EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DESDE LA FISIOLOGÍA

SERVICIO DE PEDIATRÍA

HOSP. NAC. PROF. A. POSADAS

Dept. Pediatría

Fac. Medicina- UBAHoracio A. Repetto

X CONGRESO DE ALANEPE

CARTAGENA de INDIAS - COLOMBIA

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

• BALANCE

ACIDOSIS Ganancia de ácidos

Pérdida de bases

ALCALOSIS Ganancia de bases

Pérdida de ácidos (Cloro)

• ÁCIDOS FIJOS TRASTORNOS METABÓLICOS

• ÁCIDO VOLÁTIL TRASTORNOS RESPIRATORIOS

BALANCE ÁCIDO - BASE

AH

CÉLULA

H+ + CO3H ¯ CO3H2

CO3H2 H2O + CO2 AC

EPITELIO TUBULAR

MI ORINA

A¯+ H +

ventilación

CO2+H2O CO3H2

CO3H¯ + H+

AC

1 mEq/Kg/d (ad.)

3 mEq/Kg/d (niños)

FUNCIÓN RENAL A - B

• REABSORCIÓN CO3H¯ FILTRADO

Nefrón proximal y asa de HENLE

* REGENERACIÓN CO3H¯ CONSUMIDO

Conducto colector

ATPasa

Amoniogénesis

GLUTAMINASA

GLUTAMINA

K+

K+ +

Modificado de

ATPasa

H+

K+

H+

Cl-

CO3 H - OH- + CO2

H2O

CO3 H -

AC II

H+

CO3 H -

Cl-

ATPasa

H+

OH- + CO2

H2O

AC

H+

CO3H -

α

ATPasa

I

N

T

E

R

C

A

L

A

D

A

S

β

APICAL BASOLATERAL

GENERACIÓN DE BICARBONATO NEFRÓN DISTAL

PENDRINA

cortesía D Ripeau

ORINA M I

Lawrence J. Henderson (1878-1942).

Karl Albert Hasselbalch (1874-1962)

ÁCIDO (dona H+) – BASE (acepta H+) Lowry

CONCENTRACIÓN DE H + EN SANGRE: 37 – 43 nM

0,00004 mM

Ecuación de Henderson (1908) : [H] = k · ácido / base

pH : - log [H +] 7,37 – 7,43 (Sörensen 1909)

Modificación de Hasselbalch (1916) : pH = pK + log base / ácido

pH en sangre = 7,40 = pK + log 20 / 1

Principio ISOHÍDRICO: la relación de [ ] de todos los

pares amortiguadores se mantiene igual ante cualquier

cambio de [H+]

pH = 6,2 + log CO3H ¯

CO3H2 = pCO2 x 0,0306

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

• Interrogatorio. Objetivo: establecer

balance

• Examen físico.

Cuantificar

• Laboratorio

Sistema Metabólico CO3H ¯ mEq/L

Sistema Respiratorio pCO2 mm Hg

Resultado equilibrio pH

ENFOQUE DIAGNÓSTICO II

• Coherencia Interna matemática

pH= pKa + log CO3H ¯

pCO2 x 0.0306

[ H +] = k (24) • pCO2

[CO3H+]

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

COHERENCIA INTERNA

• pH: medido

• pCO2: medida

• CO3H ¯ : calculado [H+] : 24 x pCO2 / CO3H ¯

pH 80% [H+]

7 100

7,1 80

7,2 64

7,3 52

7,4 40

7,5 32

7,6 26

7,7 21

ENFOQUE DIAGNÓSTICO III

• Respuesta compensadora (trastornos mixtos)

Acidosis metabólica pCO2: 1,25 mmHg x 1 mEq/L CO3H¯

Alcalosis metabólica pCO2: 0,7 mmHg x 1 mEq/L CO3H¯

Acidosis metabólica

• Ganancia de ácidos fijos

• Pérdida de bases

• Ambas

Na

Cl

CO3H¯

AR 12 mEq/L

-+Proteínas (albúmina)

Aniones

Acidos

orgánicos

Cetoácidos

Lactato

Piruvato

Aniones

Ac. Inorgánicos

SO4H -

PO4H2 -

Equilibrio ácido base

Fig.1

• Mecanismos de generación: EQUILIBRIO IÓNICO

Cálculo del anión restante: [Na+] – ( [Cl¯] + [CO3H¯] )

