DROGAS Y LACTANCIA

CASOS CLINICOSCASOS CLINICOS

CASOS CLINICOS

� Ranitidina

� Warfarina

� Fluoxetina

� Alcohol

� Codeina

� Heparina� Fluoxetina

� Ciprofloxacina

� Atenolol

� Marihuana

� Heparina

� Budesonida

� Quetiapina

� Benznidazol

� Cefalexina

CASO CLINICO: RANITIDINA

� Una paciente de 25 años amamanta a su bebe

de 3 meses

� Presenta dolor epigastrico y sintomas

compatibles con reflujo; es H. Pilori negativacompatibles con reflujo; es H. Pilori negativa

� El medico de familia opina que la

administracion de ranitidina (por ej, zantac)

puede ser util para el manejo de los sintomas

� (Ranitidina -> MPR ~24)

� Aconseja administrar la ranitidina y continuar

la lactancia?

CASO CLINICO: RANITIDINA

� Las drogas que se “concentran”en la leche

no son necesariamente peligrosas…

� RID ~15%, pero…

La droga se usa comunmente en bebes!� La droga se usa comunmente en bebes!

� COMPATIBLE!

� Paciente de 38 años, con antecedentes de

fibrilacion auricular. Recibio heparina

durante el embarazo y post parto reanuda

warfarina

CASO CLINICO: WARFARINA

warfarina

� Amamanta en forma exclusiva su bebe de

2 semanas que nacio prematuro (35

semanas) sin complicaciones

� Es seguro continuar con la lactancia?

� Union a proteinas de warfarina superior a

99%

� Solo la droga libre (no unida a proteinas)

cruza a la leche

CASO CLINICO: WARFARINA

cruza a la leche

� La concentracion en leche de warfarina es

muy baja, y la concentracion esperable en

el bebe es aun mas baja

� Compatible

� Si dudas -> monitorear al bebe

� Madre de 40 años, bebe 4 meses, con

historia de depresion moderada y

frecuentes ataques de panico

� Recibio intermitentemente benzodiazepinas

CASO CLINICO: PAROXETINA

� Recibio intermitentemente benzodiazepinas

y antidepresivos previamente. Psiquiatra

cree que la paroxetina seria util para esta

paciente

� Ud que opina?

� (paroxetina-> vida media larga, accion en

sistema nervioso central, alta lipofilicidad)

� La concentracion plasmatica es baja en la

madre -> concentracion en leche es baja, a

pesar de la alta lipofilicidad

� RID <5%

CASO CLINICO: PAROXETINA

� RID <5%

� En casi ninguno de los bebes en que se

busco se pudo medir paroxetina en sangre

� COMPATIBLE! (uno de los SSRI mas

estudiados, y uno de los favoritos en la

lactancia)

� Madre de 24 años, bebe 2 semanas

(prematuro de 34 semanas) que se extrae

leche para al bebe en la terapia neonatal

� Por una infeccion urinaria, recibe

CASO CLINICO: CIPROFLOXACINA

� Por una infeccion urinaria, recibe

ciprofloxacina por una semana

� Puede continuar dandole su leche al bebe?

� No hay evidencia clara de riesgo

� Pasaje a la leche limitado

� Tratamiento corto

� Probablemente seguro, pero…

CASO CLINICO: CIPROFLOXACINA

� Probablemente seguro, pero…

� Bebe prematuro (bajo clearance renal); muy

pocos datos; Casi con seguridad otros

antibioticos servirian

� Si no hay opcion, probablemente OK. Pero

preferible usar otros antibioticos con mas

informacion

� Madre 35 años comienza con atenolol por

hipertension postparto. Bebe 5 dias, sano

� Es seguro recibir atenolol durante la

lactancia?

CASO CLINICO: ATENOLOL

lactancia?

� Atenolol es hidrosoluble, eliminado

principalmente por el riñon

� Existen casos de bebes con signos de toxicidad

(bradicardia, cianosis) y concentraciones

CASO CLINICO: ATENOLOL

(bradicardia, cianosis) y concentraciones

moderadamente altas de atenolol en sangre

� Los betabloqueantes hidrosolubles (atenolol,

acebutolol, nadolol, sotalol) deberian evitarse

durante la lactancia, especialmente durante las

primeras semanas de vida del bebe (el riñon del

bebe no puede eliminar las drogas facilmente

los primeros dias)

� Una madre de 20 años, con un bebe de 4

meses (lactancia exclusiva) e historia de uso

de marihuana

� La asistente social sospecha que la madre

CASO CLINICO: MARIHUANA

� La asistente social sospecha que la madre

fuma marihuana en forma regular (3 veces

por semana)

� Que implicancia tiene esto para el bebe?

