donc deacutepourvue de canalicules et est formeacutee de

fibres de collagegravene perpendiculaires agrave la jonction ameacutelo-dentinaire (Goldberg 1989)

29

Les auteurs notamment Goldberg parlent au niveau coronaire de manteau

dentinaire qui se poursuit au niveau radiculaire avec une couche superficielle appeleacutee

couche hyaline de Hopewell-Smith associeacutee agrave la couche granulaire de Tomes qui est

hypo-mineacuteraliseacutee mais contient de fins canalicules


La dentine primaire est eacutelaboreacutee degraves que les odontoblastes sont polariseacutes

La formation srsquoachegraveve avec la mise en fonction de la dent sur lrsquoarcade

La dentine secondaire est celle eacutelaboreacutee tout au long de la vie de

lrsquoodontoblaste

La dentine circumpulpaire comprend la dentine peacuteri-canaliculaire (hypermineraliseacutee) et la

dentine inter-canaliculaire (hypomineacuteraliseacutee) Cette dentine est donc caracteacuteriseacutee par la

preacutesence de tubules ou canalicules preacutesents sur toute lrsquoeacutepaisseur de dentine qui ont un

trajet en S au niveau coronaire et plus rectiligne au niveau radiculaire Les canalicules

principaux ont un diamegravetre de 2 microm La lumiegravere des tubules contient le prolongement

odontoblastique et un espace peacuteri-odontoblastique non mineacuteraliseacute avec du collagegravene et

du fluide dentinaire En lrsquoabsence de prolongements les canalicules vides deviennent

des tractus morts et peuvent ecirctre combleacutes par des preacutecipiteacutes (Goldberg 1989) On note

la preacutesence de canalicules lateacuteraux ou secondaires du fait des ramifications des

prolongements odontoblastiques

Le nombre de canalicules varie de la peacuteripheacuterie vers le centre de la dent ougrave ils sont plus

abondants (de 20 000mm2 dans la couche externe agrave 55 000mm2 au tiers interne)

La dentine inter-canaliculaire reacutesulte de la transformation de la preacute-dentine en dentine

alors que la dentine peacuteri-canaliculaire provient de la seacutecreacutetion des prolongements

odontoblastiques et est surtout preacutesente aux tiers interne et meacutedian de la dentine chez

lrsquohomme


Face agrave une agression de type carie abrasion ou encore traumatisme la pulpe dentaire

est capable de reacuteagir et de se proteacuteger afin de conserver sa vitaliteacute (Smith et coll 2001)

Si lrsquoagression nrsquoest pas trop importante (carie agrave eacutevolution progressive mateacuteriau de

reconstitution placeacute suffisamment loin de la pulpe) les odontoblastes restent vivants et

30

peuvent syntheacutetiser de la dentine tertiaire ou reacuteactionnelle qui est une dentine agrave part

entiegravere bien que plus tourmenteacutee On distingue au niveau topographique la dentine

reacuteactionnelle scleacuterotique et la dentine reacuteactionnelle peacuteri-pulpaire

La dentine reacuteactionnelle scleacuterotique se forme au deacutepend de la lumiegravere des

tubules dentinaires par augmentation du processus physiologique de synthegravese de la

dentine peacuteri-canaliculaire

La dentine reacuteactionnelle peacuteri-pulpaire correspond agrave un accroissement de la

preacute-dentine

Si lrsquoatteinte est trop rapide ou importante et provoque la neacutecrose des

odontoblastes drsquoautres cellules sous-odontoblastiques peuvent migrer au contact de la

membrane basale se diffeacuterencier en odontoblastes de remplacement et assurer la

synthegravese drsquoune dentine de structure assez proche de celle de lrsquoos appeleacutee osteacuteo-

dentine il srsquoagit de la dentine reacuteparatrice (Berkovitz et coll 2002) Au mieux cette

dentine est mineacuteraliseacutee et atubulaire mais il semble qursquoil ne srsquoagisse pas drsquoortho-dentine

(Goldberg 2008)

1323 Composition


Elle correspond agrave 70 en poids de la dentine sous forme de cristaux de

whitlockite drsquoapatite et drsquohydroxyapatite La dentine est moins mineacuteraliseacutee que lrsquoeacutemail

mais plus que lrsquoos et le ceacutement

La dentine peacuteri-canaliculaire est plus mineacuteraliseacutee que la dentine inter-

canaliculaire et donc plus rapidement atteinte lors drsquoune deacutemineacuteralisation carieuse


Elle repreacutesente 20 en poids de la dentine et est majoritairement constitueacutee

de collagegravene On retrouve aussi des proteacuteines non collageacuteniques speacutecifiques (comme la

sialoproteacuteine dentinaire DSP ou la proteacuteine de la matrice dentinaire ndeg1 DMP1 Butler et

coll 1997) ou non de la dentine et des phospholipides en association eacutetroite avec le

collagegravene

31

La dentine peacuteri-canaliculaire ne contient pas de collagegravene

13233 Lrsquoeau

Elle repreacutesente 10 en poids de la dentine


Il srsquoagit du vieillissement physiologique des tissus Le vieillissement de la

dentine est associeacute agrave celui de la pulpe qui voit avec lrsquoacircge une diminution du nombre de

cellules et donc drsquoodontoblastes mais aussi une diminution au sein mecircme des cellules

des organites impliqueacutes dans la synthegravese (Goldberg 1989) Les canalicules vides sont

combleacutes gracircce agrave des meacutecanismes de preacutecipitations ainsi la pulpe est moins sensible aux

agressions

133 La pulpe

La pulpe situeacutee au centre de la dent dans un espace clos inextensible formeacute par

la dentine est un tissu conjonctif lacircche speacutecialiseacute

1331 Composition

La pulpe est composeacutee de cellules disperseacutees dans une matrice extra-cellulaire

13311 Les cellules

On distingue une reacutegion peacuteripheacuterique dite dentinogeacuteneacutetique et une reacutegion plus

centrale

Reacutegion dentinogeacuteneacutetique

On trouve de la peacuteripheacuterie vers le centre

-Les odontoblastes impliqueacutes dans la synthegravese de la dentine

-Une couche acellulaire dite de Weil qui contient des capillaires sanguins et des

terminaisons nerveuses Ces derniegraveres forment le plexus de Raschkow

-La couche cellulaire de Houmlhl riche en fibroblastes cellules meacutesenchymateuses cellules

dendritiques et des cellules en attente pouvant remplacer les odontoblastes deacutetruits et

assurer une dentinogenegravese reacuteparatrice

32

Reacutegion centrale

On trouve enchacircsseacutes dans la matrice

-Des fibroblastes impliqueacutes dans la synthegravese et le remaniement de la matrice Dans une

pulpe plus acircgeacutee il srsquoagit de fibrocytes qui ont un meacutetabolisme plus lent

-Des cellules indiffeacuterencieacutees agrave proximiteacute des vaisseaux sanguins qui peuvent donner

des odontoblastes ou des fibroblastes selon le stimulus

-Des cellules immunocompeacutetentes repreacutesenteacutees essentiellement par les cellules

dendritiques qui forment avec les cellules de la couche de Houmlhl un reacuteseau continu de

surveillance immunitaire de par leur rocircle de cellules preacutesentatrices drsquoantigegravenes


Elle est syntheacutetiseacutee par les cellules qursquoelle entoure et permet ainsi une

communication inter cellulaire On observe donc du collagegravene essentiellement de type I

et III qui assure la structure du tissu Sont aussi preacutesents des glycosaminoglycanes des

glycoproteacuteines de lrsquoeacutelastine des proteacuteoglycanes des lipides et des meacutetalloproteacuteases


Le reacuteseau sanguin est tregraves deacuteveloppeacute dans la pulpe Lrsquoapport par les arteacuterioles et

le retour veineux se font par le foramen au niveau de lrsquoextreacutemiteacute apicale de la racine Le

reacuteseau est tregraves vaste et ramifieacute ainsi de petits capillaires peuvent atteindre la couche

odontoblastique Ils sont fenestreacutes agrave ce niveau ce qui facilite les eacutechanges


Le reacuteseau nerveux de la pulpe est immature jusqursquoagrave ce que la dent devienne

fonctionnelle sur lrsquoarcade On distingue des fibres sensitives qui seront deacutetailleacutees

ulteacuterieurement (cf p48) et un contingent de fibres sympathiques

Ces fibres sympathiques sont issues du ganglion cervical supeacuterieur et peuvent cheminer

avec les arteacuterioles ou rejoindre les fibres sensitives dans le ganglion trigeacuteminal et les

accompagner Leur rocircle est drsquoassurer le controcircle du flux sanguin et du volume pulpaire

33

1332 Fonctions


Le rocircle principal de la pulpe est drsquoassurer la formation de la dentine et ceci

pendant toute la dureacutee de vie de la dent Le reacuteseau sanguin permet drsquoapporter les

nutriments neacutecessaires aux odontoblastes Les cellules indiffeacuterencieacutees de la matrice

peuvent prendre le relais en cas drsquoapoptose des odontoblates Cependant avec lrsquoacircge le

potentiel de synthegravese et de reacuteparation diminue par perte du nombre de cellules

(odontoblastes fibroblates cellules de remplacement) et des eacuteleacutements vasculaires


De par son reacuteseau nerveux la pulpe peut reacuteagir agrave une agression (carie

traumatisme acte invasif) et creacuteer un signal drsquoalerte protecteur afin de conserver la

vitaliteacute pulpaire


La pulpe reacuteagit agrave lrsquoagression par la synthegravese de dentine reacuteactionnelle ou

reacuteparatrice afin de stopper la progression de lrsquoatteinte De plus son capital de cellules

immunitaires lui permet de faire face agrave des antigegravenes multiples


Avec lrsquoacircge les fonctions pulpaires sont ralenties du fait de la diminution du nombre

de cellules du reacuteseau sanguin et nerveux Les dents seraient alors moins aptes agrave se

deacutefendre

De plus on observe la diminution du volume pulpaire due agrave la synthegravese continue

de dentine ainsi que lrsquoaugmentation du nombre de fibres de collagegravene conduisant agrave une

pulpe tregraves fibreuse Des calcifications appeleacutees pulpolithes peuvent apparaicirctre

34

134 Le ceacutement

Il srsquoagit drsquoun tissu conjonctif mineacuteraliseacute qui recouvre la surface radiculaire de la

dent il en est un constituant mais appartient aussi au parodonte qui correspond agrave

lrsquoensemble des tissus drsquoancrage de la dent (os alveacuteolaire ligament parodontal et le

ceacutement)

1341 Formation

La synthegravese du ceacutement deacutebute aux derniers stades de lrsquoodontogenegravese quand la

racine se forme Sans entrer dans les deacutetails de lrsquoembryologie les ceacutementoblastes

apparaissent apregraves le fractionnement de la gaine de Hertzwig Une fois diffeacuterencieacutees les

cellules progeacutenitrices deacuteposent au contact du manteau dentinaire non encore mineacuteraliseacute

les eacuteleacutements de la matrice ceacutementaire A ce moment lagrave les matrices de ceacutement et de

dentine sont adjacentes Ainsi les fibrilles de collagegravene eacutemises par le ceacutementoblaste

peuvent se mecircler agrave celles de la dentine et assurer une forte coheacutesion entre ces tissus

Suit apregraves le processus de mineacuteralisation

Pendant la peacuteriode preacute-fonctionnelle de la dent le ceacutement primaire est formeacute Il

est acellulaire car les ceacutementoblastes restent agrave distance du tissu Il tapisse les deux tiers

les plus cervicaux de la racine

La phase fonctionnelle deacutebute quand la dent est sur lrsquoarcade et que la racine est

presque totalement eacutedifieacutee le ceacutement secondaire est formeacute plus rapidement et moins

mineacuteraliseacute que le ceacutement primaire Il srsquoappose essentiellement au pocircle apical de la

racine Alors les fibres desmodontales apportent des modifications afin que la dent soit

bien ancreacutee

La synthegravese de ceacutement persiste toute la vie agrave des vitesses diffeacuterentes selon le

type de ceacutement Ce dernier est capable drsquoadaptation afin de faire face aux forces subies

par les dents lors des fonctions ou parafonctions

1342 Composition

Le ceacutement est un tissu incomplegravetement et ineacutegalement mineacuteraliseacute Il contient 65

de phosphate et de calcium essentiellement sous forme de cristaux drsquohydroxyapatite

23 de matiegravere organique avec majoritairement du collagegravene de type I et 12 drsquoeau

35


On distingue deux types de ceacutement selon lrsquoinclusion ou non de cellules dans le

tissu


Il est syntheacutetiseacute pendant le deacuteveloppement de la dent Il est fibrillaire srsquoil reccediloit

lrsquoinsertion de fibres de collagegravenes ou afibrillaire

Le ceacutement afibrillaire est en reacutegion ceacutemento-ameacutelaire ougrave il se termine en biseau

Le ceacutement fibrillaire est situeacute en reacutegion cervicale (ougrave le rocircle drsquoancrage de la dent

est deacuteterminant) et en reacutegion inter-radiculaire


Crsquoest le ceacutement secondaire

Il recouvre le ceacutement acellulaire et contient des cellules (ceacutementocytes) enchacircsseacutees

dans la matrice Il peut subir de nombreux remaniements pour srsquoadapter aux

mouvements dentaires physiologiques Il preacutedomine en reacutegion apicale La preacutesence de

cellules permet un processus de reacuteparation en cas de reacutesorption


Les auteurs (Dababneh et coll 1999 Addy 2005 West 2006) identifient deux

phases dans le deacuteveloppement de la sensibiliteacute dentinaire La premiegravere eacutetape

indispensable est lrsquoexposition de la dentine par une leacutesion localiseacutee Mais tous les

patients ayant une deacutenudation dentinaire ne sont pas sujets agrave une sensibiliteacute Les eacutetudes

par microscope eacutelectronique mettent en eacutevidence un plus grand nombre de tubules

ouverts et plus largement que dans le cas drsquoune dentine exposeacutee non sensible

(Dababneh et coll 1999) La deuxiegraveme eacutetape est lrsquoouverture des tubuli dentinaires aussi

appeleacutee initiation de la leacutesion Lrsquoabrasion et lrsquoeacuterosion en sont les acteurs principaux


Lrsquoexposition de la dentine peut ecirctre physiologique en cas de discontinuiteacute

36

anatomique entre lrsquoeacutemail et le ceacutement ou due agrave une reacutecession gingivale ouet agrave une perte

de tissus dentaires


En plus de la reacutecession gingivale lieacutee agrave lrsquoacircge des facteurs preacutedisposent et peuvent

acceacuteleacuterer ce pheacutenomegravene (Terri et coll 2002) Le facteur anatomique est preacutepondeacuterant et

preacutedispose aux reacutecessions alors que drsquoautres facteurs vont ecirctre deacuteclencheurs et

aggravants Ces derniers sont classeacutes en deux cateacutegories les facteurs de lrsquoinflammation

(gingivite parodontite facteurs reacutetentifs de plaque) ou les facteurs traumatiques

(pressions nocives chirurgie mal meneacutee bras de crochet traumatique brossage

inadapteacute) Les deux facteurs peuvent aussi ecirctre concomitants

La jonction ceacutement-eacutemail est alors exposeacutee dans le milieu buccal et peut subir des

agressions diverses entrainant des pertes de tissus dentaires mettant agrave nu la dentine

sous-jacente


Une deacutehiscence osseuse fenestration ou table osseuse fine

Une gencive attacheacutee fine en lame de couteau

Il semble qursquoun procegraves alveacuteolaire fin associeacute agrave une gencive fine et eacutetroite preacutedispose agrave

des reacutecessions chez les personnes agrave haut niveau drsquohygiegravene (Borghetti et Monnet-Corti

2008)

Des malpositions dentaires

Une insertion du frein au niveau marginal de la gencive (Klewansky

1982)


Les meacutethodes drsquohygiegravene

Le brossage des dents abusif ou avec une technique inapproprieacutee comme le

brossage horizontal est pour certains auteurs (Chabanski et Gillam 1997) une cause

potentielle de reacutecession gingivale Cependant son rocircle semble assez faible compareacute agrave

drsquoautres facteurs et est surtout un pheacutenomegravene co-destructeur (Addy 2005) Dans tous

37

les cas il est indispensable drsquoenseigner une meacutethode de brossage atraumatique au

patient avant de reacutealiser une chirurgie de recouvrement

Les maladies parodontales et les traitements associeacutes

Lrsquoinflammation et la plaque dentaire lieacutees agrave la maladie parodontale peuvent

provoquer une reacutecession surtout si le parodonte est fin

Le traitement parodontal notamment le surfaccedilage peut geacuteneacuterer une reacutecession gingivale

par diminution de lrsquoinflammation existante

La chirurgie

Une incision mal placeacutee ne permettant pas de rapprocher les berges sur la face

vestibulaire drsquoune dent peut entraicircner une reacutecession en cicatrisant (Borghetti et Monnet-

Corti 2008)

Les preacuteparations traumatiques pour des restaurations dentaires ou les

restaurations inadapteacutees deacutebordantes

Un joint dento-protheacutetique juxta-gingival un surplomb ou un retrait de la limite cervicale

de la prothegravese augmentent la reacutetention de plaque Une reacutecession lieacutee agrave lrsquoinflammation

peut apparaicirctre surtout si le parodonte est fin De plus une preacuteparation traumatique avec

le bistouri eacutelectrique lrsquoutilisation de la bague de cuivre ou des prothegraveses transitoires

inadapteacutees sont des facteurs deacuteclencheurs Il en est de mecircme pour un bandeau lingual

dont lrsquoenfoncement nrsquoest pas controcircleacute ou pour un crochet traumatique (Borghetti et

Monnet-Corti 2008)

Lrsquoorthodontie

Un mouvement dentaire agrave lrsquoorigine drsquoune deacutehiscence osseuse peut aboutir agrave une

reacutecession gingivale (Borghetti et Monnet-Corti 2008)

Le tabac

Le tabac est un facteur aggravant les reacutecessions gingivales par une perte

drsquoattache faciliteacutee et souvent un brossage excessif le patient essayant drsquoeacuteliminer les

colorations dentaires

Etiologies diverses

Des pressions nocives digitales ou drsquoobjets (stylo ou piercing) peuvent ecirctre

associeacutees agrave une reacutecession gingivale localiseacutee


Elle est associeacutee ou non agrave la reacutecession gingivale

38


Deacutefinition

Crsquoest une perte de substance de la dent lieacutee agrave une cause chimique ou

eacutelectrochimique drsquoorigine non bacteacuterienne Elle est due agrave des acides drsquoorigine endo ou

exogegravene (Chu et coll 2010)

Les causes intrinsegraveques peuvent ecirctre un reflux gastro-oesophagien des troubles du

comportement alimentaire (anorexie avec vomissements provoqueacutes) un ulcegravere ou une

irritation de la muqueuse gastrique par des eacutepices de lrsquoaspirine ou autres Lrsquoatteinte des

dents par lrsquoacide gastrique se voit surtout au niveau des faces palatines (Moazzez et coll

2005 Bartlett 2006)

Les causes extrinsegraveques comprennent les conditions environnementales acides

(natation testeur de vin travail dans une industrie avec des vapeurs acides) la prise

alimentaire (jus de fruits vinaigre citron boissons eacutenergisantes vinhellip) ou celle de

certains meacutedicaments (vitamine C stimulants salivaireshellip) (Chu et coll 2010)

Les dents les plus concerneacutees par lrsquoeacuterosion professionnelle (la meacutecanique automobile

les fumeacutees acides lrsquoindustrie du phosphate Lussi et Jaeggi 2006) sont celles exposeacutees

aux acides la moitieacute incisive des faces vestibulaires des dents anteacuterieures Lrsquoatteinte

peut aller drsquoun simple mordanccedilage de lrsquoeacutemail agrave une exposition pulpaire aigueuml en passant

par lrsquoatteinte progressive de lrsquoeacutemail et de la dentine La pulpe tente de se proteacuteger par la

formation de dentine secondaire

Les dents concerneacutees par lrsquoeacuterosion drsquoorigine dieacuteteacutetique deacutependent du mode drsquoabsorption

de lrsquoacide et du temps de contact entre la dent et lrsquoacide

-en buvant agrave la bouteille ou en succedilant des quartiers de fruit lrsquoatteinte concerne

surtout les faces vestibulaires des incisives

-en buvant agrave la paille les faces palatines des dents sont atteintes

-en buvant au verre la denture est plus largement atteinte (Piette et Goldberg

2001 Lussi et Jaeggi 2008)

Des eacutetudes montrent une correacutelation entre la consommation de jus de

fruits ou de sodas riches en hydrates de carbone et en acides (lrsquoacide citrique et lrsquoacide

phosphorique sont particuliegraverement mis en cause) et la preacutesence drsquoeacuterosion dentaire

Le titre drsquoacide (la teneur totale en acide) plutocirct que le pH de la solution semble

ecirctre deacuteterminant pour eacutevaluer le potentiel eacuterosif du produit On parle de la quantiteacute

39

effective drsquoions acides libeacutereacutes dans la caviteacute buccale mais cela est contredit par drsquoautres

auteurs (Hemingway 2006 Lussi et Jaeggi 2008)

Des facteurs comme la teneur en fluor calcium et phosphate influent sur le rocircle de

ces boissons (Zero 1996 Hemingway et coll 2006)

Il semble que la teneur en calcium et phosphate dans une moindre mesure de

ces boissons en diminue le potentiel eacuterosif malgreacute leur faible pH car ils limitent le

deacutetachement des ions calcium de la surface de lrsquoeacutemail (Lussi et Jaeggi 2008) Des

eacutetudes meneacutees par West et Addy en 2003 ont mis en avant la plus faible perte drsquoeacutemail

quand les boissons acides sont suppleacutementeacutees en calcium et phosphate par rapport agrave

une boisson acide classique jus drsquoorange boissons eacutenergisantes (West et coll 2003

Barbour et coll 2005) Il en est de mecircme pour la caseacuteine associeacutee agrave du calcium en

faible concentration pour limiter la dissolution de lrsquohydroxyapatite (Barbour et coll 2008)

Contrairement agrave ce que lrsquoon pourrait penser des eacutetudes ont montreacutees que la teneur en

fluor drsquoune boisson acide ne permettait pas une bonne reacutesistance agrave lrsquoeacuterosion (Lussi et

coll 1991 Mahoney et coll 2003)

Le pouvoir tampon est important pour faire la distinction entre plusieurs boissons

acides Le pouvoir tampon correspond agrave la quantiteacute drsquoions basiques comme lrsquohydroxyde

de sodium (NaOH) neacutecessaires pour ramener le pH agrave la neutraliteacute Les jus de fruits

neacutecessitent plus drsquoions NaOH que certains sodas pour revenir agrave la neutraliteacute ils sont

donc plus agrave risques (Edwards et coll 1999)

Il faut aussi tenir compte du type de boisson de la freacutequence et du moment de

consommation ainsi que des facteurs protecteurs tels que la salive et la plaque dentaire

Avant drsquoentraicircner lrsquoeacuterosion ces attaques acides deacutemineacuteralisent les tissus durs de la dent

qui sont alors plus sensibles aux atteintes physiques comme le brossage

Epideacutemiologie

Lrsquoeacuterosion semble ecirctre un facteur de perte de tissu dentaire reconnu dans lrsquoOuest

de lrsquoEurope (Hanning et coll 2004) plus qursquoen Ameacuterique du Nord La perte de tissu dur

dentaire due agrave lrsquoeacuterosion semble importante chez les sujets jeunes et adolescents elle

concerne plus de la moitieacute des 12-14 ans en Angleterre (Bardsley et coll 2004

Dugmore et Rock 2004 Bartlett et Dugmore 2008)

Aspect clinique

Une leacutesion initiale sur les faces vestibulaires ou linguales se situe agrave proximiteacute de la

gencive au niveau de la jonction eacutemail-ceacutement et preacutesente un eacutemail lisse vitreux parfois

40

terne avec une absence de peacuterikeacutematies mais avec persistance drsquoune bande drsquoeacutemail

intact au niveau de la gencive marginale Ces changements aboutissent agrave une concaviteacute

dans lrsquoeacutemail ougrave la largeur est nettement supeacuterieure agrave sa profondeur

Les leacutesions occlusales ou du bord incisif preacutesentent le mecircme aspect initial et aboutissent

agrave un arrondissement voire agrave un aplanissement ou une disparition du relief occlusal Les

cuspides et restaurations se situent alors en dessous du niveau des dents adjacentes

(Ganss et Lussi 2006 Lussi et Jaeggi 2008) Petit agrave petit tous les tissus mineacuteraliseacutes de

la dent peuvent ecirctre atteints jusqursquoagrave provoquer une exposition pulpaire dans les cas les

plus graves La formation de dentine reacuteparatrice et reacuteactionnelle ainsi que lrsquoobturation

des canalicules sont des reacuteponses physiologiques Quand lrsquoattaque eacuterosive deacutepasse les

capaciteacutes de reacuteparation du complexe pulpo-dentinaire des complications telles que la

douleur lrsquoinflammation pulpaire voire la neacutecrose surviennent (Ganss 2006) La douleur

peut apparaicirctre degraves lrsquoexposition de la dentine

Lrsquoexposition de lrsquoeacutemail agrave un agent eacuterosif entraicircne une perte irreacuteversible et une couche

sous jacente drsquoeacutemail moins mineacuteraliseacute de 05 agrave 5 microm drsquoeacutepaisseur

Lors drsquoune carie deacutebutante la deacutemineacuteralisation se fait sous la surface Il reste une couche

drsquoeacutemail intact qui constitue une trame pour la fixation des ions calcium et phosphate et la

remineacuteralisation A contrario lors de lrsquoeacuterosion lrsquoeacutemail deacutemineacuteraliseacute couche par couche ne

preacutesente pas de matrice permettant sa remineacuteralisation (Voronets et Lussi 2010)

Dans la plupart des cas la perte de tissus dentaires nrsquoest pas seulement due agrave

lrsquoeacuterosion mais agrave une combinaison de facteurs eacuterosion abrasion attrition et abfraction


Deacutefinition

Il srsquoagit drsquoune perte de tissus due au frottement de mateacuteriel exogegravene contre les

surfaces dentaires Les facteurs eacutetiologiques sont les mesures drsquohygiegravene (brossage

excessif ou inadapteacute action abrasive des dentifrices) les mauvaises habitudes (avoir un

objet en bouche) et lrsquoexposition agrave des particules abrasives (Ganss 2006)

Les aliments ont un rocircle preacutepondeacuterant dans lrsquoabrasion car ce sont les eacuteleacutements

exogegravenes le plus souvent en contact avec les dents Lrsquoaction des aliments nrsquoest pas

speacutecifique et agit sur toute la surface de la dent par opposition agrave une facette drsquousure

41

Cela se voit surtout dans certaines civilisations qui ont une alimentation avec un potentiel

fortement abrasif

Aspect clinique

La dent peut preacutesenter des marques de piqucircres ou drsquoentailles Les encoches sont

relativement eacutetroites et le rapport largeur-profondeur reste le mecircme au cours de la

progression de lrsquoatteinte (Bell et coll 1998 Kaedonis 2008) Il semble que le cocircteacute

gauche soit plus toucheacute pour les droitiers (Dababneh et coll 1999)

Souvent la dent qui subit uniquement une abrasion nrsquoest pas sensible car lrsquoaction

meacutecanique forme une couche de smear layer qui obture les canalicules dentinaires

Le brossage avec une brosse agrave dents et du dentifrice est la meacutethode

drsquohygiegravene orale la plus reacutepandue Mais il a eacuteteacute montreacute que les composants du dentifrice

ont un potentiel abrasif et entrainent une usure de lrsquoeacutemail et de la dentine et une

ouverture des canalicules dentinaires suggeacuterant que le brossage avec un dentifrice

serait une eacutetiologie de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Le brossage sans dentifrice nrsquoentraine

pas drsquoabrasion et donc pas drsquoouverture des tubuli dentinaires (West et coll 2002 Addy

et Shellis 2006) Une association des diffeacuterents pheacutenomegravenes est neacutecessaire pour aboutir

agrave une perte dentaire En effet le brossage des dents seul mecircme avec du dentifrice

nrsquoentraicircne au bout drsquoune vie qursquoune perte minime drsquoeacutemail car les agents abrasifs du

dentifrice ont une dureteacute infeacuterieure agrave celle de lrsquoeacutemail (Voronets et Lussi 2010)

Cependant dans le cas drsquoun brossage anormal ou abusif le brossage avec du dentifrice

peut avoir des effets pathologiques sur la dentine alors qursquoil a peu de conseacutequences

pour lrsquoeacutemail (Addy 2005)

La perte due au brossage est influenceacutee par la freacutequence la dureacutee et la force du

brossage Certains sites sont plus toucheacutes que drsquoautres car ils reccediloivent plus drsquoattention

lors du brossage

Nous verrons que certains composants du dentifrice peuvent avoir un effet beacuteneacutefique sur

lrsquohypersensibiliteacute en obturant les tubules ouverts


Deacutefinition

Il srsquoagit drsquoune perte de tissus dentaires due au contact entre les dents elles-

mecircmes sans intervention drsquoun agent eacutetranger (Eisenberger et Addy 2002 Addy et

42

Shellis 2006) Ce processus est physiologique et fait partie du vieillissement mais il peut

ecirctre pathologique dans certains cas

Etiologie

Le bruxisme (grincement ou serrement des dents involontaire et multifactoriel le

plus souvent nocturne) est agrave lrsquoorigine drsquoattrition sur les dents (Tsiggos et coll 2008) Les

dents posteacuterieures srsquoaplanissent et les dents anteacuterieures deviennent plus courtes Le

bruxisme est rapporteacute comme la cause principale de 11 des pertes dentaires et est

retrouveacute dans deux tiers des cas pour les causes combineacutees

Aspect clinique

Des facettes planes antagonistes avec des limites nettes et des plages brillantes

sont caracteacuteristiques (Ganss et Lussi 2006)


Un quatriegraveme facteur semble ecirctre impliqueacute dans la perte dentaire en augmentant

la sensibiliteacute des tissus cervicaux agrave lrsquoabrasion et agrave lrsquoeacuterosion

Deacutefinition

Il est suggeacutereacute que les fortes tensions occlusales entraicircnant une flexion des

cuspides ougrave les mouvements de lateacuteraliteacute sont agrave lrsquoorigine de micro craquelures dans

lrsquoeacutemail et la dentine au niveau cervical Lrsquoeacutemail est plus atteint car reacutesiste moins que la

dentine au stress occlusal (Addy 2005) Il semble que certaines dents soient plus

sensibles aux forces occlusales anormales comme les preacutemolaires (Reyes et coll 2009)

Des malocclusions ou des forces musculaires excessives peuvent ecirctre des facteurs

eacutetiologiques (Addy et Shellis 2006)

Aspect clinique

Les leacutesions sont en forme de V au niveau cervical (Tsiggos et coll 2008)


Chaque pheacutenomegravene peut agir seul mais il a eacuteteacute suggeacutereacute que la perte dentaire

reacutesulte souvent de leur association avec un processus preacutedominant

Lrsquointeraction la plus importante est la potentialisation de lrsquoabrasion par lrsquoeacuterosion (Addy et

Shellis 2006)

43

Lrsquoexposition de lrsquoeacutemail agrave un agent eacuterosif entraicircne une perte irreacuteversible et une

couche sous jacente drsquoeacutemail moins mineacuteraliseacute de 05 agrave 5 microm drsquoeacutepaisseur elle est

drsquoautant plus importante que lrsquoagent est eacuterosif La deacutemineacuteralisation de lrsquoeacutemail est

reacuteversible par lrsquoaction remineacuteralisante de la salive riche en mineacuteraux Mais un deacutelai est

neacutecessaire Ainsi si le brossage avec un dentifrice qui a une action abrasive est reacutealiseacute

immeacutediatement apregraves lrsquoeacuterosion la couche drsquoeacutemail fragiliseacute va ecirctre supprimeacutee

(Hemingway et coll 2006) Il semble que le brossage suivant lrsquoeacuterosion reacutealiseacute sans

dentifrice nrsquoentraicircne pas de perte de tissus suppleacutementaire et maintienne en place lrsquoeacutemail

atteint (Voronets Lussi 2010) Lrsquoutilisation drsquoun dentifrice fluoreacute par rapport agrave un

dentifrice non fluoreacute apporterait une petite protection contre lrsquoeacuterosion Une eacutetude semble

montrer lrsquoeffet protecteur du fluor (par du dentifrice ou un gel) appliqueacute sur les dents

avant le pheacutenomegravene eacuterosif par la prise de boissons (Ponduri et coll 2005)

Selon Addy et Shellis en 2006 la salive peut moduler le rocircle de lrsquoabrasion et de

lrsquoeacuterosion mais ne peut lrsquoeacuteviter

Lrsquoassociation eacuterosion-attrition donne des leacutesions en cupules et un arrondissement

des cuspides La dentine eacutetant moins mineacuteraliseacutee que lrsquoeacutemail la perte se fait

preacutefeacuterentiellement agrave ce niveau formant des deacutepressions occlusales (Bartlett 2005) Des

auteurs suggegraverent que la perte due agrave lrsquoattrition est plus faible en preacutesence drsquoacides car

les surfaces deacutemineacuteraliseacutees et fragiliseacutees permettent des forces de friction plus faibles

entre les deux arcades (Addy et Shellis 2006)


