La· atención de enfertnería en un Área Básica de Salud rural Pilar Pujol, J. LL Berdonces (Adjunta de enfermería y Coordinador médico, E.A.P. LaJonquera, Girona).

NURSE'S WORK IN A RURAL SANITARY ZONE. PUJOL P, BERDONCESJL Keywords: Primary Healtb Care, Nursing, National Healtb Service English Abstract: It was studied tbe work of 6 nurses in tbe rural sanitary zone of La ]onquera (Spain), included in tbe spanisb

program oj Primary Healtb Care's rejorm; recording al! assistential work for 1 year, witb a total of 3320 records. Tbe main cbaracteristic of rural population is ageing, dispersion and loneliness in aged groups. Tbe consequence is a bigh rate oj home assistance. Tbe nursing tecbniques, like injection, basic analytic determinations, etc. constitute the main part of work, altougb items like sanitary education are increasingly important.

INTRODUCCION Este trabajo se basa en la recopilacion de los datos

obtenidos a partir de un registro realizado por el personal de enfermería de la ABS (Area Básica de Salud) La ]onquera (Gerona), iniciado al cabo de un año de su puesta en marcha, durante un periodo de un año, con un total de 3.320 actos registrados.

El diseño de este registro tuvo como objetivo el valorar la atención de enfermería, lo cual no se ve reflejado en los registros oficiales de actividad diaria, llevados a cabo por el equipo.

OBJETIVOS Evaluar la labor de enfermería rural integrada en

un Area Básica de Salud , con dispersión muy im­portante y alto envejecimiento. Los resultados han de servir para orientar futuras actuaciones sanitarias so­bre la población y sobre la labor de los profesionales sanitarios.

Estudiar la aplicación de las diferentes técnicas y actuaciones de enfermería en relación a Jos grupos generales de población, .edad y sexo.

MATERIAL Y METODO

Características de la ABS:

• GEOGRAFICAS: El Area Básica de Salud de La Jonquera se halla situada al Nordeste de Cataluña, en el extremo norte de la comarca Alt Empordá, lindan­do con la frontera francesa, la cual le da unas carac­terísticas sociales y laborales específicas. Se halla además enclavada en el eje pirenaico, lo cual hace que sus características de ruralidad y dispersión de la población sean extremas. Los núcleos de población que componen esta ABS son en total 10, cuya po­blación varía desde los 80 habitantes de La Vajol, hasta los 2 .600, del núcleo principal de Lajonquera.

• SOCIOECONOMICAS : Las características socioeconómicas de la población son las típicas del medio rural de montaña, modificadas por la presen­cia de un importante paso fronterizo, lo cual ocasiona que en la población de La]onquera exista un nume­roso colectivo dedicado al sector de servicios. En el resto de municipios, la actividad laboral de la pobla­ción está constituída esencialmente por el sector agrícola, ganadero, minero y forestal.

• POBLACIONALES: La distribución de la pobla­ción nos muestra una pirámide poblacional envejeci­da en relación con la media de Cataluña, la cual se puede observar en la siguiente figura, tendencia que aún es más extrema en los municipios de menor

%

40 -

30 -

20 -

1 o -

• Hombres D Mujeres

O - 7 7 - 1 4 1 5 - 44 45 - 64 + de 65 Grupos de edad

Figura 1 . Pirámide de edad y sexo en la ABS de La]onquera, Girona. Porcentaje de los diversos grupos de población.

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población. Hay que incluir, sin embargo, un alto número de personas transeúntes que acuden a de­mandar asistencia a nuestro centro, debido a la pre­sencia de la principal frontera terrestre de Cataluña, lo cual hace que el flujo de población, especialmente en los meses de verano, sea muy impm1ante.

•ASISTENCIALES: El ABS de La Jonquera está compuesta por 6 enfermeras, 5 médicos, 1 pediatra, 1 comadrona y dos auxiliares administrativas . Está constituída como ABS desde el mes de Diciembre de 1987, no disponiendo aún de un Centro de Salud acorde con las necesidades sanitarias reales.

