Leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie Falldiskussion · - Atorvastatin 40 mg 0-0-1 Empfehlung...
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Karin Müller,
Abteilung für Kardiologie und Kreislauferkrankungen
Universitätsklinikum Tübingen
9. Thromboseforum am 09.02.2019
Mövenpick Hotel Stuttgart Airport
Leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie
Falldiskussion
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Disclosure Statement of
Financial Interest
Speaker honoraria by Novartis and Abbott.
The content of the following presentation represents the
opinion of the speaker and is based on the current guidelines
of the European Society of Cardiology (ESC) 2016 and the
2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
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Ein „Standardfall“
53-jähriger männlicher Patient:
Anamnese:
- Zuweisung durch den behandelnden Pulmonologen bei schwerer Dyspnoe NYHA IV seit 2 Tagen
mit Husten und weißlichem Auswurf, kein Fieber, kein Schüttelfrost
- Progrediente Dyspnoe seit einem Jahr, zunächst im Rahmen körperlicher Belastung
- Im EKG aktuell ventrikuläre Salven dokumentiert.
- Rechtsseitige Pneumonie 03/2016
- Z.n. Thorakoskopie mit atypischer Resektion des rechten Oberlappens mit Pleurateilresektion in
einem auswärtigen Krankenhaus bei zuerst malignomverdächtigen Befund im CT, histologisch
jedoch kein Anhalt für Malignität
- Keine kardialen Vorerkrankungen bekannt
- Keine medikamentöse Therapie
Körperliche Untersuchung:
- Vitalparameter: HF 104 S/min, RR 115/75 mmHg, Temp. 36,1°C, AF 20/min
- Lunge: abgeschwächtes Atemgeräusch beidseits basal, exspiratorisches Giemen
- Herz: bandförmiges 2/6 Systolikum über Erb und der Herzspitze, Ausstrahlung in Axilla
- Abdomen: kein pathologischer Befund
- Extremitäten: Unterschenkelödeme beidseits, arterielle Pulse seitengleich an den typischen
Stellen tastbar
- Neurologischer Status: unauffällig
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EKG:Labor:
Troponin I: 0,04 µg/l (bis 0,04)
Creatinkinase 98 U/l (max. 190)
NT-proBNP: 2975 ng/l (bis 300)
Kreatinin 0,8 mg/dl (0,6-1,1)
GFR-MDRD 101,5 ml/min/1,73m2
Kalium 4,1 mmol/l (3,5 – 4,8)
Natrium 139 mmol/l (136-148)
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Transthorakale Echokardiographie:
Transösophageale Echokardiographie:
Röntgen-Thorax:
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6 | ESC Guidelines 2016
Vorgehen
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Welches weitere Vorgehen
würden Sie vorschlagen?
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Rechts-Links-Herzkatheter Kardio-MRT:
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Myokardbiopsie
Histologisch und immunhistologisch fand sich eine bereits ältere chronische
Myokardschädigung entsprechend einer dilatativen Kardiomyopathie, deren Vollbild
im Gegensatz zur Klinik (LVEF 15%) bei insgesamt noch mäßiggradiger interstitieller
Fibrosierung nicht erreicht wird.
Immunhistologisch auffällig war eine kleinfleckig sowie diffus lediglich leicht über die
Norm erhöhte Anzahl CD68-positiver Makrophagen, wobei wir diese Befundkonstellation
angesichts der negativen infektiologischen Ergebnisse im Sinne einer aktiven
interstitiellen Remodelierung des Herzens bewerten können.
Keine akute oder fulminante Myokarditis.
Keine chronische Myokarditis.
Keine Eosinophile Myokarditis.
Keine Riesenzellmyokarditis.
Keine Dystrophinopathie.
Keine Amyloidose des Herzens.
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Welches weitere Vorgehen
würden Sie vorschlagen?
