Lepointsurlesgouttièresocclusales: Motsclés: pourquoi ...

Preferentially used for therapeutic purposes, occlusal splints have the advantage to modify the relationship betweenmaxillary and mandibular dental arches in a reversible manner. Literature on this subject being abundant anddisparate, the authors focus on reviewing the state of the art on indications of occlusal splints by presenting three

most commonly used types; anterior bite splint, muscle relaxing splint and mandibular anterior repositioning splint.

Keywords :DysfunctionStomatognathic systemOcclusal splintBruxism

Utilisées préférentiellement à des fins thérapeutiques, les gouttières occlusales présentent l’avantage de permet-tre la modification des rapports intermaxillaires de façon réversible. La littérature sur le sujet étant abondanteet disparate, les auteurs font état des connaissances actuelles sur les indications des gouttières occlusales en

présentant les trois types les plus utilisées ; la Butée Occlusale Antérieure (BOA), la Gouttière de ReconditionnementMusculaire (GRM) et la Gouttière d’AntéPosition (GAP).

ré

su

mé

abstract

Jean-Philippe RE*, Cyrille CHOSSEGROS**, Amine El ZOGHBY***,Jean-François CARLIER, Christophe PEREZ*, Jean-Daniel ORTHLIEB** Unité d’Occlusodontologie - Faculté de Chirurgie Dentaire de Marseille.** Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale - Hôpital de la Timone - Marseille.*** Faculté de médecine dentaire de l’Université Saint-Joseph - Liban.

Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009

Le point sur les gouttières occlusales :pourquoi, comment, quand ?

Mots clés :DysfonctionSystème stomatognathiqueGouttière occlusaleBruxisme

OCCLUSODONTIE

3soumis pour publication le 25/01/08accepté pour publication le 11/06/08 Rev Odont Stomat 2009;38:3-16

Review on occlusal splints :why, how, when ?

4Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009

OCCLUSODONTIE

Le domaine des Dysfonctionnements de l’AppareilManducateur (DAM) demeure bien souvent confusen raison de mécanismes étiopathogéniques com-

plexes, plurifactoriels, de diagnostics flous, et de succèssouvent incompris (placebo, résolution naturelle, …).Cette confusion engendre certains excès ou fantaisiesthérapeutiques ainsi que des prises en charge insuffi-santes. Les gouttières occlusales sont l’une des répon-ses thérapeutiques aux dysfonctionnements de l’appa-reil manducateur dont l’avantage est d’être non, outrès faiblement invasive. Les gouttières occlusalesappartiennent à l’ensemble des orthèses orales, avecles protège-dents, les appareillages de traitement desapnées du sommeil, les dispositifs intra-oraux ortho-pédiques et les rééducateurs linguaux (Orthlieb etcoll., 2004). Cette thérapeutique ne s’est véritable-ment vulgarisée qu’à partir des années soixante, enparticulier avec la gouttière de type « Michigan », deRamfjord et Ash (1995).Les gouttières occlusales sont aujourd’hui largementutilisées comme l’atteste l’abondance de littératureinternationale et la pratique clinique habituelle.Cependant, elles le sont sous des formes et avec desmodalités si diverses (Gray et Davies, 2001) qu’uneactualisation des connaissances, à partir des questionsconcrètes que se posent régulièrement les praticiens,peut être proposée.

Une gouttière peut être utilisée en tant que testthérapeutique (Unger 2002 ; Dylina 2001 ; Okeson 1996)avant un changement important motivé par des raisonsprothétiques (Rozencweig 1994) comme, par exemple,une modification de dimension verticale (Yip et coll.,2003) ou la création d’une antéposition mandibulaire(Mantout et coll., 2004). Mais elle est plus souvent uti-lisée directement comme moyen thérapeutique.Pour certains auteurs (Greene et Laskin, 1972 ;Rozencweig 1994 ; Turp et coll., 2004), la gouttièreocclusale, en matérialisant le traitement, renforceraitl’effet « prise en charge » et agirait surtout comme pla-cebo. Cependant, Ekberg (Ekberg et coll., 2003), dansune étude clinique randomisée et contrôlée portant sur60 patients en 2003, a montré que la gouttière occlu-sale lisse agit, aussi, sur la résolution des contractures.Ainsi, si la gouttière occlusale ne doit plus être géné-ralisée d’emblée pour traiter un DAM, il existe toujoursdes indications réelles de prescription.

Temporomandibular dysfunction (TMD) remainsthe subject highly equivocal because of com-plex, multifactorial ethiopathogenic mecha-

nisms, of vague diagnoses, and often incomprehensi-ble treatment success (placebo, natural healing, etc.).This confusion engenders certain over- or illogicaltreatment as well as insufficient treatment. Occlusalsplints, one of the therapeutic solutions to TMD, pro-vide an advantage of being non- or weakly invasive.Occlusal splints are classified into the group of oralortheses including toothguards, sleep apnea treat-ment devices, intraoral orthopaedic appliances andtongue rehabilitation devices (Orthlieb et al., 2004).This treatment becomes veritably common only fromthe sixties, in particular with the « Michigan » typesplint introduced by Ramfjord and Ash (1995).

