SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2013 N° 1023

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale

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Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) ------------

Par

Caroline Nitecki, épouse Touvet Né(e) le 20 octobre 1981 à Clamart

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TITRE : La collaboration interprofessionnelle au sein du couple réseau de soins

palliatifs-médecins généralistes

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M., MME, MELLE, BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire

2

Remerciements

Tous mes sincères remerciements,

Aux Pr Attali et Dr Nisenbaum sans qui se travail n’aurait pu se faire

A Papa et Maman pour votre soutien, sans vous je ne serais pas là

A François, mon meilleur ami, mon amour

3

Sommaire

Remerciements………………………………………………………………………………………………………………….p.2

Sommaire…………………………………………………………………………………………………………………………..p.3

Abréviations……………………………………………………………………………………………………………………….p.5

1. Introduction…………………………………………………………………………………………………………………p.6

1.1. Revue de la collaboration interprofessionnelle dans la littérature………………………p.8

1.1.1. Définitions

1.1.1.1. La collaboration

1.1.1.2. La pratique en collaboration centrée sur le patient

1.1.1.3. La collaboration interprofessionnelle

1.1.2. Les différents niveaux de pratique de la collaboration

1.1.2.1. Vue d’ensemble

1.1.2.2. La pratique indépendante

1.1.2.3. Niveau 1 : Le travail en parallèle

1.1.2.4. Niveau 2 : Le travail par consultation/référence

1.1.2.5. Niveau 3 : La coordination des soins et des services

1.1.2.6. Niveau 4 : La pratique concertée

1.1.3. Le cadre de référence : le modèle de D’Amour

1.1.4. Les avantages à la collaboration interprofessionnelle

1.1.5. Les éléments influençant le développement et le maintien d’une

collaboration entre professionnels (facteurs favorisants et obstacles)

1.1.5.1. Les facteurs interactionnels (micro)

1.1.5.2. Les facteurs organisationnels (méso)

1.2. Les médecins généralistes et les réseaux de soins palliatifs

1.3. La collaboration interprofessionnelle et les soins palliatifs

1.4. La collaboration interprofessionnelle et les médecins généralistes

2. Méthode

2.1. Stratégie et devis de recherche

2.2. Population à l’étude

2.3. Création du guide d’entretien

4

2.4. Analyse des données

3. Résultats

3.1. Population

3.2. Expériences antérieures à la création des réseaux

3.3. Les déterminants interactionnels

3.3.1. Le leadership

3.3.2. La confiance, le sentiment d’appartenance et la formulation d’objectifs

communs

3.3.3. La reconnaissance de l’expertise

3.3.4. La compréhension claire des rôles

3.4. Les déterminants organisationnels

3.4.1. La communication : disponibilité ?

3.4.2. La coordination

3.4.3. La collaboration : frein et facteurs favorisants

3.5. Impact sur la qualité de la prise en charge du patient

4. Analyse et discussion

5. Conclusion

5

Abréviations CIP : Collaboration Inter Professionnelle FCRSS : Fondation Canadienne de la Recherche sur les Services de Santé RCPI : Réseau de Collaboration sur les Pratiques Interprofessionnelles en santé et services sociaux CPIS : Consortium Pancanadien pour l’Interprofessionnalisme en Santé

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

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6

1. Introduction

Un médecin généraliste tisse habituellement, au fils du temps, un réseau de contacts,

composé de médecins spécialistes, paramédicaux etc. Pour un certain nombre de

pathologies, il n’a pas besoin de côtoyer ces contacts, un courrier, un échange téléphonique

peut suffire. Dans le domaine des soins palliatifs, non seulement les intervenants se

multiplient, mais le niveau d’implication n’est pas de même nature. Chaque histoire est

unique, chaque patient, chaque famille porte la maladie d’une façon qu’il leur est propre. La

douleur, la perte d’autonomie, les mutilations du corps ici prennent une résonance

particulière à chacun.

En 2002, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) donne la définition suivante : « les soins

palliatifs sont une démarche pluridisciplinaire dont le but est d’améliorer la qualité de vie des

patients et de leur famille confrontés à l’expérience de la maladie grave mettant en jeu le

pronostic vital au moyen d’une prévention et du soulagement de la souffrance par une

reconnaissance précoce, une évaluation rigoureuse et le traitement de la douleur et des

autres problèmes qu’ils soient physiques, psychosociaux ou spirituels. Les soins palliatifs […]

s’appliquent tôt dans le déroulement de la maladie en association avec les traitements

curatifs […] »

Pour appréhender la situation dans son ensemble, porter et supporter la charge

émotionnelle, le médecin généraliste paraît bien isolé. De plus, les mentalités ont changé :

dans ces situations une prise en charge uniquement de la maladie n’est ni appropriée ni

envisageable. Le confort de vie, l’accompagnement sont passés au premier plan. A l’heure

où on ne parle plus que de pratique centrée patient, de qualité de soin, le médecin

généraliste peut-il faire face seul ? D’autant plus que les médecins généralistes manquent de

temps et que la patientelle se multiplie de façon exponentielle au fil des départs à la retraite

et du vieillissement de la population.

Or le médecin généraliste hérite de sa propre histoire une pratique en complète autonomie.

Il réalise avec le patient un binôme singulier. Travailler avec d’autres professionnels de santé

et non plus en parallèle avec eux n’est pas inné. De nombreux paramètres entrent en jeux :

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7

accepter un regard extérieur sur ses pratiques, accepter une perte de pouvoir, faire des

compromis est parfois difficile pour le médecin généraliste.

En 2006, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) publiait un rapport évaluant les

actions financées par les fonds publics alloués aux réseaux (Dotation Nationale de

Développement des Réseaux). Il concluait que la mise en place de certains réseaux (cancer,

diabète, gérontologie) avait a priori permis d’améliorer la prise en charge des patients sans

cependant améliorer de façon tangible les relations interprofessionnelles (médecins

généralistes, établissement de santé).

Une des réponses à ce problème est proposée par les universités de santé canadiennes. Elles

prônent et promeuvent le travail en collaboration entre tous les professionnels de santé.

A l’étranger, la collaboration interprofessionnelle est un mouvement en plein essor. Les

initiatives se multiplient notamment au Canada. En France, c’est une notion encore peu

connue des acteurs de santé et totalement absente des cursus d’enseignement. Or, A

l’heure où l’on souhaite sortir les patients des hôpitaux, où les réseaux se développent afin

de prendre en charge des patients en des situations complexes, une pratique individuelle

parait inadaptée, inappropriée, incohérente et inefficace.

En soins palliatifs, il ne s’agit plus de traiter une maladie mais de prendre en charge un

patient dans sa globalité et toute la complexité de sa situation. Ainsi les problématiques de

santé très complexes posent un défi aux approches médicales traditionnelles. En plus d’une

intervention auprès du patient dans le registre physique, ces problématiques de santé

nécessitent souvent la mise en place d’un soutien psychologique et social, une valorisation

accrue de l’éducation thérapeutique, des changements au niveau comportemental et des

habitudes de vies (Engel et Gursky, 2003). La complexité des services à offrir et la satisfaction

des besoins divers des patients ne peuvent être toutes « rencontrées » par une seule

profession, d’où la nécessité d’une collaboration interprofessionnelle orientée vers le patient

(Walsh, Gordon, Marshall, Wilson et Hunt, 2005).

8

1.1. Revue de la collaboration

interprofessionnelle dans la

littérature

1.1.1. Définitions

1.1.1.1. La collaboration

Le terme « collaboration » vient du latin cum laborare signifiant travailler avec. La

collaboration est l’une des différentes formes que les interactions entre individus sont

susceptibles de prendre. Elle se réfère à l’idée de partage et suppose une action collective

orientée vers un but commun (FIPCCP). Way et Jones (2000) définissent la collaboration

comme « un processus interprofessionnel de communication et de prise de décisions qui

permet aux connaissances et aux aptitudes distinctes et partagées des fournisseurs de soins

de santé d’influencer de façon synergique les soins prodigués aux patients ».

(Graham & Barter, 1999) indiquent qu’il serait nécessaire, afin de mieux comprendre le

concept de la collaboration, de puiser dans une large panoplie de littérature liée à

l’interdisciplinarité dans différents domaines tels que l’éducation, le management, la

psychologie, la sociologie et le travail social. Ainsi la notion de collaboration est une notion

complexe issue de théories organisationnelles et sociologiques.

Canadian Interprofessional Health Collaborative (CIHC) présente la collaboration comme une

pratique où les prestataires de santé œuvrent de concert avec d’autres membres de leur

profession ou d’autres professions, avec leurs patients/clients ainsi qu’avec leur famille. La

pratique en collaboration exige un climat de confiance et d’appréciation mutuelle de

manière à ce que les prestataires de la santé puissent sentir qu’ils peuvent recourir les uns

aux autres et poser des questions sans craindre qu’on porte sur eux un jugement négatif.

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Lorsque les prestataires de la santé travaillent en collaboration, ils poursuivent des buts

communs et peuvent analyser tout problème qui survient et y chercher des solutions.

1.1.1.2. La pratique en collaboration centrée sur le patient

Les soins centrés sur le patient signifient que le patient (et le cas échéant, sa famille) est au

centre des soins qui lui sont destinés. Ils incluent l’écoute du patient et de sa famille ainsi

que leur participation comme membres de l’équipe soignante au niveau de la prise de

décision. Lorsque le patient est au centre des soins, le système de santé sert ses besoins

plutôt que ceux des fournisseurs de soins, de considérations fiscales ou de questions

d’intendance. Ces soins exigent un équilibre entre le savoir et l’expertise du soignant au sein

d’une équipe et le savoir personnel du patient ; ils assurent au patient d’être écouté,

apprécié et invité à participer aux échanges et à la prise de décision concernant ses besoins

(CIHC).

1.1.1.3. La collaboration interprofessionnelle

Selon (MacIntosh et McCormaack 2001), le préfixe « inter » associé au terme

« disciplinaire » et « professionnel » se réfère à un partenariat où les membres de différents

domaines travaillent en collaboration vers l’atteinte d’un objectif commun, en synergie et

non de manière parallèle et indépendante. Selon (D’Amour, Sicotte, & Lévy 1999), les

membres d’une équipe interdisciplinaire « ouvrent les frontières de leur territoire » pour

permettre une plus grande flexibilité dans le partage des responsabilités.

Les termes « multidisciplinaire » et « interdisciplinaire » et « interprofessionnel » sont

souvent utilisés de façon interchangeable. Cependant, selon la FIPCCP, leur signification

diffère :

La multidisciplinarité fait référence à des individus provenant de différents champs

d’étude qui travaillent de façon indépendante vers l’atteinte d’un but commun

(Oandasan et Reeves, 2005 ; Lindsay, Dumont, Bouchard et Auger, 1999). La

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multidisciplinarité sous-tend une juxtaposition de professions variées et de

compétences (D’Amour, Ferrada-Videla, Rodrigez et Beaulieu, 2005).

L’interdisciplinarité implique également des individus issus de différents domaines,

mais on observe un meilleur degré de collaboration entre les membres de l’équipe

dans l’atteinte d’un objectif commun (Oandasan et Reeves, 2005 ; Lindsay et al,

1999). Elle est basée sur l’intégration des connaissances et de l’expertise de chaque

professionnel, où des solutions à des problèmes complexes peuvent être proposées

de façon flexible et ouverte (D’Amour et al. 2005).

Le terme profession faisant référence à des connaissances spécialisées acquises pour

la pratique dans le cadre d’une préparation académique (Oandasan et Reeves,

2005), la notion d’interprofessionnalité émerge comme la solution à un problème

requérant une plus grande cohésion entre les différentes professions. Il ne s’agit pas

de faire naître une nouvelle profession, mais plutôt que chaque profession puisse

travailler en collaboration et de façon intégrée avec les autres (D’Amour et

Oandasan, 2005).

D’Amour (1997) définit la collaboration interprofessionnelle comme « faite d’un ensemble de

relations et d’interactions qui permettent ou non à des professionnels de mettre en commun,

de partager leurs connaissances, leur expertise, leur expérience, leurs habiletés, pour les

mettre de façon concomitante au service des clients et pour le plus grand bien des clients ».

Elle consiste aussi en «la structuration d’une action collective à travers le partage de

l’information et de la prise de décision dans les processus cliniques. Elle résulte d’un

processus d’interaction entre les acteurs, des acteurs avec la structure organisationnelle et

ces deux éléments avec des structures englobantes. Cette définition, tout en mettant l’accent

sur la collaboration comme processus, insiste aussi sur les acteurs, la formalisation des

relations et les influences externes à l’aire du travail.»

De façon concrète, dans le Référentiel national de compétences en matière

d’interprofessionnalisme, le CIHC définit la collaboration interprofessionnelle comme « le

processus de développement et de maintien de relations de travail interprofessionnelles

avec des apprenants et des professionnels, des personnes/patients ou des clients, la famille

11

ou les proches et la communauté qui permettent l’atteinte de résultats optimaux en matière

de santé et de service sociaux ».

1.1.2. Les différents niveaux de pratique de la collaboration

1.1.2.1. Vue d’ensemble

La collaboration peut être perçue comme « un continuum sur lequel l’interaction varierait de

la simple communication d’idées jusqu’à l’intégration mutuelle des concepts directeurs, de

l’épistémologie, de la terminologie, de la méthodologie des procédures, des données et de

l’organisation de la recherche et de l’enseignement s’y rapportant » (Fourez 2001). Cette

notion de continuum se retrouve dans l’ensemble des définitions de la collaboration.

Il existe plusieurs niveaux de collaboration dans le domaine de la santé se fondant sur cinq

axes : le contexte, les objectifs de collaboration, l’interaction entre les individus, l’intégration

des savoirs et les outils. Le Réseau de Collaboration sur les Pratiques Interprofessionnelles

en Santé et Services Sociaux (RCPI) propose un schéma des pratiques de collaboration en

santé et services sociaux (cf. Figure 1) comme outil de conceptualisation dans le domaine de

la collaboration interprofessionnelle.

