La vasculitis en el lupus erítematoso sistémico Estudio clínico patológico

Bernardo Nudenberg^ y Jorge Monti^ f

RESUMEN: Presentamos una casuística de 29 pacientes de lupus erítematoso sistémico, resu­men de una experiencia de casi dos décadas, en diferentes momentos evolutivos de su enfer­medad, que presentaban lesiones cutáneas de vasculitis, de distinto aspecto clínico.

La vasculitis en el LES es sumamente frecuente, al punto que ocurre en más del 50% de los mismos, llegando a ser considerada la causa más importante de vasculitis secundaria.

Nuestro estudio está basado en la correlación clínico-patológica, o sea que además de los criterios clínicos y laboratoriales que confirman el diagnóstico de LES, se practicó biopsia de la lesión vasculítica. En base a la correlación señalada proponemos clasificar los casos estu­diados en 5 grupos: 1) vasculitis leucocitoclásica; 2) vasculitis necrotizante; 3) vasculitis por crioglobulinemia; 4) vasculitis por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos; 5) vasculitis granulomatosa.

La mayor proporción correspondió a la vasculitis leucocitoclásica con un 38%, seguida por la vasculitis necrotizante, luego la vasculitis por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípi­dos, en menor nivel la vasculitis por crioglobulinemia y finalmente un solo caso (3%) de vascu­litis granulomatosa. Se analizan pormenorizadamente los signos clínicos y la histopatología observada en cada grupo. Se realizan también como contribución al diagnóstico los exámenes laboratoriales necesarios (vasculitis por crioglobulinemia y anticuerpos antifosfolípidos).

Concluimos que nuestra clasificación contribuye a un mejor diagnóstico de la lesión vascu­lítica al aclarar su mecanismo fisiopatogénico. A su vez la correlación clínico-patológica, más el concurso del laboratorio, permiten plantear en muchos casos un pronóstico y determinar la terapéutica adecuada. Existe también la posibilidad en algunos casos de realizar la profilaxis del episodio vasculítico. Palabras clave: lupus erítematoso sistémico (LES) - vasculitis leucocitoclásica (VL) - vasculitis necrotizante (VN) - vasculitis por crioglobulinemia (VC) - vasculitis por el síndrome de los anti­cuerpos antifosfolípidos (VSAAF) - vasculitis granulomatosa (VG).

ABSTRACT: We report twenty-nine Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients with vasculi-tic skin lesions, corresponding to a two-decade study of hospital patients (Dermatology School of the National University of Rosario).

Vasculitis is very frequent in SLE, affecting more than 50% of patients; it is considered the most important cause of secondary vasculitis. Our experience is based on a clinical-pathologi-cal correlation. In addition to the clinical and laboratory criteria of SLE diagnosis, biopsy of the vasculitis lesions was performed. According to this correlation the reported cases are classi-fied into five groups: 1) Leukocytoclastic Vasculitis (LV); 2) Necrotizing Vasculitis (NV); 3) Cryo-globulinemic Vasculitis (CV); 4) Antiphospholipid Antibody Syndrome Vasculitis (AASV); 5) Granulomatous Vasculitis.

Our classification helps to improve the diagnosis of the vasculitis lesión emphasizing its pathophysiologic mechanisms. Moreover, the clinical-pathological correlation and the labora­tory studies allow us to better consider the prognosis and to determine suitable therapeutics. It is aiso possible, in some cases to perform a prophylaxis of the vasculitis event. Key words: Systemic Lupus Eryttiematosus - Leukocytoclastic Vasculitis - Necrotizing Vasculi­tis - Cryoglobulinemlc Vasculitis - Antiptiospholipid Antibody Syndrome Vasculitis - Granulo­matous Vasculitis.

Arch. Argent. Dermatol. 55:5-18, 2005

C á t e d r a d e D e r m a t o l o g í a . F a c u l t a d d e C i e n c i a s M é d i c a s d e la U n i v e r s i d a d d e R o s a r i o ( H o s p i t a l C e n t e n a r i o ) y C e n t r o d e P a t o l o g í a M é d i c o Qu i rú rg i ca d e R o s a r i o .

' E x - P r o f e s o r T i tu la r d e la C á t e d r a d e D e r m a t o l o g í a . F a c u l t a d d e C i e n c i a s M é d i c a s . U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d e R o s a r i o . J e f e de l S e r v i c i o d e D e r m a t o l o g í a de l H o s p i t a l C e n t e n a r i o d e R o s a r i o .

^ A n a t o m o - p a t ó l o g o . D i r e c t o r d e l C e n t r o d e P a t o l o g í a M é d i c o Q u i r ú r g i c a d e R o s a r i o . E x d o c e n t e d e la C á t e d r a d e D e r m a t o l o g í a . F a c u l t a d de C i e n c i a s M é d i c a s . U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d e R o s a r i o .

Recibido: 12-6-2004. Aceptado para publicación: 9-9-2004. 5

B e r n a r d o N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

INTRODUCCION

Una de las causas nnás t rascendentes y a su vez más frecuente de vasculitis secundar ias la constituye sin duda el lupus eritematoso sistémico (LES) . En efecto, estu­dios estadísticos consideran que la alteración vascular en esta colagenopatía puede llegar hasta un 5 0 % de los casos de vasculit is secundar ias y a su vez esta misma proporción constituye la incidencia de la vasculi t is en el L E S . En el Cuadro 1 veremos reflejada esta cifra, que resultará de sumar al señalado valor de un 3 0 % de las vasculitis, el 6% de úlceras digitales, otro 6% de trom­boflebitis y parte del 2 0 % de fenómeno de Raynaud (gan­grenoso) y parte del 2 0 % de te langiectasias.

La localización de las les iones de los vasos no se limita - c o m o podría plantearse en un análisis a pr ior i - , a la piel y mucosas , sino que puede afectar a sectores viscerales como el corazón, s is tema nervioso o ríñones, produciendo daños t isulares lógicamente graves, lo que hace muy importante su estudio para un amplio espec­tro de la clínica y de otras discipl inas médicas.

Refiriéndonos a las les iones cutáneas, éstas pueden abarcar un extenso abanico. En efecto, desde una míni­ma púrpura hasta una extensa gangrena de un miem­bro. Tampoco se limita la patología vascu lar al plano exclusivamente arterial, s ino que como veremos más adelante puede haber también compromiso venoso.

Al intentar interpretar los cuadros vasculít icos en ge­neral, tanto el clínico como el patólogo se enfrentan a no pocas dificultades interpretativas, resultantes de la ausencia de una clasificación adecuada y consensuada y de la frecuente superposición de cuadros^. En forma similar a lo que ocurre con otros tejidos (hipodermis, estrato de Malpighi, etc.), las estructuras vascu lares re­accionan a las noxas con un patrón de alteración arqui­tectural común que no permite en general establecer con precisión la etiología del proceso. P o c o s (si no ninguno) de los síndromes vasculít icos mayores pueden ser re­conocidos en forma precisa por métodos clínicos o la­boratoriales. En consecuenc ia , la conf irmación histoló­gica de la sospecha de vasculi t is es condición "sine qua

C U A D R O 1 M A N I F E S T A C I O N E S V A S C U L A R E S E N E L L E S

H i p e r t e n s i ó n arterial 44% Vascul i t is 3 0 % F e n ó m e n o de R a y n a u d 26% Te langiectas ias 2 0 % Ar te r ioesc le ros is c o r o n a r i a 6% Ulceras digi tales 6% Trombof lebi t is 6% H i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r 4% H i p e r t e n s i ó n portal 4% Vascul i t is t ipo P A N 2 %

Ansar i y c o l . '

non" para calif icar al cuadro como taP. Al momento de interpretar en los especímenes de

biopsias los cuadros vasculít icos, se hacen presentes otras dif icultades resultantes de diversas var iables, en­tre las cua les se des tacan:

- interés y exper ienc ia del anatomopatólogo; - selección, muestra y representatividad de los espe­

címenes; - cronologi'a y ant igüedad de la lesión biopsiada y del

proceso en general (las les iones histológicas son "diná­micas" y su morfología vahará con el estadio evolutivo);

- tratamientos previos al estudio anatomopatológico; - variabi l idad, superposición y ausenc ia de especi f i ­

c idad en la histomorfología de los síndromes vasculít i­cos .