Occlusal splints are widely used today as demonstra-ted by abundant international literature on the subjectand routine clinical practice. However, they are usedin different forms and under various modalities(Gray and Davies, 2001) that an update of the kno-wledge can be proposed based on the concrete ques-tions regularly posed by the practitioners.

A splint can be used as therapeutic assessment(Unger 2002 ; Dylina 2001; Okeson 1996) before asignificant change due to prosthetic reasons(Rozencweig 1994), for example vertical dimensionmodification (Yip et al., 2003) or mandibular anteriorrepositioning (Mantout et al., 2004). It is howevermore often directly used as therapeutic means.

For certain authors (Greene and Laskin, 1972 ;Rozencweig 1994 ; Turp et al., 2004), occlusal splintused for treatment would reinforce the « treatmentmanagement » effect and would especially act as pla-cebo. However, in a randomized and controlled clini-cal study involving 60 patients, Ekberg et al. (2003)showed that flat occlusal splint acts also on the reso-lution of muscle spasms.Although an occlusal splint must not be any moreimmediately generalized to be used as a treatment ofTMD, there are always real indications of prescription.

Une gouttière occlusalepour quoi faire ? An occlusal splint, why ?


Mais comment doit être une gouttière ? Dure ou molle ?complète ou partielle ? Lisse ou indentée ? Maxillaire oumandibulaire ? Et quand doit-on la prescrire ? Autant dequestions essentielles que le praticien souhaitant équi-per de gouttière un patient présentant un DAM se posede manière récurrente.

Déjà, en 1942, Mathews (Canal et coll., 1987)recommandait ces gouttières occlusales en résine acry-lique molle ou en latex toujours utilisées de nos jours(Wright 1999). Pettengill (1998) suggère que les gout-tières occlusales dures ou molles peuvent être utiliséesindifféremment afin de réduire, à court terme, les dou-leurs musculaires.Cependant les gouttières occlusales molles se détério-rent rapidement et elles semblent favoriser la crispa-tion. Rozencweig (1994) parle de l’apparition d’un ticde morsure et Ramfjord (Ramfjord et Ash, 1995) deplasticité qui risque d’inciter les bruxomanes à mâchon-ner. Okesson 1998, pour qui la gouttière occlusale sou-ple demeure avant tout un protège dent, a démontré,en 1987 (Okesson 1998), qu’avec le port d’une gouttiè-re de ce type, l’activité électromyographique nocturnedu masséter était augmentée pour 5 sujets sur 10 alorsqu’à l’inverse, avec une gouttière occlusale dure, 8sujets sur 10 présentaient une diminution de cettemême activité. Enfin, il semble impossible d'équilibrercorrectement une gouttière occlusale molle qui génèreune relation intermaxillaire des plus fantaisistes.Le seul avantage de ce type de gouttière occlusale rési-de dans la simplicité de réalisation, qui ne présented’intérêt que pour le praticien. Nous ne réaliserons degouttières occlusale molles que comme protège-dents(dans les traitements par électro-chocs par exemple). Lagouttière occlusale dure paraît donc plus efficace dansla lutte contre les crispations que la gouttière molle(Littner et coll., 2004 ; Turp et coll., 2004).

Le port d’une gouttière occlusale à recouvrementpartiel doit être très limité dans le temps (même pourun port uniquement nocturne) du fait du très fort risque

But how should be a splint ? Rigid or soft ? comple-te or partial coverage ? flat or indented? maxillary ormandibular ? And when should it be prescribed ?These are essential questions that the practitionerwishing to equip a patient presenting a TMD with asplint often asks.

Already, in 1942, Mathews (Canal et al.,1987) recommended these occlusal splints in softacrylic resin or latex which are still presently used(Wright 1999). Pettengill (1998) suggests that rigidor soft occlusal splints can be indifferently used toreduce, in the short term, muscular pains.

However, soft occlusal splints quickly deteriorateand seem to favor clenching. When they are used, anappearance of bite spasms is mentioned byRozencweig (1994) and Ramfjord (Ramfjord andAsh, 1995) reports that its plasticity risks incitebruxers to grind their teeth. Okesson (1998), whoconsiders soft occlusal splint as a toothguard,demonstrated in 1987 that the electromyographicactivity at night of the masseter was increased in 5out of 10 subjects wearing a splint of this type, whileon the contrary, 8 out of 10 same subjects wearing arigid occlusal splint presented a decreased activity.Finally, it is impossible to correctly grind a softocclusal splint which generates the most unreliableintermaxillary relation.The only advantage of this occlusal splint type lies inthe simplicity of fabrication, which presents interestonly for the practitioner. Soft occlusal splints shouldbe used only as toothguards (during treatments withelectric shock for example).Rigid occlusal splints thus seem more effective inprotection against clenching than soft ones (Littner etal., 2004 ; Turp et al., 2004).

Wearing of a partial coverage occlusal splintmust be limited in time (even for wearing only atnight) because of the high risk of irreversible tooth

La gouttière occlusale doit-elleêtre dure ou molle ?

Should an occlusal splintbe rigid or soft ?

La gouttière occlusale doit-elleêtre complète ou partielle ?

Should a splint be completeor partial coverage ?


