Learning Issue 17a

8/18/2019 Learning Issue 17a

1/11

LEARNING ISSUE

A. Ikterus Obstruktif

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya

(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang

meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat

pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata

ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis yaitu jaune yang berarti kuning. Ikterus

sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata.

Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus

obstruktif.

Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering ter

jadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan

sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal,

tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus.

Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi ! yaitu

kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik

intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan

penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis

ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas.

B. Epidemiologi

Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur, tetapi bayi

baru lahir dan anakanak lebih rentan mengalami ikterus obstruktif karena struktur

hepar yang masih immatur. Bayibayi yang lahir prematur, BB"#, dan riwayat sepsis,

serta riwayat mendapat nutrisi parenteral dalam waktu lama meningkatkan resiko

terjadinya ikterus obstruktif. $dapun angka kejadian ikterus obstruksi kausa $tresia

Bilier ($B) di %&$ sekitar ' '.*** kelahiran, dan dominasi oleh pasien berjenis

kelamin wanita. +idunia angka kejadian atresia bilier tertinggi di $sia, dengan

perbandingan bayibayi di negara ina lebih banyak dibandingkan Bayi di -egara

epang.

+ari segi gender, $tresia bilier lebih sering ditemukan pada anak perempuan.

+an dari segi usia, lebih sering ditemukan pada bayibayi baru lahir dengan rentang

usia kurang dari / minggu. Insiden tinggi juga ditemukan pada pasien dengan ras kulit

hitam yang dapat mencapai ! kali lipatinsiden bayi ras kulit putih.


2/11

+i Kings ollege 0ospital 1ngland antara tahun '23*'22*, atresia bilier 433

(45,36), 0epatitis -eonatal 44' (4*,6), 7' antitripsin defisiensi '/2 ('3,56),

hepatitis lain 25 (/,36), sindroma $lagille 8' (,86), kista duktus koledokus 45

(4,'6).

+i Instalasi #awat Inap $nak #&% +r. &utomo &urabaya antarra tahun '222

!**5 penderita rawat inap, didapat 28 penderita dengan neonatal kolestasis. -eonatasl

hepatitis 8/ (3*,/6), atresia bilier 2 (2,56), kista duktus koledukus (,!6), kista

hati ' (',*56) dan sindroma inspissatedbie ' (',*56).

C. Etiologi

$liran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati

(kanalikulus), sampai ampula 9ateri, sehingga ikterus obstruktif berdasarkan lokasiobstruksinya dibedakan atas ikterus obstruktif intrahepatik dan ekstrahepatik.

Penyebab Ikterus :bstruktif Intrahepatik '. ;irus 0epatitis, peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin

terkonyugasi dan menyebabkan ikterus. 0epatitis $ merupakan penyakit self

limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut.

0epatitis B dan akut sering tidak menimbulkan pada tahap awal (akut),tetapi

bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun

atau bahkan sudah menjadi sirosis hati.!. $lkohol, bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya,dan

mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alkohol secara terus menerus bisa

menimbulkan perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai

tingkat ikterus. 0epatitis karena alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering

timbul akut dan dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. ika ada nekrosis sel

hati ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi.4. Infeksi bakteri 1ntamoeba histolitica, terjadi reaksi radang dan akhirnya terjadi

nekrosis jaringan hepar.5. $danya tumor hati maupun tumor yang telah menyebar ke hati dari bagian tubuh

lain.

Penyebab Ikterus :bstruktif 1kstrahepatik

'. $tresia bilier, ditandai dengan penghapusan atau diskontinuitas dari sistem bilier

ekstrahepatik, sehingga obstruksi aliran empedu. $tresia bilier merupakan

penyebab kolestasis ekstrahepatik tersering pada bayi baru lahir.


3/11

pembedahan, akan bermanifestasi menjadi sirosis bilier sekunder. Pasien dengan

atresia bilier dapat dibagi lagi menjadi ! kelompok yang berbeda mereka dengan

atresia bilier terisolasi (bentuk postnatal), yang menyumbang 82*6 kasus, dan

pasien dengan asosiasi &itus in9ersus atau polysplenia = asplenia dengan atau

tanpa kelainan kongenital lain (janin = embrio bentuk), yang terdiri dari '*46

kasus.

