LA GESTIONE DELLE IBD DAL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO

VINCENZO SAVARINO

UNIVERSITA’ DI GENOVA

12/04/23 Hay JW et al. J Clin Gastroenterol, 1992.;14:309.

2

Hospitalization Accounts for >50%of Health Care Costs in CD

Hospitalization Accounts for >50%of Health Care Costs in CD

3%3%

8%8%

24%24%

1%1%2%2%

57%57%

4%4%2%2%OtherOther

SNFSNF

HomecareHomecare

EmergencyEmergency

MedicationMedication

MD officeMD office

OutpatientOutpatient

InpatientInpatient

Quesiti per il Gastroenterologo

• Attività di malattia• Criteri standard di classificazione delle MICI • Localizzazione ed estensione delle MICI• Presenza di complicanze intestinali• Esistenza di malattia perianale nella MC• Presenza di manifestazioni extraintestinali• Scelta del più appropriato algoritmo diagnostico• Impostazione della terapia medica più adeguata• Indicazioni alla terapia chirurgica• Sorveglianza per lo sviluppo di CCR

MC: CDAIN° evacuazioni : somma/settimanale x 2 ____

Dolore addominale (0-3) : somma/settimanale x 5 ____

Stato benessere (0-4) : somma/settimanale x 7 ____

N° manifestazioni extraintestinali x 20 ____

Oppiacei, antidiarroici (0-1) x 30 ____

Massa addominale (0,2,5) x 10 ____

Ematocrito x 10 ____

Peso corporeo (differenza dal peso ideale) x 1 ____

Totale punteggio _______

Lieve <150 Moderata 150-250 Severa >250

IBDQ Questionario sulla malattia infiammatoria intestinale

• E’ utilizzato per valutare la qualità della vita (QoL) del paziente con IBD.

• Comprende 32 domande e considera aspetti intestinali, sistemici, sociali, emotivi.

• Un punteggio più elevato indica migliore qualità di vita.

• Il punteggio varia da 32 a 224. • I pazienti in Remissione hanno di solito score

tra 170 e 190.

Truelove SC, Witts LJ. Br Med J. 1955;2:1041-1048.

Valutazione dell’attività della CU: Indice di Truelove & Witts

Clinical disease activityVariabile Lieve GraveNumero di scariche < 4/d > 6/d

Sangue nelle feci Minimal Continuous

Febbre Absent Mean evening T > 37.5°Cor

> 37.7°C for at least 2/4 days (any time of day)

Tachicardia Mean rate 90 bpm > 90 bpm

Anemia Mild Hgb 7.5 mg/dL (comparedwith normal values)

Sedimentazione < 30 mm/h > 30 mm/hEritrocitaria(VES)

T, temperature; Hgb, hemoglobin.

 Vienna and Montreal classification for Crohn’s disease

Vienna MontrealAge at diagnosis A1 below 40 y A1 below 16 y

A2 above 40 y A2 between 17 and 40 y

A3 above 40 y

Location L1 ileal L1 ileal

L2 colonic L2 colonic

L3 ileocolonic L3 ileocolonic

L4 upper L4 isolated upper disease*

Behaviour B1 non-stricturing, non-penetrating B1 non-stricturing, non-penetrating

B2 stricturing B2 stricturing

B3 penetrating B3 penetrating

p perianal disease modifier

"p" is added to B1–B3 when concomitant perianal disease is present.

*L4 is a modifier that can be added to L1–L3 when concomitant upper gastrointestinal disease is present.

Localizzazione Anatomica della Colite Ulcerosa

Allocazione anatomica del Morbo di Crohn

Complicanze Intestinali• Stenosi (frequenti nelle localizzazioni ileali)• Fistole (nel 20-40%, più frequenti nelle localizzazioni

ileocoliche)- entero-cutanee < 20%- Entero-enteriche < 20%- Entero vescicali 2-6%- Entero vaginali 3-5%

• Lesioni perianali (fistole, polipi anali, ulcere anali, ragadi)

• Perforazioni (rare e secondarie a stenosi)

• Ascessi (conseguenza delle fistole)

• Megacolon tossico e carcinoma (in CU)

IBD

Manifestazioni Extraintestinali

IBD - Diagnosi

La diagnosi finale di IBD non deve mai essere formulata sulla base di un singolo esame

MA

deve essere basata sulle caratteristiche cliniche, bioumorali, microbiologiche, radiologiche,

endoscopiche ed istologiche

Differential DiagnosisUlcerative colitis

• Infection

• Ischemia

• Diversion, pseudomembranous, or radiation colitis

• Physical agent

• Immunologic etiologies

• Systemic disease

• CD

• Irritable bowel syndrome

Crohn’s disease • Lymphoma• Infectious etiologies• Appendicitis• Diverticulitis• Carcinoma• UC• Celiac disease