El patólogo debe ser estricto al exigir los requisitos histopatológicos mínimos para diagnosticar vasculit is, so riesgo de interpretar en forma errónea los cambios vas ­culares que en forma secundar ia pueden acon jpanar procesos inflamatorios de los tejidos adyacentes, en los cua les la vasculatura juega de rigor un papel protagoni­ce importante. No deben quedar dudas que el "b lanco" de la noxa es la pared vascular, puesto en ev idenc ia por "daño" tisular de la m isma y la presencia intramural de los infiltrados.

El objetivo fundamental de este trabajo, fruto de la observación de numerosos pacientes durante un perío­do de aproximadamente dos décadas, es enfatizar acer­ca de la frecuente incidencia de vasculi t is que a c a e c e n en el L E S ; en segundo término, la neces idad del exhaus­tivo conocimiento de los s ignos dermatológicos de las vasculi t is con su correspondiente enfoque clínico y tra­tamiento, y finalmente en lo imprescindible que resulta, tras un minucioso examen clínico, el estudio histopato-lógico para un correcto diagnóstico del tipo de vascu l i ­tis. Es ta correlación cl inico-patológica es el fundamento de nuestro estudio.

MATERIAL Y METODO

Desde comienzos de la década de 1980 hemos re­unido la casuística de 29 pacientes que expondremos a cont inuación. La mayoría fueron vistos en el Serv ic io de Dermatología del Hospital Centenar io de Rosar io . Es tos pacientes de L E S eran y son manejados por un equipo de médicos provenientes de distintos Serv ic ios del Hos ­pital. La coordinación del equipo está a cargo del Profe­sor de Reumatología, Dr. S. Palatnik. En el Hospital fun­c iona desde hace ya varios años un Comité de Lupus, dirigido por el menc ionado Profesor, el cual integramos. Otra parte de los pacientes proviene de nuestra práctica privada.

Sólo hemos incluido en este estudio aquel los pac ien­tes registrados convenientemente con sus estudios histo­patológicos, laboratoriales e inmunológicos correspon­dientes.

6 A r c f i . A r g e n t . D e r m a t o l .

L a v a s c u l i t i s e n e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

Respecto al momento evolutivo en la historia de la afección, una buena parte eran pacientes d iagnost ica­dos anteriormente, con meses o años de evolución y en pleno tratamiento. En cambio los menos fueron f icha­dos en la primer consul ta, concurr iendo por el episodio vasculítico e ignorándose el diagnóstico de L E S .

RESULTADOS (Cuadro 2)

En este estudio conf i rmamos el clásico hecho de la predominancia del sexo femenino en el L E S (7/1 en nues­tro grupo). Lo mismo respecto a sectores etarios.

El sector con mayor incidencia correspondió al de 20-30 años (42%), seguido por poca di ferencia por el de 10-20 años (38%). De manera que el 80% de los c a s o s ocurrió entre los 15 y 30 años; 17% tenían más de 30 años y finalmente un caso (3%) de menos de 10 años (niño de 9 años).

Poniendo la mira en el tema fundamental de nuestro trabajo, veremos que hemos dividido en varios grupos la vasculitis de los pacientes con L E S , basándonos en la ya mencionada correlación clínico-patológica.

Nuestra clasificación surge del mecan ismo de pro­ducción de la vasculit is, o s e a de su f is iopatogenia. Ade­más será imprescindible efectuar los exámenes labora­toriales correspondientes, que en muchos c a s o s nos señalarán la pista diagnóstica correcta.

El mecanismo patogénico de las les iones vascu la­res observadas en el L E S es el resultado de la agresión de la pared vascular por ant icuerpos circulantes, con­cepto éste que como veremos más adelante tiene una excepción.

Todos los vasos arteriales, y ocas ionalmente los ve­nosos de pequeño calibre, pueden estar afectados, pero lo más frecuente es la angeítis necrot izante de vasos de pequeño (30 \i) y mediano cal ibre (30 a 200 n), acompa­ñada o no de una vasculit is leucocitoclásica vénulo-ca-pilar.

La presencia de crioglobul inas circulantes (habitual-mente de tipo monoclonal) se acompaña ocas iona lmen­te de una angeítis del sector arteriolo-vénulo-capilar in­distinguible de otras vasculit is leucocitoclásicas habitua­les.

El hal lazgo de anticoagulante lúpico circulante pue­de originar alteraciones vascu lares cuya naturaleza no es esencialmente vasculítica sino obliterante, aunque en forma secundar ia el proceso puede inducir una reacción inflamatoria angiocéntrica. Este mecan ismo sería la ex­cepción señalada respecto a lo af irmado al principio de la agresión a la pared vascular.

Por último se han descri to vascul i t is de pequeños vasos asoc iadas a la presenc ia de granulomas en el te­jido adyacente.

La función del patólogo se limita a confirmar la exis­tencia de vasculit is, a establecer, en lo posible, su ubi­cación en los grandes síndromes histopatológicos (leu­

cocitoclásica, necrot izante, granulomatosa, obliterante, etc.) y a determinar el cal ibre del territorio vascular afec­tado (vénulo-capilar, arterial, músculo-visceral o gran­des vasos elásticos).

C o m o complemento del diagnóstico y la circunstan­cia de disponer de datos clínicos y laboratoriales, puede sugerir un determinado mecan ismo etiopatogénico.

En definitiva, cons ideramos c inco factores causa les , expuestos en el Cuadro 3.

Tras esta clasif icación es tamos en condic iones de anal izar en nuestra casuíst ica la inc idencia de cada uno de los tipos estudiados. E s así que en 11 casos halla­mos la vasculi t is leucocitoclásica (38%), en 7 c a s o s la vasculit is necrotizante (26%), en 6 c a s o s vascul i t is por síndrome de los ant icuerpos antifosfolípidos (21%), en 4 casos vasculi t is por cr ioglobul inemia (12%) y en so la­mente un caso vasculi t is granulomatosa (3%).

P a s a m o s ahora a estudiar los caracteres anatomo-patológicos y clínicos de los c inco t ipos de vascul i t is acaec idos en nuestros pacientes de L E S .

1. VASCULITIS LEUCOCITOCLASICA (VL)

5//70/7//77/^.'vasculitis alérgica; vascul i t is de hipersen-sibi l idad.

La V L asoc iada al L E S no difiere en su histoarquitec­tura de las otras etiologías. D a d a su condición de proce­so dinámico", la m isma variará de acuerdo al momento evolutivo de la lesión. Es recomendable biopsiar aque­llas que se encuentren en el período de estado (24-48 horas) en su condición de púrpura palpable y se lecc io­nar, en lo posible, aquel las que no muestren compl ica­c iones (necrosis, ulceración, etc.).

El territorio vascular afectado corresponde a la pe­queña vasculatura (arteriolas, vénulas y capi lares). En el sector cutáneo, los vasos dérmicos medios y del plexo subpapi lar y los capi lares de las papi las.

Las al teraciones histológicas principales pueden re­sumirse como sigue (Figs. 1)̂ :

- E d e m a y tumefacción endotel ial . - Infiltrado inflamatorio que agrede la pared vascular

desdibujando su arquitectura, constituido por neutrófi-los y mononuc leares en una proporción que depende del momento evolutivo.