Las consultas de enfermería se realizaron en todos los núcleos de población citados.

Concepto de visita de enfennería: Se entiende por visita de enfermería todas las atenciones realizadas al paciente, sean derivadas o no de un acto médico, realizadas tanto en los dispensarios locales como en el domicilio del paciente; dentro del horario asistencial habitual, y excluyendo la atención continuada (Guardias).

Recogida de datos: El registro se efectuó por parte de las seis enfermeras componentes del EAP, durante un período de un año completo e de marzo de 1989 a marzo de 1990), a razón de un día laborable de cada diez, haciendo un total de 37 días al cabo del año. En el día concertado , cada enfermera registraba todas las atenciones de enfermería prestadas. Se re­gistraron en total 3 .320 visitas de enfermería.

Variables registradas: . l. NUMERO DE VISITA: Numeración correlativa de las visitas realizadas. 2. HORA: Especifica la duración de la visita de la siguiente manera: (1) menos de 5 minutos , (2) más de 5 minutos , (3) más de 15 minutos , (4) más de 30 minutos. Cuando se trata de un domicilio, se valora también el tiempo empleado en el desplazamiento. 3. EDAD: Se registra la edad en años del paciente. 4. SEXO: (1) Varón, (2) Hembra 5. TIPO DE VISITA: Agrupadas según la siguiente clasificacióna:

(1) 1 ª visita: Visita programada en día y hora­ejemplo.-realización de un protocolo, abertura de Historia Clínica o cualquier problema de salud que se atienda por primera vez. (2) 2ª visita: Visita programada sucesiva a una primera visita o bien para realizar controles de salud -Ejemplo.- Glucemias, Tensión arterial, o seguimiento de una pauta inyectable. (3) Espontánea: Todo acto asistencial no urgente ni administrativo realizado a demanda del pacien­te. ( 4) Administrativa: Es todo acto de contenido exclusivamente burocrático. (5) Urgente: Visitas realizadas a demanda del pa­ciente, dentro del horario asistencial, pero que exige una intervención rápida.

6. LUGAR: Lugar donde se realiza la visita. (1) Consul­torio, (2) Domicilio. 7. PROBLEMA DE SALUD: Se registró la patología que

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originaba la atención. Posteriormente, se catalogó mediante el sistema WONCA y CHIAP; aunque en éste artículo no se reflejará éste aspecto. 8. TECNICAS Y ASISTENCIA DE ENFERMERIA SO­METIDAS A REGISTRO: Se registró el tipo de atención realizada, pudiéndose marcar más de una en cada visita, de la siguiente manera:

(1) Recetas: Prescripción de medicamentos a par­tir de la tarjeta de medicación crónica. (2) Laboratorio: Derivación del paciente para la realización de un análisis fuera de la ABS. (3) Radiología: Derivación del paciente fuera de la ABS para realizar radiología. ( 4) Derivación: Derivación a un especialista ajeno a la ABS. (5) Curas: Todo tipo de curas tópicas y pequeña cirugía, incluyendo vendajes en lesiones traumáticas y problemas vasculares. (6) Inyectables: Administración de medicación por vía IM, EV, SC e ID. (7) Extracciones: Extracción de muestras de san­gre y recogida de otras muestras para posterior analítica. (8) Vacunaciones: Todas las vacunaciones, tanto las sistemáticas del niño y el adulto, como las no sistemáticas. (9) Sondajes: Nasogástrico, vesical, lavados y co­lectores. (lO) ECG. Se recogen tanto los ECG como las óscilometrías. (11) Rehabilitación: Técnicas de rehabilitación ó recuperación funcional . (12) Educación Sanitaria: Toda actividad de Educación Sanitaria realizada en el curso de la visit. (13) Constantes: Incluye el peso, talla, pulso, T.A. , temperatura , frecuencia respiratoria, etc . . (14) Tiras reactivas: Comprende esencialmente las glucemias capilares, tiras reactivas en orina, cultivos urinarios, detección de sangre en heces, factor Rh y tests de embarazo.