OCCLUSODONTIE

de migrations dentaires irréversibles (égressions posté-rieures / ingressions, versions des dents antérieures)résultant de l’absence de stabilisation de l’ensemble del’arcade. Puisqu’elle ne présente pas les mêmes risques,la gouttière occlusale à recouvrement complet doit êtrela norme.Les gouttières occlusales partielles postérieures, réali-sées en relation centrée ou dans des positions mandi-bulaires diverses, ne semblent montrer que des inconvé-nients. En dehors des risques importants de migrationsdentaires, elles provoquent une instabilité mandibulai-re majeure. Elles ne semblent pouvoir s’envisager sur untemps court, que sous la forme du collage d’une calepostérieure en traitement d’urgence d’une capsuliteaiguë d’une A.T.M.Les gouttières occlusales partielles antérieures sontégalement dénommées butée occlusale antérieure(BOA). Ce terme regroupe différentes formes historiques(jig de Lucia, plaque rétro incisive, plaque de Hawley,plaque de Sved).La Butée Occlusale Antérieure (BOA) possède peu d’in-dications, mais elle sera proposée pour des traitementsd’urgence, ou de courte durée en cas de symptomatolo-gie musculo-articulaire de forme aiguë (BOA thérapeu-tique), ou pour favoriser extemporanément un relâche-ment neuro-musculaire nécessaire à des enregistre-ments cliniques (BOA de relaxation).

PrincipeIl s’agit d’établir un reconditionnement neuromusculai-re, afin de permettre un relâchement des contracturesmusculaires en favorisant un réapprentissage de la pos-ture de repos.

RéalisationLa BOA peut être réalisée, rapidement, au cabinet ou,classiquement, au laboratoire de prothèse à partir de laprise d’empreinte du maxillaire et d’un court travail delaboratoire (résine acrylique transparente et/ou plaquethermoformée). L’utilisation d’un articulateur n’est pasnécessaire à sa réalisation ; l’équilibration clinique dequelques contacts antérieurs étant très simple à réali-ser en bouche.

PPoorrttLa consigne de port de la BOA thérapeutique est un portpresque continu, à l’exception des repas (alimentationmolle), jusqu’au prochain rendez-vous (3 à 4 jours tout

migrations (posterior extrusions/intrusions, tilting ofanterior teeth) resulting from the absence of stabili-zation of the whole arch. Because it does not presentthe same risks, occlusal splint with complete covera-ge must be the standard.

Partial posterior occlusal splints, fabricated in centricrelation or in different mandibular positions, seem toshow only disadvantages. Apart from significantrisks of tooth migrations, these splints provoke amajor mandibular instability. They seem to be possi-bly used only in a short duration, when used as bon-ding of a posterior supporting block in emergencytreatment of an acute capsulitis of a TMJ.

Partial anterior occlusal splints are also called ante-rior bite splints. This term includes various historicforms (Lucia jig, retroincisal bite-plane, Hawley biteplate, Sved plate).

Anterior bite splints possess few indications but theycan be proposed for emergency treatments or treat-ment of short duration in case of acute musculo-arti-cular symptomatology (therapeutic anterior bitesplint), or to favor an immediate neuro-muscularrelaxation essential for clinical recordings (relaxinganterior bite splint).

PrincipleIt is used to establish a neuromuscular reconditioningallowing a relaxation of muscle spasms by favoring are-education of the resting position.

FabricationAnterior Bite Splints can be rapidly made in the cli-nic or classically in the prosthesis laboratory frommaxillary impression taking and the short laboratorywork (transparent acrylic resin and/or thermoformedplate). The use of an articulator is not necessary forits fabrication since clinical grinding of some ante-rior contacts is very simple to perform in mouth.

WearingInstruction for wearing of therapeutic anterior bitesplint is almost continuous, except during meals (softfood), until the next appointment (3 to 4 days maxi-


La Butée Occlusale Antérieure(BOA) (Fig. 1 et 2) Anterior Bite Splint (Fig. 1 and 2)


au plus). Un port de plus de deux semaines peut s’avé-rer dangereux en cas de trouble intra-capsulaire del’Articulation Temporo-mandibulaire, en raison desrisques de compression (Dos Santos et De Rijk, 1993) ;surtout si le patient n’a pas bénéficié, parallèlement, deconseils et d’une rééducation comportementale descrispations manducatrices. Pour la BOA de relaxation ;quelques minutes de port facilitent la manipulationmandibulaire en relation centrée.

Les gouttières occlusales peuvent toutes êtrerangées selon ces deux grandes classes (Dylina 2002 ;Unger et Brocard, 1996) que plusieurs points différen-cient. La gouttière occlusale lisse est représentée par laBOA et la gouttière occlusale de reconditionnementmusculaire (GRM). La gouttière occlusale indentée estreprésentée par la gouttière d’antéposition (GAP).

La GRM est indiquée dans tous les cas deDysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (DAM)persistants (DAM articulaire, DAM non articulaire), en

mum). A wearing of more than two weeks can bedangerous in case of intra-capsular disturbance of thetemporomandibular joint due to the risks of compres-sion (Dos Santos and De Rijk, 1993); especially ifthe patient does not receive in parallel advices and abehavioral rehabilitation of masticatory clenchings.For relaxing anterior bite splint; a few minutes ofwearing facilitate mandibular manipulation in centricrelation.