!. Kolelitiasis, Kolelitiasis (kalkuli=kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan

dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (9esika felea) yang

memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang ber9ariasi. Kolelitiasis jarang pada

anakanak, lebih sering dijumpai pada indi9idu berusia diatas 5* tahun terutama

pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu obesitas, usia lanjut, diet

tinggi lemak dan genetik.4. Kolesistitis, adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya

merupakan akibat dari adanya batu empedu didalam duktus sistikus, yang secara

tibatiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa.

5. Kista duktus kholedokus, koledukus adalah dilatasi kongenital pada duktus

empedu yang dapat menyebabkan obstruksi bilier progresif dan sirosis bilier.

Kista silinder dan bulat dari duktus ekstrahepatik adalah jenis yang paling sering.

&ekitar 36 kasus munculselama masa anakanak.

. >umor Pankreas, &ekitar 26 tumor yang bersifat kanker (malignant ) pada

pankreas adalah adenocarcinoma. $denocarcinoma biasanya berasal dari sel

kelenjar yang melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di

dalam kepala pankreas, bagian yang paling dekat bagian pertama usus kecil

(duodenum)

D. Ptofisiologi, kolesterol dan garam empedu dalam serum.


4/11

Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan gatalgatal pada

ikterus.

Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning

dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar

dari orangekuning muda atau tua sampai kuninghijau muda atau tua bila terjadi

obstruksi total saluran empedu. Perubahan ini merupakan bukti adanya icterus

kolestatik, yang merupakan nama lain icterus obstruktif. Kolestasis dapat bersifat

intrahepatik ( mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik

( mengenai saluran empedu diluar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat gangguan

biokimia yang serupa.

Penyebab tersering kolestasis intrahepatic adalah penyakit hepatoseluler

dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis 9irus atau berbagai jenis sirosis.Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan

menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoseluler biasanya mengganggu

semua fase metabolism bilirubinambilan, konjugasi, dan ekskresitetapi eksresi

biasanya paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia

terkonjugasi. Penyebab kolestasis intra hepatic yang lebih jarang adalah pemakaian

obatobat tertentu, dan gangguan herediter +ubin honson serta sindrom #otor

( jarang terjadi). Pada keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui

membran hepatosit yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel. :bat

yang sering mencetuskan gangguan ini adalah halotan ( anastetik) kontrasepsi oral,

estrogen, steroid anabolic, isonia?id, dan chlorproma?ine.

Penyebab tersering kolestatis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu,

biasanya pada ujung bawah duktus koledokus@ karsinoma kaput pancreas

menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar@ demikian juga dengan

karsinoma ampula 9ateri. Penyebab yang lebih jarang adalah striktur pasca

peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis.

"esi intra hepatic seperti hepatoma kadangkadang dapat menyumbat duktu hepatikus

kanan atau kiri.

E. !"ifestsi #li"ik

a. Ikterus obstruktif intrahepatik

>erdapat tiga fase

')Aase praikterik

Periode dimana infekti9itas paling besar.


5/11

konstipasi, penurunan berat badan, malaise, sakit kepala, demam ringan, sakit sendi,

ruam kulit.

!) Aase ikterikjaundice (temuan paling menonjol).

%rine gelap berkabut (disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin), hepatomegali

dengan nyeri tekan, pembesaran nodus limfa, pruritus (akibat akumulasi garam

empedu pada kulit)@ gejala fase praikterik berkurang sesuai menonjolnya gejala.

4) Aase pasca ikterik.


6/11

5) Perubahan warna urine dan feses

1kskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Aeses

yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu dan biasanya pekat

yang disebut claycoloredC

) +efisiensi ;itamin

:bstruksi aliran empedu juga mengganggu abosorpsi 9itamin $,+,1 dan K yang larut

lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi 9itamin9itamn ini

jika obstruksi bilier berjalan lama. +efisiensi 9itamin $ dapat menggangu pembekuan

darah yang normal.

$. DIAGNOSIS

a. Ikterus :bstruktif Intrahepatik

') >es fungsi hati $bnormal (5'* kali dari normal). atatan Derupakan batasan

nilai untuk membedakan hepatitis 9irus dari non 9irus.

!) $&> (&)=$">(&

) $walnya meningkat. +apat meningkat dalam '!

minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun.