Lrsquoindex de Smith et Knight permet de distinguer les diffeacuterents niveaux

drsquoatteinte dentaire Souvent une version simplifieacutee est utiliseacutee par les dentistes en

distinguant 4 niveaux pas de perte une perte ameacutelaire une perte de dentine moyenne

et une perte seacutevegravere Lrsquoacircge du patient est agrave prendre en compte pour deacuteterminer la

seacuteveacuteriteacute clinique de lrsquoatteinte (Dugmore et Rock 2004 Bartlett 2005 Ganss et Lussi

2006)

La progression de la sensibiliteacute dentinaire est un bon moyen drsquoeacutevaluation

Une eacutetude reacutealiseacutee en Suisse montre que lrsquohypersensibiliteacute est preacutesente chez 348 de

la population et chez 846 des patients ayant une perte dentaire (Lussi et coll 1991)

44


Il srsquoagit de lrsquoouverture des tubuli dentinaires par lrsquoeacutelimination de la smear layer

exposant la pulpe dans le milieu buccal Ici encore le rocircle des facteurs drsquoabrasion et

drsquoeacuterosion ainsi que celui du dentifrice est important


De nombreux dentifrices semblent aptes agrave eacuteliminer la smear layer mecircme apregraves

peu de cycles de brossage exposant ainsi les tubuli dentinaires

14211 Composition

Les dentifrices sont constitueacutes de principes actifs et de diffeacuterents composants

Le principal agent actif est le fluor utiliseacute degraves les anneacutees 50 aux Etats-Unis

comme agent anti-carieux

Des agents antimicrobiens et assurant le controcircle de la plaque sont utiliseacutes Il

srsquoagit du triclosan ou de la chlorhexidine Des eacutetudes ont montreacute que le triclosan avait

une action dans le controcircle de la plaque et la santeacute parodontale En revanche la

chlorhexidine est inactiveacutee par les autres composants du dentifrice et est donc peu

utiliseacutee

Des agents contre le tartre peuvent ecirctre ajouteacutes agissant comme inhibiteurs de la

mineacuteralisation de la plaque Des eacutetudes ont montreacute lrsquoefficaciteacute de sels de zinc-triclosan

ou drsquoune solution de pyrophosphates

Les dentifrices agrave action blanchissante visent agrave supprimer les colorations

extrinsegraveques des dents Les agents abrasifs ont ce rocircle Selon les dentifrices des

enzymes du peroxyde drsquohydrogegravene ou une association phosphate-sodium sont ajouteacutes

aux abrasifs (Davies et coll 2010)

45

Ingreacutedients Fonctions

Abrasifs (silice amorphe carbonate de calcium meacuteta-phosphate de sodium alumine phosphate de calcium)

Elimination des colorations polissage

Tensioactifs (lauryl sulfate drsquoammonium) Anti tartre (pyrophosphate teacutetrasodique) Anti plaque (triclosan)

Moussant solubilisant stabilisant Empecircche le deacutepocirct de tartre Anti microbien

Epaississant (gomme de xanthane) Stabiliteacute consistance aspect

Humectant (eau sorbitol glyceacuterine) Humiditeacute fluiditeacute

Odeur (menthe saccharine sodique) Goucirct sensation fraicirccheur

Couleur (dioxyde de titane colorants artificiels)

Apparence

Fluorure Remineacuteralisation preacutevention des caries

Tableau 2 Ingreacutedients utiliseacutes dans les dentifrices (Brandy et Robert 2005)

14212 Les abrasifs

Les agents abrasifs permettent au dentifrice de jouer son rocircle primordial enlever

les colorations et deacutepocircts agrave la surface des dents Il existe une eacutechelle classant les

diffeacuterents produits du plus au moins abrasif la RDA (Relative Dentine Abrasivity) Cette

classification a pour base un dentifrice standard ayant une RDA de 100 deacutetermineacutee en

utilisant un test ISO (International Standards Organisation) Un dentifrice avec un fort

RDA indique qursquoil a une formule particuliegraverement abrasive

Il est preacuteconiseacute de ne pas avoir un RDA supeacuterieur agrave 250 La plupart des dentifrices

utiliseacutes dans les pays deacuteveloppeacutes ont un RDA infeacuterieur ou eacutegal agrave 100

Les auteurs ont montreacute que seuls les dentifrices particuliegraverement abrasifs comme ceux

contenant de lrsquoalumine non hydrateacutee qui est plus dure que lrsquoeacutemail peuvent geacuteneacuterer une

perte significative drsquoeacutemail En effet le brossage normal des dents avec un dentifrice

conforme aux normes ISO ne provoque qursquoune perte drsquoeacutemail de 1 mm au bout de 100

ans (Addy et Shellis 2006)

Des exemples de produits abrasifs utiliseacutes dans le dentifrice sont lrsquoalumine lrsquoalumine

trihydrateacutee le carbonate de calcium le kaolin la silice le bicarbonate de sodium ou le

meacuteta-phosphate de sodium

46

Cependant il est inteacuteressant de noter que certains dentifrices peuvent eacuteliminer la smear

layer mais aussi obturer les canalicules par des particules abrasives (West et coll 2002

Addy 2005)


14221 La salive

La salive est un liquide biologique seacutecreacuteteacute par les glandes salivaires majeures et

mineures de la caviteacute buccale agrave un volume de lrsquoordre de 750 ml par 24 heures (Vidailhet

et coll 2002)

Composition

Elle est constitueacutee de composeacutes organiques et inorganiques

Les composeacutes organiques sont des proteacuteines intrinsegraveques (enzymes salivaires mucines

glycoproteacuteines imunoglobulines secreacutetoires) et extrinsegraveques (albumines seacuteriques

imunoglobulines)

Les composeacutes inorganiques sont essentiellement les ions sodium potassium

hydrogegravene calcium chlorure phosphate fluor bicarbonate

Fonctions

La salive a de nombreuses fonctions essentielles comme la digestion la gustation

la lubrification du bol alimentaire et une fonction seacutecreacutetrice Il est accepteacute que la salive a

diffeacuterentes proprieacuteteacutes dont la preacutevention de la deacutemineacuteralisation et la promotion de la

remineacuteralisation des dents Une fonction principale qui nous inteacuteresse ici est le rocircle de

protection des surfaces dentaires

Le flux salivaire assure le nettoyage des dents et la suppression de la flore pathologique

Les mucines glycoproteacuteines formeacutees de proteacuteines et drsquohydrates de carbone assurent la

formation de la pellicule exogegravene acquise Des ions tels que les ions phosphates et

bicarbonates limitent la deacutemineacuteralisation des tissus durs en neutralisant les acides et

permettent de favoriser la remineacuteralisation des tissus


La salive permet la formation de la pellicule exogegravene acquise (PEA) ou biofilm

salivaire qui recouvre les surfaces dentaires degraves lrsquoeacuteruption de la dent dans la caviteacute

47

buccale Des proteacuteines salivaires telles que lrsquoα-amylase les PRP (proteacuteines riches en

proline) srsquoadsorbent sur lrsquohydroxyapatite de lrsquoeacutemail Les proteacuteines interagissent et

forment des liaisons entre elles

Ce film joue diffeacuterents rocircles envers lrsquoeacutemail Il assure une protection contre les

acides en limitant leur diffusion et en eacutevitant la deacutemineacuteralisation Il peut servir de support

pour les ions calcium phosphate fluor afin de faciliter la remineacuteralisation et enfin il limite

lrsquoadsorption de la flore buccale sur les dents (Wolff 2009)


Les bacteacuteries contenues dans la caviteacute buccale et au contact des surfaces

dentaires se lient agrave la pellicule exogegravene acquise Les premiegraveres bacteacuteries qui colonisent

le biofilm se lient irreacuteversiblement par des liaisons proteacuteine-proteacuteine Par la suite les

autres bacteacuteries srsquoassocient par des liaisons plus faibles et reacuteversibles de type Van der

Waals Se deacuteveloppe alors tout un reacuteseau facilitant lrsquoagreacutegation bacteacuterienne La plaque

dentaire se forme

La plaque supra-gingivale a un rocircle cariogegravene Les bacteacuteries ont la capaciteacute de

deacutegrader le saccharose en acides (Pellat et coll 2002) Nous verrons plus loin qursquoun

preacutealable indispensable au traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire est la suppression

complegravete et quotidienne de la plaque dentaire qui initie fortement lrsquoouverture des tubules

dentinaires


La salive permet de proteacuteger les dents contre les acides de par son rocircle de

dilution drsquoeacutelimination et de neutralisation des acides Ainsi les personnes souffrant

drsquohyposialie sont moins proteacutegeacutees par le pouvoir tampon de la salive (Lussi et Jaeggi

2008) De plus les ions calcium et phosphate peuvent peacuteneacutetrer dans les tubules et en

diminuer le diamegravetre

Sa preacutesence permet de reacuteduire la perte de mineacuteraux lors de courtes expositions

acides Lrsquoeacutemail deacutemineacuteraliseacute et fragiliseacute pourrait regagner sa reacutesistance meacutecanique apregraves

une exposition suffisante agrave la salive ou agrave une solution remineacuteralisante En comparaison

lrsquoexposition de la dentine agrave une solution mineacuteralisante nrsquoaugmente pas son potentiel de

reacutesistance agrave lrsquoaction meacutecanique de lrsquoabrasion (Addy et Shellis 2006)

48

La preacutesence de calcium et de phosphate dans la salive permet de remineacuteraliser

lrsquoeacutemail atteint La preacutesence de fluor permet de creacuteer de nouveaux cristaux appeleacutes

fluoro-apatites moins solubles dans une solution acide que lrsquohydroxyapatite



Les fibres nerveuses sensitives proviennent du cinquiegraveme nerf cracircnien le nerf

trijumeau qui se divise en trois grandes branches le nerf ophtalmique le nerf maxillaire

et le nerf mandibulaire Ces deux derniers se divisent entre autres en branches

alveacuteolaires pour lrsquoinnervation des dents et du parodonte

Des fibres myeacuteliniseacutees et amyeacuteliniques peacutenegravetrent dans la pulpe par le foramen apical et

par les foramina accessoires Ils cheminent dans la pulpe pour se terminer par le plexus

de Raschkow au niveau de la couche acellulaire sous odontoblastique Ce plexus

constitue la principale structure nerveuse de la dent et peut agir comme meacutecano-

reacutecepteur dans le meacutecanisme de la sensibiliteacute dentinaire Les fibres myeacuteliniseacutees perdent

petit agrave petit leur myeacuteline Le plexus de Raschkow ne contient que des fibres amyeacuteliniques

(Ibuki et coll 1996 Ahlquist et Franzen 1999)

Certaines fibres peuvent se prolonger jusque dans la preacute-dentine voire peacuteneacutetrer dans les

tubuli dentinaires sur une hauteur de 150 agrave 200 microm au niveau de la couronne un peu

moins pour la racine

Il existe diffeacuterents types de fibres

Les fibres amyeacuteliniques de type C de petit diamegravetre Elles sont majoritaires et

repreacutesentent 70 agrave 90 du contingent nerveux Cheacutemo et thermo-sensibles elles

transmettent les douleurs protopathiques douleurs sourdes difficiles agrave caracteacuteriser Elles

semblent plus impliqueacutees dans les stimuli intenses qui touchent la pulpe que par les

stimulations de la surface dentinaire Ces fibres sont peu impliqueacutees dans le pheacutenomegravene

hydrodynamique (West 2006)

Les fibres myeacuteliniseacutees de type A δ sont de gros diamegravetre Elles sont stimuleacutees par

les deacuteplacements de fluides transmettent la douleur eacutepicritique (fine et localiseacutee) aigueuml

deacuteclencheacutee par le seacutechage ou le fraisage de la dentine et les variations thermiques

Les fibres myeacuteliniseacutees A β sont impliqueacutees dans la transmission de la sensibiliteacute

49

tactile et proprioceptive

Les fibres A peuvent reacutepondre agrave des stimuli entraicircnant un deacuteplacement liquidien agrave

travers la dentine Drsquoautre part les fibres A de plus gros diamegravetre que les fibres C et

leacutegegraverement myeacuteliniseacutees ont une vitesse de conduction plus importante Les fibres Aδ

sont responsables de lrsquoapparition de la premiegravere douleur vive qui survient apregraves le

stimulus nocif comme le froid La douleur persistante et diffuse est due aux fibres C

Les fibres A sont plus nombreuses agrave proximiteacute des cornes pulpaires alors que les

fibres C se concentrent plus au centre de la pulpe

A cocircteacute des fibres sensitives il existe des fibres nerveuses sympathiques qui

proviennent du ganglion cervical supeacuterieur Elles peacutenegravetrent dans la pulpe en eacutetant

associeacutees aux vaisseaux sanguins ou aux fibres sensitives et reacutegulent la circulation

sanguine de la pulpe Les fibres parasympathiques interviennent aussi dans le controcircle

du deacutebit sanguin (Goldberg 1989 Piette et Goldberg 2002)

Le stimulus nocif est agrave lrsquoorigine drsquoun influx nerveux qui se propage le long de

lrsquoaxone du neurone sensitif primaire Le relais vers le deuxiegraveme neurone se fait au niveau

du systegraveme nerveux central Les fibres nociceptives affeacuterentes atteignent le thalamus

puis se projettent au niveau du cortex ceacutereacutebral ougrave elles interagissent avec drsquoautres

affeacuterences sensorielles


Il existe diffeacuterentes theacuteories concernant la transmission de la douleur au niveau

pulpaire


Des cliniciens ont observeacute que la dentine nouvellement exposeacutee eacutetait

particuliegraverement sensible Il eacutetait envisageacute que cela soit ducirc agrave une stimulation directe des

fibres nerveuses preacutesentes dans la dentine voire jusqursquoagrave la jonction dentino-ameacutelaire

Cette theacuteorie a eacuteteacute largement deacutementie par les histologistes qui ont prouveacute par des

expeacuteriences et des colorations de la dentine lrsquoabsence de cellules nerveuses dans la

partie externe de la dentine (West 2006 Bartold 2006)

50


Il a eacuteteacute suggeacutereacute que les odontoblastes jouent le rocircle de reacutecepteurs cellulaires La

transmission du changement de potentiel membranaire entre les odontoblastes et les

terminaisons nerveuses de la bordure pulpo-dentinaire se faisant par des synapses Des

eacutetudes reacutealiseacutees sur la transmission de la douleur au niveau de la dentine nrsquoont pas

permis de mettre en eacutevidence la preacutesence de synapses entre les nerfs et les procegraves

odontoblastiques (Ibuki et coll 1996) ni de neurotransmetteurs (Bartold 2006)

Le rocircle des procegraves odontoblastiques et des odontoblastes a eacuteteacute revu En effet les procegraves

nrsquooccupent qursquoune partie minime des tubules et ne peuvent ecirctre directement impliqueacutes

dans la reacuteponse agrave la douleur Cependant il est possible que lors drsquoun stimulus important

entraicircnant une neacutecrose des odontoblastes une reacuteaction neurogeacutenique pulpaire soit

deacuteclencheacutee (Dababneh 1999)


Cette theacuteorie est aussi connue sous le nom de la theacuteorie hydrodynamique

proposeacutee depuis une centaine drsquoanneacutees elle a eacuteteacute confirmeacutee par Braumlnnstroumlm degraves les

anneacutees 1960 Elle est la plus accepteacutee par le monde scientifique (Braumlnnstroumlm et Astroumlm

1964)

Les eacutetudes sur les fibres Aδ mettent en eacutevidence la concomitance entre lrsquoactiviteacute

nerveuse et la sensation de douleur apregraves des stimuli brefs thermiques ou eacutevaporatifs

Ainsi ces stimuli utilisent une mecircme cible le deacuteplacement de fluide intra-canaliculaire

(Ahlquist et Franzen 1999)

Les mouvements rapides des fluides contenus dans les tubules dentinaires dans une

direction quelconque apregraves un stimulus provoquent une activation des baro-reacutecepteurs

entraicircnant une deacutecharge nerveuse Il semble que les changements de pression agrave travers

la dentine soient agrave lrsquoorigine de la douleur par deacuteformation des procegraves odontoblastiques et

activation des terminaisons nerveuses de la partie interne des tubules agrave la jonction

pulpe-preacutedentine et du plexus nerveux sous-odontoblastique (Braumlnnstroumlm et Johnson

1978 Berkovitz et coll 2002) En effet la distance entre les procegraves odontoblastiques et

les axones nerveux est tregraves faible de lrsquoordre de 20 nm selon certaines eacutetudes Les

terminaisons nerveuses peuvent ainsi percevoir les changements morphologiques

affectant les procegraves odontoblastiques (Ibuki et coll 1996)

51

Des eacutetudes reacutealiseacutees in vivo montrent que la reacuteponse agrave un stimulus est proportionnelle agrave

la quantiteacute de fluide deacuteplaceacutee Il est constateacute que la reacuteponse est plus importante quand le

deacuteplacement se fait de la pulpe vers lrsquoexteacuterieur (stimulus froid ou spray drsquoair) plutocirct que

de lrsquoexteacuterieur vers la pulpe comme dans le cas drsquoun stimulus chaud (Lin et coll 2011)

En effet lors drsquoun stimulus entraicircnant un mouvement liquidien vers lrsquoexteacuterieur par

seacutechage de la dentine le procegraves odontoblastique est aspireacute et comble lrsquoespace

canaliculaire Lrsquoaugmentation de la vitesse de deacuteplacement du fluide est donc

importante

Dans le cas drsquoun mouvement de lrsquoexteacuterieur vers la pulpe le procegraves se reacutetracte en

direction pulpaire Le canalicule est moins obtureacute et la vitesse de deacuteplacement de fluide

nrsquoaugmente pas ou peu Ce mouvement est donc moins deacutecelable par les reacutecepteurs

nociceptifs

52

A Dent humaine en coupe

B Dentine et tubules vus au microscope

C Scheacutema drsquoun procegraves odontoblastique (OP) et du systegraveme drsquoinnervation du tubule

en reacuteponse agrave un deacuteplacement de fluide vers lrsquoexteacuterieur deacuteplacement du procegraves

et de son corps cellulaire (CB) en reacuteponse au flux sortant La ligne en pointilleacutes

indique la position initiale de lrsquoodontoblaste Le procegraves obture le tubule limitant le

diamegravetre disponible pour le fluide dentinaire La contrainte augmente au niveau

de lrsquoextreacutemiteacute nerveuse bien que le volume liquidien soit faible

TF Terminaison nerveuse situeacutee entre le procegraves et la paroi tubulaire

D Deacuteplacement interne du procegraves en reacuteponse agrave une entreacutee de fluide Ce

mouvement provoque une moindre contrainte sur lrsquoextreacutemiteacute nerveuse que lors de

sa situation initiale

Figure 3 Scheacutema des mouvements de fluides dentinaires selon le type de stimuli (Lin et

coll 2011)

On a deacutejagrave vu que toute dent avec une exposition dentinaire nrsquoeacutetait pas sensible

Lrsquoouverture des canalicules dentinaires est neacutecessaire Cela est en accord avec la

theacuteorie hydrodynamique En effet plus il y a de tubules ouverts et larges plus cela

53

permet les mouvements de fluides et par conseacutequence la reacuteponse pulpaire Les

mouvements de fluides sont proportionnels agrave la puissance 4 du rayon du tubule Ainsi en

doublant le rayon du tubule exposeacute on augmente de 16 fois le taux de fluide deacuteplaceacute

Crsquoest un paramegravetre important agrave prendre en compte lors du traitement de

lrsquohypersensibiliteacute Lrsquoun des buts de la theacuterapeutique est de reacuteduire le diamegravetre des

tubules ou de les obturer (Dababneh 1999 West 2006)

Nous allons voir comment organiser la prise en charge du patient souffrant

drsquohypersensibiliteacute dentinaire Une reacuteelle deacutemarche diagnostique est neacutecessaire et la

communication avec le patient une eacutetape cleacute

54



211 Diagnostic


Lrsquoeacutevaluation de la douleur permet de mesurer lrsquoampleur du ressenti de suivre

lrsquoeacutevolution de la sensation et drsquoappreacutecier lrsquoefficaciteacute des theacuterapeutiques Il semble

important drsquoimpliquer le patient dans le diagnostic en identifiant les stimuli responsables

ainsi qursquoen localisant et deacutecrivant la douleur

La deacutetermination de la sensibiliteacute dentinaire drsquoune dent est baseacutee sur la reacuteponse

de la pulpe agrave des stimuli divers comme le froid le chaud lrsquoair les variations osmotiques

des stimuli tactiles ou eacutelectriques La pulpe semble plus reacuteagir au froid qursquoau chaud

En clinique les stimuli eacutelectrique ou osmotique ne sont pas utiliseacutes

Un moyen facile est lrsquoutilisation de la soufflette aireau pour rechercher

des sensibiliteacutes Le but eacutetant de geacuteneacuterer un stimulus acceptable pour le patient mais

suffisant pour deacutetecter une sensibiliteacute dentinaire et deacuteterminer le seuil de reacuteponse

Lrsquoindice de spray drsquoair neacutecessite de geacuteneacuterer un spray de 05 agrave 1 seconde en positionnant

la soufflette agrave 45deg par rapport au grand axe de la dent au niveau de la jonction eacutemail-

ceacutement agrave une distance de 05 cm Des pressions croissantes sont exerceacutees sur la

soufflette

Le test deacutebute avec les dents les plus posteacuterieures en allant de proche en proche Les

faces vestibulaires et linguales sont testeacutees

Lrsquointensiteacute du souffle neacutecessaire pour deacuteclencher une sensibiliteacute permet de deacuteterminer le

seuil de reacuteponse du patient agrave la douleur qui peut ecirctre absente leacutegegravere modeacutereacutee ou

seacutevegravere

Ce test reacutealiseacute avant et apregraves traitement permet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute de la theacuterapeutique

(Coleman et Kinderknecht 2000)

Le passage de la sonde dentaire le long de la jonction eacutemail-ceacutement

permet eacutegalement de deacuteterminer les dents sensibles

55

Le praticien eacutevalue la douleur ressentie en se basant sur une eacutechelle

standardiseacutee lrsquoeacutechelle visuelle analogique (VAS) ou lrsquoeacutechelle verbale rationaliseacutee (VRS)

Lrsquoeacutechelle visuelle consiste pour le patient agrave placer le curseur sur une bandelette

de 10 cm de long entre deux extrecircmes de lrsquoabsence de douleurs agrave la douleur la plus

forte imaginable Sur le verso des chiffres correspondant aux diffeacuterentes positions

permettent au praticien de transposer le ressenti du patient en valeurs numeacuteriques

servant de reacutefeacuterence et de base de comparaison Le score est deacutetermineacute en mesurant la

distance en millimegravetres entre le cocircteacute gauche et la ligne du curseur

Lrsquoeacutechelle verbale permet au patient de deacutefinir lrsquointensiteacute de sa douleur apregraves le

stimulus Il a diffeacuterents adjectifs agrave sa disposition absence de douleur douleur ou

inconfort leacuteger moyen marqueacute marqueacute et qui dure plus de 10 secondes (Tilliss et

Keating 2002)

Figure 4 Scheacutema drsquoune eacutechelle visuelle analogique et drsquoune eacutechelle verbale rationaliseacutee

(Tilliss et Keating 2002)


21121 Anamnegravese

Afin drsquoobtenir un diagnostic correct de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire il est important

de deacuteterminer le type le site lrsquoeacuteleacutement deacuteclencheur la peacuteriodiciteacute et la dureacutee de la

douleur Le caractegravere invalidant geacuteneacuteral ou localiseacute de lrsquoatteinte est deacutefini

Une anamnegravese complegravete est indispensable afin de connaicirctre les habitudes alimentaires

et drsquohygiegravene les problegravemes de santeacute et autres mauvaises habitudes du patient Poser

56

certaines questions orienteacutees permet de caracteacuteriser la douleur et drsquoen faire un

diagnostic correct

-ougrave se situe la douleur sur quelle(s) dent(s)

-quelle est lrsquointensiteacute de la douleur sur une eacutechelle de 1 agrave 10 (10 eacutetant le maximum de

douleur)

-quelle est la dureacutee de la douleur

-est-ce que la douleur est courte lancinante persistante constante intermittente agrave la

pression sous forme de brucirclure

-est-ce que certains aliments stimulent la douleur

-est-ce que la sensibiliteacute survient lors de la prise de boissons froides

-est-ce que la sensibiliteacute disparait aussitocirct que le stimulus a cesseacute


21122 Examen buccal

Un examen minutieux des dents et de lrsquoensemble de la caviteacute buccale est

neacutecessaire afin de localiser les dents en cause et drsquoexclure toute autre cause potentielle

de sensibiliteacute Le patient est confortablement installeacute et la lumiegravere est bien orienteacutee

Lrsquoexamen sera endo et exobuccal Plus particuliegraverement lrsquoexamen dentaire se fait agrave lrsquoaide

drsquoun miroir de sonde et de spray drsquoair (Maladiegravere et Vacher 2008)

Diffeacuterents points sont observeacutes au niveau de la denture et du parodonte comme

lrsquohygiegravene lrsquoeacutetat des soins dentaires lrsquohaleine la couleur de la gencive et la preacutesence

drsquoinflammation Plus preacuteciseacutement au niveau des arcades la courbe de Spee

lrsquoencombrement le manque de dents sont noteacutes Pour lrsquoocclusion la classe drsquoAngle les

interfeacuterences ou preacutematuriteacutes sont observeacutes Au niveau de lrsquoorgane dentaire la preacutesence

de malformations ou anomalies (macro ou micro-dontie anomalie de structure) caries

fecirclures fractures abrasion changement de teinte par rapport aux dents adjacentes

mobiliteacute vitaliteacute peuvent ecirctre des indices de diagnostic


Il a essentiellement un rocircle dans le diagnostic diffeacuterentiel afin drsquoeacuteliminer toute

autre cause potentielle de douleurs Crsquoest un examen compleacutementaire qui doit toujours

ecirctre preacuteceacutedeacute drsquoun examen buccal De nombreuses techniques de radiographies se

57

deacuteveloppent permettant une visualisation preacutecise des dents et des maxillaires La

technique utiliseacutee dans ces cas de pathologies est la radiographie reacutetro-alveacuteolaire

numeacuterique ou analogique (Perrin 2005)

La radiographie reacutetro-alveacuteolaire est la projection radiologique sur un film de

taille reacuteduite de la dent et de son environnement parodontal en permettant une analyse

preacutecise Lrsquoimage est lrsquoombre porteacutee de lrsquoobjet formeacutee par le faisceau de rayons X moduleacute

par la traverseacutee de lrsquoobjet radiographieacute

En radiographie analogique un film proteacutegeacute de la salive par une

enveloppe en plastique est positionneacute en bouche Lrsquoimage est formeacutee par lrsquointeraction

des photons X sur le film constitueacute de cristaux de bromure drsquoargent qui libegravere de lrsquoargent

meacutetallique Lrsquoimage est fixeacutee ne peut ecirctre transformeacutee et doit ecirctre stockeacutee

En radiographie numeacuterique lrsquoobtention de lrsquoimage est plus compliqueacutee

et est formeacutee de pixels Elle peut ecirctre modifieacutee par traitement informatique (contraste

grandissement) et peut ecirctre stockeacutee sur des supports numeacuteriques En contrepartie

lrsquoimage obtenue a une moindre reacutesolution et une moindre finesse des deacutetails par rapport

agrave une image analogique (Hauret et coll 2006)


Diffeacuterents tests sont utiliseacutes afin de deacuteterminer le niveau de sensibiliteacute pulpaire La

sensibiliteacute est deacutefinie comme lrsquoaptitude du tissu agrave reacuteagir agrave un stimulus Les tests sont

toujours reacutealiseacutes en comparant la dent causale aux dents saines

Une pulpe saine reacuteagit aux stimuli par une reacuteponse bregraveve non exageacutereacutee et qui

disparaicirct agrave lrsquoarrecirct du stimulus

Une pulpe dans un eacutetat inflammatoire (pulpite) reacutepond aux stimuli par une douleur

aiguumle qui peut persister agrave lrsquoarrecirct du stimulus (pulpite irreacuteversible)

Une pulpe neacutecroseacutee ou une dent deacutevitaliseacutee ne reacutepondent pas aux tests de

vitaliteacute

Les tests thermiques lrsquoeacuteleacutevation ou la diminution de la tempeacuterature de

la pulpe stimulent la reacuteponse sensitive Le froid est provoqueacute par une boulette de coton

imbibeacutee de dioxyde de carbone ou de dichlorodifluoromeacutethane placeacutee sur la surface

segraveche de la dent agrave distance de la gencive Le chaud est provoqueacute par un cocircne de gutta

percha ou un bacircton de pacircte thermoplastique chauffeacutes

58

Les eacutetudes semblent montrer que les tests au froid sont plus fiables que ceux au chaud

Les tests eacutelectriques neacutecessitent lrsquoutilisation drsquoun testeur eacutelectrique

speacutecifique et sont peu utiliseacutes en pratique courante

Le test de la caviteacute se fait en dernier ressort quand les autres tests ne

permettent pas de deacutefinir avec certitude le statut pulpaire Il srsquoagit de tailler dans la

dentine avec un instrument rotatif et une fraise de tregraves petit diamegravetre sans anestheacutesie

locale preacutealable Ce test nrsquoest pas employeacute pour notre sujet

Drsquoautres tests existent mais neacutecessitent un appareillage speacutecifique lrsquooxymeacutetrie le

deacutebitmegravetre par laser doppler la spectrophotomeacutetrie ou encore la lumiegravere laser (Chen et

Abbott 2009)


De nombreuses pathologies peuvent engendrer des symptocircmes semblables agrave

lrsquohyperestheacutesie dentinaire Il est important de faire un diagnostic diffeacuterentiel afin de

reacutealiser le traitement adeacutequat et de poser le diagnostic drsquohypersensibiliteacute dentinaire une

fois que toutes les autres causes potentielles de douleurs ont eacuteteacute eacutecarteacutees


Deacutefinition

Il srsquoagit drsquoune fracture incomplegravete de la couronne dentaire sur une dent vitale La

fecirclure est plane drsquoune profondeur inconnue et progressant dans la structure dentaire

pouvant former une communication entre la caviteacute buccale et la pulpe ou le ligament

parodontal

Cela concerne essentiellement les dents posteacuterieures surtout si elles ont une

restauration volumineuse La fecirclure seacutepare la dentine en deux et geacutenegravere des

mouvements liquidiens stimulant les reacutecepteurs nociceptifs De plus la progression de la

salive et des bacteacuteries agrave travers ce trait de fracture accroicirct la sensibiliteacute dentinaire (Lynch

et McConnell 2002)

Signes objectifs

- Les tests de vitaliteacute pulpaire sont positifs

- La preacutesence drsquoune obturation volumineuse sur la dent est un signe drsquoalerte

59

-La fecirclure est rarement visible agrave lrsquoœil nu lrsquoutilisation de loupes de la

transillumination ou drsquoune coloration au bleu de meacutethylegravene peuvent ecirctre une aide

- La preacutesence de facettes drsquousure sur les dents suggegravere des contacts preacutematureacutes

et un dommage lieacute aux forces lateacuterales

- Une perte localiseacutee drsquoattache parodontale est possible si la fecirclure est sous

gingivale

- La radiographie ne permet souvent pas le diagnostic car elle est plus

freacutequemment meacutesio distale et donc non visible

Signes subjectifs

- Douleur difficile agrave localiser

- Inconfort agrave la pression sur la zone de fecirclure et soulagement quand la pression

cesse La douleur peut ecirctre localiseacutee en faisant mordre le patient cuspide par cuspide sur

diffeacuterents objets (rouleau de coton bacirctonnet en bois)


Deacutefinition

La fracture peut sieacuteger au niveau de la couronne et exposer (fracture complexe)

ou non (fracture simple) la pulpe

Elle est souvent associeacutee agrave un traumatisme et neacutecessite une prise en charge en

urgence Dans ce cas le diagnostic diffeacuterentiel est aiseacute Il nrsquoest pas abordeacute ici

Des fractures coronaires peuvent survenir surtout sur des dents posteacuterieures preacutesentant

des restaurations volumineuses Le risque de deacutevelopper une fracture est drsquoautant plus

eacuteleveacute que le patient preacutesente une occlusion sans guidage canin

La fracture peut aussi sieacuteger au niveau de la racine dentaire

Signes objectifs

-Mobiliteacute dentaire possible pour une facture cervicale ou radiculaire un morceau

de la couronne peut ecirctre mobile par rapport au reste dans le cas drsquoune fracture

coronaire

-Le trait de fracture peut ecirctre visible srsquoil est situeacute au niveau coronaire

-Possible perte drsquoun morceau de couronne

-A la radiographie le trait de fracture radiculaire est visible srsquoil est horizontal