Indagini di I livello

• Emoglobina, leucociti, piastrine

• Sideremia, ferritinemia

• Albuminemia, Alfa2-globuline

• VES, PCR, mucoproteine sieriche

• Esame batteriologico e parassitoogico delle feci e ricerca sangue occulto fecale

• Calprotectina fecale

Faecal Calprotectin Concentration in Organic and Chronic Functional Disease

Costa et al DLD 2003

Ecografia addominale

• Non invasiva, ripetibile, di facile esecuzione, ma operatore-dipendente

• Nella MC è utile per valutare ispessimenti della parete intestinale, restringimenti del lume intestinale, raccolte ascessuali intra-addominali, ipervascolarizzazione della parete (doppler) correlabile con l’attività di malattia.

• Nella CU è meno informativa

Colonscopia completa• Nella CU è fondamentale per la diagnosi. In fase acuta può

essere sufficiente una rettosigmoidoscopia; poi utile uno studio completo del colon. La mucosa colica è interessata in maniera continua con perdita del reticolo vascolare per l’edema, petecchie, aree di essudazione, friabilità al toccamento ed emorragie manifeste; pseudopolipi.

• Nella MC è fondamentale nelle localizzazioni coliche (lesioni discontinue ed aspetto ad acciottolato), mentre è necessaria ileoscopia retrograda per lo studio dell’ultima ansa ileale.

• Inoltre, essa serve per lo studio delle recidive postchirurgiche, il monitoraggio della risposta alle terapie e la sorveglianza per lo sviluppo del carcinoma colo-rettale.

IBD: DIAGNOSI ENDOSCOPICAQUADRO ENDOSCOPICO DI RCU• Retto usualmente interessato• Distribuzione continua• Iperemia diffusa con scomparsa del reticolo vascolare• Frequente aspetto finemente granulare della mucosa• Possibile fragilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto• Se presenti erosioni ed ulcere sempre su mucosa infiammata

QUADRO ENDOSCOPICO DI COLITE DI CROHN• Retto spesso macroscopicamente normale• Solitamente lesioni asimmetriche e discontinue• Possibili ulcere aftoidi o serpiginose, estese nell’ambito di mucosa di aspetto normale• Rara la fragilità mucosa• Aspetto ad acciottolato frequente in casi di maggior gravità• Lesioni anali

Adapted from Surawicz CM. Contemp Intern Med. 1991;3:17-27.

Diagnosi Differenziale

Significant factors UC CDAnatomic location Colon/rectum Any part of GI tract

Distribution Diffuse Focal with “skip” areas

Fistulae or abscess Rare Common

Strictures Uncommon Common

Current smoker Rare Common

Bloody diarrhea Common Rare

Cancer risk after ++++ ++longstanding disease

Biopsia intestinale

• Importante per stabilire l’attività della malattia• Nella MC mostra aree di ulcerazione focale,

infiammazione acuta e cronica e, non frequentemente, granulomi più patognomonici

• Nella CU mostra ascessi criptici e segni di infiammazione cronica, come branching delle cripte, atrofia delle ghiandole e perdita della produzione di mucina

• Spesso l’istologia non è dirimente tra le due forme di MICI (colite indeterminata)

Rx clisma del tenue ed Rx clisma opaco doppio contrasto

• Utile per stabilire l’estensione della malattia, il primo nella MC ed il secondo nella CU

• Nella MC serve a documentare la lunghezza e la sede delle stenosi e valutare lesioni “alte”. Mostra lesioni aftose, ulcere, nodularità, stenosi, tramiti fistolosi e raccolte ascessuali.

INDAGINI DI II LIVELLO

• Esofagogastroduodenoscopia (sedi alte MC)• Videocapsula (sospetto clinico MC, att. stenosi)• Tomografia computerizzata (complicanze extraparietali)

• Clisma-TC (studio profilo mucoso e aspetto extramurale)• Risonanza magnetica (individuazione di ascessi e fistole,

importante nella malattia perianale)• P-ANCA nella CU e ASCA nella MC

(mediocre sensibilità)

Diagnosi Differenziale : Markers sierologici

Quinton J-F et al. Gut. 1998;42:788-796.

End-point terapeutici

-Indurre la remissione ++-Mantenere la remissione +/--Regressione delle lesioni mucose +/--Prevenire complicanze (K) +/--Modificare la storia naturale della patologia NO

TERAPIE CONVENZIONALI nelle MICIAntinfiammatori: Amminosalicilati (es. 5-ASA), Corticosteroidi

Immunosoppressori: Azatioprina (o 6-MP), Metotrexate, Ciclosporina A

Antibiotici: Metronidazolo, Ciprofloxacina, Moxifloxacina

Antinfiammatori: AMINOSALICILATI

• Terapia di 1° livello per episodi da lievi a moderati (in MC e CU)

• Riducono sintomi come diarrea, sanguinamento rettale e dolore addominale, non favoriscono la riparazione delle manifestazioni perianali nel MC

CORTICOSTEROIDIFarmaci impiegati per le fasi acute delle MICI di grado

da moderato a severo, utili come terapia a breve termine.

