Lectura 1. Hacia Una Definición de La Economía de La Salud - Mushkin

Health economists are concerned with the organization of the marketfor health services and the net yield of investment in people for health.The "optimum" use of resources for the care of the sick and the pro-motion of health defines the special field of inquiry.

Toward a Definition of Health EeonomiesSELMA J. MUSHKIN, Ph.D.

T WO RECENT dev-elopments, each trace-able to scientific advances in medicine, have

focused attention onilealtlh economics.First, new therapeutic products lhave pro-

vided specifics for maany infectious diseases thlat,less than 20 yeairs ago, were importanit causes ofdeath in the United States anid other industrialnlatioIns. These changes in medical teclhniques,wlichl lhave in-creased the plhysiciani's capacity todeal effectively with (liseases, lhave altered pat-ternis ii the organi%zationi of lhealtlh services.Concomito'antly, probleimis associated witlh thecosts of medical care have been intensified an(dlhave stimulated prepayment arrangements formeetinig these costs.These chaniges lhave also giveni rise to mnany

questionis about thle natuire of the "miiarket" forlhealth services; about the relation of planit "ca-pacity' (hospital facilities, for example) .touse of health services; and about variationis in"demiand" attributable to prepayment. Espe-cially urgent are questions about slhifts in "de-mand" due to third party payments for limitedtypes of medical care anud about effects o- alter-native methods of paynmeiit and comipeflsatiolnoln the "price" of healtlh servic'es. These ques-tionls are illustrative of the many raised byaltered patterns in the organization of health

Dr. Mushkin is an economist in the Division of PublicHealth Methods, Public Health Service, and researchassociate, Johns Hopkins University School of Hy-giene and Public Health.

services ancd altered metlhods of paying forhiealtlh care. They comprise one set of eco-nomic issues.A second set of issues arises from another

development in medical science: the possibilityof iniereasing life expectancy. Average life ex-pectancy at birth in many of the nations of Asiaancd Africa-nations which include almosttwo-tlhirds of the world populationiwas untilrecently about 30 years. This imay be coni-tralsted witlh almost T0 years of life expectanicyaclhieved in the United States. The potentialincrease in life expectancy shlarply focusesproblems of balance between populationanid resources, between work forces and out-put, in the industrially underdeveloped butdenisely populated nations of the world. Scien-tific advances inl medicine anid public healtlh canbe applied quickly and witlh nminimulm expenidi-tures to reduce death and morbidity rates inthese nations. Spraying witlh DDT, immuniza-tion-witlh BCG, and treatment with penicillinhave yielded dramatic results in ireduced mor-tality from nmalaria, tuberculosis, syplhilis, andyaws.Reduced deatlh rate lhas intensified a searchl

for answers to specific economic questions sothat the achievements in lhealth will not be dis-sipated by the pressures of increased popula-tion on low food supplies, wvith the consequentintensification of poverty. Some of these ques-tions are related to the mean-s by wlhich the netyield of investmenit in peol)le for health may

Vol. 73, No. 9, September 1958 785

be measured, the relative amounts of comple-mentary and supporting capital investment andcapital growth required, and the effects ofchanges in health status on productivity. Atthe same time, the changing monetary value ofman, in his productive capacities, effects animpact on economic growth.These two sets of issues in common require,

among other things, an analysis of the optimumuse of resources for maintaining and improv-ing the people's health and the quality of thepopulation. Both sets of issues have beenpressed by the requirements for policy formula-tion-public for health issues facing less de-veloped nations, and largely private for healthissues arising out of the medical market, atleast within the United States.

Administrative Definition

What then is health economics? Generally,"health economics" has been used by health ad-ministrators to refer to any investigation thatdeals with money in its relationship to health.The two medical journals with economics intheir titles perhaps give a clue to what thosein the health professions consider to be encom-passed within the scope of a health economicsinquiry. One of these journals, Medical Eco-nomics, is essentially a business journal forphysicians, and regularly features articles onphysicians' office methods and finances. Specialfeature articles in 1957, for example, deal withthe physicians' income, hours of practice, spe-cialties, fee determination, voluntary health in-surance developments as they bear on the phy-sicians' practice and finances, cost of practiceincluding malpractice insurance, taxation prob-lems such as definitions of business expense, andproblems of estate planning.The second periodical, Public Health Eco-

nomics, published by the Bureau of PublicHealth Economics of the University of Michi-gan's School of Public Health, abridges arti-cles and news items. Materials abridged areclassified currently in the following manner:legislation, governmental programs in opera-tion (Federal and State), prepayment plans,health personnel, hospital and other health fa-cilities, receipt of care, and developments inother countries. The first issues of this pe-

riodical in 1944 published news items on gov-ernmental health programs, views of the healthprofessions on the organization and financingof health services, medical education, hospitalorganization and services, dental health needsand services, voluntary health insurance plans,and public health education. In the forewordto the first issues, Dr. Sinai stated, ". . . thispublication is a tangible tribute to . . . con-tributions toward the development of a newand vital blending of the medical and the so-cial sciences. The blend is public healtheconomics."Thus "health economics" has been both

broadly conceived to encompass the range ofsocial sciences, including public administration,and narrowly conceived to deal with businessmethods of organization and of payment.

Economic Propositions

What has the professional economist had tosay about health economics? Until fairly re-cently, economists have given little thought tothe market organization of health services orto the net economic yield of investment in thehealth of people. This lack of attention to themedical market may be traced to the specialcharacteristics of medicine that mark it as anexception to economic propositions that explainthe mechanisms of the market generally.There are several important characteristics

of the medical market that differentiate it fromthe market of classical economics. First, theprofit motive is not adequate as an explanationof the activity in the medical "market." Hos-pitAl care throughout the centuries has beeneither primarily public or under the auspices ofnonprofit institutions. While services of physi-cians in the United States are organized on asindividualistic basis as any profession or enter-prise (and it is fair to say, even more so), physi-cians have accepted their social role in thecommunity and have often cared for the sickand promoted health without remuneration fortheir time and skill. Also, professional motiva-tion in pursuing the medically interesting caseoften causes the medical practitioner to evaluatehis leisure, income, and work differently from,say, skilled operatives in industry.

Second, in medicine, price is not the sole

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means by which demand and supply of medicaland health services may be equated. As a so-cial responsibility, private associations, non-profit in form, and private practitioners haveprovided necessary services for those unable topay. And fees for services have been gradedin accord with rough evaluations of ability topay. In the economy generally, however, theprice system is the instrument for the alloca-tion of goods among consumers and their com-peting demands. Government traditionallyhas been looked upon as an instrument to cor-rect the market mechanism where it fails mark-edly to satisfy the wants of individuals. Inthe sphere of medical care, however, individualneeds have been met historically, at least inpart, by nonprofit organizations and by thepractitioner guided by the code of Hippocrates.Moreover, a competitive price has been gen-

erally absent from the medical market, at leastuntil recently. In part, this is attributable tothe absence of a homogeneous commodity. Skilland capacity vary with the individual abilitiesof health personnel, and needs of patients dif-fer, too.Third, medical services are personal services;

money cannot veil the transaction. The coldimpersonality of money, so much a part of allother "business" transactions, is largely absentfrom medical exchanges between those whogive services and those who receive them. Fora part of what one buys in medical services isa personal relationship.Fourth, consumers do not choose between

health services and other goods and servicesby means of a simple rational weighing ofchoices, for (taking consumer health expendi-tures as a guide) the consumer prefers to avoid,or remove the circumstances that compel, usingresources for health purposes. In every in-come group there is a heavy concentration ofexpenditures for medical care among those fam-ilies who suffer illness. This concentrationsuggests that consumer outlays are undertakenprimarily to cure or provide services for thesick. This pattern of consumer preferencesmay be illustrated in other ways. For ex-ample, in any year, only about one-third of thepopulation purchases dental services (1).About one-fifth of physician services are forpreventive health services; the remaining serv-

ices are for the,cure and diagnosis of disease(2). Moreover, data on expenditures and onthe relation of expenditure to income suggestthat the familial patterns of consumption aredistorted when illness strikes.

Efficient organization of economic resourcesfor health, guided by the consumer's prefer-ence, depends upon the consumer's knowledgeand the extent of his education. Despite per-sistent efforts to educate consumers they re-veal considerable absence of accurate knowl-edge about the quantity and quality of healthservices required. The nature of the medicalservice itself and its intangible character rein-force the- consumer's- lack of knowledge abouthis purcshase s,eand impede a rational choicethat could guide the allocation of resources.Furthermore, in an individual's purchase of

many medical services, there is a social utility.Purchase of health services for the preventionof contagious and infectious diseases, such assmallpox, poliomyelitis, and whooping cough,provides a utility, or a benefit, for the com-munity as a whole. Even curative health serv-ices, such as those for the treatment of tubercu-losis or syphilis, help to prevent the spread ofthe diseases; thus an individual's purchase ofservices for his own cure benefits his neighbor.These important "extra-buyer benefits," or "ex-ternal economies" in the prevention of disease,are instances in which individual demand andmarket price underestimate the marginal andtotal benefits provided. Preventive health serv-ices would be undervalued, underpriced, andunderproduced, unless administrative agencies(government or nonprofit) entered the market.