60

-Un point heacutemorragique est visible si la fracture expose la pulpe

Signes subjectifs

-Douleur aigueuml agrave la pression le contact occlusal seul peut ecirctre insupportable

-Signes de douleur pulpaire intense si la dent est vivante et que la fracture expose

la pulpe

-Sensibiliteacutes au froid au contact et agrave lrsquoalimentation possibles lors drsquoune fracture

coronaire simple (Robinson et coll 2001)


Deacutefinition

Il srsquoagit drsquoune maladie bacteacuterienne chronique multifactorielle au cours de laquelle

des interactions dieacuteteacuteto-bacteacuteriennes entraicircnent la destruction localiseacutee et progressive

des tissus mineacuteraliseacutes dentaires par un processus de deacutemineacuteralisation causeacute par les

acides organiques reacutesultant de la fermentation des glucides alimentaires par les micro-

organismes de la plaque dentaire

LrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute place la carie au 3egraveme rang des fleacuteaux mondiaux

derriegravere les cancers et les maladies cardio-vasculaires

La conjonction de plusieurs facteurs est neacutecessaire au deacuteveloppement drsquoune carie selon

Keyes il srsquoagit des micro-organismes de lrsquohocircte et du reacutegime alimentaire cariogegravene

Stephan prend en compte aussi le facteur temps

On distingue des caries coronaires (ameacutelaires ou dentinaires) et des caries radiculaires

plus freacutequentes chez les personnes acircgeacutees (Kaqueler et Le May 1998)

Signes objectifs drsquoune carie coronaire

-La leacutesion initiale forme une tacircche blanche ou leucocircme zone drsquoeacutemail opaque

blanc crayeux mat plus facilement visible apregraves seacutechage de la dent le passage de la

sonde peut provoquer une sensibiliteacute et reacuteveacuteler une rugositeacute Dans les premiers stades

la carie nrsquoest pas deacutecelable radiographiquement

-Au stade de la cavitation une perte de substance est visible Si la carie est agrave

progression rapide la dentine apparaicirct jaune et ramollie si la carie est agrave progression

lente ou arrecircteacutee le tissu est brunacirctre et plus dur

61

Signes subjectifs drsquoune carie coronaire

-La leacutesion de lrsquoeacutemail est asymptomatique la sensibiliteacute apparait quand la

dentine est atteinte

-Au stade de cavitation le patient peut ecirctre gecircneacute par la preacutesence drsquoun trou lieacute agrave

lrsquoeffondrement des tissus

Signes objectifs drsquoune carie radiculaire

-Elle est situeacutee agrave la jonction eacutemail-ceacutement

-Elle est peu profonde et agrave progression lente souvent cuneacuteiforme

Signes subjectifs drsquoune carie radiculaire

-Souvent peu sensible car agrave progression lente et associeacutee agrave une formation de

dentine scleacuterotique (Seacuteguier et Le May 2002)


Deacutefinition

Une sensibiliteacute peut apparaitre apregraves une restauration coronaire Quatre causes

principales sont retrouveacutees La premiegravere est un traumatisme physique du fait de la

proceacutedure de soins (eacutechauffement vibration dessication excessive de la pulpe)

Viennent ensuite une contamination bacteacuterienne un deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute du joint dent-

restauration agrave lrsquoorigine de mouvements liquidiens ou la persistance drsquoagents chimiques

(monomegraveres reacutesiduels acideshellip) Cette derniegravere eacutetiologie concerne principalement les

reconstitutions par les techniques adheacutesives (Lehmann et Allard 2011)

Ces eacutetiologies correspondent agrave un deacutefaut du protocole opeacuteratoire avec entre autres une

contamination salivaire un rinccedilage insuffisant du gel de mordanccedilage une eacutevaporation

insuffisante du monomegravere ou un retrait de polymeacuterisation

Pour palier agrave ces problegravemes des moyens simples peuvent ecirctre mis en œuvre comme

favoriser lrsquoapport de mateacuteriau par petits increacutements la mise en place drsquoun champ

opeacuteratoire et lrsquoutilisation de fonds de caviteacutes en verres ionomegraveres

Lors de soins agrave lrsquoamalgame les douleurs post restaurations semblent plus faciles agrave

diagnostiquer Diffeacuterentes causes sont possible comme un eacutetat de santeacute pulpaire

62

preacutealable agrave la restauration mal eacutevalueacute une sur occlusion un point de contact

interproximal deacuteficient ou une sensibiliteacute aux variations thermiques due agrave la forte

conductiviteacute thermique de lrsquoamalgame

Une douleur peut apparaicirctre apregraves le scellement drsquoune couronne ou drsquoun inlay-onlay du

fait de la toxiciteacute des mateacuteriaux de scellement ou de collage ou du fait drsquoun mauvais

reacuteglage de lrsquoocclusion Lrsquoatteinte est plus freacutequente si la distance restauration-pulpe est

faible

Signes subjectifs

-Une douleur continue ou provoqueacutee par la pression ou un stimulus

thermique

-Des signes de pulpite pendant quelques jours apregraves la restauration

-Lrsquointensiteacute de la douleur qui est variable mais geacuteneacuteralement reacuteversible

-Lrsquoeacutetat du parodonte qui est drsquoaspect rouge oedeacutematieacute si le point de contact est

inadeacutequat

(Touati et coll 1999 Colon et coll 1999 Kaleka et coll 2008 Gillam 2009)

Preacutevenir le patient de la possibiliteacute drsquoune sensibiliteacute survenant apregraves le traitement

est neacutecessaire et renforce la confiance et la relation praticien-patient (Dababneh 1999)

21135 Douleur apregraves eacuteclaircissement dentaire sur

dents vitales

Il existe deux types de techniques le traitement au fauteuil ou ambulatoire

qui ont pour but drsquoeacuteclaircir les dents suite agrave des colorations drsquoorigine extrinsegraveque ou

dues au vieillissement physiologique de la dentine Un examen clinique preacutealable est

neacutecessaire afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de sensibiliteacutes dentinaires sur les dents agrave

traiter

Lors du traitement ambulatoire le patient porte une gouttiegravere thermoformeacutee contenant un

gel de peroxyde de carbamide dont la concentration varie de 10 agrave 20 Le port des

gouttiegraveres est drsquoenviron 2 agrave 6 semaines Le temps de traitement est fonction de la teinte

initiale et de la concentration du produit

Au fauteuil le patient porte une gouttiegravere contenant du peroxyde drsquohydrogegravene agrave une

concentration autour de 35 agrave 38 La dureacutee du traitement est de 20 agrave 30 minutes par

seacuteance le gel est activeacute par une source lumineuse (type LED) ou thermique

63

Signes subjectifs

-Sensibiliteacutes pendant la peacuteriode de traitement elles peuvent apparaicirctre

rapidement degraves 3 agrave 4 jours de traitement

-La sensibiliteacute dentaire peut persister pendant quelques jours apregraves lrsquoarrecirct du

traitement Elle est reacuteversible et rares sont les patients qui ont de seacutevegraveres sensibiliteacutes

Elle est majoreacutee en cas de sensibiliteacutes preacute-existantes de caries au collet ou de

reacutecessions gingivales Il est preacuteconiseacute drsquoutiliser un dentifrice riche en fluor et en nitrate de

potassium pour limiter lrsquoinconfort

-Des irritations des muqueuses gingivales peuvent ecirctre associeacutees

(Tilliss et Keating 2002 David 2002 Pignoly et coll 2009)


(Lasfargues et Colon 2010)

Deacutefinition

Il srsquoagit drsquoalteacuterations micro ou macroscopiques des tissus constitutifs de la dent

drsquoorigine geacuteneacutetique ou acquise

Ici nous nous inteacuteressons aux anomalies de lrsquoeacutemail (dysplasie ou ameacutelogenegravese

imparfaite) et de la dentine (dysplasie ou dentinogenegravese imparfaite)

Selon la nature la date de survenue la dureacutee et lrsquointensiteacute du problegraveme les alteacuterations

peuvent affecter une ou plusieurs dents

Les dysplasies touchent lrsquoeacutemail la dentine ou les deux et sont drsquoorigine geacuteneacutetique Elles

peuvent ecirctre isoleacutees ou associeacutees agrave drsquoautres syndromes systeacutemiques Ce sont les

eacutetiologies primaires des anomalies de structure

Les hypoplasies drsquoorigines peacuteri ou post-natales touchent lrsquoeacutemail ou la dentine Il srsquoagit

drsquoun accident lors de lrsquoameacutelo ou dentinogenegravese dans les premiegraveres anneacutees de la vie

Tout eacutevegravenement infectieux immunitaire meacutedication ou traumatisme peut laisser une

empreinte sur les tissus dentaires en cours de formation Selon la localisation de

lrsquoatteinte sur la dent il est possible de dater la peacuteriode pendant laquelle le deacuteveloppement

a eacuteteacute perturbeacute

64

Troubles de la structure drsquoorigine geacuteneacutetique

Email

Il existe diffeacuterents types drsquoameacutelogenegravese imparfaite (hypoplasique hypomature

hypomineacuteraliseacutee associeacutee agrave un taurodontisme) Une alteacuteration de la couleur de la forme

et du volume de la dent sont preacutesents Les conseacutequences sont une sensibiliteacute une perte

drsquoestheacutetique et de dimension verticale (Ajacques 2002 Doruk et coll 2011)

Dentine

Il peut srsquoagir de dentinogenegravese imparfaite ou de dysplasies dentinaires

La dentinogenegravese imparfaite est heacutereacuteditaire agrave transmission autosomique dominante Elle

existe sous diffeacuterentes formes associeacutee ou non agrave une osteacuteogenegravese imparfaite Toutes

les dents des deux dentures sont toucheacutees Cliniquement lrsquoeacutemail a un aspect normal

mais se deacutetache par pans laissant une dentine irreacuteguliegravere ambreacutee qui prend rapidement

une teinte jaune brun

Lrsquoaspect radiographique est typique les couronnes sont globuleuses les collets

eacutetrangleacutes et les racines grecircles Le diagnostic doit ecirctre le plus preacutecoce possible afin de

permettre de restaurer la fonction lrsquoestheacutetique et supprimer les sensibiliteacutes (Barron et

coll 2008)

Lrsquoensemble des tissus constitutifs de la dent

Ces atteintes sont rares Il srsquoagit de lrsquoodontogenegravese imparfaite repreacutesenteacutee par de

petites dents mal formeacutees et brunacirctres ou de lrsquoodontodysplasie reacutegionale avec des

dents vulneacuterables qui apparaissent agrave la radio comme des dents fantocircmes aux contours

mal deacutefinis avec une chambre pulpaire volumineuse

Atteintes acquises

Les atteintes peuvent ecirctre preacute-natales et concernent alors la denture temporaire

ou conseacutecutives agrave un traumatisme sur une dent temporaire et visibles en denture

permanente Mis agrave part le traumatisme les atteintes post-natales peuvent ecirctre dues agrave un

trouble nutritionnel (manque de vitamine D) ou agrave des meacutedications comme une

suppleacutementation en fluor (Le Charpentier et Auriol 1997)

Lrsquoexemple des MIH (Hypomineacuteralisation des Incisives et des Molaires) est

particuliegraverement inteacuteressant Cette appellation a eacuteteacute retenue en 2003 pour deacutefinir une

hypomineacuteralisation des premiegraveres molaires permanentes freacutequemment associeacutee agrave une

65

atteinte des incisives On distingue souvent lrsquohypoplasie qui est une diminution de la

quantiteacute de matrice drsquoeacutemail et lrsquohypomineacuteralisation qui est une anomalie qualitative avec

une transluciditeacute de lrsquoeacutemail

Les eacutetiologies des MIH ne sont pas deacutetermineacutees avec preacutecision mecircme srsquoil semble

qursquoune hypoxie agrave la naissance des atteintes respiratoires de la petite enfance ou de la

dioxine dans le lait maternel peuvent ecirctre impliqueacutees

Une prise en charge preacutecoce est neacutecessaire afin drsquoeacuteviter une destruction rapide des

molaires et limiter les sensibiliteacutes associeacutees


Le patient a droit agrave une information laquo claire loyale adapteacutee raquo selon le code de

deacuteontologie et la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades Il est eacutecrit laquo Art

L 1111-2 - Toute personne a le droit decirctre informeacutee sur son eacutetat de santeacute Cette

information porte sur les diffeacuterentes investigations traitements ou actions de preacutevention

qui sont proposeacutes leur utiliteacute leur urgence eacuteventuelle leurs conseacutequences les risques

freacutequents ou graves normalement preacutevisibles quils comportent ainsi que sur les autres

solutions possibles et sur les conseacutequences preacutevisibles en cas de refus raquo (loi ndeg 2002-

303)


Le rocircle du chirurgien dentiste est de rassurer le patient sur la cause de la douleur

eacuteventuelle En effet souvent les patients pensent avoir une carie car ils ont des

sensibiliteacutes Drsquoautant plus si une leacutesion cervicale est visible Lrsquoexplication du diagnostic

doit se faire en termes simples dans un langage adapteacute au patient qui permettra une

meilleure prise de conscience et gestion des facteurs eacutetiologiques

Le praticien a un rocircle de preacutevention srsquoil y a des leacutesions cervicales qui ne geacutenegraverent

pas de douleurs Il faut en informer le patient expliquer le processus preacutevenir des

possibles douleurs proposer une theacuterapeutique et supprimer le facteur eacutetiologique qui

sera repeacutereacute au cours de la discussion Un miroir tenu par le patient peut lrsquoaider agrave se

rendre compte de lrsquoeacutetendue des leacutesions et de leur localisation Une bonne

communication est essentielle pour obtenir une bonne relation praticien-patient

ameacuteliorer la compliance du patient et diminuer son anxieacuteteacute Cela peut mecircme avoir un

impact sur la reacuteussite du traitement (Dababneh 1999)

66


Il faut adapter le discours en fonction du degreacute drsquoatteinte du facteur eacutetiologique

de la compreacutehension et coopeacuteration du patient Selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS)

qui srsquoappuie sur la loi du 04032002 et le code de santeacute publique (articles L1111-2 et 3)

lrsquoinformation doit porter sur les diffeacuterentes investigations et traitements proposeacutes leur

utiliteacute leur urgence eacuteventuelle leurs conseacutequences les risques freacutequents ou graves

preacutevisibles les alternatives de traitement et les conseacutequences en cas de refus

Cette information doit se faire au cours drsquoun entretien individuel en srsquoassurant que le

patient comprenne notre discours Lrsquoacceptation doit ecirctre une reacuteelle prise de deacutecision et

pas seulement un acte passif Ces eacutetapes drsquoinformation et drsquoacceptation les refus et

leurs motifs doivent ecirctre noteacutes dans le dossier du patient

67


Figure 5 Algorithme pour le traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire (Gillam et

Orchardson 2006)

douleur

Diagnostic

diffeacuterentiel

Evaluation clinique

de lrsquo HD

Traitement approprieacute

douleur faciale carie

fracture dentaire

traitement

endodontique douleur

post-opeacuteratoire

Traitement au fauteuil Traitement ambulatoire

dentifrices et conseils

preacuteventifs

Controcircle agrave 3-4

semaines

Dentifrice et

renforcement des

conseils preacuteventifs

Renforcement

des conseils

preacuteventifs

Controcircle agrave 3-4 semaines

Reacutevision du diagnostic

oui

non

localiseacutee

e geacuteneacuteraliseacutee

persistance soulagement

soulagement

persistance

Persistance de lrsquoHD Pas de

preacutesence

drsquoHD

68



Le chirurgien dentiste doit enseigner une technique de brossage adapteacutee et non

nocive ainsi que lrsquoutilisation drsquoune brosse agrave dent souple voir tregraves souple La technique

de Bass modifieacutee est souvent recommandeacutee afin drsquoeacuteliminer au mieux la plaque dentaire

et de proteacuteger les tissus mous Le beacutemol est que la technique neacutecessite des

mouvements complexes La brosse est positionneacutee agrave 45deg au niveau de la gencive

marginale Le patient doit exercer de petits mouvements de vibration en avant et en

arriegravere puis des mouvements verticaux en direction coronaire pour chasser les deacutebris

Un trajet particulier doit ecirctre choisi afin de nrsquooublier aucune face dentaire (Schlueter et

coll 2010) Il semble neacutecessaire drsquoassocier une explication orale avec un modegravele et de

la reacutepeacuteter agrave intervalles reacuteguliers pour que les patients acquiegraverent la bonne technique

Figure 6 Meacutethode de brossage des dents (Wolf et coll 2005)

Une brosse agrave dent eacutelectrique peut ecirctre utiliseacutee Certains pensent qursquoelle est agrave

conseiller pour les patients brossant en exerccedilant une force importante sur les dents En

effet il est possible de controcircler la pression exerceacutee avec une brosse agrave dent eacutelectrique

La mecircme meacutethode de brossage est agrave recommander

Il semble preacutefeacuterable de deacutebuter le brossage au niveau des quadrants non

sensibles pour finir par ceux qui sont douloureux De plus il vaut mieux preacuteconiser un

69

brossage localiseacute sur une ou dents agrave la fois plutocirct que drsquoeffectuer drsquoamples mouvements

horizontaux englobant plusieurs dents agrave la fois

Pour les patients brossant avec force il peut ecirctre proposer drsquoutiliser leur autre

main non dominante ce qui va diminuer la force et leur faire prendre conscience de la

neacutecessiteacute de diminuer la pression lors du brossage De plus la brosse agrave dent nrsquoest pas agrave

prendre agrave pleine main poing serreacute mais plus deacutelicatement (Tilliss et Keating 2002)

Un changement de dentifrice peut ecirctre neacutecessaire Certaines eacutetudes montrent une

plus forte preacutevalence de sensibiliteacute dentinaire pour les patients utilisant un dentifrice

speacutecialiseacute dans le controcircle du tartre Peut ecirctre agrave cause de la preacutesence de

pyrophosphates qui sont des agents abrasifs entrant dans la composition de certains

dentifrices comme COLGATE antitartrereg ORAL B Advantagereg SIGNAL Plus

Antitartrereg (Christenson 1998 Tilliss et Keating 2002 Chapusot 2006) Un dentifrice

classique fluoreacute semble moins nocif Par la suite nous verrons que nous pouvons

prescrire un dentifrice speacutecial pour dents sensibles

Un des traitements les plus efficaces contre lrsquohyperestheacutesie dentinaire reste la

suppression tri-quotidienne de la plaque dentaire La persistance de plaque dentaire

augmente fortement le diamegravetre du tubule et selon la theacuteorie hydrodynamique de

Braumlnnstroumlm augmente les mouvements liquidiens et ainsi la douleur (Kawasaki et coll

2001 Bartold 2006) Lrsquoutilisation de moyens compleacutementaires (dentifrices gels)

peuvent contribuer agrave lrsquoameacutelioration ou au moins encourager le patient agrave maintenir une

bonne hygiegravene


Des conseils drsquohygiegravene alimentaire peuvent ecirctre donneacutes Il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter

le grignotage la prise reacuteguliegravere de boissons gazeuses de jus de fruits ou de boissons

sucreacutees surtout en dehors des repas du fait de leur pouvoir eacuterosif pathogegravene Leur

consommation est preacutefeacuterable avec une paille Il vaut mieux eacuteviter le brossage des dents

juste apregraves la prise drsquoagents eacuterosifs car les effets neacutefastes eacuterosifs et abrasifs se

cumulent alors Lrsquoingestion de boissons agrave pH neutre ou alcalin peut ecirctre recommandeacutee

comme du lait de lrsquoeau ou un bain de bouche au bicarbonate de sodium pour neutraliser

les acides (Gillam et Orchardson 2006)

De simples modifications drsquohabitudes alimentaires peuvent permettre de soulager le

patient et drsquoeacuteviter une aggravation des sensibiliteacutes (Tilliss et Keating 2002)

70


Quand la perte de tissus est initieacutee par des habitudes nocives comme avoir un

objet en bouche il faut essayer de la supprimer avant de deacutebuter tout traitement qui ne

pourra ecirctre efficace dans le cas contraire

Le bruxisme peut ecirctre deacutefini comme une praxie involontaire reacutepeacutetitive sans but

fonctionnel et le plus souvent inconsciente On distingue le bruxisme centreacute (serrement

tonique des macircchoires) et le bruxisme excentreacute qui correspond au grincement de dents

Il est le plus souvent nocturne De nombreuses eacutetiologies sont eacutevoqueacutees La theacuteorie

psychologique tend agrave montrer lrsquoimpact du stress et de lrsquoanxieacuteteacute La theacuteorie occlusale

actuellement controverseacutee met en avant des contacts preacutematureacutes agrave lrsquoorigine de la

praxie Drsquoautres eacutetiologies sont eacutevoqueacutees comme une preacutedisposition geacuteneacutetique ou la

prise de certains meacutedicaments

Les conseacutequences au niveau dentaire sont une attrition dentaire pouvant aller jusqursquoagrave

lrsquoexposition de la dentine voire de la pulpe Il est important de le diagnostiquer et drsquoen

faire pendre conscience au patient Diffeacuterentes theacuterapeutiques sont disponibles les

solutions reacuteversibles notamment le port de gouttiegravere nocturne ou les techniques de

relaxation seront privileacutegieacutees (Chikhani et Dichamp 2003)

On peut essayer de corriger les problegravemes drsquoocclusion agrave lrsquoorigine drsquoabfraction par

une harmonisation occlusale ou mecircme un traitement orthodontique dans les cas les plus

complexes (Tilliss et Keating 2002) Cela semble indispensable avant le traitement car

les forces de flexion srsquoexerccedilant sur les dents peuvent limiter la longeacuteviteacute de la

restauration en bouche (Francisconi et coll 2009)



Il existe de nombreux traitements possibles pour lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Le

but de ces agents chimiques ou physiques est de limiter la transmission nerveuse par

diffusion drsquoagents ioniques ou de recouvrir et obturer les tubuli de la dentine exposeacutee en

bouche afin de reacuteduire les mouvements de fluides (Gillam et Orchardson 2006 Bartold

2008)

71


Le traitement ideacuteal doit respecter un cahier des charges strict

-un minimum de seacuteances neacutecessaires

-un minimum de temps drsquoapplication

-nrsquoengendrant pas drsquoirritations pulpaire ou de douleurs en geacuteneacuteral

-non nocif pour les tissus mous

-ne provoque pas de colorations dentaires

-une efficaciteacute rapide et prolongeacutee

-facile drsquoutilisation

-peu oneacutereux

(Tilliss et Keating 2002 Bartold 2006)

24 Le traitement Il existe diffeacuterentes maniegraveres drsquoaboutir agrave la diminution de la sensibiliteacute dentinaire

par deacutesensibilisation nerveuse ou par obturation des tubuli Il faut distinguer les proceacutedeacutes

utiliseacutes par le patient en ambulatoire ou les applications en cabinet dentaire Le type de

proceacutedeacute utiliseacute (par action chimique ou physique) ou la cause de lrsquohypersensibiliteacute (suite

agrave une maladie parodontale ou non) sont agrave diffeacuterencier eacutegalement (Orchardson et Gillam

2006)

La deacutesensibilisation nerveuse se fait par blocage de lrsquoactiviteacute nerveuse de la dent

par diffusion drsquoions qui perturbent la polarisation cellulaire Les ions potassium semblent

efficaces mais lrsquoefficaciteacute clinique in vitro nrsquoa pas encore eacuteteacute prouveacutee (Bartold 2006)

Diffeacuterents produits et techniques permettent lrsquoocclusion des tubules dentinaires ce

qui limite les mouvements liquidiens et ainsi la sensibiliteacute

Drsquoautres traitements comme lrsquohomeacuteopathie avec Plantago Major lrsquohypnose (Eitner

et coll 2010) le propolis ou les agents anti inflammatoires ont eacuteteacute proposeacutes Leur

efficaciteacute est discuteacutee (Orchardson et Gillam 2006 Bartold 2006) Seul le traitement

homeacuteopathique sera rapidement eacutevoqueacute dans ce travail

72



Facile drsquoutilisation disponible et moins cher que des seacuteances en cabinet dentaire

il neacutecessite cependant un deacutelai supeacuterieur pour le soulagement des sensibiliteacutes de deux agrave

quatre semaines apregraves le deacutebut de lrsquoutilisation du produit (Orchardson et Gillam 2006)

2412 Indications

Il est preacuteconiseacute en premiegravere intention chez tous les patients surtout quand

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire concerne des dents de plusieurs quadrants

Une reacuteeacutevaluation de lrsquoefficaciteacute du traitement est neacutecessaire afin de lrsquoadapter ou

de passer agrave drsquoautres techniques



Les produits utiliseacutes par les praticiens permettent souvent un soulagement plus

rapide Certains peuvent ecirctre utiliseacutes avant des soins afin de limiter la douleur due au

spray aireau

Cependant ils neacutecessitent un temps drsquoapplication au fauteuil un temps de travail

pour le praticien et un coucirct drsquoachat important alors que ce type drsquoacte nrsquoest pas inscrit agrave

la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels

2422 Indications

Il est possible directement ou apregraves un traitement ambulatoire en association

avec des produits quotidiens drsquohygiegravene agrave viseacutee anti-sensibiliteacute Si lrsquohypersensibiliteacute est

localiseacutee sur des dents du fait drsquoune perte de substance un traitement conservateur au

fauteuil est indiqueacute

73


La prise en charge du patient neacutecessite des controcircles reacuteguliers afin drsquoeacutevaluer

lrsquoobservance et lrsquoefficaciteacute des traitements prescrits Les facteurs eacutetiologiques sont

reacuteeacutevalueacutes et une motivation du patient est faite

Lors de ces visites il faut ecirctre attentif agrave deacutetecter drsquoeacuteventuelles leacutesions drsquousure

deacutebutantes Enfin lrsquoeacutetancheacuteiteacute et lrsquointeacutegriteacute des restaurations eacuteventuelles sont veacuterifieacutees

74

3 Les diffeacuterents types de traitements donneacutees actuelles Il existe de nombreux traitements disponibles mais pas encore de laquo gold

standard raquo Les diffeacuterents traitements peuvent ecirctre physiques (reacutesines composites

ciments verres ionomegraveres greffe gingivale ou traitements par lasers) ou chimiques (par

diffeacuterentes moleacutecules comme lrsquohydroxyde de calcium le nitrate de potassium les

flurorures ou les oxalates)


311 Le dentifrice

3111 Les produits


Le nitrate de potassium ou strontium de potassium agrave 5 agissent par

deacutepolarisation nerveuse pour diminuer la sensibiliteacute dentinaire Les eacutetudes ont montreacute

qursquoun dentifrice contenant 5 de nitrate de potassium ou 375 de chlorure de

potassium diminue significativement la sensibiliteacute dentinaire par rapport agrave un autre

produit nrsquoen contenant pas (Orchardson et Gillam 2006)

31112 Le fluor

Le fluor sous forme de fluorure stanneux de monofluorophosphate de sodium ou

de fluorosilicate agit par obliteacuteration des tubules par deacutepocircts de mineacuteraux ou des agents

composants du dentifrice (abrasifs agents anti plaque) dans les tubules Le fluor est

capable drsquointeragir avec le calcium de lrsquoapatite pour former des cristaux de fluorure de

calcium qui peuvent se deacuteposer dans les tubules et en diminuer le diamegravetre Cette

barriegravere semble transitoire car les preacutecipiteacutes formeacutes se dissolvent lentement dans la

salive De plus lrsquoaction meacutecanique du brossage ou lrsquoattaque acide les eacuteliminent aussi

Cependant les cristaux deacuteposeacutes agrave une profondeur de 60 agrave 70 microm de profondeur comme

crsquoest le cas avec le fluorosilicate semblent plus difficiles agrave deacuteplacer et eacuteliminer

75

Une eacutetude in vitro meneacutee par West et ses collaborateurs en 2002 compare

lrsquoaptitude de diffeacuterents dentifrices lors du brossage agrave eacuteliminer la plaque dentaire et agrave

obturer les tubules ouverts

Il semble que tous les dentifrices eacutetudieacutes soient aptes agrave eacuteliminer la plaque dentaire De

plus ils peuvent obturer partiellement ou totalement les tubules dentinaires ouverts par

les deacutepocircts des composants du dentifrice Ces derniers peuvent contenir diffeacuterents types

drsquoabrasifs Les analyses mettent en eacutevidence que les particules obturatrices sont de la

silice quand les dentifrices utiliseacutes en contiennent Cette eacutetude tend agrave montrer in vitro que

les dentifrices agrave base de silice pourraient avoir un effet beacuteneacutefique lors des pheacutenomegravenes

drsquohypersensibiliteacute dentinaire en obturant les tubules ouverts par deacutepocircts de ces

composants Cet effet est maximal apregraves une agrave deux minutes de brossage En

augmentant le temps de brossage le nombre de tubules ouverts semble augmenter

aussi ce qui est alors nocif En principe la reacutetention des particules abrasives est faible

Cependant dans le cas de la silice artificielle de certains dentifrices des liaisons se font

avec le calcium de la dentine permettant drsquoassurer son maintien dans les tubules (West

et coll 2002 Addy 2005) Cet effet semble cependant temporaire et il ne peut ecirctre

preacuteconiseacute agrave long terme un dentifrice abrasif dans le traitement de lrsquohypersensibiliteacute

dentinaire

Un autre composeacute est le fluorure drsquoeacutetain incorporeacute dans une solution aqueuse ou

dans du carboxymeacutethyl cellulose Il agit en induisant la formation drsquoune barriegravere calcifieacutee

agrave la surface de la dentine Des complexes de fluorure drsquoeacutetain peuvent eacutegalement

preacutecipiter et obturer les tubules Une eacutetude meneacutee par Trash en 1994 montre que le

fluorure est plus rapidement disponible sous forme aqueuse que sous forme de gel et

permet un effet immeacutediat quand il est appliqueacute pendant trois agrave cinq minutes en cabinet

(Bartold 2005) Un produit commercialiseacute utilisant ce principe actif en association avec

des fluorures drsquoamines est le dentifrice Meacuteridol reg


Des dentifrices ont une formulation qui associe les deux proceacutedeacutes par la

preacutesence de fluor et de nitrate de potassium Des eacutetudes meneacutees aux Etats-Unis sur des

dentifrices non commercialiseacutes en France semblent montrer une efficaciteacute supeacuterieure de

lrsquoassociation nitrate de potassium-fluorure drsquoeacutetain par rapport agrave une association nitrate de

76

potassium-fluorure de sodium (Sowinski et coll 2000 Bordowski et Imfeld 2003 He et

coll 2011)

Dans tous les cas les dentifrices contenant du potassium (sous forme de nitrate ou

chlorure de potassium) semblent plus efficaces qursquoun dentifrice classique au fluorure de

sodium (Jeandot et coll 2007) par ailleurs il semble que leur utilisation reacuteguliegravere soit

neacutecessaire pour eacuteviter une reacutecidive des sensibiliteacutes

Une nouvelle formulation semble efficace contre les sensibiliteacutes dentinaires il

srsquoagit de lrsquoassociation de carbonate de calcium avec de lrsquoarginine (8) (Badran et coll

2010) Lrsquoarginine eacutetant chargeacutee positivement elle est attireacutee par la surface dentinaire de

charge neacutegative Lrsquoassociation arginine-carbonate de calcium a donc pour effet

lrsquoapposition de carbonate de calcium sur la surface dentinaire et dans le tubule Une fois

fixeacutee lrsquoarginine semble creacuteer un environnement alcalin favorable agrave la fixation du calcium

et du phosphate exogegravenes un agreacutegat mineacuteral obture les tubuli Les premiegraveres eacutetudes

concernant ce dentifrice montre une efficaciteacute supeacuterieure de cette formulation par rapport

agrave un dentifrice agrave base drsquoions potassium De plus il semble qursquoune minute de massage de

la dent avec ce produit permette un soulagement immeacutediat Le reacutesultat est maintenu en

utilisant la mecircme formule pour le brossage bi-quotidien des dents (Ayad et coll 2009

Cummins 2010 Docimo et coll 2010) Un exemple de dentifrice utilisant cette formule

est Colgatereg Sensitive Pro Apaisanttrade de chez GABA

Une autre nouvelle formulation est le produit NovaMinreg formeacute de calcium et de

phospho-silicate de sodium Ces particules se lient agrave la surface de la dent et libegraverent des

ions calcium et phosphate au contact de lrsquoeau ou de la salive Ces ions sont proteacutegeacutes par

des particules de verres afin de localiser leur libeacuteration sur les surfaces dentaires plutocirct

qursquoen solution Il se forme une couche de phosphate de calcium qui peut se mineacuteraliser

et obturer physiquement les tubules dentinaires (Gillam 2009) La marque GSK

(GlaxoSmithKline) lance cette anneacutee aux Etats-Unis un dentifrice contenant cette

formule laquo Nupro Sensodynereg raquo En Europe il srsquoagit du dentifrice Sensodyne Protegravege et

Reacuteparereg Il semble que ce nouveau produit soit plus efficace que les dentifrices

habituels pour lrsquoocclusion des tubules dentinaires et persiste malgreacute les conditions acides

de notre reacutegime alimentaire (Wang et coll 2010 West et coll 2010)