Valor normal con pH 7,35-7,45 y albúmina 4g/dL:

12 ± 3 mEq/L

[Cl¯] esperado en equilibrio: 75% de la [Na+]

INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICA

ENFOQUE DIAGNÓSTICO IV

MECANISMO DE GENERACIÓN

DEL DESEQUILIBRIO A-B

AR CORREGIDO (ESPERADO)

• Cuando aumenta la [H] (descenso del pH) las

cargas negativas son tituladas y la [AR] baja

1 mEq/L cada 0,1 unidad de pH < de 7,4

• Dado que la albúmina forma parte del AR, el

descenso de cada [1g/dL] < de 4 g/dL baja la

[AR] 2 mEq/L

Cortesía residentes Pediatría Htal. POSADAS

MECANISMO DE GENERACIÓN

DEL DESEQUILIBRIO A-B

• El aumento de la [ ] de aniones de ácidos fijos será la diferencia entre el AR esperado (corregido) y el medido en el pte. : AR

• Los ácidos disociados titulan el CO3H ¯ mEq x mEq, de manera que cuando la diferencia entre 24 – [CO3H¯] del pte.: CO3H¯ es igual al AR, la acidosis es totalmente generada por acúmulo de ácidos fijos

• Cuando [Cl-] > que 75% de [Na+] existe hipercloremia

CAUSAS DE ACIDOSIS

METABOLICA

• Ingreso exógeno: intoxicaciones

• Aumento de la producción endógena (Cetoacidosis diabética)

• Disminución de la excreción renal

GANANCIA DE ACIDOS

• Intestinal

• Renal

PERDIDA DE BICARBONATO

• Diarrea + catabolismo grave + hipoxia tisular.

• Diabetes con preservación de perfusión renal.

MIXTA

(Acidosis láctica)

ACIDOSIS METABÓLICA

HIPERCLORÉMICA

• PÉRDIDA DE CO3H - INTESTINAL

• PÉRDIDA DE CO3H - RENAL

• SOBRECARGA SOLUCIÓN

ISOTÓNICA Cl Na

EVALUACIÓN ACIDIFICACIÓN URINARIA

[NH4]

• pK CO3H- U = 6,3

pH U < 6,5 no CO3H-

pH U > 6,5 hay CO3H-

ANIÓN RESTANTE ORINA

Na

K Cl

+ –

NH4 = 20 mEq/L

En acidosis NH4+ ≥ 40 mEq/ L

REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA ACIDEMIA I

Respiratoria: estimulación central (hiperventilación) S N C: vasodilatación (cefalea, confusión, estupor) G I: anorexia, náuseas, vómitos

Cardíaca: potencia Fib Vent y bradiarritmias

contractilidad cardíaca Vascular: < respuesta a catecolaminas (vasodilatación) vasoconstricción venosa (edema pulmón)

REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA ACIDEMIA II

Oxígeno: aumenta liberación de O2 de Hb (aguda) disminuye liberación (crónica + de 6 horas) H de C: suprime glicolisis. Interfiere insulina

K: desplaza K fuera de la célula Ca: reduce absorción, > excreción

moviliza Ca óseo. Hipercalciuria

BALANCE POSITIVO CRÓNICO DE ÁCIDOS

Adaptaciones homeostáticas

excreción citrato

hiperCa uria – hiperPi uria

disolución ósea

catabolismo proteína músculo

esquelético (NH4+)

reducción de K IC (Na+/H+ 3)

prolif. e hipertrofia renal

Repercusiones negativas

riesgo calcificación y

litiasis

osteoporosis – raquitismo

pérdida muscular –

síntesis albúmina

hipertensión - ACV

progresión enfermedad

renal

• 1- Depósito intersticial Ca

movilización Ca óseo y < citraturia

• 2 – hipertrofia celular

• 3 – activación C generación NH3/NH4

• 4 – catabolismo proteico

síntesis albúmina

• 5 – daño oxidativo

• Kraut JA. Effect of metabolic acidosis on progression of chronic kidney disease. Am J Physiol Renal Physiol (2011) 300; F828-F829

BALANCE POSITIVO CRÓNICO DE ÁCIDOS

RIÑÓN

PROGRESIÓN ENFERMEDAD RENAL

• 3 – generación NH3 activación C Lesión TI progresiva Nath KA et al. Increased ammonia genesis as a determinant of progressive renal injury.