All occlusal splints can be classified into thesetwo major forms (Dylina 2002; Unger and Brocard,1996) with several points can be differentiated. Flatocclusal splints are represented by anterior bite splintand muscle relaxing occlusal splint. Indented occlu-sal splint is represented by mandibular anterior repo-sitioning splint.

Muscle relaxing splint is indicated in everycase of persistent TMD (articular TMD, non-articularTMD), in spite of a preliminary or first intention


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Fig. 1 : La Butée Occlusale Antérieure (BOA) présente descontacts occlusaux symétriques uniquement sur les dents anté-rieures.The anterior bite splint presents symmetric occlusal contactsonly on the anterior teeth.

Fig. 2 : L’équilibration occlusale, essentiellement clinique, estsimplement effectuée en obtenant quelques contacts symé-tiques.Occlusal grinding, mainly performed in clinic, is simply doneby obtaining few symmetrical contacts.

La gouttière occlusale doit-elleêtre lisse ou indentée ?

Should an occlusal splintbe flat or indented ?

La gouttière occlusalede reconditionnementmusculaire (GRM) (Fig. 3 à 7) Muscle relaxing flat splint (Fig. 3 to 7)



OCCLUSODONTIE

dépit d’une prise en charge préalable ou en premièreintention, dans les situations d’algies musculo-articulai-res aiguës, d’importantes malocclusions établies et/oude parafonctions majeures (Orthlieb et coll., 2004).

PrincipeLa GRM est essentiellement utilisée pour renforcer laprise en charge personnelle du patient et même s’ilexiste un effet placebo, l’effet sur le reconditionnementmusculaire semble exister.

RéalisationLa gouttière occlusale est confectionnée, sur articula-teur, en résine dure, avec une surface occlusale lisse etcomplète. Elle doit présenter des contacts occlusauxponctuels, en relation centrée, sur l’ensemble des dentsantagonistes et doit posséder un guide antérieur per-mettant une désocclusion immédiate c’est-à-dire sansgénérer d’interférences postérieures (Nassif et Al-Ghamdi, 1999).

PortLe port est discontinu, essentiellement nocturne car leshabitudes parafonctionnelles doivent êtres contrôléeslors de la journée par le patient lui-même (Brocard etLaluque, 1997). Le port ne doit pas excéder quelquesmois (Widmalm 1999) ; le patient en s’habituant à lagouttière occlusale retrouve ses habitudes parafonc-tionnelles et une dépendance néfaste peut alors secréer. Un sevrage progressif est, ensuite, conseillé.Pour les patients conscients de la corrélation de leurDAM à des situations ponctuellement stressantescomme des examens ou des compétitions sportives, leport nocturne épisodique est conseillé durant la pério-de ou pendant l’activité (Lamendin 2004).En revanche pour les patients à habitudes parafonc-tionnelles fréquentes qui usent leurs dents ou mettenten périls leurs reconstitutions prothétiques (Tomonaga2005) ou implantaires, certains auteurs préconisent defaçon permanente le port nocturne d’une gouttièreocclusale (Rozencweig 1994 ; Widmalm 1999 ; Lobbezzoet coll., 2006).Pourtant, il nous semble aussi important que le praticienapprenne au patient à auto-gérer ses parafonctions, enexpliquant et en conseillant, pour augmenter son pouvoird’action sur ses symptômes (Greene 2001). Le stressentraînant des parafonctions de type crispation, la réédu-cation visera à corriger ces habitudes nocives, en leursubstituant des comportements bénéfiques répétitifs(posture de repos, lèvres jointes et sans contact dentai-re, déglutition physiologique non crispée, …). Il s’agitd’un véritable travail actif de reconditionnement neuro-musculaire qu’une gouttière occlusale ne pourrait faire.

care, with acute musculo-articular pains, significantestablished malocclusions and/or major parafunc-tions (Orthlieb et al., 2004).

PrincipleMuscle relaxing occlusal splint is essentially used toreinforce patient treatment management. Although itpresents a placebo effect, the effect on musculerelaxing seems to exist.

FabricationThis occlusal splint with a flat and complete coverageocclusal surface is made of hard resin from wax-up onarticulator. It must present punctual occlusal contacts,in centric relation, on all the opposing teeth andshould possess an anterior guidance allowing animmediate disocclusion that is without generating pos-terior interferences (Nassif and Al-Ghamdi, 1999).

WearingWearing this splint is discontinuous, essentially atnight, because parafunctional habits must be controlledduring the day by the patient himself (Brocard andLaluque, 1997). Wearing must not exceed a few months(Widmalm 1999) since the patient, by becoming used tothe occlusal splint, will regain his/her parafunctionalhabits and a detrimental dependence can then build up.A progressive weaning is then advised.For the patients aware of the correlation of theirTMD and punctually stressful situations such asduring examinations or sport competitions, occasio-nal wearing at night is advised during these periodsor activities (Lamendin 2004).On the other hand, for the patients with frequentparafunctional habits wearing out their teeth or put-ting in danger their prosthetic or implant reconstruc-tions (Tomonaga 2005), certain authors recommend apermanent wearing at night of an occlusal splint(Rozencweig 1994 ; Widmalm 1999 ; Lobbezzo etal., 2006).Nevertheless, it seems to us important also that thepractitioner educates the patient to auto-manage his/herown parafunctions by explaining and advising toincrease his control on the symptoms (Greene 2001).In case of stress leading to parafunctions of clenching,rehabilitation will aim at correcting these deleterioushabits by substituting them with repetitive beneficialbehavior (resting position, closed lips without toothcontact, physiological deglutition without tense, etc.).It is a real active neuro-muscular relaxing exercisewhich an occlusal splint cannot produce.

9Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009

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Fig. 3 : La Gouttière de Reconditionnement Musculaire(GRM), le plus souvent mandibulaire.Muscle relaxing splint, more often mandibular.

Fig. 4 : La Gouttière de Reconditionnement Musculaire (GRM)présente des contacts occlusaux ponctuels sur l’ensemble desdents anatagonistes et possède un guide antérieur permettantune désocclusion.Muscle relaxing splint has punctual occlusal contacts on allthe opposing teeth and has an anterior guidance allowing adisclusion.

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Fig. 5 : Gouttière de Reconditionnement Musculaire (GRM) :mouvement de diduction vers la droite guidé uniquement parla canine maxillaire droite.Muscle relaxing splint : right laterotrusive movement guidedonly by the right maxillary canine.

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Fig. 7 : Goutière de Reconditionnement Musculaire (GRM) :mouvement de propulsion effectué uniquement sur les incisi-ves maxillaires.Muscle relaxing splint : protrusion movement guided only bythe maxillary incisors.

Fig. 6 : Gouttière de Reconditionnement Musculaire (GRM) :mouvement de diduction vers la gauche guidé uniquement parla canine maxillaire gauche.Muscle relaxing splint : left laterotrusive movement guidedonly by the left maxillary canine.



OCCLUSODONTIE

Holmgren (Holmgren et coll., 1993), en s’appuyant sur lestravaux de Gentz (1972) et de Kydd (Kydd et Daly, 1985),avait démontré que la gouttière occlusale ne stoppait pasle bruxisme mais redistribuait la charge supportée parl’appareil manducateur tout comme Nagels (Nagels etcoll., 2001) qui indique que la gouttière occlusale n’amé-liore pas le sommeil des bruxomanes. Le véritable traite-ment demeure la rééducation comportementale.

La GAP est, également, indiquée dans tous lescas de Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur(DAM) persistant ou directement dans des situations derétro-position condylienne manifeste avec algies tem-poro-mandibulaires importantes ou dans des situationsde classe II présentant une insuffisance du calageocclusal postérieur. Il s’agit, selon le principe de Gelb,d’une gouttière occlusale postérieure partielle.Cependant l’antéposition assurant des contacts anté-rieurs, les contacts occlusaux se font sur la totalité del’arcade, comme pour une gouttière occlusale de recou-vrement complet. La Gouttière occlusale d’AntéPosition(GAP) est formellement contre-indiquée pour lespatients chez qui il est difficile, malgré l’antéposition,d’obtenir des contacts antérieurs avec un recouvrementsuffisant (en l’occurrence les patients présentant uneabsence de surplomb ou de recouvrement, une béanceantérieure ou un surplomb trop important), chez lespatients ne présentant pas une parfaite coopération oules porteurs de prothèse adjointe.

PrincipeCe type de gouttière occlusale a été très longtemps uti-lisé dans l’espoir de repositionner le disque articulairesur la tête condylienne. Actuellement, l’objectif de cetype d’orthèse est, « plus modestement », de décompri-mer la zone postérieure rétro-discale, de favoriser leséchanges trophiques au sein de l’articulation, de facili-ter le lissage du bourrelet postérieur du disque et parfrottement doux de la zone rétro-discale de créer parfibrose collagénique, un néo-disque. L’antépositionmandibulaire, ainsi induite, provoque une avancée et unabaissement condylien empêchant l’écrasement de larégion rétrocondylien génératrice d’inflammation.Cette avancée mandibulaire orthopédique va dans lesens de la physiologie de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (A.T.M.) (Orthlieb et Mantout, 1997) et n’ajamais été décrite comme pathogène (Laurent et coll.,2000). Cette nouvelle position sera plus propice à un

Holmgren (Holmgren et al., 1993), by basing on theworks of Gentz (1972) and Kydd (Kydd and Daly,1985), had demonstrated that an occlusal splint didnot stop bruxism but redistributed the load on themasticatory apparatus. Nagels (Nagels et al., 2001)also indicates that an occlusal splint does not impro-ve the sleep of bruxers. The real treatment remainsbehavioral rehabilitation.

Anterior repositiong splint is, also, indicatedin every case of persistent TMD or directly in situa-tions of obvious condylar retro-position with signifi-cant temporomandibular pains or in case of class IIpresenting an insufficient posterior support. It is,according to Gelb’s principle, a partial posteriorocclusal splint. However this type of splint of mandi-bular anterior repositioning assures anterior contactsand occlusal contacts are made on the whole arch justlike in a complete coverage occlusal splint. Anteriorrepositioning occlusal splint is absolutely contraindi-cated for the patients to whom it is difficult, in spiteof anterior repositioning, to obtain anterior contactswith a sufficient overbite (in this case, the patientspresenting an absence of overjet or overbite, an ante-rior open bite or an excessive overjet), in patients notpresenting a perfect cooperation or the wearers ofremovable prosthesis.