77


Des solutions de rinccedilage peuvent avoir un pH acide Cependant elles constituent

un bon vecteur pour transporter des agents deacutesensibilisants Apregraves le brossage

lrsquoutilisation de chlorhexidine puis de fluorure de sodium semble reacuteduire la sensibiliteacute Une

autre association composeacutee de nitrate de potassium et de fluorure de sodium semble

eacutegalement efficace Des eacutetudes sont encore neacutecessaires pour eacutevaluer les effets sur le

long terme (Tilliss et Keating 2002) Un exemple commercial de solution de rinccedilage

composeacutee de fluorures drsquoamines et de fluorures de potassium est lrsquoElmex Sensitivereg de

chez GABA


Il est produit des chewing gums agrave base de chlorure de potassium ayant pour but

la diminution de la sensibiliteacute dentinaire (Orchardson et Gillam 2006) Une eacutetude meneacutee

en 2001 semble montrer lrsquoefficaciteacute de la mastication quotidienne de ces chewing gums

sur la sensibiliteacute dentinaire degraves la premiegravere semaine (Krahwinkel et coll 2001) Des

chewings gums agrave base de phosphopeptides de caseacuteiumlne et phosphates de calcium

amorphes (CPP-ACP) peuvent aussi ecirctre efficaces (Recaldent Chewing gumreg de chez

GC) Une eacutetude montre leur effet dans les sensibiliteacutes apregraves un eacuteclaircissement dentaire

(Tang et Millar 2010)

314 Les gels

Ces produits sont utiliseacutes en compleacutement du brossage ou en remplacement apregraves

une intervention chirurgicale afin de maintenir une bonne hygiegravene dentaire Il semble que

les produits GelKamreg ou Emofluorreg en gel agrave base de fluorure drsquoeacutetain soient efficaces

dans le traitement des sensibiliteacutes dentinaires (Von Koppenfels et coll 2005)

La socieacuteteacute GC a produit un gel agrave base de phosphopeptides de caseacuteine et de phosphates

de calcium amorphes Il est preacuteconiseacute pour le traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire

(Orchardson et Gillam 2006 Walsh et coll 2006) Les produits contenant du CPP-ACP

sont supposeacutes induire la mineacuteralisation des tissus durs dentaires et jouent ainsi un rocircle

dans la preacutevention et le traitement des caries initiales de lrsquoeacutemail dissout par eacuterosion ainsi

que dans les cas drsquohypersensibiliteacute dentinaire ou drsquohyposialie (Panich et Poolthong

2009) Le produit commercialiseacute par GC est GC Tooth Mousse avec du Recaldentreg Il

peut ecirctre fluoreacute ou non Le patient lrsquoapplique au doigt sur les zones sensibles et en

78

interdentaire en srsquoaidant de fil dentaire Le produit est laisseacute en place trois minutes puis

rinceacute



par diffusion drsquoions potassium augmentant la concentration extracellulaire de faccedilon

suffisante pour preacutevenir la geacuteneacuteration drsquoun potentiel drsquoaction (Bartold 2006) Les ions

peuvent ecirctre libeacutereacutes agrave partir de nitrate ou de chlorure de potassium le reacutesultat sur

lrsquoinactivation nerveuse sera eacutequivalent Des eacutetudes recherchent la concentration

minimale neacutecessaire en potassium Il semble que le blocage soit proportionnel agrave

lrsquoaugmentation de la concentration en ions mais ce blocage est reacuteversible apregraves 10

minutes mecircme pour les concentrations les plus efficaces

Il est difficile drsquoeacutevaluer la dureacutee neacutecessaire aux ions pour aller de la surface dentinaire

vers les tubules De plus il semble que le fluide dentinaire gegravene la diffusion de

substances externes vers la dentine (Peacock et Orchardson 1995 Pashley et coll

2002)

Le nitrate de potassium en solution aqueuse ou en gel appliqueacute au cabinet a peu drsquoeffets

sur la diminution de la permeacuteabiliteacute dentinaire in vitro mais il semble qursquoune diminution

de lrsquoexcitabiliteacute nerveuse soit observeacutee sur des modegraveles animaux (Orchardson et Gillam

2006)


331 Objectifs

Il srsquoagit de couvrir physiquement les tubuli ouverts avec un vernis un liner ou

une restauration ou drsquoobturer les tubules par preacutecipitation drsquoions

79


3321 Le brunissage

Il srsquoagit drsquoune technique ancienne qui consistait agrave appliquer une solution faite drsquoun

meacutelange drsquoun tiers de sodium un tiers de kaolin et un tiers de glyceacuterine Lrsquoapplication sur

les zones sensibles se faisait agrave lrsquoaide drsquoune tige en bois drsquooranger jusqursquoagrave la formation

drsquoune pellicule permettant drsquoobturer les tubuli Cette meacutethode fortement deacutesagreacuteable a

eacuteteacute abandonneacutee (Brodowski et Imfeld 2003)


Il permet un arrecirct rapide de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire par coagulation des

procegraves odontoblastiques en formant de lrsquoalbuminate drsquoargent Cette technique nrsquoest plus

utiliseacutee car elle provoque une coloration noire de la dentine




Des eacutetudes ont montreacute lrsquoefficaciteacute de lrsquohydroxyde de calcium dans le traitement de

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Il agit en obturant les tubules dentinaires et favorise la

mineacuteralisation de la dentine exposeacutee Malgreacute un soulagement rapide du patient les effets

diminuent rapidement Des applications reacutepeacuteteacutees sont neacutecessaires ce qui est

contraignant De plus il est rapporteacute une irritation des tissus gingivaux lieacutee agrave ce produit

(Bartold 2006)

33312 Le calcium

Les composeacutes agrave base de calcium comme le phosphate de calcium amorphe ont

eacuteteacute introduits depuis longtemps dans les dentifrices ou pacirctes prophylactiques Le

problegraveme est la grande solubiliteacute de ces produits deacuteposeacutes sur la surface dentaire

Les complexes CPP-ACP ou calcium-arginine (Badran et coll 2010) ont deacutejagrave prouveacute

leur efficaciteacute au niveau des dentifrices utiliseacutes par les patients au quotidien Il en est de

80

mecircme pour les applications professionnelles Une eacutetude a montreacute lrsquoefficaciteacute drsquoune pacircte

contenant 8 drsquoarginine Une seule application du produit Colgatereg Sensitive Pro

ApaisantTM au fauteuil permet de reacuteduire le score de douleurs et ceci pendant 28 jours

Du fait de lrsquoaffiniteacute de lrsquoarginine pour la dentine le complexe nrsquoobture pas seulement les

tubules mais forme un composeacute adheacuterent Le produit alcalin reacuteagit avec les phosphates

de calcium du fluide dentinaire creacuteant une continuiteacute chimique avec les parois des

tubules (Wolff 2009)

Des auteurs suggegraverent lrsquoutilisation drsquoune solution sursatureacutee en ions calcium et

phosphate agrave des pH faibles afin de faciliter la preacutecipitation de cristaux plus profondeacutement

dans les tubules Une fois les tubules peacuteneacutetreacutes et les ions libeacutereacutes le pH devient alcalin

favorisant la formation de composeacutes de phosphate de calcium (Chiang et coll 2010)

33313 Le fluor

Il peut ecirctre ameneacute sous diffeacuterentes formes par le dentifrice pour les traitements en

ambulatoire et sous forme de vernis fluoreacute ou par ionophoregravese lors drsquoune application au

fauteuil

Lrsquoionophoregravese est un proceacutedeacute qui influence le mouvement ionique par

un courant eacutelectrique de faible voltage Les ions se deacuteplacent du soluteacute vers lrsquoeacutelectrode

de signe opposeacute Ce proceacutedeacute est aussi appeleacute galvano-ionisation galvanisation

meacutedication ionique ou ionotheacuterapie Diffeacuterentes hypothegraveses de meacutecanismes sont

suggeacutereacutees telles que la formation de dentine reacuteparatrice apregraves lrsquoapplication de courant

une parestheacutesie par lrsquoalteacuteration des meacutecanismes de transmission de la douleur ou enfin

lrsquoobturation des tubules par la preacutecipitation de cristaux de fluorure de calcium (Aparna et

coll 2010)

Le fluorure de sodium est souvent utiliseacute pour le traitement de lrsquohypersensibiliteacute

dentinaire mais aussi lrsquoacide fluorophosphatique Des eacutetudes rapportent un soulagement

immeacutediat apregraves ce traitement Cependant les symptocircmes semblent progressivement

reacuteapparaicirctre dans les six mois (Bartold 2006)

Les vernis fluoreacutes (cf page 84)

81

33314 Les oxalates

De nombreux produits deacutesensibilisants agrave base drsquooxalate ferrique drsquooxalate de

potassium ou drsquoacide oxalique sont disponibles Les eacutetudes concernant leur efficaciteacute

sont contradictoires et pour certains ils ne sont pas plus efficace qursquoun placebo (Morris et

coll 1999 Camps et coll 2003 Gillam et coll 2004 Cunha-Cruz et coll 2011) mis agrave

part peut ecirctre pour lrsquooxalate de potassium agrave 3 (Pereira et coll 2005) Ces produits sont

drsquoutilisation limiteacutee du fait de leur toxiciteacute (Porto et coll 2009)

Ces composeacutes libegraverent des ions qui reacuteagissent avec le calcium pour former des cristaux

drsquooxalate de calcium Lrsquooxalate eacutetant un composeacute insoluble il peacutenegravetre peu dans les

tubules et est donc plus sujet agrave une eacutelimination rapide (Tilliss et Keating 2002 Sauro et

coll 2007)

Il existe diffeacuterents produits commercialiseacutes agrave base drsquooxalates Bisico preacutesente agrave la vente

le produit BisBlock agrave base drsquoacide oxalique Le MS CoatregOne de Sun meacutedical est aussi

agrave base drsquoacide oxalique associeacute agrave des polymegraveres MS et agrave du calcium Le Protectreg de

chez Generique International Morita Europe contient de lrsquooxalate de potassium


Une eacutetude meneacutee en 2011 (Gu et coll 2011) compare lrsquoefficaciteacute de diffeacuterents

produits sur lrsquoocclusion des tubules Les composeacutes agrave base drsquooxalates sont rapidement

eacutelimineacutes de la surface dentaire Les composeacutes agrave base de fluor peuvent peacuteneacutetrer plus

profondeacutement dans les tubules et persistent plus longtemps dans des conditions acides

Diffeacuteremment une eacutetude meneacutee en 2009 montrait lrsquooxalate de potassium comme le plus

apte agrave obturer les tubules dentinaires (Oberg et coll 2009) indeacutependamment du niveau

drsquohumiditeacute de la dentine (Pereira et coll 2005 Segala et Gillam 2005)

3332 Obturation par preacutecipitation de proteacuteines le

glutaraldeacutehyde

Ces produits du fait de leur capaciteacute agrave faire preacutecipiter les proteacuteines salivaires

semblent indiqueacutes dans le traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Cependant les

diffeacuterentes formules les utilisant ne montrent que peu de reacutesultats (Addy et Mostafa

1988) De plus un inconveacutenient majeur est leur potentiel agressif envers les tissus

gingivaux Ils sont donc agrave manipuler avec preacutecautions

82

Un exemple est le Gluma Desensitizerreg composeacute de glutaraldeacutehyde et drsquoHEMA

(Hydroxy-eacutethyl meacutethacrylate) ou le Telio CS Desensitizerreg composeacute de glutaraldeacutehyde

de polyeacutethylegravene glycol dimeacutethacrylate et drsquoacide maleacuteique



Ces produits srsquoappliquent sur les dents sensibles qui ne preacutesentent pas de perte

de substance Le composant principal est le meacutethacrylate

De nombreux produits sont disponibles Ils sont recenseacutes dans le tableau 3

COMPOSITION NOMS COMMERCIAUX

HEMA bis GMA Ormocer Admira protect

Meacutethacrylate acide polyacrylique fluorure

de potassium

GUM sensi Protrade

HEMA fluorure de sodium nitrate de

potassium

Isodanreg

Meacutethacrylate triclosan hydrofluorure de

ceacutetylmine

SealampProtect

HEMA Sensiline vmk

Meacutethacylate styregravene acide oxalique Tilzen

Meacutethacrylate fluorure de potassium Vivasensreg

Tableau 3 Principes actifs et noms commerciaux des produits deacutesensibilisants

dentinaire utiliseacutes au fauteuil en France (Bonte et Mesgouez-Menez 2011)

Le Gluma Desensitizerreg deacutecrit plus haut (cf 3332 p 81) peut aussi ecirctre consideacutereacute

comme un deacutesensibilisant dentinaire car le meacutethacrylate entre dans sa composition

Mode drsquoapplication

Lrsquoapplication est facile pour le praticien et preacutesente peu drsquoinconveacutenients pour le

patient Le protocole est souvent en une eacutetape (application avec une brossette attente et

seacutechage) Il nrsquoest pas neacutecessaire que la dent soit segraveche avant lrsquoapplication mais elle doit

83

ecirctre propre (nettoyeacutee avec une cupule et de la ponce ou de la pacircte prophylactique) et

proteacutegeacutee par des cotons salivaires

Les agents deacutesensibilisants scellent et obturent les tubules par action chimique ou

meacutecanique par la formation de tags de reacutesines Une fine couche est preacutesente sur la

dentine traiteacutee peacutenegravetre et obture les tubules (Arrais et coll 2004 Abed et coll 2011)

Apregraves une premiegravere application le patient est revu une semaine plus tard Une deuxiegraveme

application est faite en lrsquoabsence drsquoameacutelioration

Une eacutetude meneacutee en 2009 testait les valeurs de la force drsquoadheacutesion des restaurations

composites placeacutees apregraves lrsquoapplication ou non drsquoun agent deacutesensibilisant entre les

eacutetapes drsquoadheacutesifs et de composite (Maeda 2009) Pour certains lrsquoapplication drsquoun

deacutesensibilisant lors des techniques de collage reacuteduit les valeurs drsquoadheacutesion (Karaman et

coll 2004) alors que drsquoautres montrent qursquoil nrsquoy a pas de changements (Cobbs et coll

1997 Borodowski et Imfeld 2003)

Efficaciteacute

Le Gluma Desensitizerreg est efficace immeacutediatement (Yu et coll 2010) et sa

longeacuteviteacute est rapporteacutee supeacuterieure agrave six mois Des eacutetudes semblent montrer une

efficaciteacute supeacuterieure agrave court terme de ces produits compareacutes agrave un gel drsquooxalates au gel

fluoreacute ou au laser de faible intensiteacute (Aranha et coll 2009) bien que les effets agrave long

terme soient identiques pour les diffeacuterents produits ce qui est en accord avec drsquoautres

eacutetudes meneacutees (Ozen et coll 2009)

Les tests drsquoefficaciteacute comparant le Gluma Desensitizerreg et le MS Coatreg montrent une

efficaciteacute comparable concernant la diminution de la permeacuteabiliteacute dentinaire (Ishihata et

coll 2009) Une eacutetude comparant le SealampProtectreg au BisBlockreg affirme une supeacuterioriteacute

de lrsquoeffet deacutesensibilisant de SealampProtectreg agrave deux trois et quatre semaines apregraves le

traitement ceci est en accord avec les conclusions de Aranha en 2009 (Erdemir et coll

2010)

84

Figure 7 Repreacutesentation de lrsquoefficaciteacute des diffeacuterents produits sur la dureacutee La

comparaison se fait agrave lrsquoaide de lrsquoeacutechelle visuelle analogique (Aranha et coll 2009)


Composition

Les vernis fluoreacutes sont composeacutes drsquoun complexe fluoreacute incorporeacute dans une base

reacutesineuse ou syntheacutetique et drsquoun solvant comme lrsquoalcool Ce dernier permet un seacutechage

rapide du produit apregraves lrsquoapplication (ASTDD 2010)

Diffeacuterents produits sont commercialiseacutes La marque Colgate a le produit

Duraphatreg qui a une concentration en fluor de lrsquoordre de 22000 ppm soit 22 Son

principe actif est le fluorure de sodium

La marque Ivoclar Vivadent met en vente le Fluorprotectorreg agrave base de fluorure de

silane avec une concentration en fluor de 01


Aucun mateacuteriel speacutecifique nrsquoest requis et il nrsquoest pas neacutecessaire drsquoeffectuer un

nettoyage professionnel de la dent avant lrsquoapplication du vernis Il est appliqueacute

rapidement sur la dent et il y a peu de risque de deacuteglutition crsquoest donc un produit sucircr et

avec un faible risque de fluorose (Chu et Lo 2008)

85

Il semble que la quantiteacute de fluor libeacutereacute par le vernis soit plus importante et prolongeacutee

dans le temps srsquoil est appliqueacute trois fois en lrsquoespace drsquoune semaine que srsquoil nrsquoy a une

seule application (Castillo et Milgrom 2004)

Il est recommandeacute que le vernis reste appliqueacute sur la dent pendant 4 agrave 6 heures afin

drsquoecirctre absorbeacute par les surfaces dentaires au maximum

Efficaciteacute

Les applications topiques creacuteent une barriegravere par preacutecipitations de fluorure de

calcium sur la surface dentaire obturant les tubules ouverts et limitant les flux liquidiens

La sensibiliteacute dentinaire disparait immeacutediatement pour Hoang-Dao (Hoang-Dao et coll

2009) ce qui nrsquoeacutetait pas le cas en 1992 pour Hansen qui mettait en eacutevidence le rocircle

preacutedominant de lrsquoeffet placebo (Hansen 1992) Avec le Duraphatreg il est deacutecrit une

diminution de la sensibiliteacute agrave la chaleur agrave lrsquoair au toucher et en moindre proportion au

froid au fur et agrave mesure des applications du vernis 3 fois en 21 jours (Gaffar 1998)

Le fluor sur la surface dentaire pourrait ecirctre facilement eacutelimineacute avec le flux

salivaire Des eacutetudes semblent montrer une persistance du fluor ameneacute par le vernis

dans les tubules dentinaires mecircme apregraves plusieurs semaines (Ritter et coll 2006)

Il semble que les vernis agrave base de silane permettent une peacuteneacutetration plus en

profondeur du fluor le proteacutegeant de la salive et lui permettant une plus longue action

Ainsi le Fluorprotectorreg peacutenegravetre plus profondeacutement dans les tubules que le Duraphatreg

(Arends et coll 1997)


Les adheacutesifs ameacutelo-dentinaires sont des biomateacuteriaux drsquointerface entre les tissus

dentaires calcifieacutes et des biomateacuteriaux de restauration Ils sont composeacutes de reacutesine

faiblement chargeacutee permettant de srsquoancrer dans les tubules ou sur la boue dentinaire et

ainsi de recouvrir la surface exposeacutee et de la proteacuteger Ils peuvent ecirctre utiliseacutes pour

former une barriegravere de protection au niveau des tubules exposeacutes

Principe drsquoadheacutesion

Apregraves fraisage la surface dentaire est recouverte par de la boue dentinaire

appeleacutee smear layer Cette couche est poreuse et heacuteteacuterogegravene formeacutee drsquohydroxyapatite

et de proteacuteines elle contient aussi des bacteacuteries

86

Deux theacuteories srsquoopposent pour le collage lrsquoeacutelimination complegravete de la smear layer par un

mordanccedilage total ou son incorporation partielle

Mordanccedilage total

Le mordanccedilage par traitement agrave lrsquoacide phosphorique (de concentration de 30 agrave

40) de la dent eacutelimine la couche de smear layer et creacuteeacutee des micro-porositeacutes dans

lrsquoeacutemail permettant lrsquoinfiltration de monomegraveres qui apregraves polymeacuterisation forment une

interface adheacuterente et eacutetanche

Au niveau dentinaire le mordanccedilage permet lrsquoouverture des canalicules en entonnoir et

lrsquoexposition des fibrilles de collagegravene au niveau inter-canaliculaire Lrsquoadheacutesif pourra ainsi

peacuteneacutetrer les tubules et srsquoinfiltrer entre les fibrilles de collagegravenes expanseacutees Les

systegravemes utilisant cette technique neacutecessitent une eacutetape de mordanccedilage puis de

rinccedilage avant la pose de lrsquoadheacutesif Ils sont appeleacutes systegravemes Mordanccedilage et Rinccedilage

(MampR) en deux ou trois eacutetapes

Apregraves lrsquoacide le primaire est un produit qui favorise la mouillabiliteacute de la dentine et la

peacuteneacutetration de la surface traiteacutee Il contient de lrsquoeau des monomegraveres hydrophiles et des

solvants organiques comme lrsquoaceacutetone ou lrsquoalcool Les solvants assurent la diffusion du

monomegravere dans la dentine deacutemineacuteraliseacutee leur eacutevaporation est neacutecessaire

Le monomegravere le plus couramment utiliseacute est lrsquoHEMA (hydroxy-eacutethyl meacutethacrylate) du fait

de son caractegravere hydrophile

La reacutesine adheacutesive est ensuite appliqueacutee et polymeacuteriseacutee Dans les systegravemes MampR en

deux eacutetapes primaire et adheacutesif sont dans le mecircme flacon et sont donc appliqueacutes

concommitament

La reacutesine adheacutesive peacutenegravetre dans les tubules et srsquoinfiltre dans le reacuteseau collageacutenique

exposeacute et expanseacute de la dentine peacuteri et inter-canaliculaire Apregraves polymeacuterisation on

aboutit agrave la formation drsquoune interface adheacuterente et eacutetanche entre adheacutesif et dentine

constitueacutee drsquoune couche hybride et de brides de reacutesines intra canaliculaire La couche

hybride est un entrelacement entre les fibres collageacuteniques dentinaires et les

macromoleacutecules de lrsquoadheacutesif La liaison est micro-meacutecanique entre la dent et lrsquoadheacutesif

Systegravemes auto-mordanccedilants (SAM)

Ici ce sont les monomegraveres acides qui deacutemineacuteralisent et infiltrent simultaneacutement

eacutemail et dentine La boue dentinaire nrsquoest pas totalement eacutelimineacutee mais infiltreacutee et

87

modifieacutee La couche hybride contient donc agrave la fois des proteacuteines de la dentine et des

proteacuteines de la boue dentinaire

Ces systegravemes permettent un gain de temps et une faciliteacute opeacuteratoire en eacutevitant le

mordanccedilage et rinccedilage De plus en incorporant les bouchons dentinaires plutocirct qursquoen les

eacuteliminant la sensibiliteacute post-opeacuteratoire est moindre en diminuant la permeacuteabiliteacute

dentinaire et les mouvements liquidiens

Un inconveacutenient de ces systegravemes est la plus faible valeur drsquoadheacutesion agrave lrsquoeacutemail compareacutee

au systegraveme MampR car le produit est moins acide et creacuteeacute moins de porositeacutes

Tous les SAM contiennent de lrsquoeau neacutecessaire agrave lrsquoionisation des monomegraveres acides Il

nrsquoy a pas de rinccedilage apregraves leur application car tous les composants participent agrave

lrsquoadheacutesion La premiegravere eacutetape est lrsquoattaque de la phase mineacuterale de la boue dentinaire

avant de deacutemineacuteraliser partiellement la dentine Des liaisons chimiques peuvent se faire

afin de renforcer le collage Apregraves la polymeacuterisation les composants organiques de la

boue dentinaire sont impreacutegneacutes par la reacutesine de lrsquoadheacutesif ainsi que les fibres de

collagegravene de la dentine deacutemineacuteraliseacutee Les monomegraveres sont moins acides que pour le

systegraveme MampR donc la couche hybride est de plus faible eacutepaisseur

Pour le systegraveme SAM II le primaire est drsquoabord appliqueacute pendant 20 agrave 30 secondes puis

seacutecheacute ensuite la reacutesine adheacutesive est appliqueacutee et polymeacuteriseacutee Ils sont rassembleacutes en

un flacon pour le systegraveme SAM I

(Degrange 2007 Honorato Silva et coll 2010)

Adheacutesion agrave la dentine

Une adheacutesion reacuteussie a pour but de sceller les tubules dentinaires drsquoempecirccher la

peacuteneacutetration de bacteacuteries et de leurs toxines et drsquoeacuteviter les mouvements de fluides

Cependant la reacutealisation drsquoun joint parfaitement eacutetanche est encore un problegraveme

drsquoactualiteacute du fait de la complexiteacute des substrats rencontreacutes Au sein drsquoune mecircme caviteacute

il peut coexister de la dentine secondaire tertiaire deacutemineacuteraliseacutee ou hypermineacuteraliseacutee

De mecircme les deacutegradations du reacuteseau collageacutenique par un seacutechage trop brutal ou une

polymeacuterisation incomplegravete de la reacutesine peuvent compromettre la valeur drsquoadheacutesion

Efficaciteacute contre lrsquohyperestheacutesie dentinaire

Cette technique est employeacutee depuis des anneacutees et les reacutesultats sont

satisfaisants Les symptocircmes reacuteapparaissent quand la liaison adheacutesif-dent est rompue

88

Une eacutetude meneacutee en 2009 par Zhou et ses collaborateurs a mis en eacutevidence une

efficaciteacute sur douze mois drsquoun SAM autant pour un systegraveme en un temps opeacuteratoire que

pour un systegraveme en deux temps (Zhou et coll 2009)

Exemples de produits

PRODUITS PROTOCOLE

Ibond Self-Etchreg de Heraeus Adheacutesif auto-mordanccedilant en une eacutetape

Gluma Solid Bondreg de M+W Dental Adheacutesif auto-mordanccedilant en 2 eacutetapes

Scotchbond 1XT Adheacutesifreg de 3M ESPE Neacutecessite un mordanccedilage total en deux

eacutetapes

Adper Scothbond SE de 3M ESPE Adheacutesif auto-mordanccedilant en deux eacutetapes

Clearfil SE Bondreg de Kuraray Adheacutesif auto-mordanccedilant en deux eacutetapes

Tableau 4 Exemples drsquoadheacutesifs dentinaires utiliseacutes pour le traitement de

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire par scellement des tubules

Contre-indications

Des preacutecautions drsquoemploi sont agrave prendre pour les personnes allergiques aux

acrylates Il en est de mecircme pour la plupart des deacutesensibilisants

Le risque principal est une dermite de contact (Martin 2002)



(Mount et Bryant 2002 Mount 2002)

Les CVI ont eacuteteacute deacutecrits pour la premiegravere fois par Kent et Wilson en 1972 Leur

reacuteaction de prise est de type acide-base

89

3411 Composition


Elle contient du silicate drsquoalumine du calcium et du fluor Lrsquoadjonction de baryum

ou strontium permet drsquoaugmenter la radio-opaciteacute du ciment

Le fluor favorise la remineacuteralisation des structures dentaires environnantes et inhibe la

formation de plaque agrave proximiteacute de la restauration


Il srsquoagit drsquoune solution aqueuse de 40 agrave 55 de copolymegraveres drsquoacide acrylique et

drsquoacide itaconique ou maleacuteique

Lrsquoincorporation de petites quantiteacutes drsquoacide tartrique prolonge le temps de travail et agit

sur le temps de reacuteaction de prise Il permet aussi de diminuer la quantiteacute neacutecessaire de

fluor et drsquoavoir un mateacuteriau plus translucide et donc plus estheacutetique La reacuteduction

modeacutereacutee de la proportion de fluor dans la poudre augmente la transluciditeacute sans trop

reacuteduire le potentiel de remineacuteralisation

Srsquoagissant des CVI modifieacutes par adjonction de reacutesine (CVIMAR) il est agrave noter que des

monomegraveres de reacutesine le plus souvent de type HEMA sont adjoints au liquide Des

catalyseurs activeacutes par la lumiegravere sont eacutegalement ajouteacutes La prise des CVIMAR est

donc double agrave la fois acide-base et agrave la fois par photo-polymeacuterisation


Il srsquoagit drsquoune reacuteaction acide-base entre le liquide drsquoacide polyalkeacutenoique et les

particules de poudre Trois eacutetapes ont eacuteteacute eacutecrites

La premiegravere est la dissolution des particules de verre par les acides 20 agrave 30 du verre

est deacutecomposeacute et les ions sont libeacutereacutes Un fond de ciment est formeacute Ensuite vient la

preacutecipitation de sels qui aboutit agrave une geacutelification et agrave un durcissement les ions calcium

et aluminium se lient aux polyanions par les groupements carboxylates Cette reacuteaction

est rapide formant une surface qui durcit en 4 agrave 10 minutes agrave partir du deacutebut du meacutelange

La maturation intervient au cours des 24 heures suivantes Les ions fluorures et

phosphates forment des sels et des complexes insolubles

La derniegravere eacutetape est lrsquohydratation progressive des sels de la matrice induisant une

ameacutelioration notable des proprieacuteteacutes physiques

90

La vitesse de prise deacutepend de nombreux facteurs comme la composition ou

tempeacuterature de fusion du verre Des paramegravetres opeacuterateurs deacutependants sont la

tempeacuterature de meacutelange (le stockage de la plaque de meacutelange et de la poudre au

reacutefrigeacuterateur augmente le temps de travail) les proportions poudreliquide (diminution de

la proportion de poudre pour avoir un ciment plus fluide mais aussi avec de moindres

proprieacuteteacutes physiques)

Dans le cas du CVIMAR deux types de reacuteaction de prise se font une reacuteaction acide-

base et une polymeacuterisation de la reacutesine Apregraves le meacutelange et la pose du mateacuteriau

lrsquoapplication de la source lumineuse provoquera un durcissement rapide La restauration

est cliniquement acheveacutee mais les proprieacuteteacutes physiques ne seront obtenues qursquoapregraves

plusieurs jours quand toute la reacuteaction acide-base aura eu lieu

Une fois le mateacuteriau durci il contient de lrsquoeau lieacutee et de lrsquoeau libre Dans les premiers

stades immeacutediatement apregraves le meacutelange les chaicircnes de polyacrylates de calcium

peuvent absorber encore de lrsquoeau et disparaicirctre Mais si le ciment est exposeacute agrave lrsquoair il

peut perdre de lrsquoeau se deacuteshydrater et perdre son inteacutegriteacute physique et sa reacutesistance


En plus drsquoune adheacutesion micro-meacutecanique il existe une composante chimique

Lrsquoacide polyalkeacutenoique attaque la dentine et lrsquoeacutemail et deacuteplace les ions calcium et

phosphate qui migrent dans le ciment et forment une couche enrichie en ions fermement

attacheacutee agrave la structure de la dent

Lrsquoadheacutesion au collagegravene a eacutegalement lieu par une liaison hydrogegravene entre le polyacide

et les moleacutecules de collagegravene


En premier lieu il faut nettoyer la surface dentaire avec une pierre ponce et de

lrsquoeau Apregraves isolation du site une couche abondante drsquoacide polyacrylique est appliqueacutee

pendant 10 secondes puis rinceacute abondamment agrave lrsquoaide du spray air-eau Le site est

seacutecheacute leacutegegraverement Le ciment verre ionomegravere est mis en place et maintenu en place avec

une matrice Apregraves polymeacuterisation il peut ecirctre poli et ajusteacute en utilisant la turbine sous

spray Il faut eacuteviter de deacuteshydrater le ciment

Avec un CVIMAR la finition de la couche de surface peut ecirctre ameacutelioreacutee par un agent de

base reacutesine photo-activable

91

3415 Avantages

-Adheacutesion par eacutechanges drsquoions avec la dentine et lrsquoeacutemail

-Libeacuteration de fluorures

-Estheacutetique acceptable

-Taux drsquousure correct


-Faible reacutesistance agrave la fracture

-Doit ecirctre recouvert de composite srsquoil doit supporter une charge occlusale


Les reacutesines composites agrave usage dentaire ont eacuteteacute commercialiseacutees au deacutebut des

anneacutees 60 Il en existe de nombreux types les plus utiliseacutees actuellement sont

photopolymeacuterisables

(Peutzfeldt 2000 Mount et Hume 2002 Raskin et coll 2007 Leprince et coll 2010)

3421 Composition

Un mateacuteriau composite est formeacute de plusieurs mateacuteriaux de nature ou drsquoorigine

diffeacuterentes et dont les caracteacuteristiques sont supeacuterieures agrave celles de chacun des

mateacuteriaux pris seacutepareacutement La condition primordiale est la preacutesence drsquoune forte coheacutesion

entre les diffeacuterents mateacuteriaux En odontologie il srsquoagit drsquoune matrice reacutesineuse associeacutee agrave

des charges mineacuterales Les deux phases sont lieacutees entre elles par un proceacutedeacute de

couplage appeleacute silanisation


Elle est le composant chimiquement actif du composite et est aussi appeleacutee

matrice reacutesineuse Elle est composeacutee de monomegraveres de diluants ou controcircleurs de

viscositeacute drsquoinitiateurs de la polymeacuterisation et drsquoinhibiteurs de prise

Les monomegraveres les plus couramment utiliseacutes sont les dimeacutethacrylates et

notamment le Bis-GMA (Bispheacutenol A diglycidyl dimeacutethacrylate) Ils ont un poids

moleacuteculaire eacuteleveacute ce qui leur donne une contraction de prise limiteacutee mais une viscositeacute

importante Le diureacutethane un autre type de dimeacutethacrylate peut ecirctre utiliseacute seul ou

combineacute au Bis-GMA De plus faible viscositeacute il permet une adjonction de charges sans