Am J Kidney Diseases (1991) 17: 654-657

• 4 - catabolismo proteico oxidación AA

lesión Bailey JL et al. The acidosis of CRF activates muscle proteolysis in rats by augmenting

transcription of genes encoding proteins of the ATPdependent ubiquitin-proteasome pathway. J Clin Invest (1996) 97: 1447-1453

reducción síntesis albúmina Ballmer PE et al. Chronic metabolic acidosis decrease albumin synthesis and induces

negative nitrogen balance in humans. J Clin Invest (1995) 95: 39-45

• 5 – daño oxidativo : RAS - aldo - endotelina - Wesson DE et al. Acid retention accompanies reduced GFR in humans and increases

plasma levels of endothelin and aldosterone. Am J Physiol Renal Physiol (2011) 300:F830–F837

Phisitkul S et al.(2010) Amelioration of metabolic acidosis in patients with low GFR reduced kidney endothelin production and kidney injury, and better preserved GFR. Kidney Int 77:617–623

ACIDOSIS METABÓLICA y RIÑÓN

Tratamiento

• Hiperclorémica

ATR Distal 3 mEq/Kg/d

Proximal 10 mEq/Kg/d

ACIDOSIS METABÓLICA x AUMENTO de

ÁCIDOS FIJOS - TRATAMIENTO

• CORREGIR ALTERACIÓN

Perfusión tisular (metabolismo anaeróbico) LÁCTICO

Déficit de Insulina (diabetes) -HIDROXIBUTÍRICO

ACETOACÉTICO

Diálisis (IRA oligo-anúrica o IRC avanzada)

• ADMINISTRAR ÁLCALI

Error congénito metabolismo

IRC avanzada

ACIDOSIS METABÓLICA x AUMENTO

de ÁCIDOS FIJOS - TRATAMIENTO

• The serum anion gap is altered in early kidney disease and associates with mortality.

Matthew K. Abramowitz, Thomas H. Hostetter and Michal L. Melamed. Kidney International (2012) 82, 701–709

• Población: 11957 adultos NAHNES

con FG 60-90 ml/min/1,73 m2 con CO3H (N) evidencia de retención de H+:

AR (corregido x albúmina) aumentado con FG 60-90 ml/min/1,73 m2

Asociado a > mortalidad

ACIDOSIS METABÓLICA y RIÑÓN • de Brito-Ashurst, I. et al. Bicarbonate supplementation

slows progression of CKD and improves nutritional status. J. Am. Soc. Nephrol. 20, 2075–2084 (2009).

134 adultos aleator. Mantener [CO3H] ≥ 23 mEq/L

• Menon V et al. Serum bicarbonate and long-term outcomes in CKD. Am J Kidney Dis (2010) 56: 907-914 Progresión y mortalidad 1781 ps. MDRD

• KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

KI suppl (2013) VOL 3 | ISSUE 1

• Aumento de ácidos fijos (AR)

Mantener [CO3H] ≥ 22 mEq/L

BICARBONATO

• Objetivo: aumentar el pH aumentando la

[CO3H- ]

1- Racional: reponer el CO3H- perdido por

intestino o riñón (balance)

HIPERCLOREMIA

2- Corregir acidosis metabólica generada por

balance positivo de ácidos fijos [AR ]

cuando no se pueden metabolizar (orgánicos) ó

eliminar: errores genéticos del metabolismo o

insuficiencia renal avanzada

BICARBONATO

Efectos indeseados de la administración de CO3HNa

1. Aumento volumen y tonicidad

2. Acidifación IC (edema cerebral)

3. HipoKalemia x translocación

4. Desionización Ca++

5. Alcalosis metabólica

6. Estímulo generación ácidos orgánicos x del pH

7. Hipofosfatemia (x translocación)

CURSO DE MEDIO INTERNO

2010

“ DE LA CLÍNICA A LA FISIOPATOLOGÍA”

Disponible por acceso directo en Internet (PDF)

Solicitar enviando mail a:

harepetto@yahoo.com.ar

F. Ch. - H. Cl. 519584 – 5 años

• 2 años: dificultad en la marcha. Derivado de CAP a Servicio de Ortopedia de un Hospital. Descartan patología ortopédica

• Entre los 2 y 3 años diagnostican “desnutrición”

porque notan que no crece. Sigue con controles

sin diagnóstico

• 4 años: consulta a otro hospital por cuadro febril.