Limitazioni:

- Non si devono utilizzare per il mantenimento della remissione nel CD

- Hanno scarsi effetti sulla riparazione tissutale

- Non sono utili nelle malattie perianali (fistole)

- Frequente steroido-dipendenza o steroido-resistenza

Malattia STEROIDO-RESISTENTE: Assenza di risposta dopo 7 – 10 giorni di terapia corticosteroidea con Prednisone 1mg/Kg/die ev

Malattia STEROIDO-DIPENDENTE: Iniziale risposta parziale o completa a dosaggi congrui di steroide seguita da relapse clinico alla riduzione del dosaggio o entro 30 giorni

Non esistono definizioni in letteratura accettate come “universali” per definireil comportamento della malattia in corso di terapia CS

IMMUNOSOPPRESSORIUsati per ridurre o eliminare la dipendenza dai corticosteroidi

Effetti collaterali:

- mielosoppressione

- ridotta capacità di risposta ad infezioni

- pancreatiti

- rischio tumori

Agenti anti-metaboliti: AZA, 6-MP, MTX

Agenti Immunosoppressori specifici dell’attivazione linfocitaria: Ciclosporina A

Antibiotici nella MC

• Vengono utilizzati nella MC con ascessi, fistole, infezioni e per prevenire complicazioni settiche

• I più usati sono: Metronidazolo e Ciprofloxacina

Nuove possibilità terapeutiche nelle MICI

• Nuovi Immunomodulatori o immunosoppressori Tacrolimus (FK506) ,Sirolimus (rapamicina), Gusperimus (deossispergualina), Micofenolato mofetile

• Steroidi con bassa biodisponibilità sistemica

• Inibitori di mediatori infiammatori (es. anti TNF-α)

Intervento Chirurgico nelle MICI Indicazioni

• Fallimento della terapia farmacologica• Gestione delle complicanze

– Stenosi– Fistole– Perforazioni– Malattia peri-anale– Megacolon tossico– Cancro o suoi precursori

Cumulative Probability of Surgery Cumulative Probability of Surgery

*Kaplan-Meier analysis

Mekhjian HS et al. Gastroenterology 1979;77:907.

55 1010 2020 2525 3030 353500 1515

2020

4040

8080

100100

00

6060

Years After OnsetYears After Onset

% P

ati

ents

*%

Pa

tien

ts*

CD: Postsurgical RecurrenceCD: Postsurgical Recurrence

McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.

2020

4040

8080

100100

00

6060

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ecu

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ence

YearsYears00 11 22 33 44 55 66

Radiologic/Endoscopicrecurrence

Symptomatic recurrence

Radiologic/Endoscopicrecurrence

Symptomatic recurrence

Natural Course of UC: Pancolitis

Reprinted with permission from Langholz E et al. Scand J Gastroenterol. 1996;31:260-266.*Based on a multivariate analysis.

Rischio di Cancro nel Crohn e Colite Ulcerosa

(adapted from Hamilton, 1985, with permission)

Factors associated with risk of colorectal cancer in IBD

. Long duration of colitis

. Extensive colonic involvement

. Family history of colorectal cancer

. Primary sclerosing cholangitis

. Young age of IBD onset (some studies)

. Severity of inflammation

Factors that decrease colorectal risk

• Prophylactic total proctocolectomy

• Surveillance program

a) Regular doctor visits

b) Surveillance colonoscopy

c) Chemporevention

GUIDELINES FOR SCREENING AND SURVEILLANCE IN PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS

BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY

• SCREENING All patients should have a screening colonoscopy after 8-10 yrs that will also clarify disease extent.

• SURVEILLANCE regular surveillance should begin after 8-10yrs for extensive colitis and after 15-20yrs for left sided disease . With a negative surveillance examination,subsequent colonoscopy should be performed every 3yrs in the second decade, every 2yrs in the third decade, and every year in the fourth decade of disease.

• Patients with PSC represent a subgroup at highest risk of cancer and they should be have annual colonoscopy.

• 2 to 4 random biopsy specimens every 10cm for the entire colon should be taken with additional samples for suspicious areas

GUT 2002:51(suppl.V);10.12

Future directions

• Analysis of DNA alterations in rectal biopsy specimens

• Identification of DNA mutations in stool samples

• Virtual colonoscopy

…thank you for your attention !