Population and Resources

While economists have devoted little attentionto the medical market they have long dealt withpopulation growth in relation to limited physi-cal resources. Malthus' Essay on the Principleof Population, first published in 1798, triggereda series of economic postulates giving a man-against-nature view which earned economics itsdesignation as the dismal science. Most im-portant of these postulates for health program-ing was the iron law of wages.Alfred Marshall, whose Principles (written

in the decade 1881 to 1890) represents a transi-


tion from classical to modern economics, wrote:". . .- earlier economists argued as though man'scharacter and efficiency were to be regarded asa fixed quantity.... [Economics] is getting topay every year a greater attention to the plia-bility of human nature, and to the way in whichthe character of man affects and is affected bythe prevalent methods of the production, dis-tribution and consumption of wealth" (3a).

Marshall, dealing with the agents of produc-tion in book 4 of his Principles, considers notonly the growth of the population but the healthand strength of the population. Marshallopened a chapter of this book with, "We havenext to consider the conditions on which de-pend health and strength, physical, mental andmoral. They are the basis of industrial effi-ciency, on which the production of materialwealth depends; while conversely the chief im-portance of material wealth lies in the fact that,when wisely used, it increases the health andstrength, physical, mental and moral of thehuman race" (3b).While some few economists have recognized

the concept of "personal capital," of personalhazards to workers in industry as "socialcosts," and of health (physical and mental) asa component of workers' efficiency, by andlarge these concepts have been qualificationsrather than integral parts of their economicpropositions.Three interrelated facets of analysis are es-

sentially involved. Population pressures onresources, constituting one facet, have been dealtwith in economic discussions of underdevelopedareas of the world (4). The Malthusiantheory has gained new importance in this con-text.The second facet is the capital value of man.

Dublin and Lotka, demographers and 'actuariesrather than economists, have contributed themajor work on the methodology of evalu-ating the capital represented by man (5). Fortheir purpose they define capital value as thepresent and discounted value of future earn-ing power of the wage earner, reduced by thecosts of birth, upbringing, and maintenanceduring a working life. In their study theytraced the thinking on man's capital valuethrough the works of Sir William Petty, AdamSmith, William Farr, Frederick Engel, Alfred

Marshall, Irving Fisher, and others. Subse-quent studies of special importance to this par-ticular analysis are those made by Wolfbeinand Wool for the U. S. Department of Labor onthe measurement of a working life (6, 7).The third facet is the application of cost-

benefit ratios to health programs. Work inthis area has been traced to the 16th centurystudy of Jean Bodin, to Richard Cantillion'sessay on The Nature of Commerce in Generalpublished in 1755, 'and to Quetelet, a socialstatistician, who wrote in i835: "In his earlyyears, man lives at the expense of society; hecontracts a debt which he must one day dis-charge; and if he dies before he has succeededin doing so, his life will have been a burdenrather than a benefit to his fellow citizens . . ."(8). Economic studies of cost-benefit ratiosof health programs have been carried outlargely by health administrators and others inthe health professions rather than by econo-mists. Hermann M. Biggs expressed the healthadministrator's concern in his slogan coinedmore than three and a half decades ago for theNew York City Health Department: "Publichealth is purchasable; within natural limita-tions a community can determine its own deathrate."

Winslow-Myrdal ExchangeHealth cost-benefit analysis has gained new

significance since World War II, especially inthe studies and activities of international or-ganizations. Major contributions to t h i sanalysis were made by C.-E. A. Winslow in his1951 volume on The Cost of Sickness and thePrice of Health, by the exchange of views be-tween Winslow and Gunnar Myrdal before theFifth World Health Assembly of the WorldHealth Organization in 1952, and in the sub-sequent volume by Myrdal on EconomicTheory and Underdeveloped Regions publishedin 1957.

Differences between Winslow's views andthose of Myrdal are largely differences in em-phasis. Winslow argued that investment inhealth promised large dividends in life capital.For in the less-developed areas of the worldwhere there was no surplus to invest in theprofitable enterprise of health, the vicious cycle


of poverty and disease pursued its course un-checked. "Men and women were sick becausethey were poor; they became poorer becausethey were sick, and sicker because they werepoorer" (9a). The doctrine that successfulhealth programs will increase the sum of humanmisery, Winslow said, is founded-on the falla-cious assumption that there is some basic lawlimiting economic development to that whichhas at the moment been realized. He pointedto improvements in agricultural production inthe less developed areas of the world, to the de-velopment of mineral resources, to other socialas well as economic measures improving thewell-being of the population, and to the supple-mentation of these measures by efforts in somecountries to limit excessive rates of populationincreases. He emphasized that the publichealth programs cannot be planned in a vacuum,but only as a vital part of a broader programof social improvement (9b, 10). He urgedhealth leaders to "keep careful records of the costof their health programmes and of the actualresults attained, and make estimates of the eco-nomic gains corresponding to the decreases re-corded in mortality and morbidity" (11).Myrdal, starting from Winslow's thesis Qf a

"vicious cycle," elaborates a theory of circularcausation. In brief the Myrdal theory is thatat one point of time there is accommodation insociety between opposing forces. If either oftwo opposing forces changes, Myrdal writes, achange is bound to occur in the other force, "andstart a cumulative process of mutual interactionin which the change in one factor would continu-ously be supported by the reaction of the otherfactor and so on in a circular way. . . . Thepoint is not simply that many forces are work-ing in the same direction. They are, in fact, notdoing so. In general there are periods whenopposing forces balance one another so that thesystem remains in rest until a push or a pull isapplied at one point or another. When thewhole system starts moving after such a shockthe changes in the forces work in the same di-rection, which is something different. And thisis so because the variables are so interlockedin circular causation that a change in any oneinduces the others to change in such a way thatthese secondary changes support the firstchange, with similar tertiary effects upon the

variable first affected, and so on" (12). Myrdalnotes that if his theory of cumulative causationis valid, an upward movement of the entiresystem could be caused by pressures applied toone or several points in the system. However,in agreement with Winslow, he argues that ra-tional policy should not induce a change in onlyone factor, especially with sudden or greatforce.Drawing on his theory of cumulative causa-

tion, Myrdal argues that it is far from a simplematter to define or to measure the economicvalue of programs directed to the promotion ofa population's health.

Costs and benefi'ts are likely to be different inthe short run from what they would be other-wise and to be different in different environ-ments. Long-run values depend on the interre-lationship of factors in any given society.Myrdal emphasized that the success of

health programs will depend entirely onwhether they are appropriately integrated in aprogram of general economic development. Hethus agreed with Winslow that health pro-grams should "be a vital part of a broader pro-gram of social reconstruction."Myrdal also agreed with Winslow that a

health program could increase the num-ber of persons in the productive age groups andtheir productivity. But, he emphasized, "theeconomic value of preventing prematuredeath . . . depends entirely upon whether suchan economic development is under way whichensure,s productive work for the greater numberof people we thus keep alive" (13). If deathrates are reduced in areas in which there is al-ready substantial unemployment, poverty couldbe aggravated. While Myrdal, in common withWinslow, questioned the static notion of a"population optimum," in view of the expanda-bility of production resources, he laid fargreater emphasis than Winslow on the need forcapital investment in production facilities.The amount of planned capacity required toprevent economic stagnation and increased dis-tress would be enlarged by a truly successfulhealth program.Myrdal suggested that calculations on the

price of health and the cost of illness should bebased on something other than a dollar valueof people.


Success of a program, for example,, might becalculated on savings in life and abilities ratherthan dollars. Costs of alternative programs, orof their administration alone, might also becompared without reference to the dollar valueof people.The Winslow-Myrdal exchange has served to

point up three needs: (a) greater precision indefining measurements of the cost of sickness,(b) more careful distribution between primaryand secondary impacts and effects of health pro-grams, and (c) a more careful formulation ofassumptions that underlie alternative economicmodels (static or dynamic) used in estimatingthe costs of sickness. The exchange, moreover,has served to provide a broad perspective fromwhich to explore the subject matter of healtheconomics.

Health Economics DefinedTentatively defined, health economics is a

field of inquiry whose subject matter is theoptimum use of resources for the care of the sickand the promotion of health. Its task is toappraise the efficiency of the organization ofhealth services, and to suggest ways of improv-ing this organization.Promotion of health patently involves more

than services of the health professions. It in-cludes food, housing, recreation, and clothing,but, although they contribute importantly tohealth and wellness, they must be excludedfrom the scope of health economic studies.Unless they are excluded, the scope of thesestudies would encompass all economic activitiesand the special problems of health economicswould receive inadequate treatment. While thescope of health economics may be delimited inthis way, account must be taken of the compet-ing uses of scarce resources, the impact of eco-nomic levels and economic growth on the statusof health, and the need for health services.The allocation of economic resources is

generally determined in the market by thepreference of consumers for different types ofconsumer goods and by the preference ofworkers for different types of work, leisure,and income. Welfare economists have takenthese preferences, as expressed in the market,as the guide to optimum use of resources (14-16).

