Pasquale Ferraro, M.D. Pasquale Ferraro, MD

Professeur titulaire Chef service de chirurgie thoracique

Centre hospitalier de l’université de Montréal

LE CANCER DU POUMON

PLAN DE LA PRESENTATION

• Introduction et épidémiologie • Présentation clinique • Staging clinique et chirurgical • Traitement chirurgical • Résultats et survie • Conclusion

CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE (2012)

• Monde 1,8 million cas / 1,6 million décès • E.U. 224,000 cas / 159,000 décès • 1ère cause de décès dû au cancer • 1e fréquence chez l’homme, 2e chez la femme • Plateau du taux de mortalité chez l’homme

TAUX DE DECES LIE AU CANCER HOMME

TAUX DE DECES LIE AU CANCER FEMME

CANCER DU POUMON FACTEURS DE RISQUE

• Tabagisme • Risque occupationnel (amiante, goudron,

nickel, chrome, rayons-X …) • Facteurs diététiques • Facteurs génétiques

ROLE DES ONCOGENES

CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE

• Avant 20e siècle, cancer du poumon rare (<1% des tumeurs)

• Augmentation dramatique en 1920 et en 1950

• Survie globale à 5 ans : 15% • 25% de la population fume

CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE

• Taux annuel de décès non fumeur : 10 / 100,000 popul fumeur : 127 / 100,000 popul • Risque relative : 12.7 X • Fumée passive RR : 1.8 - 3.4 X • 80 - 90% des cancers chez les fumeurs

EXPOSITION AU TABAC ET RISQUE RELATIF

CANCER DU POUMON PRESENTATION CLINIQUE

• Découverte fortuite • Signes ou symptomes respiratoires • Maladie métastatique • Programme de dépistage

CARACTERISTIQUES CLINIQUES

CANCER DU POUMON BRONCHOSCOPIE

• Diagnostic et staging • Rendement variable de 10 - 90% • Exclure présence de cancer synchrone • Localiser tumeur et plannifier chirurgie

CANCER DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE

CANCER DU POUMON BIOPSIE TRANS-THORACIQUE (BTT)

• Pour lésion de nature indéterminée • Taux de faux négatif : 15 - 25% • Pneumothorax : 5 - 30% • Indications : lésion non-réséquable patient inopérable patient refuse chirurgie

STAGING CHIRURGICAL MEDIASTINOSCOPIE

• Technique pour évaluer ganglions • Facile et peu morbide mais invasif • Utilisation sélective selon résultats du

CT scan et du PET scan • Pour lésion hilaire, T3, T4 …

STAGING CHIRURGICAL MEDIASTINOSCOPIE

• Complication 2%, mortalite < 0.1% • Faux négatif : 1 - 5% • Faux positif : 0% • Si utilisation systématique, gg positifs

dans seulement 29% des cas

EBUS

EUS

EBUS EUS

+

CANCER DU POUMON : BILAN METASTATIQUE

CT Cérébralou RMN

SymptomesNeuro

ScintiOsseuse

Douleur OsPh Alc

BiopsieAiguille

CT ThoraxFoie / SR

HistoireExamen, Labo

Pet scan Echo ou CT abdom

CANCER DU POUMON DEFINITION DES STADES

• IA : T1N0 IB : T2N0

• IIA : T1N1 IIB : T2N1, T3N0

• IIIA : T3N1, T1-3 N2 IIIB : T4 ou N3

• IV : M1

CANCER DU POUMON INCIDENCE SELON STADE

• Stade I et II : 40% • Stade IIIA : 30% • Stade IIIB : 10% • Stade IV : 20%

CANCER DU POUMON TRAITEMENT SELON STADE

• Stade IA, lB : Chirurgie (N0) • Stade IIA, IIB : Chirurgie + chimio (↑ survie 10 – 15%)

CANCER DU POUMON TRAITEMENT SELON STADE

• Stade IIIA : N2 – controversé (chir …) • Stade IIIB : T4 - chirurgie (ou protocole) N3 - palliation (ou protocole) • Stade IV : Palliation

CANCER DU POUMON TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Principes de base

1. Confirmer diagnostic 2. Etablir stade 3. Résection complète de la tumeur avec marges négtives 4. Thoracotomie vs VATS

VIDEO-THORACOSCOPIE (VATS)

• Même indication et même patient • Même opération et technique • Approche différente • Certains avantages (douleur, récupération,

esthétique) • Taux complications ? • Résultats oncologiques ?