Encuentran signos de raquitismo en el ex. físico,

deterioro de crecimiento de talla y retraso motor

(no caminaba), realizan ex. de lab. y encuentran

acidosis metabólica, derivándolo al Posadas

F. Ch. - Antecedentes

• Gesta 4, para 4. Embarazo deseado, controlado, inmunizado. Normal. Parto a las 40 semanas. Normal.

• 3 hermanos sanos. Crecimiento normal. Padres sanos.

Conviven. Madre confiable, denota preocupación e interés

por F.

• P. Nac. 3850g. RNN. Alta a las 48 hs. Lactancia materna

exclusiva 3 meses, semisólidos hasta 6 meses y luego

sólidos. No suplementos vitamínicos. Inmunizaciones

completas c/carnet.

• Maduración psicomotriz:

6 meses: se sienta. 9 meses: se para. 13 meses: camina

Lenguaje: 8 meses: locuela. 11 meses: palabras. Completa

a los 3 años

F. Ch. – Antecedentes Patológicos

• 12 meses: convulsión febril típica

• 4 años: neumonía tratamiento ambulatorio

• No se detectan antecedentes familiares de talla baja,

enfermedad metabólica ni renal en las 2 ramas de su

familia

Socioeconómicos

• Padre: 1aria. Operario. Madre: 1aria. Ama de casa.

• Vivienda: material. Electricidad, heladera. Gas de

garrafa. Agua de pozo. Pozo ciego

F. Ch. - Examen Físico

• FC: 96/min. FR: 28/min Temp: 36,6 Pr. Art.: 110/70

• Talla: 89 cm (p <3). PCef: 50 cm (p 50 – 1,8 DS)

Peso: 11,25 kg (p <3)

• No camina. Se sostiene parado con apoyo

• Rosario costal. Dificultad para extender miembros

inferiores

• pH 7,23 pCO2 29 mm Hg CO3H¯ 12

mEq/L

(7,35 – 7,45) (35 – 45) (22 – 26)

F. Ch.

F. Ch. - Laboratorio

• Hto 44%

• Glu 0,97 g/L

• Urea 0,31 g/L

• Albúmina 3,7 g/dL

• Cr 0,58 mg/dL

• Ca 9,4 mg/dL P 2,3 mg/dL Fosfatasa alc. 1735

U/mL

• Na 136 K 3,6 Cl 112 mEq/L

• pH 7,23 pCO2 29 mm/Hg CO3H¯ 12 mEq/L

¿Semiología de Laboratorio?

HIPOFOSFATEMIA FOSF. ALC.

ACIDEMIA – HIPOCAPNIA - HIPOBICARBONATEMIA

Coherencia interna [H+] = 24 x 29 / 12 = 58 mEq/L

58 mEq/L = pH 7,23 (7,23)

Respuesta respiratoria CO3H¯ = 12 x 1,25 = 15

pCO2 esperada = 40 – 15 = 25 (29)

Mecanismo Cl esperado = (75% de [Na]) = 102 (112)

AR (Na - Cl - CO3H) = 12 mEq/L

AR esperado = 12 – 2 (1 mEq/L x 0,1 de pH) = 10

Cl¯ = + 10 AR = + 2 CO3H¯ = – 12

DIAGNÓSTICOS

RAQUITISMO

ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA

¿ Qué estudios pediría?

ORINA

δ:1,008 Prot (–) sedimento N

pH 6,2

Na 40 mEq/L

K 65 mEq/L

Cl 50 mEq/L

Calciuria 9 mg/kg/d

US renal : Nefrocalcinosis leve. Resto N

DIAGNÓSTICOS

Hipercalciuria

Catión restante:

Na + K – Cl

40 + 65 – 50 = + 55

ATR – F. Ch. Evolución

• A los 6 años de seguimiento recuperó crecimiento esperado por ventana genética. Peso adecuado a la talla.