But there are a number of reasons why thesepreferences are not a wholly reliable guide tooptimum use of health resources, even whenthe word optimum is used in this special sense.

First, the consumer would prefer to avoidillness and the purchase of health services.And, as has already 'been indicated, there aresizable "extra-buyer benefits" in an individual'spurchase of medical services. Others in thecommunity benefit from his purchase. Pur-chases by some consumers, for example, ofinfluenza vaccination during the recent-"epi-demic prevented further spread of the disease.The value of the medical services to each con-sumer did not depend upon his consumptionof medical services alone but upon decisions ofhis neighbors as well. Those who made nopurchases of influenza vaccine also benefited.Thus, the social value of medical services is farlarger than the private marginal value. In-dividual decisions of a consumer are thereforeinadequate as an efficient guide to the optimumallocation of resources for health purposes.For these individual decisions undervaluehealth services, which results in an under-production of these services.

Second, some health services do not lendthemselves to pricing on the market so thatsociety's preference for them cannot be ade-quately valued on the market. Air and waterpollution control measures, fluoridation ofwater supplies, and mosquito control are ex-amples of these services. Furthermore, theprice system for individual services is notapplied in all cases: (a) the medically indigentare not excluded from care when they are sick,and (b) public safety and health sometimesrequire direct provision of health services andthe removal of the individual from the com-munity. Public hospital services for thementally ill and for those with tuberculosisare illustrative of services placed outside theprice-market system.

Third, the allocation of health resources isdetermined by a mixture of private market de-cisions and administrative decisions. "Admfin-istrative decisions" include those decisions madeby the government, private nonprofit agencies,and professional organizations. Decisions con-cerning some health facilities (the building andsize of a general hospital, for example) are


made by voluntary agencies. The VisitingNurse Association determines the availabilityof part-time nursing care in many communities.In some places the content and quality of ruralhealth services are determined by the regionalorganizations associated with medical schools.The principles underlying these administrativedecisions and the way in which they influencethe allocation of health resources need to beexplored.

It may be that the principles underlyingpublic budget decisions are applicable to ad-ministrative decisions of voluntary health agen-cies as well as public agencies. While econo-mists have largely neglected theories of publicexpenditure in favor of theories of taxation andpolicy, analysis of governmental budgeting hasbegun. The Joint Economic Committee ofCongress, by its 1957 study of Federal expendi-ture policy for economic growth and stability,has stimulated the development of principlesfor determining public budget (17, 18). Re-view of the work is needed to assess its con-tribution to our understanding of the optimumallocation of economic resources for health.Consumer preferences as expressed in the

market are one guide to optimum use, eventhough an incomplete guide. Another thing tolook at is the effect of health programs onlabor resources and production. Gains in out-put as a consequence of health services mayequal or exceed (in a given period of time) theresources used for health. The number andquality of new manpower resources must becompared with the health manpower used in theprovision of services. For example, it wouldbe possible to compare the amount of manpowerused in providing health services in the UnitedStates with gains in labor force participationresulting from reduced death rates. Reduceddeath rates in the United States have resultedin a decline in separations from the labor forceat all ages up to age 65. Despite the markeddelay in entry into the labor force by youngpeople, and the earlier exit from the labor forceby those in the older age groups, the nmaleworker today puts in many more years of workthan did his counterpart 50 years ago (19).The problems of cost-benefit measurement havebeen mentioned in the discussion of the Wins-low-Myrdal exchange. The concepts and

methods of measurement require extensive fur-ther study. Not potential but actual increasesin production under prevailing conditions ofemployment must be measured against the costof health services in order to determine theirrelationship to the economic optimum.One additional aspect of the problem may be

mentioned. The economic optimum bears somerelation to the amount of health resources re-quired to provide care for all the illnesses in thepopulation. The optimum may be below orabove the amount of health services suggestedby professional standards. Standards of healthresource requirements are familiar to the healthpractitioners. Professional planning for healthservices and setting standards are characteris-tics of the health field. Standards of profes-sional education, requirements for entrance intothe health professions, hospital standards,' andeven in some instances standards of care are de-termined by professional groups. Moreover,government, by compulsory measures, has en-forced standards of public health. For exam-ple, vaccination is required as a condition foradmission to school, and standards are set forthe distribution of milk, for food handlers, and-for water supplies.The National Health Survey is designed to

provide data on sickness in the population. Indiscussing the potential uses of data from sucha survey the U. S. National Committee on Vitaland Health Statistics indicated that quantita-tive information would provide a basis forsound evaluations of health facilities, personnel,and programs as well as for a determination ofhow available resources should be dividedamong programs (20). In an earlier study, Leeand Jones related sickness in the population tothe needed volume of health services andmanpower requirements (21).The subject matter of health economics in-

cludes factors that determine price patterns forhealth services, ways in which the materials,goods, health manpower, and facilities arebrought together at the right time and place andin the right proportions to provide health serv-ices, and ways in which the different healthgoods and services are coordinated. The mech-anisms by which goods and services are coordi-nated are "trade" in the market by the consum-er's purchases of health goods and services,


professional codes of performance, and govern-mental and voluntary agency planning andbudget decisions.Health economics also includes in its subject

matter the effects of health services on the size,character, and efficiency of the work force andpopulation. It seeks to gain an understandingof the interaction of levels of living, production,and physical and mental wellness. The healthfactors which make for work absence, for re-tirement from work, for labor turnover, for thequality of performance on the job, and for jobsatisfaction fall within the scope and concernof health economics. The general topics whichneed to be considered in a comprehensive treat-ment of the economics of health include theinteraction of health services and gross nationaloutput, population growth and economic devel-opment, and productivity of labor forces; healthproblems associated with industrial develop-ment; the supply of health services; utilizationof services and their pricing; and financing ofpublic and nonprofit agency programs.The scope of inquiry included in the tenta-

tive definition of health economics is by nofneans novel. It is suggested by the work thatis going forward in the bureau of medicaleconomics of the American Medical Associa-tion, and the bureau of economic researchand statistics of the American Dental Associa-tion. These organizations have explored theinteraction of use and price of health services,health manpower, and facilities and consumerdemand. The studies of Eli Ginzberg, HerbertKlarman, and others have increased our under-standing of the economics of the hospital sys-tem (22). Ginzberg's work has also included anexamination of the special economic problemsof health manpower and methods of providingcare (23, 24). And an increasing number ofdoctoral dissertations in economics have beenconcerned with these, or similar problems.

Summary

The health administrator has usually equated"health economics" with "money questions inthe field of health." But, money is not thecentral problem of health economics. Healtheconomics is concerned with the optimum useof scarce economic resources for the care of the

sick and the promotion of health, taking intoaccount competing uses of these resources.The basic problems are of two kinds: the or-ganizatio)a of the medical market, and the netyield of investment in people for health.Consumer preferences are not an adequate

guide to the optimum allocation of resourcesfor health.- There are a number of reasonswhy this is so. For one thing, a consumerwould prefer to avoid the illnesses which re-quire use of resources for health purposes.For another, his neighbors benefit from themedical services he purchases, for example,"flu shots" during the recent influenza epi-demic. Individual decisions undervalue healthservices, and would result in underproductionof these services unless supplemented by actionsof private voluntary agencies and government.

REFERENCES

(1) U. S. National Health Survey: Health statistics.Preliminary report on volume of dental care,United States, July-September 1957. PublicHealth Service Pub. No. 584-B2. Washington,D. C., U. S. Government Printing Office, 1958.p. 7.

(2) U. S. National Health Survey: Health statistics.Preliminary report on volume of physicianvisits, United States, July-Septemnber 1957.Public Health Service Puib. No. 584-Bi. Wash-ington, D. C., U. S. Government Printing Of-fice, 1958. p. 13.

(3) Marshall, A.: Principles of economics. Ed. 8.London, Macmillan and Co., 1938. (a) p. 764;(b) p. 193.

(I4) Leibenstein, H.: Economic backwardness andeconomic development. New York, John Wiley& Sons, Inc., 1957, ch. 10.

(5) Dublin, L. I., and Lotka, A. J.: The money valueof a man. Rev. ed. New York, Ronald PressCo., 1946.

(6) U. S. Department of Labor, Bureau of LaborStatistics: Tables of working life for women.Bull. 1204. Washington, D. C., U. S. Govern-ment Printing Office, 1957.

(7) U. S. Department of Labor, Bureau of LaborStatistics: Tables of working life; length ofworking life for men. Bull. 1001. Washington,D. C., U. S. Government Printing Office, 1950.