Tratanliento de los datos: Ha sido realizado con

8,3 % Administrativa

O 211 Programada

11 1!! Programado

• Espontánea

11 Administrativa

O No especificada

O Urgente

0,6 %

FIGURA 2. Enfermeria en la ABS de La]onquera.

Porcentaje según el tipo de visita

un ordenador PC Compatible (sistema MS DOS), y mediante el programa de estadística sanitaria EPIINFO, recomendado por el "Center of Disease Control" de Atlanta (EE.UU.), para su uso en Atención Primaria.

DISCUSION Y RESULTADOS Nivel de cumplimentación del registro:

Después de hacer una valoración de las fechas de recogida realizadas por cada enfermera del EAP, se procesaron al final un 66,71% del total de registros previstos en un principio. Sobre 37 días señalados para el registro de datos, la media de informatización de los datos para las seis enfermeras fue de 24,7 días. Esta diferencia fue debida esencialmente a dos fac­tores, el primero de ellos a la presencia de sustitutos, que en ocasiones no realizaron el registro y en segundo lugar a la pérdida de los datos de algunas hojas de registro .

Tipo de visita: La mayor parte de las visitas efectuadas (78,3 %) corresponden a visitas programa­das, siendo éstas en su mayor parte controles sucesivos de patología ya conocida, lo cual demuestra la im­portancia del trabajo de enfermería en cuanto al seguimiento y control, mediante protocolización.

TABLA 1 : Nº de visitas y proporción según el tipo de visita realizada

TIPO VISITA No especificada 1 º programada 2º programada Espontánea Administrativa Urgente

52 660

1 939 372 277

20

1 ,6% 1 9,9% 58,4% 1 1 ,2%

8,3% 0,6%

Lugar de visita: La mayor parte de las visitas se realizaron en el CAP o consultorios locales, si bien este porcentaje varía mucho en función del grupo de edad estudiado, como se puede ver en la tabla si­guiente.

TABLA 2 : Lugar donde se realizó la visita para los tres principales grupos de edad.

No especif Consultorio Domicilio TOTAL

NºVisit.

58 2794

468 3320

General

1 ,7% 84,2% 1 4, 1 % 1 00%

0- 1 4

1 ,7% 95,5%

2,8% 1 00%

1 5-45

2,0% 91 ,5%

6,5% 1 00%

65

1 ,4% 70%

28,6% 1 00%

Estos resultados nos demuestran que según la edad del grupo poblacional atendido, varía significativamente el lugar de visita. En el grupo de población pediátrica y adulta, la mayor parte de visitas se realizaron en el consultorio local o C.A.P . , mientras que en la población mayor de 65 años el porcentaje de visitas domiciliarias asciende hasta el 28,6 %, prácticamente una de cada tres. un breve desglose de los diferentes subgrupos dentro de la

población mayor de 65 años, nos demuestra que esta

tendencia asciende conforme aumenta la edad del paciente, siendo este aumento realmente muy impor­tante a partir de los 85 años de edad .

Dentro de una A.B.S. rural como la nuestra, con una pirámide de población claramente envejecida, la atención domiciliaria representa una parte muy im­portante en cuanto a tiempo y medicación del trabajo de enfermería. En las visitas domiciliarias no sólo se aplican tratamientos o técnicas de enfermería, sino que representa también una parte importante de apoyo a la familia, de detección de otros problemas del entorno habitual del paciente que de otro modo no se podrían valorar en una visita en el consultorio.

TABLA 3 : Relación entre la edad del paciente (mayores 65 años) y el lugar donde se realiza la visita.