92

ajouter de diluants Cependant il preacutesente une contraction de prise plus importante

Drsquoautres types de monomegraveres sont eacutetudieacutes pour pallier agrave ce problegraveme comme les

siloxanes

Des diluants ou controcircleurs de viscositeacute sont associeacutes pour limiter la viscositeacute de

la matrice et permettre drsquoy adjoindre des charges Il srsquoagit de monomegraveres de faible

viscositeacute comme les eacutethylegravenes- dieacutethylegravenes ou trieacutethylegravenes-dimeacutethacrylates (EGDMA

DEGDMA ou TEGDMA) Crsquoest ce dernier qui est le plus couramment utiliseacute La quantiteacute

de diluants utiliseacutee deacutepend de la viscositeacute souhaiteacutee du mateacuteriau Il agit sur les proprieacuteteacutes

physiques en rendant la reacutesine composite plus flexible mais augmente la contraction de

prise

Les initiateurs de la polymeacuterisation deacutependent du type de proceacutedeacute utiliseacute

chimique ou par photopolymeacuterisation Dans le cas de composites cheacutemo-polymeacuterisables

lrsquoinitiation est obtenue en meacutelangeant deux pacirctes Lrsquoune contient lrsquoactivateur (une amine

tertiaire) et lrsquoautre contient lrsquoinitiateur ou amorceur (un peroxyde)

Dans le cas de reacutesines photo-polymeacuterisables crsquoest lrsquoaction de la lumiegravere et plus

particuliegraverement celle des photons lumineux qui permet drsquoinitier la polymeacuterisation Il

existe diffeacuterents systegravemes Les plus anciens sont sensibles agrave la lumiegravere ultra-violette et

les plus reacutecents agrave la lumiegravere visible et plus preacuteciseacutement agrave la lumiegravere bleue (environ 450

nm) Dans ce dernier cas les initiateurs les plus courants sont la camphoroquinone ou la

lucirine TPO Ces deux types drsquoinitiateurs nrsquoont pas tout agrave fait le mecircme spectre

drsquoabsorption de la lumiegravere Il faut y ecirctre attentif afin drsquoutiliser la lampe agrave polymeacuteriser

adapteacutee

Les inhibiteurs de polymeacuterisation permettent la conservation du mateacuteriau sans

qursquoil subisse une polymeacuterisation spontaneacutee Ils agissent en neutralisant les radicaux

libres Les principaux utiliseacutes sont des deacuteriveacutes des pheacutenols Lrsquooxygegravene est aussi un bon

inhibiteur de polymeacuterisation En effet la couche superficielle en contact avec lrsquoair nrsquoest

pas polymeacuteriseacutee


Il srsquoagit des charges composant le mateacuteriau Leur incorporation permet drsquoameacuteliorer

la plupart des proprieacuteteacutes des reacutesines composites surtout pour une proportion de charges

supeacuterieure agrave 50-55 en volume Un effet primordial est la diminution de la contraction de

prise Les charges peuvent ecirctre le quartz les verres de meacutetaux lourds ou la silice

93

Lrsquoincorporation drsquoun maximum de charges compatible avec une viscositeacute optimale

neacutecessite drsquoutiliser des charges de diamegravetres diffeacuterents afin drsquooccuper au mieux lrsquoespace


La coheacutesion entre les charges inorganiques et la matrice reacutesineuse est permise

par la silanisation des charges au cours drsquoune phase drsquoensimage Des groupements des

charges sont hydrolyseacutes afin de creacuteer des liaisons fortes avec la matrice organique

(Vreven et coll 2005) La coheacutesion du mateacuteriau deacutepend de lrsquoagent de couplage En effet

une perte de charge entraicircne une usure excessive du mateacuteriau

3422 Classification

Il existe plusieurs classifications possibles

La classification des reacutesines composites de Lutz et Phillips baseacutee sur la taille et la

distribution des charges contenues est la plus utiliseacutee

Les composites macrochargeacutes ce sont les plus anciens ils ne sont plus utiliseacutes

La taille des particules est de 30 agrave 40 microm Ils ont de bonnes proprieacuteteacutes meacutecaniques mais

une usure importante et un eacutetat de surface rugueux

Les composites microchargeacutes les charges de plus petites tailles (de lrsquoordre de

004 microm) permettent drsquoameacuteliorer les proprieacuteteacutes estheacutetiques et de polissage des reacutesines

Cependant la viscositeacute augmente et ils sont difficiles agrave manipuler

Les composites hybrides il srsquoagit drsquoaugmenter le ratio de charges en associant

des charges de tailles diffeacuterentes Les particules peuvent ecirctre des macro-particules (10-

100 microm) des midi-particules (1-10 microm) des mini-particules (01-1 microm) des micro-

particules (001-01microm) et des nano-charges (2 agrave 10 nm)


Polymeacuterisation

Il existe deux systegravemes initiateurs la lumiegravere visible ou lrsquoactivation chimique Les

radicaux libres geacuteneacutereacutes par le systegraveme initiateur entrent en collision avec les doubles

liaisons carbone-carbone du monomegravere Un eacutelectron srsquoassocie agrave la double liaison

laissant libre un autre eacutelectron permettant agrave la reacuteaction de se poursuivre

94

Le retrait de polymeacuterisation est inheacuterent agrave la reacuteaction de prise et peut avoir des

conseacutequences cliniques non neacutegligeables comme des contraintes sur les tissus

mineacuteraliseacutes ou la formation drsquoun hiatus peacuteripheacuterique par eacutechec du collage

Dans le premier cas les tensions soumises aux tissus peuvent entraicircner des flexions des

cuspides des sensibiliteacutes post-opeacuteratoires et des fractures coheacutesives agrave lrsquointeacuterieur du

mateacuteriau

Quand un hiatus est formeacute les fluides buccaux peuvent peacuteneacutetrer dans la restauration

Les risques sont lrsquoapparition de dyscolorations de reacuteactions inflammatoires pulpaires et

de reacutecidive de carie

Le retrait de polymeacuterisation deacutepend du volume de matrice organique de sa

composition chimique du taux de conversion et du nombre de charges La reacutetraction des

composites meacutethacryleacutes est drsquoenviron 15 agrave 5 en volume durant la polymeacuterisation Elle

est plus faible si la moleacutecule de monomegravere est de haut poids moleacuteculaire Les

composites fluides ayant moins de charges ont un retrait de polymeacuterisation supeacuterieur

aux reacutesines compactables (Raskin et coll 2007)

La reacutetraction de prise est aussi lieacutee au volume initial de mateacuteriau agrave polymeacuteriser

Une technique drsquoobturation par apport drsquoincreacutements de petits volumes a eacuteteacute deacuteveloppeacutee

La forme de la caviteacute et le facteur C (Configuration factor) sont importants Le facteur C

repreacutesente le nombre de surfaces colleacutees par rapport au nombre de surfaces libres dans

une caviteacute Plus il est eacuteleveacute plus la reacutetraction de prise est grande

Un autre facteur agrave prendre en compte est le mode de polymeacuterisation Il semble qursquoil faille

eacuteviter une polymeacuterisation trop rapide agrave de hautes puissances Il est deacuteveloppeacute des

modes de polymeacuterisation progressifs Cependant les contradictions agrave ce sujet sont

encore nombreuses

Coefficient drsquoexpansion thermique

Il est souhaitable que les reacutesines composites aient un coefficient drsquoexpansion

thermique (CET) au plus proche de celui de lrsquoeacutemail et de la dentine afin drsquoassurer le

maintien de lrsquointeacutegriteacute du joint peacuteripheacuterique

Conductiviteacute thermique

Les reacutesines composites ont une conductiviteacute thermique faible et transmettent ainsi

peu les diffeacuterences de tempeacuteratures au niveau de lrsquointerface dent-mateacuteriau

95


La dentine et lrsquoeacutemail ont des proprieacuteteacutes optiques diffeacuterentes

-lrsquoeacutemail est translucide opalescent et peu satureacute

-la dentine est opaque fluorescente et de saturation croissante avec lrsquoacircge

Les leacutesions cervicales sont essentiellement agrave reconstituer avec des teintes dentines

La radio-opaciteacute des composites est souhaitable pour les restaurations des dents

posteacuterieures afin de faciliter la deacutetection de caries secondaires


Module drsquoeacutelasticiteacute ou module drsquoYoung il permet drsquoeacutevaluer la rigiditeacute du mateacuteriau

sous la contrainte Plus le module est eacuteleveacute moins il se deacuteforme sous la contrainte et

plus il est rigide Cette qualiteacute est rechercheacutee quand le mateacuteriau est soumis aux

contraintes occlusales

Un faible module est rechercheacute dans le cas des restaurations de classe V de Black ou

en site 3 de Mount et Hume Les contraintes masticatoires se concentrent dans cette

reacutegion entrainant des deacuteformations des dents Si le composite preacutesente un module

drsquoeacutelasticiteacute trop eacuteleveacute il peut ecirctre incapable de srsquoadapter aux forces de flexion pouvant

entrainer lrsquoexpulsion de la restauration Les composites fluides ont un module drsquoeacutelasticiteacute

plus faible que les compactables et sont recommandeacutes Cependant des variations dans

les familles de composites existent il faut donc rester prudent

Reacutesistance agrave la compression ce critegravere a peu de valeurs cliniques Il est plus

probable que les restaurations cegravedent sous lrsquoeffet de contraintes de traction

Reacutesistance agrave la traction agrave lrsquoexception des composites micro-chargeacutes

compactables et des composites fluides les composites ont une reacutesistance agrave la traction

supeacuterieure agrave celle de lrsquoamalgame Cependant il existe une grande dispariteacute dans une

mecircme cateacutegorie de composites

Reacutesistance agrave la fissuration ou teacutenaciteacute il srsquoagit de la reacutesistance agrave la propagation

des fissures La teacutenaciteacute des composites macro-chargeacutes micro-hybrides et micro-

hybrides nano-chargeacutes est supeacuterieure agrave celle de composites micro-chargeacutes ou de

composites fluides

Reacutesistance agrave la fatigue les restaurations en bouche sont constamment exposeacutees

au stress cyclique de la mastication Cela peut provoquer des micro-fecirclures et perturber

lrsquoadaptation marginale Les valeurs sont tregraves variables Certains composites fluides sont

96

plus reacutesistants que des compactables et certains micro-hybrides nano-chargeacutes le sont

moins que des micro-chargeacutes

La dureteacute de Vickers il srsquoagit de la reacutesistance qursquoun corps oppose agrave une

deacuteformation plastique locale sous charge Elle donne une ideacutee de la difficulteacute de

polissage et de la reacutesistance agrave lrsquoabrasion du mateacuteriau Les composites fluides et micro-

chargeacutes sont les moins durs

3426 Avantages

-Excellente estheacutetique

-Bon polissage

-Diffeacuterents types pour diffeacuterentes indications

-Taux drsquousure acceptable

-Relativement peu coucircteux


-Protocole opeacuteratoire tregraves rigoureux

-Difficulteacute de restaurer une anatomie complegravete surtout pour les caviteacutes de grand

volume

-Difficulteacute drsquoobtenir une liaison dentinaire

-Longeacuteviteacute reacuteduite

-Absorbe lrsquoeau et les colorations avec le temps

-Les allergies agrave certains composants pour lrsquoopeacuterateur et le patient

(Mount et Hume 2002)


3431 Composition

Crsquoest une reacutesine composite agrave laquelle on a ajouteacute des particules de verre de type

fluoro ou alumino-silicate et un acide sous forme deacuteshydrateacutee

97


Les proprieacuteteacutes meacutecaniques sont infeacuterieures agrave celles drsquoune reacutesine composite mais

supeacuterieures agrave celle drsquoun CVIMAR La reacutetention est plus faible que celle obtenue avec un

CVI ou un CVIMAR et un deacutefaut drsquoadaptation marginale est freacutequent avec le temps

Ils libegraverent du fluor mais moins que les CVI Le pic de libeacuteration est rapidement atteint et

retombe aussi vite

Ils ne sont plus utiliseacutes actuellement en clinique et ont disparus de lrsquooffre commerciale

des fabricants



-Lrsquoimportance de la perte de substance et sa forme

-La preacutesence drsquohypersensibiliteacute dentinaire

-Les risques encourus pour la pulpe et la reacutesistance reacutesiduelle de la dent

-La demande estheacutetique du patient

3442 Objectifs

-Avoir une restauration estheacutetique

-Reacutetablir un profil drsquoeacutemergence sans sur contour compatible avec les

mesures drsquohygiegravene

-Redistribuer les contraintes de forces qui se reacutepartissent preacutefeacuterentiellement

du centre de la leacutesion vers les bords peacuteripheacuteriques

Il semble preacutefeacuterable drsquoutiliser un composite fluide qui a un module drsquoeacutelasticiteacute faible

adapteacute aux restaurations cervicales Ceci est en accord avec les travaux drsquoOnal et Pamir

en 2005 qui suggegraverent que le taux de reacutetention de mateacuteriaux placeacutes en reacutegion cervicale

est plus important quand le module drsquoeacutelasticiteacute est faible

Les CVI et CVIMAR semblent avoir le taux de reacutetention le plus eacuteleveacute (de 100 apregraves

deux ans selon une eacutetude meneacutee par Onal et Pamir) mais ont de plus faibles qualiteacutes

estheacutetiques que les reacutesines composites qui selon la mecircme eacutetude ont un taux de

reacutetention agrave deux ans de 68 ou de 95 agrave un an pour Tassery et ses collaborateurs en

1997

98


(Koubi et coll 2006)

- Champ opeacuteratoire la situation anatomique de ces leacutesions rend difficile

la pose du champ opeacuteratoire Cependant les risques de contamination par la salive le

fluide sulculaire ou le sang sont importants et contrarient le collage

1er cas si la leacutesion est supra-gingivale la pose drsquoun champ opeacuteratoire est possible Un

crampon papillon reacutetracteur de type 212 de Ferrier permet de deacutegager les limites

cervicales

2egraveme cas si la leacutesion est juxta ou infra-gingivale il faut eacuteviter de blesser la gencive Une

matrice transparente de type Contour-stripreg peut ecirctre utiliseacutee placeacutee dans le sulcus et

orienteacutee parallegravelement au profil drsquoeacutemergence de la dent agrave restaurer Elle est maintenue

dans les espaces interdentaires Cette forme permet de recreacuteer le bombeacute vestibulaire

Un cordonnet reacutetracteur placeacute dans le sulcus permet eacutegalement de deacutegager les limites

cavitaires et de preacutevenir la contamination par le fluide sulculaire (Lasfargues et Colon

2010)

3egraveme cas la leacutesion est sous-gingivale Une chirurgie parodontale preacutealable est

neacutecessaire pour avoir accegraves aux limites de preacuteparation Dans ce cas les CVIMAR

semblent ecirctre les mateacuteriaux de choix de par leur faciliteacute de pose et leur moindre

sensibiliteacute agrave lrsquohumiditeacute

- Preacuteparation des surfaces

Souvent de la dentine reacuteactionnelle est preacutesente obturant partiellement les tubuli

dentinaires et reacuteduisant le potentiel drsquoadheacutesion de 20 agrave 45 entre les systegravemes adheacutesifs

et la structure dentaire reacutesiduelle En effet il y a une diminution de lrsquoeacutepaisseur de la

couche hybride une moindre peacuteneacutetration de lrsquoadheacutesif et une modification de la structure

collageacutenique Lrsquoeacuteleacutement le plus deacutefavorable semble ecirctre une dentine scleacuterotique

hypermineacuteraliseacutee reacutesistante aux attaques acides et deacutepourvue de collagegravene

La preacuteparation des surfaces neacutecessite la suppression de la couche de surface Se pose

la question du chanfrein possible de lrsquoeacutemail Il semble qursquoune limite franche de lrsquoeacutemail soit

suffisante

Une fraise boule monteacutee sur turbine et sous irrigation ou un insert sonique en demi rond

monteacute sur piegravece agrave main peuvent ecirctre utiliseacutes apregraves nettoyage de la dent avec une ponce

99

- Conditionnement des surfaces

Il semble utile drsquoallonger le temps de mordanccedilage de la dentine de 15 agrave 30 secondes En

effet la structure dentinaire est modifieacutee plus mineacuteraliseacutee moins riche en collagegravene

elle est parfois compareacutee agrave de lrsquoeacutemail aprismatique Prolonger le temps de

conditionnement permet drsquoeacuteliminer toute la boue dentinaire et de dissoudre les cristaux

intra-tubulaires et ainsi drsquoaugmenter la reacutetention micro-meacutecanique La dentine eacutetant

remanieacutee il existe de nombreuses incertitudes sur le protocole le plus adeacutequat

Il apparaicirct que les adheacutesifs auto-mordanccedilants simplifient le protocole clinique eacutevitant un

rinccedilage dans une zone difficile agrave eacutetancheacuteifier

Toutes les techniques permettant drsquoeacuteviter les manipulations intermeacutediaires sont preacutefeacutereacutees

afin drsquoassurer un bon controcircle du champ opeacuteratoire Des eacutetudes reacutecentes tendent agrave

montrer de bons reacutesultats de ces techniques en un temps en reacutegion cervicale (Fron et

coll 2011 Tsai et coll 2011)

- Application du mateacuteriau

En fonction du volume agrave restaurer il est possible de stratifier lrsquoobturation sous forme de

deux apports cervical puis occlusal polymeacuteriseacutes indeacutependamment Un composite fluide

peut ecirctre utiliseacute seul ou en liner associeacute agrave un composite de viscositeacute moyenne ou

compactable

- Finition

Les excegraves sont eacutelimineacutes agrave lrsquoaide drsquoune fraise flamme agrave grains fins (bague rouge ou

jaune)

Le polissage peut ecirctre reacutealiseacute avec des pointes monteacutees associeacutees agrave des pacirctes de

polissage de granulomeacutetrie deacutecroissante

Avec lrsquoutilisation drsquoune matrice la surface du composite en reacutegion cervicale est glaceacutee Il

semble preacutefeacuterable de ne pas la polir afin de conserver cet eacutetat de surface et drsquoeacuteviter de

blesser la gencive

100


351 Indications

(Bouchard et Borghetti 2008)

Le recouvrement gingival peut ecirctre souhaitable en cas de

-deacutefaut estheacutetique pour le patient

-sensibiliteacute dentinaire et douleur gingivale

-risque de carie radiculaire


Toutes les maladies ou traitements pouvant affecter le parodonte ou alteacuterer la

cicatrisation sont agrave prendre en compte

Il existe des contre indications geacuteneacuterales absolues comme les patients agrave risque

drsquoendocardite infectieuse de groupe A ayant eu un infarctus reacutecemment (moins de 6

mois) avec une deacuteficience immunitaire congeacutenitale ou acquise traiteacutes par

immunosuppresseurs ou corticoiumldes au long cours ou ayant un cancer en eacutevolution Le

tabagisme supeacuterieur agrave 20 cigarettes par jour est une contre-indication de mecircme que les

maladies mentales surtout srsquoil y a un risque drsquoautomutilation Enfin une irradiation

cervico-faciale augmente le risque drsquoinfection en alteacuterant la vascularisation et contre-

indique au traitement de chirurgie parodontale

Il existe aussi des contre-indications geacuteneacuterales qui peuvent ecirctre relatives Il srsquoagit

par exemple du diabegravetique eacutequilibreacute qui devra suivre un traitement antibiotique pendant

la chirurgie et la cicatrisation Le traitement par anticoagulants neacutecessite des preacutecautions

habituelles et il est recommandeacute de prendre contact avec le meacutedecin traitant du patient

Localement un patient avec un sourire gingival exposant la zone opeacutereacutee et le

greffon peut ecirctre consideacutereacute comme agrave risque

Le praticien doit toujours avoir agrave lrsquoesprit le rapport beacuteneacuteficerisque pour le patient avant

drsquoenvisager un traitement aussi beacutenin soit-il

(Monnet-Corti et Borghetti 2008)

101


Comme dans le cas des autres theacuterapeutiques la premiegravere eacutetape est la

suppression des eacutetiologies Une reacuteeacutevaluation se fait quelques semaines apregraves les

conseils donneacutes afin de constater lrsquoameacutelioration ou la neacutecessiteacute drsquoun traitement

chirurgical


Le traitement nrsquoest entrepris qursquoapregraves avoir expliqueacute au patient le risque de non

recouvrement total et donc de sensibiliteacutes ou de deacutefaut estheacutetique persistants

De nombreuses options theacuterapeutiques sont disponibles avec des indications

speacutecifiques selon si la reacutecession concerne une ou plusieurs dents


Cette technique telle qursquoelle a eacuteteacute deacutecrite par Grupe et Warren en 1956 concerne

essentiellement les reacutecessions localiseacutees


Le conditionnement radiculaire se fait par le surfaccedilage du ceacutement exposeacute afin qursquoil

soit compatible avec le tissu conjonctif qui va le recouvrir Pour deacutelimiter le lambeau on

reacutealise une incision intra-sulculaire au niveau de la dent agrave recouvrir puis une incision

horizontale apicale aux papilles des dents adjacentes tout en respectant le sulcus

Lrsquoincision de deacutecharge distale est verticale jusqursquoagrave la ligne muco-gingivale puis oblique

en direction du deacuteplacement afin de donner de la laxiteacute au lambeau Une petite incision

verticale apicale agrave la reacutecession permet de libeacuterer le lambeau

Il semble important drsquoavoir un site donneur drsquoune largeur de 6 mm de plus que la

reacutecession agrave recouvrir et une hauteur de tissu keacuteratiniseacute au moins supeacuterieure de 2 mm agrave

la profondeur de sondage

Le lambeau est disseacutequeacute en eacutepaisseur partielle agrave distance du site agrave recouvrir puis

deacutecolleacute en pleine eacutepaisseur agrave proximiteacute de la racine deacutenudeacutee Ainsi le lambeau

drsquoeacutepaisseur partielle vient recouvrir lrsquoos deacutenudeacute et la zone distale de la reacutecession reste

recouverte par le peacuterioste limitant les sensibiliteacutes postopeacuteratoires La dissection en

eacutepaisseur partielle est difficile agrave reacutealiser si le tissu donneur ne preacutesente pas une

102

eacutepaisseur suffisante De plus dans ce cas une neacutecrose du lambeau est agrave craindre du

fait drsquoun apport vasculaire insuffisant

Le deacuteplacement du lambeau muco-peacuteriosteacute se fait sans tension et est mis en place sur le

site receveur

Les sutures se font par un point suspensif et des points simples sur la berge

Il existe plusieurs alternatives dont le lambeau papillaire permettant un recouvrement

quand la reacutecession est bordeacutee de dents ayant une bonne eacutepaisseur de tissu keacuteratiniseacute

Le lambeau bi-papillaire est preacutefeacutereacute si la reacutecession est large Enfin le lambeau large

multi-papillaire permet de traiter plusieurs reacutecessions en mecircme temps

Ces techniques peuvent ecirctre combineacutees avec une greffe de conjonctif enfoui

Figure 8 Traceacute drsquoincision et reacutesultats en fin drsquointervention le lambeau drsquoeacutepaisseur totale

recouvre la zone radiculaire et celui drsquoeacutepaisseur partielle recouvre lrsquoos agrave nu La zone

laisseacutee exposeacutee est conjonctive (Borghetti et Monnet-Corti 2008)

35412 Avantages

-Recouvrement radiculaire de 60 agrave 70 (reacutesultats variables selon les eacutetudes Une

hauteur suffisante de tissu keacuteratiniseacutee est de meilleur pronostic)

-Bon aspect estheacutetique car le recouvrement srsquoeffectue par le mecircme type de tissu

-Bonne hauteur de tissu keacuteratiniseacute

-Peu de douleurs postopeacuteratoires et un seul site opeacuteratoire

-Continuiteacute de vascularisation du lambeau gracircce au peacutedicule


-Les reacutesultats sont opeacuterateur-deacutependants

103

-Le pourcentage moyen de recouvrement est infeacuterieur aux autres techniques

utiliseacutees

-Technique peu adapteacutee en cas de reacutecessions multiples ou geacuteneacuteraliseacutees

-Risque de reacutecession sur le site donneur

-Risque drsquoeacutechec en cas de preacutesence drsquoun frein ou drsquoun vestibule peu profond

-Neacutecessiteacute drsquoun site donneur adjacent avec une bonne hauteur et eacutepaisseur de

gencive keacuteratiniseacutee

(Wolf et coll 2005 Borghetti et Monnet-Corti 2008)


35421 Indications

Il concerne les reacutecessions de type I de Miller et certaines classes III car il est

neacutecessaire drsquoavoir du tissu keacuteratiniseacute apicalement agrave la reacutecession Cette technique peut

ecirctre utiliseacutee pour une chirurgie parodontale reacutegeacuteneacuteratrice en association avec une

membrane ou pour une chirurgie de la crecircte (Borghetti et Monnet-Corti 2008)


Cette technique a eacuteteacute deacutecrite en 1989 par Allen et Miller

La premiegravere eacutetape est le conditionnement de la surface ceacutementaire exposeacutee Une

eacutetude de Pini Prato en 1999 montre que le surfaccedilage radiculaire ne semble pas

neacutecessaire si la reacutecession est due agrave un brossage traumatique dans le cas drsquoun patient

ayant une bonne hygiegravene dentaire Un simple nettoyage avec une cupule en caoutchouc

semble suffisant

Le traceacute drsquoincision doit tenir compte de la hauteur agrave deacuteplacer du lambeau qui

correspond agrave la hauteur de la reacutecession La hauteur est reporteacutee au sommet des papilles

afin de dessiner le traceacute des nouvelles papilles Ces traceacutes drsquoincision de part et drsquoautre

de la reacutecession sont relieacutes par une incision intra sulculaire Des incisions de deacutecharges

leacutegegraverement obliques sont reacutealiseacutees de part et drsquoautre

La deacuteseacutepitheacutelisation des papilles permet de laisser la place au lambeau

Il est effectueacute un deacutecollement en pleine eacutepaisseur puis une dissection en

eacutepaisseur partielle dans la muqueuse alveacuteolaire

104

Le lambeau est deacuteplaceacute sans tension puis sutureacute par des points suspensifs ainsi

que par des points simples sur les deacutecharges

Figure 9 Mesure de la longueur de deacuteplacement et traceacute drsquoincision Deacuteplacement

coronaire et immobilisation par des sutures (Borghetti et Monnet-Corti 2008)

A une peacuteriode cette technique eacutetait pratiqueacutee en deux temps Dans un premier temps

une greffe gingivale permettait un apport de tissu keacuteratiniseacute pour faciliter dans un

deuxiegraveme temps la technique de LPC Cette technique a eacuteteacute abandonneacutee car les

inconveacutenients eacuteteacute trop nombreux

Une technique deacutecrite par Zuchelli et de Sanctis en 2000 permet de traiter des

reacutecessions multiples Le traceacute drsquoincision est particulier en oblique et le deacuteplacement

coronaire associe une rotation des papilles qui viennent recouvrir les reacutecessions

Figure 10 Incisions intra sulculaires obliques agrave la base des papilles puis deacuteplacement

coronaire et couverture du conjonctif par rotation des papilles (Borghetti et Monnet-Corti

2008)

Une autre alternative est le lambeau semi lunaire deacutecrit par Tarnow en 1986 Une

incision semi lunaire suivant le traceacute de la reacutecession est reacutealiseacutee en deacutebutant dans le

105

tissu keacuteratiniseacute et en se poursuivant dans la muqueuse alveacuteolaire Ce lambeau permet

de maintenir lrsquoapport vasculaire par les peacutedicules lateacuteraux Cette technique peut ecirctre

utiliseacutee pour des reacutecessions de moins de 4 mm de hauteur

35423 Avantages

-Le recouvrement radiculaire est de 80 agrave 90

-Un bon aspect estheacutetique est attendu

-Il y a peu de douleurs en post opeacuteratoire et pas de plaie agrave vif

-Le lambeau est peacutediculeacute permettant une continuiteacute de la vascularisation


-La technique est limiteacutee aux reacutecessions de type I et agrave certaines de type III de

Miller

-Le recouvrement radiculaire total est non preacutevisible

-Il existe un risque de reacutecidive srsquoil y a une reprise des habitudes traumatiques ou si

le lambeau est de trop faible eacutepaisseur il semble que 08 mm agrave 11 mm soit lrsquoeacutepaisseur

minimale limite

-Il y a un risque drsquoeacutechec en cas de preacutesence drsquoun frein ou si le vestibule est peu

profond



35431 Indications

Elle permet entre autres un recouvrement radiculaire tout en augmentant de

maniegravere stable la hauteur et lrsquoeacutepaisseur de tissu keacuteratiniseacute


Cette technique nrsquoest pas conseilleacutee au niveau des deuxiegraveme molaires

106

mandibulaires ougrave la ligne oblique externe peut ecirctre une gegravene Elle nrsquoest pas conseilleacutee

non plus au niveau des molaires maxillaires ougrave lrsquoaccegraves et la visibiliteacute sont des facteurs

limitants

Le GG ne peut ecirctre utiliseacutee dans les sites preacutesentant un inteacuterecirct estheacutetique

Les reacutecessions de type III ou IV de Miller sont une contre-indication de mecircme qursquoun site

donneur de mauvaise qualiteacute


Cette technique neacutecessite deux sites opeacuteratoires un site donneur le plus

souvent le palais et un site receveur la zone de la reacutecession dans ce cas

-Preacuteparation du site receveur

La preacuteparation de la racine deacutenudeacutee se fait par polissage ou par surfaccedilage en fonction

des auteurs

Une incision intrasulculaire horizontale est effectueacutee de part et drsquoautre de la zone agrave

recouvrir sur 3 mm au minimum Le lit doit ecirctre le plus large possible afin de bien

englober les reacutecessions et faciliter la vascularisation il doit avoir une hauteur de 10 mm

au minimum

Un trapegraveze est formeacute par des incisions verticales puis horizontale apicalement Puis le

lambeau est disseacutequeacute en eacutepaisseur partielle et eacutelimineacute

-Preacutelegravevement du greffon

Le palais est indiqueacute car il preacutesente suffisamment de tissu keacuteratiniseacute en quantiteacute et

qualiteacute La zone de preacutelegravevement doit ecirctre situeacutee entre les preacutemolaires et la face meacutesiale

de la deuxiegraveme molaire agrave 2 mm de la berge gingivale Un patron reacutealiseacute agrave partir du site

receveur peut aider au preacutelegravevement du greffon

Apregraves avoir deacutetermineacute les limites le greffon est disseacutequeacute en eacutepaisseur partielle Il

preacutesente une eacutepaisseur drsquoau moins 1 mm et est constitueacute drsquoune couche eacutepitheacuteliale et de

tissu conjonctif Le tissu adipeux jaunacirctre est eacutelimineacute

- Sutures

Apregraves essai le greffon est plaqueacute contre le site receveur par de nombreux points

horizontaux et verticaux permettant la reprise de la circulation et eacutevitant sa mobilisation

107

-Protection des sites opeacuteratoires

Le site donneur peut ecirctre proteacutegeacute par une compresse heacutemostatique (type Surgicelreg)

maintenue par des sutures puis par une gouttiegravere thermoformeacutee ou par une feuille

meacutetallique sutureacutee

Le site receveur est proteacutegeacute par un pansement chirurgical de type Coe-Packreg

Figure 11 Lit receveur greffon en place et sutureacute (Monnet-Corti et Borghetti 2008)

35434 Avantages

-Elle permet un bon apport en quantiteacute et qualiteacute de tissu keacuteratiniseacute

-La transplantation est fiable


-Un aspect inestheacutetique la muqueuse masticatrice du palais plus keacuteratiniseacutee a

108

une couleur plus blanche que la gencive Lrsquoaspect de laquo rustine raquo persiste apregraves la

cicatrisation

-Cette technique est longue et difficile

-Lrsquoapport vasculaire du greffon est plus deacutelicat que pour les techniques deacutecrites

preacuteceacutedemment

-Des douleurs sont possibles surtout au niveau du site donneur qui est solliciteacute

lors de la deacuteglutition phonation et mastication

Cette opeacuteration peut ecirctre un preacutealable agrave un lambeau peacutediculeacute afin drsquoameacuteliorer les

reacutesultats lors du deacuteplacement notamment coronaire (Wolf et coll 2005 Borghetti et

Monnet-Corti 2008)


Afin de pallier le problegraveme estheacutetique des greffes eacutepitheacutelio-conjonctives une

meacutethode a eacuteteacute deacutecrite dans les anneacutees 1980 la greffe de tissu conjonctif libre

Diffeacuterentes techniques coexistent selon la technique de preacutelegravevement du greffon et

drsquoincision sur le site receveur permettant ou non un recouvrement complet du greffon Le

greffon peut ecirctre enfoui sous un lambeau deacuteplaceacute coronairement ou lateacuteralement


-Preacuteparation du lit receveur

Le conditionnement des surfaces radiculaires se fait par surfaccedilage ou par un

traitement chimique les angles vifs eacuteventuels bordant la reacutecession sont eacutelimineacutes