(8) Quetelet, quoted in Rene Sand: The advance tosocial medicine. London, Staples Press, 1952,p. 584.

(9) Winslow, C.-E. A.: The cost of sickness and theprice of health. Monogr. Series No. 7. Geneva,World Health Organization, 1951. (a) p. 9:(b) p. 80.

792 Public Health Reports

(10) Health is wealth [An abridged version of refer-ence 9]. Geneva, World Health Organization[1952?]

(11) Winslow, C.-E. A.: The economic values of pre-ventive medicine. Chron. World Health Org.6: 196, August 1952.

(12) Myrdal, G.: Economic theory and underdevelopedregions. London, Gerald Duckworth and Co.,1957, pp. 16, 17.

(13) Myrdal, G.: Economic aspects of health. Chron.World Health Org. 6: 211, August 1952.

(14) Baumol, W. J.: Welfare economics and the theoryof the State. Cambridge, Harvard UniversityPress, 1952.

(15) Macfie, A. L.: Economic efficiency and social wel-fare. New York, Oxford University Press,1943.

(16) Scitovsky, T.: Welfare and competition. Chi-cago, Richard D. Irwin, Inc., 1951.

(P17) U. S. Congress, Joint Economic Committee: Hear-ings . . . Federal expenditure policy for eco-nomic growth and stability. 85th Cong., 1stsess. Washington, D. C., U. S. GovernmentPrinting Office, 1958.

(18) U. S. Congress, Joint Economic Committee: Fed-eral expenditure policy for economic growth

and stability. Joint committee print. 85thCong., 1st sess. Washington, D. C., U. S. Gov-ernment Printing Office, 1957.

(19) Wolfbein, S. L.: The length of working life.Paper presented at Fourth InternationalGerontological Congress, Merano, Italy, July1957. Washington, D. C., U. S. Bureau ofLabor Statistics, 1957.

(20) U. S. National Committee on Vital and HealthStatistics: Proposal for collection of data onillness and impairments in the United States;a report of the subcommitee on national mor-bidity survey. PHS Pub. No. 333. Washington,D. C., U. S. Government Printing Office, 1953.

(21) Lee, R. I., and Jones, L. W.: The fundamentals ofgood medical care. Chicago, University of Chi-cago Press, 1933.

(22) National Planning Association: Good health isgood business; a summary of a technical study.Planning Pamphlets No. 62. Washington, D. C.,1948.

(23) Ginzberg, E.: What every economist shouldknow about health and medicine. Am. Ec.Rev. 44: 104-119, March 1954.

(24) Ginzberg, E.: Health, medicine, and economic wel-fare. J. Mount Sinai Hospital 19: 734-743,March-April 1953.

Report of International Association of GerontologyA conference of the European section of the Social Science Research

Committee, International Association of Gerontology, held in Copen-hagen, Denmark, in October 1956, discussed pensions, assistance, andlevels of living, work and retirement, and family and institutionalcare. The conference recommended that, for purposes of comparison,data be collected in various countries on old people living alone orwith relatives, thcose living in institutions and nonprivate householdssuch as hotels, those who have surviving children, and those who arebedridden, housebound, or limited in movement.Speakers from the United Kingdom, Italy, Denmark, and the Neth-

erlands described and discussed surveys of income, budgets, living con-ditions, family relationships, pensions and retirement, research onemployment, causes of institutionalization, costs of institutional versushome care, and sociomedical surveys.The proceedings, entitled "The Need for Cross-National Surveys

of Old Age," are available from the Division of Gerontology, Univer-sity of Michigan, 1510 Rackham Building, Ann Arbor, Mich.

Vol. 73, No. 9, September 1958 793;

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With this issue, a new department, Signs and Symptoms, is opened.Its main purpose is to provide a setting for what Dr. Joseph W. Moun-tin once called gems of public health practice. In addition to raregems, it will give brief notice to other events or activities presumablyof interest to readers. The doings of local and State health organiza-tions will be the prime, but not the exclusive, focus of this department,especially if they indicate an important trend or some outstandingdevelopment or achievement. Contributions are welcomed.

the noteworthy aspects of the pa-per; and the conclusions of the au-thor and reviewer, if any. The pa-per itself is not read to the staff asa rule: the purpose of the review issimply to inform the staff and toencourage reading in pertinentfields. Reviews ordinarily are lim-ited to 5-10 minutes. Time is alsoallowed for questions and dis-cussions.

Periodicals, bulletins, and maga-zines are assigned on a 6-month oryearly basis.

Staff members are encouraged toread in detail the papers they re-view, to mark important points, andto read them a second time beforeoffering their review.

Directory of ServicesA directory describing all services

in Greater Cleveland, Ohio, forcare of the chronically ill has beenpublished recently by the ClevelandAcademy of Medicine and the Wel-fare Federation of Cleveland.Intended as a reference for doc-

tors and staff members of healthand welfare agencies, the 118-pagebook lists about 200 different agen-cies.In addition to medical facilities,

the services described include nurs-ing and rehabilitative, educational,financial, and casework assistance.Special sections deal with the treat-ment of chronically ill children,older persons, and veterans.

Information about each agencyincludes: services, eligibility re-quirements, area served, fees, hours,and referral procedures.The directory has been distrib-

uted to some 2,800 doctors in theCleveland area.

Traveling ClinicRural arthritic victims in West-

chester County, N. Y., are beingtreated in their homes by therapists.The New York State Chapter of theArthritis and Rheumatism Founda-tion sends therapists to patients un-able to leave their homes or unableto travel to distant clinics.The patients' private physicians

approved the program and consulta-

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tion with them has resulted in thetraining of visiting nurses in reha-bilitation and the enlistment of helpfrom social workers, nutritionists,and others.By the beginning of June 1958,

nearly 100 patients had been visitedand 38 cases had been closed.

Pay for PatientsIn a pilot program 25 mental pa-

tients have been working for pay atthe New York State hospital inCentral Islip.

Patients work at small handeraftsor such simple tasks as sewing but-tons on cards.

Dr. Francis J. O'Neill, director ofthe hospital, reports that the pa-tients are not approaching financialindependence, but he feel's the workadvances rehabilitation.

Keeping CurrentResponsibility for keeping current

with public health literature ismanaged by the Saanich and SouthVancouver Island Health Unit, Vic-toria, British Columbia, by givingeach staff member an opportunityto report at a regular meeting onreading he has done.H. George Henderson-Watts, sen-

ior sanitary inspector, reports thatstaff members give the title, author,and source; a brief statement ofthe author's purpose; a comment on

Home SafetyThe final report of the California

Home Safety Project covering theyears 1953-57 has been issued by theCalifornia Department of PublicHealth. The 165-page report re-views the home accident problemin California and outlines a pro-gram of State and local health de-partment activities. It emphasizesthe epidemiological approach to ac-cident prevention. Distribution ofthe report is limited.

Hearing TestsAudiometric tests for parents help

them to understand corrective ther-apy and sound range limitations ofchildren with hearing losses, theAlaska Department of Health re-ports.The tests, offered during National

Hearing Month in May 1958, wereavailable to 5 communities; 196adults were tested.

GlaucomaIn the summer of 1957 funds from

the Public Health Service enabledthe District of Columbia to begin ex-amining residents over age 40 forglaucoma provided they were notunder care of an eye doctor. By theend of May 1958, 3,866 patients hadbeen examined and 27 cases of glau-coma verified. An additional 238patients were under observation.

Public Health Reports

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Hacia una definición de laEconomía de la Salud**

Introducción. l. Definición administrativa. 11.Proposiciones económicas. 111.Población y recursos. IV.El debate Winslow-Myrdal. V.Definición de la economíade la salud. Resumen. Referencias.

Introducción

Dos desarrollos recientes de carácter científico en la medicina hanenfocado la atención hacia la economía de la salud.

Primero, nuevos productos terapéuticos han proporcionado trata-mientos para muchas enfermedades infecciosas que, hace menos de 20años, eran importantes causas de mortalidad en Estados Unidos y otrasnaciones industrializadas. Estos cambios en las técnicas médicas, quehan aumentado la capacidad de los profesionales para intervenir efecti-vamente las enfermedades, han alterado los patrones en la organizaciónde los servicios de salud y es así como los problemas asociados con loscostos de la atención médica han ido intensificándose y han estimuladolos esquemas de prepago para sufragarlos.

,..•• Traducción del inglés por Juan Miguel Gallego y Jairo Humberto Restrepo. Facultad de Ciencias

Económicas, Centro de Investigaciones Económicas -CIE-, Universidad de Antioquia. (Publicadooriginalmente en Public Health Reports, Vol 73, No. 9, Septiembre de 1958). Se publica conautorización.

