Le cotyle chaud - ACOMEN
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Décision RCP 1
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Décision RCP 2
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TEP/TDM au FDG
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Phénotype des métastases osseuses générées par les tumeurs vésicales invasives
1. Ostéolytique chez > 90% des patients (idem cancer bronchique) 2. Répartition équilibrée ostéolytique et ostéocondensant: ≈ 45% 3. Ostéocondensant chez > 90% des patients (idem cancer
prostate) 4. Peut se compliquer d’une compression médullaire (5%) 5. Les métastases osseuses des tumeurs vésicales invasives sont
FDG-avides (sensibilité lésionnelle > 90%)
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Phénotype des métastases osseuses générées par les tumeurs vésicales invasives
1. Ostéolytique chez > 90% des patients (idem cancer bronchique) 2. Répartition équilibrée ostéolytique et ostéocondensant: ≈ 45% 3. Ostéocondensant chez > 90% des patients (idem cancer
prostate) 4. Peut se compliquer d’une compression médullaire (5%) 5. Les métastases osseuses des tumeurs vésicales invasives sont
FDG-avides (sensibilité lésionnelle > 90%)
Shinagare AB, AJR 2010
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Stress fracture
of a tibial plateau…
with a protracted course
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Clinical context F, 55 year old
Breast lobular cancer operated 5 years ago
Bone-only recurrence confined to pelvis
Notion of insufficiency L medial tibial plateu
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Initial whole body one scan
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SPECT/CT: pelvis
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SPECT/CT pelvis: ischiatic rami
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Diagnostic hypotheses
Lesion L knee ?
1. Osteolytic metastases
2. Iatrogenic osteonecrosis medial plateau
3. Femoro-tibial osteoarthritis
4. Insufficiency fracture
5. Osteomyelitis
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Initial whole body one scan (replay)
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Answer
1. Osteolytic metastases
2. Iatrogenic osteonecrosis
3. Femoro-tibial osteoarthritis
4. Insufficiency fractures
5. Osteomyelitis
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New whole body bone scan
Favorable answer to chemotherapy But…
Persistent L knee pain 9 mo later
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SPECT/CT: Pelvis axial + coronal
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SPECT/CT: Knees
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Pelvis + lower limbs fused VRT display
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MRI Proton density L knee
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Coxopathie à TDM diagnostique négative chez un patient suivi
Pour cancer de la prostate
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Contexte clinique Patient de 72 ans
Douleur mécanique de hanche gauche d’apparition brutale
et spontanée il y a 3 semaines
ATCD:
Fracture traumatique du fémur G ostéosynthésée en 1962
Néoplasie prostatique (Gleason 6) traitée par hormonothérapie en
2006
PTG G en juin 2008 pour gonarthrose
Thalassémie mineure
PSA actuel à 0.24 ng/mL
Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS
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Fracture par insuffisance osseuse
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TDM diagnostique
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Hypothèses
diagnostiques à
privilégier :
1.ONA fémorale G
2. Métastase
fémorale G
3. Ostéophytose en
collerette fémorale G
4.Fracture fémorale
G
5. Autres
FA Précoce
FP Précoce
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Hypothèses diagnostiques
1.ONA fémorale G
2. Métastase fémorale G
3.Ostéophytose en collerette fémorale G
4.Fracture fémorale G
5. Autres
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IRM T1 coupe coronale
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Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:
scintigraphie, TDM ou IRM ?
Fayad LM, AJR 2005
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Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:
scintigraphie, TDM ou IRM ?
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Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:
scintigraphie, TDM ou IRM ?