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Figure 1 : schéma des pratiques de collaboration en santé et services sociaux

Ce schéma se base entre autres sur un schéma du continuum des pratiques de collaboration

de Careau, Brière et Houel (2009). Le niveau de collaboration va s’échelonner d’une pratique

indépendante à la collaboration interprofessionnelle. Il sera influencé par trois

considérations : la complexité des besoins de la personne : du simple au complexe, les

aspects contextuels (situations cliniques) et la volonté d’amélioration de la qualité des soins.

La collaboration interprofessionnelle varie selon la complexité des besoins de santé, le

nombre et l’expertise des professionnels de santé qui travaillent pour répondre à ces

besoins. De plus certaines considérations individuelles, organisationnelles et

environnementales peuvent contraindre ou faciliter la collaboration.

Le contexte d’une situation vécue interpelle une nécessité de collaboration plus ou moins

intense entre les intervenants (Reeves et aL. 2010 ; Oandasan et al. 2005) : une situation

simple ne nécessite pas systématiquement l’intervention de plusieurs interlocuteurs. Bien

souvent, cependant, la prise en charge du patient dans sa globalité relève d’une situation

psycho-socio-médicale et multiplie les interlocuteurs. Leur adaptabilité aux circonstances, au

patient, à sa famille et aux autres intervenants gravitant autour du patient fera la base de la

13

collaboration. Les intervenants doivent être en mesure de « voyager » tout le long du

continuum de la collaboration pour ajuster leurs pratiques de collaboration à la complexité

de la situation vécue par la personne et ses proches (RCPI 2011).

Les objectifs de collaboration influent sur la nécessité de collaboration. En effet lorsque

l’objectif pour l’intervenant est une prise en charge simple de la personne, une pratique

individuelle et indépendante sera suffisante. A contrario, lorsque plusieurs champs devront

être articulés avec la participation de multiples intervenants (assistante sociale,

kinésithérapeute, psychologue, médecin, infirmière, etc.), l’objectif sera une collaboration

beaucoup plus intense.

L’interaction entre les individus schématise l’interaction entre les champs d’expertise de

chacun des intervenants. Les champs d’expertise se trouvent plus ou moins près et plus ou

moins intégrés. Plus l’interaction est grande et plus les champs d’expertise sont rapprochés

et intégrés, plus on constate d’interdépendance entre les individus (Oandasan et al. 2005,

D’Amour et al. 2005). Cette interdépendance est alors observée à la fois dans les processus

de prise de décision et dans le partage de la responsabilité (Petri, 2010)

Les outils sont ici des exemples, non exhaustifs, illustrant le fait que plus la pratique de

collaboration est intense, plus il est utile de mettre en place différents outils pour formaliser

et structurer celle-ci.

Le Consortium Pancanadien pour l’Interprofessionnalisme en Santé (CPIS) a proposé en 2010

un référentiel composé de six domaines de compétences dont l’application est

interdépendante l’un de l’autre : les soins centrés sur la personne, ses proches et la

communauté, la communication interpersonnelle, la clarification des rôles, le leadership

collaboratif, le travail d’équipe et la résolution des conflits.

1.1.2.2. La pratique indépendante

Lorsque la situation est très peu complexe on peut imaginer la présence d’un unique

intervenant auprès de la personne et ses proches. La prise en charge est centrée sur le duo

médecin-malade et le champ de compétences s’inscrit dans l’unidisciplinarité.

1.1.2.3. Niveau 1 de collaboration : le travail parallèle

14

Ce niveau peut être défini par une pratique indépendante, parallèle entre professionnels

autonomes et travaillant ensemble. A ce niveau plusieurs intervenants entrent en

interrelation dans le seul but de se renseigner sur ce que chacun met en œuvre pour

intervenir auprès d’une même personne. Il n’y a pas ou peu d’interaction entre les individus.

L’interdépendance est quasi-absente dans ce type de travail en parallèle et donc les savoir

disciplinaires sont organisés en silo (FCRSS 2006). Il s’agit là de la situation fréquemment

rencontrée en pratique courante entre médecins généralistes et spécialistes, entre la ville et

l’hôpital.

1.1.2.4. Niveau 2 de collaboration : le travail par consultation/référence

Ce niveau repose sur la connaissance et le recours à l’expertise des intervenants de

disciplines différentes lorsque les limites de son propre champ de connaissances sont

atteintes. Le but est d’améliorer les soins prodigués au patient, d’orienter sa démarche

clinique, de clarifier une situation. Les interactions entre les individus demeurent faibles et

épisodiques du fait qu’aucun engagement formel n’existe entre les intervenants. En effet,

l’intervenant qui consulte décide lui-même de prendre en compte l’avis donné. A ce niveau,

on considère que les savoirs disciplinaires demeurent parallèles mais qu’ils se juxtaposent de

façon cohérente afin de répondre aux besoins de la personne (Choi, 2006).

1.1.2.5. Niveau 3 de collaboration : la coordination des soins et des services

Cette pratique de collaboration est liée à un objectif de coordination afin d’organiser l’offre

de soins et services tout en assurant la cohérence et la complémentarité des différentes

interventions prévues. L’interaction entre les individus y est modérée et bidirectionnelle. Les

champs d’expertise de chacun sont rapprochés et complémentaires, mais ils demeurent

indépendants (les cercles se touchent, mais ne se chevauchent pas). Une certaine

interdépendance est tout de même présente entre les individus puisque ceux-ci ont un

engagement moral envers les décisions prises concernant l’offre de soins et services. Cette

interdépendance reste cependant limitée puisque la coordination demeure une

juxtaposition d’objectifs disciplinaires.

1.1.2.6. Niveau 4 de collaboration : la pratique concertée

15

Enfin, ce dernier niveau de collaboration implique une prise de décision partagée entre les

différents intervenants. On se situe ici dans un contexte hautement complexe où pour

répondre aux besoins du patient de façon optimale, les professionnels de soins doivent

harmoniser leurs points de vue afin de développer une vision commune de la situation pour

ensuite élaborer un plan d’action commun. Les interactions entre les intervenants sont de

fait plus intenses et l’on constate un réel partage entre les champs disciplinaires de chacun.

Cette situation amène une interdépendance élevée entre les individus puisque ceux-ci

s’engagent de façon formelle dans l’établissement du plan d’action commun et, par

conséquent, partagent de façon solidaire les responsabilités liées aux décisions d’équipe.

1.1.3. Le cadre de référence : le modèle de D’Amour

Plusieurs approches théoriques ont été utilisées pour étudier la collaboration

interprofessionnelle. Chacune de ses approches présente des avantages et des

inconvénients et aucune ne peut, à elle seule, permettre une compréhension complète du

concept.

Les théories de D’Amour ont été validées par plusieurs auteurs. Le modèle de structuration

de la collaboration interprofessionnelle décrit par D’Amour et al. (2004) est issu de la

sociologie des organisations : les recherches effectuées par (D’Amour, 1997), (D’Amour et

al., 1999) et (D’Amour, Goulet, Pineuault, Labadie, & Remondin, 2003) découlent de

l’analyse stratégique de Crozier et Friedberg (1977) et de l’analyse organisationnelle de

Friedberg (1993). Ce dernier conçoit l’organisation comme un système local d’actions

résultant du jeu d’interstructuration d’un ensemble de règles (formalisation) et du monde

des relations humaines (stratégie des intervenants). Dans ce modèle, D’Amour (1997) divise

le processus de collaboration en quatre dimensions dont deux ont traits aux relations entre

les individus et deux au contexte organisationnel qui influence l’action collective. Les quatre

dimensions s’influencent mutuellement.

Les dimensions relationnelles sont :

16

d’une part, « la finalisation » qui est l’existence d’objectifs communs et leur

appropriation par les membres de l’équipe : la reconnaissance de l’existence de

motifs divergents, d’allégeances multiples ; la diversité des définitions et des attentes

liées à la collaboration,

d’autre part, « l’intériorisation » qui est la prise de conscience des professionnels de

leur interdépendance et de l’importance de gérer cette dernière. Ce qui se traduit

par une connaissance mutuelle des valeurs et des cadres disciplinaires, par des

rapports de confiance et par un consensus autour du partage de responsabilités.

Les dimensions organisationnelles sont :

d’une part, « la formalisation » qui présente l’ensemble des règles nécessaires pour

réguler l’action par un renforcement des structures,

d’autre part, « la gouvernance » et plus précisément la centralité, le leadership,

l’expertise et la connectivité.

Par ailleurs, il existe un modèle plus large intégrant la formation. Il s’agit du modèle de

formation interprofessionnelle pour une pratique en collaboration centrée sur le patient

proposé par le Comité national d’experts pour la formation interprofessionnelle

(abréviation ?). Ce modèle a été élaboré suite à une recension extensive d’études

spécialisées et d’analyses environnementales (Santé Canada, 2004 ; D’Amour et al., 2004).

Ce cadre met en évidence l’interdépendance entre la formation interprofessionnelle reçue

par les étudiants et la pratique en collaboration. Il met en évidence les facteurs micro

(d’interaction), méso (organisationnel) et macro (systémiques). Ceux-ci affectent d’une part,

les opportunités d’apprentissage des professionnels de santé à devenir des praticiens

collaborateurs compétents et d’autre part, qui affectent les résultats de santé découlant de

la pratique en collaboration. L’apprenant et le patient sont au cœur de ce modèle. En ce qui

concerne la pratique en collaboration, la complexité des tâches à accomplir a une incidence

sur la composition de l’équipe interprofessionnelle. Les résultats qui découlent de la

collaboration sont l’amélioration des résultats de santé du patient, la satisfaction et le bien-

être des patients, et les avantages pour l’organisation et le système de santé en général

(D'Amour & Oandasan, 2004b) ; (Jones et al., 2004).

17

Figure 2 : La formation interprofessionnelle pour une pratique en collaboration centrée sur le patient ; D’Amour et

Oandasan, 2004

Le modèle de formation interprofessionnelle pour une pratique en collaboration centrée sur

le patient (D’Amour & Oandasan (2004) est à rapprocher du modèle proposé par l’OMS dans

son rapport de 2010, « Framework for Action on interprofessional Education and

collaborative practice » (« apprendre avec les autres, à propos des autres et les uns des

autres ») :

18

Figure 3 : Système d'éducation et de santé proposé par l'OMS

L’Organisation Mondiale de la Santé et ses partenaires reconnaissent qu’il y a suffisamment

de données scientifiques pour affirmer que la formation interprofessionnelle permet une

pratique en collaboration efficace qui renforce le système de santé et améliore les résultats

en matière de santé.

1.1.4. Les avantages de la collaboration interprofessionnelle

Il a été montré qu’améliorer le travail en équipe et en collaboration permettait une

meilleure efficacité dans divers aspects du système de santé ainsi qu’une meilleure qualité

des soins prodigués et une meilleure sécurité du patient. Il permet de solutionner les

problèmes liés au manque du personnel, au stress et au surmenage chez les professionnels

de santé. Des études démontrent que le travail en équipe peut significativement réduire la

charge de travail, procurer une grande satisfaction au travail, favoriser la loyauté, augmenter

la satisfaction chez les patients et réduire leur morbidité.

Selon le rapport de l’OMS « Framework for Action on interprofessional Education and

collaborative practice », que ce soit en soins aigus ou primaires, les patients rapportent un

plus haut niveau de satisfaction, de meilleures acceptabilité et amélioration des soins

lorsqu’ils sont pris en charge par des équipes collaboratives. Les avantages de la pratique en

collaboration interprofessionnelle se situent tant au niveau des patients que des

pourvoyeurs de soins (Makarem, 1995).

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On peut ainsi citer que la pratique en collaboration peut améliorer :

L’accession et la coordination des services de santé

L’utilisation appropriée des ressources des spécialistes

Les résultats médicaux de patients avec des maladies chroniques

Les soins aux patients et sa sécurité

Elle permet aussi de diminuer :

Les complications du patient

La durée de séjour à l’hôpital

Les tensions et les conflits entre les soignants

Les admissions à l’hôpital

Le taux d’erreurs cliniques

Le taux de mortalité

Dans le domaine de la santé mentale, la pratique en collaboration peut :

Augmenter la satisfaction des patients et des travailleurs sociaux

Promouvoir une meilleure acceptabilité du traitement

Réduire la durée du traitement

Réduire les coûts des soins

Réduire l’incidence des suicides des patients

Malgré le flou qui réside autour de la définition et les difficultés de la réalisation de la

collaboration, ce concept est recherché comme un moyen d’amélioration des relations au

travail et des résultats de santé des patients.

Il est postulé que les équipes qui collaborent seront plus aptes entre autres « à composer

avec la complexité des soins et à coordonner et répondre aux besoins de la population »

(IOM, 2001) .

« On attend des résultats positifs pour les patients, les professionnels, les organisations et

les systèmes de santé » (Sullivan, 1998).

20

L’impact d’une collaboration plus étroite entre les professionnels de la santé se situe à

quatre niveaux : les patients, les professionnels, l’organisation et le système (D’Amour et

Oandasan, 2005).

Les résultats escomptés de la collaboration interprofessionnelle se situent le plus souvent au

niveau clinique et sont énoncés en termes de qualité des soins et d’efficacité du traitement.

Ainsi plusieurs auteurs indiquent que la collaboration a permis de modifier les attitudes

négatives et les perceptions, de remédier à des problèmes de confiance et de

communication entre professionnels, de renforcer les compétences collaboratives, de faire

face aux problèmes qui dépassent les capacités d’une seule profession, de promouvoir la

satisfaction au travail et de diminuer le stress des intervenants. Elle permet par ailleurs

d’encourager l’esprit d’équipe, d’identifier et de valoriser les rôles respectifs tout en

favorisant le changement dans la pratique et les professions et de créer un environnement

de travail plus flexible. Les professionnels profitent donc, eux aussi, de la pratique en

collaboration interprofessionnelle. Leur satisfaction et bien-être personnels semblent être

affectés positivement tout comme le taux de turn-over (D'Amour et al., 2005).