Lecturas de Economía No. 51. Medellín, julio - diciembre 1999

Hacia una definición de la Economía de la Salud

Estos cambios también han dado origen a muchos interrogante sacerca de la naturaleza del "mercado" de servicios de salud; de larelación de la capacidad de planta con el uso de servicios y de lasvariaciones en la demanda atribuible s al esquema de prepago. Especialimportancia merecen las cuestiones que se refieren a los cambios en lademanda por pago a terceros, para tipos limitados de atención médica,y los efectos de métodos alternativos de pago y compensación sobre elprecio de los servicios de salud. Estos problemas son una muestra de lomucho que se ha originado a partir de las alteraciones en los patrones dela organización de los servicios de salud y en los métodos de pago de losmismos, todo lo cual comprende un conjunto de temas económicos.

Un segundo conjunto de preguntas surge de otro desarrollo en laciencia médica: la posibilidad de aumentar la esperanza de vida. Laesperanza de vida al nacer en muchas de las naciones de Asia y Africa -naciones que albergan cerca de dos terceras partes de la poblaciónmundial- estuvo, aún recientemente, cercana a los 30 años, lo que puedeser contrastado con los cerca de 70 años de esperanza de vida lograda enEstados Unidos. El aumento potencial en la esperanza de vida, en el casode las naciones menos desarrolladas y densamente pobladas, nos con-centra en el problema de balance entre población y recursos, entrefuerza de trabajo y producto. Los avances en la medicina y en la saludpública pueden ser aplicados rápidamente y con gastos mínimos parareducir las tasas de mortalidad y morbilidad en estas naciones. Lafumigación con DDT, la inmunización con BCG y el tratamiento conpenicilina han producido resultados dramáticos en la reducción demuertes por malaria, tuberculosis y sífilis.

Una tasa de mortalidad más baja ha intensificado la búsqueda derespuestas a cuestiones económicas específicas, de modo que los logrosen la salud no sean disipados por las presiones del aumento en lapoblación o la baja oferta de alimentos, con la consecuente intensificaciónde la pobreza. Algunas de estas preguntas están relacionadas con losmedios por los cuales el rendimiento neto de la inversión en la salud dela gente puede ser medido, los montos relativos de inversión en capital

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para reposición y el crecimiento de capital requerido, y los efectos sobrela productividad de los cambios en el estado de salud. Al mismo tiempo,el cambio en el valor monetario del hombre sobre su capacidad produc-tiva causa impacto sobre el crecimiento económico.

Estos dos problemas requieren, entre otras cosas, un análisis del usoóptimo de recursos para mantener y mejorar la salud y la calidad de vidade las personas. Ambos problemas han sido presionados por la necesidadde formular políticas publicas de salud en países menos desarrollados ypolíticas privadas para el mercado médico, por lo menos en los EstadosUnidos.

"l. Definición administrativa

¿Qué es entonces la economía de la salud? Generalmente, el término"economía de la salud" ha sido empleado por los administradores de lasalud para referirse a cualquier investigación que trate el dinero y surelación con la salud. Las dos revistas médicas con economía en sustítulos tal vez dan un indicio de lo que los profesionales de la saludconsideran que debe ser el campo de estudio de la economía de la salud.Una de ellas, Medical Economics, es esencialmente una revista deadministración para los médicos, con artículos que tratan regularmentede los métodos y las finanzas del oficio de los médicos. Artículosespeciales en 1957, por ejemplo, tratan del ingreso de los médicos, lashoras de práctica, especialidades, determinación de honorarios, desa-rrollos del seguro de salud voluntario y cómo estos soportan la prácticay las finanzas de los médicos, el costo de la práctica médica incluyendolos seguros por errores, los problemas de impuestos como la definiciónde los gastos y los problemas de planificación estatal.

La segunda publicación, Public Health Economics, publicado por elGrupo de Economía de la salud de la Escuela de Salud Pública de laUniversidad de Michigan, compendia artículos y temas nuevos. Losmateriales compilados son clasificados de la siguiente manera: la legis-lación, programas de gobierno en operación (federal y estatal), planes de


Hacia una defmición de la Economía de la Salud

prepago, personal de salud, hospitales y otras instalaciones de salud,recibo de atención y desarrollos en otros países. En las primerasediciones de esta revista, en 1944, se publicaron nuevos temas sobre losprogramas de salud del gobierno, visiones de los profesionales de lasalud sobre la organización y el financiamiento de los servicios, laeducación médica, la organización y los servicios de hospitales, lasnecesidades y servicios de salud oral, los planes de seguro voluntario, yla educación de la salud pública. En la introducción de la primeraedición, el Dr. Sinai señaló: "C..) esta publicación es un tributo tangiblepara C .. ) contribuciones hacia el desarrollo de 'una combinación nueva yvital de las ciencias médicas y sociales. La combinación es la economíade la salud pública".

Entonces; la "economía de la salud" ha sido concebida ampliamentetomando el rango de las ciencias sociales, incluyendo a la administraciónpública, y, en forma restringida, para referirse a los métodos de negociosde organización y de pago.

11.Proposiciones económicas

Y, ¿qué dicen los economistas sobre la economía de la salud? Hastahace muy poco, los economistas han dado pocas ideas sobre la organiza-ción del mercado de los servicios de salud o sobre las ganancias netas dela inversión en la salud de la gente. Esta falta de atención por el mercadomédico puede estar señalando las características especiales de la medi-cina que la marcan como una excepción a las proposiciones económicasque explican generalmente los mecanismos del mercado.

Existen unas características muy importantes del mercado médicoque lo diferencian del mercado de la economía clásica. Primero, labúsqueda del beneficio no es una explicación adecuada de la actividad enel "mercado" médico. La atención en los hospitales a través de los siglosha sido primordialmente pública o bajo el auspicio de instituciones sinánimo de lucr01 Aun cuando los servicios médicos en Estados Unidosestán organizados sobre bases tan individualistas como cualquier profe-

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sión o empresa, los médicos han aceptado su papel social en la comuni-dad y frecuentemente han atendido la enfermedad y promovido la saludsin remuneración por su tiempo y sus conocimientos. Además, la moti-vación del profesional para ocuparse de una atención interesante desdeel punto de vista médico, comúnmente lleva al practicante a evaluar sutiempo dedicado al ocio, ingreso, y trabajo en forma diferente a comoopera en la industria.

Segundo, en la medicina el precio no es el único mecanismo por elcual la demanda y la oferta de los servicios médicos y de salud alcanzanel equilibrio. Como una responsabilidad social, las asociaciones priva-das, firmas sin ánimo de lucro y médicos privados han provisto serviciosnecesarios para aquellos que no pueden pagar. Y las tarifas por losservicios han sido calculadas con base en burdas evaluaciones sobre lacapacidad de pago. Sin embargo, en economía, generalmente el sistemade precios es el instrumento para la asignación de bienes entre consumi-dores y sus demandas. El gobierno tradicionalmente ha sido el instru-mento para corregir el mecanismo del mercado donde éste falla notoria-mente para satisfacer las necesidades de los individuos. En la esfera dela atención .médica, sin embargo, las necesidades individuales han sidohistóricamente satisfechas, al menos en parte, por organizaciones sinánimo de lucro y por médicos guiados por el juramento de.Hipócrates.

Además, un precio competitivo ha estado generalmente ausente delmercado médico .al menos hasta hace poco. En parte, esto es atribuiblea la ausencia de una mercancía homogénea. El conocimiento y la capaci-dad varían con las aptitudes individuales del personal de la salud y lasnecesidades de los pacientes también difieren.

Tercero, los servicios médicos son servicios personales; el dinero nopuede ocultar la transacción. La fría impersonalidad del dinero, parte detodas las transacciones de negocios, está bastante ausente del intercam-bio médico, entre quienes prestan los servicios y quienes los reciben.Porque parte de lo que uno compra en servicios médicos es una relaciónpersonal.



Cuarto, los consumidores no escogen entre servicios de salud yotros bienes y servicios por medio de una simple ponderación racionalde elecciones, ya que (tomando como guía los gastos en salud) el consu-midor prefiere evitar o remover las circunstancias que limitan sucapacidad, usando recursos para mantener y mejorar su salud. En cadagrupo de ingreso hay una fuerte concentración del gasto para atenciónmédica en las familias que sufren enfermedades, lo cual sugiere que losdesembolsos del consumidor son tomados para curar o proveer serviciosal enfermo. Este patrón de preferencias del consumidor puede serilustrado de otras formas. Por ejemplo, en un año solamente una terceraparte de la población compra servicios dentales.' Cerca de una quintaparte de los servicios médicos son servicios de medicina preventiva; elresto de servicios son para atención curativa y diagnóstico de la enfer-medad." Además, la información sobre gastos y sobre la relación gasto-ingreso sugiere que los patrones de consumo de las familias sedistorsionan cuando son golpeadas por la enfermedad.