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A) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, ACE-
Hemmer und Aldosteronantagonist, in 3 Monaten echokardiographische
Reevaluation der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-Implantation
B) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, AT1-
Blocker und Aldosteronantagonist, in 3 Monaten echokardiographische
Reevaluation der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-Implantation
C) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, ARNI und
Aldosteronantagonist, in 3 Monaten echokardiographische Reevaluation
der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-Implantation
D) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker,
Ivabradine, ARNI und Aldosteronantagonist, in 3 Monaten
echokardiographische Reevaluation der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-
Implantation
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Herzinsuffizienz
Netter®
EHJ (2016) 37 (27):2129-2200
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Pharmakologische therapeutische Optionen
Angiotensin IINoradrenalin
Natriuretische Peptide
RAAS-Inhibitorenß-Blocker
Neprilysin-Inhibitor
Chronische Herzinsuffizienz
Aldosteron
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Leitlinie ESC 2016
EHJ (2016) 37 (27):2129-2200
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Leitlinie ESC 2016
EHJ (2016) 37 (27):2129-2200
Therapie der Grunderkrankung möglich?
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Herzinsuffizienz (HfrEF)
Ischämische Kardiomyopathie Nicht-Ischämische
Kardiomyopathie
• Koronare Herzerkrankung
• Koronarembolie• Hypertensive Herzerkrankung
• Myokarditis (akut/chronisch)
• Dilatative Kardiomyopathie
• Speichererkrankungen
• Non-compaction Kardiomyopathie
• Tachykardiomyopathie
Grunderkrankung
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17 | ESC Guidelines 2016
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Einsatz von ARNI
HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction
ARB = angiotensin receptor blocker
MRA = mineralocorticoid receptor antagonist
Pharmacological treatments recommended in patients with
symptomatic (NYHA II-IV) HFrEF to reduce the risk of HF
hospitalization and death
18 | ESC Guidelines 2016
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19 | 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the2013ACCF/AHAGuidelinefor the Management of Heart Failure
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Heart Rhythm , Volume 15 , Issue 3 , 395 - 402
Angiotensin-neprilysin inhibition decreased ventricular
arrhythmias and appropriate ICD shocks in rEFHF patients
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A) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, ACE-
Hemmer und Aldosteronantagonist, in 3 Monaten echokardiographische
Reevaluation der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-Implantation
B) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, AT1-
Blocker und Aldosteronantagonist, in 3 Monaten echokardiographische
Reevaluation der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-Implantation
C) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, ARNI und
Aldosteronantagonist, in 3 Monaten echokardiographische Reevaluation
der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-Implantation
D) Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker,
Ivabradine, ARNI und Aldosteronantagonist, in 3 Monaten
echokardiographische Reevaluation der LVEF, danach ggf. CRT-ICD-
Implantation
Medikamente diszipliniert und
so hoch dosiert wie möglich einnehmen!!!
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TherapieBeginn einer medikamentösen Behandlung mit
- ASS 100 mg 1-0-0
- Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
- Eplerenon 25 mg 1-0-0
- Entresto 24/26 mg 1-0-1
- Torem 10 mg 2-2-0
- Atorvastatin 40 mg 0-0-1
Empfehlung- Steigerung der Dosis von Entresto nach 2 Wochen 49/51 mg 1-0-1, nach weiteren 2 Wochen auf
97/103 mg 1-0-1, sofern der arterielle Blutdruck nicht unter 100 mmHg systolisch liegt
- Steigerung der Bisoprolol – Dosis schrittweise bis 10 mg 1-0-0 innerhalb der nächsten 4 bis 6
Wochen
- Reevaluation der LV-Funktion echokardiographisch in 3 Monaten, dann ggf. CRT-ICD-
Implantation, sofern die LVEF nicht über 35% steigen sollte
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Anwendungsgebiet von
Entresto
23
Entresto wird bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer
symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter
Ejektionsfraktion angewendet.
