Le scanner des sinus La polypose naso-sinusienne en pratique

Le scanner des sinus

La polypose naso-sinusienne en pratique

Jean-François PAPON

Service ORL et Chirurgie Cervico-Odonto-Faciale

Le Kremlin-Bicêtre

AFRhinologie.fr

Endoscope

SpeculumCasque

Cavités nasales: repères anatomiques, sécrétions, muqueuse

Visualisation des ostia sinusiens +/- prélèvements

Visualisation des sinus : impossible en consultation

Comment analyser les sinus en consultation ?

Limites de la nasofibroscopie

• Délai: 1 mois après traitement AB et/ou Cort

• Pas d’injection sauf si suspicion de tumeur

• Coupes fines (<1 mm)

• Imagerie dentaire éventuelle (pano – dentascan)

• Attention car cone-beam non utilisable pour la navigation

Hauteur des coupes

Penser au cone-beam (résolution 200 µm)

Importance du scanner du massif facial

Bonne valeur prédictive négative (91-97%):

- Considérer le diagnostic de rhinite si scanner normal

- Discuter avis neuro, ophtalmo, stomato

Coronal

Axial bas

Axial haut

Repères du scanner du massif facial

Anomalies obstructives (coupes coronales)

Interprétation du scanner du massif facial

Opacités

Type

Localisation

Réaction osseuse

Homogènes Hétérogène

Antérieure Postérieure Diffuse

Condensation

Lyse

Incidentalome (20%)

Description des anomalies sinusiennes au scanner du massif facial

Aspects endoscopiquesOedémateuse Charnue

Purulente (SOP) Mucoïde

La polypose ou les polyposes ?

La polypose ou les polyposes ?

PurulenteDentaireRhinogènePolype antro-choanalBalle fongique et infections spé.

OedématopurulenteMucoviscidoseDyskinésie ciliaireImmunodépressionBactéries spé.

InflammatoirePolypose primitive (eosino)

SFIA

Croûtes/GranulomeVascularitesHémopathiesSarcoïdoseBactéries spé.

RSC locales (CRSsNP ou CRSwNP) RSC diffuses

IatrogènesRecirculationSynéchies/sténosesColonisation

CRSwNP CRSsNP

La PNS primitive: diagnostic et épidemiologie

Benjamin zt al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019Stevens et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017Klossek et al. Allergy. 2005

20% des rhinosinusites chroniques

(2,4% en France)

Pas de mécanisme allergique

Maladie de Widal (“Samter’s triad”)= AERD

Kennedy et al. Am J Rhinol Allergy 2016

Etat Physiologique

• 15% de PNS sont des Widal• Mécanisme: augmentation de la voie de la 5-lipoxygénase


Maladie de Widal





AINS

XMaladie de Widal




Cofacteur plutôt que facteur déclenchant

• Rhinite allergique:

0,5 à 4,5% de PNS

• Pas de correlation entre

Inflammation et prick-test dans la

PNS

Allergie et PNS

Bachert et al. JACI 2001

• Caractériser la sévérité de la sinusite et de chaque signe rhinologique par une

évaluation semi-quantitative: 0-1-2-3

• Symptômes évalués: Anosmie/Douleurs/Obstruction/Rhinorrhée

• Résultats:o TNSS (sur 12): score total de symptômes (faible =0-3, modéré = 4-7,

sévère = 8-12)o Scores isolés (sur 3)

§ NCS : score de “congestion” nasale

§ Scores d’anosmie, de rhinorrhée (antérieure et postérieure)o Score fonctionnel d’anosmie (UPSIT sur 40)

Evaluation de la sévérité symptomatique de la PNS

Evaluation de la sévérité symptomatique de la PNS

Scores symptomatiques:

Paramètres importants pour le diagnostic et le traitement mais

trop subjectifs et incomplets pour mesurer l’état du patient

→ Intérêt de la mesure de la qualité de vie (QDV)

• Congestion nasaleo Risque x2 de troubles du sommeilo Ronflement (>50% des PNS) (1), aggravation du SAOS (2)

• Rhinorrhée → toux qui aggrave les troubles du sommeil (3)

• Anosmie → agueusie, alteration des comportements alimentaires (4)

Les symptômes de la PNS retentissent sur la QDV

(1) Serrano et al. J Laryngol Otol. 2005(2) Lofaso et al. Eur Resp J. 2000(3) Nguyen et al. Rhinology. 2017(4) Kershaw et al. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018

Les symptômes de la PNS retentissent sur la QDV

La PNS retentit sur

• Le bien-être: 30% des PNS ont des symptômes dépressifs

• Le travail: concentration, productivité…

• La sécurité: accident de la route et domestiques

Serrano et al. J Laryngol Otol. 2005Sahlstrand-Johnson et al. Rhinology. 2011Tregear et al. Sleep Med. 2009Pence et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014