Les organisations de santé bénéficient aussi de la collaboration interprofessionnelle puisque

les professionnels de santé travaillent de manière plus efficiente en raison d’une réduction

de la duplication dans la dispensation des services et une plus grande latitude de créativité

(F. Wacheux, 2007). Pour le système de santé, il est rapporté une augmentation de la

capacité à répondre aux besoins et une diminution des coûts.

1.1.5. Les éléments influençant le développement et le maintien d’une

collaboration entre professionnels (facteurs favorisants et obstacles)

La pratique en collaboration interprofessionnelle est influencée par des éléments externes à

l’organisation (facteurs macrostructurels), des éléments propres à l’organisation (facteurs

mésostructurels) et des éléments propres aux relations interpersonnelles entre les membres

de l’équipe (facteurs microstructurels). Ceci en fait un concept complexe. Ces déterminants

peuvent être définis comme des éléments clés du développement et du renforcement de la

collaboration au sein des équipes. Ils peuvent aussi expliquer, en partie, la difficulté à

promouvoir la pratique en collaboration interprofessionnelle (F. Wachaux, 2007).

21

La collaboration reste difficile à réaliser parce qu’elle représente des changements radicaux

et implique des coût de transaction et des risques très élevés ainsi qu’un investissement en

temps, énergie et attention en raison des différentes perspectives mises en avant par les

disciplines (Lindeke & Block, 1998)

1.1.5.1. Les facteurs interactionnels (micro)

Les patients, au centre de la collaboration, constituent la principale raison à la base de

l’interdépendance des professionnels. Les patients sont à la fois des membres actifs de

l’équipe et les bénéficiaires des soins de l’équipe. La position privilégiée au sein de l’équipe

dépend de leur volonté et habilité à participer dans la planification et la dispensation des

soins (F. Wacheux , 2007).

Mais cela ne suffit pas. Les déterminants interactionnels, ou micro-facteurs, sont liés aux

relations interpersonnelles entre les membres de l’équipe. Plusieurs facteurs affectent le

niveau de collaboration au sein d’une équipe tels que le sens de l’engagement envers les

autres et la volonté d’œuvrer ensemble. La prise de conscience de l’existence de ces

éléments contribue à créer une confiance mutuelle parmi les professionnels de la santé.

Les recherches montrent l’existence d’éléments interdépendants essentiels qui favorisent le

processus de collaboration parmi lesquels la coopération et l’attitude face à la résolution de

conflits, la communication, la confiance en soi, la confiance envers les collègues,

l’autonomie, le respect mutuel et le sentiment d’une responsabilité partagée.

Le Consortium Pancanadien pour l’Interprofessionnalisme en Santé (CIPS) dans son

référentiel national de compétences en matière d’interprofessionnalisme propose une

approche pour décrire les compétentes nécessaires à une collaboration interprofessionnelle

efficace. Six domaines de compétences font ressortir le savoir, les habiletés, les attitudes et

les valeurs qui contribuent à forger l’esprit critique indispensable à la pratique dans un

contexte de collaboration interprofessionnelle :

22

Communication interprofessionnelle : les intervenants de professions différentes

communiquent entre eux de manière responsable et dans un esprit de collaboration

et d’ouverture. Les habiletés de communication d’un professionnel jouent un rôle

important dans le développement d’une collaboration entre les membres de l’équipe

(Martin-Rodrigez et al. 2005 ; Santé Canada, 2004)

Soins centrés sur la personne, ses proches et la communauté : lorsqu’ils planifient et

dispensent des soins et services requis, les intervenants recherchent, intègrent et

valorisent la contribution et la participation de la personne, de ses proches et de la

communauté en tant que partenaire

Clarification des rôles : les intervenants comprennent leur propre rôle et celui des

autres professionnels et mettent ce savoir à profit pour définir et atteindre les

objectifs du patient, de ses proches et de la communauté

Travail d’équipe : pour une collaboration interprofessionnelle efficace, les

intervenants comprennent les principes régissant la dynamique d’une équipe de

travail et les processus de groupe

Leadership collaboratif : les intervenants collaborent avec tous les participants (y

compris les patients et leurs proches) à la formulation, la mise en œuvre et

l’évaluation des soins et des services visant à améliorer la santé

Résolution de conflits interprofessionnels : les intervenants s’engagent activement

dans la gestion efficace des conflits interprofessionnels et y font participer les

patients et leurs proches

23

Figure 4 : Référentiel de compétence de CPIS

Dans d’autres travaux, des notions supplémentaires interviennent :

Intérêt pour la collaboration : Manque de temps

Eloignement géographique

Multiplicité des intervenants

Notion d’autonomie des médecins généralistes, le leadership

Ouverture : la collaboration est un acte volontaire. Les professionnels se doivent

donc d’être ouverts à ce type de pratique. La volonté à collaborer dépend de

l’éducation professionnelle, des expériences antécédentes similaires et de la

maturité de l’individu (Henneman et al., 1995)

Confiance (la confiance en soi, la confiance envers les collègues) : la confiance

dépend des compétences (habiletés et connaissances) et de l’expérience des

professionnels en place. Les intervenants doivent se connaître personnellement et

professionnellement.

Respect mutuel : le respect mutuel implique la reconnaissance de la

complémentarité des contributions des autres professionnels dans l’équipe et leur

interdépendance (Martin-Rodrigez et al. 2005 ; Santé Canada, 2004)

24

Sentiment d’une responsabilité partagé

1.1.5.2. Les facteurs organisationnels (méso)

Les déterminants organisationnels sont liés à l’organisation proprement dite. La

collaboration nécessite un cadre organisationnel favorable à ce type de pratique (Martin-

Rodrigez et al. 2005 ; Santé Canada, 2004) qui dépend du milieu de travail :

Structure organisationnelle : la structure organisationnelle influence le

développement de la pratique collaborative au sein d’une équipe. Le succès de la

collaboration dépend du passage d’une structure pyramidale à une structure plus

horizontale. Selon (Henneman et al., 1995), la structure organisationnelle devrait

privilégier davantage une structure plate, décentralisée, par opposition à une

structure plus traditionnelle et hiérarchique qui ne facilite pas la mise en place d’une

prise de décision partagée et d’une communication ouverte

Philosophie de l’organisation : la philosophie doit soutenir la pratique collaborative

entre les professionnels, et promouvoir des valeurs comme la participation, la

loyauté, la liberté d’expression et l’interdépendance (Martin-Rodrigez et al. 2005 ;

Santé Canada, 2004 ; Berg-Weger et Schneider, 1998)

Soutien administratif : les gestionnaires des établissements doivent transmettre une

vision de la pratique interprofessionnelle, motiver les professionnels à adhérer à une

telle pratique et être en mesure de créer un cadre de travail propice

Ressources de l’équipe : (Mariono, 1989) présente comme l’une des conditions

d’une collaboration réussie et solide, la disponibilité d’un temps suffisant pour

partager l’information, développer des relations interprofessionnelles et adresser des

éléments liés au concept d’équipe. Le fait de partager un espace et travailler à

proximité de ses collègues favorise la collaboration et la gestion de conflits tout en

réduisant la territorialité entre les professions

Coordination et mécanismes de communication : la pratique collaborative est

facilitée par l’accès à des normes, des politiques d’établissement, un protocole de

travail interdisciplinaire et une documentation standardisée et unique, et par la mise

25

en place de rencontres formelles entre tous les professionnels de l’équipe (Martin-

Rodrigez et al. 2005 ; Santé Canada, 2004).

Figure 5 : exemple de mécanismes qui influencent la collaboration

1.1.5.3. Les déterminants systémiques (facteurs macrostructuraux)

Figure 6 : Exemple des influences macro qui affectent la collaboration et la formation interprofessionnelle

26

Les déterminants macrostructuraux ou systémiques sont des facteurs externes à

l’organisation, comme les composantes du système social, culturel, éducationnel et

professionnel.

Composantes du système social : certains facteurs sociaux sont la source des

différences de pouvoir entre les professionnels d’une équipe, et ces facteurs auraient

un impact sur la façon dont la pratique de collaboration se développe. L’égalité entre

les professionnels est un des éléments de base de la pratique collaborative. Cette

dernière peut être entravée par des différences de pouvoir basée sur les stéréotypes

de genre et les disparités de statuts sociaux entre les professionnels (Martin-Rodrigez

et al. 2005 ; Santé Canada, 2004)

Composantes du système culturel : certaines valeurs culturelles peuvent nuire à la

collaboration. Par exemple, une forte culture axée sur l’autonomie tendra vers

l’individualisme et la spécialisation plutôt que vers la pratique de collaboration

(Martin-Rodrigez et al. 2005; Santé Canada, 2004)

Composantes du système professionnel : le système professionnel exerce une grande

influence sur le développement des pratiques collaboratives. La professionnalisation

tend vers la différenciation entre les professionnels et l’établissement de frontières

entre les professions. À l’opposé, la pratique collaborative, tout en respectant la

contribution propre à chacun, dépend de la reconnaissance des professionnels, de

leur interdépendance les uns envers les autres et l’acceptation d’une zone grise entre

les professions (Martin-Rodrigez et al. 2005 ; Santé Canada, 2004)

Composantes du système éducationnel : le système éducationnel est le principal

déterminant d’une pratique axée sur la collaboration interprofessionnelle. Une

éducation interdisciplinaire s’avère nécessaire afin de favoriser la reconnaissance,

par les étudiants, des valeurs et responsabilités des autres professions (Martin-

Rodrigez et al. 2005 ; Santé Canada, 2004).

Ainsi on comprend que les obstacles vont de la dilution de l’identité professionnelle aux

différences d’horaires et de routines professionnelles. A cela s’ajoute les différences

historiques et culturelles, les rivalités interprofessionnelles et intraprofessionnelles, les

27

différences de langages et de jargon et des niveaux variés de préparation, qualification et

statuts (Baldwin, 1996). Dans les écrits, la collaboration interprofessionnelle qui couvre les

concepts de partenariat/équipe et autres notions, est un concept difficile à instaurer. Il se

réfère outre les changements structurels et organisationnels, à la construction durable de

valeurs que sous-tend cette notion. Les valeurs requises permettent de favoriser

l'implantation d'une politique de santé répondant aux critères de qualité, de globalité, de

continuité, d'efficience, d'accessibilité, etc. (D’Amour, 2002; Gagnon et Grenier, 2004;

Lamarche et al, 2003). Les soins basés sur l’interprofessionnalisme nécessitent un

réajustement des traditionnels jeux de pouvoir au sein du système de santé (Opie, 1998). La

collaboration est beaucoup plus « une façon de travailler, de s’organiser et de fonctionner

de manière à mettre les ressources soignantes au service de la prestation des services de

santé en toute efficience et efficacité et au mieux des intérêts des patients ou des clients

servis » (Jones & Way, 2004).

1.2. La collaboration interprofessionnelle et les soins palliatifs

Malgré le développement des réseaux de soins palliatifs, il a peu été porté attention à la

nature et au fonctionnement du travail d’équipe au sein de ces réseaux. Leur regroupement

de professionnels y est vertical, c’est-à-dire : comprenant médecins, personnel

paramédicaux, sociaux et administratifs.

Les études montrent que dans le domaine des soins palliatifs, le travail en équipe

interdisciplinaire améliore le temps passé à domicile par le patient, la satisfaction du patient

et de son entourage, le contrôle des symptômes, la réduction des durées d’hospitalisation, la

diminution des coûts, le respect de la décision du patient quant à sa fin de vie (Hearn and

Higginson, 1998). De plus, l’approche pluridisciplinaire des soins permet une meilleure

compréhension du patient et permet aux membres de l’équipe d’améliorer leurs

compétences et leurs connaissances au travers des interactions avec d’autres disciplines

(Abramson & Mizrahi, 1996). Des études sur la collaboration montrent que partager

l’histoire psychosociale du patient aide à renforcer les liens entre membres de l’équipe

(Wittenberg-Lyles, 2005). Discuter de la situation des patients en fin de vie, ensemble, en

détail et en personne, améliore non seulement la compréhension de leur condition de vie

28

mais renforce aussi les relations entre membres d’une équipe (Mahmood-Yousuf, 2008).

L’utilisation d’outils de communication au cours de réunions de concertation influence des

facteurs tels que l’identité de l’équipe, l’identité professionnelle et la prise de décisions

collégiales (Aber, 2008).

1.3. Les médecins généralistes et les réseaux de soins palliatifs

Les soins palliatifs modernes sont issus de l’héritage des hospices, un mouvement initié en

Angleterre. La première équipe de soins palliatifs a été créée en 1974 à Londres au sein d’un

hôpital de médecine aigue. En France et en Belgique, les premières équipes mobiles intra-

hospitalières sont créées en 1989 et en 1991 apparaissent les premiers réseaux ville-hôpital

pour la prise en charge des patients atteints du SIDA. Depuis, le système de soin français

évolue vers un développement des réseaux de santé, institutionnalisés, financés et encadrés

juridiquement par L’Etat dont les champs d’action se sont fortement diversifiés :

toxicomanie, santé-précarité, alcool, hépatite C, soins palliatifs, diabète, périnatalité,

cancérologie etc. En 1999, l’ANAES définie ainsi les réseaux de santé : « une forme organisée

d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des

individus et/ou de la population, à un moment donné, sur un territoire donné… La

coopération des acteurs dans un réseau est volontaire et se fonde sur la définition commune

d’objectifs… L’activité d’un réseau de santé comprend non seulement la prise en charge de

personnes malades ou susceptibles de l’être mais aussi des activités de prévention collective

et d’éducation pour la santé ».

Notre système de santé est confronté en matière d’organisation de l’offre de soins à

diverses difficultés : comportements individualistes ou hégémoniques, cloisonnements

entres professionnels de santé, entre ville et hôpital, entre prise en charge médicale et

médico-sociale, entre soins et prévention… (IGAS, 2006). D’autres paramètres entrent dans

l’équation telle que le changement démographique à venir, le développement de maladies

chroniques et des progrès technologiques.