SURGERY FOR LUNG CANCER: UNDERLYING PRINCIPLES

• “The success of a cancer operation is judged primarily by the long term survival of patients”

• “With surgery, you only get one chance to cure lung cancer”

CONTRAINDICATIONS AU VATS

• Inability to achieve complete resection – T3 (chest wall invasion), T4 tumors – N2 (ipsilateral LN mets), N3

• Resection after neoadjuvant therapy • Endobronchial extension of tumor • Tumors > 6 cm • Centrally located tumors

Lobectomy by VATS versus thoracotomy for lung cancer

• 2002-07 • VATS: 398 pts • Open: 343 pts

MSKCC JTCVS 2009;138:11-8.

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE I et II

• Lobectomie est traitement de choix • Bilobectomie/pneumonectomie parfois • Wedge/segmentectomie sous-optimal • Bronchoplastie pour préserver fonction

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE I

• Survie à 5 ans : IA 60 - 80% IB 40 - 60% • Survie selon: taille, l’histologie, site • Stade IB - chimio post op (si possible) • Radiothérpie pour marges …

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE II

• Survie à 5 ans : IIA 30 - 50% IIB 20 - 40% • Facteurs pronostic • Meta ganglions (N1) influencent survie • Tx adjuvant post-op indiqué

TRAITEMENT ADJUVANT POST OPERATOIRE

TRAITEMENT ADJUVANT POST OPERATOIRE

LOBECTOMIE AVEC BRONCHOPLASTIE

LOBECTOMIE AVEC BRONCHOPLASTIE

RESULTATS DES BRONCHOPLASTIES

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE T3

• Paroi, péricarde, diaphragme • Tumeur de Pancoast • Résection en bloc • Chimio +/- radiothérapie post-op • Néo-adjuvant (pre-op) +/- post-op

RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE

RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE

RESULTATS RESECTION DE PAROI

CONTRAINDICATION A LA RESECTION: PANCOAST

• Envahissement du plexus branchial • Extension extra-thoracique • Envahissement de la trachée, œsophage ou

médiastin … • Présence de ganglions N2 ou N3 • Tx de choix : chimio + radio + chirurgie

CANCER DU POUMON STADE IIIA (N2)

• Survie globale pour N2 : 5 - 8% à 5 ans • Résection complète possible avec survie

de 20 - 30% à 5 ans • Tx : néoadjuvant vs chirurgie + adjuvant • Cause de décès : métastases à distance

CANCER DE STADE IIIA

TRAITEMENT NEO ADJUVANT: STADE IIIA

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE IIIB

• T4 sont non-réséquables • Carène et veine cave parfois (selon N)

(survie 10 - 20%) • Les tumeurs N3, pronostic sombre (M1) • Tx : néoadjuvant vs radio/chimio vs palliation

RESECTION DE CARENE (T4)

PNEUMONECTOMIE AVEC RESECTION CARENE

RESULTATS RESECTION CARENE

CANCER DU POUMON RECIDIVE ET SURVIE

• Récidives dans les 2 - 3 premières années • 70% des récidives sont des métastases • Taux de récidive après 5 ans : < 5 - 15% • Risque de 2e primaire : 1 - 2% / année

LA CHIRURGIE THORACIQUE ROBOTIQUE

MORTALITE OPERATOIRE

• Lobectomie : 1 – 2 % • Bilobectomie : 2 – 3% • Pneumonectomie : 3 – 7 % • Oesophagectomie : 5 – 7% • Pontages coronariens : 2 – 4 % • Greffe pulmonaire : 6 – 8 %

CANCER DU POUMON CONCLUSION

• Cancer le plus fréquent et le plus mortel • Chirurgie à visée curative représente le

traitement de choix • Rôle pour la thérapie néo-adjuvante et

adjuvante • Importance de la prévention et du dépistage

CENTRE HOSPITALIER DE L’UNIVERSITE DE MONTREAL

CANCER DU POUMON CLASSIFICATION TNM

• Classification TNM essentielle pour :

- Sélectionner le traitement - Etablir le pronostic du cancer - Effectuer des études - Développer des standards

CANCER DU POUMON DEFINITION DU TNM

T1 : tumeur < 3 cm … T2 : tumeur > 3 cm ou plèvre viscérale … T3 : atteinte plèvre pariétale ou paroi (Pancoast) … T4 : envahissement carène, coeur, oesophage, trachée, vertèbre …

CANCER DU POUMON DEFINITION DU TNM

N1 : ganglion hilaire ou péribronchique N2 : ganglion médiastinal ipsilatéral ou sous-carènal N3 : ganglion controlatéral (hilaire ou médiastinal) ou supra-claviculaire

ECHOGRAPHIE TRANS-OESOPHAGIENNE

• Staging des ganglions du médiastin • Possibilité de biopsie à l’aiguille fine • En présence d’un cancer : sensibilité 88% spécificité 100%