LA NEOVESCICALA NEOVESCICA

ASSISTENZA

INFERMIERISTICA

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JOURNAL CLUBAggiornamento in Urologia

S.C. di UrologiaP.O. della Valle D’Itria27 Settembre 2010

JOURNAL CLUBAggiornamento in Urologia

S.C. di UrologiaP.O. della Valle D’Itria27 Settembre 2010

Fanizza MiriamInf.ra Prof.le Strutt. Complessa di UrologiaP. O. della Valle D’Itria - Martina Franca (TA)

Fanizza MiriamInf.ra Prof.le Strutt. Complessa di UrologiaP. O. della Valle D’Itria - Martina Franca (TA)

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La Vescica è un organo situato nel bacino il cui compito è quello di raccogliere l’urina e permetterne la successiva espulsione.Quest’organo, in buona sostanza è una sacca vuota costituita in mag-giorparte da tessuto muscolare in grado di adattarsi al continuo e progressivo riempimen- to da parte dell’urina.

LA VESCICA

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Quando la vescica non ce la fa più ad incamerare altro liquido, vengono stimolati alcuni recettori nervosi collocati nello spessore della parete della vescica. Così attraverso le vie afferenti, il messaggio giunge al cervello, interpretato come desiderio e stimolo ad urinare..

COME AVVIENE LO SVUOTAMENTO DELLA

VESCICA?

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La vescica riceve l’urina dagli ureteri e la trattiene. Quando il liquido è abbondante il muscolo detrusore della vescica si contrae e allo stesso tempo, a livello del Collo Vescicale, gli sfinteri si rilasciano permettendo la fuoriuscita dell’urina attraverso l’uretra.

LA MINZIONE

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Il tumore della vescica, in costante aumento nei Paesi industrializzati, rappresenta circa il 70 per cento delle forme tumorali a carico dell'apparato urinario e circa il 3 per cento di tutti i tumori. È più comune tra i 60 e i 70 anni, ed è tre volte più frequente negli uomini che nelle donne.

IL TUMOREDELLA VESCICA

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L’approccio chirurgico nei confronti di questa malattia è la Cistectomia cioè l’aspor-tazione della vescica.In pazienti relativamente giovani o in pazienti in cui le condizioni generali lo per-mettano, oggi è possibile la ricostruzione di una nuova vescica chiamata “Neove-scica”.

LA NEOVESCICA

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Per rimpiazzare la vescica rimossa, si utilizza comunemente un'ansa di intestino tenue che è la parte più lunga dell’intestino cioé l’Ileo.L'ansa isolata, di cui si è mantenuta intatta la vascolarizzazione, viene completamente aperta e in seguito modellata a formare una nuova vescica, per l’appunto la “Neo-vescica”.

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PREPARAZIONEDEL PAZIENTE

ALL’INTERVENTO

Al paziente viene praticata una tricotomia delle zone sedi di incisione comprese tra ombelico e metà coscia. E’ necessario che l’intestino venga quanto più possibile pulito da residui fecali attraverso somministrazioni di purghe orali ripetute da iniziarsi due giorni prima dell’intervento, ed infine bisogna prati-care un clistere evacuativo alto in modo da garantire la pulizia dell’ampolla rettale.

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ASSISTENZAPOST-OPERATORIA

AL PAZIENTE

L'assistenza infermieri-stica post-operatoria ha inizio dal momento in cui il paziente viene ripreso in consegna dalla Sala Operatoria sul suo stesso letto mobile.

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Come da disposizione del nostro Primario, è nostra abitudine (per questo tipo di interventi radicali) che il trasporto del paziente dal reparto al Quartiere Operatorio e viceversa avvenga utilizzando il proprio letto mobile, munito di apposite rotelle che consentono minori traumi accidentali, come per esempio il dislocamento di cateteri e drenaggi con cui il paziente esce a fine intervento.