La organización eficiente de los recursos económicos para lasalud, guiados por las preferencias del consumidor, depende delconocimiento que éste tenga y de su grado de educación. A pesar delos esfuerzos persistentes para educar a los consumidores, ellosrevelan una ausencia considerable de conocimiento sobre la cantidady calidad de servicios de salud requeridos. La naturaleza del serviciomédico y su carácter intangible refuerzan la falta de conocimientopara realizar las compras e impiden una elección racional que debeguiar la asignación de recursos.

Además de lo anterior, en la compra de muchos servicios médicospor parte del individuo existe una utilidad social. La compra de serviciosde salud para la prevención de enfermedades contagiosas e infecciosas,comola viruela, la poliomielitis y la tos ferina, producen una utilidad, oun beneficio, para la comunidad como un todo. Aún los servicios curati-vos, comolos empleados para el tratamiento de la tuberculosis o la sífilis,ayudan a prevenir la propagación de las enfermedades; entonces, lacompra de servicios por parte de un individuo para su propia cura

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beneficia a su prójimo. Estos importantes "beneficios extras al compra-dor", o "economías externas" en la prevención de la enfermedad, sonejemplos en los cuales la demanda individual y el precio del mercadosubestiman el beneficio marginal y total producido. Los servicios pre-ventivos de salud serían subvalorados y subproducidos, a menos queagencias administrativas (de gobierno o privadas sin ánimo de lucro)entren al mercado.

III. Población y recursos

Mientras los economistas han dedicado poca atención al mercadomédico,se han ocupado bastante del crecimiento de la población en relacióncon los recursos fisicos limitados. El ~nsayo sobre los principios de pobla-ción de Malthus, publicado por primera vez en 1798, apuntó una serie depostulados económicosque dieron una visión sobre la relación del hombrecontra la naturaleza y justifican la designación que se le ha dado a laeconomía de ciencia triste. El más importante de estos postulados para laeconomía de la salud fue la ley de hierro de los salarios.

Alfred Marshall, quien escribió los Principios de economía 1en ladécada de 1880 y representa una transición de la economía clásica a lamoderna, escribió: " (...) los primeros economistas razonaro~ como si elcarácter y la eficiencia del hombre pudiera ser considerada una cantidadfija (...) (La Economía) está prestando cada año una mayor atención a laflexibilidad de la naturaleza humana y a la forma en la cual el carácterdel hombre afecta y es afectado por los métodos prevalecientes deproducción, la distribución y el consumo de la riqueza'l."

Marshall, al tratar a los agentes de producción en el libro 4 de susPrincipios, considera no solamente el crecimiento de la población sinotambién su salud y fortaleza. Un capítulo de este libro comienza dicien-do: "Estamos próximos a considerar las condiciones de las cuales depen-den la salud y la fortaleza física, mental y moral. Ellas son las bases dela eficiencia en la industria, de la cual depende la producción de riquezamaterial; recíprocamente, la mayor importancia de la riqueza material



está en que, cuando es usada sabiamente produce un aumento de la saludy la fortaleza física, mental y moral de la raza humana"."

Aún cuando unos pocos economistas han reconocido el concepto de"capital personal", de riesgos personales para los trabajadores en laindustria como "costos sociales", y de salud (física y mental) como uncomponente de la eficiencia de los trabajadores, en conjunto estosconceptos han sido calificativos, más que partes integrales de susproposiciones económicas.

Acá hay tres facetas de análisis interrelacionadas. La primera, lapresión de la población sobre los recursos, que ha sido tema de discusiónpara áreas subdesarrolladas del mundo." La teoría malthusiana haganado nueva. importancia en este contexto.

La segunda faceta se refiere al valor del capital del hombre. Dubliny Lotka, .demógrafos y estadísticos más que economistas, han contribui-do al trabajo principal sobre la metodología de evaluación del capitalrepresentado por el hombre." Para este propósito, ellos definen el valorde capital del hombre como el valor presente, descontado de los ingresosfuturos del salario, reducido por los costos de nacimiento, educación ymantenimiento durante la vida laboral. En su estudio ellos recopilan lasideas que sobre el tema fueron presentadas en los trabajos de Sir WilliamPetty, Adam Smith, William Farr, Frederick Engel, Alfred Marshall,Irving Fisher, y otros. Estudios posteriores de especial importanciapara este análisis particular son los realizados por Wolfbein y W001 parael Departamento de Trabajo de Estados Unidos, sobre la medición deltiempo de trabajo.v?

La tercera faceta tiene que ver con la aplicación de las relación costo-beneficio a los programas de salud. El trabajo en esta área se remonta alsiglo XVI con el estudio de Jean Bodin, posteriormente, al ensayo deRichard Cantillon sobre la naturaleza del comercio en general publicadoen 1755 y a Quetelet, un estadístico social quien escribió en 1835: "En susprimeros años, el hombre vive a expensas de la sociedad; él adquiere una

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deuda que debe pagar luego y, si muere antes de que lo pueda hacer, suvida ha sido una carga más que un beneficio para sus conciudadanos(. .. )".8 Los estudios económicos sobre costo-beneficio de los programas desalud han sido desarrollados principalmente por administradores de lasalud y otros profesionales de la salud más que por economistas. HermannM. Biggs mostró el interés de los administradores de la salud en sueslogan acuñado hace más de tres décadas y media por el Departamentode Salud de New York: "La salud pública puede comprarse; con limita-ciones naturales una comunidad puede determinar su propia tasa demortalidad" .

IV. El debate Winslow-Myrdal

El análisis costo-beneficio ha ganado nueva significación a partir dela Segunda Guerra Mundial, especialmente en los estudios y actividadesde organizaciones internacionales. Las principales contribuciones deeste análisis fueron hechas por C.E.A. Winslow en su volumen de 1951sobre El costo de la enfermedad y el precio de la salud, gracias al debateentre Winslow y Gunnar Myrdal antes de la Quinta Asamblea Mundialde la Salud de la Organización Mundial de la Salud en 1952, y por elvolumen subsecuente de Myrdal sobre Teoría económica y regionessubdesarrolladas publicado en 1957.

Las diferencias entre la visión de Winslow y la de Myrdal sonprincipalmente diferencias de énfasis. Winslow argumentó que la inver-sión en salud ofrece grandes dividendos en el capital humano. Para él,en las áreas menos desarrolladas del mundo donde no hay excedentepara invertir en la empresa rentable de la salud, el círculo vicioso de lapobreza y la enfermedad continúan su curso sin variación. "Los hombresy mujeres .se enferman porque son pobres; son pobres porque se enfer-man, y son más enfermos porque son más pobres".:= La idea de que losprogramas de salud exitosos aumentarán la miseria humana, señalóWinslow, está basada en un supuesto engañoso de que hay una ley básicaque limita el desarrollo económico. Él llamó la atención para adelantar



mejoras en la producción agrícola en las áreas menos desarrolladas delmundo, para el desarrollo de los recursos minerales y otras medidassociales y económicas que mejoren el bienestar de la población; estasmedidas deberían ser apoyadas en algunos países por esfuerzos paralimitar las excesivas tasas de crecimiento de la población. Hizo énfasisen que los programas de salud pública no pueden ser planeados en elvacío, sino solamente como parte vital de un programa más amplio demejoramiento sociapb,lOUrgió a los líderes de la salud para "mantenerrécords cuidadosos del costo de sus programas de salud y de los resul-tados actuales obtenidos, y estimar las ganancias económicas correspon-dientes a la disminución alcanzada en la mortalidad y la morbilidad". 11

Myrdal, partiendo de la tesis de Winslow sobre el círculo vicioso,elabora una teoría de causación circular. En forma breve, la teoría deMyrdal dice que en un punto del tiempo hay una acomodación en lasociedad entre fuerzas opuestas. Si una de las dos fuerzas opuestascambia, escribe Myrdal, un cambio debe ocurrir en la otra fuerza, "ycomienza un proceso acumulativo de interacción mutua en la cual elcambio en un factor será soportado continuamente por la reacción delotro factor y así .sucesivamente en una forma circular (...) El punto no essimplemente que muchas fuerzas estén trabajando en la misma direc-ción. Ellas, en efecto, no lo están haciendo así. En general hay períodosen los cuales estas fuerzas opuestas se compensan una a otra de manera

, que el sistema permanece en reposo hasta que un impulso o sacudidaocurre en algún punto. Cuando el sistema como un todo comienza amoversedespués de la perturbación, los cambios en las fuerzas trabajanen la misma dirección, lo cual es algo diferente. Y esto es así porque lasvariables están tan entrelazadas en una causación circular que uncambio en cualquiera de ellas induce a las otras a un cambio en forma talque estos cambios secundarios sostienen el primer cambio, con efectosterciarios similares sobre la primera variable afectada, y así sucesiva-mente".12Myrdal anota que si esta teoría de causación acumulativa esválida, un movimiento ascendente del sistema completo podría sercausado por presiones aplicadas en uno o varios puntos del sistema. Sinembargo, en concordancia con Winslow, argumenta que la política

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racional no debería inducir un cambio en un solo factor, especialmentesi es súbito o con gran fuerza.