Depuis les Ordonnances du 24 juillet 1996, les professionnels de santé sont encouragés à

constituer des réseaux de santé afin « d’assurer une meilleur organisation du système de

santé et d’améliorer l’orientation du patient ».

29

Les réseaux institutionnels, véritable spécificité française, ont été mis en place avec des

objectifs précis : décloisonner le système de santé, replacer le patient au cœur du système,

améliorer la coordination du travail des acteurs de santé, uniformiser les savoirs, contrôler

les pratiques, revaloriser les professionnels.

L’objectif affiché des réseaux de soins palliatifs est l’accompagnement des patients en fin de

vie, comprenant deux enjeux majeurs : la capacité à délivrer des soins antidouleur au bon

moment et l’organisation optimale des allers retours entre le domicile et l’hôpital. Il existe

encore une très grande diversité d’organisation et d’objectifs des réseaux allant de la

formation à la coordination, ou encore l’élaboration de protocoles.

Un partenariat ou une approche par équipe de soins palliatifs est en routine accepté comme

la norme. C'est une caractéristique inhérente de la définition de l'OMS. Dans le rapport de

2006 de l’Inspection Générale des affaires Sociales (IGAS), les auteurs s’interrogent sur

l’efficacité réelle des réseaux de soins palliatifs du fait de leurs difficultés à coordonner

l’intervention d’acteurs libéraux et pose comme prérequis au succès des réseaux un

engagement individuel des professionnels. Alors qu’actuellement le nombre de

professionnels impliqués reste très faible, c’est pourtant à eux d’êtres les plus convaincus de

l’intérêt des réseaux car ils en sont les principaux artisans. Les auteurs préconisent d’inciter

les professionnels à s’engager par la rémunération des réunions de coordination ou d’autres

actions mises en œuvre au sein du réseau, par une aide à l’installation des professionnels

dans le cadre des actions de regroupement, par la mise en place d’un intéressement aux

résultats du réseau et en prenant en compte la participation à un réseau dans le cadre des

obligations de formation et d’évaluation des pratiques professionnelles.

Selon médecins généralistes, dans les différentes études sur ce sujet, les réseaux restent

cependant encore nébuleux, de conceptualisation floue ; ils ont des difficultés à en percevoir

l’apport réel pour leur pratique. Les arguments avancés par les médecins généralistes pour

ne pas adhérer à un réseau de soins formels :

- La lourdeur administrative, la dérive bureaucratique

- Le manque de souplesse

- Le manque de temps

- Le risque de dérive financière et les accusations de concurrence déloyale

30

- Le détournement de patients vers l’hôpital, le réseau se transformant en filière, les

problèmes de reconnaissance généralistes/hospitaliers

- Les enjeux de « gloire personnelle » et de lutte de pouvoir

- L’inutilité de formaliser une pratique qui correspond déjà au mode de

fonctionnement des médecins

- Le risque d’un contrôle et d’une perte d’autonomie avec la peur de devoir rendre des

comptes et de perdre le statut de libéral, de ne plus être maître de ses décisions

Cela d’autant que les réseaux de santé entrent en concurrence avec les réseaux informels

qui se sont édifiés progressivement et qui fonctionnent avec un faible investissement

personnel. Par ailleurs la multitude d’offres et le défaut d’harmonisation entre réseaux

contribuent à un sentiment d’opacité.

Dans une thèse sur l’implication des médecins généralistes dans les réseaux de soins , bien

que ceux-ci exprimait une opinion majoritairement favorable, les trois-quarts d’entre-deux

n’envisageaient pas d’adhésion future à un réseau (Corvaisier, 2008).

En pratique, dans les réseaux formels, le mode de relation professionnelle dominant est la

collaboration basée sur des échanges, des réunions, des protocoles communs. Cette forme

de travail collectif n’est pas selon les médecins généralistes adaptée car trop chronophage,

représentant un investissement de temps et personnel considérable ; et cela serait à répéter

avec chaque réseau, pour chaque pathologie. Cependant lorsqu’il s’agit de pathologies

transversales, bien précises, nécessitant une prise en charge complexe, tels que le sida, la

toxicomanie ou les soins palliatifs alors les réseaux de soins formels paraissent adaptés.

Dans le cas des soins palliatifs, d’autres difficultés plus spécifiques viennent s’ajouter à celles

précédemment citées. Une étude canadienne menée en 1999 met en avant le manque de

connaissances cliniques, l'organisation de la pratique pour les suivis à domicile et le support

émotionnel à fournir au patient et à sa famille. Des travaux français ont montré entre

autres : un retard à la signalisation des patients en fin de vie aux réseaux, un manque de

formation dans ce domaine précis ou le refus de prendre en charge ses patients à domicile.

Une étude a montré que si les médecins généralistes sont favorables au concept de services

spécialisés dans les soins palliatifs, ils ne semblent pas à l'aise quand il s'agit d'y adresser des

31

patients. Ils expriment une répugnance à référer les patients aux services spécialisés de soins

palliatifs parce qu'ils ont l'impression de délivrer de bon soins eux-mêmes (Walshe, 2008).

1.4. La collaboration interprofessionnelle et les médecins généralistes

Alors que le modèle hospitalier repose sur un travail de groupe, des décisions concertées,

une hiérarchie encore très pyramidale, le modèle libéral est basé traditionnellement sur un

fonctionnement en autonomie. Cependant, on note que les jeunes médecins présentent un

attrait croissant pour un exercice plus collectif et pluri-professionnel. En France, depuis plus

d’une vingtaine d’année, on observe une augmentation constante du nombre de médecins

exerçant en groupe passant d’un peu moins de 30% au début des années 80 à un peu plus de

40% en 2003 (Audric S., 2004). Cela reste en deçà de la proportion retrouvée dans la plupart

des pays européens. En 2003, un rapport de l’inspection générale des finances

recommandait la mise en place de dispositifs incitatifs à l’installation en groupe afin de

développer un exercice médical multidisciplinaire. Une spécificité française est l’intégration

horizontale (regroupement de médecins de même spécialité) et faiblement verticale des

cabinets de groupes : ils se composent principalement de médecins et n’intègrent

qu’exceptionnellement des professionnels paramédicaux. Le principal attrait de ces

regroupements semble être actuellement d’avoir des conditions de travail plus confortables

pour les médecins. L’on a pu observer dans une étude comparative européenne, que la

France et l’Angleterre préférait un mode de communication par écrit (courrier, compte

rendu d’hospitalisation) à la différence de de l’Italie et la Belgique qui optaient d’avantage

pour le contact direct (Letourmi, et al. 1999). Le rapport de l’IGAS, de 2006, déjà

précédemment cité préconise lui aussi un regroupement des professionnels de santé de

plusieurs disciplines et/ou de professions médicales et paramédicales, associé à « des

actions de formation, de coordination de prise en charge, de suivi du parcours des patients,

d’éducation sanitaire et thérapeutiques des malades, de diffusion et d’application de

protocoles sur des pathologies chroniques, d’évaluation des pratiques,… ». Cela serait une

possible réponse « à la multiplication des réseaux par pathologie en créant une structure

intermédiaire qui faciliterait l’adhésion des professionnels à des réseaux divers ».

32

Les travaux réalisés sur les équipes pluridisciplinaires montrent qu’il existe un manque de

compréhension des rôles professionnels des membres de l’équipe spécialement chez les

médecins (généralistes) (Martins et al., 2008) et beaucoup de médecins pensent qu’ils

peuvent modifier les plans de soins développés par l’équipe (Leipzig et al., 2002).

1.5. Le réseau Arc-En-Ciel et les médecins généralistes travaillant avec lui

Le Réseau Arc-En-Ciel existe depuis janvier 2002 en Seine-Saint-Denis, département

d’environ 800 000 habitants. Ses membres interviennent dans un territoire couvrant le nord-

ouest du département de la Seine Saint Denis.

Figure 7 : zone d'intervention du réseau Arc-En-Ciel

Il a pour objectif principal d’améliorer la prise en charge médico-psychosociale des patients

ayant une maladie grave, dans une perspective de maintien à domicile s’il est possible, et

d’optimisation du parcours et de la qualité des soins. Pour atteindre cet objectif, le réseau

développe, entre autre, les actions suivantes :

- Apporter aux professionnels de santé, aux familles et aux patients l’expertise médico-

psychosociale et le soutien de l’équipe salariée du réseau

- Participer à la coordination des soins pour favoriser la continuité de la prise en

charge du patient

- Favoriser la mise en place de règles de bonnes pratiques

33

- Former les professionnels de santé à la pratique des soins de support et des soins

palliatifs

- Décloisonner la ville et l’hôpital en développant les relations entre les différents

professionnels de santé hospitaliers et libéraux

- Favoriser la transversalité entre les différentes disciplines (soins palliatifs,

gérontologie et cancérologie) en développant le partenariat entre praticiens,

établissements et réseaux

- Participer au sein des instances à la réflexion sur l’offre de soins palliatifs au niveau

local et régional

Le principe de non substitution est appliqué, c’est-à-dire que chaque patient garde son

médecin généraliste et celui-ci reste le médecin référent et prescripteur. Tous les patients

inclus dans le réseau bénéficient d’une permanence téléphonique des soins 24h/24 et 7j/7.

Le réseau travaille avec 42% des médecins généralistes et avec 72% des infirmiers libéraux

du secteur. Ces professionnels ont pu être impliqués dans plusieurs suivis de patients. Une

étude rétrospective réalisée par le réseau a montré les différentes modalités d’implication

des médecins généralistes :

- Prise en charge d’un patient : 84%, et un tiers de ces médecins s’est chargé d’au

moins deux patients inclus

- Signature de la charte du réseau : 51%. Les médecins signataires sont ceux qui ont eu

le plus de patients inclus, qui participent le plus aux réunions de concertation, qui

participent le plus aux formations, qui reçoivent le plus de conseils médicaux et qui

signalent le plus de patients.

- Conseil médical : 34%

- Signalement d’un nouveau patient : 15%

- Réunion de concertation : 10%

- Rémunérations spécifiques : 12%

- Adhésion à l’association : 6%

- Formation : 2,5%

34

Le travail présenté dans ce manuscrit est né de la rencontre avec la directrice du réseau de

soins palliatifs Arc-En-Ciel et du souhait initial de connaître la satisfaction des médecins

généralistes travaillant avec ce réseau. Au-delà du simple constat des difficultés rencontrées

au cours de la prise en charge des patients, ce projet s’est centré sur l’étude du travail en

collaboration de ce couple singulier que forment les réseaux de soins palliatifs et les

médecins généralistes. Du fait de la situation originale des réseaux français, qui n’existent

pas au Canada, peu de travaux sur le sujet de la collaboration interprofessionnelle ont

jusqu’à présent été extrapolés au système de santé français. On peut ainsi s’interroger sur

l’existence d’écarts entre le modèle théorique sur la collaboration interprofessionnelle

proposé par D’Amour et la réalité du terrain.

35

2. Méthode

2.1. Stratégie et devis de recherche

Ce travail vise à décrire le degré de collaboration au sein du couple réseau soins palliatifs et

médecins généralistes. Il s’agit d’une étude de cas que l’on peut définir comme « une

enquête empirique qui étudie un phénomène contemporain dans son contexte de vie réelle,

où les limites entre le phénomène et le contexte ne sont pas nettement évidentes, et dans

laquelle des sources d’informations multiples sont utilisées » (Yin, 1984). Elle est qualitative

et rétrospective.

2.2. Population à l’étude

La population étudiée comprend les médecins généralistes travaillant avec le réseau Arc En

Ciel en 2012. Ils travaillent essentiellement dans la zone nord du département de Seine-

Saint-Denis, dans différentes villes telles que Stains, Saint-Denis.

L’échantillon est de type non probabiliste, il n’a pas été fait de tirage au sort. Des entretiens

semi-directifs ont été réalisés auprès de médecins généralistes travaillant avec le Réseau Arc

En Ciel. Le critère de choix parmi les médecins a été le plus grand nombre possible de

patients inclus dans le réseau, dans la mesure du possible. Une vingtaine de médecins a été

sélectionnée dans la base de données du réseau et dix ont été rencontrés en fonction de

leur disponibilité à répondre aux entretiens. Cela a été fait sur la base du volontariat et les

médecins n'ont pas été rémunérés.

2.3. Création du guide d’entretien

Le guide d’entretien a été créé sur la base de critères validés comme étant à la base de la

collaboration interprofessionnelle telle que l’a définie D’Amour dans ces travaux et le CIHC.

Selon D’Amour (1997), les deux principaux déterminants interactionnels de la collaboration

interprofessionnelle seraient la cohésion du groupe et la confiance entre les membres du

36

groupe. D’Amour et al. (1999) notent que la communication interpersonnelle au sein d’un

groupe est vue par certains comme la base de toute forme de coopération et de

fonctionnement en équipe. Par ailleurs, les fonctions de leadership semblent également

jouer un rôle-clé pour faciliter le travail en équipe (Garner, 1994; Outhwaite, 2003). Ainsi, les

indicateurs théoriques retenus sont : le leadership, la confiance, la reconnaissance de

l’expertise, la compréhension claire des rôles, la communication, la coordination, la

formulation d’objectifs communs et la collaboration. Ils seront maintenus ou modifiés en

fonction de l’analyse des entretiens.

Ce guide comportait des questions principales, ouvertes, axées sur les principes mentionnés

ci-dessus :

Pourriez-vous vous présenter ?

Comment faisiez- vous pour vous occuper de vos patients en fin de vie avant la

création des réseaux ?

Travailliez-vous avec plusieurs réseaux thématiques ou non thématiques ?

Qu’est-ce qui vous a poussé à travailler avec les réseaux en général ?

Avec le réseau Arc En Ciel en particulier ?

La prise en charge des patients en fin de vie à t'elle était modifiée par votre travail

avec le réseau

Quelle est votre vision des soins palliatifs ?

Comment se passe en pratique votre travail avec le réseau ?

Pouvez-vous me donner des exemples du travail que vous faites avec les membres

réseau à partir de situations concrètes ?

Quels sont vos relations avec le réseau ?

Quels sont vos moyens de communications avec le réseau ?