EDAD CONSULTA DOMICILIO (%) (%)

65- 70 206 (82,4) 44 ( 1 7,6) 71 - 75 23 1 (80,8) 55 ( 1 9,2) 76- 80 1 91 (67,5) 92 (32,5) 81 - 85 1 72 (66,4) 87 (33,6) 86- 90 62 (55,9) 49 (44, 1 ) 91 - 95 1 2 (34,3) 23 (63,7) 96- 1 00 1 ( 1 1 , 1 ) 8 (88,9)

Duración de la visita: La media de duración de las visitas para todos los grupos de población fue de 12,7 minutos por visita, lo cual se acerca bastante a lo establecido como ideal en las visitas de Atención Primaria.

N2 Visitas

250

200

1 50

1 00

50

65 71 76 81 86 91 96 70 75 80 85 90 95 1 00

Edad

% 90 80 70 • 60 N2 Consultas

50 D 40 N2 Domicilios

30 %' Con:h:S 20 % Domicilios 1 0

FIGURA 3. Lugar de atención (domicilio o consultas) para la población de más de 65 años, desglosada en grupos de edad de 5 años

Relación de la edad y el sexo en la frecuentación: Tan sólo en los menores de 10 años se observa una predominancia del sexo masculino. A partir de ésa edad las mujeres siempre han frecuenta­do más las visitas de enfermería, llegando incluso a duplicar la cifra de varones a partir de los 80 años de edad, lo cual se atribuye en principio a la mayor

longevidad de las mujeres. Aún así, es típico que las

Natura Medicatrix. Verano 1991 (nS! 26) 29

- ----- - ----------------------------------------------------------------------------------------

Nº Visitas 400

350

300

250

200

1 50

1 00

50

mujeres se preocupen más de su salud por cuestiones

• Hombres 378

o 350 Mujeres -

293

266 r- 258 - 251 255 -22

1 72 e-

1 2 1 1 21 1 1 93 r- 93 1 0

72 59

49

]_�

37

-� J[l o - 9 1 o - 1 9 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99

Edad

FIGURA 4. Número de visitas según la edad y el sexo, desglosado en grupos de edad (en grupos de 10 años)

sociales (mayor tiempo libre en horas laborales), culturales ( " hombría" entendida como despreocupación de la salud) y familiares (si la madre acompaña al hijo, a veces solicita atención de enfer­mería por otras causas). Todo ello se puede observar en la figura cuatro.

Técnicas y asistencia de enfermería: (1) Recetas: El porcentaje de realización de rece­

tas por parte del personal de enfermería varía sustancialmente entre las enfermeras que trabajan en el C.A.P . , el cual dispone de soporte administrativo; y las que trabajan en los diferentes dispensarios locales,

en los cuales éste no existe ó está reducido a un día por semana. La realización de las recetas no es una tarea propia de enfermería. Las recetas realizadas corresponden exclusivamente a la medicación pro­pia de las patologías cró'nicas. Ello queda reflejado en la tabla, con el aumento significativo de recetas en el grupo de la tercera edad.

(2) Laboratorio, radiología y derivaciones: Las cifras son insignificantes, ya que principalmente se trata de una actividad más propia del personal médico.

(3) Curas: Es una parte importante del trabajo de enfermería, representando un 1 1 ,7 % de la atención prestada. Es interesante observar que las cifras se duplican a pattir de la edad adulta.

( 4) Inyectables: Quizás es la técnica más clásica y tópica de enfermería. Los inyectables, aunque re­quieren poco tiempo como técnica en sí, el tener que administrarlos a domicilio en un área rural hace que ocupen una porción importante del trabajo.

(5) Extracciones: Es una técnica que se realiza sólo un día por semana. El grupo de personas adultas es el que utiliza más este servicio. Las extracciones se realizan en el CAP y en los dispensarios locales, siendo inusual la extracción a domicilio.

(6) Vacunaciones: El grupo pediátrico muestra una mayor tasa de vacunaciones, tal como se corres­ponde por el cumplimiento del calendario oficial de vacunaciones. En el resto de grupos de población, las vacunas son esencialmente las antigripales, la inyec­ción de extractos hipoalergénicos y la vacunación antitetánica.