• Pour caractériser la sévérité de la RSC• Pour la décision chirurgicale• Pour évaluer l’efficacité de la chirurgie• Pour l’information du patient

Evaluation indispensable

Altération de la qualité de vie

Rudmik et al. Int Forum Allergy Rhinol 2017

Outil recommandé aux USApour évaluer la qualité des soins de la RSC

• RhinoQOL: 16 items qui évaluent 4 domaines:

o 2 Physiques (symptômes rhino, oto/faciaux)

o 2 généraux (psychosociaux et sommeil)

Pas d’évaluation de l’odorat, de la toux ou du retentissement otologique

• SNOT16: 16 item qui évaluent 5 domaines:

o 3 Physiques (symptômes rhino, extra-rhino, oto/faciaux)


Pas d’évaluation émotionnelle (moral) ni de l’obstruction nasale ou de l’odorat

• SNOT22: 22 item qui évaluent 5 domaines:

o 3 Physiques (symptômes rhino, extra-rhino, oto/faciaux)


3 Questionnaires de QDV spécifiques de RSC* en Français

Mortuaire et al. Eur Ann Otolaryngol Head Neck Dis 2010Marro et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2011De Dorlodot et al. Clin Otolaryngol 2015RSC* = Rhino-Sinusite Chronique

Enfant

SNOT22Bonne fiabilité et validité

Nombreuses études de validitéLe plus utilisé

Résultats du SNOT22

Valeurs moyennes:

• Sujets sains < 7

• RSC= 42 en moyenne

• Tendance: RSC avec polypes < sans polypes

Score Endoscopique

Extension nasale des polypes sur 8

Evaluation de la sévérité anatomique de la PNS

Lund et al. Rhinology 1993

Score Scannographique

Extension sinusienne des polypes sur 12


* Signification:• 0 = pas d’opacité• 1= opacité partielle• 2 = opacité totale

Lund et al. Rhinology 1993

Pas de correlation entre scores de polypes et la QDV mais avec….

• Le type de chirurgie

• Le taux de complications de la chirurgie

• Diminution des symptômes

• Nombre de ré-intervention


Hopkins et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2007

Recommandations européennes de 2012 : approche graduelle et selon la sévérité des symptômes évaluée par l’échelle VAS et l’endoscopie

• Fokkens WJ1 et al European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. 2012.

Corticothérapie locale d’entretien ± tt terrain

Lavage nasal (sérum physiologique)Corticoïde oral en cure courte ± AB

Poursuivre≤ 3 cures courtes/an

256 µg/j (budesonide)

Contrôle

Avis ORL: chirurgie ?Polypectomie vs ethmoïdectomie

+ corticoïdes locaux

Non contrôle

+

Echec

Bilan à 4 mois

Schéma thérapeutique de la PNS

Rudmik et al. Int Forum Allergy rhinol. 2016

Efficacité des traitements médicamenteux

• Lavage des FN: NaCl iso/hypertonique, autres solutions (eau de mer, bicarbonate…)o Intérêts: épuration, réduction des effets locaux des corticoïdeso Efficacité controversée sur les symptômeso Pas d’étude sur le lavage seul dans la PNS

• Corticothérapie locale (Fluticasone, Mométasone, Budésonide):o Nombreux essais randomisés contrôlés double aveugle sur FP, Bud, MFo Efficacité prouvée sur les symptômeso Efficacité inconstante sur la taille des polypes malgré efficacité symptomatiqueo Effets systémiques à prendre en compte chez l’enfant

• Corticothérapie générale:o Nombreux essais ouverts sur prédnisoloneo Efficacité prouvées sur symptômes et taille des polypeso Protocole non standardisé (pas d’étude effet-dose): 15 jours avec diminution de dose ?o Valeur prédictive de la récupération de l’odorat

Irrigation naso-sinusienne: consensuelle

• Recommandée de façon unanime (Eloy 2017)

• 4 Essais Randomisés Contrôlés (ERC): sérum phy. vs pas d’irrigation

à 3 + sur scores symptomatiques et/ou endoscopiques

à 1 – mais utilisation spray (faible volume, haute pression)

à Giotakis et al. 2016 (Rhinology):

– 110 patients avec irrigation (250 ml x 2/j) versus 48 patients contrôles, suivi 12 mois

– Bras irrigation: meilleurs scores de symptômes et de qualité de vie, surtout à 3 mois

• Principes:

– Précoce (J1), fréquent (au moins x2/jour), grand volume (> 200 ml)

– NaCl Isotonique (0,9%), en général

– Position ? fonction du sinus opéré

– Dispositif ? permettant grand volume et basse pression

Comment faire le lavage nasal?