Quels sont les éléments, facteurs, aspects qui à votre avis favorisent le travail avec le

réseau?

Quels sont les éléments, facteurs, aspects qui à votre avis et à contrario ce qui

nuisent à votre prise en charge des patients en fin de vie ?

Avez-vous des problèmes avec le réseau ?

Quelles sont à votre avis les sources des problèmes avec le réseau ?

Pourriez-vous dire que parfois il pourrait s’agir de conflits

37

Que vous apporte le travail avec d’autres professionnels de santé (infirmière,

assistante sociale,…)?

Quelle est votre conception de la collaboration interprofessionnelle ?

Avez-vous des propositions concrètes pour améliorer ce travail et cette collaboration

Si vous le pouviez quelles modifications importantes souhaiteriez-vous changer dans

le travail entre vous et réseau de soins palliatif ?

Pensez-vous qu’il faille être formé au travail en collaboration et si oui, à quelle stade

de vos études ?

Voulez-vous ajouter autre chose ?

Ces questions principales étaient soutenues pas des questions de relance, le guide

d’entretien complet est présenté en annexe 2. Les entretiens ont été réalisés durant les mois

de janvier à mars 2012. Ils ont duré entre vingt minutes et une heure. Le choix de

questionnaires ouvert a permis aux personnes interrogées de s’exprimer librement tout en

s’assurant d’avoir des informations sur les catégories identifiées. Les entretiens ont tous été

enregistrés et retranscrits par l’enquêteur lui-même. Une vérification systématique a été

faite sur l’ensemble des retranscriptions. Des données factuelles concernant le réseau et les

MG ont été obtenues au travers du bilan d’activité 2011 du réseau.

Le choix de réaliser des entretiens semi-directif est justifié par la littérature. Les entretiens

permettent, en effet, d’obtenir de l’information sur des questions complexes exigeant des

réponses élaborées (Contandriopoulos et al. 2005). Selon (Sharf & Vanderford, 2003), les

récits des membres d’une équipe interdisciplinaire révèlent des histoires de leur expérience

de travail avec et sans les autres membres de l’équipe et qui éclairent notre compréhension

de ce processus de soins. Les histoires d’équipes interdisciplinaires demandent un

changement de l’approche biomédicale pour un modèle biospychosocial qui inclut une

compréhension culturelle, politique et historique du travail en équipe (Geist et Gates, 1996).

Une autre façon d’arriver à une modification des pratiques est d’examiner les discours, les

histoires des professionnels de santé et la façon dont ils construisent leur identité

professionnelle au sein d’une équipe interprofessionnelle (Aber, 2007 ; Li, 2004, 2005).

38

La revue de la littérature a été faite à l’aide des moteurs de recherche Pub Med et Google

Scholar. Les termes de recherche étaient : interprofession*, collaboration*, patient-centred

collaborative care, palliative care teams, general practioners, primary care. Les références

bibliographiques des articles retenus ont été passées en revue afin de sélectionner d’autres

articles reliés.

2.4. Recueil et analyse des données

Les entretiens ont été enregistrés et retranscrits par écrit dans leur intégralité. Les

documents ont été classés et identifiés afin de pouvoir les retrouver facilement tout en

préservant l’anonymat des participants. Il a été utilisé une grille d’analyse constituée à partir

des catégories identifiées dans la littérature ne fermant pas la porte à de nouvelles

catégories émergentes et permettant une reproductibilité à distance dans le temps.

39

3. Résultats

Afin de comprendre les facteurs facilitant et freinant le développement de la collaboration

interprofessionnelle au sein du couple médecins généralistes/réseaux de soins palliatifs,

cette étude compare les données recueillies au cours des entretiens au cadre d’analyse

théorique. Elle a pour objectif de montrer les mécanismes qui influencent le travail en

collaboration et la façon dont il se traduit dans les pratiques. Dix médecins généralistes ont

été rencontrés en entretien pour la collecte de données.

Il s’agit dans ce chapitre de présenter les résultats obtenus. Après avoir brièvement présenté

les médecins interviewés, sans reprendre la présentation du réseau de soins palliatifs Arc En

Ciel réalisée précédemment, les éléments nécessaires au développement de la collaboration

interprofessionnelles servant de référant seront repris un à un.

3.1. Population

Les dix médecins généralistes rencontrés exercent dans le département de la Seine-Saint-

Denis (93), à Aubervilliers, Saint Denis, Drancy et Stains. Il s’agit d’un département où le

nombre de médecins, omnipraticiens et spécialistes confondus, est en recul depuis 2002.

79% des médecins généralistes y ont plus de 50 ans et les moins de 45 ans ne représentent

que 12% de l’ensemble.

Leur type d’exercice est presque exclusivement libéral, un médecin interviewé travaillant en

complément de son cabinet dans une maison de retraite et un autre étant aussi membre du

réseau Arc En Ciel en tant que médecin coordinateur à mi-temps. Un des médecins travaille

avec le réseau Ville-Hôpital 93 Centre et deux avec le réseau Equip’âge. Le service

d’accompagnement pour les maladies chroniques de l’assurance maladie (Sophia) est

régulièrement cité mais unanimement décrié.

Certain ont fait une ou deux formations auprès du réseau mais cela reste marginal, la raison

avancée étant toujours le manque de temps :

40

« J’aurais dû faire des formations mais ce n’était pas possible, je n’avais pas le

moindre temps pour le faire, avec ma clientèle à côté, la maison de retraite, les visites

à domicile »

« Non, je n’ai pas fait de formation, c’est pour ça que l’aide du réseau m’est,

en ce qui me concerne, extrêmement précieuse »

Quantifier le nombre de patients en fin de vie pris en charge par an est impossible, cela

étant très variable dans le temps. Par rapport à l’ensemble de leur clientèle, il s’agit d’une

part infime. Les médecins interviewés avaient en moyenne eu 6,9 (de 5 à 13) patients pris en

charge en commun avec le réseau. Selon les données du réseau, en 2007, pour 395 patients

inclus, 237 médecins généralistes étaient impliqués ; un tiers de ces médecins a eu au moins

deux patients inclus dans le réseau, allant jusqu’à huit dans l’année pour certain.

3.2. Expériences antérieures à la création des réseaux

Chaque expérience personnelle de travail des médecins généralistes avec d’autres

professionnels de santé influence leur approche du travail en collaboration. Les médecins

interviewés avaient tous travaillés avec des infirmières et des kinésithérapeutes. Le travail

en ambulatoire avec d’autres professions telles que les psychologues, les ergothérapeutes

ou les nutritionnistes étaient plus exceptionnelles. Chacun avait un réseau informel plus ou

moins développé d’infirmières.

Les médecins interviewés estiment de façon unanime que la prise en charge des patients en

fin de vie était plus difficile, plus compliquée pour eux avant la création des réseaux. De ce

fait la prise en charge en fin de ces patients s’est moins faite à domicile. Ces malades étaient

généralement perdus de vue, pris en charge par les spécialistes et le plus souvent

hospitalisés.

« Je ne le faisais pas avant, pas du tout, j’ai commencé avec le réseau Arc-En-

Ciel »

« Je pense qu’ils étaient plus vite hospitalisés »

41

Lorsque le patient restait malgré tout à domicile, l’investissement en temps et en énergie

était très important pour le médecin et les conditions de prise en charge du patient, du

soulagement de ses symptômes n’était pas toujours satisfaisante.

« J’avais un réseau informel mais ça n’était pas suffisant et c’était beaucoup

moins structuré que le réseau de type Arc En Ciel, moins efficace »

« Je me déplaçais la nuit, le week-end, le dimanche et ma femme en souffrait

beaucoup. Je travaillais avec un réseau qui m’était propre, d’amis et de relations

professionnelles, des choses comme ça »

Ainsi, avant la création des réseaux, les sentiments prédominants des médecins généralistes

face aux patients en fin de vie étaient ceux de solitude et d’insatisfaction quant à leur prise

en charge de leurs patients. L’arrivée des réseaux leur a permis de ne plus être isolés face à

des situations psychologiquement difficiles : la souffrance, la peur des patients, l’angoisse et

la détresse de leur famille. Et leur propre souffrance liée à la perte de patients qu’ils suivent

depuis de nombreuses années.

« Ca m’apporte de ne pas être seul »

« Je m’occupais pour une part tout seul [des patient en fin de vie] pour l’autre

part avec des confrères anesthésistes ou d’autres confrères en leur demandant des

conseils. Enfin c’était plutôt médiocre comme rendement, je parle du confort du

patient, du soulagement de la douleur. Et je n’étais pas satisfait»

« Sur le plan psychologie, […], l’accompagnement s’est moins bien fait, la

personne est décédée de façon moins, comment dire, moins sereine… et moins

calme »

« Il y a eu cette femme qui a souffert, souffert, souffert, qu’on a jamais pu

calmer même avec de la morphine. Alors est-ce que le réseau aurait permis de faire

mieux ? Je pense que oui. »

Ils expriment aussi les difficultés à affronter seuls des demandes de patients ou de familles, à

se confronter à des décisions ou des prescriptions délicates à faire car pouvant être à la

frontière avec la question de l’euthanasie.

42

« J’ai été appelé chez un patient en fin de vie, rempli d’œdèmes, chez qui on

avait prescrit de l’Hypnovel. Son fils, présent à ses côtés voulait, que je lui fasse, en

pleine nuit, cette injection potentiellement létale ; ça semblait être une situation « à la

Zola ». »

« Une femme jeune qui avait un cancer du sein. J’avais appelé l’hôpital car elle

souffrait. Ils m’avaient dit : mettez une perfusion avec tel et tel produits. Au bout de

quelques jours elle allait mieux mais je me suis rendu compte de ce que j’avais

prescrit ; ça m’a marqué… C’était vraiment très, très lourd»

« J’avais augmenté son traitement par Rivotril et la patiente est décédée 48h

après. Ça m’a un peu turlupiné, mon copain anesthésiste me dit que non, avec des

posologies pareil c’est complètement improbable. Mais je reste convaincu que cette

famille-là pense que c’est moi qui est accéléré les choses, j’en mettrais ma tête à

couper. »

Le premier contact avec le réseau Arc-En-Ciel semble se faire de façon fortuite, via l’hôpital.

« Par hasard avec une de mes patientes qui s’est trouvée intégrée dans le

réseau Arc En Ciel par le biais du pôle gérontologique d’Aubervilliers »

« C’est un patient qui avait une tumeur ORL, je ne savais pas quoi faire… donc

je les ai appelés et on s’était retrouvé chez le patient pour la prise en charge. »

« C’est souvent l’hôpital »

« Très honnêtement, par hasard, c’est l’hôpital. Son médecin ne voulait pas se

déplacer ; ils m’ont demandé si je voulais bien y aller et j’ai accepté »

3.3. Les déterminants interactionnels

3.3.1. Le leadership

43

La notion de leadership n’apparait pas directement dans les entretiens. Il n’y a pas de

hiérarchie directe entre les médecins ou infirmières du réseau et les médecins généralistes,

ni dans un sens ni dans l’autre. L’autonomie et l’indépendance sont des valeurs auxquelles

les médecins généralistes restent attachés. Cependant au fil des témoignages, transparait

une « valeur » s’approchant très près de la notion du leadership. Il en ressort que les

médecins du réseau et notamment la directrice du réseau ont su imprimer leur marque sur

le travail en collaboration au travers du premier contact avec les médecins généralistes.

Chaque fois, il semble que l’impression est fortement positive, incitant à la poursuite de la

collaboration et influençant toute la suite des prises en charge.

« Un premier très bon contact avec le Dr N., ça a peut être facilité les choses »

« Et puis il y avait aussi le Dr N. que j’ai rencontré un jour chez un patient et

j’avais trouvé la personne très bien ; j’aime bien Arc En Ciel, voilà. »

« J’ai pris contact avec le Dr N., le contact est immédiatement passé, vraiment

sympathique, très intelligente et maintenant je travaille beaucoup avec elle. »

Par la suite, lors de la prise en charge des patients, le leadership médical se veut partagé

entre les médecins du réseau et les médecins traitants.

3.3.2. La confiance, le sentiment d’appartenance et la formulation d’objectifs

communs

Les professionnels doivent développer des facteurs interactionnels : le partage des objectifs,

d’une vision ainsi que le développement du sentiment d’appartenance entre eux (D’Amour

et Oandasan, 2005). Force est de constater que les médecins généralistes n’ont pas

développé de sentiment d’appartenance au réseau, ils en restent des éléments extérieurs,

indépendants. La confiance se crée au fils du temps, fondée sur l’expérience commune, des

prises en charges considérées comme bénéfiques pour les patients et le retour positif que

ceux-ci en font. Les médecins interviewés font tous confiance au réseau, si ce n’était pas le

cas ils ne travailleraient pas avec ses membres.

44

Ils n’expriment pas l’existence d’objectifs communs. En dehors du suivi des patients, il n’y a

pas de projet commun, d’enjeux d’équipe tels que la rédaction de protocole. Il n’y a donc

pas de vision partagée formalisée.

« Oui, j’ai une vision commune dans la mesure où si j’appelle lorsque je suis un peu

dépassé sur une situation et qu’ils me disent : il faut que tu fasses ça, alors je le fais. J’adhère

à leur vision après, une fois que j’ai vu que ça fonctionnait »

« La confiance c’est le secret de travailler avec le généraliste, lui dire que c’est un mec

bien »

« Il faut se voir, se faire confiance »

3.3.3. La reconnaissance de l’expertise

Les médecins généralistes reconnaissent parfaitement les médecins du réseau en tant

qu’experts dans leurs domaines. Ils ont confiance dans leurs connaissances, dans leurs

compétences et dans les conseils qu’ils prodiguent.