Fachinformation Entresto; Novartis Pharma GmbH; November 2015
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Würden Sie Entresto bei akuter kardialer
Dekompensation noch während des
Klinikaufenthalts beginnen?
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ARNI bei akuter Herzinsuffizienz?
PIONEER-HF
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PIONEER-HFExploratory Serious Clinical Composite Endpoint
Velazquez EJ et al. Late Breaker AHA 2018. Chicago, IL, USA November 10-12, 2018; Velazquez EJ et al. N Engl J Med. 2018 Nov
11. doi: 10.1056/NEJMoa1812851. [Epub ahead of print]
HR = 0.54; 95% CI 0.37-0.79
P = 0.001
NNT= 13
20
KM
es
tim
ate
of
Ev
en
t R
ate
(%)
10
0
0 7
Sacubitril/Valsartan
N=440
Enalapril
N=441
14 24 28 35 42 49 56
Days since Randomization
Composite of Death, HF rehospitalization, LVAD, Transplant Listing
• Exploratory Serious Clinical Composite Endpoint was driven by the reduction of risk of death and HF rehospitalizations
16.8%
9.3%
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Sacubitril/
Valsartan
(n=440)
Enalapril
(n=441)
HR (95% CI) P-value*
Serious Composite, % 9.3 16.8 0.54 (0.37,
0.79)0.001
Death, % 2.3 3.40.66 (0.30,
1.48)0.311
Rehospitalization for HF, % 8.0 13.8 0.56 (0.37,
0.84)0.005
Requirement of LVAD, % 0.2 0.2 0.99 (0.06,
15.97)0.999
Cardiac Transplant, % 0 0 - -
Velazquez EJ et al. N Engl J Med. 2018 Nov 11. doi: 10.1056/NEJMoa1812851. [Epub ahead of print]; except for * Novartis Data on File
• Exploratory Serious Clinical Composite endpoint was driven by the reduction of risk of death and HF
PIONEER-HFAdditional Clinical Endpoints
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Safety Events (%) Sacubitril/
Valsartan
(n=440)
(%)
Enalapril
(n=441)
(%)
RR
(95% CI)
Worsening renal functiona 13.6 14.7 0.93 (0.67-1.28)
Hyperkalemia 11.6 9.3 1.25 (0.84-1.84)
Symptomatic hypotension 15.0 12.7 1.18 (0.85-1.64)
Angioedemab 0.2 1.4 0.17 (0.02-1.38)
a SCr ≥0.5 with simultaneous eGFR reduction of ≥25% b Positively adjudicated angioedema cases.
RR, Relative risk
Velazquez EJ et al. N Engl J Med. 2018 Nov 11. doi: 10.1056/NEJMoa1812851. [Epub ahead of print]
2
PIONEER-HFSafety
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Würden Sie nun nach 3 Monaten zur
Resynchronisationstherapie raten?
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Wiedervorstellung nach 3 Monaten TTE:
Anamnese:
- Subjektiv deutliche Verbesserung der
Lebensqualität unter der medikamentösen Therapie
- Verbesserung der NYHA-Klasse, aktuell NYHA II
- Entresto wurde bisher auf 49/51 mg 1-0-1
gesteigert, Bisoprolol wurde bisher noch nicht
weiter gesteigert
Körperlicher Untersuchungsbefund:
- HF 75 S/min in Ruhe; RR 110/70 mmHg
- keine peripheren Ödeme
- Lunge: keine basale Dämpfung
Labor:
NT-proBNP: 1853 ng/l
TropI: < 0,01 µg/l
CK: 35 mmol/l
Krea: 0,8 g/dl
GFR: 101,5 ml/min/1,73 m2
Na: 140 mmol/l
K: 4,5 mmol/l
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Implantation eines CRT-ICD´s
1 2 3
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EKG bei Entlassung:
Reduktion der QRS-Breite von 180 auf 140 ms
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Weitere Therapie:
- Steigerung der Entresto-Dosis bis auf 97/103 mg 1-0-1
- Steigerung von Bisoprolol auf 10 mg 1-0-0
- Steigerung von Eplerenon auf 50 mg 1-0-0
- Keine Ivabradin – Therapie bisher bei ausreichender
Frequenzkontrolle durch Bisoprolol
- Ambulante Verlaufskontrolle in 4 Wochen
Anruf durch die Heart Failure Nurse nach 3 Monaten:
Patient fühlt sich wohl und ist belastbar.