• Amélioration du SNOT22 dans 100% des cas• Amélioration moyenne de 24,4 points• Asthme et SNOT22 > 30: plus d’amélioration du SNOT22• Amélioration du SNOT22: diminue avec le recul post-op

SNOT 22 et chirurgie sinusienne

• Méta-analyse sur 40 publications (5 547 pts)

• Mesure du SNOT22 pré vs post op

Options thérapeutiques actuelles limitées….

• Corticothérapie et ses risques

• Pas de nouvelles chirurgies

• Impact majeur de l’asthme

Enjeux thérapeutiques de la PNS primitive

Meilleure connaissance de la physiopathologie→ développement des immunothérapies ciblées

Mécanismes multiples, complexes et intriqués

“Fungal theory”

Anomalie du métabolisme de l’Ac. Arachidonique

“Staphyloccocal superantigen hypothesis”

Hypothèse de la barrière immunitaire

Facteurs génétiques ??? (HLA-DR7 et HLA-A74)

Origine de la PNS primitive ?

D’après Cao et al.Pathophysiologic mechanisms of chronic rhinosinusitis and their roles in emerging disease endotypes.Ann Allergy Asthma Immunol. 2019

PNS chez les caucasiens: réponse immunitaire de type 2

D’après Cao et al.Pathophysiologic mechanisms of chronic rhinosinusitis and their roles in emerging disease endotypes.Ann Allergy Asthma Immunol. 2019

Cibles des immunothérapies

Cibles des immunothérapies

IL-4 + IL-13

IgE

IL-5

Score d’obstruction nasale

Score de polypes

Lancet. 2019.

Etude randomisée double-aveugle avec placebo

PNS avec corticott ou post-chir

SINUS 24: 276 pts homogènes

SINUS 52: 448 pts homogènes


PNS + asthme

24 patients

SC Mensuel (4 doses) ou bimensuel (8 doses)

Evaluation: semaine 16

JACI. 2013. Score de polypes

Qualité de vie

Score de symptômes


PNS récidivante après chirurgie

105 Patients

IV Mensuel: 6 doses

Evaluation: semaine 25

JACI. 2017.

Conclusion

• Evaluation des symptômes et de leur retentissement sur la QDV

• Meilleure information: o Mécanismes physiopathologiqueso Education thérapeutique

• Options thérapeutiques:o Médicamenteuses: corticott, lavageso Chirurgies: choix du patient

• Perspectives: immunotherapies ciblées

Sinusite Oedémato-Purulente

• Bilan étiologique:o Bactériologie du méat moyen: écouvillon ou aspirationo Scanner thoracique (+/- imagerie dentaire)o Biologie: standard, EPPS, Ig, complement, HIV…o Etude du gène CFTR +/- bilan ciliaire selon suspicion

• Traitement medical en première intention:o Lavages de fosses nasalso Antibiothérapies cibléeso Antibiothérapie au long cours

• Chirurgie: IRM pour recherche de pyocèle

Sinusite fongique immuno-allergique

• Polypose (+/- pseudo-tumorale) rebelle aux TT medical maximum

• Bilan diagnostic:o Biologie: NFS, IgE totals, IgE anti-Aspergillus, IgE anti-

Alternaria, sérologie aspergillaireo Imagerie: TDM en fenêtres osseuses et parenchymateuses

D’après Manning et alLaryngoscope;1998

Axial os Axial parenchyme

Sinusite fongique immuno-allergique

• Polypose (+/- pseudo-tumorale) rebelle aux TT medical maximum

• Bilan diagnostic:o Biologie: NFS, IgE totals, IgE anti-Aspergillus, IgE anti-

Alternaria, sérologie aspergillaireo Imagerie: IRM avec injection

TDM T2

T1 T1 gd

Traitement de la SFIA: chirurgie puis corticothérapie

• Méthode: voie endonasale endoscopique sous AG avec navigation (lyse osseuse possible)

• Objectifs:o Exérèse complète de la mucine et des polypeso Faciliter le drainage des sinuso Faire des prélèvements: myco et ana-path

Polypectomie Ethmoïdectomie

Vieille technique Depuis les 80’s• facile:

microdébrideur

• difficile: microdébrideur, NAO• rares complications:

épistaxis

• complications exceptionnelles

oculaires, cérébro-méningées …• largement évaluée

avec stéroïdes locaux post-op

• peu évaluée

sans stéroïdes locaux post-op

Comment choisir la technique ?

Polypectomie semble une alternative intéressante à

l’ethmoïdectomieo En première intention

o Avec stéroïdes locaux post-op o Mais effets moindres sur obstruction et douleur

o Dans les limites du recul à 3 ans post-op

Patient peut choisir le type de chirurgie qu’il souhaite

après information compréhensible, honnête et

complèteavec l’aide de cette étude

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