4) +arah lengkap &+D menurun sehubungan dengan penurunan hidup &+D

(gangguan en?im hati) atau mengakibatkan perdarahan.

5) "eukopenia >rombositopenia mungkin ada (splenomegali).

) +iferensial darah lengkap "eukositosis, monositosis, limfosit atipikal, dan sel

plasma.

8) $lkali fosfatase $gak meningkat (kecuali ada kolestasis berat).

3) Aeces Earna tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati).

/) $lbumin serum Denurun.

2)


7/11

'') 0bs$< +apat positif (tipe B) atau negatif (tipe $).

'!) Dasa protrombin Dungkin memanjang (disfungsi hati).

'4) Bilirubin serum +iatas !, mg='** ml (bila diatas !** mg=ml, prognosis buruk

mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler).

'5) Biopsi hati Denunjukkan diagnosis dan luasnya nekrosis

') &kan hati Dembantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkim.

'8) %rinalisa Peninggian kadar bilirubin@ protein=hematuri dapat terjadi.

b. Ikterus :bstruktif 1strahepatik

') Aoto polos abdomen.

Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu dikandung empedu atau di

duktus koledokus. Kadangkadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat

keadaan secara keseluruhan dalam rongga abdomen.

!) %ltrasonografi (%&


8/11

pesawat D#I. +engan memakai hea9ily >!E acGuisition untuk memaksimalkan

signal dari cairan yang menetap pada duktus biliaris dan duktus pankreatikus.

) Percutaneus >ranshepatik holangiography (P>)

P> merupakan sarana diagnosis in9asif untuk membedakan ikterus obstruktif ekstra

dan intra hepatik serta menentukan lokasi sumbatan dan juga pada kebanyakan kasus

etiologi dari pada obstruksi lainnya.

tidak hanya memberikan informasi mengenai saluran empedu tetapi juga

mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat menjadi pedoman bagi ahli

bedah dalam perencanaan operasinya.

8) Percutaneus >ranshepatic Billiary +rainage (P>B+)>eknik sama dengan P> hanya di sini kateter masuk sampai melampaui obstruksi

dan bisa sampai duodenum. "ebih ke arah terapi, karena flow dan cairan empedu

masuk ke dalam side holeC dari kateter.

3) >&can

Pemeriksaan > &can mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untuk melengkapi

data suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya. &ecara khusus

> &can dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya

obstruksi=kelainan pada saluran empedu. +alam hal ini > &can dinilai untuk

membedakan antara ikterus obstruktif, apakah intra atau ekstra hepatik dengan

memperhatikan adanya dilatasi dari duktus biliaris.

/) Pemerisaan "aboratorium.

a) Peningkatan le9el bilirubin direk (terkonjugasi) (H *,5 mg=ml), -ormal *,'*,4

mg=ml. b) Peningkatan le9el bilirubin indirek (tak terkonjugasi) (H *,/ mg=ml), -ormal *,!

*,/ mg=ml.

c) >idak adanya bilirubin dalam urin atau peningkatan bilirubin urin (konsentrasi

tinggi dalam darah).

d) Peningkatan urobilinogen (H 5 mg=!5 jam) tergantung pada kemampuan hati untuk

mengabsorbsi urobilinogen dari sistem portal, -ormal *5 mg=hari.

e) Denurunnya urobilinogen fekal (J 5* mg=!5 jam), -ormal 5*!/* mg=hari,

karena tidak mencapai usus.


9/11

f) Peningkatan alkalin fosfat dan le9el kolesterol karena tidak dapat diekskresi ke

kandung empedu secara normal.

g) Pada kasus penyakit hati yang sudah parah, penurunan le9el kolesterol

mengindikasikan ketidakmampuan hati untuk mensintesisnya.

h) Peningkatan garam empedu yang menyebabkan deposisi di kulit, sehingga

menimbulkan pruritus.

i) Pemanjangan waktu P>> (Prothrombin >ime) (H 5* detik) dikarenakan penurunan

absorbsi 9itamin K.