• Desarrollo neuromuscular normal

• Desaparición de signos de raquitismo

• Desaparición de nefrocalcinosis

• Escolaridad normal

Su evolución confirmó la dedicación y responsabilidad de la madre en el cuidado de F. Demostró también la displicencia de los médicos que lo controlaron hasta los 4 años.

CASO CLÍNICO

• Paciente con antecedentes de diabetes tipoI

• Vómitos y taquipnea de 6 hs. de evolución

• Antecedente de suspensión de insulina

EXAMEN FÍSICO

• DHT de 7%. Peso 22 kg. (23,4)

• FC 150 / min. FR 52 / min.

• Pr Art 126/70 acostado 110/55 supino

DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS Y

ÁCIDO-BÁSICOS EN LA DIABETES

• 1- CONTRACCIÓN DE VOLUMEN

• 2- ALTERACIÓN DE LA TONICIDAD.

HIPERTONÍA LEC

• 3- DISKALEMIA. DEPLECIÓN DE K

• 4- ACIDOSIS METABÓLICA

LABORATORIO DE INGRESO

Glucemia 9,44 g/L Osmolal.

ef.

Na 137

mEq/L

Cl

esperado

K 4,4 mEq/L CO3H¯

Cl 105

mEq/L

Anión

Rest.

pCO2 10 mm Hg AR

esperado

CO3H¯ 3.5 mEq/L AR

pH

7,13

Cl

AR

CO3H¯

ANÁLISIS DEL LABORATORIO

• OSMOLALIDAD EFECTIVA (TONICIDAD)

( [Na]+[K] ) x 2 + Glucemia (mMol/L)

• pCO2 esperada: CO3H¯ x 1,25

• ANIÓN RESTANTE (Brecha Aniónica) Suma de aniones de ácidos fijos [ Na ] - [ Cl¯ + CO3H¯ ]

• AR corregido: el descenso del pH disminuye las cargas aniónicas libres ( 1 mEq/L x 0,1 unidad)

El descenso de la [albúmina] disminuye las cargas –

(2mEq/L x cada 1 gr/dL)

* AR: diferencia entre AR del pte. y AR esperado

* CO3H¯: diferencia entre CO3H del pte. y 24 (N)

• Cl ESPERADO: el 75% de la [Na]

* Cl ¯ : diferencia entre Cl¯ del pte. y Cl¯ esperado

LABORATORIO INGRESO

Glucemia 9,44 g/L Osmolal. ef.

Na 137 mEq/L Cl

esperado

K

4,4 mEq/L CO3H¯

Cl 105 mEq/L

Anión Rest.

pCO2

10 mm HG

Esp.: 15

AR

esperado

CO3H¯ 3.5 mEq/L AR

pH 7,13 Cl

AR

CO3H¯

335 mosm/L

102 mEq/L

-20,5 mEq/L

28,5 mEq/L

9 mEq/L

19,5 mEq/L

3 mEq/L

0,95 (95%)

LABORATORIO A LAS 8 HORAS

Glucemia 3,24 g/L Osmol. Efect

pCO2 11 mm Hg Cl esperado

CO3H¯ 4,9 mEq/L CO3H¯

pH 7,29 Anión Rest.

Na 145 mEq/L AR esperado

K 5,5 mEq/L AR

Cl 116 mEq/L Cl

AR

CO3H¯

318 mosm/L

109 mEq/L

-19 mEq/L

24 mEq/L

11 mEq/L

13 mEq/L

0,68 (68%)

8 mEq/L

LABORATORIO 24 Hs.

Glucemia 0,85 g/l Osmol.efect

.

pCO2 28 mm Hg Cl esperado

CO3H¯ 14,4 mEq/L CO3H¯

pH 7,33 Anión Rest.