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2 Cateterini Ureterali (dx - sx)

Catetere Vescicale

Drenaggio Peritoneale

Sondino Naso-Gastrico

Catetere Venoso Centrale

All' arrivo in stanza il paziente si ritrova piuttosto impacciato in quanto portatore di alcuni tubicini che sono:

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CATETERINIURETERALI

Sono dei sottilissimi tubicini trasparenti che sono inseriti negli ureteri, fuoriescono dalla neo-vescica e sono portati all'esterno “Ureterocutaneo-stomie” a lato della ferita cutanea. Essi sono collegati ad una sacca di raccolta urine e servono ad assicurare maggiormente che la neo-vescica resti vuota, oltre a facilitare il passaggio dell'urina dagli ureteri verso la vescica. Vengono mantenuti in sede per 10-14 giorni

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CATETERE VESCICALE

Si tratta del più importante in assoluto. Esso viene mantenuto in sede automatica-mente mediante un palloncino a valvola gonfiato nella neo-vescica. Occorre averne la massima cura, tenendolo d'occhio durante gli spostamenti evitando soprattutto di agganciarlo con i piedi. Il catetere serve a tenere vuota la neo-vescica e quindi a non mettere in tensione le numerose linee di sutura.

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Il Catetere è collegato ad una sacca di raccolta delle urine, che viene ag-ganciata al telaio del letto. Poiché l’intestino produce normalmente muco

che potrebbe ostruire il catetere è necessario che lo stesso venga irrigato frequentemente per i primi giorni, almeno ogni 4/6 ore. E' importante tuttavia che il paziente ci segnali ogni sensazione di tensione nel basso addome che dovesse verificarsi. Il catetere viene tenuto in sede dai 14 ai 21 giorni e tuttavia non impedisce, dopo i primi 4/5 giorni, la deambulazione del paziente.

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DRENAGGIOPERITONEALE

E’ un tubo più grosso e serve a portare all’esterno linfa e liquido ematico in eccesso che inevitabilmente si forma nei primi giorni post operatori e che, se trattenuto all'interno, potrebbe causare dolore o febbre. Anch’esso viene collegato a una sacca di raccolta e viene prima accorciato e successi-vamente rimosso dopo 5-7 giorni. La loro rimozione non causa alcun dolore e il tramite da cui fuoriescono si rimargina sponta-neamente in poche ore.

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SONDINONASO-GASTRICO

Serve ad evitare un'eccessiva disten- sione dello stomaco e dell'intestino tenue, sino a che non si sia verificata la ripresa dell'attività motoria dell'intestino: essa avviene di solito tra la 3 e la 6 giornata post-operatoria ed è caratterizzata dal passaggio di aria attraverso l'ano, preceduta da brontolii e movimenti dell'addome. Una volta ripristi-nato il passaggio di aria, il sondino può veni-re dapprima chiuso e, in genere nell’arco della stessa giornata, rimosso.

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CATETEREVENOSO CENTRALE

Durante i primi 4/5 giorni post-operatori e sino a che non sia ripreso il normale transito intestinale non è possibile assumere liquidi per bocca in quantità adeguata, né ovvia-mente nutrirsi con cibi solidi. L’ accesso venoso centrale ci consente da subito di infondere N.P.T. (Nutrizione Parenterale Totale) e quindi dare un appropriato apporto nutrizionale giornaliero.

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Oggi la Farmacia Ospedaliera fornisce delle sacche già pronte per l’uso della N.P.T. come il “Kabiven”. Per il controllo e l'infusione della sacca si utilizzano delle comuni pompe d'infusione che regolano l’infusione nelle 24 ore. La preparazione della sacca per N.P.T., richiede accorgimenti di igiene e sterilità che riguardano, non solo le tecniche di prepara-zione, ma anche le condizioni generali del personale o di colui che ne prepara la sacca.

NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE

NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE

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COSA SERVE PER PREPARARE UNASACCA DI N.T.C.

COSA SERVE PER PREPARARE UNASACCA DI N.T.C.