Basándose en esta teoría, Myrdal argumenta que está lejos de serfácil definir o medir el valor económico de los programas dirigidos a lapromoción de la salud de la población.

Es muy posible que los costos y los beneficios sean diferentes en elcorto plazo de lo que deberían ser en otros momentos, así como endiferentes contextos. En el largo plazo, los valores dependen de lainterrelación de factores en cualquier sociedad.

Myrdal enfatizó que el éxito de los programas de salud dependeráenteramente de si están integrados adecuadamente en un programa dedesarrollo económico general. Estando de acuerdo con Winslow en quelos programas de salud deberían "ser una parte vital de un programa másamplio de reconstrucción social".

Myrdal también estuvo de acuerdo con Winslow en que un programade salud podría incrementar el número de personas en edad productivaal igual que su productividad. Pero, enfatizó, "el valor económico deprevenir la muerte prematura (...) depende totalmente de si el desarro-llo económico opera en una forma que asegure el trabajo productivo parael mayor número de personas que logramos mantener activas"." Si sereducen las tasas de mortalidad en áreas en las cuales existe undesempleo importante, la pobreza se agravaría. Mientras Myrdal, aligual que Winslow, cuestionó la noción estática de un "óptimo depoblación", desde el punto de vista de la expansión de los recursos deproducción, hizo un mayor énfasis que Winslow sobre la necesidad de lainversión en lugares de producción. La cantidad de capacidad planeadarequerida para evitar el estancamiento económico y el aumento de lapobreza aumentaría mediante un programa de salud realmente exitoso.

Myrdal sugirió que los cálculos acerca del precio de la salud y el costode la enfermedad deberían estar basados en algo distinto a un valormonetario de la gente.



El éxito del programa, por ejemplo, podría calcularse sobre elahorro en vida y capacidades en lugar de dólares. Los costos de progra-mas alternativos, o de su administración, también podrían ser compara-dos sin referencia al valor en dólares de la gente.

El debate Winslow-Myrdal ha servido para destacar tres necesida-des: (a) mayor precisión en la definición de medición del costo deenfermedad, (b) una distribución más cuidadosa entre los impactos y losefectos primarios y secundarios de los programas de salud, y (c) unaformulación más cuidadosa de los supuestos que están detrás de losmodelos·económicos alternativos (estáticos o dinámicos) usados en laestimación de los costos de enfermedad. Además, este intercambio haservido para proveer una perspectiva más amplia desde la cual se puedaexplorar el objeto de estudio de la economía de la salud.

V. Definición de la economía de la salud

Definida de manera tentativa, la economía de la salud es un campode investigación cuyo objeto de estudio es el uso óptimo de los recursospara la atención de enfermedades y la promoción de la salud. Su tareaconsiste en evaluar la eficiencia de la organización de los servicios desalud _ysugerir formas de mejorar esta organización.

Obviamente, la promoción de la salud involucra más que los servi-cios ofrecidos por los profesionales de la salud. Incluye alimentos,vivienda, recreación y.ropa, pero, aunque estos contribuyen de maneraimportante a la salud y el bienestar, deben ser excluidos del alcance delos estudios de economía de la salud. Si no son excluidos, el alcance delos estudios abarcaría todas las actividades económicas y los problemasespeciales de la economía de la salud recibirían un tratamiento inade-cuado. Mientras que el alcance de la economía de la salud 'puede serdelimitado de esta forma, se deben tener en cuenta los usos alternativosde recursos escasos, el impacto del desarrollo económico y el crecimien-to económico sobre el estado de salud y la necesidad de servicios desalud.

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Generalmente la asignación de recursos económicos es determinadaen el mercado por las preferencias de los consumidores por diferentestipos de bienes de consumo y por las preferencias de los trabajadores pordiferentes tipos de trabajo, ocio e ingreso. Los economistas del bienestarhan tomado estas preferencias, expresadas en el mercado, como la guíapara el uso óptimo de recursos.14,15,16

Pero hay ciertas razones para que estas preferencias no sean unaguía completamente confiable en el uso óptimo de los recursos de salud,aún cuando la palabra óptimo sea usada en este sentido especial.

Primero, el consumidor prefiere evitar la enfermedad y la compra deservicios de salud. Como se señaló anteriormente, hay "beneficios extrasal comprador" medibles en la compra individual de servicios médicos.Otras personas en la comunidad se benefician de esta compra. Lascompras por algunos consumidores, por ejemplo, de la vacuna de in-fluenza durante la epidemia reciente previno la dispersión de la enfer-medad. El valor de los servicios médicos para cada consumidor nodependía de su consumo de estos servicios sino también de las decisio-nes de sus conciudadanos. Aquellos que no compraron la vacuna tambiénse beneficiaron. Entonces, el valor social de los servicios médicos esmayor que el valor marginal privado. Las decisiones individuales de unconsumidor son entonces inadecuadas como una guía eficiente para laasignación óptima de recursos para propósitos de salud, puesto que apartir de ellas se presentaría una subvaloración de los servicios desalud, lo cual resulta en una subproducción de estos servicios.

Segundo, algunos servicios de salud no se prestan para la fijación deprecio en el mercado por cuanto las preferencias de la sociedad por ellosno pueden ser adecuadamente valoradas en el mercado. Las medidas decontrol de contaminación del aire y el agua, la fluorización del agua y elcontrol del mosquito son ejemplos de estos servicios. Además, el sistemade precios para los servicios individuales no se aplica en todos los casos:(a) los médicamente necesitados no son excluidos de la atención cuandose enferman, y (b) la seguridad pública y la salud algunas veces requieren



, de provisión directa de servicios de salud y la separación del individuode la vida en comunidad. Los servicios de hospitales públicos paraenfermos mentales y pacientes con tuberculosis son ejemplos de losservicios por fuera del sistema de precios de mercado.

Tercero, la asignación de recursos de salud está determinada poruna combinación de decisiones privadas y decisiones administrativas.Las "decisiones administrativas" incluyen aquellas decisiones tomadaspor el gobierno, las agencias sin ánimo de lucro y las organizaciones deprofesionales. Las decisiones sobre instalaciones para la atención de lasalud (la construcción y el tamaño de un hospital, por ejemplo) tambiénson tomadas por agencias voluntarias. La Asociación de Enfermerasvisitadoras determina la disponibilidad de atención de enfermería detiempo parcial en muchas comunidades. En algunos lugares el contenidoy la calidad de los servicios de salud rurales son determinados pororganizaciones regionales asociadas con escuelas de medicina. Losprincipios subyacentes a estas decisiones administrativas y la forma enla cual ellos influyen en la asignación de recursos de salud necesitan serexplorados.

Puede ser que los principios de las decisiones sobre presupuestopúblico sean aplicables a las decisiones administrativas de agenciasvoluntarias' y públicas de salud. Mientras los economistas han dejado delado las teorías del gasto público, a favor de las teorías de la imposicióny la política, el análisis de la programación presupuestal del gobierno hacomenzado. La Comisión Mixta de Economía del Congreso de los Esta-dos Unidos, en su estudio de 1957 de la política de gasto federal para elcrecimiento económico y la estabilidad, ha estimulado el desarrollo deprincipios. para la determinación del presupuesto público.Fr'" La revi-sión de este trabajo es necesaria para determinar su contribución anuestra comprensión de la asignación óptima de recursos económicos•para salud.

Las preferencias del consumidor, como son expresadas en el merca-do, son una guía para el uso óptimo, aunque una guía incompleta. Otro

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asunto es el efecto de los programas de salud sobre los recursos detrabajo y la producción. Las ganancias en.el producto como consecuenciade los servicios de salud pueden igualar o exceder (en un período detiempo dado) los recursos usados en salud. El número y la calidad de losnuevos recursos de mano de obra deben ser comparados con la mano deobra empleada en la provisión de servicios de salud. Por ejemplo, seríaposible comparar la cantidad de mano de obra usada en la provisión deservicios de salud en Estados Unidos con las ganancias por la participa-ción de la fuerza de trabajo que resulta de tasas de mortalidad reducidas.Estas, en Estados Unidos, han resultado en un declive en las separacio-nes de la fuerza de trabajo de todos los grupos de población hasta los 65años. A pesar del retraso marcado de la gente joven para ingresar almercado de trabajo, y la salida más temprana de la población de mayoredad, el hombre de hoy trabaja muchos más años qué su homólogode hace50 años." .

Los problemas de medición de costo-beneficio han sido mencionadosen la discusión entre Winslow-Myrdal. Los conceptos y los métodos demedición requieren estudios más extensivos. Los aumentos reales en laproducción, y no el potencial, bajo las mismas condiciones de empleo,deben ser medidos contra el costo de los servicios de salud para deter-minar su relación con el óptimo económico.