« Ça m’a aidé à me positionner : il y a des gestes techniques que je ne

maitrisais pas. Les collègues d’Arc En Ciel m’ont aidé sur des plans très simples, enfin

très compliqués pour moi : jusqu’où perfuser, jusqu’où alimenter, des ajustements par

rapport à la douleur, l’oxygène. »

« On a notre mot à dire, néanmoins je dis aux gens qui ont dix fois plus

l’habitude ou dix fois plus de compétences que c’est vous qui avez le dernier mot »

« On peut avoir une question médicale, moi je n’hésite pas, j’appelle et j’ai

toujours une réponse, et des fois ne pas rester bloqué dans l’incertitude avec un

problème permet de débloquer une situation et d’arranger les choses. »

« J’ai fait intervenir Arc En Ciel pour des histoires de douleurs, que je n’arrivais

pas à maitriser. Et c’est un médecin qui est venu me voir à plusieurs reprises. C’était

très bien »

Les médecins généralistes se sentent écoutés et soutenus dans leur prise en charge. Les

décisions sont partagées.

45

« Nous [les médecins généralistes], on fait tout absolument tout mais on le fait

mal et pas à fond. On a besoin de quelqu’un qui nous dise en face : là où tu t’es

engagé c’est bien, là il faut que tu fasse plus et mieux et je vais t’aider à le faire »

« [Mon expertise est] complètement [reconnue], c’est toujours un dialogue. Ils

n’imposent pas leurs décisions et je me sens libre de ne pas suivre leurs directives »

Les médecins généralistes reconnaissent la compétence des infirmières et leur relation

semble être basée sur l’égalité des champs de compétence. Ils sont conscients du rôle qui

leur est propre, et qui leur est indispensable. Ils constatent que si le diagnostic et le

traitement reviennent aux médecins, les rôles d’accompagnement des patients au quotidien

et de détection précoce de l’aggravation du patient reviennent à l’infirmière. Ce

chevauchement des rôles n’est pas source de tension.

« L’infirmière dans un domaine bien particulier a dix ou vingt fois plus

d’expérience ; il faut écouter, faut pas avoir d’a priori ni se dire que ce n’est pas une

infirmière qui va m’apprendre mon métier »

« J’ai souvenir d’une infirmière qui m’a appris à me servir de l’oromorph,

c’était très bien »

« C’est une autre expertise, c’est vraiment un regard autre. Je pense que les

infirmières sont vraiment au lit du patient, dans une intimité qu’elles peuvent nous

renvoyer, nous réadresser et qu’on n’a pas toujours. C’est vraiment très

complémentaire».

« Ce sont les infirmières qui sont en première ligne : il a maigri, il a été agité, il

mange plus, l’escarre va mieux, il va moins bien. »

Il reste encore cependant certains a priori à franchir concernant les frontières entre

professionnels de santés. Certains médecins préfèrent échanger avec d’autres médecins.

« Les choses ne se passent pas aussi bien quand ça n’est pas un médecin qui

me reçoit ou qui vient chez moi »

« Je préfère avoir un médecin comme interlocuteur »

46

3.3.4. La compréhension claire des rôles

La reconnaissance de l’expertise de chacun découle d’une reconnaissance claire des rôles de

chacun. Le travail en collaboration avec un réseau se heurte parfois à la difficulté de

connaitre la place de chacun dans la prise en charge du patient, aux bornes moins marquées

qu’habituellement entre les professionnels de santé. Les intervenants peuvent être

nombreux : médecin traitant, médecin coordonnateur et infirmière référente du réseau,

aides-soignants et infirmières prodiguant les soins aux patients, kinésithérapeute,

psychologue, diététicienne, spécialiste, etc. Il est donc important que chacun connaisse son

rôle et celui des autres intervenants.

« Le réseau dit bien qu’il ne se substitue pas au médecin, que le médecin

prescripteur et référent, c’est le médecin traitant. »

« La diététicienne qui a été très utile dans un cas et l’ergothérapeute aussi. Ça

me fait des connaissances, ça m’a donné des idées. J’ai même utilisé l’ergothérapeute

pour une autre patiente qui n’a pas du tout de problème de cancer mais qui est très

handicapée »

« Les infirmières sont vachement bien formées à ça, elles ont souvent des idées

que je n’ai pas, très complémentaires, et moi je ne suis pas dans la position du

médecin qui sait tout et c’est souvent un dialogue. Je ne pars pas du principe que j’ai

la science infuse, je ne l’ai pas. »

« C’est une équipe d’infirmières qui sont excellentes… On s’écoute : elles voient

le patient plus souvent que moi. Des fois c’est plus dur d’obtenir cette

complémentarité avec les médecins qu’avec les paramédicaux »

Les médecins généralistes ne semblent pas avoir de sentiment de perte de pouvoir lors de

l’intervention du réseau à domicile. Le plus souvent ils restent entièrement impliqués dans la

prise en charge du patient. Quand ce n’est pas le cas, c’est plus de leur fait, trouvant un

avantage à être moins présents, à « passer la main ».

« Je ne délègue pas, je reste très impliqué »

47

« Les patients sont très content d’être pris en charge par le réseau. Ce n’est pas

quelque chose qui me manque ce genre de responsabilité, surtout quand on travaille sans

filet au domicile du patient ».

« En toute honnêteté, j’ai plus l’impression de me dégager du suivi et de la

responsabilité du suivi de ces patient. Mais ça ne me gêne absolument pas et mes

patients me paraissent très satisfaits au contraire »

3.4. Les déterminants organisationnels

3.4.1. La communication : disponibilité ?

Le réseau a mis en place, comme outils de communication, un site internet et une lettre

trimestrielle, ainsi qu’une permanence téléphonique. De plus depuis 2007, une série de

protocoles organisationnels autour de la prise en charge du patient a été finalisée.

Contrairement à ce qu’on retrouve dans les équipes interprofessionnelles hospitalières, il n’y

a pas de lieux planifiés d’échanges, les rencontres formelles sont rares. Les problèmes sont

réglés au jour le jour, selon le patient, le médecin, l’infirmière et les conditions du jour. Les

communications au sujet des patients se font par téléphone et parfois par le dossier

commun. Ce dernier reste encore méconnu et sous utilisé. Les technologies de l’information

(mails, site internet) sont très peu utilisées, les intervenants interrogés préfèrent les contacts

directs. Les ressources informatiques, à ce jour, n’ont pas atteint le potentiel attendu. En

effet, lorsqu’une infirmière voit un patient qui présente un problème, ou si des ajustements

doivent être faits dans la médication, au mieux les intervenants se téléphonent, sinon

l’information peut être notée dans le cahier commun lorsqu’il est utilisé.

Il ressort que les rencontres personnelles sont difficiles. Les médecins généralistes ont peu

de temps pour se déplacer au réseau, pour participer à des réunions ou des formations. Ils

vont prendre le temps d’introduire les membres du réseau auprès des patients, participant à

la première rencontre, mais c’est, pour ainsi dire, le seul contact direct. Les échanges lors de

la suite de la prise en charge se font par téléphone.

48

Malgré tout, du fait d’une grande disponibilité des membres du réseau, les médecins

interviewés sont satisfaits du partage d’information et la communication et l’impact sur le

travail en collaboration est globalement positif.

« Relation excellentes. Communication téléphonique et je les rencontre lors

des réunions de mise en place chez le patient. Il y a aussi la lettre trimestrielle »

« J’aime toujours faire cette visite d’évaluation en étant présent, parce que je

rentre chez la personne avec le réseau. »

« Ils me contactent quand y a un problème, c’est souvent eux qui m’appellent

ou laissent un mot dans le dossier »

« Il y a trois jours par semaine ou je fais des visites à domiciles. Si on me dit à

ce moment-là, on se retrouve à telle heure chez tel patient, alors oui je fais l’effort »

Les médecins généralistes insistent sur la nécessité d’une bonne disponibilité des membres

du réseau à répondre à leur demande. Ils ont besoin de réponses rapides lorsqu’ils sont

confrontés à des difficultés avec un patient.

« Depuis peu j’ai un peu de mal parce que je téléphone et on me dit : ah ben

on n’a pas le temps, faudrait qu’on voit comment on pourrait faire… Y a des soins

palliatifs que je ne peux pas programmer huit jours à l’avance ! »

« Ce que je regrette, ils ont surement beaucoup de demande, beaucoup de

travail mais je constate une disponibilité qui est en train de s’effilocher »

« Soit le médecin, soit l’infirmière qui est d’astreinte, je ne sais pas trop

comment ça fonctionne. S’ils ne sont pas disponibles, ils rappellent. »

Le dossier commun est un des rares éléments formalisés mais il peine à trouver sa place

entre les différents intervenants, certains médecins ne connaissant même pas son existence.

Il n’existe que peu de documents écrits relatifs à la promotion de la collaboration entre

professionnels de santé ; la lettre trimestrielle tout comme le dossier commun ne semble

pas connu par tous.

49

3.4.2. La coordination

Dans sa charte, le réseau s’engage à assurer la coordination des différents intervenants

nécessaires au maintien à domicile du patient. Il a pour autres tâches de vérifier la

disponibilité à domicile des traitements, des soins et des matériels médicaux prescrits à

l’hôpital. Le réseau délivre au patient un cahier de liaison utilisé par tous les intervenants.

Les membres du réseau assurent une permanence et une continuité des soins, y compris

dans les situations d’urgence en lien avec les structures hospitalières adhérentes au réseau.

Le réseau a aussi pour rôle de proposer des formations aux professionnels de santé et

d’assurer le soutien psychologique des soignants dans le cadre de la prévention de

l’épuisement professionnel.

Le réseau, selon les médecins interviewés, remplit son rôle de lien entre la ville et l’hôpital. Il

permet de simplifier les démarches pour faire hospitaliser les patients lorsque leur état le

nécessite. Pour les médecins généralistes c’est un gain de temps et pour le patient une

optimisation de sa prise en charge, évitant des passages pénibles par les services des

urgences et soulageant les familles lorsque la situation devient trop difficile.

« J’en attend une complémentarité, notamment avec les spécialistes. Le

réseau va beaucoup plus facilement faire le lien, car on ne connait pas toujours les

spécialistes »

« A plusieurs reprises, ils m’ont aidé à trouver un point de chute pour des fins

de vie, lorsque le patient souffre trop, lorsque la famille ne peux plus gérer la

situation. »

« Une visite chez un patient, c’est pour moi jamais moins d’une heure. Quand

en plus, il y a des démarches administratives, qu’il faut contacter l’hôpital, essayer de

récupérer les comptes rendus d’hospitalisation… Quand le réseau s’occupe de ça, c’est

énorme. On peut se concentrer sur le plan médical ou pas complétement médical,

c’est d’autant de temps gagné pour nous. »

« Quand les infirmières, même deux passages par jours ça ne devient pas

assez… c’est là que je les appelle, pour des passages plus fréquents pour le patient et

l’entourage »

50

3.4.3. La collaboration : frein et facteurs favorisants

La collaboration des médecins généralistes avec le réseau se fait en pratique au travers de

diverses valeurs, indépendantes les unes des autres et variables d’un médecin généraliste à

l’autre telles que la prise en charge d’un patient en commun, les conseils médicaux ainsi que

l’aide à la prescription mais aussi le signalement d’un nouveau patient, la participation aux

réunions de concertation, la signature de la charte du réseau, la participation aux formations

organisées par le réseau ou encore l’adhésion à l’association. Selon une étude réalisée par le

réseau en 2008, 41% des médecins prenant en charge un patient en commun ont bénéficiés

de conseils médicaux. La charte du réseau est adressée systématiquement à tous les

médecins et est signée par 41% d’entre eux. Il est à noter que les médecins signataires

collaborent de façon plus intense avec le réseau : ils ont plus de patients inclus, participent

plus aux réunions de concertation et aux formations, reçoivent plus de conseils médicaux et

signalent plus de patients.

Sur les dix médecins interviewés, un est membre du conseil d’administration du réseau, un

est médecin coordonnateur à mi-temps au sein du réseau et un autre l’a été pendant

quelques années mais n’exerce plus cette activité. Neuf médecins sur les dix restent

impliqués dans la prise en charge commune du patient. Les neuf médecins sur dix ont signé

la charte du réseau, ce qui nettement plus que la moyenne, comme nous l’avons précisé

précédemment.

« Je sais qu’il y a des médecins qui ne participent pas du tout, qui avaient du mal à

prescrire. Je ne suis pas comme ça : mes patients, c’est mes patients. Quand vous êtes

impliqués pendant vingt ans avec quelqu’un ça n’est pas à la fin de vie que j’ai envie

d’être mise de côté »

« C’est de pouvoir échanger… de pouvoir se réunir après une prise en charge pour

savoir ce qui s’est bien passé, comment on aurait pu optimiser la prise en charge ».

« La collaboration des infirmiers du réseau avec les médecins généralistes est

vraiment quelque chose de très enrichissant »

Les médecins interviewés sont de ceux qui travaillent le plus souvent avec le réseau. Ils

expriment peu de malentendus ou de problèmes. Pour eux, il n’y a pas de sources de

51

conflits, seule une mauvaise connaissance du fonctionnement du réseau peut freiner le

travail en collaboration :

« Parfois il y a des médecins qui travaillent avec le réseau qu’on entend dire : il

y a beaucoup de paperasserie à faire, ce qui est faux, il n’y a rien à faire. Ou alors :

pourquoi ne prescrivez-vous pas ? Vous allez au domicile vous n’avez qu’à prescrire.

Non, non, c’est vous le médecin traitant, le réseau vient en tant qu’expertise. »

Quand on les interroge sur les facteurs favorisant le travail en collaboration avec les

membres du réseau se font les facteurs interpersonnels qui prédominent :

« Ce qui favorise [le travail en collaboration]ce sont les atomes crochus qu’on peut

avoir, que j’ai ou je n’ai pas avec la personne que j’ai en face de moi »

« Bon il faut évidemment que ça soit compétent en face de moi, moi je ne suis pas

compétent en tout. Quand j’envoie à une certain diabétologue c’est parce que j’aime

bien ce gars-là, qu’il travaille bien et qu’il a une expertise, le cardio c’est pareil, le neuro

aussi…»

« En ce qui me concerne : l’accueil courtois, la disponibilité, la réactivité, la

gentillesse, la délicatesse de ces gens »

3.5. Impact sur la qualité de la prise en charge du patient

Une pratique de collaboration doit être centrée sur le patient. Elle a pour objectif d’accroître

les résultats de soins en particulier pour le patient et sa famille en améliorant la qualité des

soins prodigués et en augmentant leur satisfaction vis-à-vis de ces soins. Cela permet aux

professionnels de « travailler en équipe » avec le patient. Un modèle centré sur le patient

identifie sept dimensions afin d’orienter l’action des professionnels : respecter les valeurs,

les préférences et les besoins du patient, assurer la continuité, coordonner et intégrer les

soins, combler les besoins d’information, de communication et d’éducation, assurer un

soutien émotif et impliquer la famille (Lambert et al. 1997).