Lavaggio e Disinfezione delle mani

Camici sterili o monouso

Cuffie, Mascherine

Guanti Sterili

Rimozione di Bracciali, Orologi e Anelli

COSA SERVE PER PREPARARE UNASACCA DI N.T.C.

COSA SERVE PER PREPARARE UNASACCA DI N.T.C.

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PREPARARAZIONE DI UNA SACCA DI N.T.C.PREPARARAZIONE DI UNA SACCA DI N.T.C.

Rimuovere la sacca dall'involucro ester- no tramite le apposite incisioni laterali, lasciandola cadere sul piano sterile;

Indossare i guanti sterili e valutare l'integrità della sacca;

Impugnarla dagli angoli superiori e pre- mere per rompere la membrana divisoria;

Miscelare il contenuto scuotendo la sacca

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A questo punto se non sono richieste aggiunte di farmaci, soluzioni o emul-sioni lipidiche si può procedere:

Inserire il deflussore nella via di sommini- strazione della sacca dopo averne rimosso la protezione;

Appendere la sacca alla pompa di infusione; Chiudere il morsetto del deflussore; Inserire il deflussore nel circuito della pompa; Collegare il deflussore al C.V.C. ; Aprire il deflussore; Attivare la Pompa iniziando l’infusione.

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COMPLICANZE LEGATE ALLA N.T.P.

COMPLICANZE LEGATE ALLA N.T.P.

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MECCANICHEMECCANICHE

METABOLICHEMETABOLICHE

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COMPLICANZE INFETTIVE

COMPLICANZE INFETTIVE

Si manifestano con febbre superiore a 38°C, Leucocitosi, Glicosuria, Ipotensione, Deterio-ramento generale delle condizioni dell’orga-nismo. Le possibili vie di trasmissione sono 3:1) TRANSCUTANEA: determinata dalla flora

batterica cutanea del paziente o delle mani del personale per inadeguata disinfezione durante il cambio della medicazione e la gestione della stessa;

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2) ENDOLUMINALE: determinata dalla contaminazione della sacca, del deflussore, del catetere e di tutti gli accessi o collegamenti aggiunti;

3) EMATICA: determinata da disseminazione ematogena di batteri provenienti da altre infezioni organiche

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COMPLICANZE MECCANICHE

COMPLICANZE MECCANICHE

Si manifestano con:1) L’OCCLUSIONE DEL C.V.C.: determinato da

cause meccaniche come per esempio:Linea Infusionale piegata o chiusa;Mancata apertura del morsetto del deflussore;Pompa infusionale sporca, malfunzio-nante o non collegata alla rete;Ago ostruito:Scorretta posizione del paziente.

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ROTTURA DEL C.V.C.: interessa solitamen-te la parte esterna del C.V.C. e si manifesta con:

Fuoriuscita di sangue e/o liquido infusionale.

EMBOLIA GASSOSA: determinata durante il posizionamento del C.V.C., o dopo scollegamento della linea infusionale e si manifesta con:

Tachicardia, Apnea, Ipotensione, Cianosi, Collasso Cardiovalscolare, Coma e Arresto Cardiaco.

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COMPLICANZE METABOLICHECOMPLICANZE METABOLICHE

Riguardano questi fattori:

Il Metabolismo dei Carboidrati, Proteine e grassi;

Squilibri Idroelettrolitici;

Eccesso o deficit di somministrazione di minerali, vitamine e oligoelementi.

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ALIMENTAZIONE ORALE

ALIMENTAZIONE ORALE

L'alimentazione per bocca del paziente inizia in genere il giorno dopo il passaggio di gas intestinali. Occorre però essere molto cauti all'inizio dicendogli di ripren-dere ad alimentarsi in maniera molto graduale. Per i primi 2/3 giorni è opportuno limitarsi ad una dieta semiliquida (una tazza scarsa di the zuccherato al mattino) e in seconda giornata può aggiungere uno o due fette biscottate.

