LES NOYADES

Rendez-vous de l’urgence GENDRAUD Sarah Jeudi 22/05/14 SAMU 67-SMUR Strasbourg Interne DESC MU

DÉFINITION

 OMS : Insuffisance respiratoire aigue résultant de l’immersion ou de la submersion

 Submersion : ensemble du corps dans l’eau

  Immersion : une partie du corps dans l’eau, dont les VAS

EPIDÉMIOLOGIE

 Troisième cause de mort par accident

 Enfants sur-représentés

 Principaux facteurs de risque :

- Défaut de surveillance chez les enfants - Consommation de substances/comportement à

risque chez les adultes

EPIDÉMIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

Noyades accidentelles en France métropolitaine, 1er juin-30 septembre 2009

InVS 2009

LES CAUSES

 Primitive : Incapacité de maintenir la tête hors de l’eau:

- Patient ne sachant pas nager - Incapacité de se maintenir à l’air libre même si

sait nager (incarcération..) - Incapacité de fournir l’effort nécessaire

(épuisement, crampes..)

LES CAUSES

 Secondaire : facteur précipitant empêchant de réagir:

- Médicale : convulsions, AVC, troubles du rythme, hypoglycémie, OH…

- Traumatique : TC + PC préexistants à l’inhalation d’eau

- Syncope thermo-différentielle

MÉCANISME

 Spasme laryngé pendant les premières minutes, suite à l’entrée d’eau dans l’arbre trachéo-bronchique.

 Mouvements de déglutition sous l’effet de l’hypoxie avec entrée d’eau dans l’estomac

 Levée du laryngospasme (85% des cas) avec inhalation massive de liquide, sous l’effet des mouvements respiratoires persistants

CONSÉQUENCES

 La gravité est respiratoire

 Le pronostic est neurologique

CONSÉQUENCES PULMONAIRES

 Œdème pulmonaire quasi-constant

 Mécanisme principalement lésionnel

 Eau de mer, hypertonique : lésion de la membrane alvéolo-capillaire, avec mouvements d’eau et de protéines vers intersticium et alvéoles

CONSÉQUENCES PULMONAIRES

 Eau douce, hypotonique : issue d’eau intra vasculaire, surcharge cardiaque, troubles hydro-électrolytiques.

Inactivation du surfactant pulmonaire provoquant des micro-atéléctasies diffuses

 Facteurs surajoutés : - Eau avec particules solides (sable..) ou des

germes (eau croupie) augmente le risque d’atélectasies et d’infection parenchymateuse.

- Risque d’inhalation du contenu gastrique

CONSÉQUENCES NEUROLOGIQUES

 Conditionne le pronostic!

 Anoxie cérébrale initiale s’aggravant sur 3 à 4j

 HTIC retardée

  Informations dissociées entre imagerie et gravité

CONSÉQUENCES HÉMODYNAMIQUES

  Instabilité hémodynamique fréquente

 Troubles du rythme en lien avec l’hypoxie, l’hypothermie et la nécrose myocardique

 Hypovolémie par fuite de liquide vers l’intersticium pulmonaire, et par les diarrhées

AUTRES CONSÉQUENCES

 Hypothermie :

- Perte calorique vers l’extérieur (amplifié chez les nourrissons et les enfants)

-  Refroidissement interne (surtout par le liquide dégluti)

 Troubles de l’hémostase : de la thrombopénie isolée à la coagulopathie de consommation

AUTRES CONSÉQUENCES

 Troubles hydro-électrolytiques :

- Résorption secondaire du liquide dégluti, avec diarrhées

- Acidose métabolique par hypoxie tissulaire, hypokaliémie par hémodilution, hypernatrémie par ingestion d’eau de mer..

  Infectieuse : pneumopathie, foyers ORL avec un délai allant jusqu’à 6 semaines

CONDUITE À TENIR

 Le pronostic se fixe lors de la prise en charge initiale

CAT

 Sortir le patient de l’eau, en position horizontale, respect de l’axe tête-cou-tronc

 Bilan initial : - Ventilation - Circulation - Neurologique - Circonstances - Suspecter une lésion traumatique de principe

CAT

 Premiers gestes : - Libération des VAS, MCE - Gestes non spécifiques (ne devant pas retarder la

réanimation cardio-respiratoire): Déshabillage sans gestes brusques, installation à

l’abri du vent, séchage prudent, couverture isothermique

 Prise en charge spécialisée : OXYGENER ++, VVP avec sérum isotonique, puis…

CATÉGORISATION DE LA VICTIME

  I = Aquastress

  II = Petit Hypoxique

  III = Grand Hypoxique

  IV = Anoxique

AQUASTRESS

 Pas d’inhalation d’eau apparente

 Symptôme : toux

 Rassurer, réchauffer, contrôle glycémie

 Oxygéner au MHC 15L/min

 Transfert aux urgences : RXT (HO et H12), surveillance 24h

 Sortie possible si évolution simple, absence de complication neurologique ou infectieuse