Les médecins généralistes interviewés sont tous convaincu de l’apport bénéfique qu’est

l’intervention du réseau pour les patients :

52

« [L’intervention du réseau est] Très bien perçue. Je leur explique quel est leur

rôle, je leur explique que ça ne fait pas doublon ni avec moi ni avec l’hôpital, que c’est

une structure d’aide et qu’évidement c’est gratuit »

« Le patient se sent bien entouré, la famille en général est très satisfaite »

« J’ai eu une patiente âgée vivant avec sa fille très proche d’elle. J’étais

embarrassée par rapport à des troubles du transit. Ils [le réseau] sont venus, ils ont

dédramatisé. La fille avait beaucoup de questions, c’était très dur pour elle. Je ne sais

plus qui est venu mais ils ont parlé à sa fille de tel sorte que ça c’est bien passé et tout

le monde était content. Et la vieille femme a pu mourir dans les bras de sa fille, à

domicile. Moi j’étais très présent, j’ai fait le certificat de décès et tout s’est passé de

façon idéale »

« Cette famille-là a gueulé : il [le médecin généraliste] va encore faire

intervenir d’autres gens ! Et puis le talent de quelqu’un qui arrive de novo sur une

situation, qui a une expertise, comme le Dr N. peut avoir, c’est d’arriver à cadrer tout

le monde sans dénigrer personne ».

« C’est tout bénef pour le patient, c’est ça que j’essaye de lui faire

comprendre : vous rentrez dans un réseau mais vous n’avez rien à signer, vous pouvez

en sortir quand vous voulez mais il n’y a que des avantages à y entrer… Un

accompagnement je crois que ça ne peut pas se faire tout seul dans son coin, c’est

trop ; quand on veut être global en tout cas. »

« Le patient était soulagé, il était mieux. Il a senti que des gens se mobilisaient

autour de lui et je pense que ça lui a fait du bien »

« Ca leur apporte un soutien, le fait qu’on est toujours dans une écoute, que

des structures peuvent être mises en place au moment où c’est nécessaire. J’essaye de

les faire entrer le plus en amont possible, quand c’est possible ».

53

4. Analyse et discussion

Dans la section suivante, les résultats sont comparés à la littérature afin d’évaluer la place de

la collaboration au sein du couple médecin généraliste / réseau de soins palliatifs. Cette

étude s’appuie essentiellement sur le cadre d’analyse proposé par D’Amour, qui évalue

différents indicateurs, regroupés dans quatre dimensions. Ces quatre dimensions du modèle

de structuration de la collaboration professionnelle, présentés plus en détail précédemment,

sont :

La formalisation : les règles et procédures explicites dont se sont dotés les

professionnels en termes d’organisation du travail

La finalisation : les objectifs et finalités des différents professionnels impliqués dans

la prise en charge des patients en fin de vie

L’intériorisation ou le sentiment de former une équipe, donc le fait que les

professionnels se connaissent et se fassent confiance

La gouverne de la collaboration, incluant le leadership et les lieux de concertation.

Figure 8 : Modèle de structuration de la collaboration (D'Amour, 1997)

Les études sur la collaboration interprofessionnelle montrent trois stades dans son

développement :

La collaboration « en latence », c'est-à-dire à toutes fins utiles, inexistante ou

marquée par des relations conflictuelles, qui se caractérise par une quasi-absence de

54

relation, de négociation ou par la présence importante de forces en opposition; ce

type de collaboration peut neutraliser la capacité d’un système à développer une

collaboration satisfaisante.

La collaboration « en construction », c'est-à-dire récente ou peu ancrée, voire mise à

l’épreuve, qui se caractérise par un fragile partage des responsabilités, mais où le

processus de négociation est bien vivant.

La collaboration « en action », c'est-à-dire stable, non fragilisée par les aléas et

soubresauts du contexte, qui se caractérise par le partage consensuel des

responsabilités (D’Amour, 1999)

La notion de confiance, un des piliers de la collaboration interprofessionnelle centrée sur le

patient, est présente dans tous les entretiens réalisés. Les médecins généralistes collaborent

avec le réseau car ils ont confiance en les compétences de ses membres et ils sont

convaincus de l’intérêt que cette prise en charge a pour leurs patients. Un réseau de soins

palliatifs est un endroit propice à la confiance. Les patients sont en fin de vie, leurs familles

sont dans une anxiété importante, ces situations intenses obligent les professionnels à se

remettre en question et à s’investir émotionnellement. Dans leurs travaux Sitzia et Wood

ont également retrouvé dans quelques études la compétence des professionnels comme

élément important pour la satisfaction des patients et leur famille (Sitzia et Wood, 1997).

Ainsi cette confiance découle d’une reconnaissance de l’expertise de chacun. Elle est basée

sur la perception de la compétence de l’autre et est en lien avec les connaissances de son

champ de pratique. Il a été montré que la collaboration entre les médecins et les infirmières

est favorisée quand les médecins partagent une vision commune du rôle des infirmières,

qu'ils les voient comme collaboratrices plutôt qu'assistantes et que les infirmières ont

l'occasion de démontrer leurs compétences spécifiques et la plus-value qu'elles apportent.

Quand cette collaboration est réelle, on constate un enrichissement réciproque des

pratiques des deux professions.

Le Leadership s’appuie sur un professionnel identifié comme le « porteur » de la

collaboration professionnelle. Or, du fait de l’organisation de la médecine ambulatoire, les

médecins généralistes ne sont pas soumis à une hiérarchie directe : la notion de leadership

est diffuse. Il ressort cependant des entretiens qu’une personnalité forte est un élément

porteur du développement d’une bonne collaboration.

55

Les structures d’organisation respectives des réseaux et de la médecine libérale ne facilitent

pas de par leur nature la mise en place d’une collaboration professionnelle. Les réseaux se

partagent des zones géographiques délimitées, couvrant un tiers ou la moitié d’un

département. Il n’existe pas d’espace de travail partagé par tous, il est rare que les médecins

généralistes se déplacent aux locaux du réseau. La création de ressources d’équipe est

freinée pas l’absence d’un temps suffisant pour partager l’information, développer des

relations interpersonnelles. Il est connu que les difficultés pour coordonner les activités d’un

groupe croissent avec la taille de celui-ci. Or le réseau Arc-En-Ciel travaille en théorie avec

plus de 580 médecins généralistes.

Par ailleurs, la médecine primaire repose sur une organisation plus autonome que les

services hospitaliers, sociaux ou infirmiers. Les médecins généralistes sont formés pour

pratiquer de façon indépendante. Or le processus d’instauration d’un travail en collaboration

s'appuie théoriquement sur des orientations claires, centrées sur les besoins des patients,

qui favorisent le renforcement du sentiment d'appartenance à l’équipe. La rédaction de

protocoles est l’occasion de rencontres formelles et informelles, favorables au partage des

finalités, à la création de consensus quant à la mission du réseau. Les médecins généralistes

ne participent pas « à la vie du réseau ». Les rencontres formelles fournissent aux

professionnels l’occasion de mieux se connaître et de négocier le partage des

responsabilités. Mais en pratique, les rencontres physiques sont rares, se limitant souvent

aux seules visites communes chez le patient. Les médecins généralistes ne participent pas à

la rédaction des protocoles ; il n’y a pas de consensus formalisés partagés. La « finalisation »

ne se fait pas : les médecins généralistes n’ont pas de sentiment d’appartenance aux

réseaux.

Cette étude comporte de nombreuses limites et certains éléments en brident la

généralisation. Le choix du devis de l’étude du cas unique d’un réseau et en particulier un

réseau de soins palliatifs réduit la capacité de généralisation des résultats aux autres

réseaux, qu'ils soient dédiés aux soins palliatifs ou non. Par ailleurs, rencontrer dix médecins

généralistes sur les 500 travaillant avec le réseau ne peut être représentatif, et ce d’autant

qu’un biais de sélection très important s’est imposé : rencontrer prioritairement les

médecins qui avaient le plus de patients inclus dans le réseau. Les médecins ayant participé

aux entrevues sont tous particulièrement sensibles au travail avec le réseau et cela a

56

influencé l’évaluation de la collaboration. De nombreux médecins généralistes n’adhèrent

pas au principe des réseaux ou leur implication y reste faible. D’autres encore acceptent une

prise en charge conjointe mais ne s’impliquent pas dans la relation et ne suivent pas les

propositions du réseau. Il aurait été intéressant d’augmenter le nombre de participants pour

pouvoir obtenir l’opinion de médecins ayant eu des expériences négatives avec les réseaux

ou refusant de travailler avec eux mais, dans un premier temps, il nous paraissait important

de parler de collaboration avec ceux qui en avaient l’expérience et non pas avec ceux qui la

refusaient. De plus il ne s’agit que de la vision des médecins généralistes et il aurait été

intéressant d’interviewer les membres du réseau ainsi que d’étudier les processus du travail

en collaboration au sein même du réseau.

La décision des médecins interviewés à travailler avec un réseau de soins palliatifs découle

selon nos observations de deux principaux motifs : travailler en équipe du fait d’une prise en

charge complexe et améliorer la prise en charge des patients et leur confort.

Il ressort de cette étude le constat que la collaboration entre les médecins généralistes et les

membres du réseau en est au stade de la collaboration « en construction », c'est-à-dire

récente ou peu ancrée, voire mise à l’épreuve, qui se caractérise par un fragile partage des

responsabilités, mais où le processus de négociation est bien vivant. Ou, selon le schéma du

Réseau de Collaboration sur les Principes Interprofessionnelles en Santé et Services Sociaux

(RCPI), on peut parler ici de collaboration de niveau 3 : une interdépendance entre individus

est présente puisque ceux-ci ont un engagement moral et l’objectif de se coordonner mais

cette interdépendance reste limitée par l’absence de vision commune. On ne peut pas parler

de collaboration interprofessionnelle selon la définition de D’Amour. Or la complexité de la

médecine palliative nécessite une interdépendance plus intense des intervenants afin

d’optimiser la réponse donnée aux besoins du patient et de sa famille.

57

5. Conclusions

Les théories sur la collaboration interprofessionnelle se sont développées ces dernières

année, venant du Canada. Elles constituent un moyen efficient, reconnu par l’OMS, de

répondre aux défis de la pratique médicale actuelle, en ayant des bénéfices pour la

personne, les intervenants et les organisations. D’Amour a depuis plus d’une quinzaine

d’année formalisé ces notions afin de définir les facteurs qui déterminent le succès du travail

en équipe et d’élaborer de nouveaux modèles de pratiques collaboratives. Le système de

santé canadien s’est axé sur une refonte des soins primaires avec la création de maisons de

santé regroupant médecins et infirmières. Un certain nombre d’études sont en cours afin

d’améliorer la communication entre les différents acteurs notamment dans le domaine des

soins palliatifs. Mais les réseaux de santé tels qu’ils ont été développés en France, n’existent

pas au Canada. Les études déjà réalisées ne peuvent se projeter parfaitement sur notre

système de santé et le champ de recherche dans ce domaine reste très vaste.

Le travail présenté ici a pour objectif d’étudier le travail en collaboration entre un réseau de

soins palliatifs et ses médecins généralistes au travers du spectre de la collaboration

interprofessionnelle. Afin de pouvoir de parler de collaboration, notion qui sous-entend

l’idée de partage et suppose une action collective, le parti a été pris de rencontrer des

médecins généralistes dont le travail avec le réseau avait une certaine intensité et qui

s’inscrivait dans le temps. On ne peut en effet de parler de collaboration lorsqu’il y a refus de

prise en charge commune ou qu’une première action auprès d’un patient ait été un échec,

quel qu’en soit la raison.

A bien des niveaux, le couple médecin généraliste et réseau de soins palliatifs reste singulier

et asymétrique. Cette étude nous permet d’avoir une meilleure compréhension du degré de

collaboration entre les médecins généralistes et les membres d’un réseau de soins palliatifs.

Au terme de cette recherche, force est de constater qu’on ne peut parler de collaboration

interprofessionnelle au sens strict de sa définition. La confiance, reposant sur la

reconnaissance de l’expertise et de la compétence des autres intervenants, ne suffit pas à

donner un sentiment d’appartenance des médecins généralistes au réseau. Le travail en

équipe n’existe que centré sur le patient et sa famille. Par manque de temps, les médecins

58

généralistes ne peuvent participer à l’élaboration d’objectifs commun à tous les

intervenants. Ainsi on peut dire que le manque de temps, l’éloignement géographique et la

multiplicité des intervenants freinent l’épanouissement d’un travail en collaboration.

Pourtant les médecins interviewés restent convaincus de la plus-value qu’apporte leur

collaboration au réseau dans leur prise en charge. Il ressort donc que la volonté individuelle

à collaborer et la conviction de son bénéfice pour les patients permet de surmonter les

différents obstacles cités précédemment.

L’objectif n’est pas de créer le même degré de collaboration que des professionnels

partageant un même espace géographique, se rencontrant régulièrement mais de

sensibiliser les jeunes médecins à ces notions afin d’améliorer leurs prises en charge. La

transformation des pratiques va devoir passer par l’acquisition par les acteurs de santé de

nouveaux modèles d’exercices, remettant en question la logique professionnelle

traditionnelle. L’acquisition de ces attitudes (vision commune, confiance, respect mutuel des

professionnels, etc.) passe par de longs apprentissages qui débutent avec la formation et se

prolongent dans les milieux de pratiques. Il faut être convaincu que les bénéfices de la

collaboration surpassent ses désavantages.

