LancetInfec*ous’Diseases’€¦ · Chagas congénito (2)" • Investigación de embarazadas en...
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Lancet Infec*ous Diseases
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Q fever endocardi*s
• Acute Q fever: 1–5%."• Chronic Q fever: 60–80%."• 5% of all endocarditis cases (in some regions).. "• > ½ documented cases of endocarditis with
negative blood cultures. "• Bartonella spp, Brucella spp, Tropheryma whipplei,
Mycoplasma spp and Legionella spp."
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Coxiella burnetii • Strictly intracellular Gram-negative bacteria."
– Difficult to eradicate."– Live in the phagolysosomes of infected cells. "
• Monocytes and macrophages (acidic environment: pH 4,8)."
• Antigenic variation (phase variation): "– IgG for phase I Ag > 800 = chronic infection."
• Sensitivity: 100%. PPV: 98%. "
• Treatment (chronic Q fever): "– Doxycycline + hydroxychloroquine (18 months to 3 years). "
No data are available the optimum duration of treatment
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Q fever endocarditis Objetivos
• To assess the long-term outcome."• Identify prognostic factors: "
– Mortality, surgical treatment, and serological changes. "
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Methods
• Retrospective study (French National Referral Centre)."• Patients included: "
– Diagnosed with Q fever endocarditis (1983-2006)."– Followed up for a minimum of 3 years. "
• History and clinical characteristics: standardised questionnaire."• Serological criteria "
– Cure: Phase-I IgG < 800."– Relapse: New increase in the phase I IgG > 800"
• Prognostic factors (Cox regression)."– Death, surgery, serological cure, and serological relapses. "
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Study flow diagram
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Findings • 104 patients."• Median follow-up: 100 months (37–310)."• Mean age at diagnosis: 53 years (15–84)."• Valve analysis (Pathological, IHQ, PCR, or culture). "
– 46 patients: C. burnetii infection: 54%."• Blood"
– PCR +: 33%. "– Cultures +: 14%."
• Co-infection: 2%."– S. mitis, S. gallolyticus."
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Findings (2) • Treatment: "– 18 months: sterilise the valves of all the
patients except three. "– 2 years: sterilised all valves except one."
• Serological cure: 59%. "– Mean: 41 months."
• Serological relapse: 6%. "– Before 2001 (OH-cloroquine introduction)."
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Population characteristics of 103 patients with Q fever endocarditis
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Diagnostic methods used to examine the excised valves by duration from diagnosis to surgery
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Treatment of 103 cases of Q fever endocarditis
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Causes of death
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Results Associated with mortality
– Age " " " " " " " (HR 1.11, 95% CI 1.05–1.18, p=0·003). "– Stroke at diagnosis " " " " " (7·09, 2·00–25·10, p=0·001). "– Endocarditis on a prosthetic valve " " (6·04, 1·47–24·8, p=0·044). "– Absence of 4 times decrease of phase I IgG and IgA at 1 year " " " " " " " " " " " " (5·7, 1·0–32·2, p=0·049)."
– Presence of phase II IgM at 1 year " (12·1, 3·11–46·8, p=0·005)."
• Surgery was associated with "– Heart failure "" " " " " " (2·68, 1·21–5·94, p=0·015). "– Cardiac abscess "" " " " " (4·71, 1·64–13·50, p=0·004). "
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Factores pronós*cos
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Results Serology
• Determinants of poor serological outcome: "– Male sex " " " " " " " " (0·47, 0·26–0·86, p=0·014). "– High level of phase I IgG "" " " " (0·65, 0·45–0·95, p=0·027). "– Delay in the start of treatment with hydroxychloroquine " " " " " " " " " " " (0·20, 0·04–0·91, p=0·037). "
• Factors associated with relapse: "– Endocarditis on a prosthetic valve " " (21·3, 2·05–221·86, p=0·01) "– Treatment duration less than 18 months " (9·69, 1·08–86·72, p=0·042)."