Selon Langer et Langer en 1985 reacutealisation drsquoincisions horizontales et marginales pour

un deacuteplacement coronaire du lambeau disseacutequeacute en eacutepaisseur partielle Le greffon peut

ne pas ecirctre recouvert totalement

Figure 12 Technique de Langer (Wolf et coll 2005)

109

Selon Nelson en 1987 reacutealisation drsquoincisions horizontales et verticales pour un

deacuteplacement lateacuteral du lambeau

Figure 13 Technique de Nelson (Wolf et coll 2005)

Selon Harris en 1992 reacutealisation drsquoincisions horizontales et verticales pour obtenir des

lambeaux papillaires deacuteplaceacutes lrsquoun vers lrsquoautre Le lambeau est deacutedoubleacute

Figure 14 Technique de Harris (Wolf et coll 2005)

Selon Bruno en 1994 il ne reacutealise pas drsquoincisions verticales et forme un lambeau

drsquoeacutepaisseur partielle recouvrant en enveloppe le greffon Le but est drsquoeacuteviter les incisions

de deacutecharge afin de conserver le maximum drsquoapport vasculaire

Figure 15 Technique de Bruno (Wolf et coll 2005)

110


Le greffon conjonctif est preacuteleveacute au palais le plus souvent mais dans certains cas le

preacutelegravevement peut se faire au niveau de la tubeacuterositeacute ou drsquoune crecircte eacutedenteacutee Lagrave encore

diffeacuterents proceacutedeacutes sont possibles selon les auteurs Une eacutepaisseur de tissu conjonctif

de 2 mm est souhaitable Apregraves le preacutelegravevement le greffon est maintenu dans une

compresse imbibeacutee de seacuterum physiologique afin drsquoeacuteviter son dessegravechement

-Mise en place du greffon sur le lit receveur Il est recommandeacute que le greffon

deacutepasse apicalement la reacutecession de 3 mm afin de faciliter la vascularisation Des

sutures au peacuterioste sont reacutealiseacutees par des points simples en fil reacutesorbable

Le lambeau est alors repositionneacute et fixeacute au greffon et agrave la papille inter-dentaire par un

point simple en fil non reacutesorbable

-Greffe de conjonctif par la technique de lrsquoenveloppe

Deacutecrite initialement pour le recouvrement drsquoune reacutecession localiseacutee elle a eacuteteacute modifieacutee

par Allen pour lrsquoeacutetendre aux reacutecessions multiples Une incision en eacutepaisseur partielle est

reacutealiseacutee autour de la reacutecession pour faire un lambeau muqueux restant toujours attacheacute

au niveau des papilles inter-dentaires afin de favoriser la vascularisation Le greffon

preacuteleveacute est glisseacute dans lrsquoenveloppe autour de la reacutecession Des sutures plaquent le

greffon et le lambeau est leacutegegraverement tracteacute puis immobiliseacute (Glise et Monnet-Corti

2008)

35442 Avantages

-De tregraves bon reacutesultats estheacutetiques sont obtenus (notamment pour la technique de

recouvrement complet du greffon par rapport agrave la technique de Langer)

-Le recouvrement radiculaire est de 80 agrave 90 pour lrsquoassociation GC+LPC et de 70

agrave 95 pour lrsquoassociation GC+LPL Les reacutesultats semblent meilleurs dans le cas de la

technique de lambeau deacuteplaceacute coronairement sauf en reacutegion incisive mandibulaire ougrave

les freins exercent une traction importante Lrsquoassociation GC+LPL est alors agrave privileacutegier

-Augmentation de tissu keacuteratiniseacute en hauteur et eacutepaisseur Dans la technique de

Langer lrsquoeacutepitheacutelisation se fait agrave partir du greffon exposeacute agrave condition qursquoil y ait du tissu

keacuteratiniseacute agrave proximiteacute Le gain de tissu keacuteratiniseacute est moindre au deacutebut lors drsquoun

111

recouvrement complet du greffon par LPC Par la suite la ligne muco-gingivale tend agrave

reprendre sa position initiale et alors le gain se fait

-Les classes I peuvent ecirctre traiteacutees par toutes les meacutethodes Lrsquoassociation

GC+LPL permet de traiter les reacutecessions de type I II ou III de Miller Pour le traitement

de reacutecessions en preacutesentant pas de tissu keacuteratiniseacute apicalement la technique de Bruno

est preacutefeacuterable Tous les types de reacutecessions peuvent ecirctre traiteacutes par la technique de

lrsquoenveloppe y compris les types IV


-Difficulteacute technique surtout pour le preacutelegravevement palatin et pour la technique de

lrsquoenveloppe

-Des douleurs post-opeacuteratoires au niveau du site donneur sont noteacutees Il existe un

risque de neacutecrose partielle au palais

-Le recouvrement radiculaire nrsquoest pas toujours preacutevisible

-Le deacuteplacement coronaire du lambeau ne semble possible que dans les cas de

reacutecessions de type I de Miller


Les reacutesultats concernant le recouvrement radiculaire semblent meilleurs pour une

technique de greffe associeacutee agrave un lambeau deacuteplaceacute coronairement permettant un

recouvrement complet du greffon en comparaison agrave la technique de Langer Dans le cas

ougrave il srsquoexerce une forte traction agrave la base du vestibule ils semblent meilleurs pour la

technique de greffe associeacutee agrave un deacuteplacement lateacuteral par rapport agrave une technique de

GC+LPC

Les reacutesultats estheacutetiques sont supeacuterieurs dans la technique de recouvrement

complet du greffon que dans la technique de Langer

La technique drsquoassociation GC+LPL est assez speacutecifique de certaines situations

cliniques et est assez peu utiliseacutee en clinique (Borghetti et Monnet Corti 2008)

112


Le principe est la creacuteation drsquoune barriegravere physique entre la racine et le tissu

eacutepitheacutelio-conjonctif afin de favoriser la prolifeacuteration des cellules issues du ligament

parodontal et de reacutegeacuteneacuterer le support parodontal le ceacutement radiculaire lrsquoos alveacuteolaire et

le ligament parodontal (Pini Prato et coll 2008)

Cette technique a lrsquoavantage par rapport aux greffes de conjonctif drsquoeacuteviter un site

opeacuteratoire au palais Des techniques sont deacutecrites en utilisant des membranes

reacutesorbables ou non reacutesorbables

Dans les deux cas un lambeau de forme trapeacutezoiumldale est souleveacute en eacutepaisseur totale

La zone est preacutepareacutee par un aplanissement de la convexiteacute radiculaire et eacuteventuellement

la creacuteation de pertuis agrave la fraise dans lrsquoos alveacuteolaire La membrane est mise en place en

srsquoassurant du maintien drsquoun espace entre la racine et elle-mecircme Elle est ensuite

recouverte par le lambeau tracteacute coronairement et sutureacute

Figure 16 Adaptation de la membrane deacuteplacement coronaire du lambeau et sutures

(Wolf et coll 2005)

Membrane non reacutesorbable elle est modeleacutee de faccedilon agrave maintenir un espace

entre la racine et la membrane Apregraves un mois une deuxiegraveme intervention est neacutecessaire

pour deacuteposer la membrane Il en existe de diffeacuterentes sortes Elle peut ecirctre en teacuteflon

renforceacutee par du titane type Gore Texreg

Membrane reacutesorbable elle peut ecirctre de type syntheacutetique comme celle

commercialiseacutee sous le nom de Guidorreg ou agrave base de collagegravene Lrsquoespace entre la

membrane et la racine peut ecirctre maintenu par lrsquointerposition de mateacuteriau de type

hydroxyapatite-collagegravene comme cela a eacuteteacute deacutecrit par de Sanctis et Zucchelli en 1996

113

Membranes reacutesorbables ou non

Lrsquoefficaciteacute des membranes reacutesorbables a eacuteteacute montreacutee degraves 1996 par une eacutetude de

Rocuzzo (Pini Prato et coll 2008) Il nrsquoy a pas de diffeacuterences significatives concernant le

recouvrement le gain drsquoattache ou la profondeur de sondage obtenus entre les

techniques utilisant des membranes reacutesorbables ou non Au contraire un avantage

appreacuteciable pour le patient est lrsquoabsence de reacute-intervention et les moindres effets

indeacutesirables en cas drsquoexposition en bouche de la membrane

35451 Avantages

-La quantiteacute drsquoattache obtenue est preacutevisible

-On observe un meilleur recouvrement pour des reacutecessions profondes de plus de

5 mm

-Lrsquoobtention drsquoune vraie nouvelle attache est possible


-La technique est plus longue et neacutecessite une attention chirurgicale plus

soutenue

-Une seacutelection plus rigoureuse du patient est neacutecessaire Lrsquohygiegravene doit ecirctre

parfaite mais le site opeacutereacute doit ecirctre immobiliseacute Le brossage meacutecanique peut ecirctre

effectueacute mais au niveau du site opeacutereacute le patient doit faire des bains de bouche agrave la

chlorhexidine agrave 012 pendant le premier mois

-Un coucirct suppleacutementaire est agrave preacutevoir (Pini Prato et coll 2008)

3546 Comparaisons

Comparons les techniques utilisant une membrane non reacutesorbable agrave un lambeau

positionneacute coronairement associeacute agrave une greffe de conjonctif

Drsquoapregraves les eacutetudes (Pini Prato et coll 1992 1995) les reacutesultats semblent eacutequivalents en

terme de recouvrement de reacutecession entre la chirurgie muco-gingivale et la reacutegeacuteneacuteration

tissulaire guideacutee Cependant cette derniegravere technique permet un gain drsquoattache

important Histologiquement une vraie attache de tissu conjonctif est observeacutee avec la

reacutegeacuteneacuteration guideacutee alors qursquoun long eacutepitheacutelium de jonction se forme lors des techniques

de lambeaux De plus on observe une reacuteduction de la profondeur de poche ce qui est en

114

accord avec les eacutetudes de Ricci de 1996 et de Jepsen de 1998 La reacutegeacuteneacuteration

tissulaire guideacutee a de meilleurs reacutesultats si la reacutecession agrave traiter est importante

(supeacuterieure agrave 498 mm dans le cas de lrsquoeacutetude de Pini Prato)

Comparons les techniques utilisant une membrane reacutesorbable agrave une greffe de

conjonctif

Les eacutetudes (Trombelli et coll en 1998 et 2000 Borghetti en 1999 et Rosetti en 2000)

montrent un plus faible recouvrement avec les membranes reacutesorbables qursquoavec la

greffe


Le but est de reproduire le pheacutenomegravene naturel de formation du ceacutement afin de

recreacuteer une attache et aboutir agrave un recouvrement radiculaire Des eacutetudes ont montreacute

lrsquoimplication de proteacuteines de la matrice de lrsquoeacutemail dans la prolifeacuteration et diffeacuterenciation de

cellules pour former un neacuteo-ceacutement Ces proteacuteines sont commercialiseacutees sous forme

drsquoun gel appeleacute Emdogainreg Il semble que cette technique puisse srsquoappliquer pour

lrsquoensemble des reacutecessions de Miller

Drsquoautres produits sont testeacutes par les chercheurs comme la matrice dermique

acellulaire ou les deacuteriveacutes plaquettaires Cependant la leacutegislation franccedilaise nrsquoautorise pas

la manipulation de ce type de produits dans la pratique courante (Glise et Borghetti

2008)


Lrsquoutilisation de ce produit est associeacutee agrave un lambeau deacuteplaceacute coronairement tel

qursquoil a eacuteteacute deacutecrit preacuteceacutedemment

Une fois le lambeau deacutecolleacute en eacutepaisseur totale les surfaces radiculaires sont preacutepareacutees

avec un gel drsquoEDTA (acide diamine teacutetra-aceacutetique) eacuteliminant les boues dentinaires et

ouvrant les tubules dentinaires afin de faciliter lrsquoancrage cellulaire

Apregraves rinccedilage et seacutechage le gel Emdogainreg est appliqueacute sur la surface en deacutebutant au

contact du desmodonte en reacutegion apicale

Le lambeau est tracteacute et sutureacute pour maintenir le gel en place

Pendant dix jours il est demandeacute au patient de ne pas brosser sur ce site ni drsquoexercer

des contraintes masticatrices

115


Drsquoapregraves des eacutetudes meneacutees par diffeacuterents auteurs de 2000 agrave 2006 (Modica

Berlucchi Cueva et Pilloni entre autres) il semble que ce produit soit efficace Un

recouvrement total des reacutecessions est obtenu dans 70 des cas La combinaison du gel

aux lambeaux deacuteplaceacutes coronairement semble donner de meilleurs reacutesultats compareacutee

agrave lrsquoutilisation des lambeaux seuls La diffeacuterence est plus discuteacutee entre le produit

Emdogainreg et la greffe de conjonctif enfoui

Ce protocole permet un traitement de plusieurs sites de reacutecessions ou de reacutecessions

geacuteneacuteraliseacutees sans neacutecessiter un deuxiegraveme champ opeacuteratoire Il semble aussi ecirctre

efficace dans des cas difficiles de reacutecessions de type III ou mecircme de type IV

(Wolf et coll 2005 Glise et Borghetti 2008)


Le choix de la technique doit deacutependre de plusieurs critegraveres dont les

caracteacuteristiques de chacune des interventions le type de leacutesion agrave recouvrir lrsquohabitude du

praticien et les souhaits du patient

En ce qui concerne les techniques chirurgicales de base (LPC et LPL) le lambeau

deacuteplaceacute coronairement permet un recouvrement un peu supeacuterieur agrave un lambeau deacuteplaceacute

lateacuteralement alors que ce dernier permet de gagner un peu en hauteur de tissu

keacuteratiniseacute

En ce qui concerne les techniques chirurgicales avanceacutees de greffe de conjonctif ou de

RTG les reacutesultats sont bons et comparables en ce qui concerne lrsquoestheacutetique et le

recouvrement Seule la greffe gingivale ne peut ecirctre indiqueacutee quand un critegravere estheacutetique

est agrave respecter Cependant crsquoest la technique qui permet le mieux de gagner en hauteur

de tissu keacuteratiniseacute (TK) Il semble que la GC donne un meilleur taux de recouvrement et

de gain de tissu keacuteratiniseacute que la RTG qui permet elle de recreacuteer un bon systegraveme

drsquoattache Cette derniegravere technique trouve ses indications quand la reacutecession est

associeacutee agrave une leacutesion osseuse due agrave une parodontite

En comparant les techniques chirurgicales de base ou avanceacutees il apparaicirct que la

greffe de conjonctif enfoui permet une quantiteacute de recouvrement supeacuterieure aux autres

techniques Les reacutesultats estheacutetiques les meilleurs sont assureacutes par les techniques de

base par rapport agrave la greffe gingivale le tissu deacuteplaceacute eacutetant semblable agrave celui drsquoorigine

116

Ainsi la technique de LPC avec ou sans GC donne de tregraves bons reacutesultats Sa contre

indication principale est lrsquoabsence de tissu keacuteratiniseacute apicalement agrave la reacutecession Le

choix de lrsquoassociation du LPC avec une greffe de conjonctif deacutepend de lrsquoaspect de la

leacutesion Si la gencive est plutocirct eacutepaisse le LPC est plus adapteacute car plus simple agrave reacutealiser

et peu traumatisant pour le patient Si la gencive est fine alors lrsquoassociation LPC et GC

est une bonne solution

Le type de reacutecession agrave recouvrir est agrave prendre en compte eacutegalement Les

reacutecessions larges sont plus difficiles agrave recouvrir du fait de la largeur de la zone

avasculaire et du risque de souffrance du greffon Il semble que le LPL doive ecirctre

reacuteserveacute aux reacutecessions eacutetroites (Borghetti et Monnet-Corti 2008)

Un tableau reacutecapitulatif peut aider agrave la prise de deacutecision

Technique Classe I Classe I

TK fin

Classe II Classe III Reacutecession

large

Complications

LPL ++ ++ ++ + 0 +

LPC ++ + 0 0 ++ +

GG ++ ++ ++ ++ + +++

GC ++ ++ + + ++ +++

GC + LPC ++ ++ 0 0 ++ +++

GC

(Langer)

++ ++ + + ++ ++

GC + LPL ++ ++ ++ ++ ++ +++

RTG ++ + 0 0 ++ +

Tableau 5 Tableau drsquoaide agrave la deacutecision pour la chirurgie de recouvrement radiculaire

(Borghetti et Monnet-Corti 2008)

117


361 Le laser


Le terme laser vient de lrsquoacronyme anglo-ameacutericain laquo light amplification by

stimulated emission of radiation raquo ce qui signifie en franccedilais laquo amplification de la lumiegravere

par eacutemission stimuleacutee de rayonnement raquo

Il est composeacute drsquoun tube creux et de deux miroirs dont lrsquoun est partiellement

reacutefleacutechissant une partie de la lumiegravere est reacutefleacutechie et lrsquoautre sort de la caviteacute Les lasers

sont classeacutes selon la nature du milieu exciteacute On distingue aussi srsquoils sont en reacutegime

continu ou pulseacute


Un laser est un amplificateur de lumiegravere Une source drsquoeacutenergie exteacuterieure fait

passer les atomes de la matiegravere drsquoun eacutetat stable agrave un eacutetat exciteacute La deacutesexcitation

atomique se fait par eacutemission de photons lumineux de longueur drsquoonde varieacutee Les

radiations eacutemises peuvent ecirctre dans le spectre visible ou des infrarouges ou ultra-violets

Les radiations sont eacutemises vers une cible donneacutee de faible eacutetendue et peuvent geacuteneacuterer

de fortes chaleurs et puissances (Kimura et coll 2000 Demi et coll 2009) Les lasers

interagissent avec les tissus et provoquent diverses reacuteactions selon la longueur drsquoonde

la puissance et les proprieacuteteacutes optiques du tissu La chaleur provient de lrsquoabsorption de

lrsquoeacutenergie du laser par les tissus et non par la lumiegravere en elle-mecircme Un facteur primordial

est le type de tissu irradieacute

Il existe un risque potentiel selon la puissance et longueur drsquoonde de la lumiegravere eacutemise

En France il nrsquoest pas permis drsquoutiliser un laser de classe supeacuterieure agrave 2 en dehors drsquoun

cadre professionnel


Le laser peut ecirctre utiliseacute dans diffeacuterents domaines de la dentisterie Depuis la mise

au point du laser au rubis par Maiman des recherches sont faites pour deacutevelopper des

protocoles applicables agrave la dentisterie Depuis plusieurs anneacutees des auteurs (Matsumoto

et coll 1985 Renton-Harper et Midda 1992) pensent que des traitements efficaces et

118

reproductibles peuvent ecirctre effectueacutes dans le cas de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire Il

semble que lrsquoefficaciteacute des lasers soit comprise entre 52 et 100 en fonction des

eacutetudes des lasers et des paramegravetres pris en compte De mecircme il ressort que le

traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire par les lasers est plus efficace que les autres

traitements mis agrave part pour les cas seacutevegraveres

Des preacutecautions sont agrave prendre afin que la chaleur produite agrave la surface de la racine ne

diffuse pas vers la pulpe creacuteant potentiellement une inflammation et des dommages

irreacuteversibles (Demi et coll 2009)

Actuellement il existe deux classes de lasers utiliseacutes en meacutedecine et en odontologie les

lasers de faible eacutenergie plus peacuteneacutetrants dans les tissus afin de stimuler lrsquoactiviteacute

cellulaire ou des lasers utiliseacutes pour coaguler couper ou vaporiser qui sont peu

peacuteneacutetrants car rapidement absorbeacutes par les tissus (Rey et Missika 2010)

36131 Lowndashoutput lasers (lasers de faible eacutenergie)

Utiliseacutes principalement pour le soulagement de la douleur (Kimura et coll 2000)

ainsi que pour la reacutegeacuteneacuteration des tissus durs ou souples Le traitement de

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire peut eacutegalement ecirctre reacutealiseacute Cependant il semble que les

middle-output lasers (lasers drsquoeacutenergie moyenne) montrent de meilleurs reacutesultats pour des

cas seacutevegraveres de sensibiliteacutes

Le meacutecanisme drsquoaction semble ecirctre la stimulation de la pompe Na+K+ des membranes

cellulaires provoquant ainsi une hyperpolarisation membranaire Lors de la premiegravere

application ces lasers de basse intensiteacute provoquent drsquoabord une augmentation de

lrsquoinflammation pulpaire Les odontoblastes de la zone concerneacutee acceacutelegraverent la production

de dentine secondaire ce qui permettrait la formation drsquoun pont dentinaire et de

particules calcifieacutees pouvant maintenir la vitaliteacute pulpaire Lors drsquoune seconde application

la diminution de la douleur semble plus importante qursquoavec un placebo (Lizarelli et coll

2007) Ces lasers ne permettent pas une modification morphologique de lrsquoeacutemail ou de la

dentine et seule une petite partie de lrsquoeacutenergie eacutemise atteint la pulpe


Des auteurs comme Gelskey (1993) montrent une diminution de la sensibiliteacute

dentinaire agrave lrsquoair de 63 et aux stimuli meacutecaniques de 61 trois mois apregraves le traitement

119

au laser Lrsquoassociation du laser He-Ne avec le laser Nd YAG donne les mecircmes reacutesultats

qursquoavec le laser He-Ne seul Drsquoautres auteurs au contraire pensent qursquoil nrsquoy a pas plus

drsquoeffets theacuterapeutiques avec le laser par rapport agrave un traitement conventionnel


Utiliseacute pour le traitement de lrsquohypersensibiliteacute agrave des longueurs drsquoonde de 660 830

ou 900 nm ou de 780 agrave 900 nm selon les auteurs Il semble que les longueurs drsquoondes

de 660 ou 900 nm soient plus efficaces que celles de 830 nm (Ladalardo et coll 2004

Demi et coll 2009 Gholami 2011) Les paramegravetres utiliseacutes sont variables et les

reacutesultats deacutependants de la puissance eacutemise (Kimura et coll 2000)

Selon les eacutetudes ce laser semble plus efficace que les vernis fluoreacutes mais moins que

lrsquoapplication drsquoagents de scellement Cependant tous ces produits sont efficaces et les

effets agrave un mois semblent eacutequivalents apregraves un traitement par laser ou par agents de

scellement De plus il semble que lrsquoassociation du laser avec la fluoration ameacuteliore le

traitement de 20 (Demi et coll 2009)


36141 Le laser Er YAG (cristal drsquoyttrium aluminium


Ce sont les lasers utiliseacutes en dentisterie les plus modernes et polyvalents autant

pour lrsquoomnipratique la parodontologie la chirurgie ou lrsquoendodontie Ils peuvent agir agrave la

fois sur les tissus mous et durs de lrsquoorganisme Les observations microscopiques ont

montreacute lrsquoabsence de boue dentinaire apregraves traitement de la surface dentinaire au laser

mais de nombreux reliefs dus agrave une eacutelimination de la dentine inter-tubulaire

Le rayonnement eacutemis est tregraves bien absorbeacute par lrsquoeau et les tissus Fortement absorbeacute il

peacutenegravetre peu profondeacutement et eacutechauffe peu les tissus Il semble que son action soit lieacutee

au deacutepocirct de sels insolubles obturant les tubules (Birang 2008)

La lumiegravere est transmise du laser agrave la bouche du patient par une fibre optique ou par un

bras articuleacute ce qui est moins pratique De lrsquoeau est pulveacuteriseacutee agrave cette extreacutemiteacute afin de

refroidir les tissus

120

36142 Le laser Nd YAG (cristal drsquoyttrium aluminium

garnet dopeacute au neacuteodyme)

Diffeacuterentes puissances (03 W 06W 1W) peuvent ecirctre utiliseacutees et sont

efficaces

Drsquoapregraves les eacutetudes les lasers de la famille YAG permettent lrsquoocclusion des tubules

dentinaires avec peu drsquoeffets thermiques sur les tissus adjacents Lrsquoocclusion se fait par

une couche de surface recristalliseacutee ou gracircce agrave la fonte des cristaux drsquohydroxyapatite

diminue la permeacuteabiliteacute dentinaire et ainsi la sensibiliteacute dentinaire (Lan et coll 2004)

Cependant cette couche nrsquoest pas totalement impermeacuteable La profondeur drsquoocclusion et

drsquoaction deacutependent de la puissance du laser La lumiegravere eacutemise par ce laser est peu

absorbeacutee par la dentine et peacutenegravetre ainsi plus profondeacutement


Ce laser produit une importante hausse de tempeacuterature lors de lrsquoirradiation Il est

essentiellement utiliseacute pour le traitement des caries dentaires ou pour la chirurgie des

tissus mous Cependant des eacutetudes sont meneacutees pour eacutevaluer son efficaciteacute dans le cas

drsquohypersensibiliteacute dentinaire Il semble que lrsquoangle drsquoapplication du laser sur la surface

dentaire influe sur la quantiteacute drsquoeacutenergie absorbeacutee et sur les changements

morphologiques observeacutes Il agit par obturation des tubules mais nrsquoentraine pas

drsquoanalgeacutesie nerveuse (Ktumara et coll 2000 Demi et coll 2009)

Il semble que lrsquoassociation avec des agents chimiques de type fluor stanneux ou fluorure

de sodium ameacuteliore les effets theacuterapeutiques (Lin et Lan 1994 Demi et coll 2009)


Il a eacuteteacute suggeacutereacute qursquoen plus de lrsquoaction sur les tubules en diminuant leur diamegravetre

ou en les obturant le laser permettrait une analgeacutesie nerveuse en agissant sur la pompe

cellulaire sodium-potassium ainsi qursquoen provoquant un afflux sanguin au niveau de la

pulpe Les eacutetudes par microscopie eacutelectronique montrent une diminution du diamegravetre des

tubules dentinaires par rapport aux groupes tests

121

3615 Comparaisons

Des eacutetudes montrent une efficaciteacute similaire pour le laser Er YAG et lrsquoagent

deacutesensibilisant Dentin Protectorreg mais le laser permet de maintenir les reacutesultats sur une

peacuteriode drsquoau moins six mois (Schwarz et coll 2002)

Il semble que le laser Nd YAG agrave 1W soit plus efficace que le laser Er YAG

(Birang et coll 2008) Lrsquoassociation du laser Er YAG et drsquoapplications fluoreacutees ne

permet pas de beacuteneacutefices theacuterapeutiques suppleacutementaires

Lrsquoassociation du laser Nd YAG avec diffeacuterents agents deacutesensibilisants semble

permettre une plus grande efficaciteacute qursquoun traitement au laser seul De plus lrsquoassociation

laser-dentifrice deacutesensibilisant permet une obturation drsquoun plus grand nombre de tubules

et une protection contre lrsquoeacuterosion Un avantage du laser est son efficaciteacute immeacutediate

alors que le dentifrice deacutesensibilisant neacutecessite un deacutelai Une eacutetude reacutecente met en

eacutevidence la capaciteacute des lasers de moyenne puissance (de type Nd YAG) agrave obturer

totalement ou partiellement les tubules dentinaires par la fonte de la dentine peacuteritubulaire

(Gholami et coll 2011)

Une eacutetude de Lier et collaborateurs en 2002 montre lrsquoabsence de diffeacuterences

entre une zone dentinaire traiteacutee ou non par laser Lrsquoeffet placebo semble pour eux

preacutedominant dans le traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire comme pour Aranha en

2011 (Aranha et de Paula Eduardo 2011)

Dans tous les cas encore une fois le traitement est plus efficace et plus peacuterenne si les

facteurs eacutetiologiques sont maitriseacutes dans un premier temps

122

1Dentine non traiteacutee

3Dentine traiteacutee avec le laser Nd YAG


(05 W) Le diamegravetre des tubules

dentinaires est diminueacute

(1W) Les tubules sont obtureacutes et certains ne sont plus visibles

Figure 17 (photos 1 agrave 3) Comparaison du diamegravetre des tubules dentinaires sans ou

apregraves traitement au laser Images grossies 1500x (Birang et coll 2008)

3616 Protocole

Lrsquoirradiation se fait agrave trois endroits au niveau cervical et en un point en zone

apicale selon la meacutethode deacuteveloppeacutee par Groth et Donato-Boracks (Lizarelli et coll

2007) Le but de lrsquoapplication en reacutegion apicale est drsquoatteindre les fibres nerveuses de

type C et en zone cervicale drsquoatteindre les fibres A Il semble que la distance entre la

123

dent et le laser soit un facteur important agrave prendre en compte dans les variations des

effets theacuterapeutiques

Figure 18 Scheacutema des points drsquoirradiation en vue du traitement de lrsquohypersensibiliteacute

dentinaire (Lizarelli 2007)


Un haut niveau de deacutesensibilisation est observeacute quasi immeacutediatement apregraves

lrsquoirradiation dans les 15 agrave 30 minutes Cela peut ecirctre lieacute agrave lrsquoeffet placebo pour certains

auteurs agrave la suppression des fibres nerveuses nociceptives ou agrave lrsquoobturation des tubules

(Ladalardo et coll 2004) Bien que le laser ne semble pas efficace pour la suppression

deacutefinitive de la douleur il peut ecirctre utiliseacute dans le soulagement de lrsquohypersensibiliteacute

dentinaire (Aranha et de Paula Eduardo 2011)


Lrsquoutilisation in vivo du laser entraine des variations thermiques des tissus Elles

seront fonction des paramegravetres drsquoirradiation tels que lrsquoeacutenergie la freacutequence de pulsation

la dureacutee drsquoexposition ainsi que selon lrsquoeacutepaisseur de dentine restante autour de la pulpe

Lrsquoatteinte pulpaire se fait degraves une faible augmentation de tempeacuterature avec un risque de

neacutecrose Le risque est de 15 pour une augmentation de 5degC et de 60 agrave 100 pour une

augmentation plus importante La litteacuterature est contradictoire sur ce sujet Le risque est

que lrsquoirradiation entraine une hausse de tempeacuterature deacutepassant le seuil drsquoadaptation de

la pulpe Des eacutetudes ont montreacute que la pulpe drsquoune dent saine nrsquoeacutetait pas atteinte tant

124

que lrsquoaugmentation de tempeacuterature ne deacutepassait pas les 5degC Le refroidissement de la

dent par un spray air-eau semble efficace pour limiter lrsquoeacuteleacutevation de tempeacuterature

Les tests effectueacutes pour des longueurs drsquoondes et puissances donneacutees avec les lasers

GaAIAs montrent une absence drsquoeffets thermiques sur la pulpe Cependant des effets

peuvent ecirctre observeacutes si lrsquoeacutepaisseur de dentine est infeacuterieure agrave 1mm (Kimura et coll

2000)

Les eacutetudes avec le laser Er YAG ne montrent pas drsquoatteintes pulpaires irreacuteversibles Il

semble que ce laser soit moins nocif que les autres cateacutegories

Le laser Nd YAG peacutenegravetre plus profondeacutement que les autres dans les tubules lrsquoos et les

tissus non keacuteratiniseacutes il peut potentiellement provoquer plus drsquoeffets neacutefastes

Avec le laser au CO2 des tempeacuteratures eacuteleveacutees sont observeacutees au niveau de lrsquoeacutemail et

de la dentine mais de faibles tempeacuteratures sont mesureacutees dans la chambre pulpaire Il y

a lagrave une forte absorption et donc une faible peacuteneacutetration de la lumiegravere dans les tissus durs

dentaires Les eacutetudes au doppler pour ce laser montrent une absence de modification de

la perfusion sanguine de la pulpe (Kimura et coll 2000)


Lrsquohypersensibiliteacute est reacutecurrente quel que soit pour lrsquoinstant le traitement (de

44 agrave 66 avec le laser He-Ne de plus de 34 avec le laser Nd YAG et de plus de

50 avec le laser CO2)

Le laser agit agrave la fois sur lrsquoobturation des tubules et sur lrsquoanalgeacutesie nerveuse et a aussi un

effet placebo Or seule lrsquoobturation des tubules permet un effet durable mais pas lrsquoaction

nerveuse ou lrsquoeffet placebo qui est difficile agrave eacutevaluer (Kimura et coll 2000 Aranha et de

Paula Eduardo 2011)


Autant en allopathie qursquoen homeacuteopathie les neacutevralgies dentaires restent drsquoun

abord deacutelicat Le traitement homeacuteopathique est prescrit en premiegravere intention ou en

compleacutement drsquoun traitement allopathique ayant pour but drsquoatteacutenuer les neacutevralgies

Selon Orchardson Gillam et Barthold en 2006 le Plantago Major semble le plus utiliseacute

dans le cas des hyperestheacutesies dentinaires

125


Le terme homeacuteopathie provient de la contraction de deux termes grecs homoios

pour laquo similaire raquo et pathos pour laquo maladie raquo

Le principe est celui de la similitude ou loi du semblable deacutefinie par son fondateur

Samuel Hahnemann en 1796

La premiegravere base est le principe de similitude La deacutefinition donneacutee par Hahnemann est

laquo toute substance capable drsquoinduire agrave dose pondeacuterale chez un sujet sain des

symptocircmes pathologiques est susceptible agrave dose tregraves faible speacutecialement preacutepareacutee de

faire disparaicirctre des symptocircmes semblables chez un malade qui les preacutesente raquo