- Fragmentación (cariorexis) de los núcleos de neu-trófilos, con formación de "polvo" nuclear.

- Extravasación de eritrocitos. - Grado variable de al teraciones secundar ios del teji­

do vecino por isquemia.

En las fases iniciales los cambios exudat ivos e infla­matorios son predominantes, con necros is y leucocito-c las is poco perceptible. E n el período de estado estos dos fenómenos pasan a predominar, para en las fases

T o m o 5 5 n - 1 , E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5 7

B e r n a r d o N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

CUADRO 2. CASUISTICA

SEXO EDAD SIGNOS CUTANEOS ANATOMIA PATOLOGICA LABORATORIO TIPO VASCULITIS

F 24 Púrpura palpable Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+) Test Banda

Leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+) Test Banda

22 Ulceras piernas Arteritis necrotizante Anti ADN (-) Fan(+)Cel. L E

Necrotizante

19 Ulceras orales. Raynaud. Gangrena

Arteritis necrotizante Anti A D N ( - y D ) . FAN (+)

Necrotizante

24 Pápulas ronchoides. Púrpura

Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

34 Pápulas ronchoides Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

17 Púrpura. Gangrena distal Vasculitis leucocitoclásica Signo de pantano

Paraproteínas. Crioglobulinas

Por crioglobulinemia

36 Gangrena dedos manos. Púrpura necrótica

Trombosis arterial. Infiltrados perivasculares

Anti ADN (-) FAN (+) A. lúpico. A. cardiolipina

Por síndrome antifosfolípido

9 Púrpuras piernas Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN FAN (+)

Leucocitoclásica

18 LIvedo. Gangrena dedos manos Trombosis arterial Anti ADN (-FAN(+). A. úpico

Por síndrome antifosfolípido

37 Tromboflebitis piernas Trombosis venosa Anti ADN (-) FAN (+). A. lúpico

Por síndrome antifosfolípido

16 Púrpura palpable. Atrofia digital. Telangiectasias

Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

20 Pápulas ronchoides Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

17 Púrpuras piernas Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

15 Ulceras orales. Ulceras piernas

Arteritis necrotizante Anti ADN (-) FAN (+). Test Banda (+)

Necrotizante

F 19 Púrpura palpable piernas Vasculitis leucocitoclásica Anti AND (-) FAN (+) Test Banda (+)

Leucocitoclásica Anti AND (-) FAN (+) Test Banda (+)

28 Livedo. Gangrena distal Trombosis arterial Anti ADN (-) Fan (+) A. lupico. A. Cardiolipina

Por síndrome antifosfolípido

38 Púrpura. Pigmentación reticulada. Gangrena dedos

Vasculitis leucocitoclásica. Signo del pantano

Anti ADN (-) FAN (+) Paraproteínas (Crioglob.)

Por crioglobulinemia

26 Nodulos profundos piernas Granulomas extravasculares Anti ADN (-) FAN (+)

Granulomatosa

31 Ulceras piernas Arteritis necrotizante Anti ADN (-) FAN (+)

Necrotizante

23 Púrpuras. Telangiectasias Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

18 Ulceras orales. Ulceras piernas Arteritis necrotizante Anti ADN (-) FAN

Necrotizante

26 Púrpura necrótica. Livedo Trombosis arterial Anti ADN FAN (+). A. Lúpico

Por síndrome antifosfolípido

22 Púrpura. Livedo. Pigmentación reticulada

Vasculitis leucocitoclásica. Signo del pantano

Anti ADN FAN (+) Crioglobulinas

Por crioglobulinemia

21 Púrpuras piernas. Gangrena digital

Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN FAN (+) Leucocitoclásica

27 Ulceras piernas. Raynaud gangrenoso

Arteritis necrotizante Anti ADN FAN (+) Necrotizante

24 Púrpuras. Ulceras piernas. Acrocianosis

Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN FAN (+). Paraproteínas Crioglobulinas

Por crioglobulinemia

16 Livedo. Gangrena dedos Trombosis arterial Anti ADN (-) FAN (+) A. lúpico

Por síndrome antifosfolípido

19 Ulceras piernas. Ulceras orales Arteritis necrotizante Anti ADN (-) FAN (+)

Necrotizante

20 Púrpuras piernas Vasculitis leucocitoclásica Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

8 A r c f i . A r g e n t . D e r m a t o l

L a v a s c u l i t i s e n e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

C U A D R O 3 C L A S I F I C A C I O N D E L A S V A S C U L I T I S E N E L L E S

1. Vascu l i t is l e u c o c i t o c l á s i c a 2. Vascu l i t i s necrot izante 3. Vascu l i t i s por c r i o g l o b u l i n e m i a 4. Vascu l i t i s por el s í n d r o m e de los a n t i c u e r p o s

a n t i f o s f o l í p i d o s 5. Vascul i t is g r a n u l o m a t o s a s

tardías prevalecer los mononuc leares, t raduciéndose la modificación de la hemoglobina en granulos hemos ide-róticos (positivos con las co lorac iones para hierro) (Cua­dro 4).

La mayoría de las vasculit is leucocitoclásicas del L E S son causadas por la acción directa de inmunocomple jos de IgG. También intervienen cofactores diversos (cito-quinas, complemento act ivado C 5 a , aminas , etc.).

CUADRO CLINICO

Respecto a las les iones dermatológicas que son da ­ble constatar en este grupo, c i taremos a las siguientes.

a) Púrpura Por lo general las les iones local izan en miembros

inferiores, especia lmente en piernas, y a menudo son palpables. S e trata de sufus iones sanguíneas que pro­ducen manchas de color rojo subido, habitualmente pe­queñas y redondeadas; en ocas iones adquieren mayor tamaño por conf luencia. S u extensión es , variable, s iendo por lo general poco prur iginosas (Fig. 2).

Es excepcional que por el mecan ismo de la vas­culitis leucocitoclásica las manchas tengan el as ­pecto de grandes napas equimóticas, ya que en este caso la f is iopatogenia es diferente. Las lesio­nes purpúricas evolucionan habitualmente a man­chas pigmentadas parduzcas, que permiten reali­zar por su localización un diagnóstico retrospecti­vo de vasculit is.

b) Lesiones ulcerosas Las ulceras re lacionadas con este tipo de vas­

culitis no son muy frecuentes y de producirse ten­drán un tamaño pequeño. Muy patognomónicas son las úlceras puntiformes de los pulpejos, tanto de manos como de pies. Debe tenerse en cuenta que estas úlceras pueden local izarse en mucosas y es | así que podemos encontrarlas en labios y en zona F i g u r a 2

C U A D R O 4

E V O L U C I O N N E U T R O F . M O N O N U C . L E U C O C I T O C L . H E M O R R . T R O M B . 0-24 h s +++ + +++ +++ ++

24-48 h s ++ + ++ ++ + 48-72 hs + ++ + ++ -120 h s - +++ - + -

T o m o 5 5 n- 1, E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5 9

B e r n a r d o N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

yugal de la boca , donde producen mayores molest ias subjetivas que en la piel y suelen confundirse con aftas.

c) Lesiones atróficas Estas lesiones se constatan por lo general en los pul­

pejos de los dedos (especialmente en manos), a veces en palmas y en ocas iones en sitios poco comunes como en la cara, simulando cicatrices acne icas. En las manos la mezcla de lesiones purpúricas y atróficas puntiformes dan un aspecto muy característico del L E S (Fig. 3).

d) Lesiones papulosas Consti tuyen estas les iones un tema singular y relati­

vamente novedoso, ya que se incorporan a este catálo­go de lesiones cutáneas del L E S desde el comienzo de la década de 1980. En efecto. Me Duffie y co is , descr i ­ben en 1973 una nueva entidad que denominan síndro­me de la urticaria vasculítica^. S e acompaña de hipo-complementemia y a veces se asoc ia a a fecc iones au -toinmunes como el L E S . Es ta asociación es des tacada por varias autores, entre los cua les señalamos a la Dra. M. Hassan , con buena casuíst ica^ ' . A su vez , nosotros publ icamos un trabajo al respecto, donde observamos dos casos de urticaria vasculít ica asoc iada a L E S ^ .

S e trata de les iones "ronchoides", con cierta simil i­tud a la pápula urticariana, de ahí su nombre, pero con diferencias a tener en cuenta a la hora de la necesar ia comparación para establecer el diagnóstico diferencial. En primer término el tamaño: son pápulas pequeñas, redondeadas u ovales, que por lo general no pasan de un centímetro de diámetro. L a roncha de la urt icaria

Figura 3.

alérgica es de mayor tamaño y tiene tendencia a confluir, formándose a veces napas de gran extensión, espec ia l ­mente en el tronco. En segundo término existe un detalle fundamental que es la evolución lesional: en la urticaria vasculít ica la pápula permanece más de 24 horas, pu-diendo durar hasta una semana , en cambia la roncha urticariana es fugaz, sólo dura desde minutos a pocas horas, desaparec iendo y reapareciendo en sitios vec i ­nos o alejados. En tercer lugar las características del pru­rito: éste, en la urticaria alérgica es de gran intensidad, produciendo molestias subjetivas que alteran al paciente hasta el extremo de perturbar el sueño. Por el contrario, en la urticaria vasculít ica se trata de una molestia leve, que algunos comparan más al ardor que al prurito. F ina l ­mente des tacamos un detalle semiológico: el brillo de las pápulas, que algunos comparan con el de la porcelana.

e) Telangiectasias A pesar de que su producción puede obedecer a d i ­

ve rsas patogenias, es dable destacar a la vascul i t is leu­cocitoclásica entre los mecan ismos causa les . L a expl i ­cación sería que ante lesiones capi lares o de pequeños vasos por esta vasculi t is se produciría una circulación colateral con neoformacion de nuevos vasos , entre los que se encontrarían las telangiectasias. S e des taca la localización en dorso de los dedos de las manos.

2. VASCULITIS NECROTIZANTES (de vasos de pequeño y mediano calibre)

S e encuentra involucrada la vasculatura arterio-lar y las arterias musculares o v iscerales. A nivel c u ­táneo los vasos dérmicos profundos e hipodérmicos.

Las b iopsias que incluyen músculo ofrecen buen rendimiento para detectar la afectación de arterias allí local izadas. Los vasos comprometidos t ienen diá­metros externos entre 100 y 300 p.. La alteración prin­cipal consiste en la alteración brusca de un depósito f ibrinoideo entre el endotelio y la lámina elástica in­terna, asoc iado a un infiltrado que destruye totalmen­te la c a p a media. El infiltrado es predominantemen­te mononuclear^ con e s c a s a presenc ia de neutrófi-los.

Los fenómenos inflamatorios y necróticos asoc ia ­dos a una reacción de la advent ic ia hacen que el diámetro del vaso aumente considerablemente, con ­firiendo el aspecto engañoso de un vaso de cal ibre mayor al preexistente a la agresión (Fig. 4). •' Poster iormente la necros is fibrinoide se ext iende

también a la c a p a muscular. El estadio de curación se manif iesta por una fi-

brosis cicatr izal progresiva, con eventual recanal i ­zación del vaso^. La afectación es clásicamente s e g ­mentaria, al ternando vasos compromet idos con ar­terias preservadas en una misma preparación histo-

10 A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l .

L a v a s c u l i t i s e n e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

Figura 4.

lógica. En general la vena acompañante está indemne y es habitual observar les iones en distintos estadios evo­lutivos.

La vasculit is necrotizante de los vasos pequeños y medianos es uno de los cuadros vasculít icos de más fre­cuente observación en el L E S y su histoarquitectura es indistinguible de la panarteritis nudosa sistémica o cutá­nea, o de una poliangeítis microscópica. La oclusión vas­cular es responsable de los eventuales fenómenos de isquemia con el consecuente daño tisular secundar io.

CUADRO CLINICO

a) Ulceras La localización preferente son las piernas. Pueden

aparecer una o más les iones, a veces d ispuestas l ineal-mente, a lo largo del miembro. E s habitual que aparez­can periódicamente o suces ivamente, curando una y al poco t iempo aparec iendo otra en las cercanías de la anterior. Su profundidad es variable, pero no l legan a ser tan profundas como las v incu ladas a la crioglobul i­nemia o al síndrome de los ant icuerpos antifosfolípidos, o sea que no desnudan planos profundos (Fig. 5). P u e ­den ser dolorosas, pero sin llegar a la intensidad de las mencionadas recién, que son de este carácter por la gran isquemia tisular.

También se adjudican a la arteritis necrotizante ulce­raciones mucosas como la úlcera del paladar o de otros sitios de la boca. Es tas les iones son cons ideradas como uno de los s ignos cardinales del L E S por la Asociación Amer icana de Reumatología.

b) Cicatrices E s lógico que la reparación de las pérdidas de sus ­

tancia vaya segu ida por la producción de cicatr ices, por lo general inestéticas, a veces bien atróficas, deprimi­das (Fig. 5). En ocas iones las cicatr ices provenientes

de les iones conf luentes pueden tener aspecto acrómico, dando lugar a la l l amada "atrofia b lanca" , que es dable observar en diferentes p rocesos vascu la res .

c) Raynaud gangrenoso Si bien el f enómeno de R a y n a u d puede

obedecer a numerosas causas , esta forma gan­g renosa , según nuest ra exper ienc ia , puede estar l igada a la vascul i t is necrot izante. Las esca ras en los pulpejos, al principio pequeñas, van aumentando progresivamente de tamaño, l legando a producir ampl ias pérdidas de sus ­tancia en el pulpejo de las terceras fa langes que reparan con deformidades inestéticas de los dedos . C a b e señalar que este tipo de Ray­naud no es exclus ivo del L E S , sino que puede presentarse en otras colagenopatías, como es-c lerodermia sistémica progresiva, síndrome de

Sjogren y enfermedad mixta del tejido conect ivo. Desta­camos que se trata de una gangrena s e c a y que las le­s iones terminan curando, más allá de las deformacio­nes señaladas. Excepc iona lmente pueden producirse

Figura 5.

T o m o 5 5 n - 1 , E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5 11

B e r n a r d o N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

mutilaciones impoi lantes al agregarse infecciones rebel­des que afectan al tejido perióstico y óseo.

d) Nodulos Son pequeños, duros y no dolorosos. Loca l izan por

lo general en piernas y antebrazos sobre rel ieves óseos. Son indistinguibles de los constatables en la artritis reu-matoidea.

3. VASCULITIS POR CRIOGLOBULINEMIA

Las crioglobulinas son inmunoglobul inas que preci­pitan al enfriar el suero a 4- C y se redisuelven al ca len­tarlo a 2J- C . En 1993 Wintrobe y Buel l refieren por pri­mera vez una paciente de 56 años, a fectada de mielo-ma múltiple, en cuyo suero se demost raba un precipita­do cuando se exponía a bajas temperaturas y que se redisolvía al calentarlo. El cuadro se acompañaba de fenómeno de Raynaud , hepatoesplenomegal ia , trombo­sis de la vena retina y púrpura^". C o n posterior idad Ler-ner y col . en 1947 efectúan un estudio sistemático de 121 sueros y adoptan la denominación de crioglobuli­nas para designar esta proteína anormal , que precipita al frío, y la tipifican como gammag lobu l ina" .

La aparición de crioglobulinas suele coexistir con dis­tintos procesos patológicos, tales como mie lomas, leu­cemias, macroglobul inemias, hepatopatías, enfermeda­des virósicas, microbianas, micóticas, parasitarias y en especia l colagenopatías, entre las que se des taca el LES^^. Este grupo constituye las cr ioglobul inemias se ­cundarias.

A su vez , en una gran proporción de c a s o s no se puede verificar ninguna vinculación con otros procesos patológicos. Estas son las cr ioglobul inemias esenc ia les .

Desde el punto de vista inmunohistoquímico se c la­sif ican en tres t ipos:

Figura 6.

- Tipo I monoc lona les - T i p o II monoclonales-pol ic lonales, mixtas - Tipo III pol ic lonales mixtas. En la anatomopatología, el hal lazgo más común es

la vascul i t is leucocitoclásica, con infiltrados per ivascu­lares de pol imorfonucleares y presenc ia de polvillo nu­clear. Por lo tanto serán difícil de diferenciar de las pro­duc idas por otras causas como las ya cons ignadas. E s menos común constatar imágenes de al teraciones vas ­cu lares oc lus ivas, muy habituales en las formas mono­c lonales. En estos c a s o s además de la sustanc ia amor­fa, hial ina en el interior de los vasos , por depósito de crioglobulinas, se observan capi lares dilatados (signo del pantano) (Fig. 6).

CUADRO CLINICO

a) Púrpura Los caracteres son simi lares a los descr iptos por el

mecan ismo de vascul i t is leucocitoclásica, aunque como lo consta tamos en a lgunos de nuestros pacientes, la púrpura puede adoptar un aspecto necrótico (Fig. 7).

Me rece señalarse la pigmentación residual de las púrpuras crioglobul inémicas. Es frecuente que adopten un aspecto reticulado y que existe una leve atrofia, lo que le da a esta pigmentación una característ ica que permite realizar un diagnóstico retrospectivo^^.

b) Acrocianosis S e observa en manos y p ies, sin detal les patogno-

mónicos.

c) Eritroclanosis S e local iza habitualmente en nariz y pabel lones auri­

culares, s imulando un eri tema pernio. Es tos tres s ignos recién enunc iados están v incula­

dos a la leucoci toclasia que indirectamente provoca la cr ioglobul inemia.

Ya en relación con la obstrucción v a s c u ­lar por la precipitación proteica, podremos constatar úlceras y gangrena.

d) Ulceras S e local izan preferentemente en las zo ­

nas maleolares o per imaleolares de las pier­nas . S o n d o l o r o s a s , aunque d i f íc i lmente adoptan las característ icas de las c a u s a d a s por el síndrome de los ant icuerpos antifos­folípidos, que son profundas y en poco t iem­po van d isecando suces ivos planos que de­jan al descubierto tendones y músculos.

e) Gangrena E s el s igno más grave y se debe a la obs­

trucción de vasos de cal ibre importante por los precipitados de paraproteínas mezc lados con copos de fibrina, con la consiguiente is-

12 A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l .

L a v a s c u l i t i s e n e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

Figura 7.

quemia tisular. La gangrena es por lo general distal, afec­tando los dedos de manos y pies (Fig. 8) y a veces pa­bellones auriculares y nariz^^

Respecto a estas dos graves lesiones vale la pena hacer una importante acotación. Existe la posibi l idad de que un paciente afectado de L E S a raíz de varias cir­cunstancias que pueden acaecer en la evolución de esta entidad (como por ejemplo una descompensación car­díaca o insuficiencia renal grave o anemia importante) requiera ser internado y se d isponga ubicarlo en el sec ­tor de terapia intensiva. Debe recordarse que en tal a m ­biente y en época estival se utiliza allí el aire acondic io­nado; a raíz de las bajas temperaturas puede desenca ­denarse el episodio choglobulinémico con la posibi l idad de producción de las graves lesiones recién descri tas.

4. VASCULITIS POR EL SINDROME DE LOS ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

S e trata de uno de los más apas ionantes capítulos médicos, de íntima relación con la dermatología y de hecho con la afección que es tamos cons iderando, el lu­pus eritematoso. Fue un reumatólogo inglés, Hughes^" quien en 1983 describió este síndrome, en cuyo trabajo el livedo reticular y las u lceraciones crónicas recidivan­tes de miembros inferiores fueron las únicas manifesta­ciones cutáneas inicialmente menc ionadas. S e acom­pañaban de múltiples trombosis arteriales y venosas , accidentes cerebro-vasculares, hipertensión lábil, abor­tos a repetición, anemia hemolít ica y p laquetopenia. En 1986 aparecen los primeros trabajos donde se vinculan manifestaciones cutáneo-necrót icas de origen vasculít i­co en el curso de L E S con el síndrome de los anticuer-

Figura 8.

pos antifosfolípidos (SAFL)^^ Los pr imeros trabajos argent inos dermato lóg icos con v inculación de L E S y S A F L aparecen en 1987 y 1988 y pertenecen a H a s s a n y col.^'" '^. Un aporte importante en relación con nuestra discipl ina es el de Alegre y Winke lmann quienes en 1989 encuentran el ant icoagulante lúpico en a lgunos casos de vascul i t is l ivedoide^".

Respec to a la f is iopatogenia de este síndrome, s in­tét icamente menc ionaremos que los ant icuerpos antifos­folípidos incluyen una ampl ia var iedad de ant icuerpos detectables por el método E L I S A o radio inmunoensayo, que con f recuencia co inc iden en su posit ividad con el l lamado ant icoagulante lúpico, detectable indirectamen­te por las pruebas de coagulación: t iempo de protrombi-na, KPTT , veneno de víbora Rusel l diluido, etc. Están dirigidos contra fosfolípidos aniónicos. S e sabe actual ­mente que el verdadero inmunógeno contra el cual se dirigen estos ant icuerpos es un cofactor que se liga por af inidad a la cardiol ip ina de los endotel ios o membranas plaquetar ias dañadas.

E s obvio por lo tanto que para el correcto diagnósti­co de este t rascendente mecan ismo de vascul i t is lúpica se requiera el concurso del laboratorio.

T o m o 5 5 n- 1, E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5 13

B e r n a r d o N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

S e dist inguen actualmente dos grandes grupos de pacientes dentro de este síndrome:

1. El l lamado S.A.F .L . primario^'; 2. El S.A.F.L . secundario22 (asociado a una enferme­

dad autoinmune crónica: lupus eri tematoso, artritis reu-matoidea, esc lerodermia, panarteritis nudosa , síndrome de Sjogren). Otras causas dentro de este grupo la cons ­tituyen infecciones virales, entre las que se incluye el SIDA, infecciones como la lepra, tumores y también re­acciones por medicamentos.

Enfat izando respecto al diagnóstico laboratorial, los test tradicionalmente uti l izados para la detección de an ­ticuerpos antifosfolípidos son tres:

a) reacción inespeci'f ica para sífilis ( V D R L ) , con re­sultado falsamente positivo;

b) detección del anticoagulante lúpico por los méto­dos mencionados;

c) detección de ant icuerpos anticardiol ipinas IgG e IgM por radioinmunoanálisis y por enzimoinmunoanál i -s i s " .

Anatomía patológica: sa lvo c a s o s a is lados, discut ibles, las alteraciones del S A F L no son de naturaleza inflama-

Figura 9.

toria. Cons is ten en trombosis asoc iada a un trastorno no inflamatorio de la pared vascular, especia lmente el sector endotel ial (Fig. 9). Puede observarse una reac­ción per ivascular inflamatoria secundar ia , pero vascu l i ­tis "in strictu sensu " no se constata^". La extensión, la intensidad y las características de la lesión cutánea van a depender del cal ibre del vaso afectado y de la exten­sión del daño vascular. Debe tenerse en cuenta que en el S A F L pueden existir también fenómenos trombóticos de las venas profundas, responsables de ectas ias y úl­ceras venosas^^.

En cuanto a la alteración vascular endotel ial, s in ser específ ica puede cons iderarse característica. La m isma consis te en una proliferación endotelial con patrón reti­cu lado o en mal la, con disrupción y disección de es ta c a p a hiperplásica por los depósitos de inmunocomple­jos.

P a r a obtener un buen rendimiento en el estudio his­tológico, se requieren biopsias profundas, que involu­cren parte del lecho de la lesión ulcerada, su borde y piel adyacente en una extensión vertical que asegure la observación de la vasculatura dérmica profunda e hipo-dérmica.

CUADRO CLINICO

Las les iones pueden relacionarse con la afectación del sector venoso o arterial. Const i tuye este hecho una nueva situación que como hemos visto hasta ahora nun­c a se había presentado por los mecan ismos antes c i ta­dos. S e expl ican de esta forma episodios de trombofle­bitis que a c a e c e n en la evolución de un L E S , por cierto no muy frecuentes.

SECTOR VENOSO

a) Tromboflebitis L a localización cas i obl igada son las piernas. U n a de

el las se edemat iza , a menudo intensamente, con c a m ­bios de coloración de la m isma (eritema, eri troclanosis) (Fig. 10). Las mani festaciones subjet ivas de pesadez y dolor son constantes, acompañándose de dificultad para la marcha. Existe la posibi l idad de embol ia pulmonar, pero no es habitual. En nuestra exper ienc ia la t rombo­flebitis es poco frecuente en el L E S .

b) Lesiones l<aposiformes S o n les iones angiomatoides, bien p igmentadas, que

a veces se asoc ian a úlceras crónicas.

c) Ulceras Estas pérdidas de sustanc ia de origen venoso se ins­

talan por lo general sobre un terreno con dermatoesc le-rosis y en el que y a ha ocurrido algún episodio de trom­bof lebi t is. S o n do lo rosas , a u n q u e no in tensamente . C o m o toda úlcera de origen venoso no son muy profun-

14 A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l .

L a v a s c u l i t i s e n e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

Figura 10.

das, t ienen curso crónico y son recidivantes. Son habi­tuales las compl icac iones infecciosas en estos pac ien­tes, sobre todo teniendo en cuenta la inmunosupresión a que están somet idos por el tratamiento. De tal forma ocurren periódicamente episodios de er is ipela, l infangi-tis y epidermodermitis microbiana.

SECTOR ARTERIAL

a) Livedo (reticular y racemosa) S e conoce con el nombre de l ivedo la visualización

de la red vascular profunda, en forma de red o arbores­cente de un color violáceo. Este "dibujo" vascu lar en la parte profunda de la piel se comprueba por lo general en los miembros inferiores y nalgas. Es necesar io tener en cuenta que existen l ivedos funcionales que acompa­ñan a afecciones d iversas. En estos c a s o s este s igno no es permanente y recidiva periódicamente. Debemos acotar que existe un cuadro descrito en 1967 por Bard y Winkelman^^ conocido con el nombre de l ivedo vascul i ­tis o vasculit is l ivedoide, que presenta además de l ivedo úlceras dolorosas en zonas maleolares y es de apari­ción estival, de exc lus iva incidencia en mujeres jóvenes.

S e ha constatado desde el punto de vista histológica una arteritis hial inizante y segmentar ia . Hay autores que han demostrado su asociación con L E S y a su vez ha­l lazgos del S A F L ^ ^

b) Lesiones purpúricas S o n ampl ias sufus iones sanguíneas loca l izadas cas i

s iempre en piernas, pero con una característ ica espe­c ia l : se trata de manchas que preceden en días y a ve­ces en horas la instalación de la gangrena. S u s bordes son irregulares, a veces ramif icados, y cuando ocurre e s a evolución se notará el cambio de la coloración roji­z a que se v a tornando violácea, cianótica, para ir paula­t inamente oscureciéndose c o m o cor responde a una le­sión por isquemia total.

c) Ulceras Pueden ser de var iado tipo y adoptar característ icas

clínicas d iversas. A su vez pueden tener un curso dife­rente y en el análisis de esta lesión se justif ica p lena­mente determinar su evolución aguda o crónica, así como característ icas semiológicas. De tal fo rma podremos observar:

1) U lceras este lares múlt iples, pequeñas, do lorosas, que se acompañan de l ivedo.

2) U lceras recidivantes, que aparecen en verano, de tamaño variable, do lorosas, que son segu idas de c ica­trices nacaradas (atrofia blanca) y que presentan tam­bién livedo. Tanto una como otra se local izan en el tercio inferior de las p iernas, aunque las segundas se ubican invariablemente en zonas maleolares, pehmaleo lares o en el dorso del pie.

3) U lceras que remedan el aspecto del p ioderma gan­grenoso. De preferencia local izan en piernas, s iendo ex­cavadas y con tendencia fagedénica. No son frecuentes.

4) F ina lmente, la más dramát ica por su evolución aguda y gran dolor es una úlcera indistinguible de la ar-terioesclerótica. E s profunda y va d isecando p lanos, con visual ización de tendones. La localización habitual es como en las anteriores, en las piernas, tanto en su ter­c io inferior c o m o medio.

d) Gangrena E s la lesión más temible y se produce por t rombosis

de vasos importantes. S e trata constantemente de gan­grenas acra les que afectan a los dedos de manos y pies. No debe descar tarse la posibi l idad de que la gangrena que comenzó por los dedos se ext ienda a toda una mano o pie. S e trata de cuadros graves que pueden compro­meter la v ida del paciente^^.

5. VASCULITIS GRANULOMATOSA

En pacientes que padecen a fecc iones con presen­c ia de inmunocomple jos circulantes y vascul i t is leucoci­toclásica o necrot izante de pequeños vasos , se ha des-

T o m o 5 5 n- 1, E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5 15

B e r n a r d o N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

chto la aparición de granulomas extravasculares dérmi­cos asociados, similares a los observados en la enfer­medad de Churg-St rauss, aunque sin el componente eosinofílico. Algunas simil i tudes con los nodulos reumá­ticos y su eventual asociación con la artritis reumatoi-dea indujo a postular la denominación de "pápulas reu-matoideas" a estas les iones, un término corto y suge-rente, pero que no descr ibe la enfermedad en su esen ­cia. Los granulomas tienen un centro basófilo de colá­geno en degeneración, rodeado por histiocitos que tien­den a la disposición en empal izada, presentando o c a ­sionales células gigantes. Estos granulomas están aso­ciados a una vasculit is necrotizante de pequeños vasos con leucocitoclasia, más ostensible en los estadios ini­ciales de las lesiones^^.

CUADRO CLINICO

a) Pápulas Se distribuyen en las extremidades. Su color osci la

entre el normal de la piel y el tono eri tematoso. A lgunas muestran costras centra les o umbi l icación. S o n muy persistentes, pudiendo durar meses . Es tas lesiones son muy similares a las l lamadas "pápulas reumatoideas", observables en la artritis reumatoidea. En el único pa­ciente de nuestra casuística con este tipo de vasculit is no las constatamos.

b) Nodulos Sus características son simi lares a los l lamados no­

dulos reumatoideos^°. Su localización es también preferentemente en las

extremidades, sobre todo en las inferiores. En nuestro pacientes se ubicaban en las piernas. Son genera lmen­te simétricos, pequeños y pueden alternar con las pápu­las recién descri tas. Su número no es grande y la piel que las recubre es normal. Los nodulos no tienen mu­cha profundidad, lo que se expl ica teniendo en cuenta que el infiltrado causa l es dérmico y mínimamente der-mo-hipodérmico.

o) Bandas lineales Este tercer tipo lesional consiste en bandas de dis­

posición lineal, como cordones, que se palpan más que se ven. S e consideran una consecuenc ia de la conf luen­cia de varios nodulos^". Tampoco fueron observados en nuestro paciente.

DISCUSION

En primer término hacemos hincapié en la ventaja de nuestro criterio para clasif icar las vasculi t is que ocu­rren en el L E S . Así por ejemplo, a lgunas c las i f icaciones priorizan el tamaño del vaso afectado, otras la local iza­ción de la patología (cutánea, mucosa) o tipo de vaso

(arterial, venosa) y a lgunas son confusas ya que se en­t remezclan mecan ismos patológicos con sitios lesióna­les (forma leucocitoclásica, forma panarterítica y forma endarterítica)^. Nosotros, como hemos visto, enfatiza-mos la f is iopatogenia en cada caso y así reunimos los c inco grupos expuestos. Además real izamos una corre­lación clínico-patológica y en este concepto pensamos que está el fundamento de nuestro aporte. Hacemos también notar lo imprescindible que resultan los exáme­nes de laboratorio en algunos casos (crioglobulinemia, si'ndrome de los anticuerpos antifosfolípidos).

Ana l izando ahora en forma pormenor izada cada uno de los ítems de nuestro trabajo, comenzaremos con la anatomía patológica.

En la forma leucocitoclásica, sabemos bien que se trata de una patología inespecífica, común a numerosas ent idades; pero a más de los s ignos clínicos de la vas ­culitis (púrpura, úlcera, atrofia, pápula, etc.), tenemos frente a nosotros un enfermo de L E S , con los criterios clínicos y laboratoriales conf irmados.

La vasculi t is necrotizante tiene una alta probabi l idad de ocurrir en el L E S y algunos, como lo hemos señala­do, le dan cierta especi f ic idad.

Respecto a la vasculit is por cr ioglobul inemia, tendre­mos también que tener en cuenta que es común la leu­coci toc las ia y poco frecuente la imagen obstructiva con el "signo del pantano". Pero aquí nuevamente insist imos en el cuadro clínico (púrpura, úlcera, gangrena, etc.) a más del inestimable auxilio del laboratorio (búsqueda de cr ioglobul inas, inmunoelectroforesis).

En cuanto a la vasculi t is por síndrome de los anti­cuerpos antifosfolípidos, hemos dejado bien en cuenta que en real idad no se trata de una verdadera vascul i t is "in strictu sensu" , pero la posibi l idad de constatar trom­bos en vasos dérmicos profundos o hipodérmicos es fun­damental para el diagnóstico. De hecho que caben las mismas cons iderac iones respecto al laboratorio en es ta entidad, ya que el diagnóstico de S A F L en definitiva se conf irma por el hal lazgo de anticoagulante lúpico y/o las anticardiol ipinas.

Pa ra el diagnóstico de la vasculi t is granulomatosa es esenc ia l el aporte de la histopatología, aunque tam­bién en este caso la conjunción con la clínica es básica. C o m o vimos en nuestro único caso , los nodulos con c a ­racteres espec ia les en un paciente de L E S nos dieron la pista diagnóstica.

Los s ignos enunc iados para la vasculit is leucocito-clásica, si bien inespecíf icos, t ienen caracteres que per­miten la orientación diagnóstica. Es así por ejemplo que la púrpura cuando es palpable orienta hac ia el L E S . Las les iones purpúricas puntiformes de los pulpejos de los dedos, así como la atrofia posterior son prácticamente patognomónicas del L E S . Las pápulas ronchoides que constituyen la urticaria vasculít ica se asoc ian muy fre­cuentemente al L E S , aunque como dijimos existen for­mas esenc ia les que cursan con h ipocomplementemia.

16 A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l .

L a v a s c u l i t i s e n el l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

En este caso el laboratorio será fundamental , si no fue­ra conocido previamente el diagnóstico de L E S .

En la vasculit is necrotizante es básico confrontar el cuadro clínico con la histopatología, que tiene cas i es ­pecificidad. Por lo tanto el s igno clínico más frecuente que es la úlcera, requerirá este estudio para conocer su mecanismo de producción.

En la vasculit is por cr ioglobul inemia des tacamos se ­gún nuestra experiencia la púrpura necrótica, así como la pigmentación reticulada residual como orientadora del diagnóstico.

Respecto a la vasculi t is del S A F L , insist imos en la tromboflebitis como un hecho novedoso y que debe ha­cer pensar en este cuadro. La livedo marcada y aún más extensa que lo habitual también constituye un hecho dis­tintivo que debe dirigir la atención hac ia este mecanis­mo patogénico. Las úlceras profundas, así como la gan­grena distal o más extensa son bastante características del S A F L .

Finalmente, refiriéndonos a la vascul i t is granuloma-tosa, no muy común, debemos recordar el signo más frecuente que es el nodulo, pequeño y poco profundo.

CONCLUSIONES

Tal como lo preconizan diversos autores, la vascul i ­tis en el lupus eri tematoso sistémico tiene una alta fre­cuencia, al punto de ser cons iderada como las vasculi t is secundaria más importante por su alta incidencia.

En nuestra casuística de 29 pacientes hemos reali­zado un estudio exhaust ivo de su vasculi t is, efectuando una correlación clínico-patológica. De resultas del mis­mo hemos agrupado las mismas en c inco grupos: vas­culitis leucocitoclásica, vasculi t is necrotizante, vascul i ­tis por crioglobulinemia, vasculit is por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos y vasculi t is granulomatosa. La proporción hal lada fue: V L 38%; V N 26%; V por S A F L 21 %; V C 12% y V G 3%. Esta propuesta tiene varias ven­tajas. En primer término real izamos un diagnóstico pre­ciso con explicación de su f is iopatogenia. En segundo lugar permite plantear un pronóstico en c a d a caso . Por ejemplo tener en cuenta el signif icado del hal lazgo del S A F L , respecto a la posibi l idad de trombosis cardíacas o cerebrales. En tercer término un diagnóstico correcto puede tener apl icac iones terapéuticas y f inalmente has­ta puede determinar actitudes profilácticas (vasculitis por crioglobulinas circulantes).

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9 . A l a r c ó n S e g o v i a , D. : C l a s s i f i c a t i o n of t h e n e c r o t i z i n g v a s c u -l i t ides in m a n . C l in R h e u m a t o l Dis 1 9 8 0 ; 6: 2 2 3 - 2 3 1 .

1 0 . W i n t r o b e , M . M . ; B u e l , M . V . : H y p e r p r o t e i n e m i a a s s o c i a t e d wi th m ú l t i p l e m y e l o m a . W\Xh repor t of a c a s e in w h i c h a n e x t r a o r d i -n a r y h y p e r p r o t e i n e m i a w a s a s s o c i a t e d wi th t h r o m b o s i s of t he re t ina l v e i n s a n d s y m p t o m s s u g g e s t i n g R a y n a u d ' s d i s e a s e . Bull J o h n s H o p k i n s H o s p 1 9 3 3 ; 5 2 : 1 5 6 - 1 6 5 .

11 . L e r n e r , A . B . ; W a t s o n , C . J . : S t u d i e s of c r y o g l o b u l i n s . I U n u s u a l p u r p u r a a s s o c i a t e d w i th the p r e s e n c e of a h i g h c o n c e n t r a t i o n of c r y o g l o b u l i n . A m J M e d S c i 1 9 4 7 ; 2 1 4 : 4 1 0 - 4 1 6 .

1 2 . S t r i n g a , S . ; S t r i n g a , O . J . : C r i o g l o b u l i n e m i a s , n u e s t r a e x p e r i e n c i a b a s a d a e n el e s t u d i o d e 12 c a s o s . E n : N u d e n b e r g , B . ; P a l a t n i l < , S . ; F e r n á n d e z B u s s y , R . : A v a n c e s e n c o l a g e n o p a t í a s . R o s a r i o ; 1 9 9 6 ; p á g s . 2 1 9 - 2 2 8 .

1 3 . N u d e n b e r g , B . : L a s d i s p r o t e i n e m i a s e n d e r m a t o l o g í a . S e r v i c i o d e P u b l i c a c i o n e s d e la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d e R o s a r i o ; 1 9 8 2 ; p á g s . 5 0 - 5 3 .

14 . H u g h e s , G . V . R . : T h r o m b o s i s , a b o r t i o n , c e r e b r a l d i s e a s e a n d the l u p u s a n t i c o a g u l a n t . B r M e d J 1 9 8 3 ; 2 8 7 : 1 0 8 8 .

1 5 . F r a n c é s , C ; B o i s n i c , S . ; L e f e b u r e , C ; B le t ry , O . ; A g u i h o n , F ; C h o m e t t e , G . ; G o d e a u , P : M a n i f e s t a t i o n s c u t á n e o s ra re a u c o u r s d u l u p u s . N e c r o s e c u t á n e e e t e n d e u s u p e r f i c i e l l e . A n n Dermato l Venereo l 1 9 8 6 ; 113 : 9 7 6 - 9 7 7 .

16 . G r o b , J . J . ; B o n n e r a n d i , J . J . : C u t a n e o u s m a n i f e s t a t i o n s a s s o ­c i a t e d wi th the p r e s e n c e of t he l u p u s a n t i c o a g u l a n t . A repor t of t w o c a s e s a n d a r e v i e w of t h e l i t e r a t u r e . J A m A c a d Dermatol 1 9 8 6 ; 15 : 2 1 1 - 2 1 9 .

1 7 . H a s s a n , M . L . ; E s c o b a r , S . ; M a r t í n e z A q u i n o , E . ; S c h r o h , R . G . : L e s i o n e s c u t á n e a s i n u s u a l e s e n l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o v i n c u l a b l e s a la p r e s e n c i a d e a n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o . Rev Ar ­gent Dermatol 1 9 8 8 ; 6 9 : 1 7 8 - 1 8 4 .

1 8 . H a s s a n , M . L . ; D i F a b i o , N . A . ; M a r t í n e z A q u i n o , E . ; S c h r o h , R. ; K i e n , M . C . ; M a g n i n , P . H . : V a s c u l i t i s l i v e d o i d e . E s t u d i o c l í n i co , h i s t o p a t o l ó g i c o y l a b o r a t o r i a l d e 10 c a s o s . R e v A r ­gent Dermato l 1 9 8 7 ; 6 8 ; 3 1 1 - 3 1 9 .

1 9 . H a s s a n , M . L . ; M a r t í n e z A q u i n o , E . ; S c h r o h , R. : A n t i c o a g u l a n t e l ú p i c o . C o r r e l a c i ó n c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l y e v o l u t i v a e n s e i s c a s o s . Rev A r g e n t Dermato l 1 9 8 8 ; 6 9 : 2 1 3 - 2 2 0 .

2 0 . A l e g r e , V . A . ; W i n k e l m a n n , R . K . : H i s t o p a t h o l o g i c a n d i m m u n -o f l u o r e s c e n c e s t u d y of sktn l e s i o n s a s s o c i a t e d wi th c i r cu l a t -ing l u p u s a n t i c o a g u l a n t . J A m A c a d Dermato l 1 9 8 9 ; 1 9 : 1 1 7 -1 2 4 .

2 1 . H a s s a n , M . L . : S í n d r o m e a n t i f o s f o l í p i d o . M a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s . E n : N u d e n b e r g , B . ; P a l a t n i k , S . ; F e r n á n d e z B u s s y , R. : A v a n c e s e n c o l a g e n o p a t í a s . R o s a r i o ; 1 9 9 6 ; p á g s . 2 2 9 -2 3 2 .

T o m o 5 5 ns 1, E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5 17

Bernardo N u d e n b e r g y J o r g e M o n t i

22. V i a n n a , J . L . ; K t i a m a s t i t a , M . A . : C o m p a r i s o n of t f ie p r i m a r y a n d s e c o n d a r y a n t i p h o s p f i o l i p i d s y n d r o m e . A E u r o p e a n mu l t i cen te r s t u d y of 114 p a t i e n t s . A m J M e d 1 9 9 4 ; 9 6 : 3 - 9 .

2 3 . B a r r a z a , S . ; E s t r e l l a , V . ; L e r o u x , M . B . ; D e t a r s i o , G . ; T a b o r d a , M . ; B e r g e r o , A . ; F e r n á n d e z B u s s y , R. : S í n d r o m e a n t i c u e r p o an t i f os fo l í p ido . ¿ C ó m o l l e g a m o s a s u d i a g n ó s t i c o ? . Dermato l Argent 2 0 0 0 ; 6: 3 4 2 - 3 4 9 .

2 4 . G o l d b e r g , E . e t a l : V a s c u l i t i s in t i i e a n t i p h o s p h o l i p i d s y n d r o m e . Arthr Rheumato l 1 9 9 2 ; 3 5 : 5 7 9 - 5 9 2 .

2 5 . E l i a s , M . et a l ; T h r o m b o e m b o l i s m in p a t i e n t s w i th " l u p u s - t y p e " c i r cu la t i ng a n t i c o a g u l a n t . A r c h Intern M e d 1 9 8 4 ; 1 4 4 : 5 1 0 -5 1 5 .

26 . B a r d , J . W . ; W i n k e l m a n n , R . K . : L i v e d o v a s c u l i t i s . S e g m e n t a l h y a l i n i z i n g v a s c u l i t i s of t he d e r m i s . A r c h Dermato l 1 9 6 7 ; 9 6 : 4 8 9 - 4 9 9 .

27. H u g h e s , G . : T h e a n t i p h o s p h o l i p i d s y n d r o m e : in y e a r s o n . L a n -

cet 1 9 9 3 ; 3 4 2 : 3 4 1 - 3 4 4 .

2 8 . R o s o v e , M . ; B e s e n e r , P . M . C . : A n t i p h o s p h o l i p i d t h r o m b o s i s , c l i n i c a l c o u r s e af ter t he f irst t h r o m b o t i c e v e n t in 7 0 pa t i en t s . A n n Intern M e d 1 9 9 2 ; 117 ; 3 0 3 - 3 0 8 .

2 9 . C h u , P. y c o i s . : E s p e c t r o h i s t o p a t o l ó g i c o d e l a d e r m a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y n e u t r o f í l i c a e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d v a s c u l a r de l c o l á g e n o . A r c h Dermatol (Edic . E s p a ñ o l a ) 1 9 9 4 ; 1 3 0 ; 1 2 7 8 - 1 2 8 3 .

3 0 . D y k m a n , C . J . et a l : L i n e a r s u b c u t a n e o u s b a n d s in r h e u m a -to id g r a n u l o m a . A n n Intern M e d 1 9 6 5 ; 6 3 ; 1 3 4 - 1 4 0 .

D i r e c c i ó n posta l B. N u d e n b e r g S a n L o r e n z o 7 7 0 . 6= B 2 0 0 0 R o s a r i o P c i a . d e S a n t a F e

FEDINOA2005 27 y 28 de MAYO SALTA

LOS E S P E R A M O S

18 A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l .