LE PLACENTA PERCRETA : ASPECT EN IRM
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LE PLACENTA PERCRETA : ASPECT EN IRM
A.Ben Salem, H. Zaghouani, A.Berrich, K.Hmida, L.Goul*, S.Majdoub, T. Rzigua, L.Toulali, H. Amara, H.Khairi*, D. Bakir, C. Kraiem Service d’imagerie médicale, CHU Farhat Hached Sousse. *Service de gynéco-obstétrique, CHU Farhat Hached Sousse.
INTRODUCTION
Les anomalies d’insertion placentaire qui comportant les
anomalies de localisation et les anomalies d’adhésion induisent
une importante morbi-mortalité foetomaternelle.
Le placenta percreta est une affection rare, mais actuellement en
constante augmentation. Son pronostic est souvent dramatique
aussi bien par les complications hémorragiques parfois fatales à
la parturiente et/ou au fœtus, que par les complications urinaires
ou la perte de fécondité secondaire à l'hystérectomie
d'hémostase.
Leurs incidences sont en augmentation car elles sont
corrélées au taux de cicatrices utéro-endometriales liées
notamment aux césariennes et plus généralement à tout
geste endo-utérin.
OBSERVATION
Il s’agit d’une femme agée de 32 ans, 2ème geste qui a
comme ATCD un accouchement par césarienne.
Cette patiente est hospitalisée à 30SA pour saignement.
L’échographie obstétricale à montré un placenta recouvrant
ayant un aspect accreta. L’IRM placentaire réalisée en trois
plans T2 avec des coupes fines a montré la présence d’une
solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le
placenta
L’IRM placentaire: coupe sagittaleT2 présence d’une solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta
Coupe frontale T2 placenta recouvrant avec solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta
DISCUSSIONles anomalies d'adhérence placentaire sont définies par une
adhérence excessive du placenta au myomètre. Ils semblent
dues à une absence localisée ou diffuse de la caduque basale
qui s'interpose normalement entre les villosités
trophoblastiques et le muscle utérin permettant à ces villosités
d'adhérer, de pénétrer et même de traverser la paroi utérine, ce
qui définit respectivement, le placenta accreta, increta ou
percreta. Histologiquement, il se distingue de la forme accreta
par la présence des villosités placentaires atteignant la séreuse
utérine
Dans la forme extrême de placenta percreta, une rupture utérine
et une hémorragie profuse peuvent intervenir, mettant en danger
la vie de la patiente et de son enfant
Fréquence de ces anomalies est estimée à 1/7000 grossesses.
Cette pathologie est plus fréquente lorsque le placenta est
praevia ou lorsqu'il adhère sur un endomètre lésé (antécédent
de césarienne).
D'autres facteurs favorisant ont été décrits : curetage, IVG,
délivrance artificielle…
Des antécédents de C/S et un placenta prævia sont retrouvés
chez notre patiente.
L’accroissement du nombre de césariennes semble être l'une
des causes principales de l'augmentation de fréquence des
anomalies d'adhérence du placenta, d'autant plus que cette
insertion est souvent antérieure et basse en regard de la
cicatrice de césarienne
Aux deuxième et troisième trimestres, la pratique de
l'échographie doppler et, plus récemment de l'IRM, a contribué
à améliorer la précision diagnostique. L'atteinte pariétale
vésicale est la plus commune, mais des cas d'envahissement
vasculaire (artères utérines), du ligament large et de la paroi
vaginale ont été décrits
Trois aspects ont été décrits pour cette pathologie : les signes
directs, les anomalies du complexe placento-sous-placentaire, et
les anomalies vasculaires découvertes au Doppler.
Les signes directs prenant l'aspect de prolongements
exophytiques extra-utérins hétérogènes sont rares. Plus
fréquemment une interruption de la ligne myométriale est seule
vue .
Les anomalies du complexe placento-sous-placentaire : le
complexe placento-sous-placentaire décrit initialement par
Callen est constitué par la limite placentaire échogène, associée
à la zone hypoéchogène sous-placentaire, qui correspondrait à
la caduque basale. Son interruption focale a été le premier
signe décrit, et se retrouve le plus fréquemment.
Les anomalies vasculaires : le Doppler permet, dans un
premier temps, d'affirmer le spectre vasculaire des zones
hypoéchogènes de l'image exophytique sous-placentaire et
d’écarter les diagnostics différentiels non vasculaires tels que
l'hématome rétro-placentaire. Ensuite, le Doppler pulsé permet
de déterminer le spectre artériel ou veineux du flux sanguin de
ces vaisseaux. Le caractère du flux retrouvé dans le placenta
percreta est controversé. Il a d'abord été décrit par Rosemond
comme veineux, puis comme artériel par Megie
Théoriquement, l'IRM doit confirmer le diagnostic de placenta
accreta et déterminer les formes percreta en cas de suspicion
échographique de placenta accreta. L'IRM est moins
dépendante du morphotype des patientes que l'échographie et
offre un champ de vue relativement large. Elle est également
moins opérateur dépendant.
Le placenta percreta est une affection rare sa prise en charge
peut être prévue grâce aux moyens de détection par
l’imagerie. L'échographie doppler est considérée comme
l'examen de première intention pour le diagnostic et le suivi
des anomalies d'adhérence placentaire (accreta et percreta).
L'IRM semble compléter les informations apportées par
l'échographie, notamment en cas de placenta postérieur ou de
placenta percreta à extension vésicale.
CONCLUSION