PrincipleThis type of occlusal splint has been used very longtime to reposition the articular disc on the condylarhead. At present, the objective of this orthesis type is,« more modestly », to decompress the retro-disc pos-terior zone, favor trophic exchanges within the joint,facilitate the smoothening of the posterior edge ofthe disc and create a neo-disc from collagenousfibrosis by soft frictionning of the retrodiscal zone.Mandibular anterior repositioning, thus induced, pro-vokes a protrusion and a condylar reduction preven-ting crushing of the retrocondylar region, generatorof inflammation.This orthopaedic mandibular advancement is in thecourse of Temporo-Mandibular Joint (TMJ) physiology(Orthlieb and Mantout, 1997) and has never been des-cribed as pathogenic (Laurent et al., 2000). This newposition will be more conducive to a return towards cli-

La gouttière occlusaled’antéposition (GAP) (Fig. 8 et 9)

Anterior repositionningocclusal splint (Fig. 8 et 9)

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retour vers le silence clinique (Simmons et Gibbs, 2005).Un traitement prothétique ou orthodontique entérinantl’antéposition ne serait indiqué que face à la récidivedes symptômes après dépose de la gouttière occlusale.

PortUtilisée comme moyen thérapeutique, la gouttièreocclusale doit être portée continuellement (24 heuressur 24) pendant environ 3 mois, même pendant lesrepas ; ce qui implique que son encombrement soitcompatible avec une vie sociale (esthétique, phonation,…). Le sevrage sera envisagé de façon progressive ; parexemple pendant une semaine, le patient ne portera sagouttière occlusale que la nuit, puis une nuit sur deux,jusqu’à l’arrêt total. Utilisée comme test thérapeutique,afin de valider une antéposition destinée à être figéeprothétiquement ou orthodontiquement, le port de lagouttière occlusale sera très court (quelques jours) ; laréponse du patient étant quasi-immédiate.

RéalisationLa gouttière occlusale doit présenter une surface occlu-sale indentée, un véritable verrou prémolaire ou guideanti-rétropulsion (afin d’empêcher la rétroposition), etdes contacts antérieurs sur les dents naturelles (Gola etcoll., 1995 ; Gelb et Gelb, 1991) afin de conserver lecontrôle proprioceptif. L’enregistrement de la nouvelleocclusion en antéposition mandibulaire peut être réaliséà l’aide de deux méthodes. Directe en recherchant et enenregistrant en bouche des cires d’occlusion en antépo-sition ou indirecte sur articulateur (programmation indi-vidualisée de la pente condylienne, ailettes de Bennett

nical silence (Simmons and Gibbs, 2005).A prosthetic or orthodontic treatment confirming theanterior repositioning would be indicated only in case ofrecurrence of the symptoms after occlusal splint removal.

WearingUsed as therapeutic means, this occlusal splint mustbe continually worn (24/24 hours) during approxima-tely 3 months even during meals; implying that itssize is compatible with a social life (aesthetics, pho-nation, etc.). The weaning will be progressively plan-ned, for example the patient will wear his occlusalsplint only at night during one week, then every twonights, until the complete stop. Used as therapeuticassessment to validate an anterior repositioning inten-ded to be prosthetically or orthodontically establis-hed, wearing of this splint will be very short (a fewdays) due to a quasi-immediate patient’s response.

FabricationThis occlusal splint must present an indented occlusalsurface, a real premolar lock or anti-retrusion guide (toprevent retropositioning) and anterior contacts on natu-ral teeth (Gola et al., 1995 ; Gelb and Gelb, 1991) topreserve proprioceptive control. Recording of newocclusion in the position after mandibular anteriorrepositioning can be done by two methods, direct andindirect. Direct method is performed in mouth by sear-ching for and by recording the wax of occlusion inanterior position or indirect method, performed on arti-culator (individualized programming of the condylar

Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009

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Fig. 8 : Vue clinique avant la pose d’une Gouttièred’AntéPosition (GAP) chez un patient souffrant d’une inflam-mation récurrente au niveau d’une de ses articulation tempo-ro-mandibulaire.Initial clinical view before wearing of an anterior repositio-ning splint in a patient suffered from a recurrent inflammationon one of his temporomandibular joints.

Fig. 9 : La Gouttière d’AntéPosition (GAP) est une gouttièrepartielle postérieure mais l’antéposition mandibulaire permetdes contacts occlusaux antérieurs naturels.The anterior repositioning splint is a partial posterior splintbut the mandibular antepositioning allows natural contacts onthe anterior teeth.



OCCLUSODONTIE

réglées à zéro afin d’assurer une propulsion strictementsagittale), en utilisant des cales (ou vis) de propulsionau niveau de chacun des boîtiers. Mantout (Mantout etcoll., 2004) précise que 3 mm de propulsion, à partir dela relation centrée, approche vraisemblablement la limi-te de mémorisation « occlusale » des patients.