(7) Sondajes y ECG: Se trata de técnicas poco habituales en todos los grupos de edad, especialmen­te en el pediátrico.

(8) Educación Sanitaria: Las cifras son bastante similares en los grupos de edad, especialmente en la tercera edad. Esta actividad es una práctica constante en la labor de enfermería. Estas cifras nos reflejan tan sólo la actividad específicamente orientada hacia la Educación Sanitaria, y no los consejos informales e indicaciones más o menos específicas que son habi-

TABlA 4 : Nº de visitas y porcentajes del tipo de atención de enfermería realizado según los principales grupos poblocionoles.

Nº de atenciones % sobre total % sobre el nº % entre 1 4 y 65 % de atenciones o realizadas visitas (3320) de atenciones años mayores de 65 años

Recetas 397 1 2 8,9 1 2 1 6,6 Laboratorio 1 0,0 0,02 o o Radiología o 0,0 o o o Derivación 4 0,1 0,09 0,1 0, 1 Curas 388 1 1 ,7 8,68 1 2,4 1 3,4 Inyectables 899 27,1 20, 1 2 34 29,6 Extracciones 1 30 3,9 2,91 5, 1 3,4 Vacunaciones 259 7,8 5,8 8,8 4,4 Sondajes 6 0,2 0, 1 3 o 0,4 E.C.G. 1 6 0,5 0,36 0,4 0,9 Educ Sonit 578 1 7,4 1 2,94 1 6,6 1 9, 1 Constantes 1 320 39,8 29,54 3 1 , 1 38,6 Tiros 470 1 4,2 1 0,52 1 3,2 1 4, 1

TOTAL 4460 1 34,7 1 00 1 33,7 1 36

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tuales en prácticamente todas las visitas realizadas. Las actividades educativas están dirigidas tanto a prevenir la enfermedad como a potenciar el autocuidado.

(9) Constantes: Es el porcentaje más elevado con diferencia. La población pediátrica recibe gran parte de ésta atención, debido a los controles de somatometría, mientras que en los otros grupos de edad se debe esencialmente a las tomas de tensión arterial.

(1 O) Tiras: La población pediátrica también refleja un aumento en éste tipo de atención, debido en gran parte a la utilización de tiras reactivas urinarias y de cultivo urinario. En la población adulta tendría un cierto relieve la realización de glucemias, entre otras.

CONCLUSIONES:

A partir de la integración de la enfermería en los equipos de atención primaria, ésta ha dejado de ser un elemento aislado para participar en un conjunto basado en un planteamiento multidisciplinario y de trabajo en equipo.

A pesar de ésto, las funciones de enfermería siguen sin estar bien definidas y son aún motivo de debate.

El concepto de la Salud ha sufrido una evolucion considerable en los ultimas años; ha pasado de enten­derse como mera ausencia de enfermedad a abarcar toda la problemática integral de la persona, incluyen­do elementos de promoción, prevención, curativos y de rehabilitación y reinserción social, como fines ideales de la actuación de un Equipo de Atención Primaria.

La ruralidad propia de la ABS La Jonquera hace que la población esté sensiblemente envejecida y con un grado de dispersión muy elevado. Todo ello hace que la consecución de éstos objetivos sea más difícil que en una comunidad urbana.

Los resultados que se desprenden de este trabajo, pueden servir para confrontar las teorías de atención primaria en la práctica diaria en el medio rural. o

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N" de atenciones

de enfermeria

D Curas

D Vacunaciones

D Educación sanitaria

• Constantes

• Tiras

Edad 8 - 9 1 O - 1 9 20 - 29 30 · 39 40 · 49 50 - 59 60 · 69 70 - 79 80 · 89 90 - 99

FIGURA 5. Número de las principales atenciones de enfermería realizadas

según grnpos de edad en décadas

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