Le rein du sujet agé

I Viellissement physiologique du rein

II Insuffisance rénale chronique du sujet agé

I Viellissement physiologique du rein

1. Anatomie du viellissement rénal 2. Modifications de la filtration glomérulaire3. Modifications des fonctions tubulaires

– Fonction de concentration / dilution– Métabolisme du sodium / potassium

Capacités d’adaptation des reins dépassés en cas de situation instable, prescription médicamenteuse….

1.Anatomie du viellissement rénal

• Diminution progressive de taille et de volume des reins à partir de 40 ans

• Diminution du nombre de néphrons fonctionnels

• Sclérose glomérulaire et vasculaire• Fibrose interstitielle

2. Modifications de la Filtration glomérulaire

• Réduction progressive de la filtration glomérulaire (-10 ml/mn/10 ans après 40 ans)

• Comment mesurer la filtration glomérulaire?– Créatinine sérique– Clairance mesurée (UV/P)– Clairance calculée

Créatinine = substance endogène

– produite par le catabolisme musculaire– Éliminée par voie rénale– Non réabsorbée, non sécrétée

Mesure de la créatinine P= reflet de la filtration glomérulaire

Rapport de la créatinine U /créatinine P

= clairance de la créat ≈ DFG

Mais…ne tient pas compte de la masse musculaire

avec l’âge, la diminution de la masse musculaire fait de la créatinine un marqueur imparfait

≠

110 µmol/l 110 µmol/l

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://i18.photobucket.com/albums/b123/JulesFotos/Rugbyman.jpg&imgrefurl=http://profile.myspace.com/index.cfm%3Ffuseaction%3Duser.viewprofile%26friendid%3D1005570&h=361&w=500&sz=30&hl=fr&start=19&tbnid=IQxPxAcbGcRzFM:&tbnh=94&tbnw=130&prev=/images%3Fq%3Drugbyman%26gbv%3D2%26svnum%3D10%26hl%3Dfr

Filtration glomérulaire

• Deux phénomènes au cours du viellissement du sujet agé :– Baisse de la filtration glomérulaire– Diminution de la masse musculaire– Effet inverse sur la créatininémie …

• Une estimation de la Filtration glomérulaire est donc essentielle

Evaluation du DFG par la méthode de Cockroft

DFG = (140 – Age) x Poids

Créatinine plasmatiquex A

A = 1,03 chez la femmeA = 1,23 chez l’homme

Valeurs normales = 80-120 ml/mn

2. Fonctions tubulaires Fonction de Concentration / Dilution

• Diminution du Pouvoir de concentration– 20 ans : 300 à 1200 mosm/l– 70 ans : 300 à 800 mosm/l

Risque d’hypernatrémie si déficit hydrique

• Diminution du Pouvoir de dilution des U– 20 ans : 300 à 50 mosm/l– 70 ans : 300 à 100 mosm/l

Risque d’hyponatrémie

2.Fonctions tubulaires Métabolisme du Na

• Retard à l’élimination d’une charge en Na :– En 24 h, sujet jeune : élimination 100 %– sujet agé : élimination 70 %

Risque d’hypervolémie (HTA, OAP…)

• Retard à l’adaptation en cas de déficit sodé :– Sujet jeune : adaptation en 3 jours– Sujet agé : adaptation en 6 à 10 jours

Risque d’hypovolémie en cas de carence d’apports ou de pertes excessives (diurétiques, diarrhées, fièvre…)

2. Fonctions tubulairesMétabolisme du potassium

• Réduction du pool de potassium de 20%

Réduction masse musculaire et apports alimentaires

hypokaliémie favorisée par diurétiques

• Baisse Filtration glomérulaire et Réduction d’activité du SRAA

hyperkaliémie favorisée par IEC , AINS, …

Viellissement du ReinL’ ensemble de ces modifications chez le sujet agé doit faire :

• Évaluer fonction rénale par calcul du DFG et non mesure de la créatinine

• Anticiper complications liées aux difficultés d’adaptation des néphrons : surveillance après introduction médocs tels que diurétiques, arrêt des certains médicaments dans situations pathologiques (ex arrêt IEC si patient deshydraté par une diarrhée…)

• Adapter posologies médicamenteuses au DFG +++

II. Insuffisance rénale chronique du sujet agé

Nephroprotection– Optimiser Tension arterielle ( mais éviter hypo TA)– Diminuer Pression de filtration glomérulaire et

protéinurie par IEC ou ARA II (mais risques d’hyper K)– Éviter médicaments néphrotoxiques

• Contre-indiqués : AINS +++• adaptation posologie : aminosides, glycopeptides• prescription entourée de précautions : iode, IEC,

ARAII, diurétiques

II Insuffisance rénale terminale du sujet agé

• Problème de la prise en charge en épuration extra-rénale des sujets agés ( ou très agés )– Morbi-mortalité +++– Survie à 2 ans = 50% si > 75 ans

• De plus en plus fréquent

• Problème médical, éthique et économique…

Moyenne d’âge 64 ans

842

83106

223

270

454

195

26

050

100150200250300350400

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90