Un aspecto adicional del problema puede mencionarse. El óptimoeconómico muestra alguna relación de la cantidad de recursos de saludrequeridos para proveer atención para todas las enfermedades de lapoblación. El óptimo puede estar por debajo o por encima de la cantidadde servicios sugeridos por los estándares profesionales. Los estándaresde requerimientos de recursos de salud son familiares para los médicos.La planificación profesional para los servicios de salud y la fijación deestándares son característicos del campo de la salud. Los estándares dela educación profesional, los requerimientos para ingresar a las profe-siones de .la salud, los estándares de hospitales, y en algunos otrosejemplos los estándares de calidad son determinados por grupos deprofesionales. Además, el gobierno, mediante medidas obligatorias, ha



determinado estándares de salud pública. Por ejemplo, la vacunación esrequerida comouna condición para la admisión a la escuela, y se definenestándares para la distribución de leche, la manipulación de alimentosy la oferta de agua.

La Encuesta Nacional de Salud está diseñada para proveer datossobre enfermedades de la población. En la discusión sobre los usospotenciales de la información de tal encuesta, la Comisión Nacional deEstados Unidos sobre Estadísticas de Vida y de Salud indicó que lainformación cuantitativa proveería bases para- evaluar instalaciones desalud, personal y programas al igual que determinar cómo los recursosdisponibles deberían ser divididos entre programas.P En un estudioanterior, Lee y Jones relacionaron enfermedades de la población con elvolumen necesario de servicios de salud y los requerimientos de manode obra."

El objeto de estudio de la economía de la salud incluye factores quedeterminan reglas de precios para los servicios de salud, formas en lascuales los materiales, los bienes, el recurso humano y la infraestructurason reunidos en el momento y lugar correctos y en las proporcionesapropiadas para proveer servicios de salud, y formas en las cuales losdiferentes bienes y servicios de salud son coordinados. Los mecanismospor los cuales los bienes y servicios son coordinados o "negociados" en elmercado por las compras de los consumidores de bienes y servicios desalud, códigos profesionales de desempeño y las decisiones de planeacióny presupuesto de agencias gubernamentales y voluntarias.

La economía de la salud también incluye en su objeto de estudio losefectos de los servicios de salud sobre el tamaño, el carácter y laeficiencia de la fuerza de trabajo y la población. Ella pretende ganar unentendimiento sobre la interacción entre niveles de vida, producción ybienestar físico y mental. Los factores de salud que ocasionan ausencialaboral, el retiro del trabajo, la rotación laboral, lacalidad y el desempe-ño del trabajador y la satisfacción del trabajador hacen parte del alcancey el interés de la economía de la salud. Los tópicos generales que

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necesitan ser considerados en un tratamiento comprehensivo de laeconomía de la salud incluyen la interacción de servicios de salud y elproducto nacional bruto, el crecimiento de la población, el desarrolloeconómico y la productividad de la fuerza de trabajo; los problemas desalud asociados con el desarrollo industrial; la oferta de servicios desalud; la utilización de servicios y la fijación de su precio; y elfinanciamiento de los programas de agencias públicas y sin ánimo delucro.

El alcance de la investigación incluida en la defmición tentativa de laeconomía de la salud de ningún modo es nuevo. Está sugerido en el trabajoque se está adelantando en el departamento de economía médica de laAsociación Médica Americana y el departamento de investigación econó-mica y estadística de la AsociaciónOdontológicaAmericana. Estas organi-zaciones han explorado la interacción, el uso y el precio de los servicios desalud, la mano de obra del sector, las instalaciones y la demanda delconsumidor. Los estudios de Eli Ginzberg, Herbert KIarman y otros, hanaumentado nuestra comprensión de la economía del sistema hospitalario."El trabajo de Ginzberg también ha incluido un examen de los especialesproblemas económicos de la salud del recurso humano y los métodosempleados en su atención.23,24 Y un número creciente de tesis doctorales eneconomía se refieren a estos y otros problemas similares.

Resumen

El administrador de la salud usualmente ha equiparado la "econo-mía de la salud" con "cuestiones de dinero en el campo de la salud". Sinembargo, el dinero no es el problema central de la economía de la salud.La economía de la salud está interesada en el uso óptimo de recursoseconómicos escasos para la atención de enfermedades y la promoción dela salud, teniendo en cuenta los usos alternativos de estos recursos.

Los problemas básicos en economía de la salud son dos: la organiza-ción del mercado médico y el rendimiento neto de la inversión en la saludde las personas.



Las preferencias del consumidor no son una guía adecuada para laasignación óptima de recursos para la salud. Hay varias razones para queesto sea así. Por una parte, un consumidor prefiere evitar la enfermedadque requiere el uso de recursos en su atención. Por otra parte, susconciudadanos se benefician de los servicios médicos que él compra, porejemplo "inyecciones contra la gripa" durante una epidemia reciente.Las decisiones individuales subvaloran los servicios de salud y creansubproducción de estos servicios, a menos que se cuente con la acción deagencias privadas y gubernamentales.

Referencias

1 U.S. National Health Survey: Health statistics. Preliminary report on volumefor dental care. United Estates, July-September 1957. Publie Health ServieePub. No. 584-B2. Washington D.C., Government Printing Offiee, 1958; p-7.

2 U.S. National Health Survey: Health statistics. Preliminary report on volumefor physician. visits, United States, July-September 1957. Publie Health ServieePub. No. 584-B1. Washington D.C., Government Printing Offiee, 1958; p-13.

3 Marshall, A. Principles of economics, Ed. 8, London, Maemillan and Co., 1938;(a) p. 764, (b) p. 193.

4 Leibenstein, H. Economic backwardness and economic development, NewYork,John Willey and Sons, lne., 1957; eh. 10.

5 Dublin, L. 1., and Lotka, A. J. The money value of aman. Rev. ed. New York,Ronald Press Co., 1946.

6 U. S. Department ofLabor, Bureau oflabor Statisties: Tables ofworking life forwomen. Bull1204. Washington, D.C., U.S. Government Printing Offiee, 1957.

7 U. S. Department ofLabor, Bureau oflabor Statisties: Tables ofworking life;length ofworking life for men. Bull. 1001. Washington D.C., U.S. GovernmentPrintin.g Offiee, 1950.

8 Quetelet, quoted in René Sand: The advance to social medicine. London, StaplesPress, 1952;p. 584.

9 Winslow, C.E.A.: The costofsikness and theprice ofhealth, Monogr. Series No.7. Geneva, World Health Organization, 1951; (a) p. 9; (b) p. 80.

10 Health is wealth (An abridged version ofreferenee 9). Geneva, World HealthOrganization (1952?).

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11 Winslow, C.E.A. The economic ualues of preuentiue medicine, Chron. WorldHealth Org. 6: 196, August 1952.

12 Myrdal, G.: Economic theory and underdeueloped regions, London, GerardDuckworth and Co., 1957; p. 16, 17. .

13 Myrdal, G.:Economic aspects ofhealth, Chron, World Health Org. 6:211, August1952.

14 Baumol, W.J. Welfare economics and the theory of the State, Cambridge,Harvard University Press, 1952.

15 Mactie, A.L.Economic efficiency and social welfare. NewYork, Oxford UniversityPress, 1943.

16 Scitovsky, T. Welfare and competition, Chicago, Richard D., Irwin, Inc., 1951.

17 U. S. Congress, Joint Economic Committee: Heartings ... Federal expenditurepolicy foreconomicgrowth and stability, 85th Cong., 1st sess. Washington, D.C.,U.S. Government Printing Office, 1958.

18 U. S. Congress, Joint Economic Committee: Federal expenditure policy foreconomic growth and stability, Joint committee print. 85th Cong., 1st sess.Washington, D.C., D.S. Government Printing Office, 1957.

19 Wolfbein, S.L.The length ofworking life.Paper presented at Fourth InternationalGerontological Congress, Merano, Italy, July 1957. Washington, D.C., U.S.Bureau ofLabor Statistics, 1957..

20 U.S. National Committee onVital and Health Statistics: Proposal for collectionof data on illness and impairments in the United States; a: report of thesubcommitte on national morbidity survey. PHS Pub. No. 333. Washington,D.C., U.S. Government Printing Office, 1953.

21 Lee, R.I., and Jones, L.W. The fundamental of good medical care, Chicago,University ofChicago Press, 1933.

22 National Planning Association: "Good health is good business; a summary of atechnical study", Planning Pamphets, No. 62. Washington, D.C., 1948.

23 Ginzberg, E. "What every economist should know about health and medicine",American Economic Reuiew, No. 44; p. 104-119, March 1954.

24 Ginzberg, E. "Health, medicine, and economic welfare", Journal Mount SinaiHospital, No. 19; p. 734-743, March-ApriI1953.

Lecturas de Economía No. 51. Medellín, julio· diciembre 1999

Lectura 1. Hacia Una Definición de La Economía de La Salud - Mushkin

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