Il est essentiel de toujours privilégier l’arcade laplus largement édentée afin d’augmenter la propriocep-tion du patient par la création de points de contactssupplémentaires. En outre, Rozencweig (1994) souligne

slope, the Bennett angle set at zero to assure a strictlysagittal protrusion), by using posterior blocks (orscrew) of protruding position on each arch. Mantout(Mantout et al., 2004) precises that 3 mm of protrudingposition from centric relation presumably approachesthe limit of the patient’s « occlusal » memory.

It is essential to always privilege the arch pre-senting the most extensive edentulousness to increasethe proprioception of the patient by creation of sup-plementary contact points. Besides, Rozencweig

La gouttière occlusale doit-elleêtre réalisée au maxillaireou à la mandibule ?

Should an occlusal splintbe made on the maxillaor mandible ?

Indication

Principe

Réalisation

Port

BOA

En cas de symptomatologiemusculo-articulaire de formeaiguë.

Rétablissement d’un équilibreneuro-musculaire en urgence(réapprentissage de la posturede repos)

En bouche (au laboratoire ;l’utilisation de l’articulateurn’est pas nécessaire).

Quasi continu (sauf repas)pendant quelques jours.

GRM

Dans tous les cas de DAMpersistants.

Ou en présence, d’algiesmusculo-articulaires aiguës,d’importantes malocclusionsétablies et/ou de parafonc-tions majeures.

Renforcement de la priseen charge du patient etreconditionnement musculaire.

Sur articulateur : surface lisseprésentant des contactsocclusaux ponctuels, en rela-tion centrée, sur l’ensembledes dents antagonisteset un guide antérieur.

Discontinu (essentiellementnocturne) pendant 2 mois.

GAP

En cas d’aggravation rapideou d’absence de résultataprès le port d’une gouttièreocclusale lisse.

Ou en présence d’une rétro-position condyliennemanifeste avec algies tempo-ro-mandibulaires et dans lescas de classe II présentantune insuffisance de calageocclusal postérieur.

L’avancée et l’abaissementcondylien empêchent l’écrase-ment de la région rétrodiscalegénératrice d’inflammation

Sur articulateur : surfaceocclusale indentée, guidageprémolaire (afin d’aider lamandibule à demeurer danscette position de légère anté-position), et guide antérieurutilisant les dents naturelles.

Continu pendant 3 mois(en cas de test thérapeutique :quelques jours seulement).

SYNTHÈSE

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l’évidence de réaliser une gouttière occlusale en fonc-tion du décalage des bases squelettiques. Chez lespatients présentant une classe I, II-2 ou III squelet-tique elle est, préférentiellement, à la mandibule. Enrevanche, dans les cas de classe II-1 marquée, seule lagouttière occlusale réalisée au maxillaire permet decompenser une anomalie de surplomb. Pour certains, laréalisation d’une gouttière occlusale maxillaire permetplus facilement le modelage d’un plan d’affrontementlisse, et d’un guide antérieur, afin d’organiser la désoc-clusion immédiate. Dans ce cas, le palais sera toujourscomplètement dégagé, la gouttière occlusale maxillairedoit présenter une forme en « U » et ne pas empiéter surla zone d’appui postural lingual (zone rétro–incisive).La gouttière occlusale mandibulaire offre l’avantage(vraisemblablement essentiel) de favoriser une meilleu-re posture de repos de la langue ; cette dernière étantnaturellement remontée vers le palais.

(1994) underlines the evidence that an occlusal splintmust be fabricated according to the skeleton bases dis-crepancy. In patients presenting a skeleton class I, II-2 or III, it is preferentially made on the mandible. Onthe other hand, in the cases of marked class II-1, onlythe occlusal splint performed on the maxilla allows tocompensate for an abnormal overjet. For certains,fabrication of a maxillary occlusal splint allows moreeasily the establishment of a flat occluding plane andan anterior guidance, in order to obtain an immediatedisocclusion. In this case, the palate will always becompletely relieved. The maxillary occlusal splintmust present a « U » shape and not impinge on the lin-gual postural supporting zone (retro-incisal zone).The mandibular occlusal splint offers the advantage(presumably essential) to favor a better rest position ofthe tongue which is naturally raised towards the palate.

Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009

Indication

Principle

Fabrication

Wearing

Anterior bite splint

In case of acute musculo-arti-cular symptomatology

Re-establishment of a neuro-muscular balance in urgency(rehabilitation of the restingposition)

In mouth (in the laboratory ;the use of an articulatoris not necessary).

Almost continuous (exceptduring meals) during a few days.

Muscle relaxing splint

In every case of persistentTMD.

Or in presence of acutemusculo-articular pains,significant establishedmalocclusions and/or majorparafunctions

Reinforcement of the patientcare and muscular relaxing.

On articulator : flat surfacepresenting punctual occlusalcontacts in centric relationon all the opposing teethand an anterior guidance.

Discontinuous (essentiallyat night) during 2 months.

Anterior repositioning splint

In case of rapid aggravationor absence of result afterwearing of a flat occlusal splint.

Or in the presence ofan obvious condylar retro-position with temporo-mandi-bular pains and in case of classII presenting an insufficientposterior occlusal support.

