La gestione della ripresa biochimica

dopo Prostatectomia Radicale

Dr. Berhouz Azizi

U.O.C. Urologia Jesi

Benjamin Disareli:Primo ministro Inglese

"There are three kinds of lies: lies, damned lies and statistics."

… in oncologia prostatica

“ controversia, e poi controversia e alla fine ci sono le statistiche....”

05/11/16

AUA/ASTRO Guideline 1:

Patients who are being considered for management of localized prostate cancer with radical prostatectomy should be informed of the potential for adverse pathologic findings that portend a higher risk of cancer recurrence and that these findings may suggest a potential benefit of additional therapy after sugery.

AUA/ASTRO Guideline 2:

Patients with adverse pathologic findings including seminal vesicle invasion, positive surgical margins, and extraprostatic extension should be informed that adjuvant radiotherapy, compared to radical prostatectomy only, reduces the risk of biochemical (PSA recurrence, local recurrence, and clinical progression of cancer. They should also be informed that the impact of adjuvant radiotherapy on subsequent metastases and overall survival is less clear; one of two randomized controlled trials that addressed these outcomes indicated a benefit but the other trial did not demonstrate a benefit (reduced risk of metastasis and death).

Ripresa di malattia dopo prostatectomia radicale :

poche certezza molti dubbi

• Quando è ripresa la malattia?

• E‘ una ripresa locale o sistemica?

• Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Ripresa biochimica (RB) nel carcinoma prostatico

Fondamentalmente si distinguono tre scenari di RB :

Pazienti con RB dopo Prostatectomia radicale (PR)

Pazienti con RB dopo Radioterapia;

Pazienti con RB dopo Ormonoterapia.

• La storia naturale della Ripresa biochimica solitamente è lenta(bassa mortalità cancro specifica ).

• Ma in alcuni la ripresa biochimica è precoce(alta mortalità cancro specifica )

Quando?Quali fattori di rischio?

Quando e’ ripresa di malattiadopo PR?

Ripresa biochimica: ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento”

( AUA - 2000, PSA Best Practice Policy )

Nella pratica clinica non è sempre cosi:

• Misurazione del PSA non accurata a livelli molto bassi• Frammenti di IPB residua • Possibile produzione ectopica di PSA (Ca Mammario,Surrene, Ghiandole pre-uretrali)

Le più recenti linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) definiscono la ripresa biochimica di malattia come PSA in rialzo progressivo con almeno due misurazioni >0,2ng/mL

EAU Guideliness on Prostate Cancer - 2015

Quando e’ ripresa di malattia dopo PR?

PSA: 0,2 ng/ml Allarme rosso: Follow-up ravvicinato

PSA: 0,4 ng/ml Quasi certezza, ragionare in termini di certezza,

Quando e’ ripresa di malattia dopo PR?

Fattori predittivi:

• PSA pre- terapia

• Gleason score

• Stadio patologico iniziale

• Margini chirurgici

• Tempo intercorso tra PR e aumento PSA

• PSA DT (duble time)

Ripresa biochimica dopo PR

Sedi di recidive locali

In presenza di RB, studi con biopsie multiple e con Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) del letto prostatico hanno dimostrato:

• l’anastomosi vescico-uretrale

• lo spazio retrovescicale,

• Il collo vescicale

• le parti laterali della loggia prostatica

• le vescicole seminali

• la resezione dei deferenti

D’Amico V, Whittington R, Malkovicz BS, et al. Predicting prostate specific

antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol

Malattia locale o metastatizzata?

Recidiva locale dopo PR è prevedibile con una accuratezza predittiva del 80% se :

•Aumento PSA > 3 anni dopo PR•PSA DT >11 mesi•Gleason score <6•Stadio < pT3a

Progressione sistemica dopo PR è prevedibile con una accuratezza predittiva del 80% se:

•Aumento PSA < 1 anno dopo RP•PSA DT tra 4-6 mesi•Gleason score 8-10•Stadio pT3b

EAU - 2010

Biopsia dell'anastomosi

Resta al momento il metodo più sensibile per diagnosi

di recidive locali specialmente

Scattoni et Al, 2004

La decisione di utilizzare la RT per RB dopo

prostatectomia radicale può essere presa senza dover

necessariamente documentare la recidiva locale

mediante biopsia

Koppie et Al 2001

positive anastomotic biopsy does not predict an improved outcome after therapeutic radiotherapy following radical prostatectomy.

Diagnosi strumentale della ripresa biochimica

• Esplorazione digito-rettale (DRE)

• Ecografia trans-rettale (ECO)

• Tac addome

• Tac-PET

• Risonanza Magnetica Nucleare (RMN):

• RM multi-parametrica

• Scintigrafia ossea

Possibilità terapeutiche per ripresa di malattia post PR

• Vigile attesa

• Radioterapia: recidiva locale

• HIFU, Brachiterapia, Criopterapia: Recidive locale evidenziabili alla TRUS

• Deprivazione androgenica: recidiva sistemica

05/11/16

La Prostate Cancer Unit è l’elemento

strutturale in grado di contenere, indirizzare e

armonizzare la gestione multidisciplinare

(Urologo, Oncologo, Radioterapista,

Anatomopatologo, Radiologo Psicologo..)

e multiprofessionale del paziente oncologico e

garantire una presa in carico nel tempo

Prostate Cancer Unit

Non esiste il «modello ottimale» ma «molteplici modelli ottimali», costruiti su elementi strutturali non discrezionali (requisiti minimi), declinati nelle diverse realtà Istituzionali

“To cure the man and not his disease” (L.Denis,ex Segretario Generale di Europa Uomo):curare il paziente nel rispetto della dignità e della persona, non riducendolo a un numero di cartella o a una serie di dati anonimi e spersonalizzati, vedendolo piuttosto nella sua interezza

Prostate Cancer Unit

La Multidisciplinarietà

Il teammultidisciplinarefacilita lacomunicazionedei medici fra loroe con il paziente

La diagnosi

L’Intervento

La ripresa biochimica

Il dramma dell’incertezza!!!!

Probabilità di RB post PR in differenti epoche di gestione del Ca P

Partin et al. J Urol 166,2. 2001

05/11/16

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