La deuxiegraveme base est lrsquoadaptation du traitement agrave lrsquoindividu Les symptocircmes analyseacutes

sont ceux speacutecifiques de lrsquoindividu et non ceux geacuteneacuteraux de la maladie

La troisiegraveme base est la dynamisation infineacutetisimale Le principe actif de la substance

subit des dilutions associeacutees agrave une dynamisation La dilution la plus freacutequente est au

1100 noteacutee CH pour laquo centeacutesimale hahnemanienne raquo

3622 Prescription

La forme galeacutenique la plus employeacutee dans notre cas semble ecirctre la forme solide

en granules de saccharose ou lactose ou de la poudre en sachets-dose

3623 Plantago Major

Le grand plantin est une plante herbaceacutee agrave petites fleurs blanches Le fruit est une

pyxide agrave graines brunes La partie utiliseacutee en meacutedecine est la plante entiegravere fraichement

cueillie et fleurie


Son champ drsquoaction est limiteacute aux douleurs dentaires neacutevralgiques irradiant

particuliegraverement agrave lrsquooreille Il semble avoir une action dans les cas drsquoalgies au niveau du

nerf trijumeau et une action anti-inflammatoire


-Douleurs aggraveacutees par le contact la nuit

-Douleurs ameacutelioreacutees par la mastication la pression agrave reacutepeacuteter reacuteguliegraverement

126

36233 Signes locaux

-Douleurs irradiant vers les oreilles

-Douleurs pouvant aller drsquoune oreille vers lrsquoautre ou vers la tecircte

-Douleurs pouvant donner des douleurs dentaires

-Une hypersalivation

36234 Posologie

La posologie recommandeacutee est de 10 granules en 7 CH agrave prendre au moment des

douleurs pendant 10 agrave 21 jours Il est prescrit dans les cas de gingivites parodontites

ou en association au traitement dans le cas de neacutevralgies dentaires

Il est possible de remplacer les granules par des doses Dans ce cas on considegravere que 5

granules (voire 9 ou 10 selon les laboratoires) eacutequivalent agrave une dose

(Seacuteror 1992 Boukhobza 2010 Leveque 2011)


Drsquoautres moleacutecules ont eacuteteacute deacutecrites et utiliseacutees pour le traitement de

lrsquohypersensibiliteacute dentinaire mais moins freacutequemment

- Staphysagria en 15 CH agrave une posologie de cinq granules deux fois par jour

pendant 10 agrave 15 jours

- Magnesia phosphorica en 7 ou 9 CH agrave une posologie de cinq granules

deux fois pas jour agrave espacer avec lrsquoameacutelioration des crises


371 Deacutefinition

Le mot laquo placebo raquo qui signifie en latin laquo je plairai raquo est apparu pour la premiegravere

fois dans un dictionnaire meacutedical anglais en 1785 (Guy-Coichard et Boureau 2005) Il

sera introduit plus tard en France sous la deacutefinition de laquo substance inoffensive et inactive

administreacutee agrave la place drsquoun meacutedicament au cours drsquoune expeacuterimentation sur lrsquoefficaciteacute

reacuteelle drsquoun meacutedicament en vue drsquoeacuteliminer toute participation psychologique du malade raquo

Il deacutesigne agrave la fois un outil expeacuterimental qui permet une eacutevaluation de lrsquoeffet speacutecifique

drsquoun traitement mais aussi de lrsquoeffet non speacutecifique inheacuterent agrave toute theacuterapeutique

127

On distingue lrsquoeffet du placebo de lrsquoeffet placebo


Le placebo pur est une substance inerte Il peut srsquoagir de seacuterum physiologique par

exemple

Le placebo impur est une substance connue pour ecirctre inactive sur la pathologie

traiteacutee

Un placebo actif est utiliseacute pour produire des effets secondaires afin drsquoeacuteviter le

deacutemasquage du traitement administreacute

(Lemoine et Lachaux 1998)

3712 Effet placebo

Shapiro en donne une deacutefinition laquo lrsquoeffet psychologique physiologique ou

psychophysiologique de toute meacutedication ou proceacutedeacute donneacute avec une intention

theacuterapeutique qui est indeacutependante ou tregraves faiblement lieacutee aux effets pharmacologiques

de la meacutedication ou des effets speacutecifiques du proceacutedeacute et qui opegravere au travers drsquoun

meacutecanisme psychologique raquo (Guy-Coichard et Boureau 2005)

Pichot le deacutecrit comme lrsquoeacutecart entre lrsquoaction pharmacologique preacutevisible et lrsquoaction

theacuterapeutique constateacutee Si cet eacutecart est neacutegatif on parle drsquoeffet nocebo (Lemoine et

Lachaux 1998) Il souligne ainsi le fait que toute theacuterapeutique agit par combinaison

drsquoeffets speacutecifiques (de la substance) et non speacutecifiques (effet placebo)

Il a eacuteteacute mis en eacutevidence lors de diverses eacutetudes degraves 1955 Cet effet ne concerne pas

uniquement les traitements pharmacologiques mais aussi les chirurgies et

psychotheacuterapies

Cependant lrsquoameacutelioration observeacutee dans un groupe drsquoeacutetude ne peut ecirctre uniquement

attribueacutee agrave lrsquoeffet placebo Il faut prendre en compte les biais drsquoeacutetude les erreurs

drsquoappreacuteciation du meacutedecin ou du patient lrsquoeacutevolution spontaneacutee de la maladie ou laquo lrsquoeffet

Hawthorne raquo deacutecrivant la modification des comportements de personnes participant agrave un

protocole de recherche

128


(Guy-Coichard et Boureau 2005)


Lrsquoeffet placebo ne semble pas posseacuteder de caracteacuteristiques propres mais

reproduit les effets du meacutedicament ou de la substance auxquels il est compareacute Il mime

les proprieacuteteacutes pharmacologiques de lrsquoagent actif effets indeacutesirables ou lrsquoeacutevolution

temporelle des effets Une relation dose-effet existe Lrsquoapparition drsquoune deacutependance est

possible bien que moindre par rapport au meacutedicament contenant le principe actif


Drsquoapregraves les eacutetudes il semble que lrsquoeffet du placebo soit relatif et proportionnel agrave

lrsquoefficaciteacute attendue et connue de lrsquoagent actif Crsquoest-agrave-dire que plus le principe actif mimeacute

est connu pour ecirctre efficace et soulager la douleur plus le placebo sera efficace (Guy-

Coichard et Boureau 2005)


La litteacuterature est contradictoire Pour certains lrsquoeffet placebo est bref et non

durable dans le temps alors que drsquoautres ont montreacute un effet persistant de 60 agrave 180

jours surtout pour des pathologies arthrosiques

3724 Interactions

Des eacutetudes ont montreacute qursquoapregraves lrsquoadministration drsquoun placebo chez un groupe

croyant agrave son efficaciteacute une analgeacutesie a eacuteteacute observeacutee alors qursquoelle nrsquoapparaicirct pas chez

le groupe ne croyant pas agrave un bienfait du traitement administreacute

Lrsquoeffet analgeacutesique drsquoune substance est plus important pour les patients croyant agrave son

efficaciteacute ainsi il serait possible de diminuer les doses drsquoantalgiques (Guy-Coichard et

Boureau 2005)


De nombreuses eacutetudes ont eacuteteacute meneacutees depuis les anneacutees 80 afin de connaitre le

meacutecanisme drsquoaction du placebo Il semble qursquoil y ait une forte participation du systegraveme

129

endo-morphinique permettant une reacuteponse antalgique au placebo (Lemoine et Lachaux

1998 Aulas 2005)


Le placebo semble stimuler les mecircmes voies et centres nerveux qursquoune substance

active Diffeacuterents facteurs semblent intervenir dans la deacutetermination de la personnaliteacute

placebo-reacutepondeur Plus de la moitieacute des patients observeacutes sont des reacutepondeurs

intermittents ce qui signifie que les facteurs situationnels plus qursquoune preacutedisposition

individuelle influent sur lrsquoeffet placebo

Il semble qursquoil serait possible drsquoutiliser lrsquoeffet placebo pour conditionner une reacuteponse agrave un

stimulus Des eacutetudes psycho-comportementales mettent en eacutevidence que le

conditionnement induit une reacuteponse eacutemotionnelle positive diminuant le niveau de

douleur

Les attentes du patient vis-agrave-vis du praticien ou du meacutedicament sont aussi un facteur

important Les croyances envers la theacuterapeutique ainsi que le contexte drsquoadministration

semblent jouer un rocircle Les effets deacutependent de la voie drsquoadministration (les voies

injectables sont plus efficaces que les voies orales) du lieu de traitement (un traitement

hospitalier est plus efficace qursquoau domicile) de la couleur du produit ou du nom de

commercialisation (le produit est plus efficace si le nom est connu du patient)

Lrsquoattitude du praticien vis-agrave-vis du patient bienveillant et sa croyance envers le produit agrave

administrer sont indispensables

Drsquoapregraves les eacutetudes le meacutedecin semble ecirctre un puissant deacuteterminant de lrsquoeffet placebo

chez son patient Une preacutesentation du produit comme allant soulager le patient permet

drsquoobtenir de meilleurs reacutesultats que si le meacutedecin le preacutesente en eacutetant septique et en

attente de reacutesultats (Aulas 2005)


Le but nrsquoest pas de tester lrsquoeacutetiologie (organique ou fonctionnelle) de la douleur en

administrant un placebo Si le patient apprenait avoir eacuteteacute trompeacute la relation praticien-

patient serait deacutefinitivement alteacutereacutee de plus cela peut retarder le diagnostic

Le but est plus de susciter les effets non speacutecifiques de lrsquoeffet placebo qui modulent toute

action theacuterapeutique Ainsi il est important drsquoavoir une relation praticien-patient de qualiteacute

et de se preacuteoccuper des facteurs psychologiques lors de tout acte theacuterapeutique

130

Le dialogue avec le patient permet de connaitre ses attentes croyances mais aussi les

eacuteventuels traitements reccedilus efficaces ou non

Le meilleur moyen de produire un effet placebo semble ecirctre de dispenser un traitement

reacuteellement efficace (Lachaux et Lemoine 1998 Guy-Coichard et Boureau 2005)

376 Freacutequence


Lrsquoeffet placebo semble apparaicirctre chez 15 agrave 53 de la population Il est variable

bien que souvent la moyenne eacutevoqueacutee soit de 35 (Aulas 2005 Guy-Coichard et

Boureau 2005)


Lrsquoeffet placebo est difficile agrave eacutevaluer du fait du fort caractegravere subjectif de la

douleur et peut toucher 40 des patients (Addy et coll 2007)

Des eacutetudes montrent que les patients obtiennent un soulagement sans aucun

traitement ou directement apregraves le traitement effectueacute surtout avec un traitement au

laser alors qursquoun cumul des theacuterapies est neacutecessaire pour obtenir une reacutemission Lrsquoeffet

placebo est alors mis en cause variable entre 20 et 60 des cas selon West en 1997

131

Conclusion

Lrsquohyperestheacutesie dentinaire touche une part importante de la population part en

augmentation reacuteguliegravere notamment du fait drsquohabitudes alimentaires deacuteleacutetegraveres

Lrsquohypersensibiliteacute dentinaire est due agrave lrsquoexposition mais surtout agrave lrsquoouverture des

tubules dentinaires dans la caviteacute buccale La reacutecession gingivale ou les pertes de tissus

durs dentaires sont particuliegraverement impliqueacutes La dentine et ses tubules exposeacutes en

bouche subissent des mouvements liquidiens comme cela a eacuteteacute deacutecrit par Braumlnnstrom

agrave lrsquoorigine drsquoune douleur vive et de courte dureacutee

Ses eacutetiologies eacutetant multiples les traitements ou solutions proposeacutees sont

diverses Apregraves un diagnostic positif et diffeacuterentiel le choix de la theacuterapeutique la plus

approprieacutee se reacutevegravele difficile Un scheacutema deacutecisionnel est agrave suivre afin de respecter au

mieux lrsquointeacutegriteacute des tissus et soulager le patient

Quelle que soit la technique ou le produit choisi il est drsquoabord primordial de

supprimer les facteurs eacutetiologiques et drsquoinstaurer une hygiegravene dentaire irreacuteprochable

avec les outils adapteacutes

Les moyens simples en ambulatoire sont agrave conseiller en premiegravere intention

quand il nrsquoy a pas de perte de substance disgracieuse

Au fauteuil les possibiliteacutes offertes au praticien sont multiples depuis la simple

application de vernis jusqursquoaux traitements restaurateurs pour compenser les pertes de

substance Lrsquoutilisation du laser ou encore de lrsquohomeacuteopathie est eacutegalement deacutecrite dans

la litteacuterature Pour autant quelques soient les traitements proposeacutes il ne semble

actuellement pas exister encore de solution reacutepondant de faccedilon peacuterenne agrave

lrsquohyperestheacutesie dentinaire

132

LISTE DES FIGURES

Figure 1 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Distribution de lrsquoacircge des patients ayant des dents sensibles

REES JS et ADDY M A cross-sectional study of buccal cervical sensitivity in UK general

dental practise and a summary review of prevalence studies J Clin Dent vol 2 64-69

2004


Classification de Miller des reacutecessions gingivales

STRUILLOU X MAUJEAN E MALET J et BOUCHARD P Chirurgie muco-gingivale et

peacuteri-implantaire Encyclopeacutedie Meacutedico-Chirurgicale 23-445-K-10 2002


Scheacutema des mouvements de fluides dentinaires selon le type de stimuli

LIN M et collaborateurs Fluid mechanics in dentinal microtubules provides mechanistic

insights into the difference between hot and cold dental pain PLoS One vol 6 e18068

2011


Scheacutema drsquoune eacutechelle visuelle analogique et drsquoune eacutechelle verbale rationaliseacutee

TILLISS T et KEATING J Understanding and managing dentin hypersensitivity J of

Dental Hygiene vol 76 296-310 2002


Algorithme pour le traitement de lrsquohypersensibiliteacute dentinaire

GILLAM DG et ORCHARDSON R Advances in the treatment of root dentine sensitivity

Mechanisms and treatment principles Endodontics topics vol 13 13-33 2006


Meacutethode de brossage des dents

WOLF H RATEITSCHAK E et K Brosses agrave dents eacutelectriques In Parodontologie

eacuteditions Masson 230 2005

133


Repreacutesentation de lrsquoefficaciteacute des diffeacuterents produits sur la dureacutee La comparaison

se fait agrave lrsquoaide de lrsquoeacutechelle visuelle analogique

ARANHA A PIMENTA L et MARCHI G Clinical evaluation of desensitizing treatments

for cervical dentin hypersensitivity Braz Oral Res vol 23 333-9 2009


Traceacute drsquoincision et reacutesultats en fin drsquointervention lrsquoeacutepaisseur totale recouvre la

zone radiculaire et lrsquoeacutepaisseur partielle recouvre lrsquoos agrave nu La zone laisseacutee exposeacutee est

conjonctive

BORGHETTI A et MONNET-CORTI V Le lambeau repositionneacute lateacuteralement In

Chirurgie plastique parodontale 2egraveme eacutedition eacuteditions CdP 99-107 (449p) 2008


Mesure de la longueur de deacuteplacement et traceacute drsquoincision Deacuteplacement coronaire et

immobilisation par sutures

BORGHETTI A et MONNET-CORTI V Le lambeau repositionneacute coronairement In


Figure 10 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip104

Incisions intra-sulculaires obliques agrave la base des papilles puis deacuteplacement

coronaire et couverture du conjonctif par rotation des papilles




Lit receveur greffon en place et sutureacute

BORGHETTI A et MONNET-CORTI V R Greffe gingivale eacutepitheacutelio-conjonctive In


134


Technique de Langer

WOLF H RATEITSCHAK E et K Couverture des reacutecessions avec greffe de tissu

conjonctif In Parodontologie eacuteditions Masson 419-34 2005


Technique de Nelson




Technique de Harris




Technique de Bruno




Adaptation de la membrane deacuteplacement coronaire du lambeau et sutures

WOLF H RATEITSCHAK E et K Couverture des reacutecessions In Parodontologie

eacuteditions Masson 413-8 2005


Comparaison du diamegravetre des tubules dentinaires sans ou apregraves traitement au

laser Images grossies 1500x

BIRANG R YAGHINI J et SHIRANI A Comparative study of dentin surface changes

following Nd YAG and Er YAG lasers irradiation and implications for hypersensitivity J

Oral Laser applications vol 8 25-31 2008

135


Scheacutema des points drsquoirradiation en vue du traitement de lrsquohypersensibiliteacute

dentinaire

LIZARELLI R et collaborateurs Clinical effects of low-intensity laser vs light-emitting

diode therapy on dentin hypersensitivity J Oral Laser Applications vol 7 129-36 2007

136

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

Synthegravese des eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees sur lrsquoHD

BARTOLD PM Dentin hypersensitivity a review Australian Dental Journal vol 51 212-

8 2006

Tableau 2 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45

Ingreacutedients utiliseacutes dans les dentifrices

BRANDY ML et ROBERT P Les dentifrices

httpmidifabfreefrMiDiFABsarchivev5MidiFABs_v5_p87pdf 2005


Principes actifs et noms commerciaux des produits deacutesensibilisants dentinaire

utiliseacutes au fauteuil en France

BONTE E et MESGOUEZ-MENEZ C Lrsquohypersensibiliteacute dentinaire dans la consultation

Reacutealiteacutes Cliniques vol 22 309-21 2011


Exemples drsquoadheacutesifs dentinaires utiliseacutes pour le traitement de lrsquohypersensibiliteacute

dentinaire par scellement des tubules

Tableau 5 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip116

Tableau drsquoaide agrave la deacutecision pour la chirurgie de recouvrement radiculaire

BORGHETTI A et MONNET-CORTI V Critegraveres de deacutecision dans le recouvrement

radiculaire In Chirurgie plastique parodontale 2egraveme eacutedition eacuteditions CdP 275-286

(449p) 2008

137

TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 1

Introduction 12

1 Geacuteneacuteraliteacutes 13

11 Deacutefinition de lrsquohyperestheacutesie dentinaire (HD) 13

12 Donneacutees eacutepideacutemiologiques 13

121 Pourcentage de la population toucheacutee 13

122 Dents concerneacutees 15

123 Particulariteacutes de la population toucheacutee 15

1231 Age 15

1232 Sexe 16

1233 Cateacutegorie socio-professionnelle 16


dentaire 17

125 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et la reacutecession

gingivale 17

1251 Deacutefinition 17

1252 Classification 18

1253 Etudes 19


parodontale ou le traitement parodontal 19

1261 La maladie parodontale 19


12612 Signes cliniques drsquoune parodontite 20

12613 Traitement 21

1262 La sensibiliteacute des racines dentaires 23

138

127 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et le tabac 24

13 Rappels histologiques des tissus dentaires 24

131 Lrsquoeacutemail 24

1311 Formation 24

1312 Composition 25

13121 Lrsquoeau 25

13122 La phase organique 25

13123 La phase mineacuterale 25

1313 Structure 26

13131 Lrsquouniteacute de base le cristallite 26

13132 Lrsquoeacutemail non prismatique 26

13133 Lrsquoeacutemail prismatique 26

1314 Lrsquoeacutemail mature 27

132 La dentine 27

1321 Formation 27

1322 Les diffeacuterents types de dentine 28

13221 La preacute-dentine 28

13222 La dentine peacuteripheacuterique 28

13223 Les dentines circumpulpaires 29

13224 Dentine reacuteactionnelle et reacuteparatrice 29

1323 Composition 30

13231 Phase mineacuterale 30

13232 Phase organique 30

13233 Lrsquoeau 31

1324 Seacutenescence 31

133 La pulpe 31

139

1331 Composition 31

13311 Les cellules 31

13312 La matrice extra-cellulaire 32

13313 La vascularisation 32

13314 Lrsquoinnervation 32

1332 Fonctions 33

13321 Rocircle de formation et de nutrition 33

13322 Rocircle de sensibiliteacute 33

13323 Rocircle de deacutefense 33

13324 Cas particulier de la pulpe acircgeacutee 33

134 Le ceacutement 34

1341 Formation 34

1342 Composition 34

1343 Structure histologique 35

13431 Le ceacutement acellulaire 35

13432 Le ceacutement cellulaire 35

14 Signes cliniques objectifs la deacutenudation dentinaire 35

141 Leacutesion localiseacutee 35

1411 Facteurs preacute-disposants agrave une reacutecession gingivale 36

14111 Situations primitives 36

14112 Facteurs aggravants 36

1412 La perte de tissus dentaires 37

14121 Lrsquoeacuterosion 38

14122 Lrsquoabrasion 40

14123 Lrsquoattrition 41

14124 Lrsquoabfraction 42

140

14125 Les effets combineacutes 42

1413 Signes cliniques subjectifs et objectifs 43

142 Leacutesion initiale 44

1421 Le rocircle du dentifrice 44

14211 Composition 44

14212 Les abrasifs 45

1422 Rocircle de la salive 46

14221 La salive 46

14222 La pellicule exogegravene acquise 46

14223 La plaque dentaire 47

14224 Rocircle protecteur de la salive 47

15 Meacutecanismes de transmission de la douleur dentinaire 48

151 Rappels drsquoanatomie 48

152 Les theacuteories de transmission de la douleur au niveau pulpaire 49

1521 Les terminaisons nerveuses dans la dentine 49

1522 Les procegraves odontoblastiques 50

1523 Les mouvements de fluides dans les tubules dentinaires 50

2 Les eacutetapes de prise en charge du patient 54

21 Diagnostic et information du patient 54

211 Diagnostic 54

2111 Moyen drsquoeacutevaluation 54

2112 Diagnostic positif 55

21121 Anamnegravese 55

21122 Examen buccal 56

21123 Examen radiographique 56

21124 Tests de vitaliteacute pulpaire 57

141

2113 Diagnostic diffeacuterentiel 58

21131 Fecirclure coronaire 58

21132 Fracture dentaire 59

21133 Carie dentaire 60

21134 Douleur apregraves restauration 61

21135 Douleur apregraves eacuteclaircissement dentaire sur dents vitales 62

21136 Douleur due agrave une anomalie de structure 63

212 Information du patient 65

2121 Explication de la pathologie 65

2122 Explication des theacuterapeutiques possibles 66

213 Scheacutema drsquoaide agrave la deacutecision 67

22 Suppression du facteur eacutetiologique 68

221 Technique de brossage 68

222 Reacutegime alimentaire 69

223 Parafonctions et occlusion 70

23 Principes du traitement 70

231 Objectifs du traitement 70

232 Cahier des charges du traitement 71

24 Le traitement 71

241 Traitement ambulatoire 72

2411 Avantages et inconveacutenients 72

2412 Indications 72

242 Traitement au fauteuil 72


2422 Indications 72

25 Suivi apregraves traitement 73

142

3 Les diffeacuterents types de traitements donneacutees actuelles 74

31 Le traitement ambulatoire 74

311 Le dentifrice 74

3111 Les produits 74

31111 Le nitrate ou strontium de potassium 74

31112 Le fluor 74

31113 Association des produits 75

312 Les solutions de rinccedilage 77

313 Les chewing gums 77

314 Les gels 77

32 Traitement au fauteuil par deacutesensibilisation nerveuse 78

33 Traitement au fauteuil par obturation des tubules 78

331 Objectifs 78

332 Anciennes techniques 79

3321 Le brunissage 79

3322 Le nitrate drsquoargent 79

333 Application topique de produits 79

3331 Obturation par des sels ou ions 79

33311 Lrsquohydroxyde de calcium 79

33312 Le calcium 79

33313 Le fluor 80

33314 Les oxalates 81

33315 Comparaisons de produits 81

3332 Obturation par preacutecipitation de proteacuteines le glutaraldeacutehyde 81

3333 Scellement des tubules dentinaires 82

33331 Les agents deacutesensibilisants 82

143

33332 Les vernis fluoreacutes 84

33333 Les adheacutesifs dentinaires 85

34 Traitement au fauteuil par une restauration 88

341 Les ciments verres ionomegraveres (CVI) 88

3411 Composition 89

34111 Poudre de verre 89

34112 Le liquide drsquoacide polyalkeacutenoiumlque 89

3412 Reacuteaction de prise 89

3413 Adheacutesion agrave la dent 90

3414 Protocole opeacuteratoire 90

3415 Avantages 91

3416 Inconveacutenients 91

342 Les reacutesines composites 91

3421 Composition 91


34212 Phase inorganique 92

34213 Lrsquoagent de couplage 93


3423 Proprieacuteteacutes physiques 93

3424 Proprieacuteteacutes optiques 95

3425 Proprieacuteteacutes meacutecaniques 95

3426 Avantages 96


343 Les compomegraveres 96

3431 Composition 96

3432 Proprieacuteteacutes 97

144

344 Traitement restaurateur drsquoune leacutesion cervicale drsquousure 97

3441 Indications de restauration 97

3442 Objectifs 97


35 Traitement restaurateur par la chirurgie parodontale 100

351 Indications 100

352 Contre-indications au traitement chirurgical parodontal 100

353 Traitement eacutetiologique 101

354 Traitement chirurgical 101

3541 Le lambeau positionneacute lateacuteralement (LPL) 101

35411 Technique opeacuteratoire 101

35412 Avantages 102


3542 Le lambeau positionneacute coronairement (LPC) 103

35421 Indications 103


35423 Avantages 105


3543 La greffe gingivale eacutepitheacutelio-conjonctive (GG) 105


35432 Contre-indications 105


35434 Avantages 107


3544 La greffe de conjonctif (GC) 108


145

35442 Avantages 110


35444 Comparaisons des techniques 111

3545 La reacutegeacuteneacuteration tissulaire guideacutee 112

35451 Avantages 113


3546 Comparaisons 113

3547 Lrsquoingeacutenierie tissulaire 114


35472 Reacutesultats 115

3548 Choix en fonction de la leacutesion 115

36 Autres traitements 117

361 Le laser 117


3612 Mode drsquoaction 117

3613 Utilisation en dentisterie 117

36131 Lowndashoutput lasers (lasers de faible eacutenergie) 118

36132 Le laser He-Ne (heacutelium-neacuteon) 118

36133 Le laser GaAIAs (gallium aluminium arsenide) 119

3614 Middle-output lasers (lasers drsquoeacutenergie moyenne) 119


garnet dopeacute agrave lrsquoerbium) 119

36142 Le laser Nd YAG (cristal drsquoyttrium aluminium garnet

dopeacute au neacuteodyme) 120

36143 Le laser au CO2 (dioxyde de carbone) 120


146


3616 Protocole 122

3617 Efficaciteacute 123

3618 Effets sur la pulpe 123

3619 Reacutecurrence de la pathologie 124

362 Le traitement homeacuteopathique 124

3621 Bases de lrsquohomeacuteopathie 125

3622 Prescription 125

3623 Plantago Major 125

36231 Pathogenegraveseindications 125

36232 Signes geacuteneacuteraux 125

36233 Signes locaux 126

36234 Posologie 126

3624 Autres moleacutecules 126

37 Lrsquoeffet placebo 126


3711 Effet du placebo 127

3712 Effet placebo 127

372 Les caracteacuteristiques de lrsquoeffet placebo 128

3721 Proprieacuteteacutes pharmacodynamiques 128

3722 Efficaciteacute analgeacutesique 128

3723 Dureacutee de lrsquoeffet 128

3724 Interactions 128

373 Composante neurophysiologique de lrsquoeffet placebo 128

374 Composante psychologique de lrsquoeffet placebo 129

375 Implications dans la pratique quotidienne 129

147

376 Freacutequence 130

3761 Dans la population geacuteneacuterale 130

3762 Pour lrsquohypersensibiliteacute dentinaire 130

Conclusion 131

LISTE DES TABLEAUX 136

TABLE DES MATIERES 137

BIBLIOGRAPHIE 148

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221 WOLF H RATEITSCHAK E et K Couverture des reacutecessions In

Parodontologie eacuteditions Masson 413-8 2005

222 WOLF H RATEITSCHAK E et K Couverture des reacutecessions avec

greffe de tissu conjonctif In Parodontologie eacuteditions Masson 419-34 2005

223 WOLF H RATEITSCHAK E et K Meacutethodes reacutegeacuteneacuteratives In


224 WOLFF MS Dentin Hypersensitivity the Biofilm and Remineralization

What is the Connection Adv Dent Res vol 21 21-4 2009

225 YU X et collaborateurs Comparative in vivo study on the desensitizing

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226 ZERO DT Etiology of dental erosion ndash extrinsic factors Eur J Oral Sci

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step self-etching adhesive systems in non-carious cervical lesions Am J Dent

vol 22 235-40 2009

167

KVOT Laura Lrsquohyperestheacutesie dentinaire meacutecanismes et traitements

Th Chir-Dent Nancy-1 2012 Mots cleacutes

- Hyperestheacutesie dentinaire

- Traitement de la douleur

- Tubules dentinaires

- Reacutecession gingivale

Reacutesumeacute KVOT Laura ndash Lrsquohyperestheacutesie dentinaire meacutecanismes et traitements

Th Chir-Dent Nancy-1 2012 Lrsquohyperestheacutesie dentinaire est un motif de plus en plus freacutequent de consultation Le

meacutecanisme est lrsquoexposition en bouche de la dentine qui preacutesente des tubules ouverts

permettant une communication avec la pulpe Pour le patient la douleur est aiguumle bregraveve et

due agrave des stimuli divers habituellement beacutenins Pour le chirurgien dentiste poser un

diagnostic neacutecessite un examen clinique complet et la recherche drsquoun diagnostic diffeacuterentiel

Un traitement ambulatoire est mis en place en premiegravere intention Il peut ecirctre suivi drsquoun

traitement au fauteuil Les produits agrave disposition sont multiples en vue drsquoune

deacutesensibilisation nerveuse ou drsquoobturer les tubules dentinaires ouverts

Ce travail a pour but de faire un rappel des meacutecanismes de lrsquohyperestheacutesie dentinaire ainsi

que des objectifs et conditions de succegraves du traitement Enfin nous donnerons un aperccedilu

des produits et techniques disponibles

Membres du jury Pr P AMBROSINI Professeur des universiteacutes Preacutesident




Adresse de lrsquoauteur KVOT Laura

1 rue saint Vincent de Paul

57070 Metz

AVERTISSEMENT13

PAGE DE TITRE13

REMERCIEMENTS13

SOMMAIRE13

Introduction13

1 Geacuteneacuteraliteacutes13

11 Deacutefinition de lrsquohyperestheacutesie dentinaire13

12 Donneacutees eacutepideacutemiologiques13

121 Pourcentage de la population toucheacutee13

122 Dents concerneacutees13

123 Particulariteacutes de la population toucheacutee13

124 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et lrsquohygiegravene bucco-dentaire13

125 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et la reacutecession gingivale13

126 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et la maladie parodontale ou le traitement parodontal13

127 Relation entre lrsquohyperestheacutesie dentinaire et le tabac13

13 Rappels histologiques des tissus dentaires13


132 La dentine13

133 La pulpe13

134 Le ceacutement13

14 Signes cliniques objectifs la deacutenudation dentinaire13

141 Leacutesion localiseacutee13

142 Leacutesion initiale13

15 Meacutecanismes de transmission de la douleur dentinaire13

151 Rappels drsquoanatomie13

152 Les theacuteories de transmission de la douleur au niveau pulpaire13

2 Les eacutetapes de prise en charge du patient13

21 Diagnostic et information du patient13

211 Diagnostic13

212 Information du patient13

213 Scheacutema drsquoaide agrave la deacutecision13

22 Suppression du facteur eacutetiologique13

221 Technique de brossage13

222 Reacutegime alimentaire13

223 Parafonctions et occlusion13

23 Principes du traitement13

231 Objectifs du traitement13

232 Cahier des charges du traitement13

24 Le traitement13

241 Traitement ambulatoire13


25 Suivi apregraves traitement13

3 Les diffeacuterents types de traitements donneacutees actuelles13

31 Le traitement ambulatoire13

311 Le dentifrice13

312 Les solutions de rinccedilage13

313 Les chewing gums13

314 Les gels13

32 Traitement au fauteuil par deacutesensibilisation nerveuse13

33 Traitement au fauteuil par obturation des tubules13

331 Objectifs13

332 Anciennes techniques13

333 Application topique de produits13


341 Les ciments verres ionomegraveres (CVI)13

342 Les reacutesines composites13

343 Les compomegraveres13

344 Traitement restaurateur drsquoune leacutesion cervicale drsquousure13

35 Traitement restaurateur par la chirurgie parodontale13

351 Indications13

352 Contre-indications au traitement chirurgical parodontal13

353 Traitement eacutetiologique13

354 Traitement chirurgical13

36 Autres traitements13

361 Le laser13


37 Lrsquoeffet placebo13

371 Deacutefinition13

372 Les caracteacuteristiques de lrsquoeffet placebo13

373 Composante neurophysiologique de lrsquoeffet placebo13


375 Implications dans la pratique quotidienne13

376 Freacutequence13

CONCLUSION 13

LISTE DES FIGURES 13

LISTE DES TABLEAUX13


BIBLIOGRAPHIE 13

RESUME13

AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit dun long travail approuveacute par le jury de soutenance et mis agrave disposition de lensemble de la communauteacute universitaire eacutelargie Il est soumis agrave la proprieacuteteacute intellectuelle de lauteur Ceci implique une obligation de citation et de reacutefeacuterencement lors de lrsquoutilisation de ce document Dautre part toute contrefaccedilon plagiat reproduction illicite encourt une poursuite peacutenale Contact ddoc-thesesexercice-contactuniv-lorrainefr