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A pranzo e a cena può consumare tranquillamente del brodo liscio e della frutta cotta. Dopo la ripresa completa del transito intestinale evidenziata con il passaggio delle feci è possibile au-mentare gradualmente l'alimentazione fino a renderla pressoché normale.Occorre comunque evitare pasti ab-bondanti.

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IGIENE PERSONALE DEL PAZIENTE A LETTO

IGIENE PERSONALE DEL PAZIENTE A LETTO

Una cute pulita e asciutta è meno aggredibile da traumatismi esterni. L’accu-rata pulizia aiuta a mantenerla integra ed elastica, migliorando il grado di tolleranza dei tessuti alla pressione, al fine di evitare lesioni; è nostra cura osservare attentamen-te e costantemente la cute del paziente ga-rantendo quindi un’accurata pulizia prestan-do particolare attenzione alle prominenze ossee.

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RIABILITAZIONE DELLA CONTINENZA

POST-OPERATORIA

RIABILITAZIONE DELLA CONTINENZA

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Nel primo periodo post-operatorio una perdi-ta di urina di entità  variabile deve essere considerata normale. Sarà premura nostra tranquillizzare il paziente e rassicurarlo che in poco tempo tutto ritornerà come prima. Questa è attribuibile principalmente alla debolezza dello sfintere dell'uretra che si trova ad affrontare una nuova situazione.

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L'incontinenza urinaria risulterà tipica- mente più frequente durante i bruschi movimenti (alzandosi, abbassandosi, ridendo, tossendo, etc.) e la perdita di urine sarà generalmente più consis-tente durante la notte anche in relazione al rilassamento notturno dello sfintere uretrale. In generale, alcuni esercizi come cammina-re, salire le scale o andare in bicicletta, favoriscono la ripresa della continenza. Tuttavia, alcuni esercizi più mirati di riabilita-zione del piano pelvico possono accelerare decisamente il recupero della continenza

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RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICORIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

Consiste essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione. E' indispensabile, però, che questi esercizi avvengano a paziente rilassato (meglio se disteso e supino) e che siano eseguiti senza la contemporanea contrazione di altri muscoli quali quelli addominali o quelli delle cosce.

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Per fare questo è necessario stringe-re forte i muscoli che circondano l'orifizio anale per 5/10 secondi me-diante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5/7 secondi tra l'una e l'altra. Il segreto della ripresa del tono muscolare consiste nel raggiun-gere un buon ritmo negli esercizi, per cui è consigliabile eseguire 3/5 serie di 20/30 contrazioni l'una, ciascuna distribuita nel corso della giornata fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive al giorno.

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Se dopo 3 mesi dall'intervento durante i quali siano stati eseguiti cor-rettamente questi esercizi domiciliari non è stata raggiunta una continenza soddisfacente, il paziente potrà effet-tuare, in sede ambulatoriale qualifica-ta, una riabilitazione aggiuntiva del piano pelvico mediante apposita fisio-terapia associata ad elettrostimolazio-ne del piano perineale chiamato“Bio-Feedback”.

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E’ una ginnastica attiva di contrazione e di rilasciamento che il paziente effettua in posizione supina su di un lettino mediante l’introduzione di una sonda nel canale anale, osservando un monitor su cui gli viene segnalato quello che deve fare. La sonda tra-duce in tempo reale i valori della contrazione muscolare in un grafico.

CHE COSA E’ ILBIO-FEEDBACKCHE COSA E’ ILBIO-FEEDBACK

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CONCLUSIONICONCLUSIONI

Se il paziente segue attentamente e scrupolosamente le linee guida che gli vengono fornite al momento della sua dimissione ospedaliera da Medici e Infermieri della stessa Divisione il suo decorso post-operatorio domiciliare sarà senza ombra di dubbio eccellente come, saranno eccellenti alche le sue abitudini di vita quotidiana perché tutto ritornerà ad essere come prima.

L’IMPORTANTE E’ VOLERLO

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