Na 145 mEq/L AR

esperado

K 4,9 mEq/L AR

Cl 117 mEq/l Cl

AR

CO3H¯

304 mosm/L

108 mEq/L

- 9,6 mEq/L

13,6 mEq/L

11 mEq/L

2,6 mEq/L

9 mEq/L

0,27 (27%)

DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO

• Contracción de volumen

• Hipertonía extracelular

• Acidosis metabólica

Ingreso: excesos de ácidos fijos

8 horas: mixta

24 horas: hiperclorémica

ACIDOSIS METABÓLICA X BALANCE + DE

ÁCIDOS FIJOS (pK < de 5)

Cetoácidos y/o ácido láctico A ¯ + H +

ventilación

H + + CO3H ¯ CO3H2 H2O + CO2

AC

RIÑÓN:

CO2 + H2O CO3H2 CO3H ¯ + H +

AC

orina

ALCALOSIS METABÓLICA

MECANISMO

• Generación

• Balance negativo de ácidos y cloro

Gástrico

Intestino (clorhidrorrea congénita)

clorosensibles

Piel (FQP)

Riñón

clororresistentes

• Balance positivo de bases

Aporte externo

MECANISMO II

• Mantenimiento (Riñón)

Aumento del umbral de CO3H¯

Contracción de volumen:

1.estimula reabsorción Na+ intercambiado por H+

2.estimula ALDO (secreción distal de H+ y K+)

Hipocloremia:

1.disminuye [ ] proximal de Cl¯. Para mantener electroneutralidad proximal aumenta el intercambio de Na+ por H+ , al ser mayor la [ ] relativa de aniones menos reabsorbibles

2.disminuye llegada de Cl¯ al colector, con menor intercambio por CO3H¯

CELULAS INTERCALADAS BETA

PENDRINA

MECANISMO III

• Mantenimiento (cont.)

Depleción de K+:

1. disminuye FG

2. estimula actividad glutaminasa,

aumentando a partir de la glutamina la

generación de CO3H¯ y de NH3/NH4¯ (amortiguador urinario) que favorece la excreción

de H+

Consecuencias de la alcalosis metabólica

Además de los problemas que generan los desequilibrios hidroelectrolíticos

que se acompañan de alcalosis metabólica, la alcalemia (disminución de la

[H+] por debajo de 35 nM/L - pH > de 7.45) produce:

1- aumento de la fijación de O2 a la Hb ► menor aporte tisular

2- depresión del centro respiratorio ► hipo - ventilación

3- hiperexcitabilidad del miocardio ► arritmias ( > riesgo en cardiopatías

preexistentes)

4- hiperexcitabilidad SNC ► convulsiones ( > frec. en lactantes)

5- desionización del Ca++ ► tetania

ALCALOSIS METABÓLICA ENFOQUE DIAGNÓSTICO

• Investigar aporte exógeno de álcali

• Investigar pérdidas extrarrenales de Cl

gástrica sudor

• Registro de presión arterial

• Determinar [ Cl¯ ] urinario. EFCl < 3% (U/P Cl ÷ U/P Cr) x 100

• Determinar pH en orina recién emitida

• Determinar kalemia y [ K+ ] urinario

ALTERACIÓN PRIMARIA RESPIRATORIA

AH

CÉLULA

CO3H2 H2O + CO2

AC

A¯ + H + CO3H¯ CO3H2

ventilación

BALANCE ÁCIDO – BASE

RESPIRATORIO

VENTILACIÓN

H2O + CO2 CO3H2 CO3H ¯ +

H2O

AC

ENFOQUE DIAGNÓSTICO III

• Respuesta compensadora (trastornos mixtos)

Acidosis metabólica pCO2 : 1 ,2 5 mm Hg x 1 m Eq/ L CO3 H¯

Alcalosis metabólica

pCO2 : 0.7 mm Hg x 1 m Eq/ L CO3 H ¯

Alteraciones respiratorias

Aguda : CO3H ¯ : 0,1 mEq/L x 1 mmHg pCO2

Crónica : CO3H ¯ : 0,35 – 0,40 mEq/L x 1 mmHg pCO2

BICARBONATO

• Cantidad = [ Δ ] x volumen ??

Como el CO3H- participa en las reacciones de

amortiguación, su volumen o espacio de distribución no

es fijo. Es inversamente proporcional a su [ ] inicial

0,40 + β 2,6 x PC en Kg

[CO3H] inicial

Fernandez et al. Kidney Int (1989) 36: 747

Relación entre espacio aparente de CO3H¯ y [inic] RepettoHA, Pena R. The Scient W J (2006) 6: 148

Relación entre CO3H¯ medido y calculado RepettoHA, Pena R. The Scient W J (2006) 6: 148

(0,4 + 2,6/[in ] ) x PC