� Primero que nada: el pediatra debe ver al

bebe… lo mas probable es que no encuentre

nada fuera de lo normal

� La evidencia (mas alla de que es una droga

CASO CLINICO: MARIHUANA

� La evidencia (mas alla de que es una droga

ilegal, y nadie deberia utilizarla,

especialmente si tiene que cuidar un bebe),

no es muy concluyente…

� El THC pasa a la leche, y es probable que

pase al bebe (el test de orina ha dado

positivo en bebes en algunas ocasiones)

� Mejor evitar… pero el riesgo no es claro

� Una madre de 28 años, con un bebe de 3

meses (lactancia exclusiva) pregunta si esta

mal tomar un vaso de vino con las comidas

CASO CLINICO: ALCOHOL

� Hay que llamar a la policia?

� La ingesta de bebidas alcoholicas debe ser

minimizada durante la lactancia

� No se debe superar los 0.5 g alcohol por kg

de peso (~60 kg -> approx 2 cervezas o 1 vaso

CASO CLINICO: ALCOHOL

de peso (~60 kg -> approx 2 cervezas o 1 vaso

de vino)

� Deben pasar >2 horas antes de amamantar

para minimizar la exposicion

� No parece tan grave, pero hay que tener

cuidado! El alcohol pasa a la leche y se

absorbe del tubo digestivo del bebe

� Una madre de 32 años, con un bebe recien

nacido por cesarea recibe codeina para

control de dolor desde el parto

� Al alta continua tomando codeina y

CASO CLINICO: CODEINA

� Al alta continua tomando codeina y

amamantando

� Existe algun riesgo para el bebe?

CASO CLINICO - CODEINA

� Un bebe varon de termino consulto por somnolencia y mala actitud alimentaria (lactancia) desde los 7 dias de vida

� Dia 11-> Consulta pediatrica de control -> recupero peso nacimientonacimiento

� Dia 12 -> madre nota caida en ingesta y mal estadogeneral

� Dia 13 -> bebe encontrado muerto

� Evaluacion post-mortem -> morfina 70 ng/ml

� (concentraciones tipicas en bebes amamantados por madrestomando codeina -> 0 – 2 ng/ml)

CODEINA

� Madre tomaba codeina desde parto (13 dias) por

dolor por episiotomia (dosis 60 mg c/12hs)

� Leche materna (guardada dia 10) -> 87 ng/ml morfina

� (rango esperado para esta dosis codeina -> 2 – 20

ng/ml)

� Genotipo madre -> CYP2D6 *2A; Duplicacion

CYP2D6*2x2

� -> Metabolizadora ultrarapida

“Important Safety Information on Tylenol with Codein e in Nursing Mothers and Ultra-Rapid Metabolizers of Code ine”

October 8, 2008

HEALTH CANADA

P Madadi 070809

FDA Public Health AdvisoryUse of Codeine By Some Breastfeeding Mothers May Lead To

Life-Threatening Side Effects In Nursing Babies

August 17, 2007

� Exite un riesgo…

� Sin embargo, miles de mujeres tomaron

codeina y amamantaron sin problemas

Si el uso es restringido (no mas de 3 o 4

CASO CLINICO: CODEINA

� Si el uso es restringido (no mas de 3 o 4

dias), el riesgo parece minimo

� Si se necesita tratamiento por mas tiempo,

se debe monitorear al bebe (y tal vez pensar

en otro analgesico mas seguro… incluso

morfina)

� Una madre de 41 años con historia de lupus,

desarrolla una complicacion peri parto

(tromboembolismo pulmonar) por lo que

requiere heparina de bajo peso molecular

CASO CLINICO: HEPARINA

requiere heparina de bajo peso molecular

durante meses

� Cual es el riesgo de esta medicacion para el

bebe amamantado?