Les pratiques ont commencé à se modifier, les médecins généralistes continuant à se former

auprès des patients, déléguant la partie coordination ville-hôpital au réseau. Pour renforcer

cette tendance, il faudra, dans les années à venir, que l’administration valorise la

collaboration interprofessionnelle en lui accordant la visibilité et les ressources nécessaires à

sa planification, à sa réalisation et à son évaluation. La formation actuelle des professionnels

de santé constitue un obstacle à la collaboration interprofessionnelle du fait d’un

enseignement cloisonné. En sociologie, on parle de « l’héritage du modèle professionnel »

où le professionnel, de santé ou non, hérite d’une tradition qui valorise l’autonomie

complète dans le travail alors que les équipes interprofessionnelles valorisent la

collaboration et la complémentarité. Pour qu’il y ait collaboration il faut une

interdépendance, un partage des connaissances et des compétences entre des professions

normalement autonomes (Henneman et al., 1995).

Précocement, et tout au long de leurs formations, les étudiants de tous les cursus de santé

doivent être sensibilisés à ses notions. La formation doit intégrer la collaboration

59

interprofessionnelle aux compétences à acquérir. En effet, il a été établi que certaines des

compétences spécifiques peuvent être apprises : la connaissance du rôle du professionnel de

santé, la capacité à communiquer efficacement avec d’autres professionnels de santé, la

volonté de collaborer. A nouveau, il existe la possibilité de s’inspirer des expériences

canadiennes qui sont en avance dans ce domaine.

En France, les internes en médecine générale sont préparés à l’entrée dans la vie

professionnelle lors des séminaires proposés tout au long de leur internat. De la même

manière on pourrait imaginer des rencontres entre les différents étudiants du domaine de la

santé : infirmiers, kinésithérapeutes, aide soignants, médecins. Ces journées pourraient

s’articuler autour d’ateliers d’échange sur la collaboration interprofessionnelle ou pourraient

permettre de travailler sur la création d’outils de communication utilisables par tous.

60

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64

65

Annexe 1 : la charte du réseau Arc-En-Ciel

La présente charte définit les valeurs et les engagements de tous les acteurs et partenaires

du réseau Arc En Ciel.

L’acte fondateur du Réseau est la mobilisation des ressources des professionnels de terrain

et des bénévoles pour conduire une action de santé publique : prodiguer des soins palliatifs

de qualité en soulageant les souffrances physiques et psychiques en accompagnant les

malades et leurs proches, promouvoir les soins palliatifs.

Article premier : Principes éthiques

Les acteurs et partenaires du réseau s’engagent à respecter les principes éthiques du

préambule des statuts de la Société Française d’Accompagnement et des Soins Palliatifs :

« Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte

d’une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs

physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance

psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l’accompagnement sont

interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses

proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des

bénévoles font partie de cette démarche.

Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la

mort comme un processus naturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les

investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer

intentionnellement la mort. Ils s’efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible

jusqu’au décès et proposent un soutien aux proches en deuil ».

Article 2 : Les engagements des acteurs du réseau envers la personne malade

Les acteurs du réseau s’engagent envers la personne malade à :

• Prodiguer des soins palliatifs de qualité tels qu’ils sont définis par la SFAP (article

premier)

66

• Apporter une information claire et loyale sur les missions et le fonctionnement du

réseau

• Laisser le libre choix à la personne soignée d’intégrer ou de quitter à tout moment

le réseau

• Respecter le désir du malade ou, le cas échéant, de la personne référente qu’il aura

désignée concernant le choix de son lieu de vie et des professionnels intervenant à

son domicile

• Renseigner à tout moment la personne soignée en lui apportant une information

claire et honnête

• Associer la personne aux décisions qui la concernent, notamment au sujet des

orientations, des soins et des traitements

• Partager les informations nécessaires à la prise en charge entre les professionnels

du réseau (secret partagé) à la condition d’un accord préalable du malade.

Article 3 : Les engagements du Réseau envers les acteurs et partenaires

Le Réseau a pour but de favoriser le retour et le maintien à domicile des patients en phase

palliative dans les meilleures conditions possibles tout en assurant la continuité des soins

entre l’hôpital et la ville.

A cet effet, le réseau s’engage à :

• Répondre à toute demande de soutien ou de conseil provenant de professionnels

et/ou de familles

• Soumettre toute demande d’inclusion à une évaluation par l’équipe de

coordination, avec l’accord du médecin traitant,

• organiser en cas d’inclusion une prise en charge globale, coordonnée et

pluridisciplinaire de la personne en soins palliatifs. L’équipe de coordination du

réseau accompagne dans ce but la démarche de soins dans une dynamique de

partenariat et de complémentarité avec les acteurs du domicile.

67

Composée de deux médecins, de trois infirmières, d’une assistante sociale, d’un

psychologue, d’une chargée de projets et d’une secrétaire, cette équipe ne se

substitue à aucun des autres partenaires.

o L’infirmière organise au mieux le maintien à domicile en créant et en

assurant la permanence d’un lien entre les différents intervenants au

domicile. Elle évalue les besoins logistiques et s’occupe de la commande du

matériel médicalisé nécessaire. Elle effectue des visites de réévaluation

régulières, soutient le patient et sa famille et peut organiser au besoin des ré

hospitalisations. Elle ne pratique aucun soin direct.

o Le médecin a un rôle de conseil auprès des patients et des partenaires du

réseau. Il ne fait aucune prescription.

o L’assistante sociale aide la famille pour la recherche des prestations sociales

ainsi que pour la constitution des dossiers.

o La psychologue assure un soutien psychologique aux patients et aux

familles. Elle peut organiser des entretiens à leur demande.

o La chargée de projets assure la gestion administrative et le développement

des projets de la structure

o La permanence téléphonique est assurée pendant les heures ouvrables (de

9h à 18h30) par la secrétaire.

L’équipe de coordination s’attachera, pour remplir ses missions, à :

o s’assurer de la disponibilité et de la faisabilité à domicile des traitements,

soins et matériels médicaux prescrits à l’hôpital

o contacter tous les intervenants nécessaires au maintien à domicile

o assurer la circulation des informations nécessaires à la qualité et à la

continuité de la prise en charge

o délivrer au patient un cahier de liaison utilisé par tous les intervenants

68

o assurer une permanence et une continuité des soins, y compris dans les

situations d’urgence en lien avec les structures hospitalières adhérentes au

réseau. La permanence des soins est assurée par une collaboration entre

• Le médecin traitant disponible suivant ses possibilités

• L’équipe du réseau joignable les jours ouvrables de 9h à 18h30

• L’astreinte téléphonique départementale assurée par des médecins

exerçant en soins palliatifs du lundi au vendredi de 18h30 à 9h00, ainsi

que les week-ends et jours fériés.

o Promouvoir des pratiques thérapeutiques et des modes de prise en charge

communs aux membres du réseau

o Former les professionnels

o Assurer le soutien psychologique des soignants dans le cadre de la

prévention de l’épuisement professionnel

o Proposer aux tutelles toutes les mesures de nature à améliorer la prise en

charge de ces patients

Article 4: Les engagements des acteurs et partenaires envers le réseau

La signature de ce document formalise l’adhésion des professionnels au réseau.

Ils peuvent à tout moment se retirer du réseau en le signifiant par un courrier adressé

au siège du réseau.

Ils s’engagent à :

• assurer la permanence de soins et la continuité de la prise en charge du patient

dans la mesure de leurs possibilités et par conséquent d’informer le Réseau en cas

de congés au cours d’une prise en charge

• appliquer les protocoles thérapeutiques du Réseau

69

• favoriser l’échange d’information avec les autres intervenants en utilisant le cahier

de liaison et en communiquant à l’équipe de coordination tout changement notable,

dans le respect des règles de déontologie et du secret professionnel propres à chacun

des acteurs.

• participer aux réunions de concertation et post prise en charge

• Participer aux actions de formation qui les intéressent

• participer à l’évaluation du fonctionnement du réseau et de la qualité des soins

reçus par le malade

Date, signature, cachet du professionnel

70

Annexe 2 : questionnaire

Pourriez-vous vous présenter ?

Age

Sexe

Type d’exercice

Nombre de patient à fin de vie

Formation (DU,ect…)

Comment faisiez- vous pour vous occuper de vos patients en fin de vie avant la création

des réseaux ?

Aviez-vous de difficultés ou des problèmes ?

De quel ordre ?

Avec quels professionnels aviez-vous l’habitude de travailler ?

Quels types de relations aviez-vous avec ces professionnels ?

Détaillez

Travailliez-vous avec plusieurs réseaux thématiques ou non thématiques ?

Qu’est-ce qui vous a poussé à travailler avec les réseaux en général ?

Avec le réseau Arc En Ciel en particulier ?

Qu’est-ce que cela a changé dans votre pratique ? Pourriez citer les points les plus

importants ?

Et pour les patients à votre avis ?

Pensez-vous que le travail avec un réseau de SP soit différent qu’avec ’un autre type

de réseau ?

Pourriez-vous expliciter ces différences ?

La prise en charge des patients en fin de vie a telle était modifié par votre travail avec le

réseau ? Si oui en quoi ?

Comment ?

71

Quelle est votre vision des soins palliatifs ?

Pensez-vous avoir une vision commune avec le réseau ? Si oui, la quelle ?

En avez-vous déjà discuté avec les professionnels du réseau ? Si oui lesquels ?

Comment se passe en pratique votre travail avec le réseau ?

Vous sentez vous plus ou moins impliqué qu’avant ?

Pensez-vous avoir votre mot à dire lors qu’il y a une décision à prendre ?

Si oui quel est de votre point de vue votre expertise en pratique ? Pensez-vous que

votre expertise est reconnue ?

Par le patient

Par la famille

Par les membres du réseau ?

Avec qui travaille- vous en bonne entente ? plutôt le médecin/plutôt l’infirmière

avec les deux ?

Avez-vous confiance en leurs compétences ?

Connaisse- vous le rôle de chacun des intervenants ?

Pouvez-vous me donner des exemples du travail que vous faites avec les membres réseau

à partir de situations concrètes ?

Quels sont vos relations avec le réseau ?

Quels sont vos moyens de communications avec le réseau ?

Rencontrez-vous les intervenants qui s’occupent de votre patient ?

Quand, Comment cela se passe t-il ?

Lorsque vous avez un patient en commun, qui est votre interlocuteur privilégié, celui

ou celle qui amène le plus ?

Quels sont les éléments, facteurs, aspects qui à votre avis favorisent le travail avec le

réseau ?

Quels sont les éléments, facteurs, aspects qui à votre avis et à contrario ce qui nuisent à

votre prise en charge des patients en fin de vie ?

72

Avez-vous des problèmes avec le réseau ? Pourriez-vous les préciser

Quelles sont à votre avis les sources des problèmes avec le réseau ?

Comment réglez-vous ces problèmes ?

Pourriez-vous dire que parfois il pourrait s’agir de conflits

Que vous apporte le travail avec d’autres professionnels de santé (infirmière, assistante

sociale,…)?

Quelle est votre conception de la collaboration interprofessionnelle ?

Estimez-vous travailler vraiment en collaboration avec le réseau ?

Avez-vous un sentiment d’appartenance au réseau ?

Avez-vous des propositions concrètes pour améliorer ce travail et cette collaboration

Si vous le pouviez quelles modifications importantes souhaiteriez-vous changer dans le

travail entre vous et réseau de soins palliatif ?

Pensez-vous qu’il faille être formé au travail en collaboration et si oui, à quelle stade de

vos études ?

Voulez-vous ajouter autre chose ?

73

SOUTENANCE A CRETEIL

ANNEE : 2013

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : NITECKI Caroline

DIRECTEUR DE THESE : Pr ATTALI Claude

TITRE DE LA THESE : La collaboration interprofessionnelle au sein du couple médecin généraliste-réseau de soins palliatifs Le concept de collaboration interprofessionnelle dans le domaine de la santé, tel qu’il est décrit par D’Amour,

consiste en la structuration d’une action collective autour de la prise en charge du patient, basée, entre autre, sur

la reconnaissance de l’expertise de l’autre, la confiance, la communication, la formulation d’objectifs communs et

la coordination. Améliorer le travail en équipe et en collaboration permettait une meilleure efficacité dans divers

aspects du système de santé ainsi qu’une meilleure qualité des soins prodigués et une meilleure satisfaction du

patient. En soins palliatifs, il ne s’agit plus de traiter une maladie, mais de prendre en charge un patient dans sa

globalité et toute la complexité de sa situation. Ainsi les problématiques de santé très complexes posent un défi

aux approches médicales traditionnelles. D’autres modèles doivent être étudiés. La collaboration

interprofessionnelle telle que la décrit D’Amour rencontre dans le cas spécifique de la France un certain nombre

d’obstacles relatifs à la pratique des soins palliatifs (manque de temps, de formation, de rémunération) mais aussi

à la singularité du couple réseau-praticien libéral. Ce travail consiste en une analyse qualitative des données

recueillies au cours d’entretiens semi-dirigés auprès de dix médecins généralistes travaillant avec le réseau de

soins palliatifs Arc-En-Ciel. Au terme de cette recherche, force est de constater qu’on ne peut parler de

collaboration interprofessionnelle au sens strict de sa définition. La confiance, reposant sur la reconnaissance de

l’expertise et de la compétence des autres intervenants, ne suffit pas à donner un sentiment d’appartenance des

médecins généralistes au réseau. Ainsi on peut dire que le manque de temps, l’éloignement géographique et la

multiplicité des intervenants freinent l’épanouissement d’un travail en collaboration. Pourtant les médecins

interviewés restent convaincus de la plus-value qu’apporte leur collaboration au réseau dans la prise en charge de

leurs patients.

MOTS-CLES : Relations interprofessionnelles / Interprofessional relations Comportement coopératif / Cooperative behavior Soins palliatifs -- Organisation et administration / Palliative care -- Organization & administration Soins de santé primaires / Primary health care

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX