Agosto2012;38(suppl.2):168-172s168

V. De CupisIstituto Ortopedico Traumatologico, Latina

Indirizzo per la corrispondenza:Vincenzo De Cupisvia degli Etruschi 16, 00042 Anzio (RM) Tel. +39 06 9831535, +39 335 5235586E-mail: vincenzodecupis@libero.it

shoulder such results can not be predicted in the case of arthritis with massive lesions of the rotator cuff.After various tentative solutions to the problem Grammont in 1995 had an idea of inverting the prosthesis mediali-zing the centre rotation and lengthening the humerus in-creasing the force of the deltoid.indications. After the initial use for the cuff-tear-arthropaty, the inverted prosthesis today is used for revision arthropla-sty, multifragmentary fractures of humeral epiphysis, pseu-doarthrosis or defective consolidation , irreparable cuff lesions without arthritis, rheumatoid arthritis and tumours.Methods. For evaluation of the cause of shoulder pain we must immediately distinguish the “problem” operative or postoperative that does not particularly affect the final re-sults (scapular notching, hematoma, heterotopic ossifica-tions, phlebitis and intraoperative cement extravasation) and the “complication”, a post-operative event, can nega-tively influence the final result and can have consequences of re-intervention or prosthesis revision.Results. The most common problem to occur has been scapular notch, whilecomplications which determine the pain, we must confirm that the instability of the prosthesis represents the most common, following bye the prosthetic infection.Conclusions. In our case histories we have had a percen-tage of problems, 37% with complications, but fortuna-tely, the percentage of re-intervention or revisions falls to 19.9%. Key words: reverse shoulder prosthesis,  problems,  complica-tions, infections, revisions

intRoDuzioneLa protesi anatomica di spalla ha dimostrato di poter ga-rantire un netto miglioramento della funzionalità ed una diminuzione di dolore in pazienti con artrosi di spalla 1.Tuttavia, il grado di funzionalità viene sostanzialmente compromesso in presenza di una lesione o di una insuffi-cienza della cuffia dei rotatori 1 2.L’assenza della cuffia dei rotatori causa una migrazione in alto della testa protesica ed aumenta il rischio della mobilizza-zione della glena attraverso il fenomeno del rocking horse 3.L’uso di una endoprotesi può evitare questo problema gle-noideo ma i risultati sono stati insufficienti per la funzio-nalità prodotta e per l’alto numero di revisioni 4 e per il fatto che la migrazione progressiva può causare consumo dell’arco acromiale con ulteriore peggioramento funzio-nale nel tempo 5.Nel 1985, un chirurgo francese Grammont ha disegnato una protesi che potesse essere usata si in pazienti con artrosi ma anche in pazienti con una deficiente cuffia dei rotatori 6 ed il primo lavoro di revisione riportava una di-minuzione del dolore ed un miglioramento della mobilità a due anni dall’intervento 7.

LA pRotesi inVeRsA DoLoRosA Di spALLAthe painful reverse shoulder prosthesis

Riassuntointroduzione. Mentre la protesi anatomica può garantire buoni risultati nella artrosi concentrica di spalla, tale ri-sultati non possono essere previsti in caso di artrosi con lesione massiva della cuffia dei rotatori. Dopo vari tentativi per la soluzione del problema Gram-mont nel 1985 ha ideato la protesi inversa che, media-lizzando il centro di rotazione ed allungando l’omero au-menta la forza del deltoide.indicazioni. Dopo l’iniziale uso per la cuff-tear-arthropaty, la protesi inversa oggi viene usata per sostituzioni protesi-che, fratture pluriframmentarie dell’epifisi omerale, pseu-doartrosi o viziose consolidazioni, lesioni irreparabili di cuffia senza artrosi, artrite reumatoide e tumori.Metodi. Per la valutazione delle cause di spalla doloro-sa dobbiamo subito distinguere tra “problema” intra o postoperatorio che non provoca particolare effetto sul ri-sultato finale (notching scapolare, ematoma, ossificazioni eterotopiche, flebiti e stravasi di cemento intraoperatorio) e la “complicanza”, evento post-operatorio che può in-fluenzare negativamente il risultato finale ed avere come conseguenza il re-intervento o la revisione della protesi.Risultati. Il problema più comune riscontrato è stato lo scapu-lar notch, mentre tra le complicanze, che determinano il do-lore, dobbiamo confermare che l’instabilità della protesi ne rappresenta la più comune, seguita dall’infezione protesica.Conclusioni. Nella nostra casistica abbiamo avuto una percentuale di problemi e complicanze del 32%, ma for-tunatamente la percentuale di re-intervento o revisione scende al 19,9%.parole chiave: protesi inversa di spalla,  problemi,  complican-ze, infezioni, revisioni

summaryintroduction. While the anatomical prosthesis is guaran-teed to give good results in the centered arthritis of the

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Questa protesi inversa basa la sua funzione su due con-cetti principali: abbassamento dell’omero con conseguen-te aumento dello spazio omero-acromiale e fissazione e medializzazione del centro di rotazione della componen-te glenoidea.Questo disegno ha il doppio vantaggio di aumentare il reclutamento delle fibre del deltoide per tensionarle ed aumentarne la forza, e diminuire le forze meccaniche di taglio alla glenoide, evitando la sua mobilizzazione.Questa protesi è stata modificata varie volte ed è stata impiantata da vari chirurghi in Europa 6 8 9 per 20 anni. Successivamente, nel marzo del 2004, l’uso di questa protesi è stato approvato dalla FDA per gli Stati Uniti ed in un piccolo periodo di tempo molti chirurghi hanno avu-to esperienza ed entusiasmo all’uso della protesi inversa di Grammont.

inDiCAzioniL’indicazione primaria per la protesi inversa è la cuff-tear-arthropaty caratterizzata da dolore e pseudoparalisi.Questa condizione è caratterizzata da una sub-lussazio-ne superiore dell’omero con artrosi gleno-omerale.La seconda più comune indicazione alla protesi inversa è il fallimento funzionale della cuffia dei rotatori successiva ad una endo od artroprotesi anatomica con sublussazio-ne della protesi, particolarmente frequente nelle protesi inserite per fratture e/o lussazioni pluriframmentarie della testa dell’omero.Indicazioni meno comuni sono lesioni massive di cuffia senza artrosi gleno-omerale importante, artrite reumatoi-de con artropatia della cuffia dei rotatori 10 11, artrosi post-traumatica con pseudoartrosi o viziosa consolidazione, fratture acute a 3 o 4 frammenti 12 13 e nella ricostruzione della spalla dopo alcuni tipi di tumore 14 15.

MetoDoAbbiamo preso in considerazione per questo lavoro i la-vori pubblicati, rapportati alla nostra casistica pubblicata nel maggio 2008 sulla rivista “Ortopedics” e che riguar-da la nostra prima serie di 28 protesi inversa con almeno sei anni di follow-up 16.Per la valutazione delle cause di spalla dolorosa dobbia-mo subito distinguere tra “problema” che può essere intra e postoperatorio e che non provoca particolare effetto sul risultato finale dell’impianto protesico (notching scapola-re, ematoma, ossificazioni eterotopiche, flebiti e strava-si di cemento intraoperatorio e la “complicanza” che è invece è un evento post-operatorio che può influenzare negativamente il risultato finale e che può essere a carico della spalla del paziente (frattura, infezione, lussazione, paralisi nervosa) o della protesi (scollamenti asettici dello stelo o della glena, distacco del polietilene o problemi delle viti glenoidee) ed avere come conseguenza il re-

intervento o la revisione (ovvero la necessità del ritorno in sala operatoria per qualsiasi ragione relativa alla spalla senza cambiare componenti protesici o il cambio totale o parziale della protesi precedentemente impiantata).

RisuLtAtiIl più comune problema post-operatorio e lo scapular notching che ritroviamo in oltre il 50% della nostra serie pubblicata (16 su 28 protesi).Fortunatamente solo 3 di questi, secondo la classificazio-ne di Nerot 17 sono di grado 3 e non abbiamo registrato nessun grado 4 e quindi nessuna mobilizzazione della glenoide (Fig. 1).Recentemente molti autori raccomandano circa il preciso posizionamento della metaglena per ridurre il contatto tra il polietilene ed il collo scapolare.Particolarmente tali raccomandazioni indicano di posizio-nare la metaglena in modo che la glenosfera superi il margine inferiore della glena ossea e di posizionare la glena con un tilt inferiore di 15° 18 19. Al momento di questi impianti (citati nella nostra serie) queste linee guida non erano state ancora pubblicate ma pensiamo che possano sicuramente incidere positivamen-te sul problema del notch glenoideo ed adesso cerchiamo sempre di seguirle.Durante i nostri impianti dobbiamo anche citare, tra i pro-blemi, una frattura della glena che è stata risolta modifi-cando l’intervento in endoprotesi ed una frattura dell’ome-ro trattato con cerchiaggi metallici.La causa più comune di dolore di una protesi inversa può essere definita in accordo con Zumstein e Boileau 20 come la conseguenza di una complicazione. La complicanza più comune rimane la lussazione della protesi che è difficile sia da preventivare che da tratta-re 22. Spesso l’instabilità protesica è accompagnata da un’infe-zione che si manifesta prima o dopo l’eventuale revisione. A tale proposito il primo step in caso di instabilità di una protesi inversa è quello di determinare se l’articolazione è infetta e se le componenti sono mobilizzate.In caso negativo la causa dell’instabilità va ricercata.Nella nostra esperienza questa va ricercata particolar-mente nell’inadeguato tensionamento delle fibre del del-toide o in un conflitto delle componenti.L’inadeguato tensionamento del deltoide, con spazio tra glenosfera e metafisi omerale nella protesi inversa, come causa di instabilità è già stato descritto da Grammont per primo 6 22.Per ovviare tale problema Boileau 23 ha suggerito che il giusto tensionamento dell’impianto possa essere raggiun-to dalla tensione del tendine congiunto dopo l’intervento.Più recentemente, Ladermann 24 ha proposto un metodo radiografico per determinare il giusto tensionamento mu-

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scolare determinando la giusta lunghezza dell’arto ba-sandosi sul contro laterale.Questa instabilità può essere risolta aumentando il pen-sionamento attraverso l’aumento del diametro della gleno-sfera e/o lo spessore del polietilene (Fig. 2) ma facendo attenzione perché l’esagerato tensionamento può provo-care altre due possibili complicanze che sono la frattura dell’acromion 26, la neuroapraxia del plesso brachiale e la rottura delle fibre del deltoide.In caso di impingement dell’impianto che particolarmente avviene tra il polietilene ed il collo inferiore della scapola in adduzione ed è un meccanismo simile al meccanismo dello

scapular notching, la revisione è più complicata e deve av-venire spesso sia sulla metaglena che sulla metafisi omerale.

Vari autori hanno anche enfatizzato la funzione del sotto-scapolare come causa di instabilità ma Clark ha concluso un suo lavoro affermando che non c’è differenza se il tendine del sottoscapolare viene riparato o no con una accesso deltoideo-pettorale particolarmente riguardo le complicazioni post-operatorie e la percentuale di lussa-zioni dell’impianto 27.Spesso questo tensionamento dipende solo dall’esperien-za del chirurgo che agisce determinando una possibile riduzione di questa complicanza dal 7% al 3,2% come ha dimostrato Walch 25.L’ infezione, come abbiamo già detto, spesso si associa ad instabilità, ed è la seconda causa di dolore.Nella nostra prima casistica pubblicata su 28 protesi ab-biamo avuto 3 casi di infezione di cui 2 risolti con terapia antibiotica ed un caso, con esordio dopo 4 anni dall’in-tervento, che ha necessitato della rimozione dell’impian-to, spaziatore antibiotato e sostituzione successiva 28.Dobbiamo altresì menzionare un caso di disassemblag-gio della glenosfera (Fig. 4) complicanza che si è verifi-cata solo nella prima serie del sistema di Grammont e che è diminuita notevolmente con l’introduzione di un nuovo cono Morse 7.Il disassemblaggio dello stelo omerale ed il distacco del polietilene sono altre ulteriori complicanze rare che non ritroviamo nella nostra casistica.Sono state riportate complicanze neurologiche a carico dell’ascellare, radiale e muscolocutaneo e dobbiamo riportare solo una complicazione neurologica (paralisi del radiale) conseguente ad una frattura omerale nel follow-up.

Fig. 1. Classificazione di Nerot.

Fig. 2. Protesi lussata. Fig. 3. Dopo revisione.

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17 Valenti PH, Boutens D, Nerot C. Delta 3 reversed prosthesis for osteoarthritis with

Non abbiamo mai avuto scollamenti evidenti dello stelo omerale.

ConCLusioniProblemi, complicanze, reinterventi e revisioni sono molto frequenti dopo la protesi inversa.Nella nostra casistica abbiamo avuto una percentuale di problemi e complicanze del 37%, ma fortunatamente la percentuale di reintervento o revisione scende al 19,9%.Pensiamo, supportati da Walch 25, che: “The surgeon’s aquired experience during the implantation of the first serie of RSA help them refine patient selection, with gre-ater confidence in the procedure to improve functional outcomes”.

Fig. 4. Disassemblaggio della glena.

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