LIENS Code de la Proprieacuteteacute Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Proprieacuteteacute Intellectuelle articles L 3352- L 33510 httpwwwcfcopiescomV2legleg_droiphp httpwwwculturegouvfrcultureinfos-pratiquesdroitsprotectionhtm





THESE pour le





traitements



























A notre juge









1

SOMMAIRE

Introduction







1231 Age

1232 Sexe



dentaire



1252 Classification

1253 Etudes






12613 Traitement




2


1311 Formation

1312 Composition

13121 Lrsquoeau



1313 Structure





132 La dentine

1321 Formation






1323 Composition



13233 Lrsquoeau


133 La pulpe

1331 Composition

13311 Les cellules

3




1332 Fonctions





134 Le ceacutement

1341 Formation

1342 Composition
















4



14211 Composition

14212 Les abrasifs


14221 La salive












211 Diagnostic



21121 Anamnegravese

21122 Examen buccal





5

















24 Le traitement



2412 Indications



2422 Indications




6

311 Le dentifrice

3111 Les produits


31112 Le fluor




314 Les gels



331 Objectifs


3321 Le brunissage





33312 Le calcium

33313 Le fluor

33314 Les oxalates







7



3411 Composition






3415 Avantages



3421 Composition




3422 Classification




3426 Avantages



3431 Composition




8

3442 Objectifs



351 Indications






35412 Avantages



35421 Indications


35423 Avantages



35431 Indications



35434 Avantages




35442 Avantages


9



35451 Avantages


3546 Comparaisons






361 Le laser











au neacuteodyme)



3615 Comparaisons

3616 Protocole

10






3622 Prescription

3623 Plantago Major



36233 Signes locaux

36234 Posologie



371 Deacutefinition


3712 Effet placebo





3724 Interactions




376 Freacutequence


11


Conclusion

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

BIBLIOGRAPHIE

12

Introduction














dent est fait






13





















Addy 2004)






14

















15



















1231 Age



16


Addy 2004)









Addy 2002)

1232 Sexe










17


dentaire
















contient













18














2000)

1252 Classification








intacts









19


2002)

1253 Etudes















20











Interrogatoire




















21







parodontite


12613 Traitement



















22






























23















Addy 2002)











femmes







24






surface













1311 Formation










25





1312 Composition




13121 Lrsquoeau







phospholipides










26

1313 Structure




























27





60deg









132 La dentine










1321 Formation






28






























29









lrsquoodontoblaste
















lrsquohomme






30








preacute-dentine







(Goldberg 2008)

1323 Composition












collagegravene

31


13233 Lrsquoeau








agressions

133 La pulpe



1331 Composition


13311 Les cellules


centrale









32



























33

1332 Fonctions



















deacutefendre




34

134 Le ceacutement




ceacutement)

1341 Formation
















bien ancreacutee




1342 Composition




35



tissu
























36


de tissus dentaires











sous-jacente






2008)



1982)







37








La chirurgie



Corti 2008)









Monnet-Corti 2008)

Lrsquoorthodontie



Le tabac




Etiologies diverses





38


Deacutefinition








2005 Bartlett 2006)























39

























Epideacutemiologie






Aspect clinique



40























Deacutefinition








41


fortement abrasif

Aspect clinique






















lors du brossage




Deacutefinition



42



Etiologie






Aspect clinique






Deacutefinition








Aspect clinique






Shellis 2006)

43



























2006)




44








14211 Composition








utiliseacutee








45










Apparence



14212 Les abrasifs

















46



Addy 2005)


14221 La salive



et coll 2002)

Composition




imunoglobulines)



Fonctions














47














dentaire se forme





dentinaires












48































49





















pulpaire








50

















1964)















51








importante




nociceptifs

52














coll 2011)




53










54



211 Diagnostic
















soufflette





seacutevegravere





55












Keating 2002)




21121 Anamnegravese






56


diagnostic correct



douleur)








21122 Examen buccal


















57


























vitaliteacute






58










Abbott 2009)







Deacutefinition




parodontal





et McConnell 2002)

Signes objectifs



59






gingivale



Signes subjectifs






Deacutefinition









Signes objectifs



coronaire




60


Signes subjectifs



la pulpe




Deacutefinition





















61













Deacutefinition
















62







faible

Signes subjectifs


thermique




inadeacutequat





dents vitales





traiter








63

Signes subjectifs












Deacutefinition
















64


Email





Dentine










coll 2008)






Atteintes acquises









65

















303)















66












67



Orchardson 2006)

douleur

Diagnostic

diffeacuterentiel

Evaluation clinique

de lrsquo HD



fracture dentaire

traitement





preacuteventifs


semaines

Dentifrice et

renforcement des


Renforcement

des conseils

preacuteventifs



oui

non

localiseacutee



soulagement

persistance


preacutesence

drsquoHD

68




















69





















bonne hygiegravene












70





























2008)

71










-peu oneacutereux







2006)










72






2412 Indications









spray aireau




2422 Indications





73







74







311 Le dentifrice

3111 Les produits







31112 Le fluor










75


















dentinaire














76


coll 2011)





























77









chez GABA










314 Les gels













78


rinceacute













2002)




2006)


331 Objectifs



79


3321 Le brunissage


















(Bartold 2006)

33312 Le calcium






80












33313 Le fluor



fauteuil








coll 2010)






81

33314 Les oxalates










coll 2007)














glutaraldeacutehyde






82












de potassium

GUM sensi Protrade


potassium

Isodanreg


ceacutetylmine

SealampProtect

HEMA Sensiline vmk











83














Efficaciteacute












2010)

84




Composition














85






Efficaciteacute

























86






















concommitament










87
































88





PRODUITS PROTOCOLE




eacutetapes





Contre-indications









89

3411 Composition






























90
































91

3415 Avantages













3421 Composition
















92



siloxanes







prise












adapteacutee











93









3422 Classification















Polymeacuterisation





94






mateacuteriau


















encore nombreuses








95





























composites fluides




96







3426 Avantages


-Bon polissage







volume







3431 Composition



97






retombe aussi vite


des fabricants







3442 Objectifs














1997

98








cervicales







2010)














suffisante



99


















compactable

- Finition


jaune)





blesser la gencive

100


351 Indications


























101





chirurgical

























102




site receveur










35412 Avantages









103


utiliseacutees








35421 Indications











semble suffisant









104














2008)



105




35423 Avantages







Miller




minimale limite


profond



35431 Indications





106



limitants









des auteurs




au minimum











- Sutures



107







35434 Avantages





108


cicatrisation








Monnet-Corti 2008)















109











110



















2008)

35442 Avantages










111










lrsquoenveloppe












GC+LPC





112















(Wolf et coll 2005)









113








35451 Avantages



5 mm




soutenue






3546 Comparaisons









114





conjonctif



greffe











2008)












115
































116













TK fin


large

Complications

LPL ++ ++ ++ + 0 +

LPC ++ + 0 0 ++ +

GG ++ ++ ++ ++ + +++

GC ++ ++ + + ++ +++

GC + LPC ++ ++ 0 0 ++ +++

GC

(Langer)

++ ++ + + ++ ++

GC + LPL ++ ++ ++ ++ ++ +++

RTG ++ + 0 0 ++ +



117


361 Le laser






















cadre professionnel






118































119





























120




efficaces
























121

3615 Comparaisons





















122









3616 Protocole





123





















124






2000)

















Paula Eduardo 2011)







125















3622 Prescription



3623 Plantago Major



cueillie et fleurie








126

36233 Signes locaux





36234 Posologie















371 Deacutefinition








127




exemple


traiteacutee




3712 Effet placebo


















128


















3724 Interactions






Boureau 2005)




129


1998 Aulas 2005)










douleur




















130





376 Freacutequence




Boureau 2005)








131

Conclusion























132

LISTE DES FIGURES





2004









2011













133









conjonctive

















134


Technique de Langer




Technique de Nelson




Technique de Harris




Technique de Bruno













135



dentinaire



136

LISTE DES TABLEAUX




8 2006

















(449p) 2008

137

TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 1

Introduction 12







1231 Age 15

1232 Sexe 16



dentaire 17


gingivale 17



1253 Etudes 19






12613 Traitement 21


138




1311 Formation 24

1312 Composition 25

13121 Lrsquoeau 25



1313 Structure 26





132 La dentine 27

1321 Formation 27






1323 Composition 30



13233 Lrsquoeau 31


133 La pulpe 31

139

1331 Composition 31





1332 Fonctions 33






1341 Formation 34

1342 Composition 34














140








14221 La salive 46












211 Diagnostic 54







141



















24 Le traitement 71



2412 Indications 72



2422 Indications 72


142






31112 Le fluor 74




314 Les gels 77



331 Objectifs 78







33312 Le calcium 79

33313 Le fluor 80






143





3411 Composition 89






3415 Avantages 91



3421 Composition 91








3426 Avantages 96



3431 Composition 96


144



3442 Objectifs 97



351 Indications 100






35412 Avantages 102





35423 Avantages 105






35434 Avantages 107




145

35442 Avantages 110




35451 Avantages 113








361 Le laser 117














146


3616 Protocole 122











36234 Posologie 126














147




Conclusion 131



BIBLIOGRAPHIE 148

148

BIBLIOGRAPHIE






Rehab vol 15 575-85 1988

















032-H-10 2002



544-8 2010



2009



2009

149



sci vol 13 2011










vol 63 401-15 2005










2010






113 457-61 2005




Dental J vol 197 413-6 2004

150




2006






vol 51 212-8 2006



vol 43 362-6 1998












2008



109-21 (449p) 2008



123-141 (449p) 2008

151



161-175 (449p) 2008









2008

















10 1996





152



57 49-53 1978



2003



























Assoc vol 129 p 765-66 1998

153












2010






J vol 187 606-611 1999






37-57 2007









154













Rehab vol 26 923-7 1999



















Dent Educ vol 19 1089-97 1998

155


9-16 2006


32-43 2006



377-86 1993






No 8 2009



13-33 2006

















156





Am J Dent vol 24 169-75 2011







9 1992











2011








157



Rehab vol 36 124-131 2009



2010













Invest vol 12 21-26 2008









439-49 2001




158



140-A-10 2006








2004
















2002







159







106-11 2006





















vol 28 760-5 1985




160


























vol 57 496-501 2009



1547-1555 2005





161









Dent vol 15 256-61 2002



Res vol 74 634 1995









24012005



( 358p) 2000









162































vol 12 1955-62 2009



163






1996







Invest vol 14 99-106 2010



211-5 2002










Dent vol 13 116-20 2000



K-10 2002





164














Mat J vol 30 941-7 2011




100 41-6 2008







251-6 2010








165





2006






31 361-365 2003


















Dent vol 35 279-86 2010


vol 104 162-77 1996

166



vol 22 235-40 2009

167

























57070 Metz

AVERTISSEMENT13

PAGE DE TITRE13

REMERCIEMENTS13

SOMMAIRE13

Introduction13













132 La dentine13

133 La pulpe13










211 Diagnostic13










24 Le traitement13






311 Le dentifrice13



314 Les gels13



331 Objectifs13









351 Indications13





361 Le laser13









CONCLUSION 13




BIBLIOGRAPHIE 13

RESUME13





THESE pour le





traitements



























A notre juge









1

SOMMAIRE

Introduction







1231 Age

1232 Sexe



dentaire



1252 Classification

1253 Etudes






12613 Traitement




2


1311 Formation

1312 Composition

13121 Lrsquoeau



1313 Structure





132 La dentine

1321 Formation






1323 Composition



13233 Lrsquoeau


133 La pulpe

1331 Composition

13311 Les cellules

3




1332 Fonctions





134 Le ceacutement

1341 Formation

1342 Composition
















4



14211 Composition

14212 Les abrasifs


14221 La salive












211 Diagnostic



21121 Anamnegravese

21122 Examen buccal





5

















24 Le traitement



2412 Indications



2422 Indications




6

311 Le dentifrice

3111 Les produits


31112 Le fluor




314 Les gels



331 Objectifs


3321 Le brunissage





33312 Le calcium

33313 Le fluor

33314 Les oxalates







7



3411 Composition






3415 Avantages



3421 Composition




3422 Classification




3426 Avantages



3431 Composition




8

3442 Objectifs



351 Indications






35412 Avantages



35421 Indications


35423 Avantages



35431 Indications



35434 Avantages




35442 Avantages


9



35451 Avantages


3546 Comparaisons






361 Le laser











au neacuteodyme)



3615 Comparaisons

3616 Protocole

10






3622 Prescription

3623 Plantago Major



36233 Signes locaux

36234 Posologie



371 Deacutefinition


3712 Effet placebo





3724 Interactions




376 Freacutequence


11


Conclusion

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

BIBLIOGRAPHIE

12

Introduction














dent est fait






13





















Addy 2004)






14

















15



















1231 Age



16


Addy 2004)









Addy 2002)

1232 Sexe










17


dentaire
















contient













18














2000)

1252 Classification








intacts









19


2002)

1253 Etudes















20











Interrogatoire




















21







parodontite


12613 Traitement



















22






























23















Addy 2002)











femmes







24






surface













1311 Formation










25





1312 Composition




13121 Lrsquoeau







phospholipides










26

1313 Structure




























27





60deg









132 La dentine










1321 Formation






28






























29









lrsquoodontoblaste
















lrsquohomme






30








preacute-dentine







(Goldberg 2008)

1323 Composition












collagegravene

31


13233 Lrsquoeau








agressions

133 La pulpe



1331 Composition


13311 Les cellules


centrale









32



























33

1332 Fonctions



















deacutefendre




34

134 Le ceacutement




ceacutement)

1341 Formation
















bien ancreacutee




1342 Composition




35



tissu
























36


de tissus dentaires











sous-jacente






2008)



1982)







37








La chirurgie



Corti 2008)









Monnet-Corti 2008)

Lrsquoorthodontie



Le tabac




Etiologies diverses





38


Deacutefinition








2005 Bartlett 2006)























39

























Epideacutemiologie






Aspect clinique



40























Deacutefinition








41


fortement abrasif

Aspect clinique






















lors du brossage




Deacutefinition



42



Etiologie






Aspect clinique






Deacutefinition








Aspect clinique






Shellis 2006)

43



























2006)




44








14211 Composition








utiliseacutee








45










Apparence



14212 Les abrasifs

















46



Addy 2005)


14221 La salive



et coll 2002)

Composition




imunoglobulines)



Fonctions














47














dentaire se forme





dentinaires












48































49





















pulpaire








50

















1964)















51








importante




nociceptifs

52














coll 2011)




53










54



211 Diagnostic
















soufflette





seacutevegravere





55












Keating 2002)




21121 Anamnegravese






56


diagnostic correct



douleur)








21122 Examen buccal


















57


























vitaliteacute






58










Abbott 2009)







Deacutefinition




parodontal





et McConnell 2002)

Signes objectifs



59






gingivale



Signes subjectifs






Deacutefinition









Signes objectifs



coronaire




60


Signes subjectifs



la pulpe




Deacutefinition





















61













Deacutefinition
















62







faible

Signes subjectifs


thermique




inadeacutequat





dents vitales





traiter








63

Signes subjectifs












Deacutefinition
















64


Email





Dentine










coll 2008)






Atteintes acquises









65

















303)















66












67



Orchardson 2006)

douleur

Diagnostic

diffeacuterentiel

Evaluation clinique

de lrsquo HD



fracture dentaire

traitement





preacuteventifs


semaines

Dentifrice et

renforcement des


Renforcement

des conseils

preacuteventifs



oui

non

localiseacutee



soulagement

persistance


preacutesence

drsquoHD

68




















69





















bonne hygiegravene












70





























2008)

71










-peu oneacutereux







2006)










72






2412 Indications









spray aireau




2422 Indications





73







74







311 Le dentifrice

3111 Les produits







31112 Le fluor










75


















dentinaire














76


coll 2011)





























77









chez GABA










314 Les gels













78


rinceacute













2002)




2006)


331 Objectifs



79


3321 Le brunissage


















(Bartold 2006)

33312 Le calcium






80












33313 Le fluor



fauteuil








coll 2010)






81

33314 Les oxalates










coll 2007)














glutaraldeacutehyde






82












de potassium

GUM sensi Protrade


potassium

Isodanreg


ceacutetylmine

SealampProtect

HEMA Sensiline vmk











83














Efficaciteacute












2010)

84




Composition














85






Efficaciteacute

























86






















concommitament










87
































88





PRODUITS PROTOCOLE




eacutetapes





Contre-indications









89

3411 Composition






























90
































91

3415 Avantages













3421 Composition
















92



siloxanes







prise












adapteacutee











93









3422 Classification















Polymeacuterisation





94






mateacuteriau


















encore nombreuses








95





























composites fluides




96







3426 Avantages


-Bon polissage







volume







3431 Composition



97






retombe aussi vite


des fabricants







3442 Objectifs














1997

98








cervicales







2010)














suffisante



99


















compactable

- Finition


jaune)





blesser la gencive

100


351 Indications


























101





chirurgical

























102




site receveur










35412 Avantages









103


utiliseacutees








35421 Indications











semble suffisant









104














2008)



105




35423 Avantages







Miller




minimale limite


profond



35431 Indications





106



limitants









des auteurs




au minimum











- Sutures



107







35434 Avantages





108


cicatrisation








Monnet-Corti 2008)















109











110



















2008)

35442 Avantages










111










lrsquoenveloppe












GC+LPC





112















(Wolf et coll 2005)









113








35451 Avantages



5 mm




soutenue






3546 Comparaisons









114





conjonctif



greffe











2008)












115
































116













TK fin


large

Complications

LPL ++ ++ ++ + 0 +

LPC ++ + 0 0 ++ +

GG ++ ++ ++ ++ + +++

GC ++ ++ + + ++ +++

GC + LPC ++ ++ 0 0 ++ +++

GC

(Langer)

++ ++ + + ++ ++

GC + LPL ++ ++ ++ ++ ++ +++

RTG ++ + 0 0 ++ +



117


361 Le laser






















cadre professionnel






118































119





























120




efficaces
























121

3615 Comparaisons





















122









3616 Protocole





123





















124






2000)

















Paula Eduardo 2011)







125















3622 Prescription



3623 Plantago Major



cueillie et fleurie








126

36233 Signes locaux





36234 Posologie















371 Deacutefinition








127




exemple


traiteacutee




3712 Effet placebo


















128


















3724 Interactions






Boureau 2005)




129


1998 Aulas 2005)










douleur




















130





376 Freacutequence




Boureau 2005)








131

Conclusion























132

LISTE DES FIGURES





2004









2011













133









conjonctive

















134


Technique de Langer




Technique de Nelson




Technique de Harris




Technique de Bruno













135



dentinaire



136

LISTE DES TABLEAUX




8 2006

















(449p) 2008

137

TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 1

Introduction 12







1231 Age 15

1232 Sexe 16



dentaire 17


gingivale 17



1253 Etudes 19






12613 Traitement 21


138




1311 Formation 24

1312 Composition 25

13121 Lrsquoeau 25



1313 Structure 26





132 La dentine 27

1321 Formation 27






1323 Composition 30



13233 Lrsquoeau 31


133 La pulpe 31

139

1331 Composition 31





1332 Fonctions 33






1341 Formation 34

1342 Composition 34














140








14221 La salive 46












211 Diagnostic 54







141



















24 Le traitement 71



2412 Indications 72



2422 Indications 72


142






31112 Le fluor 74




314 Les gels 77



331 Objectifs 78







33312 Le calcium 79

33313 Le fluor 80






143





3411 Composition 89






3415 Avantages 91



3421 Composition 91








3426 Avantages 96



3431 Composition 96


144



3442 Objectifs 97



351 Indications 100






35412 Avantages 102





35423 Avantages 105






35434 Avantages 107




145

35442 Avantages 110




35451 Avantages 113








361 Le laser 117














146


3616 Protocole 122











36234 Posologie 126














147




Conclusion 131



BIBLIOGRAPHIE 148

148

BIBLIOGRAPHIE






Rehab vol 15 575-85 1988

















032-H-10 2002



544-8 2010



2009



2009

149



sci vol 13 2011










vol 63 401-15 2005










2010






113 457-61 2005




Dental J vol 197 413-6 2004

150




2006






vol 51 212-8 2006



vol 43 362-6 1998












2008



109-21 (449p) 2008



123-141 (449p) 2008

151



161-175 (449p) 2008









2008

















10 1996





152



57 49-53 1978



2003



























Assoc vol 129 p 765-66 1998

153












2010






J vol 187 606-611 1999






37-57 2007









154













Rehab vol 26 923-7 1999



















Dent Educ vol 19 1089-97 1998

155


9-16 2006


32-43 2006



377-86 1993






No 8 2009



13-33 2006

















156





Am J Dent vol 24 169-75 2011







9 1992











2011








157



Rehab vol 36 124-131 2009



2010













Invest vol 12 21-26 2008









439-49 2001




158



140-A-10 2006








2004
















2002







159







106-11 2006





















vol 28 760-5 1985




160


























vol 57 496-501 2009



1547-1555 2005





161









Dent vol 15 256-61 2002



Res vol 74 634 1995









24012005



( 358p) 2000









162































vol 12 1955-62 2009



163






1996







Invest vol 14 99-106 2010



211-5 2002










Dent vol 13 116-20 2000



K-10 2002





164














Mat J vol 30 941-7 2011




100 41-6 2008







251-6 2010








165





2006






31 361-365 2003


















Dent vol 35 279-86 2010


vol 104 162-77 1996

166



vol 22 235-40 2009

167

























57070 Metz

AVERTISSEMENT13

PAGE DE TITRE13

REMERCIEMENTS13

SOMMAIRE13

Introduction13













132 La dentine13

133 La pulpe13










211 Diagnostic13










24 Le traitement13






311 Le dentifrice13



314 Les gels13



331 Objectifs13









351 Indications13





361 Le laser13









CONCLUSION 13




BIBLIOGRAPHIE 13

RESUME13






















A notre juge









1

SOMMAIRE

Introduction







1231 Age

1232 Sexe



dentaire



1252 Classification

1253 Etudes






12613 Traitement




2


1311 Formation

1312 Composition

13121 Lrsquoeau



1313 Structure





132 La dentine

1321 Formation






1323 Composition



13233 Lrsquoeau


133 La pulpe

1331 Composition

13311 Les cellules

3




1332 Fonctions





134 Le ceacutement

1341 Formation

1342 Composition
















4



14211 Composition

14212 Les abrasifs


14221 La salive












211 Diagnostic



21121 Anamnegravese

21122 Examen buccal





5

















24 Le traitement



2412 Indications



2422 Indications




6

311 Le dentifrice

3111 Les produits


31112 Le fluor




314 Les gels



331 Objectifs


3321 Le brunissage





33312 Le calcium

33313 Le fluor

33314 Les oxalates







7



3411 Composition






3415 Avantages



3421 Composition




3422 Classification




3426 Avantages



3431 Composition




8

3442 Objectifs



351 Indications






35412 Avantages



35421 Indications


35423 Avantages



35431 Indications



35434 Avantages




35442 Avantages


9



35451 Avantages


3546 Comparaisons






361 Le laser











au neacuteodyme)



3615 Comparaisons

3616 Protocole

10






3622 Prescription

3623 Plantago Major



36233 Signes locaux

36234 Posologie



371 Deacutefinition


3712 Effet placebo





3724 Interactions




376 Freacutequence


11


Conclusion

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

BIBLIOGRAPHIE

12

Introduction














dent est fait






13





















Addy 2004)






14

















15



















1231 Age



16


Addy 2004)









Addy 2002)

1232 Sexe










17


dentaire
















contient













18














2000)

1252 Classification








intacts









19


2002)

1253 Etudes















20











Interrogatoire




















21







parodontite


12613 Traitement



















22






























23















Addy 2002)











femmes







24






surface













1311 Formation










25





1312 Composition




13121 Lrsquoeau







phospholipides










26

1313 Structure




























27





60deg









132 La dentine










1321 Formation






28






























29









lrsquoodontoblaste
















lrsquohomme






30








preacute-dentine







(Goldberg 2008)

1323 Composition












collagegravene

31


13233 Lrsquoeau








agressions

133 La pulpe



1331 Composition


13311 Les cellules


centrale









32



























33

1332 Fonctions



















deacutefendre




34

134 Le ceacutement




ceacutement)

1341 Formation
















bien ancreacutee




1342 Composition




35



tissu
























36


de tissus dentaires











sous-jacente






2008)



1982)







37








La chirurgie



Corti 2008)









Monnet-Corti 2008)

Lrsquoorthodontie



Le tabac




Etiologies diverses





38


Deacutefinition








2005 Bartlett 2006)























39

























Epideacutemiologie






Aspect clinique



40























Deacutefinition








41


fortement abrasif

Aspect clinique






















lors du brossage




Deacutefinition



42



Etiologie






Aspect clinique






Deacutefinition








Aspect clinique






Shellis 2006)

43



























2006)




44








14211 Composition








utiliseacutee








45










Apparence



14212 Les abrasifs

















46



Addy 2005)


14221 La salive



et coll 2002)

Composition




imunoglobulines)



Fonctions














47














dentaire se forme





dentinaires












48































49





















pulpaire








50

















1964)















51








importante




nociceptifs

52














coll 2011)




53










54



211 Diagnostic
















soufflette





seacutevegravere





55












Keating 2002)




21121 Anamnegravese






56


diagnostic correct



douleur)








21122 Examen buccal


















57


























vitaliteacute






58










Abbott 2009)







Deacutefinition




parodontal





et McConnell 2002)

Signes objectifs



59






gingivale



Signes subjectifs






Deacutefinition









Signes objectifs



coronaire




60


Signes subjectifs



la pulpe




Deacutefinition





















61













Deacutefinition
















62







faible

Signes subjectifs


thermique




inadeacutequat





dents vitales





traiter








63

Signes subjectifs












Deacutefinition
















64


Email





Dentine










coll 2008)






Atteintes acquises









65

















303)















66












67



Orchardson 2006)

douleur

Diagnostic

diffeacuterentiel

Evaluation clinique

de lrsquo HD



fracture dentaire

traitement





preacuteventifs


semaines

Dentifrice et

renforcement des


Renforcement

des conseils

preacuteventifs



oui

non

localiseacutee



soulagement

persistance


preacutesence

drsquoHD

68




















69





















bonne hygiegravene












70





























2008)

71










-peu oneacutereux







2006)










72






2412 Indications









spray aireau




2422 Indications





73







74







311 Le dentifrice

3111 Les produits







31112 Le fluor










75


















dentinaire














76


coll 2011)





























77









chez GABA










314 Les gels













78


rinceacute













2002)




2006)


331 Objectifs



79


3321 Le brunissage


















(Bartold 2006)

33312 Le calcium






80












33313 Le fluor



fauteuil








coll 2010)






81

33314 Les oxalates










coll 2007)














glutaraldeacutehyde






82












de potassium

GUM sensi Protrade


potassium

Isodanreg


ceacutetylmine

SealampProtect

HEMA Sensiline vmk











83














Efficaciteacute












2010)

84




Composition














85






Efficaciteacute

























86






















concommitament










87
































88





PRODUITS PROTOCOLE




eacutetapes





Contre-indications









89

3411 Composition






























90
































91

3415 Avantages













3421 Composition
















92



siloxanes







prise












adapteacutee











93









3422 Classification















Polymeacuterisation





94






mateacuteriau


















encore nombreuses








95





























composites fluides




96







3426 Avantages


-Bon polissage







volume







3431 Composition



97






retombe aussi vite


des fabricants







3442 Objectifs














1997

98








cervicales







2010)














suffisante



99


















compactable

- Finition


jaune)





blesser la gencive

100


351 Indications


























101





chirurgical

























102




site receveur










35412 Avantages









103


utiliseacutees








35421 Indications











semble suffisant









104














2008)



105




35423 Avantages







Miller




minimale limite


profond



35431 Indications





106



limitants









des auteurs




au minimum











- Sutures



107







35434 Avantages





108


cicatrisation








Monnet-Corti 2008)















109











110



















2008)

35442 Avantages










111










lrsquoenveloppe












GC+LPC





112















(Wolf et coll 2005)









113








35451 Avantages



5 mm




soutenue






3546 Comparaisons









114





conjonctif



greffe











2008)












115
































116













TK fin


large

Complications

LPL ++ ++ ++ + 0 +

LPC ++ + 0 0 ++ +

GG ++ ++ ++ ++ + +++

GC ++ ++ + + ++ +++

GC + LPC ++ ++ 0 0 ++ +++

GC

(Langer)

++ ++ + + ++ ++

GC + LPL ++ ++ ++ ++ ++ +++

RTG ++ + 0 0 ++ +



117


361 Le laser






















cadre professionnel






118































119





























120




efficaces
























121

3615 Comparaisons





















122









3616 Protocole





123





















124






2000)

















Paula Eduardo 2011)







125















3622 Prescription



3623 Plantago Major



cueillie et fleurie








126

36233 Signes locaux





36234 Posologie















371 Deacutefinition








127




exemple


traiteacutee




3712 Effet placebo


















128


















3724 Interactions






Boureau 2005)




129


1998 Aulas 2005)










douleur




















130





376 Freacutequence




Boureau 2005)








131

Conclusion























132

LISTE DES FIGURES





2004









2011













133









conjonctive

















134


Technique de Langer




Technique de Nelson




Technique de Harris




Technique de Bruno













135



dentinaire



136

LISTE DES TABLEAUX




8 2006

















(449p) 2008

137

TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 1

Introduction 12







1231 Age 15

1232 Sexe 16



dentaire 17


gingivale 17



1253 Etudes 19






12613 Traitement 21


138




1311 Formation 24

1312 Composition 25

13121 Lrsquoeau 25



1313 Structure 26





132 La dentine 27

1321 Formation 27






1323 Composition 30



13233 Lrsquoeau 31


133 La pulpe 31

139

1331 Composition 31





1332 Fonctions 33






1341 Formation 34

1342 Composition 34














140








14221 La salive 46












211 Diagnostic 54







141



















24 Le traitement 71



2412 Indications 72



2422 Indications 72


142






31112 Le fluor 74




314 Les gels 77



331 Objectifs 78







33312 Le calcium 79

33313 Le fluor 80






143





3411 Composition 89






3415 Avantages 91



3421 Composition 91








3426 Avantages 96



3431 Composition 96


144



3442 Objectifs 97



351 Indications 100






35412 Avantages 102





35423 Avantages 105






35434 Avantages 107




145

35442 Avantages 110




35451 Avantages 113








361 Le laser 117














146


3616 Protocole 122











36234 Posologie 126














147




Conclusion 131



BIBLIOGRAPHIE 148

148

BIBLIOGRAPHIE






Rehab vol 15 575-85 1988

















032-H-10 2002



544-8 2010



2009



2009

149



sci vol 13 2011










vol 63 401-15 2005










2010






113 457-61 2005




Dental J vol 197 413-6 2004

150




2006






vol 51 212-8 2006



vol 43 362-6 1998












2008



109-21 (449p) 2008



123-141 (449p) 2008

151



161-175 (449p) 2008









2008

















10 1996





152



57 49-53 1978



2003



























Assoc vol 129 p 765-66 1998

153












2010






J vol 187 606-611 1999






37-57 2007









154













Rehab vol 26 923-7 1999



















Dent Educ vol 19 1089-97 1998

155


9-16 2006


32-43 2006



377-86 1993






No 8 2009



13-33 2006

















156





Am J Dent vol 24 169-75 2011







9 1992











2011








157



Rehab vol 36 124-131 2009



2010













Invest vol 12 21-26 2008









439-49 2001




158



140-A-10 2006








2004
















2002







159







106-11 2006





















vol 28 760-5 1985




160


























vol 57 496-501 2009



1547-1555 2005





161









Dent vol 15 256-61 2002



Res vol 74 634 1995









24012005



( 358p) 2000









162































vol 12 1955-62 2009



163






1996







Invest vol 14 99-106 2010



211-5 2002










Dent vol 13 116-20 2000



K-10 2002





164














Mat J vol 30 941-7 2011




100 41-6 2008







251-6 2010








165





2006






31 361-365 2003


















Dent vol 35 279-86 2010


vol 104 162-77 1996

166



vol 22 235-40 2009

167

























57070 Metz

AVERTISSEMENT13

PAGE DE TITRE13

REMERCIEMENTS13

SOMMAIRE13

Introduction13













132 La dentine13

133 La pulpe13










211 Diagnostic13










24 Le traitement13






311 Le dentifrice13



314 Les gels13



331 Objectifs13









351 Indications13





361 Le laser13









CONCLUSION 13




BIBLIOGRAPHIE 13

RESUME13

L'hyperesthésie dentinaire: mécanismes et traitements

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