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Conclusiones Endocarditis por fiebre Q
• Duración tratamiento (doxycycline and hydroxychloroquine):"– 18 months for native valves "– 24 months for prosthetic valves. "– Should be extended in the absence of favourable serological
outcomes. "• Patients should be serologically monitored for at least 5
years "– …because of the risk of relapse.
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Resumen Endocardi*s por fiebre Q
• Alto índice de sospecha: – Endocardi*s con cul*vos nega*vos. – Insuficiencia valvular de causa desconocida.
• Diagnós*co: – IgG fase I > 800.
• Tratamiento: doxiciclina + OH-‐cloroquina. – Válvula na*va: 18 meses. – Válvula protésica: 24 meses
• Pronós*co: – Riesgo de mala evolución:
• Absceso perivalvular o ICC. • Retraso en iniciar tratamiento. • Títulos muy elevados de Ac y persistencia de IgM fase 2 al año de iniciar
tratamiento. • Infección de prótesis valvular.
– Tratamiento quirúrgico con tratamiento óp*mo: < 20% – Mortalidad atribuible: 7% (ICC)."
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Sífilis: ¿Qué test realizar 1º?
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Caso No
treponémica (Reagínica)
Treponémica ¿Sífilis?
1 RPR -‐ TPHA -‐
2 RPR + 1/8 TPHA –
3 RPR + 1/32 TPHA +
4 RPR -‐ TPHA +
5 RPR -‐ Lues total +
TPHA -‐ Confirmatorio lues+ (IB)
* Sífilis tratada, sífilis precoz, sífilis latente tardía o falso +
No
No
Si
?*
?
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Introduction • Syphilis con*nues to be a major global health threat.
– 12 million infec*ons each year. • New rapid treponemal diagnos*c tests.
– Opportunity to accelerate syphilis screening. – Specificity and sensi*vity similar to those of tradi*onal non-‐treponemal tests.
• There are several rapid tests for syphilis: – Immunochromatographic strip (ICS).
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Carácterís*cas de los test
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Criterios del estudio
• We systema*cally analysed ICS syphilis tes*ng with a focus on low-‐income countries.
• The ASSURED criteria from the WHO Sexually Transmiqed Diseases Diagnos*c Ini*a*ve. – A cost < 3 US $. – User friendly (3–4 steps). – Rapid (20-‐min turnaround) – Robust (stored at 8–30 ºC), equipment free, and deliverable.
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Obje*vos
• To analyse the characteris*cs of new ICS syphilis tests.
• To do subgroup analyses to establish if affected test characteris*cs: – Syphilis clinical stage of infec*on. – Nontreponemal syphilis *tre. – HIV co-‐infec*on. – Clinic type (antenatal vs STI). – Specimen type. – ICS syphilis test manufacturer.
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Métodos
• Search strategy: – Retrospec*vely analysed ICS syphilis test.
• Ar*cles were selected from PubMed and Embase. • Search terms included: – “syphilis” OR “Treponema pallidum” combined with the subject headings: ”immunochromatographic”, “rapid”, “test”, “screening”, “serology”, “serologic”, and “diagnos*c”.
• Only papers that described ICS syphilis tests were included.
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Métodos
• Tests were collected at antenatal or STI clinics. – Human finger-‐s*ck blood. – Serum.
• A treponemal reference comparator was used. – At least one treponemal test (ELISA, TPHA, FTA). – In some cases: RPR or VDRL.
• All abstracts were analysed by two independent reviewers.
• Measure of accuracy: diagnostic odds ratio (DOR). "– Verdaderos + / Falsos +
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Resultados
• ICS syphilis test: "– Sensitivity: 0.86 (IQR: 0.75–0.94). – Specificity: 99.9–100% (IQR 0.98–0.99). "
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Eidemiología
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Cambios epidemiología Chagas
• Control enfermedad: "– Descenso incidencia: 700.000 a 40.000. "– Descenso mortalidad: 45.000 a 12.500."