PETIT HYPOXIQUE

  Inhalation sans troubles de conscience

 Clinique : toux, gêne respiratoire, tachypnée, râles bronchiques +/- crépitants, conscience normale, tachycardie, stabilité HD

 O2 au MHC +/- VNI, scope sat, réchauffement, vidange gastrique

 Transport médicalisé en USI

PETIT HYPOXIQUE

 Surveillance 48h : ECG, GDS, bio, prévention MTEV

 RXT H1, H6, H12, H24, H48

 Restaurer la volémie, O2

 Pas d’ATB systématique

 Prélever toxiques sanguins et urinaires, OH si doute

PETIT HYPOXIQUE

  Syndrome post immersion :

Survenue secondaire de manifestations respiratoires liées à l’inhalation particulaire:

- Toux persistante sans hypoxémie : kiné respi et LBA thérapeutique

- Jusqu’aux atéléctasies segmentaires nécessitant une VM secondaire

GRAND HYPOXIQUE   Inhalation avec troubles de conscience

  Inondation de l’arbre trachéo-bronchique avec état de conscience variable : obnubilation jusqu’au coma. Détresse respiratoire, tachypnée, cyanose, désaturation, râles diffus

 VNI, IOT + VM séquence rapide, sédation par Hypnovel/Sufenta

 SNG avec vidange gastrique, réchauffement et transfert en réa.

ANOXIQUE

 ACR d’origine anoxique

 RCP standard, IOT + VM

 Réanimation prolongée en cas d’hypothermie profonde, la poursuivre en réchauffant le patient

 Arrêt uniquement en cas d’inefficacité après réchauffement, au-delà de 33-34°C

 DSA possible sans risque particulier pour la victime/le sauveteur

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

 Transport médicalisé après stabilisation

 Hospitalisation de tout noyé!

 Scope, sat, PNI, t°C

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

 Contrôle de l’hypoxie

 Préservation de l’état neurologique : Hématose, maintien PPC (>60 adultes et > 40

enfants) Pas de solutés hypotoniques, ou glucosés

 Traitement de l’état de choc : -  Correction de l’hypoxémie -  Optimisation du remplissage vasculaire -  Support inotrope selon l’hémodynamique

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

 Correction de l’hypothermie :

- ≥ 32°C : réchauffement passif externe - 28-32°C : réchauffement actif externe: matelas à

air chaud, solutés réchauffés, DP chez l’enfant - < 28°C : CEC

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

  Indications de l’IOT :

- Glasgow < 8 ou agitation importante - SpO2 < 90% sous O2 - T° < 33 °C, épuisement - ACR… - Vt 6-8 mL/kg FR 12-15/min PEP 5 adaptée

FACTEURS DE BON PRONOSTIC

 Âge > 3 ans  Sexe féminin  T° eau < 10 °C, T° corporelle < 35 °C  Submersion < quelques minutes, récupération

rapide d’un rythme cardiaque, réponse pupillaire présente

 Absence d’inhalation  Gly < 11.2 mmol/l, pH > 7.10 Glasgow > 6 à

l’admission  Réanimation débutée dans les 10 min après la

submersion

PRÉVENTION

 Facteur clé de la diminution de la morbi-mortalité

 Actions actives: surveillance des enfants, baignade en zone surveillée, apprentissage de la natation, éviction des substances modifiant la vigilance…

 Actions passives: dispositifs de sécurité

CONCLUSION

 Accident encore trop fréquent, qui reste en partie évitable

 Gravité respiratoire et pronostic neurologique

 Hospitalisation systématique de tout noyé

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Bibliographie

  MERCIER L, RONDEAU N, RONCHI L. Noyades. Encycl Med Chir. Médecine d’urgence. 2007;25-030- G- 10.

  THÉLOT B, LASBEUR L. Surveillance épidémiologique des noyades – Enquête noyades 2009, 1er juin- 30 septembre 2009 – Synthèse des résultats. Institut de veille sanitaire,juillet 2010. www.invs.sante.fr

  Fritz C., Surdey C., Losser M.-R. Pathologies circonstancielles- Le livre de l’interne en réanimation, 2014, 657-655

  Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Carli