Medikamente wurden nicht weiter gesteigert!
Keine Nachkontrollen wahrgenommen
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Ziel-Dosis verschiedener
Medikamente bei chronischer
Herzinsuffizienz
34 | ESC Guidelines 2016
Patienten mit
Herzinsuffizienz sind
meist nicht optimal
medikamentös versorgt!
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Was tun, wenn die Anlage des CRT-
ICDs nicht funktioniert?
Gibt es Alternativen?
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His-Bündel-Stimulation
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Ändert sich Ihr Vorgehen durch das Vorliegen eines Diabetes mellitus?
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In DM patients: HF predicts higher mortality
Bertoni et al,
Diab Care 2004
surv
ivin
g(%
)
100
75
50
25
0
O 1 2 3 4 5years
DM without HF
DM + HF
Mortality
3.7 /100Pat-Y
32.7 /100pat-y
Population based study
Patients with DM: N=151,738
Age >65 years
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Data is presented as means ± SD; *longitudinal model; CI=confidence interval;
DM=diabetes mellitus; HbA1C= glycated haemoglobin; HDL=high density
cholesterol; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction
Seferovic JP et al. Lancet Diabetes Endocrinol
2017;5(5):333-40
Sacubitril/valsartan significantly
reduced HbA1c compared to enalapril
in patients with HFrEF and DM
6.8
7.6
7.4
7.2
7
Me
an
Hb
A1
c (
%)
p=0.002
Screening
Randomization Year 1
p=0.004
p=0.07
Overall p=0.0055
Year 2 Year 3
Enalapril (N=1874)
Sacubitril/valsartan (N=1904)
HbA1c levels by treatment groups
HbA1c, % Overall*
Sac/Val (n=1904) 7.41 ± 1.51 7.09 ± 1.60 7.08 ± 1.61 6.97 ± 1.58
Enalapril (n=1874) 7.48 ± 1.58 7.30 ± 1.66 7.31 ± 1.78 7.16 ± 1.61
Difference (95% CI)
(Adjusted for
screening values)
−0.13
(−0.22 to −0.05)
p=0.0023
−0.17
(−0.28 to −0.05)
p=0.0040
−0.15
(−0.32 to −0.01)
p=0.072
−0.14
(−0.23 to −0.06)
p=0.0055
In a landmark analysis at 1 year considering the change in HbA1c and the screening value, there was no significant relationship between change in HbA1c and the
composite primary outcome of CV death or first HF hospitalization in the entire cohort of patients with diabetes (HR, 0.99, 95% CI 0.91–1.06 per HbA1c unit,
p=0.70), suggesting that the potential benefit on HF outcomes and on HbA1c were independent of one another.