•Homme, 30 ans
•ATCD = 0
•Boiterie G mécanique spontanée
évoluant depuis 2 mois
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SPECT/CT pelvi-bifémoral
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SPECT/CT pelvi-bifémoral fVRT
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SPECT/IRM T1 Coupes coronales
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SPECT/IRM STIR Coupes coronales
Fracture ostéo-chondrale
de fatigue
tête fémorale G
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Conclusion
Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:
Avantage à l’imagerie hybride
Orientation clinique devant une fracture spontanée: Douleur de rythme, mécanique ou inflammatoire, difficile à caractériser mais évolution défavorable du syndrome douloureux > 6 semaines => Recherche d’autres causes que l’ostéoporose fracturaire
Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique: Sémiologie différentielle de la SPECT/CT osseuse
IRM gênée par œdème médullaire non spécifique=> Refaire avec séquences particulières ± fusion a posteriori SPECT/IRM
Biopsie osseuse parfois nécessaire
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Contributeur: Dr Gontier Eric, Paris
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Présentation clinique
Homme 53 ans
Bilan d’extension initial d’un adénocarcinoe prostatique
Score de Gleason : 7 (3+4)
PSA total : 7,3 ng/mL
Dorso-lombalgies
TEMP-TDM au BP-(99mTc)
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Scintigraphie HMDP 99mTc planaire et TEMP/TDM
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Densité moy : 1074 UH Densité max : 1269 UH Densité min : 900 Taille : 19 mm
T6
T8
T6
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Question 5 Hypothèses diagnostiques
1 : îlot condensant bénin du corps de T6
2 : métastase ostéocondensante du corps de T6
3 : fracture pathologique du corps de T8
4 : fracture tassement par insuffisance osseuse du plateau supérieur de T8
5 : stigmate de sternotomie
6: descellement de la pièce fémorale de la PTH droite
7 : absence d’anomalie de fixation pathologique péri-prothétique de la PTH droite
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Question 5 Hypothèses diagnostiques
1 : îlot condensant bénin du corps de T6
2 : métastase ostéocondensante du corps de T6
3 : fracture pathologique du corps de T8
4 : fracture tassement par insuffisance osseuse du plateau supérieur de T8
5 : stigmate de sternotomie
6: descellement de la pièce fémorale de la PTH droite
7 : absence d’anomalie de fixation pathologique péri-prothétique de la PTH droite
Mesure des UH non discriminante si traitement par chimiothérapie ou hormonothérapie
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Suivi scintigraphique à 2 ans Réascension du PSA total à 6 ng/mL
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Imagerie hybride initiale
Imagerie hybride à 2 ans
Métastase condensante à présentation pseudo-ilôt condensant bénin Evolution vers la configuration de vertèbre ivoire
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Lésion ostéocondensante isolée évocatrice d’un ICB
Typique d’ICB
Stop
Compatible avec un ICB mais atypies et/ou contexte de Néoplasie
Scintigraphie osseuse ou TEP FNa Absence de fixation
Stop
Hyperfixation
Autre modalité d’imagerie pour étayer le diagnostic IRM
TEP F-choline si ADK prostatique TEP FDG si autre néoplasie ou si ADK prostatique peu différencié
Surveillance 3-6 mois
Stop Biopsie osseuse TDM-guidée
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Présentation clinique • F, 80 ans
• Lombo-sciatalgies bilatérales
• Radiographies: néo-articulation
transverse G de L5
Topogramme
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TEMP/TDM: axiales + coronales
Hyperfixation scintigraphique + « patte d’éléphant » TDM:
Pseudarthrose de la néoarticulation transverse G de L5
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Analyse TEMP/TDM appariée Variantes de la normale: Syndrome de Bertolotti
Ce syndrome, décrit par Bertolotti en 1917, correspond à la survenue de douleurs lombo-fessières induites par la présence d’une méga-apophyse transverse de la dernière vertèbre mobile qui vient au contact du sacrum et/ou de l’aile iliaque en y formant parfois un équivalent d’interligne articulaire
Les mégaapophyses transverses de L5 sont banales (20% des sujets) mais un contact entre ces méga-apophyses et soit le sacrum soit l’ilion réalisant une articulation « accessoire » est rare, touchant de 5 à 7% de la population, mais sans induire chez tous des signes cliniques
JM Berthelot, et al. Revue du Rhumatisme 2009; 76: 774–781
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• Patiente âgée de 51 ans • CCI mammaire droit traité en 1996 • Rechute locale du CCI du sein D en 2007 • Lymphoedème du MSD post-opératoire • Statut de rémission complète en mars 2011 • Douleurs mal systématisées gril costal D ?
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La stratégie des bonobos:
Pas d’interprétation conjointe de la TDM
Mais avec quelle cohérence, pour quelle pertinence et sous quel risque ?
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SPECT/CT thorax
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SPECT/TDM thorax: Fenêtre tissus mous
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Scout view thorax
• Pleurésie métastatique massive du poumon droit
• Drainage et talcage • Pas d’autres loc. 2aires • Nouvelle chimiothérapie
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Contexte clinique
Adénocarcinome prostatique
Métastases ostéo-condensantes ceinture pelvienne
Evaluation par TEP/TDM au FNa
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Réorientation oblique (1/2) Coupes sacrées réorientées Images TEP en échelle log
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Réorientation oblique (2/3) Fémur droit
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TEP/TDM au FNa-(18F) coupes axiales
cadres obturateurs +
grands trochanters
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Fémur droit sectionné !?
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Comparaison topogramme
et fused VRT
Fémur D intact !?
Métastase ostéocondensante fémur D traitée par radiofréquence
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Conclusion Pièges & parades
en imagerie hybride osseuse • Insuffisance technique
• Radiopharmaceutique
• Acquisition des images
• Présentation & traitement des images
• Interprétation défectueuse • Variations physiologiques = des vessies pour des lanternes
• Anomalie insolite: Eliminer une origine iatrogène
• Le temps: le meilleur des examens complémentaires
• Anomalies multiples Métastases multiples
• Incidentalome = Risque de cycle infernal
• Biais de satisfaction/Filtre de saillance
• Négligence des signes négatifs
• Biais de l ’hypothèse unique/biais de confirmation
DL Renfrew Error in Radiology
Radiology 1992; 183: 145-150