� Heparina y heparina de bajo peso molecular son molecular grandes (5.000 – 30.000 daltons) -> pasaje minimo a leche

CASO CLINICO: HEPARINA

leche

� Lo que pase, se degrada en el tubodigestivo del bebe

� No es una contraindicacion para la lactancia (riesgo minimo)

� Una madre de 22 años con historia de asma,

acaba de dar a luz. Durante el embarazo

utilizo corticoides preventivos (budesonida,

400 mcg/dia), pero alguien le dijo que los

CASO CLINICO: BUDESONIDA

400 mcg/dia), pero alguien le dijo que los

corticoides no son seguros

� Cual es el riesgo de esta medicacion para el

bebe amamantado?

� La absorcion sistemica (madre) de los corticoides inhalados es minima

� Por lo tanto, el pasaje a la leche es casi nulo, y la exposicion del bebe tambien

CASO CLINICO: BUDESONIDA

y la exposicion del bebe tambien

� Por otro lado, la medicacion preventiva parael asma es importantisima para la madre y de ninguna manera debe dudarse de suutilidad

� COMPATIBLE

� Una madre de 38 años con antecedentes de

desorden esquizoafectivo recibe quetiapina

desde hace varios años, con control

aceptable de sus sintomas. Luego del parto,

CASO CLINICO: QUETIAPINA

aceptable de sus sintomas. Luego del parto,

el obstetra manifiesta incomodidad en

continuar el tratamiento debido al riesgo de

la droga para el bebe

� Deberia discontinuarse el tratamiento para

mantener la lactancia?

� Existen pocos datos sobre el pasaje de

quetiapina a la leche

� Sin embargo, la paciente padece de una

enfermedad psiquiatrica grave

CASO CLINICO: QUETIAPINA

enfermedad psiquiatrica grave

� Discontinuar el tratamiento NO es una

opcion

� Si no existieran opciones mas seguras (con

mas informacion), y la existieran dudas

sobre la seguridad para el bebe ->

probablemente, leche maternizada

MILK QUETIAPINE PK (DOSE -

CORRECTED)

� Dose range: 6.5-300 mg/day (mean 37)

� Weight: 80 kg (59-105 kg)

� Dose / Kg: 0.84 (range 0.1-3.4)� Dose / Kg: 0.84 (range 0.1-3.4)

� MP ratio: 0.4 (range 0.1-1.7)

� Milk half-life: 3.6hs (range 2.4-5.7 h)

QUETIAPINA. ESTUDIO MOTHERISK

RID: <1% in 99.9% of infants

RID (%) = [Dose/kg via milk] x 100 / [Mother’s dose/kg]

� Una madre de 18 años con enfermedad de

Chagas diagnosticada durante el embarazo

� El bebe sano (PCR)

La madre quisiera recibir tratamiento, pero

CASO CLINICO: BENZNIDAZOL

� La madre quisiera recibir tratamiento, pero

habita en zona rural y es dificil que regrese a

la clinica

� Se le puede administrar tratamiento para el

Chagas (benznidazol) durante la lactancia?

� Obviamente, no hay nada en LactMed(aunque si hay algo sobre nifurtimox!)...

� Si un bebe (incluso recien nacido) tienenChagas, se le administra la dosis (por kg) querecibiria la madre (~5 mg/kg/d)

CASO CLINICO: BENZNIDAZOL

Chagas, se le administra la dosis (por kg) querecibiria la madre (~5 mg/kg/d)

� Sin embargo… en un estudio prospectivo (12 pacientes lactantes con Chagas) se observoque el RID medio fue de 11%

� O sea, ~10 veces menos que la dosis que esemismo bebe recibiria para el tratamiento

� Conclusion: muy probablemente compatible

Moroni S et al. Abstract.

Congreso de

Investigacion en

Pediatria. San Juan.

2012

� Una madre de 24 años con un bebe de 3

meses presenta una mastitis

� Su medico de cabecera le indica cefalexina

por 10 dias, pero le indica que suspenda la

CASO CLINICO: CEFALEXINA

por 10 dias, pero le indica que suspenda la

lactancia por la droga

� Cual es su opinion?

� La cefalexina pasa a la leche en bajas

concentraciones

� Es una droga segura para el bebe incluso a

dosis terapeuticas

CASO CLINICO: CEFALEXINA

dosis terapeuticas

� No se debe suspender la lactancia por la

droga