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46
G-BA bestätigt Zusatznutzen von Sacubitril/Valsartan für alle
Patienten in der zugelassenen Indikation
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Nutzenbewertungsverfahren zum Wirkstoff Sacubitril/Valsartan, Tragende Gründe zum Beschluss, Gesamtbewertung;
https://www.g-ba.de/downloads/40-268-3823/2016-06-16_AM-RL-XII_Sacubutril_Valsartan_D-207_TrG.pdf, abgerufen am: 17.04.2018
Anhaltspunkt für einen
geringen Zusatznutzen
für Patienten mit Diabetes mellitus
durch Vorteile bei:
Zusatznutzen von Sacubitril/Valsartan#
Anhaltspunkt für einen
beträchtlichen Zusatznutzen
für Patienten ohne Diabetes mellitus
durch Vorteile bei:
Mortalität23% geringere Gesamtmortalität
+
Morbidität21% weniger Hospitalisierung
wegen Herzinsuffizienz
+
LebensqualitätMehr klinisch relevante Verbesserungen
& weniger Verschlechterungen
32%§68%§
Morbidität21% weniger Hospitalisierung
wegen Herzinsuffizienz
+
LebensqualitätMehr klinisch relevante Verbesserungen
& weniger Verschlechterungen
# Gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (ACE-Hemmer und, sofern angezeigt, Betablocker unter Berücksichtigung des Zulassungsstatus)
§ Anteil der Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz ohne bzw. mit der Begleiterkrankung Diabetes mellitus
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47
• EMPA-REG-OUTCOME (mit Empagliflozin)
• CANVAS (mit Canagliflozin)
• DECLARE-TIMI-58 (Dapagliflozin)
Circulation. 2018;138:458–468. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034222
N Engl J Med 2019; 380:347-357
N Engl J Med 2015; 373:2117-2128
ESC Guidelines 2016
SGLT-2 Inhibitoren
in der Herzinsuffizien
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Und wenn der Patient eine Frau ist?
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HerzinsuffizienzUnterschiede zwischen Männer und Frauen
Eur Heart J. 2015;37(1):24-34.
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52
Die Lebenserwartung von Patienten mit erster Hospitalisierung wegen HFpEF ist (wie bei HFrEF) hochgradig reduziert
Riedel O et al. Clin Res Cardiol 2018 Feb 5. doi: 10.1007/s00392-018-1210-x. [Epub ahead of print]
HFrEF (EF<45%)
HFpEF (EF≥45%)
Zeit (Monate)
Ge
sch
ätz
te Ü
be
rle
be
nsw
ah
rsch
ein
lich
ke
itÜberleben nach HF-Hospitalisierung in D
[Kardiologie, Klinikum Oldenburg 2005-2011]
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54
Was ist Ihre Meinung?
1. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind bei Frauen unterdiagnostiziert und unzureichend therapiert, wir müssen uns verbessern.
2. Es gibt ein paar geschlechts-spezifische Risikofaktoren zu beachten, aber Prävention und Risikostratifizierung ist für Männer und Frauen in Deutschland gleichermaßen umgesetzt.
3. Warum die Aufregung? Frauen leben doch länger als Männer, daher sollten wir uns auf die Therapieverbesserung bei Männern konzentrieren.
4. Frauen sollten einen größeren Anteil bei klinischen Studien ausmachen für eine bessere Datenlage.
5. Männer und Frauen unterscheiden sich bzgl. der relevanten Risikofaktoren nicht. Unsere Behandlung ist sehr gut.
Therapie in Abhängigkeit des Geschlechts notwendig?
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2003 – Time magazine
realizes that heart
disease is a woman’s
“biggest worry…”
2016 – AHA releases the first scientific statement on
myocardial infarction in women
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Herzinsuffizienz bei Frauen
- Tritt häufig erst im höheren Alter auf
- Äußert sich häufig als diastolische Herzinsuffizienz
(HFpEF)
- Geht häufig mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus
einher
- Bessere Prognose als bei Männern
- Wird keiner geschlechts-spezifischen Therapie zugeführt.
- ESC Guidelines von 2016 gehen nicht auf
geschlechter-spezifische Unterschiede ein, zu wenig
Daten vorhanden
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Die optimale Patientenversorgung
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Herzinsuffizienz-Zentrum
Herzinsuffizienz
-Ambulanz Herzinsuffizienz
-Station
Kardiologie
Herzchirurgie
Kardiopathologie
www.medizin.uni-tuebingen.de/kardiologie
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Contact:
Dr. med. Karin Müller
Ottfried-Müller-Straße 10
72076 Tübingen · Germany
Thank you!