• Globalización: "– Casos importados en países no endémicos."– 24.000-38.000 en Europa "– 12.000-25.000 en España.
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Patogénesis
• Fase aguda"– Miocitolisis e inflamación inducida por el
parásito."• Fase crónica:"– Enfermedad autoimmune."
Interacción persistente y variable"patógeno / huésped.
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1/3 Fase crónica (10-‐30 años). 2/3 Cardiopawa 1/3 Intes*nal
Fase intermedia (10-‐ 20 años)
Asintomá*co
Fase aguda
S. Febril agudo
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Clínica Fase aguda
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Clínica Fase crónica: Diges*va (1/3)
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Clínica Fase indeterminada"
• Definición:"– Seropositividad para T. cruzi. "– Ausencia de síntomas y signos clínicos. – ECG, Rx tórax, esofagograma y enema opaco. "
• Métodos más sensibles (RMN, ecocardiograma). "– Alteraciones segmentarias en el corazón: 13-20%."
• 1/3 evolucionan a sintomáticos."
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Clínica (Chagas) Poblaciones especiales
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Chagas congénito"• Riesgo de transmisión vertical: 5%. "• Síntomas: "
– 10%–30% de neonatos infectados. "– Mortalidad sin tratamiento: 10% (en 48 horas del
nacimiento)."• Gravedad de infección congénita: "
– Parasitemia neonatal y materna."– Reinfección materna."
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Chagas congénito (2)"• Investigación de embarazadas en riesgo."
– Serología."• Neonatos de madres infectadas:"
– Examen directo (sangre de cordón umbilical)."– Métodos directos: microhematocrito y PCR."– Test serológicos:"
• 2 técnicas diferentes (a los 8 meses del nacimiento)."
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Transplante de órganos • Transmisión: "
– Injerto de órgano infectado. "– Transfusiones de sangre. "
• Reactivación por inmunosupresión en infectados."
¿Donación por donantes infectados?"
Tratamiento para injertos infectados:"• Profilaxis sistemática del receptor. "• Tratamiento anticipado (Pre-emptive therapy)."• Tratamiento de reactivación o manifestaciones agudas.
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Infección VIH!
• Transmisión por uso de drogas iv. "• Reactivación de enf. de Chagas."– CD4 < 200."– Puede afectar al SNC."• Meningoencefalitis necro-hemorrágica."
• Investigación sistemática (serología)."
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Infección VIH!
• Transmisión por uso de drogas iv. "• Reactivación de enf. de Chagas."– CD4 < 200."– Puede afectar al SNC."• Meningoencefalitis necro-hemorrágica."
• Investigación sistemática (serología)."
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Diagnóstico de laboratorio!
• Fase aguda:"– Observación directa del parásito."
• Método de Strout o microhematocrito. "– PCR."
• Fase crónica:"– Test serológicos. "
• Hemaglutinación indirecta."• Immunofluorescencia indirecta. "• ELISA."
– Immunoblot."– PCR "
• Monitorización (parasitemia)."
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Tratamiento an;parasitario
• Benznidazol y nifurtimox."– Eficacia mejorable y elevada toxicidad."
• Objetivo: "– Erradicar el parásito."– No existen criterios claros de curación. "
• ¿Test serológicos negativos?"• Indicación establecida."
– Niños (congénito y fase indeterminada)."– Benznidazol."
• Reduce incidencia de alteraciones en EKG (OR: 0.41)."• Aumenta la frecuencia de seroreversión (OR 10.9)."• Efectos secundarios: 4–15%."
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Tratamiento (2) Adultos (fase crónica)
• Ausencia de ensayos clínicos que apoyen eficacia del tratamiento."
• Benznidazole: "– Reducción de progresión de enfermedad: 76%."– Aumenta frecuencia de seroreversión (OR 2.1)."
• Viotti R, Vigliano C et al. Ann Intern Med 2006."– Ampliación de indicaciones del tratamiento."• BENEFIT trial."