Advancement and condylarreduction prevent crushing ofthe retrodisc region, generatorof inflammation.

On articulator: indentedocclusal surface, premolarguidance (to help the mandibleto remain in this position byslight anterior repositioning)and anterior guidance usingnatural teeth.

Continuous during 3 months(in case of therapeuticassessment : a few days only).

SYNTHESIS



OCCLUSODONTIE

Depuis quelques années, suivant un consensusmondial, la prescription d’une gouttière occlusale enpremière intention dans le traitement d’un DAM est ennette régression. Un traitement initial par conseils,explications, rééducation comportementale comprenantde la gymnothérapie, et physiothérapie musculo-articu-laire se révélant souvent suffisant. Après 4 à 8 semai-nes de suivi de l’approche non invasive, la prescriptiond’une GRM demeure, en seconde intention, indiquéedans tous les cas de DAM idiopathiques persistants.Toutefois, l’aggravation rapide ou l’absence de résultatau bout de 2 à 3 mois, indique une nécessaire rééva-luation du diagnostic, de la forme ou du suivi de la priseen charge (Orthlieb et coll., 2004). La prescriptiond’une GAP est, alors parfois, proposée en troisièmeintention (Mantout et coll., 2004).

For some years, following a world consensus,the prescription of an occlusal splint in first intentionfor TMD treatment is in marked decline. An initialtreatment by advices, explanations, behavioral reha-bilitation including gymnothrrapy and musculo-arti-cular physiotherapy often appears sufficient. After 4to 8 weeks of follow-up of the non-invasive approach,the prescription of a muscle relaxing splint remains,in second intention, indicated in every case of persis-tent idiopathic TMD.However, a necessary revaluation of diagnosis, splintform or treatment follow-up will be indicated in caseswith rapid aggravation or absence of result at the end of2 to 3 months (Orthlieb et al., 2004). The prescriptionof an anterior repositioning splint is then sometimesproposed in the third intention (Mantout et al., 2004).

Conclusion

Dans le cadre thérapeutique des DAM, la réalisation d’une gouttière occlusale est, aujourd’hui, un acteproposé en seconde intention après un premier traitement infructueux de type rééducation fonctionnelle. Lepraticien doit impérativement accompagner, par des explications, la pose de la gouttière occlusale car il estindispensable que le patient comprenne le principe et les enjeux de ce traitement. La gouttière occlusale inter-venant, essentiellement, pour renforcer la prise en charge personnelle du patient (Orthlieb et coll., 2004) ; ellelui offre la possibilité de se guérir lui-même (Dylina 2002). L’orthèse proposée devra être, tout à la fois, esthé-tique, discrète, stable et fonctionnelle :- Esthétique : elle sera réalisée de préférence en résine transparente,- Discrète : elle perturbera le moins possible le jeu de la langue (par son volume et sa surface) ou optimiserala posture linguale de repos et de déglutition.

- Stable : de recouvrement complet, son insertion sur l’arcade dentaire sera de type « On/Off » - Fonctionnelle : elle présentera des contacts d’une égale intensité (équilibrée en relation centrée pour la gout-tière occlusale lisse) ainsi qu’un guide antérieur lisse permettant une légère désocclusion postérieure immé-diate dans les mouvements de translation mandibulaire.

Le suivi effectif du patient par le praticien à 2, 4, 8 et éventuellement 12 semaines, est essentiel pour accom-pagner la rééducation et évaluer l’effet du traitement. L’aggravation des symptômes imposera une réévaluationimmédiate afin de pratiquer les explications, corrections ou ajustements nécessaires. La gouttière occlusaledemeure un élément d’une approche thérapeutique globale.

In the treatment of TMD, the fabrication of an occlusal splint is, at present, an act proposed in secondintention following a primary ineffective treatment by functional rehabilitation. The practitioner must insis-tently accompany the use of the occlusal splint by explanations to the patient since the patient must unders-tand the principle and the stakes of this treatment. The occlusal splint essentially used to reinforce the patientauto-treatment (Orthlieb et al., 2004) provides the patient the possibility to auto-manage the disease (Dylina2002). The proposed orthesis must be simultaneously aesthetic, discreet, stable and functional :

Quand doit-on prescrireune gouttière occlusale ?

When to prescribean occlusal splint ?

15Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2009

Demande de tirés-à-part : Jean-Philippe RE - 71, place de la Liberté – 83000 TOULON.

Traduction : Ngampis SIX

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ibli

ogra

phie

- Aesthetics : it should be preferentially fabricated with transparent resin,- Discreet : it will perturb the least possible the tongue (by its volume and surface) or should optimize the lin-gual position at rest and during deglutition.- Stable : complete coverage, its insertion on the dental arch will be of « On/Off » type- Functional : it will present contacts of an equal intensity (balanced in centric relation for flat occlusal splint)as well as a flat anterior guidance allowing a slight immediate posterior disclusion in the mandibular trans-lation movements.)The effective follow-up of the patient by the practitioner at 2, 4, 8 and eventually 12 weeks is essential to accom-pany the rehabilitation and evaluate the treatment effect. Aggravation of the symptoms will require an imme-diate revaluation in order to provide explanations, corrections or necessary adaptations. Occlusal splintsremain an element of a global treatment approach.


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