G. %A%ALA#SANA

a. Ikterus :bstruktif Intrahepatik

>idak terdapat terapi spesifik untuk hepetitis 9irus akut. >irah baring selama fase

akut penting dilakukan, dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umumnya

merupakan makanan yang paling dapat dimakan oleh penderita. Pemberian

makanan secara intra9ena mungkin perlu diberikan selama fase akut bila pasien

terus menerus muntah. $ktifitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejala mereda

dan tes fungsi hati kembali normal.

b. Ikterus :bstruktif 1kstrahepatik

:perasi pengangkatan kandung empedu melalui pembedahan tradisional dianggap

sebagai cara pendekatan yang baku dalam penatalaksanaan penyakit ini. -amun

demikian, perubahan dramatis telah terjadi dalam penatalaksanaan bedah dan

nonbedah terhadap penatalaksanaan kandung empedu.

') Penatalaksanaan -onbedah

a) Penatalaksanaan Pendukung dan +iet

+iet yang diterapkan segera setelah suatu serangan yang akut biasanya dibatasi

pada makanan cair rendah lemak. &uplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat

dapat diaduk ke dalam susu skim. Dakanan berikut ini ditambahkan jika pasien

dapat menerimanya buah yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak,

kentang yang dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau teh.

Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya

mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluhkan gejala

gastrointestinal ringan.

b) Aarmakoterapi


10/11

$sam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodiol, chenofalk)

telah digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen yang berukuran kecil

dan terutama tersusun dari kolesterol. $sam ursodeoksikolat dibandingkan dengan

asam kenodeoksikolat jarang menimbulkan efek samping dan dapat diberikan

dengan dosis yang lebih kecil untuk mendapatkan efek yang sama. Dekanisme

kerjanya adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya

sehingga terjadi desaturasi getah empedu.

c) Pelarutan Batu 1mpedu

Beberapa metode telah digunakan untuk melarutkan batu empedu dengan

menginfuskan suatu bahan pelarut (Donooktanion atau Detal >ertier Butil 1ter

(D>B1) ke dalam kandung empedu. Pelarut tersebut dapat diinfuskan melalui

jalur berikut ini melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung ke

dalam kandung empedu@ melaui selang atau drain yang dimasukan melalui saluran

>tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan@

melalui endoskop 1#P (1ndoscopic #etrograde holangiopancreatography)@

atau kateter bilier transnalas.

d) Pengangkatan -onbedah

Beberapa metode nonbedah digunakan untuk mengeluarkan batu yang belum

terangkat pada saat cholesistektomy atau yang terjepit dalam duktus koledokus.

&ebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat

saluran >tube atau lewat fistule yang terbentuk pada saat insersi >tube, jaring

digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus

koledokus.

e) 1Ftracorporeal &hockEafe "ithotripsy (1&E")

Prosedur litotripsi atau 1&E" ini telah berhasil memecah batu empedu tanpa

pembedahan. Prosedur nonin9asif ini menggunakan gelombang kejut berulang

(repeated shock wa9es) kepada batu empedu di dalam kandung empedu atau

duktus koledokus.

f) "itotripsi Intrakorporeal

Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu atau duktus

koledokus dapat dipecah dengan menggunakan gelombang ultrasound, laser

berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoskop, dan diarahkan

langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau debris dikeluarkan dengan cara

irigasi dan aspirasi.


11/11

!) Penatalaksanaan Bedah

Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan

untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan

penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat

efektif kalau gejala yang dirasakan klien sudah mereda atau bisa dikerjakan

sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi pasien mengharuskannya.

a) Kolesistektomi

Kolesistektomi merupakan salah satu prosedur yang paling sering dilakukan, di

$merika lebih dari 8**.*** orang menjalani pembedahan ini setiap tahunnya.

+alam prosedur ini, kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus

diligasi.

b) Dinikolesistektomi

Dinikolesistektomi merupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung

empedu lewat insisi selebar 5 cm.

c) Kolesistektomi "aparoskopik (atau endoskopik)

Prosedur ini dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui

dinding abdomen pada umbilikus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik,

rongga abdomen ditiup dengan gas karbon dioksida (pneumoperitoneum) untuk

membantu pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat struktur

abdomen.

d) Koledokostomi

+alam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk

mengeluarkan batu.

e) Bedah Kolesistostomi

Kolesistostomi dikerjakan bila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk

dilakukan operasi yang lebih luas atau bila reaksi infalamasi yang akut membuat

system bilier tidak jelas.

Learning Issue 17a

Documents

Transcript of Learning Issue 17a